医院综合管理制度

目 录

第一部分 行政管理工作制度 7

一 医院会议制度 7

二 院领导深入科室制度 10

三 医院领导行政查房制度 11

四 业务院长业务查房制度 11

五 院领导管理医疗质量制度 12

六 请示报告制度 15

七 院总值班制度 16

八 爱国卫生工作制度 17

九 医德教育和医德考评制度 18

十 工会工作制度 19

第二部分 综合办公室工作制度 21

一 公文办理制度 21

二 重大事件登记制度 23

三 医疗登记、统计制度 24

四 公务活动接待工作管理制度 26

五 行政管理人员挂联制度 26

六 印章使用管理规定制度 27

七 介绍信管理规定 28

八 保密工作制度 28

九 院综合办公室请示报告制度 29

十 院会议室、学术报告厅管理制度 30

十一 档案工作管理制度 31

十二 档案室管理制度 31

十三 档案立卷归档制度 32

十四 档案借阅制度 33

十五 文书档案管理制度 34

十六 档案保密制度 37

十七 档案销毁制度 38

十八 病案管理工作制度 38

十九 病案借阅制度 40

二十 公用车辆管理制度 41

二十一 电话总机人员工作制度 42

二十二 电话管理制度 43

二十三 收发工作管理制度 44

二十四 接受新闻媒体采访制度 45

第三部分 人事管理工作制度 46

一 人员聘用制度 46

二 试用期管理制度 47

三 解聘与辞职制度 48

四 劳动合同管理制度 49

五 员工考核制度 50

六 岗前培训教育制度 51

七 在职员工培训制度 52

八 继续医学教育工作制度 55

九 考勤、休假管理制度 56

十 奖励与惩处制度 62

十一 社会保险与劳动保护制度 64

十二 员工仪容仪表及着装规定 65

十三 工服管理规定 66

第四部分 财务工作制度 68

一 财务部工作制度 68

二 财务管理制度 70

三 财产物资管理制度 82

四 财务监管制度 84

五 财产清查盘点制度 86

六 财务部内部稽核及牵制制度 88

七 财务报销工作制度 90

八 各项费用开支报销审批流程 95

九 药品、药剂耗材付款审核工作流程 98

十 医院清算管理制度 100

十一 票据管理 101

十二 收费室工作制度 102

十三 住院处工作制度 104

十四 住院病人退费管理制度 105

十五 患者出院结算管理制度 106

第五部分 经管部工作制度 107

一 经管部工作制度 107

二 经管部工作职能 108

三 医疗服务价格公示制度 108

四 医疗服务项目的病历记录和费用核查制度 109

五 住院患者费用“每日清”制度 110

六 奖金分配管理制度 110

七 低值资产管理制度 112

八 二级库管理制度 114

九 非医疗业务收入管理制度 116

十 核算中心管理制度 117

十一 物价管理制度 117

十二 药房、药库核算管理制度 118

第六部分 企划部工作管理制度 121

一 企划部工作制度 122

二 企划部工作流程 123

三 企划部办公设备管理制度 125

第七部分 信息管理制度 126

一 信息工作管理制度 126

二 数据库管理制度 128

三 网络机房值班制度 130

四 计算机网络安全管理制度 131

五 计算机网络重大故障应急方案 132

六 网络管理人员工作制度 135

七 网络及设备维护制度 136

八 网络安全保密管理制度 136

九 计算机病毒管理制度 137

十 科内物品管理制度 138

十一 网络系统发生故障时应急方案 139

十二 网络系统故障消除后处理办法 141

第八部分 客服中心工作管理制度 142

一 客服工作职责范围 142

二 客服中心工作内容 144

三 客服服务规范 145

四 服务行为规范 146

五 服务礼仪规范 147

六 服务用语规范 148

七 服务态度规范 148

八 客户服务中心工作流程 150

九 客服部交接班制度 151

十 回访工作制度 151

十一 安全保密制度 152

第九部分 医保工作管理制度 153

一、 医保办公室工作制度 153

二、 医保病人住院审核登记制度 154

三、医保病人处方审核制度 155

四、医保工作管理制度 156

第十部分 设备科管理工作制度 160

一 医疗设备科管理制度 160

二 设备科工作制度 161

三 设备科安全工作制度 162

四 医疗器械的计划管理制度 163

五 财产物资管理制度 164

六 医用计量器具管理制度 165

七 固定资产管理制度 166

八 仪器设备管理制度 169

九 医疗器械的出入库管理 170

十 医疗仪器使用制度 171

十一 医疗仪器设备维修制度 173

十二 订购医疗设备管理制度 174

十三 医疗设备申购流程 176

十四 临时急用耗材申请规定 176

十五 医疗器械采购原则 177

十六 仪器设备采购工作制度 178

十七 医疗仪器设备验收制度 180

十八 医疗仪器设备调拨制度 181

十九 仪器设备档案管理制度 183

二十 医疗器械的报废和更新制度 184

二十一 一次性耗材管理制度 185

二十二 植入类耗材管理制度 185

二十三 医疗器械不良事件监测管理制度 187

第十一部分 安全保卫工作制度 189

一 保卫工作管理制度 189

二 消防安全管理制度 190

三 火情报警程序 191

四 医院治安管理制度 192

五 保安队管理制度 193

六 保安员交接班规定 193

一 物流中心工作制度 194

二 配电室值班员检查制度 195

三 配电室安全操作规程 196

四 配电室值班交接制度 197

五 电梯安全管理制度 198

六 消防泵系统管理制度 199

七 中央空调系统操作规程 199

八 保洁工作管理制度 200

九 保洁员工作制度 201

十 太平间管理制度 202

十一 监控工作制度 203

十二 洗衣房工作制度 204

十三 餐厅管理制度 205

第一部分 行政管理工作制度

一 医院会议制度

一、院务会议制度

（一）院务会议由院长主持，院长因事不能参加时，由常务副院长主持会议。

（二）参加院务会议人员主要有副院长及机关各有关科室负责人。

（三）院务会原则上每周召开一次，如遇重大问题需要研究时，可随机召开会议。

（四）会议主要内容为传达上级会议、文件及指示精神，研究医院讨论贯彻意见；研究讨论医院重大工作，对重要问题进行决策；安排医院工作计划确定工作任务；处理医院日常管理工作中的重要问题。

二、院周会制度

（一）会议由院长或副院长主持，各部门负责人、科主任、护士长参加。

（二）一般每周召开一次，时间为每周一下午4时。

（三）会议主要内容是传达上级指示精神和院务会议决定，小结一周工作，布置下周工作。

（四）参加院周会人员若遇出差、重大抢救、急诊手术等特殊事由不能出席会议时，须向主持会议的院领导请假。

（五）考核。院周会实行签到考核制度，由院办负责实施。并及时向主持人报告到会情况。

三、行政工作大交班制度

（一）会议由本周担任二线总值班的院领导主持。医院领导和相关的行政部门、科室负责人参加。

（二）会议时间为每周一早上8时。

（三）会议主要内容为各单位汇报一周来的行政工作任务完成情况，存在的主要问题，下一周的工作计划。

（四）医院领导讲评工作，布置本周工作任务。

四、科主任会议制度

（一）会议由院长或副院长主持，科（室）主任或负责人参加。

（二）会议根据工作需要不定期召开，但每季度至少应开一次。

（三）主要内容是科主任汇报工作，以及研究管理、医疗、科研、教学等方面工作。

五、领导述职会制度

（一）年度述职会议。对以上中层负责人的年度工作，实行年度述职、考核管理制度。

（二）实行层级管理、分片组织的方法。按照医院领导、各部各科负责人、科护士长三个层面组织述职活动。对中层领导的述职划分为行政、医疗、护理三个片进行组织。

（三）会议主持。由院长、副院长主持述职会议，院领导、部门领导、科室领导、科护士长按职级参加会议。

（四）述职方式。采用个人汇报、与会者评议、院领导讲评的方法。

（五）会议时间。每年度召开一次，时间一般安排在当年年底或次年年初时间进行。

六、院医疗质量讲评会

（一）会议由业务副院长主持，由院医疗质量管理委员会负责召集和组织。

（二）参加会议人员为医院领导、全部中层领导、全体医、护、技人员及部分行政工作人员。

（三）会议的主要任务是总结上季度医疗质量管理工作，安排部署本季度工作。

（四）全院大会每季度召开一次，一般在下一季度的第一个月内进行。

七、全院大会制度

（一）会议由院长或副院长主持，除当班、值勤、请假人员外，全体人员参加。

（二）大会由院综合办公室统一负责组织，并对到会情况进行考核。

（三）大会内容主要是动员教育、总结表彰、安排工作、纪念庆典活动等。

（四）会议任务和召开时间由院领导根据需要决定，不定期举行。

二 院领导深入科室制度

一、医院领导干部要经常深入所分管的科室，直接掌握科室情况，帮助科室提高管理水平。

二、要深入科室重点抓好医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

三、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

四、抓好先进典型，指导总结先进经验，开展学习先进活动，推广先进经验。

五、开展调查研究活动，及时发现问题，科学地解决问题，保证医院健康发展。

三 医院领导行政查房制度

一、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，及时发现问题及时解决问题。

二、每次行政查房时，要确定主题，围绕主题组织查房工作。行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，为院领导查房作好准备。

三、行政查房的情况，要形成书面材料。各相关科室对查房发现的问题，要限期予以答复，对工作改进情况要及时反馈，并在下一次查房时进行汇报。

四 业务院长业务查房制度

一、参加业务查房人员

主管业务的副院长、相关部门、科室的负责人，以及医院临时要求参加查房的人员。

二、业务查房的主持、召集和时间

业务查房由主管院长委托医务部负责人召集，并提前通知有关科室内容、时间和地点。业务查房每月2次以上。

三、业务查房的内容

业务查房的主要内容为：科室前段时间的工作汇报，科室存在的难点、热点问题，工作计划、服务质量、病员反映。

四、要求

（一）有关科室接到查房通知后应认真准备，实事求是介绍情况。

（二）查房要有专人记录，对反映的有关问题及时反馈给有关部门，并督促及时解决。

（三）查房中，由主管院长当场决定的事宜，职能部门要限时解决，并将办理结果反馈给主管院领导

五 院领导管理医疗质量制度

为切实强化我院医疗质量管理，做到领导上高度重视、亲自动手、定期分析、严格管理，确保医疗质量持续稳定发展，不断提高，特制定此制度。

（一）明确领导工作责任制

医院医疗质量管理实行院长管理负责制，院长为医疗质量管理的第一责任人，负责医疗质量的总体管理和重大问题的决策，亲自组织重大医疗质量管理研究讨论活动，检查医疗质量管理落实情况。

业务副院长主管医院医疗质量管理工作，为医疗质量管理工作的主要负责人，承担各项医疗工作的管理领导责任。负责组织医院各项医疗质量管理活动，负责督促落实院务会关于开展医疗活动的各项决议，指导医疗质量管理工作的健康进行。

各副院长都要以加强和改进医疗质量管理工作为己任，围绕质量管理开展各项工作，主动配合主管领导开展相关的管理活动，并承担一定的医疗质量管理责任。要通过各个方面的工作，促进医院医疗质量的不断提升。

（二）突出医疗质量管理在医院全局工作中的地位

医院要把医疗质量摆在最重要的位置上，要人人关心医疗质量，经常强调医疗质量，把医疗质量作为医院管理工作的主旋律。坚持管理责任制，做到抓重点与抓普遍相结合，抓主管部门与抓相关部门相结合，保证质量管理工作时时有人管，事事有人抓。

医院的重要活动要突出医疗质量管理的内容，做到院务会、周会、全院大会必须有医疗质量管理的内容，要做到工作计划中有安排，总结工作中有情况，日常管理活动中有内容。保障医疗质量管理工作的不间断性和在全院管理工作中的重要地位。

（三）实行院领导定期分析医疗质量制度

医院医疗质量管理要实行院领导干部定期分析制度。院务会每季度分析一次，每半年总结一次，并针对存在的问题采取有力的措施加以管理。

业务副院长要坚持经常深入各医疗科室了解医疗工作情况，组织行政管理部门分析质量管理状况，做到每周讲评一次医院医疗质量工作情况，每月进行一次综合分析，每季度进行一次医疗质量总结。要运用周会、中层干部会及时传达卫生行政部门关于医疗质量管理的文件，通报医疗质量工作情况。

医院主管领导每年要对医疗质量管理工作进行一次分析总结，重点分析存在的普遍性的问题，以及可能出现的倾向性的质量问题。要提出解决问题的办法，保障整体医疗质量水平的不断提高。

（四）坚持院领导直接管理医疗质量考核制度

院领导要高度重视医疗质量考核管理工作，经常深入医疗科室了解工作情况，听取医务人员和患者的意见，亲自审议各项考核管理工作制度和实施办法，保证考核工作的科学性和严格性。要认真审查考核工作结果，维护考核的严肃性。要坚持严格的奖惩制度，坚持原则奖勤罚懒的原则，促进医疗质量管理工作健康发展。

（五）推行医疗质量管理群众评议活动

院领导要把开展群众评议活动作为促进医疗质量水平不断提高的一项重要工作制度。每年年终工作总结时，要组织各部门、各科室开展医疗质量管理评议分析活动，要广泛征求群众的意见，让大家寻找工作中的不足，分析问题的原因，并提出改进意见。

（六）实行一年一评估的质量管理办法

院领导在每年年底或下年初时，要认真分析研究群众评议中提出的各种意见建议，按照一年一评估的工作要求，运用定量分析的方法，对医院一年来的医疗质量管理情况，做出全面地分析评估。明确那些是需要继续坚持的，那些是需要改进的，那些是需要坚决纠正的，根据分析结果，制订出进一步加强医疗质量管理工作的措施，列入新年度的工作计划。

六 请示报告制度

一、请示、报告的内容

（一）在发生严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等情况，以及必须动员全院力量抢救的病员时；

（二）凡有重大手术、重要脏器切除、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

（三）紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

（四）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

（五）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

（六）购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；

（七）增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

（八）工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

（九）参加院外进修学习，接受来院进修人员等；

（十）国内、国外学者来院访问、交流、开展临床诊疗等重要外事接待及保健活动。

（十一）各级党委、人大、政协、政府，各级卫生行政部门来院视察、检查、督导工作时；

（十二）各社会团体，各兄弟单位，各协作单位来院访问及商谈有关事项时。

二、请示报告程序

请示或报告应根据内容情况和紧急程度进行恰当处理，在一般情况下应执行逐级上报的程序。在情况特殊和情况紧急时可直接向分管院领导或院长请示、报告，在发生灾害及安全事故时，可在第一时间向保卫科报告。

三、责任追究

及时请示及时报告是医院管理的一项基本制度，是组织纪律的基本要求。在发生该请示报告却未请示报告的违纪问题后，医院将追究相关管理者和责任人的责任。并按有关纪律规定进行严肃处理。

七 院总值班制度

一、总值班员的主要任务

（一）及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。

（二）负责检查各岗位夜班工作人员的在岗和工作情况。

（三）负责协调处理有关会诊抢救、病人外转工作，负责维持医疗工作秩序，保证医疗工作正常运行，保证院内安全。

（四）负责非办公时间的紧急用车及值班司机调度。

二、总值班员管理方式

院总值班实行二级管理。院总值班员和护理总值班员负责处理日常事务，院二线值班员负责处理值班期间重大事项。

三、值班人员组成

由院领导担任二线值班，由各行政管理科室负责人和工作人员担任总值班员，由护士长担任护理总值班员。

四、总值班的职责

医院总值班员的主要职责是负责处理非办公时间的行政、医务、护理方面的工作，以及临时性的各项管理事宜。

五、值班工作要求

（一）总值班员值班时，要严格纪律，不得擅自离开岗位。

（二）要主动做好巡查工作，及时发现问题、及时解决问题。遇到重要情况时要迅速向二线值班领导请示汇报。

（三）做好总值班记录，对重要问题的处理情况、以及未处理结束的问题，总值班应亲自向有关负责人汇报，并在每天行政交班会予以通告。

（四）总值班员因故暂不能有参加值班时，可自行联系调换，但不得让非总值班人员替代值班。

八 爱国卫生工作制度

一、成立爱国卫生运动委员会，及时调整补充爱委会成员，保证爱委会组织的健全。

二、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。每年至少有四次工作会议研究爱国卫生工作。

三、经常开展爱国卫生宣传教育活动，促进医院服务区域群众提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。

