伤寒题(1)
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
解析：太阳为六经藩篱，统摄营卫，主一身之表，故外邪侵袭人体，太阳首当其冲。邪袭太阳，正气奋起抗邪，正邪交争于表，即为太阳病。
脉浮，为外邪侵袭，卫气浮盛于表，向外抗邪在脉象上的反应。
头项强痛，由于太阳经脉上额交巅，还出别下项，太阳受邪，经气运行受阻，故见。
恶寒，外邪束表，卫气被遏，不能正常发挥“温分肉”功能。恶寒是贯穿太阳病始终的一个主症，在太阳病中有重要地位。
脉浮，头项强痛而恶寒，反应了邪袭太阳，经气不利，营卫失和，正气奋起抗邪，正邪交争于表的太阳病本质，为太阳病的主要脉症，也是表证共有的症状，故为太阳病的提纲。
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，比胸下结硬。
太阴病以脾阳虚弱，运化失职，寒湿内盛，升降失常为基本病机。
腹满：脾阳虚弱则失于温煦运化，寒湿内阻，气机壅滞，故见。
吐：胃气不降则呕吐。食不下：脾虚不运，纳化失司，则食不下。
时腹自痛：是太阴虚寒腹痛的特点，乃因中焦阳虚，寒凝气滞，腹失温养所致，常表现为腹痛时作时止，喜温喜按。
治疗当以温中散寒，健脾燥湿，方用理中汤或丸。若将腹满、腹痛、呕吐、不欲饮食误认为阳明里实证而误用下法，使中阳更伤，脾胃更弱，运化停滞，水停食阻，寒凝气滞更甚，可导致胸下结硬。
腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，反映了中阳不足，脾胃虚弱，寒湿内盛，升降失常的太阴病本质，为太阴病主症，具备此证即可诊断为太阴病，故立为太阴病提纲。
厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
厥阴属肝，为风木之脏，肝藏血而主疏泄，内寄相火有调畅气机而参与脾胃运化的机能。若邪入厥阴，一方面木郁化火犯胃而为上热，一方面肝气横逆伐脾，致土虚失运而为下寒，形成上热下寒之证。
消渴：因木郁化火，灼伤津液。
气上撞心，心中疼热：厥阴之脉挟胃，上贯膈，肝热循经上扰则心。
饥饿：胃热本能杀谷而见嘈杂善饥。
不欲食：土被木伐，脾气虚寒，失于运化，故虽饥而不欲食。
食则吐蛔：脾虚肠寒，蛔虫上窜，故食则吐蛔。
本证属上热下寒证，治宜清上温下法。若医见上热而误用苦寒攻下，则更伤脾阳，使下寒更甚，而下利不止。
本条概括了厥阴阴尽阳生，发病多见阴阳转换，寒热错杂的特点，故作为厥阴病的提纲。
头项强痛：痛：强，不柔和，有拘緊感。即头痛项僵 中风：指外感风邪所引起的一种表证，与内伤杂病的中风病不同 伤寒：外感风寒，感而即发的疾病 温病：外感病的一种，由温热病邪所致，属广义伤寒的范畴 风家：感受风邪的患者，此处指患太阳病的人 阳浮而阴弱：以脉象示病机，脉轻取见浮，故称“阳浮”，示卫气浮盛于外，沉取见弱，故称“阴弱”，示营阴不足于内 酒客：平素嗜酒之人 项背僵几几：几几，有拘紧，固縮之意。项背僵几几，形容项背拘紧不适，转动俯仰不利之状 遂漏不止：遂，因而，于是。漏，渗泄不止。指不间断地小量汗出
衄：鼻出血 眴：目动也，即目睛转动 筋惕肉瞤：惕，瞤义近，皆指抽动，指筋肉不自主的跳动 消渴：口渴而饮水不解 热结膀胱：膀胱代指下焦，热结膀胱，指邪热与瘀血结于下焦部位 少腹急结：下腹部拘急硬痛 虚烦：虚，是与有形之实邪相对而言；烦，心烦，虚烦，指心烦由无形邪热所致 心中懊恼：心中烦闷殊甚，甚可名状 少气：气少不足以息 丸药：当时流行的一种具有泻下作用的成药 奔豚：症候名，豚即猪。奔豚即以猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从少腹上冲胸咽之证，该证时发时止，发时痛苦异常 心下逆满：胃脘部因气上逆而感觉胀闷不舒 协热利：表证和下利一同出现 振振欲擗地：擗同仆，跌倒。振振欲擗地，肢体颤动欲扑倒于地 心动悸：心跳动得很厉害 清酒：清纯上好的米酒 日哺所：午后申时左右，即下午 3~5 时 潮热：一种热型，发热如潮水一样，定时而发，至时而降 麻沸汤：沸水 蒸蒸而振：蒸蒸，这里指正气由内向外之势，振，指周身振动，即战汗的具体表现 干噫食臭：噫气带有伤食气味 脾约：脾的转输功能为胃热所束，不能胃行其津液，而肠燥津伤，以致便秘 汗出濈濈然：濈，水外流；形容汗出连绵不断。