四、组织医院认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

五、坚持突击性与经常性相结合的工作方法，重大节日重大活动时组织突击卫生运动，建立每日卫生清洁制度，保持日常内外环境卫生。

六、认真做好卫生检查、竞赛、评比活动，通过奖勤罚懒推进卫生工作发展。

七、认真做好草坪、树木的养护和院内艺术雕塑的保护，不断提高医院绿化水平，促进环境不断美化环境。

八、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）无害化处理达到规定标准。

九 医德教育和医德考评制度

一、成立院医德教育和医德考评工作领导小组，抓好专项工作，进一步推进医院医德医风建设。管理明确工作任务、工作职责和专项工作管理办法，

二、认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》，结合医院实际制定医务人员医德教育制度，医德考评工作方案和医务人员医德档案。

三、建立起严格而可行的医德考评标准和便于操作的考评细则，组织考评工作的实施，保证考评工作的落实。

四、运用自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随机考核相结合的办法开展考评工作。

五、医德考评工作实行百分考核制，考评结果按得分情况分为优秀、良好、一般、较差四个等级。

六、医德考评结果要成为医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先选优的重要条件，要与绩效工资等挂钩。对医德考核成绩优秀者，给予表彰和奖励；对医德考核成绩较差者，进行批评教育和一定的处罚；对于严重违反医德规范，触犯法律者，应给予严厉的处罚直止除名。

十 工会工作制度

一、全体工会干部要认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的各项方针政策，不断提高政策理论水平、工作能力。

二、每月召开一次工会办公室工作会议，每季度召开一次分会主席会，每半年召开一次院工会委员会议，讨论重大问题，贯彻上级精神。特殊情况时，均可随时召开会议。各分会根据情况不定期召开会议。

三、根据《工会法》及医院员工代表大会工作条例的有关规定，按期召开员代会及工代会的换届选举。

四、建立和完善会员会籍管理，及时办理会员转办工作，做到挡案齐全，资料完备，心中有数。

五、做好职工、群众来信来访工作，听取意见和建议，工会能解决的尽量解决，不能解决的向有关部门汇报，争取共同配合为职工排忧解难。

六、工作有计划、安排和总结，健全工会大事记和各种会议记录。

七、妥善收管和准确及时下发上级文件、重要文件资料有登记。注意积累、收集、保管资料，及时归档。

八、一年开展一次“评优创先”活动，积极组织安排重要节日活动，定期开展劳动竞赛、读书活动，开展经常性的群众性文化娱乐、体育活动。

九、各种器材设备设施专人保管、登记、帐物相符。精密昂贵设备设施不外借，特殊情况由领导（主席）批准。损坏者照价赔偿。物品、书刊杂志借出均应登记，限期归还。

十、执行工会财务制度，专人分管，出纳会计职责分明。及时催缴、查收工会经费，帐目清楚，帐帐相符。坚持所有开支一支笔审批，接受经费审查委员会的监督审计。

十一、做好安全工作，防火防盗、防事故，工会印章专人妥善保管。

第二部分 综合办公室工作制度

一 公文办理制度

一、文件办理程序

主办部、科室拟稿——主办部科室领导审核(包括会签)——综合办公室主任核稿——医院领导签发——综合办公室复核、编号登记——主办部、科室送印——部科室自行打印——主办部、科室校对——综合办公室用印——主办部、科室装订、分发——交相关部门存档。

二、草拟公文注意事项

(一)符合国家的法律、法规及其它有关规定。如提出新的政策、规定，要切实可行并加以说明。

(二)情况确实，观点明确，表述准确，结构严谨，条理清楚，字词规范，标点正确，篇幅力求简短。

(三)公文的文种应当根据行文目的、发文机关的职权与主送机关的行文关系确定。

(四)起草公文，填写发文稿纸首页和修改公文的用笔用墨必须符合存档要求。如用钢笔、碳素笔、中性笔等。

(五)引用公文应当先引标题，后引发文字号。结构层次序数，第一层为“一”；第二层为“(一)”；第三层为“1、”；第四层为“(1)”。人名、地名、数字、引文要准确。

三、公文审核

(一)文件送领导签发之前，各部科领导负责本部科拟制文件的审稿，综合办公室负责发文核稿。

(二)文件审核重点：

1、各部、各科室负责检查文件涉及的情况是否确实，数据是否准确，工作措施是否可行，政策依据是否清楚，发文稿纸首页是否按要求填写，附件是否齐全。

2、综合办公室主要审核是否确需行文，办公程序是否妥当，是否符合行文规则和草拟公文的有关要求，公文格式是否符合本实施细则，涉及有关部门或院内有关部科的问题是否经过协商。

3、签发人主要负责审查公文是否符合现行法律、法规、政策及有关规定；是否符合医院的实际情况，是否有必要行文，是否适时。

4、经院领导、办公室确认需要进一步协调的文稿，由院办公室提出意见，退回主办部、科室修改。在核稿中，对于不符合有关规定或问题较多的文稿，院办公室可将文稿退回重办。

5、为保证医院公文质量，部科不得将未经办公室审核的公文直接送院领导签发。

四、公文签发

(一)医院发布的决定、上报卫生局、卫生厅的请示、意见和报告，由院长签发；院长外出时，由授权主持日常工作的院领导签发；下行文涉及到全院性工作，必须由院长或院长办公会研究由院长或主管院领导签发；其它一般性平行文、下行文、联合行文由主管院领导签发。

(二)经院领导签发的文稿，原则上不得再作改动；确需修改时，应在修改后再送签发人审签。

五、公文的复核、打印、校对

(一)发文正式印制前，院综合办公室要负责进行复核，重点是审批、签发手续是否完备，附件材料是否齐全，格式是否统一、规范。

(二)打印文件的顺序按照缓急程度确定。特急件当日、急件1-2天印出。

(三)打印的文件由拟稿人校对。

六、公文存档

(一)综合办公室、人力资源部制作的公文，由制作部、室将公文定稿和正本取回各处收集、整理，年终部科交档案室存档。

(二)其它部、科室制作的公文由主办部、科室将公文定稿和正本交院办收集、整理，年终由院办统一交档案室存档。

二 重大事件登记制度

一、重大事件登记范围

（一）医院主要职能部门人事变更情况。

（二）医院建设中重大人事、分配制度改革情况。

（三）国家及省级主要领导来院考察情况。

（四）医院完成上级重要指导任务及检查情况。

（五）医院所获得的省(厅)级以上荣誉情况。

（六）医院在临床、医技科研、护理工作中获省级以上奖励情况。

（七）医院重大设备引进情况。

（八）医院重大基本建设及硬件配备情况。

（九）医院完成重大医疗保健任务情况。

（十）医院各职能及专业科室变更情况。

（十一）医院职工所获个人省级以上先进荣誉者。

（十二）医院知名专家在全国性学会任务重要职务情况。

（十三）医院发生的重大事故及处理情况。

（十四）其它重大事件。

三 医疗登记、统计制度

一、医疗登记、统计制度是医院基本管理制度，必须作为一项基础建设认真抓好。

二、各种医疗登记，要按照规范化管理的要求，做到完整、准确、清楚，并妥善保管。临床各科要填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

三、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。

四、及时收集统计资料，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导提交统计报告。

（一）“日报”每日上午九时报出（假日等特殊情况例外）。

（二）“月报”于下月5日前报出。

（三）“季报”于下季度头一个月10日前报出。

（四）“半年报”于7月15日前报出。

（五）“年报”于下年的1月20日前报出。

（六）“住院病人疾病分类年报”于下年1月15日报出。

五、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类管理工作，遵守保密制度，保证及时提取统计数据。

（一）设备与物资统计

设备统计：教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备，图书资料等增减变动情况、使用情况、利用率及效益分析等；

物资统计：主要原料，低值易耗品，劳保用品的采购、消耗、库存情况。

（二）基本建设统计

房产总面积及分类增减变动使用情况、新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况。

（三）财务统计

医院资金投资情况、年度预决算、月报表、各项经费实际支出情况，预算外资金来源、使用情况，固定资产增减变动情况。

四 公务活动接待工作管理制度

一、各部、科有接待任务时，应制订出详细的接待计划，包括接待的对象、任务、时间、地点、车辆安排、音像和会议室准备以及参加接待的院领导和相关人员名单等，呈报主管院长审定。

二、接待工作一般由申请接待的部、科负责准备，并组织实施，综合办公室负责协调。申请的部、科根据工作需要和领导的安排，通知有关部门和领导参加，并准备好相关的接待工作材料和有关资料。综合办公室负责音像、车辆、招待和会议室安排等工作。

三、接待工作中借用的物资，应由当事人及时归还，接待费用应及时结清，经主管领导审查批准后，汇总至院办统一审批报销。

四、接待工作结束后，及时做好文字总结性工作。须对外宣传报导的由主办部、科室做好宣传报道资料准备工作，由院综合办组织实施。

五 行政管理人员挂联制度

一、工作目的

为了加强行政管理部门与临床、医技科室的联系，充分发挥医院职能部门的作用，深入调查研究，促进医院管理工作水平的进一步提高，故推行行政干部与一线科室的挂联制度。

二、主要内容及要求

（一）贯彻落实医院的各项规章制度、决定、决议，做好对科室员工的宣传、解释工作。

（二）坚持每日参加科室晨会交班，重点了解挂联科室的业务发展，科室管理及后勤保障情况，督导临床、医技新业务的开展，听取医务人员和病员的意见，发现问题及时协调解决。

（三）积极反映科室提出的合理化建议，及时向主管院领导汇报。属于自己职责范围内的问题要尽快办理，非职责范围内的工作可协调相关职能部门解决。

（四）认真总结经验，提出建设性的工作建议。

（五）挂联工作由院综合办统一安排。

六 印章使用管理规定制度

一、建立用印登记簿，登记内容包括用印时间、用印科室及个人姓名、用印事由、用印份数、批准人、经办人等，以备查。

二、印章由专人保管，放人保险柜内，随时上锁。

三、印章使用应在办公室进行，不可带出办公室；特殊情况需要拿出办公室时，必须经院办领导批准后，方可带出，带出后，保管人应做到人不离章。

四、文件用印，以文件签发人签字为准。

五、常规用印，由院办领导批准即可。

六、对一般事务性的用印，依照有关规定办理。

七 介绍信管理规定

一、严禁将盖有公章的空白介绍信和证明，发给外出人员自行填写。

二、重要介绍信的开具，必须经院办领导批准后，方可开具。

三、介绍信必须填写持信人的真实姓名和身份。

四、介绍信填写完后方可盖印，同时应加盖骑缝章。必须留有存根、编号。

八 保密工作制度

一、办公室工作人员要认真学习，严格遵守《保密法》及各有关保密工作规定；

二、积极参加保密教育活动，不断提高保密意识，增强保密观念；

三、保密文件的传阅及存档必须严格按有关规定执行；

四、严禁自由主义，必须做到不该说的机密绝对不说，不该知道的机密绝对不问，不该看的机密绝对不看，不该记的机密绝对不记；

五、不在私人通讯中涉及机密事项；

六、不在办公室以外的地方存放机密文件，不带机密文件到与工作无关的地方去；

七、不在不利于保密的场合谈论机密，不得将领导的电话、行址告诉不该知道的人，不得泄露领导尚未做出决定，尚未公开的事项。

九 院综合办公室请示报告制度

为了加强科学管理，及时掌握和沟通信息，保持医院管理渠道通畅，让医院领导了解情况，有效地指导工作，特制订此制度。

一、请示的内容

（一）收到的各种文件、函件、紧急公文及电话记录；

（二）院内各部门、各科室反映的各种信息；

（三）重要的接待活动；

（四）重要的保健任务。

二、报告的主要内容

（一）非工作时间内处理的紧急行政事务、重大抢险、救灾、火灾抢救工作情况；

（二）总值班员汇总的问题；

（三）外出办理公务的情况；

（四）完成院领导交办的临时性任务情况。

三、经费使用规定

（一）超过一百元以上的财务开支应有预算,并经院综合办公室主任同意；

（二）凡一千元以上的开支活动由两个以上人共同实施；

四、工作人员因私休假应提前申请，由办公室统一安排。

五、上述事宜办公室人员应按管理权限首先向办公室负责人汇报；

六、办公室主任不在院时，可直接向主管院领导汇报。

十 院会议室、学术报告厅管理制度

一、医院会议地点

医院会议室指医院大楼四楼小会议室，学术报告厅指医院大楼四楼的会议大厅。

二、管理部门

由院综合办公室负责医院会议室和学术报告厅的管理、使用和会议安排及协调工作（学术报告厅音响由企划部管理）。如有大的活动由企划部进行会场布置。

三、会场使用规定

（一）使用前一天，向院办申报，并注明会议性质和参加会议人数，供院办作好协调准备工作，通知企划部布置会场。

（二）使用当天，在院办做好登记并领取钥匙。

（三）使用完后，务必检查水、电、资产、供气系统和门窗的完好和关闭，保持会议室整洁卫生，并及时将钥匙交回院办说明使用情况。

（四）小会议室，只安排医院及有关部门小型会议和接待使用，学术报告厅则供医院大型会议、活动或学术会议使用。

（五）外单位使用会议室原则上要收取一定的管理费用。

十一 档案工作管理制度

一、档案室是医院的各类文书档案、科技档案、会计档案、声像档案和医院有关印鉴以及有关资料集中统一管理的重要部门，受上级档案部门的监督管理和综合办公室的直接领导。

二、档案管理严格遵守相关保密、安全、传阅和借阅规定，积极预防失密、泄密事故的发生。

三、凡医院职能部门形成的文件材料和上级有关部门下发的文件等有关材料，必须按档案管理相关规定及时进行归档或销毁。

四、严格遵守医院印鉴使用管理规定，必须履行印鉴使用审批制度，没有特殊情况，任何人不得携带印鉴外出，不得私自携带加盖印鉴的公函办理与医院医疗等相关工作无关的事宜。

五、档案在办理移交时，认真按照国家有关规定，手续清楚，登记造册，双方签名，移交清楚。

六、档案室必须保持清洁通风，预防文件资料发霉虫蛀变质，确保档案管理工作的完整和安全。

十二 档案室管理制度

一、档案室为机要重地，非本室工作人员,未经许可人员，一律不得人内。

二、保持档案库房清洁干净，档案柜排列整齐有序，严禁室内堆放杂物。

三、贯彻“以防为主，防治兼施”的方针，采取相应措施，做好“防盗、防潮、防光、防鼠、防虫、防尘、防污染”等项工作，确保档案安全、持久。

四、档案库房内必须配备适当的消防器材，严禁存放易燃易爆物品。

五、档案室严禁烟火，室内严禁吸烟。

六、严格按安全规定使用电器设备，离开档案室时要随手关灯，关好门窗。

七、定期检查档案室安全管理状况，发现问题，及时报告，及时采取改进措施。

十三 档案立卷归档制度

一、归档范围：

（一）文书、科技档案类：

凡能反映医院的医疗、科研、行政管理及基本建设等活动的各种文字、图表、声像以及其它不同载体、不同形式的历史记录，具有保存价值。

（二）人事档案类：

员工在任免、考察、调动、培训、奖惩、工资、职务变动、职称晋升等工作中形成的材料。

二、归档时间

文书档案必须在次年的4月——6月底之前向档案室移交；

会计档案应在会计年终了，由财务科保管一年之后向档案室移交；

科研档案应在科学大会召开之后向档案室移交；

基建档案应在基建工程项目竣工验收后向档案室移交；

设备档案应在设备开箱验收后向档案室移交。

三、归档要求：

（一）必须按照立卷归档的范围，将应归档的文件材料收集齐全完整，保持文件材料之间的本质联系，区分价值，科学地分类编目。

（二）案卷的标题应简明确切、装订要规范、便于查找利用。

（三）移交档案时，双方应清点核对，并履行签字手续。

十四 档案借阅制度

一、凡借阅档案者，必须由本人直接到档案室借阅，不得他人替代。

二、凡借阅的档案属保密卷，需经综合办公室领导批准，方可借阅。

三、借阅档案者必须严格遵守档案室的管理制度，不得随意涂改、转借或拆散案卷，档案管理人员按要求只提供有关材料。未经允许，不得私自摘抄档案内容。

四、借阅档案，不得携出档案室。如工作需要，须办理借阅手续，填写《借阅登记表》。

五、外单位借阅档案，必须持单位介绍信，经综合办公室领导批准，方可借阅。

六、任何人不得查阅、借用本人及亲属的人事档案(学历证明、成绩单、职称晋升表除外)和相关档案，如确属需要，必须由相关的组织部门借阅。

七、借阅档案应遵循档案借阅时间，特殊情况急用档案须经院办公室主任批准后借阅。

八、档案人员对归还的档案，要进行检查，如有丢失或损坏情况，及时设法补救，并追究责任。

十五 文书档案管理制度

一、收文

（一）除署名曲江妇科医院领导字样和业务部门的信函外，凡送交医院的信函、文件均由综合办公室签收、拆封。破损的信件，材料在未查明原因前，可拒绝签收。

（二）凡外出开会，办事带回的各种文件、资料，必须交综合办公室登记，编号后再传阅。

（三）收到的各类文件、指示、批复、通知等，均由综合办公室统一在“收文簿”上登记、编号，并在文件正页下方贴“公文传阅单”，由医院领导阅批后，送交有关部门、科室阅办。

（四）重要的资料，刊物，均由综合办公室统一登记在《资料登记簿》上。

二、办文

（一）医院各部门、科室应确定一名责任心较强的员工管理文件，其主要职责为：

1、签收、登记、办理、保管、清退上级文件。

2、处理、管理本部门的各类文字资料。

3、保管本部门的协议、合同、纪要及各类报表等。

4、催办、急办事宜，定期清退已办完的文件，年底上交所有文件、材料。

5、负责本部门的保密工作。

（二）收到转来医院的文件时，应登记在《收文簿》上，再送有关人员阅办。

（三）根据医院领导批文意见，及时交有关人员阅办。阅办结果应在“处理结果”一栏内简明扼要的写清楚，以便查实，并由承办人签名、注明时间。须上报的材料、报表底稿附文件之后。

（四）凡绝密、机密、中央文件、省委、省政府文件，按传阅范围传阅，不得复印，翻印，也不得随意扩大传阅范围，并及时清退。

（五）凡两部门以上传阅的文件，在本部门传阅不超过24小时，同时不能横传（例：经理批文财务、经管阅，财务阅后，不能直接交经管部，应先交办公室，由办公室再交经管部阅办）。

（六）每季度应清退一次文件，绝密、机密文件阅后随即退回。

三、发文

（一）凡以曲江妇科医院名义上报、下达的文件，由医院院长签发，办公室统一登记、编号、打印、盖章、上报或下发。

（二）各职能部门不能直接给医院外或医院内其他部门以医院名义行文。如有行文事宜，必须先报综合办公室再由医院行文至有关部门。

（三）对医院部门、科室内部行文，由部门主任签发，并登记、编号、盖章、上报或下发，同时应交综合办公室一份备案。

（四）发文的格式：

1、标题；

2、主送、抄送单位，主送单位列在标题下面、正文之前，抄送单位列在发文日期之后；

3、公文附件名称填写在正文之后，单位印章之前；

4、公文印章盖的清楚端正，位置在公文日期中间；

5、正式公文，首页必须使用“医院文件的文头纸”。

（五）发文的要求：

1、发文首页必须使用“医院文件的文头纸”。

2、最后定稿时必须使用钢笔、毛笔书或签字笔、中性笔签写，不得使用铅笔和圆珠笔。

3、做到一事一文，不得将几个内容合并一文。

4、拟稿必须情况确实，中心明确，语言简练，通顺，字迹清晰。

5、公文内人名、地名、数字、引文必须准确无误。

6、印文前必须由拟稿人校对后方可印制。

（六）医院印发的各类文件、重要信函、电传、传真，按不同类别一式两份收存。每一份正式文件都要附留底稿，由综合办公室立卷存档。

四、文件借阅

（一）借阅文件时，应先在借阅簿上登记后方可借阅。在规定期限内送还，借阅保密文件时，必须经医院领导批准。

（二）各类文件一般不得复印，确需复印时，应及时报告，经院办，主任批。

（三）如发生文件丢失和下落不明时，应及时报告，积极查找。如造成失泄密者，按《中华人民共和国保守国家秘密法》条款处罚。

（四）外单位因工作需要借阅公文时，凭介绍信，经医院领导批准后方可借阅，保密文件不得借阅。

十六 档案保密制度

一、档案工作人员要自觉遵守保密工作纪律，严守国家和单位的机密，提高警惕，保护机密安全。

二、对保密性文件要严守使用规定，及时收回，妥善存放，专柜保存，及时入柜上锁，不得随手乱摆放，不得让规定之外的人员接触。

三、文档工作人员对机密事项不乱说、不外传，不在私人交往和非保密场合谈及机密事项，不得带秘密文件回家或出入于公共场所。

四、不用公用电话、明码电报、传真电话处理涉及机密的事项，不得在普通邮政局办理机密文件的传送工作。

五、承办机密文件时，必须实行严密的登记手续，明确管理职责，杜绝丢失或失密事件发生。

十七 档案销毁制度

一、档案销毁前要写出专项工作请示，陈述销毁的理由，并做好有关准备工作。

二、销毁档案前，要对准备销毁的档案进行认真的检查、鉴定，对具备销毁条件，确信没有继续保管价值的档案方可进行销毁。

三、对于准备销毁的档案，要逐一登记造册，在经院办主任审查，送主管院领导批准后，方可销毁。

四、销毁档案时，必须在指定地点销毁，必须有人监销。监销人员在完成监销任务后，要在销毁档案的清册上签名，注明销毁的时间和销毁的方式。

十八 病案管理工作制度

一、病案管理主要任务

（一）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

（二）督促各病区在病人出院一周后将整理好的出院病案完整地送交病案室。

（三）对收回的出院病案，进行认真整理、全面核对、装订好后入病案架。

二、病案保管制度

（一）严格执行病案院内交接制度。

（二）住院病案不外借。

（三）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

（四）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（五）严守病案资料保密制度。

（六）住院病案原则上要永久保存。

三、病案供应制度

（一）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。

（二）提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时须经领导批准。

（三）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

（四）对下列情况者可提供病案，但必须于当日归还。

1、尸体解剖。

2、核对标本。

3、医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。

四、编目工作制度

编目人员根据病案首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD—10编码。

十九 病案借阅制度

一、借阅规定

本院医教人员因医疗、教学、科研需参阅病案时，应在病案室内阅毕归还，必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医护部批准，10份以上经业务院长批准。一次借阅不得超过30份，每份交押金20元后。借出后，须在两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

二、病案丢失处理

借阅病案后要妥善保管，对丢失病案者在批评教育后，要进行处罚。每丢失1份，没收押金20元，并按医院有关规定处理（住院病案院内交接制度第七条规定）进一步处理。

三、病案查阅规定

（一）院外和本院非医教人员，不得查阅病案。

（二）进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

（三）患者在门诊需查阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

（四）查阅病案涉及医疗纠纷时，须经业务院长批准。病案室可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，应当在当日归还病案。

二十 公用车辆管理制度

一、用车辆管理及调度

（一）救护车专供抢救运送病员使用，不得调作他用。车辆只能用于公务活动，禁止私人使用。如私人有特殊情况需要使用时，须经院领导特别批准。

（二）车辆由车队统一负责管理，救护车由医务科调度，120急救车由急救分中心掌握使用。无派车通知，司机不得私自开车。夜间遇有特殊情况须紧急出车，由院总值班人员直接派车。

（三）车辆平时停放车房内，做好检修、清试保养和必要的消毒工作，保证及时使用。

（四）要建立车辆出勤登记制度，每次出车均应将出车地点、开车时间、到达时间、回车时间、到院时间、公里数、耗油数登记清楚。

（五）车辆行驶中应严格遵守交通规则，不得超载、超速，做到安全行车，节约用油。

（六）救护车外出救护应按标准里程由司机统一收费，回院后及时将现款上交财务科门。

（七）司机要坚守工作岗位，接通知后立即开车，有事离开时应向值班人员说明去向。

（八）用车须提前预约。各部门、各科室用车须先经部门或科室负责人同意并签字，提前与院办公室联系办理用车手续，凭派车单到司机班预约用车。医院所有公用车辆由车队负责管理，医院统一调配，车队队长凭派车单安排车辆，所派车辆仅限当日使用。不允许私自调用车辆，对违反者要进行处罚，并由其承担用车费用及各种后果。

（九）市内办公用车要坚持联合用车，减少派车车次，努力节约，防止浪费。

（十）市外用车须经院办主任同意并报医院主管领导批准后方可使用。赴200公里以外地方办理公务，一般不派车。办事人员可乘汽车、火车前往，按出差办理。

二、用车范围

（一）救护车主要用于急救、重大抢险救灾时的病员接送。

（二）办公车辆使用，主要用于临床专家级科主任及科室会诊、学术活动、接送专家；行政单位主要为院领导和各部、科(室)负责人提供公务用车；其他人员仅限于急用。若无车辆时，可乘公交车；凭市内公交票据办理报销手续。

二十一 电话总机人员工作制度

一、电话总机人员应熟悉和掌握电话总机操作方法，迅速、准确地接通每个电话，保证通讯畅通。

二、坚守岗位，遵守劳动纪律和通信工作纪律。

三、坚持文明服务，做到用言文明、态度热情、和蔼亲切、服务周到。

四、严守保密工作各项规定，不得允许无关人员进入工作室，不得窃听电话。

五、做好清洁工作，经常保持工作环境的秩序良好和清洁整齐。

六、要及时检查维护机器设备，保证设备经常处于良好状态。

七、认真做好交接班工作，认真填写原始记录，妥善保管技术资料。

二十二 电话管理制度

一、物流中心统一负责全院电话的管理工作，要切实保证院内外通讯联络的畅通。

二、合理配置电话机。物流中心按照医院行政、医疗、后勤工作的分布情况，合理配置电话。管理部门、重点部位及与市内相关单位联系频繁的部门可开通市话，其他单位配置院内电话机。电话配置方案要送主管院领导审批。

三、严格管理。实行“谁使用、谁管理”的原则，各部、科室要加强对电话机的使用管理工作，既减少费用开支，又方便工作。除实行电话费用包月外，其它电话实行费用包干。对于多出的费用由当事人自行负担。损坏公用电话，实行谁损坏谁赔偿的规定。

四、不得使用公用长途电话办私事。凡未经许可拨打郊区、县电话和长途电话处理个人私事费用自理。超支自负。如工作需要使用长途电话时，应在办公室办理有关手续。

五、不得长时间占用电话。以后将随时抽查电话的使用情况，若发现超长时间拨打电话者将进行严肃处理。

二十三 收发工作管理制度

一、负责完成当天的报纸、杂志、平信、挂号信、包裹等邮件的接收、分检工作。

二、每天要尽快把机要或紧急材料送办公室处理。按时将各种邮件发送到各部门各科室。

三、认真检查各种邮件是否安全，发现问题后及时向投递员或邮政局联系，损坏严重时原则上应予以拒收。

四、处理好与邮政局及杂志社的关系，经常沟通，互相理解、互相支持，保证各种邮件的安全和及时传递。

五、认真维护工作场所秩序，保持工作环境的清洁卫生，闲杂人员不得在收发室闲聊。

六、及时做好报纸、期刊、杂志的征订工作。

二十四 接受新闻媒体采访制度

一、热情支持媒体对医院的监督，欢迎各媒体来院采访，理解、尊重新闻工作者，积极配合，尽力协助媒体完成采访工作。

二、实行专项工作专门管理制度，由院企划部统一负责对媒体的接待、联络和具体安排采访活动。其他部门和个人未经安排时不得私自接受媒体的采访。

三、各单位要热情配合、大力支持新闻采访活动。以积极合作的态度为媒体提供良好的工作环境。

四、坚持实事求是、认真负责的态度，任何人不得用想当然的态度，或者从个人、小单位的利益出发，向媒体发表不客观、不负责任的言论。

五、主动向媒体宣传医疗卫生的政策和医疗工作特点，帮助新闻工作者客观地认识医疗工作，正确地分析问题，公正地看待各种矛盾，提高医疗卫生宣传报道水平。

六、正确对待媒体的表扬和批评。人人都要不断改进工作，积极树立和维护医院的社会形象。

第三部分 人事管理工作制度

一 人员聘用制度

一、聘用形式：医院采用全员聘用合同制，以聘用合同的形式，确定员工与医院的关系，明确员工与医院双方的权利、义务和待遇等，员工一经订立聘用合同，即必须遵守本制度各项规定。

二、聘用原则：采用公开招聘、自荐、推荐相结合，学历

质资历符合聘用条件，双向选择、择优录用的原则。

三、聘用程序

（一）科室、部门需要新聘人员或增加编制，须填写《曲江妇科医院人力增员申请表》，并按表中要求完善相关程序，逐级上报批准后实施。

（二）应聘人员填写《应聘人员登记表》，并提供相关证件。人力资源部审查合格后，推荐给各用人单位。

（三）用人单位对应聘人员进行专业技术、技能考试或考核，对同意试用人员在《应聘人员登记表》上签署意见报主管部门、人力资源部审核，经主管副院长审签后，呈院长审定。

（四）新聘中层以上管理干部，经人力资源部审核后，报主管副院长组织考核，由院长办公会议讨论决定。

二 试用期管理制度

一、试用期时间：凡新聘人员一律实行试用期。试用期为一到三个月。

二、结束试用手续：聘用人员试用期满时，人力资源部征求所在科室意见，同意按期转正者，由本人进行工作小结，填写«员工转正申请表表»，科室考核签署鉴定意见，经主管部门、人力资源部审核，报主管副院长审签，呈院长审批后转为正式员工。需延长试用期者，待延长期结束时按上述程序办理。试用期最长不得超过三个月。

三、解除试用规定

（一）、对不胜任工作者，由科室提出解除试用书面意见，经主管部门审核，人力资源部审签，由主管副院长审定。

（二）、试用期人员出现下列情况之一者，立即解除试用。

1、专业技术水平不适合岗位要求或工作无成绩者；

2、提供虚假学历、学位证明或提供其它虚假证明材料者；

3、健康状况不适合所从事岗位或试用期间，累计事、病假超过15个工作日者；

4、试用期内，不按规定按时上下班，劳动纪律松懈，迟到、早退累计3次或旷工1次者；

5、在试用期内打架、斗殴1次或发现其它不良嗜好者；

6、发生其它违纪行为者。

三 解聘与辞职制度

一、解聘：

（一）、对于严重违反医院规章制度、严重失职、营私舞弊、给医院造成严重损害的人员，符合劳动合同法中可解除合同的条款，由所在科室提出书面意见，报主管部门、人力资源部审核，经院长办公会研究同意后，给予解聘处理。

（二）、对于不能胜任工作；或考核不称职者，由所在科室提出书面意见，主管部门、人力资源部审核并签署意见，经主管副院长审签后，报院长审批，给予解聘处理。

二、辞职：

员工申请辞职，由本人提前1个月提出书面申请，科室、主管部门签署意见，由人力资源部审签，报主管副院长审批后，方可办理手续。凡经医院送出培训人员，在合同期内一般不得提前辞职，有特别原因需辞职者，应向医院交纳培训赔偿费用。中层管理人员及副主任医师以上人员辞职须报院长审批。

三、离院手续：

离院人员持«办理离院手续审签单»到有关部门、科室做好工作交接和清理手续。未办离院手续者，暂停发当月工资，待手续办完后给予补发。

四、自行离职处理：

对没有经过申请或申请没有得到批准不辞而别的员工，按自行离职处理。对自行离职人员，从离职时起，自然解除与医院的关系，从离职当月起停发工资，同时不再享受医院为其提供的各种福利（住房、津贴、社会保险等）。