口不仁：口中感觉失常，黏腻不爽，食不知味，言语不利。
面垢：面部如蒙油垢，此因阳阴热浊之气上熏于面所致。
燥屎：结聚肠内异常干硬之粪块。
喘冒：气喘且头目昏眩 目中不了了：视物不清 睛不和：眼球转动不灵活 热越：热邪向外发散 往来寒热：即恶寒与发热交替出现。
胸胁苦满：苦，作动词用。胸胁苦满，即病人苦于胸肋满闷不适。
嘿嘿：嘿嘿，同默默。即表情沉默，不欲言语。
支节烦疼：支，通肢。即因四肢关节疼痛而烦扰不宁。
四逆辈：辈，作＂类＂字解。四逆辈，指四逆汤、理中汤类方方剂。
脾家实：实，指正气充实。脾家实，即脾阳恢复之义。
但欲寐：精神萎靡，呈似睡非睡状态。
口中和：指口中不苦、不燥、干渴 虚羸：虚弱消瘦。
郑声：语言重复，声音低微，见于虚证。
喜唾：时时泛吐涎沫。
久不了了：绵延不已。
《伤寒论》东汉张仲景，成书于东汉末年（公元 200-219）伤寒：（广义）一切外感热病的总称（狭义）外感风寒，感而即发的疾病 传变：指病情循着一定的趋向发展，病情在某些特殊条件下不循一般规律而发生性质的改变 六经传变与否：①决定于正气的盛衰②决定于邪气的轻重③决定于治疗的当否④决定于
体质的差异 直中：太阳抗邪无力，疾病不出现太阳、少阳、阳明的证侯，直接表现为三阴病证的一种发病方式 合病：两经或三经同时发病，无先后次第之分者 并病：一经的病证未罢,而另一经病证又起，有先后次第之分者 六个提纲！（太阳病）太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒（少阳病）少阳之为病，口苦咽干，目眩也（太阴病）太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬（少阴病）少阴之为病，脉微细，但欲寐也（厥阴病）厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止 坏病的治则 坏病也称变证，即治坏的病，指因误治而致原始症候发生反常变化，症候错综复杂，已不属于太阳病范畴的病症。
“观其脉证，知犯何逆，随证治之” “观其脉证”是说要四诊合参，脉症并举，全面了解病情，仔细进行检查分析，以提供准确的分析判断病机之用。“知犯何逆”是在观其脉证的基础上进行分析判断，找出疾病的症结所在，明确具体病因病机。做出可靠判断，“随证治之”是根据正确的诊断，运用理法方药的知识，针对疾病的病因病机，确定治疗方药 什么是协热利？协热利如何治疗胁热下利 简称“胁热利”。是指表热入里而至的泄泻，故外有形寒身热的表证，内有脾虚腹泻的里证，表里同病。
1．热迫大肠而兼表证的“协热利”当清热止利，辛凉解表，当用葛根芩连汤 2.脾胃虚寒而兼表证的 当温阳止利，辛温散寒 当用桂枝人参汤 当归四逆汤：
手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
病机：血虚寒凝，气血不畅 主症：手足厥冷，脉细欲绝，或见四肢关节疼痛，身疼腰痛，或见月经衍期，量少色暗痛经 治法：养血通脉，温经散寒，方药：当归 桂枝 白芍 细辛 通草 大枣 甘草 阳明病外证和病机：（外证）身热，汗自出，不恶寒反恶热也。阳明病因里热亢盛，蒸腾于外，故见身热，热盛迫津外泄，故汗自出。因邪热炽盛，充斥内外，故不恶寒反恶热（病机）阳明病症是外感热病邪正斗争最激烈的阶段，病邪已由寒化热，病位也由表入里，主要在阳明经及肠胃 太阳病变证治则太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针，此为坏病，桂枝不中与之，观其脉证，知犯何逆，随证治之。