五、聘用关系解除

解聘、辞退、辞职、合同期满不再续签的人员，自办理完医院有关手续之日起，解除与医院的关系，医院不再承担任何义务。上述人员的人事档案必须尽快转出医院。

四 劳动合同管理制度

一、医院按照国家《劳动法》及有关政策试用期满与员工订立聘用合同。

二、被招聘人员试用期满，经有关部门考核合格后，按照双向选择的原则，员工与院方签订聘用合同，并按协议办理有关手续。

三、签订聘用合同后，双方必须严格按合同条款执行。聘用期间，任何一方如出现违约，按违约条款规定处理，给对方造成经济损失的，应按有关规定给予赔偿。

四、合同的变更、终止、解除、续签，按聘用合同条款执行。

五 员工考核制度

一、实行逐级考核制

医院按照自下而上的顺序，对全体员工工作情况进行全面考核。并在医院人事部建立员工考核档案。

二、采取年度考核形式

考核一般为每个年度一次，考核工作与科室和个人的年度总结工作同步进行。对于试用期满、聘用合同期满的人员的工作考核，可根据实际需要随时进行考核。

三、考核工作内容

工作考核以工作岗位职责为主要内容。从德、能、绩、勤四个方面对员工的思想修养、职业道德、工作态度、专业能力、管理水平、工作质量、工作实绩、劳动纪律、团结合作等情况进行综合考核。对于部门及科室的负责人，还要重点考核当年完成工作任务、工作效益的情况，以及管理能力、模范作用等方面的情况。

四、考核等次

考核结果分为优秀、称职、基本称职、不称职4个等级。

五、考核工作程序

一是被考核人进行个人工作总结，并填写《曲江妇科医院员工考核表》；二是在科室进行工作总结；三是由科室负责人提出工作考评划等意见；四是医务部、护理部或人事部进行审核；五是报送院长审批。

六、考核结果处理

（一）考核工作结束后，考核表存入本人工作档案。考核情况作为员工定岗、晋升、培训及工资、奖金分配、聘用合同签订及是否继续聘用的主要依据。

（二）经过考核被确定为优秀等次以及对医院医疗、技术、管理等工作有较大贡献者，医院给予奖励。

（三）经考核被确定为不称职的人员，由用人单位提出调整岗位、提前解除聘用合同、留职观察等处理意见，经院人事部审核后，报送院长审批。

六 岗前培训教育制度

一、医院要对新到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

二、岗前职业教育主要内容：

（一）政治思想教育；

（二）医疗卫生事业的方针政策教育；

（三）医德规范教育；

（四）医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；

（五）当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；

（六）现代医院管理和发展的有关内容。

三、岗前教育要由院方考核合格者方可上岗。

四、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内除进行专业技术培训外仍须坚持岗位教育培训并在转正前做出评价。

七 在职员工培训制度

一、员工培训管理

员工培训由医院统一管理，由一名副院长分管培训工作，主管部门为院人事部。

二、培训计划的制定

人事部根据医院工作需要和上级关于培训工作的指示精神，做出我院培训工作计划。在征求有关部门意见后，报院长审批。全院的培训工作由人事部统一安排组织。医疗技术人员的培训、进修、参加学术会议等由医护部具体安排。

三、培训时间安排

每周五下午为全院学习培训时间。组织培训活动时，要严格签到，并进行考试、考核。当医院不进行统一的培训教育活动时。培训活动由各部门、各科室按培训计划自行组织。

四、培训主要内容

学习培训的主要内容是医疗卫生工作法律法规、国家卫生工作政策、医院管理理念、医院文化、管理制度、医德医风、医疗专业知识及各部门业务知识等。

五、进修学习管理

(一)进修计划申报。各业务科室的人员业务进修计划，应在每年10月底前正式报出，经医务部、护理部、人事部审查同意后，报院长最后审定。凡未列出培训计划的原则上次年不安排学习进修。

(二)进修人员的遴选。进修人员的选送，原则上是有较扎实的基础理论知识；有熟练的技术操作能力；有一定专业发展方向的业务技术人员。对从院校招聘来的应届毕业生，一般需在临床工作满3年，在取得较全面的临床工作经验后方可安排业务进修学习。有特殊需要的科室，在遴选培训人员时可缩短一年。

(三)进修人员管理要求。出外进修人员要严格遵守进修所在单位的各项规章制度，刻苦勤奋学习业务知识。进修的内容必须与医院安排的一致，未经医院同意，不能自行调换进修科目，不得中途中止或缩短、延长进修时间，进修期间不安排探亲及其他假期。

(四)进修结束后，本人要写出自我业务小结，连同进修单位的业务鉴定以及进修结业证，在回院3日内到人事部报到。进修人员回到医院半年内应开展1-2项能够填补本院空白的新业务、新技术。

五、学历学习

(一)医院鼓励在职人员参加学历学习，主要学习方式是业余学习。学历学习，应当是本专业的学习。与本专业不相符的，人事部不承认其专业学历。

（二）员工参加学历学习，先由本人提出申请，经科室审核后，报人事部批准。

（三）参加在职学历学习的人员以不影响工作为前提，在安排学习时间时，要坚持以业余时间为主。医院对考试复习、面授等均不另行安排时间。

(三)参加离职学历学习的人员，必须是来院工作三年以上的人员。上学期间，工资停发，学习费用自理。

六、短期培训学习

（一）、医院因工作需要派员参加的短期培训学习班、双休日短训班、各种强化提高班（如外语提高班）等，一般应在事先征得科室同意后，再派出有关人员参加培训。

（二）、科室因工作需要，需派员参加学习班，由科室提出申请，医务部、护理部签署意见，由人事部报院长批准。

七、专业学术会议活动

(一)积极开展各类学术活动，一般业务人员外出参加专业学术会议，由科主任提出意见，医务部、护理部批准，人事部备案；科主任、护士长外出参加专业学术会议，经医务部、护理部签署意见，由人事部报院长批准；赴外地参加学术会议，都需经院长批准。

(二)凡参加学术会议的人员，必须有会议的邀请函（或者是该学会委员），并且有本次会议本人大会交流的文章。

（三）凡参加学术会的人员，会后必须向主管部门汇报学术会情况，并在一定范围内进行学术研讨发言。

八、培训费用

(一)进修费用由个人支付，医院在进修期间发基本工资。

(二)学历学习费用由个人承担。

(三)参加短期培训学习的费用，在培训教材人员取得结业证或培训合格证后，由医院报销费用。

(四)专业学术会议费用：旅差费由医院报销，会务费、资料费由科室解决。

九、培训协议

接受培训的员工，须与医院签订培训协议，确定服务年限，凡被选送脱产参加各类专业学习3个月以上，或参加技术含量高的专业技术培训，以及出国培训以及进修学习半年以上，培训结束后必须在我院工作五年以上。五年内，若个人要求离院，应交纳个人年工资、奖金、培训费总额五倍的款项，作为给医院的经济赔偿。

八 继续医学教育工作制度

一、继续医学教育工作实行医院及科室双重管理，做到组织、人员、经费落实。

二、完善培训制度和管理制度，应根据教育对象、专业类别和知识层次明确不同的培训目标。

三、在安排继续教育计划中要突出新知识、新理论、新技术、新方法，制定相应的培养计划，按照学历层次制定教育标准，根据技术等级提出培养目标。

四、中级职称人员要针对专业特点，创造条件，采取进修、脱产培训，优

秀者选送出国深造等方式，提高专业知识、能力和技术水平。

五、对高层次人才的继续教育，要以紧跟学科前沿和更新扩展知识为目的，鼓励他们踊跃参加国内外学术交流，拓宽思路，开阔眼界。

九 考勤、休假管理制度

第一章 考勤管理

第一条：医院作息时间

一、医院标准作息时间：上午8：30-12：00，下午13：00-17：00。

每周六天工作制。

二、依据标准作息时间，医院临床科室实行倒班制。

三、行政后勤执行标准作息时间。

第二条：各临床科室按照业务安排，以标准作息时间为依据，制定具体的上下班时间，报人力资源部。如临床科室要调整班次，必须经各科主管批准备案后，方可执行。

第三条：医院实行指纹考勤制。全体员工必须输入指纹，以作为考勤的依据。

一、 考勤输入指纹上下班各一次，考勤机摆放于总服务台，客服经理负责对考勤机进行日常维护，遇故障及时与人力资源部联系。

二、 如遇忘打卡，须在人力资源部登记。

三、因公未按规定上班时间到岗，在业务处理完毕后，在人力资源部登记。

四、各科室须于每月底（每月的最后一天）将考勤表报与人力资源部。

第四条：罚则

一、迟到： 分为迟到、严重迟到

1、迟到：自规定的到岗时间延续1 5分钟内(含1 5分钟)。

1)一个月中迟到一次，一级批评处罚一次

2)一个月中累计迟到两次，从当月基本工资中处以0．5天日基本工资的处罚

3)一个月中累计迟到三次(含三次)以上，从当月基本工资中处以按累计迟到的次数X0.5天日基本工资的处罚。

2、严重迟到：自规定的到岗时间超过1 5分钟以上仍未到岗的。

1)一个月中迟到一次 从当月基本工资中处以1天日基本工资的处罚。

2）一个月中累计迟到两次（含两次）以上的，从当月基本工资中处以按累计迟到次数X1天日基本工资的处罚。

3、上述两种迟到情形、如当事人违纪情节严重、屡教不改，可予以辞退。

4、主管连带责任：

主管人员在所属员工迟到须在月底考勤时（每月的最后一天）与考勤表一并报至人力资源部，如拖延不报，主管人员承担下列连带责任：

（1）迟到：

1) 员工一个月中累计迟到两次，对直接主管人员处以一级批评处罚一次。

2) 员工一个月中累计出现三次（含三次）以上迟到的，对直接主管人员处以50元的经济处罚。

（2） 严重迟到：

1) 员工一个月中出现一次严重迟到的，对直接主管人员处以一级批评处罚一次。

2）员工一个月中累计出现两次（含两次）以上严重迟到的，对直接主管人员处以50元的经济处罚。

二、早退

1、在规定下班时间之前，未经批准擅自离开工作岗位，至下班前不再返回岗位的情形。

2、处罚：

(1) 一个月中早退一次，一级批评处罚。

(2) 一个月中累计早退两次，从当月基本工资中处以l天日工资的处罚。

(3) 一个月中累计早退三次(含三次)以上，从当月基本工资中处以按累计早退的次数X1天日基本工资的处罚。

3、主管连带责任：

主管人员在所属员工早退须在月底考勤时（每月的最后一天）与考勤表一并报至人力资源部，如拖延不报，主管人员承担下列连带责任：

1) 员工一月中出现早退一次，对直接主管人员处以一级批评处罚一次。

2) 员工一月中累计出现两次(含两次)以上早退的，对直接主管人员处以50元的经济处罚。

三、中缺

1、在下班时间之前，未经批准擅离工作岗位1 5分钟以上的，在下班之前又回到工作岗位的情形。

2、处罚：

(1) 一月中发现中缺一次口头批评警告。

(2) 一月中累计中缺两次，处以1天日基本工资的处罚。

(3) 一月中累计中缺三次(含三次)以上的，从当月基本工资中处以按累计中缺的次数X1天日基本工资的处罚。 ．

3、主管连带责任：

主管人员在所属员工中缺主管人员在所属员工早退须在月底考勤时（每月的最后一天）与考勤表一并报至人力资源部，如拖延不报，主管人员承担下列连带责任：

1) 员工一月中出现中缺一次，对直接主管人员处以一级批评处罚一次。

2) 员工一月中累计出现两次(含两次)以上中缺的，对直接主管人员处以50元的经济处罚。

四、旷工

1、每旷工一次，扣除3天工资。（执行奖金的岗位，扣发当月全额奖金）。

2、累计旷工三次（含三次）以上的，除按上条规定处理外，并可予以辞退。

第二章 请休假制度

第一条： 假日规定：

全年共有11个法定假日：元旦1天；清明节1天；五一节1天；端午节1天；中秋节1天；国庆节3天；春节3天。

第二条：请假手续

凡休病、事、婚、丧、产、节育、放射等各种假均要按程序办理手续，各类假一律要填写《请假条》，特殊情况来不及填写，经同意后可补办手续。不履行请假手续不来上班者，视为旷工。

1、事假：凡因私事必须本人办理的，经批准给予事假。

2、病假：凡因病必须治疗和休养的，须出具二甲级以上医院的病例证明。

3、放射假、婚假等在不影响工作的前提下由科室提出安排意见，经批准后办理休假手续。

4、审批权限：一般人员请假（包括病事假及换休假等），由科室主任或护士长签署意见，经主管部门同意后，报人力资源部审批。请假在5天以上还须报主管副院长审批。

科（部）主任、护士长请假（包括病事假及换休假等假期和因公外出），经主管部门、人力资源部审核，报主管副院长审签后，呈院长审批。

5、假期结束后，及时到请假批准部门办理销假或续假手续，无故超假按旷工处理。

第三条：各种假期规定

1、事假：一般不得超过1个月。1个月以后不上班者，视为自动离职。业

务骨干经所在科室、主管部门、人力资源部及院领导批准后可适当延长，但最长不得超过2个月。

2、病假：一般不得超过2个月。业务骨干经所在科室、主管部门、人力资源部及院领导研究后可适当延长，但最长不得超过3个月。

3、放射假：每年2-4周，全年从事放射工作满1年者休4周，半年以上不足1年者（病假或事假连续1个月）休2周，不足半年者无放射假。工作当年休上一年度放射假。

4、婚假：法定婚假3天，符合晚婚条件（男25岁，女23岁）者另增加婚假11天。

5、丧假：员工的亲属（父母、配偶、子女及配偶的父母）去世，可休丧假3天。

6、产假：女员工产假为90天，难产增加15天，多胞胎多生一个婴儿增加15天。保胎休息，按病假处理。

7、节育假：女员工在怀孕不满4个月流产时，凭医院证明，给假15天，怀孕4个月以上流产时给假30天。

8、哺乳假：婴儿在一周岁内的女员工，每天上、下午各给30分钟哺乳时间。女员工怀孕7个月以上和哺乳一年以内者，不值夜班。

9、特殊情况经院周会研究商定。

第四条：请假期间的工资待遇

1、事假：事假不发工资。全年请事假累计超过15天，当年年终考核不得评为优秀。

2、病假：病假不发工资。全年请病假累计超过30天，当年年终考核不得评为优秀。

3、放射假、婚假、丧假、产假、节育假等休假期间只发基本工资。

第五条：工伤休假期间工资待遇

因公受伤（经认定为工伤）的员工，其住院治疗期间按照劳动法发放基本工资。

十 奖励与惩处制度

一、奖励范围

(一)在国家、部、省、市的科研中获重大科研成果者；

(二)工作成绩突出，医疗上有重大突破者；

(三)出色完成任务，为医院作出突出贡献者；

(四)在国家中华牌核心期刊上或国外期刊上发表论文，及出版著作者；

(五)爱岗敬业、工作质量高，成绩显著、出勤率高，综合考核优秀者；

(六)关心医院建设，积极建议，所提建议被采纳并产生积极效果获得良好效益者；

(七)维护医院安全，及时发现事故苗头，有效避免事故发生者；在抢险救

灾中奋不顾身表现突出者。

二、奖励办法

通报表扬、评定先进工作者、奖金、提升工资，对各种在社会上为医院赢得荣誉的人员，要予以重奖。

三、惩处

(一)具有下列情形之一者予以辞退：

1.不热爱医院，对医院形象造成损害者。

2.收受患者红包造成影响者。

3.发生医疗事故1起者。

4.给医院造成重大经济损失者。

5.开“人情方”、做“人情检查”者。

6.出现医疗差错3次者。

7.工作时间酗酒，在医院聚赌者。

8.连续旷工7天或一年累计旷工15天。

9.触犯国家法律、法规者。

(二) 对不遵守劳动纪律迟到、早退、上班脱岗；不讲文明礼貌，工作区吸烟，吵架、打架，服务态度差、有患者投诉等给予相应的罚款处理。

十一 社会保险与劳动保护制度

一、社会保险

(一)凡符合医院规定并档案转入医院的员工，由医院办理缴纳社会保险金手续，医院和个人按国家规定分别以一定比例缴纳，员工按国家规定享受养老等待遇。

(二)员工调离医院或合同期满不再续签合同时，医院和员工交纳的保险金可随员工人事关系一并转出。

二、劳动保护

医院为员工提供必要的劳动保护用品，建立良好的工作环境，医院按不同岗位规定发放劳动保护用品及工作服，每一员工均应按工作环境和岗位要求，穿戴工作服进入岗位。

十二 员工仪容仪表及着装规定

一、目的

规范员工仪容仪表及着装，保持良好的医院形象。

二、适用范围：

适用于全体员工。

三、具体规定：

1、仪容仪表规范

（1）发型：男员工头发不要太长，胡子要经常修剪。女员工工作时应将发型梳理得当，将长发扎起，统一使用医院采购的发卡进行装饰，不得染过于夸张的颜色。

（2）化妆：女员工淡妆上岗，自然大方，不浓妆艳抹。口红以红色为主色调，不得用深褐色、银色等异色口红；不得涂深色或异色眼影；指甲以本色为主。

（3）饰物：女员工不得戴耳坠及手链、脚链等外露首饰，可戴一副耳钉。

（4）员工必须经常剪指甲，指甲内不能藏污垢，不准留长指甲，保持清洁卫生。

2、着装要求：

（1） 员工上班着装应整洁、纽扣齐全，无掉扣，无破洞。

（2） 男医务人员10月中旬到4月底上班应穿着：衬衣、西裤，打领带，深色皮鞋，长袖白大褂。

女医务人员11月初到4月底视天气情况（25摄氏度以下）戴丝巾，长袖白大褂。

行政后勤人员按专业工种穿医院配制的相应工作服。

（3） 护士的长短袖着装时间由护理部规定。戴燕帽前，应将头发梳理整齐，

刘海不过眉毛。戴口罩时应完全遮盖口鼻，在一般情况下与人讲话要

注意摘下口罩。

（4） 上班时间内严禁穿短裤、七分裤等非正式服装。禁止穿拖鞋上班，应

穿皮鞋，鞋面保持干净。女员工的鞋跟不得超过7公分。

（5） 遇医院有重大活动时，应根据医院要求和场合不同着正装。

（6） 不得穿工作服进食堂就餐或出入其他公共场所。

3、胸卡配戴要求

（1） 员工应佩戴胸牌上岗，戴胸牌时要求正面向外，胸牌表面保持干净，不可吊坠或粘贴它物。

（2） 胸牌如有遗失或损坏，应立即到人力资源部办理胸牌补发或维修。

四、附则：

1、员工应严格按照规定着装，医院将进行不定期的抽查。如有违反者，扣罚本人100元，另该科室的科室主任扣罚50元。

2、本规定自颁布之日起执行，其修改和解释权归院办。

十三 工服管理规定

一、目的

进一步规范医院工服管理，提高医院整体形象。

二、适用范围

全体员工

三、工服分类

1.医护技

医疗、护理、医技人员工服为医院统一配置的白色制服，分夏秋装各两套。

2.行政人员

行政管理为医院统一定制的西装（外套、衬衣、领带（男））

3.后勤人员

后勤人员为统一购置的劳保工服。

四、公装管理

1.医护人员工服管理

医护人员工服存放均在库房，新进员工凭入职通知书在库房办理领取手续，工服一经领出，由使用人保管，使用人有义务保证工服的完整整洁。医务人员因为各种原因离开医院，均应将工服交回库房。

2.行政人员工装管理

行政人员工服由医院定期组织、统一制作，由本人使用并保管。

行政人员工服自领用起按照每月50元成本进行扣除，期限一年。此期间该工作人员因为各种原因离院，应按照（12-X）X50元的额度进行扣除。服务年限超过一年期限的，不再扣除工服成本。

3.后勤人员工服管理

后勤人员工装由医院定期组织、统一制作，由本人使用并保管。

后勤人员工服自领用起按照每月20元成本进行扣除，期限一年。此期间该工作人员因为各种原因离院，应按照（12-X）X20元的额度进行扣除。服务年限超过一年期限的，不再扣除制作成本。

五、工服的使用

详见《曲江妇科医院员工仪容仪表及着装规定》

六、罚则

1.工服丢失

因为使用人原因造成功夫丢失，因按照原价赔偿。

2.工服损坏

无意识损坏，按照损坏程度折价赔偿。故意损坏，按照制作成本3倍处罚。

第四部分 财务工作制度

一 财务部工作制度

一、正确贯彻执行各项财经政策、法规制度、《医院财务制度》，加强财务监督，严肃财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，遵守会计人员职业道德。切实做到“诚信为本，操守为重，坚持准则，不做假账。”

二、合理组织收入，严格控制开支。应收的收入不漏收，凡是预算外、无计划的开支，要坚决杜绝。对于临时性的开支应按审批手续办理。

三、根据医院发展规划，正确及时地编制年度财务收支预算，并将预算分解落实到科室。定期监督检查预算执行情况。每半年对预算完成情况进行考核。

四、严格按照成本核算制度进行收入、支出、结余的核算，做好成本核算工作。认真做到取数准确，核算及时，审批兑现，并定期进行方案执行数据测算分析。

五、凡对外采购、费用结算、开支等一切会计事项，均应取得合法原始凭证，由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能办理报销手续。一切无签章的空白条，不得作为正式凭据。凡出差或因公借款，须经有关部门领导批准，任务完成后，要及时办理结账和清账手续。

六、会计人员要及时清理债权和债务，防止出现拖欠，减少呆账发生，严格按制度要求做好会计基础工作。

七、严格执行国家物价政策及收费标准。经常监督物资购进、药品、医疗收费价格执行情况。

八、财务部门定期对房屋、设备，家具、药品、器械等进行检查监督，及时清查库存，防止浪费和积压。

九、每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳人员和收费人员须严格执行现金管理制度和财经纪律。

十、银行存款应及时与银行对账单核对，不准签发空头支票，不准将银行账户外借。

十一、按照会计制度要求定期将各类会计资料整理、立卷、归档，并按规定时间造册移交本院档案室，严格会计档案借阅手续。

十二、加强对门诊挂号、收费、药品划价、出入院结算工作的监督管理。严格有价票据的领用、销号工作。对挂号收费处、住院结算处工作进行经常性检查。

二 财务管理制度

一、预算管理

（一）预算编制原则

1.根据国家的有关方针、政策，按照医院发展规划及社会需求，本着“收支统管，统筹兼顾，积极稳妥，依法理财”的原则编制医院预算。

2.在编制预算时，收入预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制，支出预算要量入为出，合理安排资金。

3.要坚持勤俭办院原则，开源节流，提高资金使用效率。

（二）收入预算编制

收入预算编制以上年度实际收入情况，结合预算年度各临床科室业务发展计划，医疗收费标准和药品价格变动等因素为编制依据。

1.医疗收入。

门诊收入:以计划门诊人次和门诊人次收费水平来计算。

住院收入:以计划病床占用日数和床日收费水平计算。

2.药品收入。

以上年度每门诊人次和每占用床日药费的实际收费水平为基础，结合预算年度业务量预计变动数计算。

3.其他收入。

根据具体收入项目的不同内容和有关业务计划分别采用不同的计算方法，逐项计算后汇总编制。

（三）支出预算编制

支出预算以医院发展、工作任务、人员编制、有关支出定额和标准、物价因素等为预算年度基本编制依据。

1.人员经费。根据预算年度平均职工人数，上年末平均工资水平等计算编列。

2.药品费。根据预算年度药品收入预算和国家规定的加成率计算。

3.卫生材料费。在上年度实际工作量和实际支出数的基础上，根据预算年度的计划及有关因素计算。

4.低值易耗品。根据上年的实际执行情况及预算年度业务工作量计算。

5.其他公用支出。在上年度实际支出的基础上，结合预算年度的计划合理安排。

二、财产物资管理

财产物资管理包括固定资产、库存物资（低值易耗品、卫生材料）、药品管理等，医院财产物资按 “统一领导，归口负责”原则，财产物资采购由医院统一进行。

（一）固定资产的管理

1.固定资产的标准：是指一般设备单位价值在500以上，专用设备单位价值在800元以上，使用期限在一年以上，并在使用过程中基本保持原有物质形态的有形资产。单位价值虽未达到规定标准，但使用年限在一年以上的大批同类物资，也作为固定资产管理。

2.固定资产的分类：

⑴房屋及建筑物。

⑵专业设备。

⑶一般设备。

⑷图书。

⑸其他类固定资产。

固定资产的购置和调入均按实际成本入帐，固定资产折旧采用年限平均法分类按月计提。当月增加的固定资产，当月不提折旧，从下月起计提折旧；当月减少的固定资产，当月照提折旧，从下月起不提折旧。

固定资产提足折旧后，无论能否继续使用，均不再提取折旧；提前报废的固定资产，也不再补提折旧。

3.固定资产管理要求

⑴配备相应的管理人员，建立健全各项管理制度。

⑵建立健全管理三级帐、卡制度，即财会部门负责总账，财产管理部门负责明细账，使用部门负责建卡即台帐。

⑶实行责任制管理。贵重仪器、设备要指定专人管理，建立技术档案和维护、保养、交接及使用情况报告制度。

⑷财产物资管理部门与财会部门要定期对固定资产进行清查、核实，做到账实相符，账账相符。

⑸固定资产的购置和修缮要考虑到工作需要和财力可能，要进行科学论证，防止盲目购置，同时对新购进的设备要及时开展成本核算，防止设备闲置，造成资金投资浪费。

⑹房屋修缮要按照基本建设程序报医院审批。

⑺固定资产的转移、转让、出租、出借、捐赠、报废必须先报医院审批后，方可处置。

⑻对盘盈、盘亏的固定资产，应查明原因，按规定进行账务处理。

（二）库存物资的管理

库存物资是指医院为了开展医疗活动而储存的低值易耗品、卫生材料、其他材料。购入的库存物资按实际购入价计价，自制的库存物资按制造过程中的实际支出计价，盘盈的按同类品种价格计价。

库存物资要按照计划采购，定额定量供应的办法进行管理。

1.要合理的确定储备定额，既要满足业务工作的需要，又要防止积压、占用大量的资金，影响资金的使用效益。

2.建立库存物资的购买、验收、入出库、保管、领用等管理制度，降低物资的库存和消耗，提高物资的使用效益。

3.加强对库存物资的清查盘点，及时发现问题，堵塞漏洞，保证物资的安全和完整。

4.加强对在用低值易耗品的实物管理。对在用的低值易耗品采用“定量配置，以旧换新”等管理办法。物资管理部门要建立辅助账，反映在用低值易耗品分布、使用以及消耗情况。低值易耗品领用实行一次性摊销，个别价值较高或领用报废相对集中的可分期摊销。低值易耗品报废收回的残余价值，作为其他收入。

5、库存物资要合理确定储备定额，定期进行盘点，年终必须进行全面盘点清查，保证账实相符。对于盘盈、盘亏、毁损等情况，应查明原因，分别情况及时处理。盘盈的以其价值冲减管理费用。盘亏、毁损的，属于正常损失的部分，扣除残料价值后，计入管理费用；盘亏、毁损中属于非正常损失的部分，找出原因进行整改并经院领导准后，扣除过失人或保险医院赔偿和残料价值后，计入其他支出。

（三）药品的管理

药品是指医院为了开展医疗活动而储存的各类药品。

药品管理要严格执行《药品管理法》、药品价格政策和社会医疗保险制度的有关规定，并遵循“计划采购、定额管理、加速周转、保证供应”的原则。

药品按国家规定进行，以零售价进行核算。药品实际购进价与零售价的差额为进销差价。月末按当月药品销售额和药品综合加成率（或综合差价率）计算药品销售成本。

药品建立健全出入库制度。药房要正确计算处方销售额并与药品收款额核对相符。医院药房使用计算机进行药品管理，做到“金额管理、数量统计，实耗实销”。

建立健全自制药品管理制度，进行成本核算。自制药品按规定的零售价入库，成本与零售价的差额计入药品进销差价。设置分类账、分类、分批核算制剂成本。

（四）无形资产管理

一、无形资产是医院为开展医疗活动、为管理目的而持有的且没有实物形态的非货币性长期资产，包括专利权、非专利技术、商标权、著作权、土地使用权等。

购入的无形资产，按照实际支付的价款计价；自行开发并依法申请取得的无形资产，按依法取得时发生的注册费、聘请律师费等支出计价，在开发过程中发生的研究开发费用，计入管理费用；接受捐赠的无形资产，按捐赠方提供的资料或同类无形资产估价计价；商誉除合作外，不得作价入账。

无形资产从开始使用之日起，在规定的有效使用期内平均摊入管理费用。

1.合同规定了受益年限但法律没有规定有效年限的，摊销期不应超过合同规定的受益年限；

2.合同没有规定受益年限但法律规定了有效年限的，摊销期不应超过法律规定的有效年限；

3.合同规定了受益年限，法律也规定了有效年限的，摊销期不应超过受益年限和有效年限两者之中较短者。

如果合同没有规定受益年限，法律也没有规定有效年限的，摊销期不应超过10年。

转让无形资产应按有关规定进行资产评估，取得的收入，除国家另有规定的外，计入其他收入。医院转让无形资产的成本（摊余价值），应计入其他支出。

三、货币资金管理

医院货币资金管理包括：银行存款管理、现金管理、往来款项管理。医院的货币资金使用，必须报使用计划，由医院院长审批。

（一）银行存款管理

1.银行账户由医院统一开设和管理。

2.银行存款要严格遵守有关规定。加强对银行帐户及其他帐户的保密工作，非因业务需要不准外泄，银行帐户印签实行分管、并用制，不得一人统一保管使用。严禁在任何空白合同上加盖银行帐户印签。

3.医院所收款项要及时存入银行，财会人员要及时和银行对账。

4.出纳人员要随时掌握银行存款余额，不准签发空头支票，不准将银行帐户出借给任何单位和个人办理结算或套取现金。在每月末要做好与银行的对帐工作，并编制银行存款余额调节表，对未达帐项进行分析，查找原因，并报财务部门负责人。

（二）现金管理

1、医院可以在下列范围内使用现金：

①职员工资、津贴、奖金；

②个人劳务报酬；

③出差人员必须携带的差旅费；

④其他的零星支出；

⑤院长批准的其他开支。

以上现金使用范围外的，财务人员支付个人款项，超过使用现金限额的部分，应当以支票支付；确需全额支付现金的，经财务负责人审核，院长批准后支付现金。

2、财务人员支付现金，可以从医院库存现金限额中支付或从银行存款中提取，不得从现金收入中直接支付(即坐支)。库存现金不得超过规定限额，不得以白条抵现金。因特殊情况确需坐支的，应事先报经院长批准。

3、条财务人员从银行提取现金，应当填写《现金领用单》，并写明用途和金额，由院长批准后提取。

4、医院职工因工作需要借用现金，需填写《借款单》，经财务审核；交院长批准签字后方可借用。超过还款期限即转应收款，在当月工资中扣还。

5、符合本现金适用范围规定的，凭发票、工资单、差旅费单及医院认可的有效报销或领款凭证，经手人签字，部门主管签字，财务审核，院长批准后由出纳支付现金。

6、发票及报销单经院长批准后，由会计审核，经手人签字，金额数量无误，填制记帐凭证。

7、工资由财务人员依据人力资源部每月提供的核发工资资料代理编制职员工资表，交主管副院长审核，院长签字，财务人员按时提款，当月发放工资，填制记帐凭证，进行帐务处理。

8差旅费及各种补助单(包括领款单)，由部门主管签字，会计审核时间、天数无误并报院长签字，填制凭证，交出纳员付款，办理会计核算手续。

9无论何种汇款，财务人员都须审核《汇款通知单》，分别由经手人、部门主管、院长签字。会计审核有关凭证。

10严禁白条抵库和任意挪用现金，出纳人员应当建立健全现金帐目，逐笔记载现金支付。帐目应当日清月结，每日结算，帐款相符。

(三)往来款项管理

1、应收医疗账款的管理：医院应收款项包括应收医疗款、应收在院病人医药费等。

医院对应收款项应及时清理，应收住院病人医药费要及时结算。

对期限超过三年，确认无法收回的应收医疗款应作为坏账处理，坏账损失经过清查，报经主管部门、主办单位批准后，在坏账准备中冲销。

年度终了，医院应按年末应收医疗款和应收在院病人医药费科目余额的３％－５％计提坏账准备。

对应收医疗账款，每季末做一次帐龄和清收情况的分析，并报有关领导和分管部门，督促部门积极催收，避免形成坏帐。

2、其他应收款的管理：应按户分页记帐，要严格个人借款审批程式，借款的审批程式是：借款人→部门负责人→财务负责人→院长。借用现金，必须用于现金结算范围内的各种费用专项的支付。