柴胡桂枝 干姜汤证伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之 病机：少阳枢机不利，水饮内结 治法：和解少阳，温化水饮 方药：柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎(熬)、炙甘草 论湿热三方症状病机方药组成 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之 病机：湿热蕴结，熏蒸肝胆，腑气壅滞。
主症：身黄，目黄，小便深黄而不利，身热，无汗或头汗出，齐颈而还，口渴，腹微满，舌红苔黄，脉弦数或滑数 伤寒身黄发热，栀子桑皮汤主之 病机：湿热相合，热重于湿，壅滞三焦 症侯：身黄目黄如橘子色，发热，小便不利而色黄，口渴，心烦，舌红苔黄 治法：清解里热，泄湿退黄
方药：栀子柏皮汤（黄柏，栀子，炙甘草）伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之 病机：湿热内阻，风寒外束 症候：身黄目黄如橘子色，小便不利而色黄，发热恶寒无汗，或见身痒 治法：清热利湿，解表散邪 方药：麻黄连轺赤小豆汤（麻黄，杏仁，生姜，连轺，赤小豆，生梓白皮，甘草，大枣）小青龙汤证 病机：风寒束表，水饮内停 治法：辛温解表，温化水饮 方药：麻黄 白芍 细辛 干姜 甘草 桂枝 五味子 半夏 麻黄汤证 病机：风寒外束，卫阳被竭，营阴郁滞，肺气失宣 治法：辛温发汗，宣肺平喘 方药：麻黄 陈皮 桂枝 杏仁 甘草 桂枝汤证 病机：风寒外袭，卫阳浮盛以抗邪，卫外不固，营阴外泄，营卫失调 治法：解肌祛风，调和营卫 方药：桂枝 白芍 生姜 大枣 甘草 小柴胡汤 主症；往来寒热 心烦喜呕 默默不欲饮食 口苦咽干目眩 病机：邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利 治法：和解少阳，调达枢机 方药：柴胡 黄芩 人参 半夏 甘草 生姜 大枣 半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证在证候、病机、治法、方药组成同异。
所同者，三者皆有 脾胃 不和，升降失司，寒热错杂，气机 堵 塞，而致心下痞，呕而肠鸣，下利 之症。所异者，半夏泻心汤证以胃气上逆为主，故心下痞，呕逆较著；生姜泻心汤证因兼有水 饮食滞，故以心下痞硬，干噫食臭为主；甘草泻心汤证，摩胃虚弱较甚，以下利日数十行，谷 不化，于呕，心烦不安为主。三者治法均以寒温并用，辛开苦降，和胃消痞为主，但半夏 泻 心 汤为其代表方剂，生姜泻心汤则 重在在宣散水气，甘草泻心汤则重在补中和胃。
桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证可概括为为“蓄血三方证”。
三者病机均为热与血结于下焦，但有轻重缓急之别。就蓄血证热与瘀结的病机而言，桃核承气汤证为热重于，血热初结，治疗宜先解表后攻里，泻热逐瘀；抵当汤证，瘀重于热，病势较急，即使表里同病，也急当治里，破血逐；抵当丸证，瘀热俱轻，病势较缓，故取攻逐瘀热，峻药缓图之法。
桂枝人参 与葛根连证汤 根苓连汤证系热追大肠而兼表表不解的“协热利”，症见发热恶寒，喘而汗出，下利臭秽，肛门灼热，舌红苔黄，尿赤脉数；、本证乃牌虚寒而兼表不解的“协热利”，症见恶寒发热，心下痞硬，下利稀溏，舌淡苔白，尿清脉弱。前者属表里俱热的实热证，后者为表里俱寒的虚寒证。前者当清热止利，辛凉解表，方用葛根芩连汤；后者当温阳止利，辛温解表，方用桂枝人参汤。