3、预付账款的管理：支付预付账款必须有合同、协议书等书面文件，根据合同需预付账款时，须经办人签章，经院长批准后方可付款，并同时向财务部门提拱有关合同协议。

四、负债管理

（一）医院负债是指医院所承担的能以货币计量，需要以资产或者劳务偿还的债务。包括流动负债和长期负债。

流动负债是指偿还期在一年以内的短期借款、应付账款、医疗预收款、预提费用和应付社会保障费、应交超收款等。

长期负债是指偿还期在一年以上的长期借款、长期应付款等。

（二）医院实行住院病人预交金制度。预交金额度应根据病人病情和治疗的需要合理确定。

（三）医院应对不同性质的负债分别管理，及时清理并按照规定办理结算，保证各项负债在规定期限内归还。因债权人特殊原因确实无法偿还的负债，经上级主管部门批准可计入其他收入。

五、医院收入管理

（一）医院收入是指医院医疗业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。

（二）医院收入包括：

1医疗收入，即医院在开展医疗业务活动中所取得的收入，包括挂号收入、床位收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、护理收入和其他收入。

2药品收入，即医院在开展医疗业务活动中取得的中、西药品收入。

3其他收入，即上述规定范围以外的各项收入，包括培训收入、救护车收入、废品变价收入、不受用途限制的捐赠和对外投资收益、利息收入等。

(三)严格执行国家物价政策，建立健全各项收费管理制度。

医院门诊、住院收费必须使用财政部门统一监制的收费票据（收费凭证格式附后），并切实加强收费票据的管理。

医药费用原则上当日发生当日入账，并及时结算。门诊、住院的现金收入不得坐支。

六、支出及成本费用管理

（一）支出是指医院在开展业务及其他活动中发生的资金耗费和损失。

（二）医院支出包括：

1医疗支出，即医院在医疗过程中发生的支出，包括在开展医疗业务活动中的基本工资、效益工资、其他工资、职工福利费、社会保障费、公务费、业务费、卫生材料费、修缮费、设备购置费和其他费用。

2药品支出，即医院在药品采购、管理过程中发生的支出。具体内容与医疗支出相同。

3其他支出，即医疗、药品支出以外的支出。包括被没收的财物支出、各项罚款、赞助、捐赠支出、财产物资盘亏损失、与医院医疗业务无关的基础性科研支出、医疗赔偿支出等。

（三）医院实行成本核算，包括医疗成本核算和药品成本核算。成本费用分为直接费用和间接费用。

1、直接费用，即医院在开展业务活动中可以直接计入医疗支出或药品支出的费用。包括医疗科室和药品部门开支的基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费、公务费、业务费、卫生材料费、药品费、修缮费、购置费和其他费用。

辅助科室中能明确为医疗或药品服务的科室或班组的费用支出，如一般医院的营养食堂、洗衣房等的支出，基本上是为医疗业务服务的，可直接计入医疗支出。

2、间接费用，即不能直接计入医疗支出或药品支出的管理费用。包括医院行政管理部门和后勤部门发生的各项支出，以及职工教育费、咨询诉讼费、坏账准备、科研费、报刊杂志费、租赁费、无形资产摊销、利息支出、银行手续费、汇兑损益等。

间接费用按医疗科室和药品部门的人员比例进行分摊，并按支出明细项目逐项进行分配。

3医院的支出要严格执行国家有关财务规章制度规定的开支范围及开支标准，并接受有关部门监督检查。

七、对外投资管理

（一）对外投资是指医院以货币资金、实物、无形资产等向其他单位或院办独立核算企、事业单位的投资和购买国家债券。

对外投资按照投资回收期的长短分为长期投资和短期投资。投资回收期一年以上的为长期投资，不足一年的为短期投资。

（二）对外投资必须经过充分的可行性论证，报经卫生主管部门或主办单位批准。

（三）医院以实物、无形资产对外投资的，应按照国家有关规定进行资产评估，评估确认的价值与账面净值的差额，计入事业基金。

医院认购的国家债券，按实际支付的金额作价。

（四）投资取得的收益，计入其他收入。收回的对外投资与投资账户账面价值的差额，冲减其他收入。

八、收支结余

收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额。

收支结余的计算公式如下：

业务收支结余＝财政补助收入中经常性补助＋上级补助收入＋医疗收入＋药品收入＋其他收入－医疗支出－药品支出－其他支出。药品收支结余应当单独反映。

九、财务报告与分析

（一）财务报告是反映医院一定时期的财务状况和业务开展成果的总括性书面文件，包括资产负债表、收入支出总表、医疗收支明细表、药品收支明细表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明医院的业务开展情况、结余实现与分配、资金增减与周转、财务收支、财产变动、财务分析评价等情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及其他需要说明的事项。

医院财务分析评价的主要内容包括：医院业务开展情况分析、财务状况分析、医院结余情况分析、劳动生产率分析、医院效益分析和财产物资利用分析等。

医院财务分析指标一般包括：人员经费占总费用的比例、管理费用占总费用百分比、人均门诊人次、人均住院床日、人均业务收入、平均每门诊次收费水平、平均每住院床日收费水平、病床使用率和周转次数、出院病人平均住院日、流动资金周转次数、资产负债率、流动比率、速动比率、百元固定资产业务收入等。

（二）医院财务部应当按月份、季度、年度向主管部门提供财务报告。医院财务月报表应于次月15日内完成。

十、财务监督检查

医院财务监督检查要以国家有关方针、政策和财经制度有关规定为依据，对医院各部门财务收支、财产物资管理、资金使用，以及医疗服务收费的执行情况进行监督检查。

十一、财务档案管理

（一）凡是本医院的会计凭证、会计帐簿、会计报表、会计文件和其他有保存价值的资料，均应归档。

（二）会计凭证应按月、按编号顺序每月装订成册，标明月份、季度、年起止、号数、单据张数，由会计及有关人员签名盖章(包括制单、审核、记帐、主管)，由院长指定专人归档保存，归档前应加以装订。

（三）会计报表应分月、季、年报、按时归档，由院长指定专人保管，并分类填制目录。

（四）会计档案不得携带外出，凡查阅、复制、摘录会计档案，须经院长批准。

十二、处罚办法

(一)出现下列情况之一的，对财务人员予以警告并扣发本人月薪1-3倍：

1、超出规定范围、限额使用现金的或超出核定的库存现金金额留存现金的；

2、用不符合财务会计制度规定的凭证顶替银行存款或库存现金的；

3、未经批准，擅自挪用或借用他人资金(包括现金)或支付款项的；

4、利用帐户替其他单位和个人套取现金的；

5、未经批准坐支或未按批准的坐支范围和限额坐支现金的；

6、保留帐外款项或将医院款项以财务人员个人储蓄方式存入银行的；

7违反本规定条款认定应予处罚的。

（二）出现下列情况之一的，财务人员应予解聘。

1、违反财务制度，造成财务工作严重混乱的；

2、拒绝提供或提供虚假的会计凭证、帐表、文件资料的；

3伪造、变造、谎报、毁灭、隐匿会计凭证、会计帐簿的；

4利用职务便利，非法占有或虚报冒领、骗取医院财物的；

5弄虚作假、营私舞弊，非法谋私，泄露秘密及贪污挪用医院款项的；

6在工作范围内发生严重失误或者由于玩忽职守致使医院利益遭受损失的；

7有其他渎职行为和严重错误，应当予以辞退的。

三 财产物资管理制度

一、财产物资管理范围：

本制度包括：固定资产(专业设备、—般设备、被服、图书)；低值易耗品(棉织品、工具，医疗器械)；其它材料(布匹、劳保、水电材料、辅助材料、仪器配件、印刷品)；办公用品。

二、购进管理

（一）购进各类物资必须事先申报计划，经院长、计财科审批后方可购进。审批计划不得超过当期费用开支计划。

（二）未经批准私自购置不予报账。超计划部分不得开支。

（三）购进价格必须经有关领导审核或经院长批准同意。

三、领发手续

（一）各类物资实行定额管理办法，从严控制发放。

（二）每月25日结账，物资保管员制作当月出入库及库存月报表，上报计财科，作为全成本核算的依据。

四、物资管理

（一）各部门要妥善保管好各类财产物资。大型贵重设备实行责任制，指定专人管理，制定操作规范，建立设备技术档案、使用情况报告制度。

（二）科室之间进行资产转移，需经物资管理部门同意后方可办理移交手续。填制一式四联单，双方签字后各留一联，一联留物资管理部门，一联交计财科备查。

（三）物资报废、毁损、清理程序。报废物品由物品使用科室填写一式三联单，经维修部门、物管员签字认可，物品管理部门上报医院领导批准后方能进行实物上交。毁损物品需由计划财务部派员参与回收处理过程。

（四）报失物品必须写明丢失原因。若物品被盗需经行保科签字认可。

（五）凡因保管、使用不当造成物资丢失、损坏，将按照物品价格的10—30%从科室收入中扣除，后经维修能继续使用的，赔偿维修费的20—40％。

（六）财产物资依据我院《财产清查盘点制度》要求，定期盘点。

（七）财产物资保管变动，必须经计财科监交，核对无误后方能离开。

五、账务管理

（一）物资保管员账目设置采取账簿、账卡两种形式。每月15日同计财科财产会计核对物资金额账；与实物核对账卡数量，做到账账相符、账卡相符、账物相符。

（二）物资保管员对物资的购进、发出、转让、报废等业务，必须在发生之日三天内，将有关手续凭证转至计财科。做到记录清晰，数字准确，手续齐全。

六、办公用品

（一）办公用品实行“核准基数、定额供应、定期报账”管理原则。

（二）计财科依据办公用品保管员交回的代金券额度，核定办公用品当期购进数，控制库存数。

四 财务监管制度

一、严守法纪

严格执行国家的法律法规、财经纪律、财务制度。保证会计工作依法有序进行。

二、严格管理

准确及时反映财务状况，依法组织收入，合理编报收支预算，监督财务计划执行情况。努力节约开支，提高资金使用效益，加强资金管理，防止资产流失。对医院经济活动进行全面的控制和监督。

三、依法监督

依照《会计法》实行会计监督。会计人员进行会计核算是负有责任的职务，不受来自任何方面的干扰和指挥，对违纪财务行为，负有义务如实向医院反映。对违反《会计法》和国家统一的会计制度的会计事项，有权拒绝办理或者按照职权予以纠正；对内部审核中发现的不合法、欠合理以及无效益或效益不高的经济业务事项，有权提出质疑、抵制或建议更正，以保证经济活动全过程合法、合理、有效。

四、职责明确

严格执行计划财务部内部控制制度。明确记账人员与经济业务事项和会计事项的审批人员、经办人员、物资保管人员的职责权限，并做到相互分离，相互制约，明确责任，防止舞弊。

五、及时清理账务

按时定期清理债权债务，防止欠款，严格控制呆账。保证房屋及建筑物、设备、家具、材料、现金等医院财产的安全。坚持进行经常的监督和必要的检查并清查库存，杜绝浪费和物资积压，防止不良现象的发生。

六、加强财务检查工作

财务负责人代表医院行使职权，并对授权范围内的行为承担责任，要严肃认真、实事求是地做好财务检查工作，检查收支业务中是否有化公为私，损害医院利益现象；是否有私分财物，侵占医院财产或浪费现象。一经发现，立即报告，追究有关人员责任，严肃处理。

五 财产清查盘点制度

为了确保资产的完整性，规范盘点行为，加强财产物资管理，根据《医院财务制度》规定，特制定本制度。

一、财产盘点清查的范围

（一）流动资产：现金、药库药品、药房药品、低值易耗品、材料物品等。

（二）固定资产：各类房屋建筑、机器没备、医疗仪器、办公家具等。

二、清查盘点时间安排

（一）药库药品卫生材料、药房药品一季度一次；低值耗品材料物品半年一次；固定资产一年一次。

（二）具体盘点时间：流动资产按盘点月份当月25日进行。固定资产可在一年内灵活安排进行。

（三）按照变价通知单在药品会计监督下对变价药品进行盘点并签制调价单调整账务。

三、组织实施与要求

（一）财产清查盘点工作由执行院长、财务部、总务科、药剂科、信息室各确定一名负责人，组成盘点工作领导小组，组织并参加盘点及交叉复查抽查工作。

（二）参加盘点工作人员应明确责任，相互配合。做好盘点记录，发现问题及时请示，汇总研究，协商处理。

（三）清查盘点当日不办理出库入库业务。

（四）做到账账相符，财务二级账与物品所在部门三级账金额相符。

（五）账、物、卡相符。物品保管与货位卡片、库存实物量保持三相符。

四、清查盘点方法步骤

（一）盘点期间中止计算机网络运行，停机盘点。

（二）已实行微机管理部门，按微机结账——打印盘点报表——实物与报表核对步骤进行。

（三）未实行微机记账的手工记账部门，造册盘点表，据实填写。

（四）盘点当日将盘点表及情况说明以书面材料报计划财务部。

五、处理问题审批权限

（一）对盘点中的库存物品串、短、溢等现象分别造表上报。经院办公会研究确定处理意见后，签制溢损耗报告单，财务与物品所在部门同时调账。

（二）各部门没有履行审批手续，私自调账造成经济损失的，按100％赔偿。

六 财务部内部稽核及牵制制度

一、内部稽核制度

为了严格财经纪律，财务部设立专门稽核岗位，采用一岗多人办法，由总账会计总负责，对本医院的一切会计业务处理事项进行稽查和复核。

（一）审核医院的财务计划、费用计划等有无违反国家统一财政、会计制度的规定，对不符合规定的收支，应提出意见，向领导汇报，同时积极采取措施处理；对违反国家财政、财务制度的收支，不予办理。

1、审核会计凭证是否合法，内容是否真实，手续是否完备，数据是否正确，会计分录是否符合有关制度规定，对原始凭证不符合规定的，有权拒绝报销或交领导处理；对会计分录不符合规定的，有权予以纠正。财务人员在工作中发生矛盾，由领导裁决处理。

2、审核会计科目设置及账簿记录、发现账账不符、账实不符、账表不符时，应与经管人员会同查明原因，并报告财务负责人处理。保证账簿的记载和反映经济信息准确、有效、合乎规范，为正确地编制会计报表打好基础。

3、审核会计报表与有关会计账簿的记录、报表之间的钩稽关系，本表内项目之间的钩稽关系，对账表不符，报表前后数字不衔接，计算不准确的项目，应查明原因，并报告财务负责人处理。确保企业财务报表的完整性、规范性、真实性、正确性、合法性。

二、内部牵制制度

为加强财务监督与管理工作，财务部对财务事项的处理规定如下：

（一）为加强印章的管理与保管工作，对财务部所使用的各种财务印章不许随意放在桌面上。印章要严格按照规定用途使用，未经领导批准，不得交由他人；签发支票所用的印签，不得交由出纳一人保管。

（二）对于空白收据和空白支票必须严格管理，专设登记账簿登记，认真办理领用注销手续。

1、财务人员不得以任何借口打白条在出纳处借现金。不得随意借用支票，需借用支票应先填制借款申请单，在办理规定的审批手续后，出纳方可借给。

2、出纳不得制作会计记账凭证，不得兼管稽核、会计档案保管和收入、费用 、债权、债务账簿的登记核算工作。

3、对于现金付款的原始凭证，必须由有关会计人员审查、制证后，财务总监复核，在有领款人签字后，出纳方可付款。

4、出纳应认真及时地与银行的对账单进行核对，发现不符，及时与银行联系，尽快查对清楚；每月终了出纳应根据与银行对账单核对的结果，做出银行余额调节表，总账会计应定期或不定期进行检查和监盘库存现金结存情况，确保医院资金的安全完整和账实相符。

5、财务部所有财务人员对外提供的一切数据、资料、指标以及解决规定外的具体事宜，要事先请示领导同意或签字后方可提供和解答，在特殊情况下，事后必须向领导汇报。

6、建立责任制，要一级一级负责，各负其责，不得自作主张。总账负责人应对本室业务工作要不定期进行检查，部门领导要全面系统的对财务部各方面工作进行检查，发现问题及时纠正和解决。

7、加强保密工作教育。财务人员不得将财务上有关指标或数据私自向外透露，对领导批办的业务有意见不得随意乱说，应向领导和组织反映，违者处理。

七 财务报销工作制度

为规范医院财务行为,保证会计资料真实、完整，加强医院财务管理，提高医院经济和社会效益，根据《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国发票管理办法》及有关法规，结合我院实际，特制订本制度。

一、关于发票报销

（一）医院的物资采购，由物资需求部门将需购买的物资计划报医院，经院长审核批准后，由采购人购买所需物资并办理入库手续。

各项物资的采购均应根据库存及需求由申请科室申报预算，经院领导审核签批后由职能部门实施。上述物资在采购回院后必须办理实物验收入库手续，报销时发票后必须附入库单。

（二）在购置商品、接受服务及其他经营活动中支付款项时，应当向收款方取得发票。发票要求填写项目齐全，内容真实，要求全部联次一次用双面复写纸复写、打印，内容完全一致。取得发票时，不得要求变更品名和金额。

发票的基本内容包括：购货人名称（在抬头处填写）、商品名称或经营项目，计量单位、数量、单价、大小写金额，开票人、开票日期，开票单位财务专用章或发票专用章等。

（三）不符合规定的发票，不得作为财务报销的凭证，财务人员有权拒收。

不符合规定的发票是指发票应经而未经税务机关监制，即发票无税务监制章。或项目填写不全，内容不真实，字迹不清楚，没有加盖财务专用章，发票专用章或公章属于伪造、作废，以及其他不符合税务机关规定的发票。

（四）发票所记载的各项内容均不得涂改。

如果发票有错误，应当由出具单位重开或者更正。更正发票只能提请原开具单位进行，其他单位和个人无权更正；更正处应由原出具单位盖章，以示负责。

发票的金额、数量、单价等出现错误，只能重开，不能直接更正，更不得涂改。

（五）如果取得的是总金额发票，应附发票明细单，列明物品或劳务名称、数量、单价、金额。明细单总金额应与总金额发票一致，并加盖财务专用章。发票明细单同发票一样不得涂改。

（六）取得的发票如有遗失，应当要求对方重新开具或者出具相应的证明，不能以“白条子”作为报销依据。出差、探亲的车票、船票等凭据报销，无票一律不予报销。

（七）开具发票必须在发生经营业务时开具。未发生经营业务一律不准开具发票。

（八）取得发票报销时，在发票的背面经办人、验收人或证明人签名以示负责，在正面由财务部长签字、院长签批后方能到财务科予以报销。

二、差旅费报销规定

（一）参加进修学习，必须列入医院人才培养计划，学习结束后回院继续工作并提交进修学习总结，经医务科签字，持批件到财务科予以报销。

（二）参加学术交流会议的，有科研经费的，其费用在科研经费中开支；无科研经费的，报销列入科室成本。

（三）出差在外发生的业务招待费，须经医院办公室签署意见后方可办理报销手续。

（四）交通费报销

1、享有正主任医师或相当职称的，可享受下列待遇：

火车--在车上过夜6小时以上或连续乘车超过12小时的可购软卧票；乘坐硬卧的按硬卧报销；乘坐硬席座位，属慢车和直快的按硬座票价的60%补助，乘特快的按硬座票价的50%补助，乘空调列车的，按硬座票价的30%补助。

轮船--二等舱位。

飞机--二等舱位（须经主管财务院长批准方可乘坐）。未经批准私自乘坐的，按火车硬席卧铺票价报销。往返机场的专线客车费用凭据报销。

其他交通工具（不包括出租汽车）--按实报销。

市内交通费--省外每人每天补助市内交通费8元，包干使用，不再凭据报销市内交通费。参加会议及进修学习期间不报销市内交通费。省内交通费凭据报销（不含出租汽车）。

凡在西安市参加会议的人员，每人每天凭据报销4元市内交通费。

2、其他人员可享受：

火车--可购硬卧票，其他补助标准同主任医师。

轮船--三等舱位。

市内交通费均同正主任医师。

（五）住宿费报销

正主任医师或相当级别的可享受：

一般地区--80元/日，深圳、珠海、厦门、汕头、海南省100元/日。

其他人员可享受：

一般地区--60元/日，深圳、珠海、厦门、汕头、海南省--80元/日。

出差住宿费在规定的限额内按实际住宿天数凭据报销，实际住宿费超过规定限额的部分自理，不予报销。出差人员由对方单位对口接待或住在亲友家，没有正式发票的，一律不予报销住宿费。参加会议人员住宿费用由财务科酌情报销。

（六）伙食补助办法

1、出差伙食补助费不分途中和住勤，每人每天补助标准为：

一般地区18元，特殊地区（深圳、珠海、厦门、汕头、海南）26元。在途期间按一般地区标准计发伙食补助费。无论省内省外没有住宿发票的不予伙食补助。

在途期间连续乘火车超过12小时（含12小时）的，凭火车票每满12小时加发20元伙食补助费。夜间乘坐长途汽车、轮船最低一级舱位（统舱）超过6小时的，每人每夜加发一天伙食补助（一般地区18元，特殊地区26元）。

2、外出进修人员，进修期间每人每天伙食补助费6元。

3、下乡医疗队等各种基层工作队，在基层工作期间的伙食补助费，每人每天补助标准为15 元。

4、在本市及近郊出差或出席会议，中午不能回家用餐的，发给误餐补助费6元。

三、借款、采购及报销程序

（一）凡外出开会、参加进修学习或学术活动、购置设备材料、交纳有关税费需要借款时，先由当事科室提出申请（或会议通知），送相关职能科室签署意见后，经院长批准即可到财务科办理借款手续。

（二）借款人填好借条并附上申请，经院长签字审批后，到财务科借款或报销。

（三）本规定经院长办公会议研究公布后实行，未尽事宜据本规定精神由财务科负责解释。

八 各项费用开支报销审批流程

为规范医院各项费用开支报销和经济合同付款审批手续，严肃财经纪律，杜绝漏洞，防范违规违纪，加强审批程序，提高办事效率，加速资金周转，本着节约开支的原则，降低成本费用，特制定本办法。

一、各项借款审批流程

借款是指零星采购物资、药品制剂、器材、差旅费、办公等费用开支零星借支的款项，通常称之为备用金，备用金包括现金和银行支票。

（一）备用金借支要求

1、零星费用的借支，经办人填具借款单。

2、借款单需注明现金借支或银行支票借支，1000元以上借支原则上以支票支付办理结算。

3、经办人应在一周内取得正式发票，及时报销，超过一个月未报销者，由本人工资扣回。

（二）备用金借支审批流程

1、经办人填具借款单，注明借支办理的经济事项或内容，需借支的金额。

2、所有的借款必须在经济活动结束后七天内报销，逾期未办理报销的，按同期“银行利率”扣收资金占用费。

3、填具的借款单由经办的单位主管签字，并签署意见。

4、财务总监根据经济业务和费用开支要求，审核原始单据签字。

5、院长审批。

二、各项费用开支报销审批流程

（一）各项费用开支报销的含义

各项费用开支报销是指零星采购物资、药品制剂、器材、差旅报支、办公等费用开支报销的款项。通常是业务已经发生，已取得发票单据，即要进行开支报销的经济业务。发票单据分为二类，一类是外来的原始发票单据，一类是自制的原始单据。外来的原始发票单据一律要求加印税务鉴章的发票，自制的各类原始单据，要求经办人，经办单位负责人，主管签章。原始凭证的审核原则是：单位主管、主管签章是对经济业务开支的认可，会计人员的审核是对原始单据是否真实，经济业务开支渠道是否符合要求的审核。

（二）各项零星开支报销的审批流程：

1、经办人取得外来原始发票单据，零星购置各类物资、药品制剂、器材等均需办理验收入库，取得自制原始单据，注明报支的经济内容和金额，填具费用报销单。

2、单位主管审查签字。

3、财务总监根据经济业务和费用开支要求，审核原始单据签字。

4、院长审批。

三、合同付款的审批流程

合同是指医院为购置药品制剂、设备器财、工程维修、广告等大宗支出款项，与承揽经济业务方签约的经济合同。经济合同的签订，一是要通过医院招标，二是要价格审议，经济合同方能生效。经济合同履约后，由审计进行经济业务的核实。

（一）合同付款的要求

1、经办单位、经办人根据合同付款条款办理相应的付款手续。

2、履约款项，需预付和合同尾款的款项，需提前一周上报财务部，并提出资金申请。

3、维修工程项目、购置的大宗项目，在履行合同后，须经审计进行经济业务的核实，对已发生的经济业务的单价、总造价、预决算审计清算会签。

（二）合同付款的审批流程

1、根据合同付款的条款，填具费用报销单，注明付款的经济内容和金额，附上原合同件，受益单位签字认可，业务相关主管部门验收合格签字。

2、单位主管审查并签字。

3、财务部审核

4、院长审签。

四、各项费用开支报销的审批权限

（一）在院外发生的业务招待费、出租车票、工资及工资性支出等非业务支出由院长签字报销。

九 药品、药剂耗材付款审核工作流程

为加强医院药品、药剂、耗材等物流管理，严格执行医院招标小组和药事委员会指定的招标单位和招标价格。及时组织和安排资金，保证医疗经营的正常供应。进一步加强审核程序，降低医疗成本，取得更好的经济效益，特制定本工作流程：

一、制定药品、药剂、耗材付款计划

每月应支付的款项由财务部主管会计提供清单，依据应付款项和当月收支情况，编制付款计划，付款明细反馈到药剂和设备部门，各职能部门根据库存情况，在总额控制下调整付款明细。财务部在各职能部门反馈调整付款明细的基础上，正式编制付款计划，经领导批准后付款。

应急临时的突发紧急购置的药品、药剂、耗材，实行特事特批特办的原则。

二、药品、药剂、耗材审核的内容

（一）、凡入库的药品、药剂、耗材，由接收物资的部门，按医院招标合同，主要审核以下内容：

1、供货单位

2、质量

3、数量

4、金额

5、价格

各类物资入库，须经两人以上进行验收，即经办人（库管员）、单位主管。

（二）、依据职能部门提供的物资入库单，财务部门主管会计按医院招标合同进行审核：

1、供货单位

2、数量

3、金额

4、价格

对审核无误的物资入库单据，主管会计编制凭证，会计复核同时要对以上审核内容进行审核签章。

三、付款审批流程

主管——财务会计——财务负责人——院长

十 医院清算管理制度

一、经国家有关部门批准宣布医院撤消时，应当在主管部门指导下，由主管部门或主办单位负责按有关规定组成清算机构。

清算机构负责制订清算方案，对医院的财产、债权、债务进行全面的清理，对现有资产进行重新估价，编制资产负债表和财产清单、债权清单、债务清单，通知所有的债权人在规定期限内向清算机构申报债权，提出财产作价依据和债权、债务处理办法，做好资产的移交、接收、划转和管理工作，并妥善处理各项遗留问题。清算期间，未经清算机构同意，任何组织机构和个人不得处理医院财产。医院财产包括宣布清算时的全部财产和清算期间取得的财产。

清算期间发生的财产盘盈、盘亏或变卖，无力归还的债务，无法收回的应收账款等计入清算损益。

二、在宣布医院终止前六个月至宣布终止之日，下列行为无效：

（一）无偿转让财产；

（二）非正常压价处理财产；

（三）对原来没有财产担保的债务提供财产担保；

（四）对未到期的债务提前清偿；

（五）放弃应属于医院的债权。

三、医院清偿的顺序为：

（一）清算期间发生的费用；

（二）应付未付的医院职工的工资、社会保障费等；

（三）债权人的各项债务；

（四）剩余资产经主管部门核准后并入接收单位或上交主管部门。

医院被清算财产不足以清偿的，应按按照比例进行清偿。

四、医院清算完毕，清算机构应当提出清算报告，编制清算期间的收支报表，验证后，报送上级主管部门审查备案。

十一 票据管理

一、医院使用各种票据，须由财务部门派专人向有关部门购买，或由财务部门根据业务需要，提供票据种类、格式、数量等内容的印刷计划，经院领导批准，由相关科室印制。

二、财务部门指定专人保管票据，出纳不得兼保管或核销票据。

三、票据管理人员负责登记收费票据的购买、发放、核销的日期、名称、起止号码、规格及数量等。票据领取人应对相关内容确定后签字。

四、各种票据只限于规定的业务范围中使用，不得超范围使用，不得向外单位转让、借用、代开，不得伪造票据。

五、作废票据要求联式齐全，作废后应在票据上简单注明作废原因。

六、票据的核销。各种收据应以结账单的收据区间号码、存根及日报表为依据进行审核后核销。票据遗失、短少应及时向财务部报告并登记备案。

十二 收费室工作制度

一、收费人员工作必须认真细心负责，态度热情和蔼，准确掌握收费标准，对病员不明白、不理解及需要帮助的提问耐心解释，不得拒绝和应付。微机收费操作熟练，减少病人排队。

二、收费时要唱收、唱付当面点清，防止任何差错的出现。

三、初诊病人要认真填写病历首页，同时就诊两个科的要重新挂号，会诊例外。

四、挂号费当日一次有效，隔日和复诊应重新挂号。

五、管好收费票据，严格按规定的标准收费。

六、收费时按病员姓名、收费项目、标准、就诊科室、执行科室准确收费。

七、工作细致，做到人离款锁，当日收入现金上交财务科，下班时周转金必须存入保险柜，如因工作粗心、失职造成损失，一律由个人负责。

八、收费室工作人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，如因脱离岗位而发生的事故由当事人负责。

九、收费人员所收现金除财务科出纳人员收取外，不得将现金公款私借，如经发现按财务法规处理。

十、收费员以自己的密码进入系统，不得以任何理由进入其他人员名下进行操作，不得对数据库进行修改和删除。下班前退出自己操作系统。

十一、收费人员不得以任何理由外带于收费无关的各种软件进入收费室收费系统进行操作，更不能玩游戏，如经发现严肃处理。

十二、收费人员按时上、下班，并做好交接班工作，未办理完交接手续的严禁离岗。

十三、收费室保持清洁卫生，对微机进行经常保养维护，注意安全，防止各种事故的发生。

十三 住院处工作制度

一、住院处负责为病人办理入院、出院手续，收取预交金和医疗各费记账事宜。

二、按住院证上填写的病种，收取适当的预交金；并准确无误地将病人的姓名、性别、出生年月日、费用类别、住址等输入计算机。

三、热情服务，耐心询问病员是否在本院住过院，以保证住院终身号的实施，避免一人多号的发生。

四、本院职工为他人医疗费用担保，必须填写担保书，并提供工资号。每次担保金额不得操过5000元。

五、记账时认真负责，仔细核对病员的姓名、住院号、科别、金额、记账代码等，以防差错。发现问题及时处理，不得推诿。

六、收付现金当面点清，唱收唱付，不说服务忌语。

七、保管好发票、公章，严禁违章使用。

八、接到出院通知及全部病案后于当日下班前归结账项，此后终止各科记费。如造成漏费通知漏费科室追欠。

九、病员出院结账前先打印结账通知单，待病员对各费核对无误后，予以结账。

十、及时向医疗科室送欠费病员催款通知单，避免发生欠费。

十一、按规定程序使用计算机，不得以任何形式进入网络改动程序、数据库及计算机设置，禁止非法操作。

十二、工作期间不准吸烟、禁止喧哗，不准脱岗、串岗，非工作人员不得入内。

十三、住院处实行交接班制度，接班人未到岗当班人不得离开。交接时认真填写书面记录，发现问题及时汇报解决。

十四、保持室内整洁，夜班人员须打扫完卫生后方可离开。

十四 住院病人退费管理制度

住院病人办理出院结算手续后，凡需要退费的，应按下列规定及程序办理：

一、严格执行财务管理制度，做到票证齐全；

二、严格执行多岗位权责制，不得一人独立负责全程退费工作；

三、费用的减少，必须要在收费系统上操作后才能在收费窗口退费；

四、根据所退费用类别的不同应履行相应的审批程序：

（一）涉及病房医嘱收费的退费，由主管病房的大夫和护士长（或主管护士） 共同签署退费说明、退费项目及退费金额；

（二）涉及检查、化验的退费：原始记账凭据上应有科室负责人签署退费意见及签名；

（三）金额大于千元以上的退费，同时还需由住院处主任签字同意；

（四）以上退费均需经过财务总监审批签字后，方可执行；

（五）由审核人员对退费单据、原始收据进行审核后，在收费系统上进行退费操作后，将原始收据及账单转交到窗口收款人员，由窗口收款员进行款项退出并出具新的收费凭证。

十五 患者出院结算管理制度

一、实行经济责任管理，及时为患者出院办理结算手续，防止漏费、欠费现象发生。

二、各部门、各科室、住院收费处对出院病人费用结算必须严格按HIS系统的出院结算流程执行，认真办理出院结账手续。

三、接到科室办理出院通知单后，出院病人于当天到收费处进行结算，

收费处按规定收齐相关资料（病人出院通知单、住院预交金收据等），办理收费、退费手续，开具财务收费收据。各科室要检查验证病人的结账收据后，方可正式通知病人离院。

四、病人出院时，因故不能正常办理结算手续的，由科室填写书面报告说明理由、担保单位和担保人，担保期为二周。科室要按时负责对未结账的出院病人的费用进行清交，负责清理并承担全部经济责任。收费处要催促护理单元科室办理出院手续，每月末，将挂账出院病人明细汇总，上报财务，对未及时清理或无法收回的损失将带入各科室经济核算中进行处罚。