小结胸证与大结胸证 皆为热实结胸，但二者邪结程度有深浅之别，病变部位有广狭之异 症状有轻重之不同，病势有缓急之区分，治疗有峻下与缓消之别。大结胸证为水热互结，病位以心下为主，可以旁及两胁，下至少腹，上涉胸肺颈项；其临床表现可见心下硬满疼痛，不可触近，其脉沉紧；证重势急，所以以治当泻热逐水，用大陷胸汤。小结胸证为痰热互结，病位较局限，正在心下，按之则痛，不按不痛，其脉浮滑；证轻势缓，所以治之当清热化痰开结，用 小陷胸汤。此亦说明邪有微甚，则药有缓峻；证有轻重，则方有大小。
半夏泻心汤证、生姜沔心汤证、甘草泻心汤 所同者，三者皆有脚不和，升降失司，寒热借杂，气机塞，而致心下痞，呕而肠鸣，下利之症。所异者，半夏泻心汤证以胃气上逆为主，故心下痞，呕逆较著；生姜泻心汤证因兼有水饮食滞，故以心下痞硬，干噫食臭为主；甘草泻心汤证，脾胃虚弱较甚，以下利日数十行，谷不化，干呕，心烦不安为主。三者治法均以寒温并用，辛开苦降，和胃消痞为主，但半夏泻心汤为其代表方剂，生姜泻心汤则重在宣散水气，甘草泻心汤则重在补中和胃 大、小青龙汤 均从麻黄汤化裁，均属表里同治之方。但大青龙汤发汗解解表，兼清郁热而除烦，以解表为主；小青龙汤发汗解表，内蠲寒饮而治咳喘，重在蠲饮。
白头翁汤证与少阴病桃花汤证、均可见下利便脓血，但病机有寒热之别，虚实之异。桃花汤证为脾肾阳虚，滑脱不禁所致，敌其下利滑脱失禁，脓血颜色晦暗，无里急后重，且无臭秽 之气，常伴有腹痛绵绵、喜温喜按、口不渴、舌淡苔白等症，治宜温中祛寒，涩肠止利。白头翁汤证属肝经湿热，下迫大肠，其下利里急后重，肛门灼热，脓血颜色鲜红，大便臭秽，常伴见腹中绞痛，口渴喜冷饮，舌红苔黄等症，治宜清热燥湿，凉肝解毒。
桂枝人参汤，葛根汤，白头翁汤均有下利，临证如何区别运用：
桂枝 葛根 白头翁 症机 脾胃虚寒而兼表证的“协热利”，恶寒发热，心下痞硬，下利稀溏，舌淡苔白，尿清脉弱 热迫大肠而兼表证的“协热利”，症见发热恶寒，喘而汗出，下利臭秽，肛门灼热，舌红苔黄，尿赤脉数 发热，渴欲饮水，下利脓血，肛门灼热，舌红苔黄腻，脉弦数 证型 表里俱寒的虚寒证 表里俱热的实热证 厥阴热利 治法 温阳止利，辛温解表 清热止利，辛温解表 清热燥湿，凉肝解毒 20、五苓散证与猪苓汤证的鉴别比较 证型 五苓散证 猪苓汤证 病机 膀胱气化不利 表邪入腑，水蓄下焦 阴虚水热互结于下焦
主证 发热，脉浮，口渴，小便不利 渴欲饮水，水入即吐，兼有表证，舌苔白 心烦不得眠，咳而呕渴，舌红少苔 治则 利水 化气兼以解表 育阴清热 方药 茯苓、猪苓、泽泻 桂枝、白术 阿胶、滑石 鉴别 邪与水结，表邪未解，津液未伤 阴虚有热，津液不足 附子汤证、、麻黄汤证的鉴别 证型 附子汤证 麻黄汤证 病机 阳虚阴盛，寒凝筋骨 风寒外束，经脉不利 主证 身疼痛手足寒，骨节痛，背恶寒，口中和，脉沉 身疼痛 腰痛，骨节疼，恶风，无汗，喘，脉浮紧 治则 温经逐寒，补益元阳 发汗解表 方药 附子、茯苓、白术、芍药、人参 麻黄、桂枝、杏仁、甘草 鉴别 兼恶寒，肢冷、脉沉之阳虚阴盛证 兼无汗，脉浮紧等太阳表实证 23、附子汤证与真武汤证的鉴别比较 证型 附子汤证 真武汤证 病机 阳气虚衰 寒气凝滞，营血不利 寒水泛滥 主证 恶寒，脉沉，舌质淡 身体痛，手足寒，骨节痛，背恶寒，口中和 心悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛，下利 治则 温阳 逐寒，补益元阳 利水 方药 附子、茯苓、白术、白芍 人参 生姜 鉴别 重在寒凝筋脉，治以温补为主 重在寒水泛滥，治以温散为主 25、真武汤证与茯苓桂枝白术甘草汤证的鉴别比较 证型 真武汤证 茯苓桂枝白术甘草汤证 病机 水气内停 肾阳虚衰，寒水泛滥 脾失健运 主证 头眩，小便不利 心悸，身瞤动，振振欲擗地，四肢沉重疼痛，腹痛，自下利 心下逆满，气上冲胸，脉沉紧 治则 利水 温阳 健脾化饮 方药 茯苓、白术 附子、生姜、芍药 桂枝、甘草
鉴别要点 心肾受伤不能主水，病情较重 脾阳受伤不能制水，病情较轻