五、各部门和科室、收费处，要严格按操作规范进行运作；严格执行出院病人的结算程序；防止漏费、欠费。各部门、各科室、收费处要正确操作计算机，保证系统信息正确无误；及时催收欠费、及时催办结账出院手续，确保医院不受损失。

第五部分 经管部工作制度

一 经管部工作制度

一、在主管院长领导下开展工作，通过各项经济管理措施使医院人力、物力和财力得到有效合理地利用，保证医院在强化目标成本管理的过程中实现年度经营目标。

二、积极引进市场竞争机制，按照市场经济模式组织经济活动。制定医院内部的激励政策，调动员工工作积极性。

三、经管部负责医院各科室的经济核算工作，考核科室经济指标，目标成本控制，行政管理费用，落实按劳取酬，节约有奖的分配政策。

四、按照曲江妇科医院的经营特点，组织全院的经济运作，逐步建立科学有效的医院经济调控评价体系，实行全成本核算，定期开展医院内部经济活动分析。通过预算各责任科室年度的工作量和业务收入、支出、收支结构，分析科室的工作效率、经营成本和效益，指导科室正确经营，健康发展。

五、认真做好医院单病种核算和HIS系统医疗退费、出院未结算病人费用追缴的监督、检查和管理工作。

六、积极参与全院内部服务收费定价的相关工作和全院医疗物价管理工作，对内部核算价格，HIS系统价格目录表进行管理。

七、对院所属经济实体进行监督、检查、管理。

八、负责医院综合库、器械库、材料库、药库、固定资产库的建账、计划、发放、盘点、调拨等的监督、检查、管理工作。

二 经管部工作职能

一、在院长的直接领导下，负责医院的全面经济管理工作。

二、负责编制医院各种经济工作计划，及时向医院领导提供内部经济工作分析报告，提出改进工作的建议。

三、管理医院各科室的经济核算工作，全面掌握医院经济工作实际运行状况，及时了解有关信息，为医院领导的经济决策提供详实的依据。

四、认真组织好医院固定资产的核算建账工作，协助有关单位做好管理工作，做到账目清楚、账物相符。

三 医疗服务价格公示制度

一、遵照《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定精神，医院实行向患者提供医疗服务项目内容及医疗服务价格的真实情况，对医疗机构医疗服务价格及药品价格进行公示。

二、要在醒目位置公示省、市价格部门批准的医疗服务价格标准，并提供价格 咨询服务。

三、运用公示牌、价目表(册) 电子触摸屏等多种形式进行公示，方便群众了解价格方面的信息。

四、公示要做到项目齐全、内容真实合法、标示醒目、字迹清晰，方便群众阅知。

五、公示内容实行动态管理，但不能随意删减、变更。必须依照有关管理部门的文件精神，变更公示的价格及收费项目和标准。

四 医疗服务项目的病历记录和费用核查制度

一、采取定期和不定期检查的方式，对医疗服务收费情况进行检查。严禁收取没有病历记录、没有收费标准的医疗服务项目费用。

二、实行住院费复核制，患者出院时，要对患者住院期间发生的每一笔费用进行一次复核，保证收费合理正确。

三、病历检查发现多收、少收及漏收问题时，要及时采取有效措施进行处理，及时纠正和消除错误。

四、及时对相关人员进行物价管理政策和新的管理规定知识培训，不断提高病历书写规范化、合理化、制度化水平。

五 住院患者费用“每日清”制度

一、为增强患者诊疗信息透明化，让住院患者了解每天医药费用使用情况，对住院患者费用实行每日清单制度。

二、医院向住院患者提供的“每日清”服务，内容为前一天的每一笔治疗、医药费用，包括收费的名称、单价、数量、金额等。

三、实行住院费用“每日清”的主要方式为“每日医疗费用清单”。患者还可以通过各护士站、住院收费处进行查询或咨询。

四、患者出院时，给患者办理费用结账手续，费用核实无误后，向患者提供总费用清单。

六 奖金分配管理制度

一、奖金分配前提

根据卫生行政部门的规定，不搞科室承包、不搞开单提成、不搞医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩。形式主要是医院每月的效益工资，结合医院特点，制定相应的科学、合理的资金分配与管理制度。

二、管理组织

设立奖金管理组织专门负责全院奖金分配管理工作，保证奖金分配的合法性和相对合理性。

三、奖金分配原则

（一）坚持始终把社会效益放在首位的原则，遵照卫生部关于“医疗机构不准再实行科室的收入和医生个人收入挂钩”的要求进行奖金分配管理。

（二）逐步健全和规范对医院的奖金分配制度，突出医疗质量、技术水平、医疗服务在医院的组织绩效考核中的权重。

（三）坚持优质、高效、低成本的原则，充分利用医疗资源，降低成本，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。

（四）坚持按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬的原则。

四、医院奖金分配的主要依据

（一）医院内部进行奖金分配时应按照岗位职责，提出工作要求，明确任务指标，考核综合业绩。奖金应与综合考核指标挂钩，不得单纯与业务收入挂钩。

（二）医院内部的绩效考核应根据岗位所承担的责任不同、风险不同、技术不同，并综合考虑工作质量、服务质量、工作数量、创新能力等因素， 在规范成本核算的基础上，对于工作可以量化考核的部门以量化考核为 主，难以量化考核的部门主要以岗位职责为基础进行考核。

（三）医院内部奖金主要体现工作人员的工作业绩和实际贡献。奖金的分配应当重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜。分配形式和办法由医院根据各科室的目标任务和工作特点，根据考核结果确定。

七 低值资产管理制度

一、管理规范化

低值资产管理要做到规范化，能够及时准确地反映医院资产占用、分布，使用状况和变动情况，充分发挥低值资产的效能，保证低值资产的正常使用和资产的完整性。

二、低值资产的划分标准和分类

(一)低值资产的划分标准

低值资产是指固定资产以外，单位价值在800元以下，使用年限在一年以上，并在使用过程中基本保持原有物质形态的资产。

低值资产的范围通常包括：医疗、行政、后勤的办公用品及桌椅、柜子和特制、自制的桌、柜、架等；医疗用品、器具械、仪器仪表；维修用仪器仪表，工具等资产。

(二)低值资产的分类

根据医院的具体情况，便于核算和管理，低值资产分类：

1．仪器仪表类

2．医疗用品

3．桌椅柜子类

4．工具类

5．棉织品

6．办公用品

7．其他用品

三、职能部门职责

低值资产由物流中心专人负责管理，和固定资产一并统一进行管理和调配。

四、建立低值资产的台账、纳入固定资产管理

低值资产台账是职能部门管理低值资产的原始记录。职能部门按使用单位和使用人分别建立台账；使用部门按保管职责范围，建立台账，分别建立部门公用和个人使用台账。

五、低值资产的维修，以旧换新与赔偿

医疗配置的工具、仪器仪表、办公用配置的办公用品，桌椅柜子等器具，维修维护用的仪器仪表、工具等，公用部分要放置位置明确，并设专人负责保管。个人使用部分要随人的调动而办理物品转移手续，即物随人走。外部调动，办理移交或退库手续、方能离院。对低值资产正常使用的磨损或损耗，要进行维护维修。对无法修复的低值资产，如工具等资产以旧换新，办理出入库手续。因操作失误或保管不当，造成丢失或损坏者，一律赔偿。

六、低值资产的清查

为保证和核实低值资产的账物一致，及时掌握低值资产的存放、使用、保管、修理状况，确保资产安全和完整，主管部门对所有低值资产进行定期清查。

(一)清查的方法

采取全面清查和重点局部抽查的方法，年度终了前必须进行一次全面清查盘点。具体时间与固定资产清查盘点一并安排进行。

(二)账实核对

清查以账核对实物，查明未列账面盘盈盘亏数量，查找丢失、毁损的原因，清查结果由使用单位填制清查表，报送主管部门和财务部门各一份。清查中发现长期闲置不用的物品，医院将根据情况进行合理调配或处理。

八 二级库管理制度

一、医院各科室二级库管理，要做到强化内部物质管理环节，合理计划、入库、出库和使用物资，达到科学执行定额消耗，有效控制科室成本开支，节约和降低医疗成本。

二、科室二级库管理责任人为病区护士长或科主任。科室指定的兼职人员是二级库物资管理保管员。保管员在护士长或科主任和医院行政职能部门的双重管理下进行工作。

三、科室二级库管理负责人的主要管理任务是：

（一）指定专人兼管物资保管工作，检查、监督、管理其工作并落实保管员的交接工作。

（二）根据医疗需要，有计划地、及时准确地做本科室所需医疗物资的申请计划、入库保管、正确发放等管理工作。

（三）杜绝科室物资积压浪费、丢失损坏等管理漏洞。入库物资在库滞留期原则上不得超出2个月，无正常理由属物资积压浪费。

（四）每月30日组织月盘点，并及时向后勤库房、财务部上报上月库存、本月入库、本月出库、本月结余的数量、金额等等情况。

（五）直接给病人记入费用的医疗耗材，出库必须记载病人住院号。

（六）检查库房物资出入库交接签字工作流程。

（七）负责科室二级库经济管理责任和经济损失追究责任。

四、科室二级库库房保管员的主要工作范围：

（一）科室固定资产：800元以上的设备，仪器、仪表、器械、工具、办公桌椅、病床及配套设施。

（二）科室低值资产：800元以下的，使用年限一年以上的设备，仪器、仪表、器械、工具、办公桌椅、病床及配套物资。

（三）医疗耗材、办公用品、工服被服。

（四）药品一级库出库的药品、造影剂、试剂。

五、科室二级库入库物资要有护士长或科主任签字批准手续；要有医院一级库《出库单》，根据医院一级库《出库单》记账、点物，物品出库必须有领取人签字；要直接给病人记入费用的医疗耗材，出库必须有病人住院号和领取人签字。

六、库房物资登记账目明细：入库时间、数量、金额、出库时间、数量、金额、领取人签字。

七、每月5日前将盘点表上报财务部。盘点以账对实物。

八、对在库物资积压浪费、丢失损坏、账和物不符、离职未办交接手续等造成的直接经济损失，负全部经济损失责任。

九、医院设立二级库的科室为：麻醉科、手术室、供应室、检验科、影像中心、及各护士站等。

十、医院实行“统一领导、分级负责、归口管理”的物资管理体系。

九 非医疗业务收入管理制度

为规范医院非医疗业务收入的管理，理顺非医疗业务收入的核算方法和管理渠道，特制定本制度。

一、非医疗业务收入主要包括下列内容：、

（一）医疗用废弃物的回收处理收入

（二）各物资库房、药剂科、包装物的回收处理收入

（三）外来实习生、实习医护人员的实习费用

（四）其他杂项收入

二、各业务部门主管领导要对各项非医疗业务收入进行监督，严禁医院非医疗业务收入的流失和失控。

三、医院各项业务收入，都必须全部纳入正常的财务管理和经济核算中。各业务部门和个人对任何收入不得以任何借口私自截留或私分，各项业务收入都必须全部上交医院财务部。

四、各业务部门在财务部领取专用收费收据。各项其他业务收入无论金额大小，一律开具收费收据，不得只收现金不开收据，依据实际金额上交财务科。

五、各类物资处理的杂项收入，要将取得的外来凭证，连同处理审批报告和收取的金额全额上交财务科。

六、对非医疗业务收入管理工作的奖惩

为保证医院的各项非医疗业务收入管理工作的正常运行，对管理好的部门和个人给予一定的奖励。具体办法由各业务主管部门根据医院的有关规定提出奖励意见，经主管审核协调后，上报院长批准执行。

发现隐瞒、谎报、截留、虚报非医疗业务收入的科室和个人，立即调查，经查证属实者从重处理，视情节轻重，给予行政和经济处罚。

十 核算中心管理制度

一、每月做好科室收入、支出的成本核算工作。数字提取、输入完毕后认真进行核对，确保准确无误。每月打印医疗科室收支结算表，方便科室核对收支情况。

二、每月做好临床、医技系统有关任务指标考核。

三、每月将各种核算单据整理捆扎。妥善管理，以备查询。

十一 物价管理制度

为了规范医院收费行为，严格物价管理，保护医院和患者的合法权益，特制定本制度：

一、严格执行国家物价规定和陕西省医疗服务项目价格(蓝皮书)收费标准。不得自立收费项目或分解项目重复收费。

二、特殊卫生材料收费严格按规定的范围和加价比例收费。除此之外，一律不得收费。

三、药品价格严格按照国家药品价格管理办法的有关政策执行。对购入的药品，供货商或生产厂家必须提供经物价部门批准的价格单，交医院财务部审核备案。药品价格财务部审批后，正式通知药剂科执行。药剂科应保存财务部送达的《药品价格审批通知单》备查。

供货单位变更药品名称、剂型、规格、剂量、包装等，都必须重新履行价格审批程序。

医院药品、试剂、造影剂的价格，未经医院价格管理部门批准，药剂科、收费处不得变更HIS系统的价格目录表。违者一经查实处以违规金额五倍罚款，在科室奖金中扣除。

四、非医疗经营性服务项目收费，按进价加10％。

主要包括：婴儿被服、中单、病历复印费等。

五、医院规定物品统一采购。由物资库房、药剂科、检验科等提交采购计划，审批后由医院物资采购员对应招标单位采购，科室按规定流程领用。

六、新增医疗服务项目，由科室向医务部、护理部申报业务项目，报省卫生厅医政处审批同意开展后，再由财务部报物价局审批或备案。

七、科室不得多收费，乱收费或少收费，漏费，一经查实处以违规金额五倍罚款，在科室奖金中扣除。

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十二 药房、药库核算管理制度

一、药剂科药品管理模式

药剂科对药品的管理模式是:药剂科分为药房、药库两个部分，药房基本的业务是发药、摆药，药库的主要业务是药品的出库、入库。即：药品入院后的出入库在药库核算，门诊、急诊的发药和住院的摆药在药房核算。

二、药剂科核算与稽核运行模式

医院的药品核算与稽核运行模式，主要是通过HIS系统对药品物流进行统计、核算与稽核。HIS系统药流核算按药库、药房，设置二大核算模块；凡采购入库（退货），出库（发放到药房）的核算均在药库。凡门诊、急诊发药，住院摆药均在药房核算。

三、库房管理急待解决的几个问题

（一）药品的分类与摆放

1、药品分类

药品在西药、中成药、中草药三大分类基础上，再细化分类为：

西药分类：口服、针剂、外用、其它（含特殊药品），明细按药理药性排序。

中成药分类：同上；

中草药：按药性或草药名称排序。

2、药品摆放

药品的摆放：一律以药名名称对外进行堆放，无论规格大小，采用“五五”排列，或“十”、“十五”排列，并注意间隔距离，即堆放整齐，一目了然，便于清点。

3、药品摆放的标识

药品摆放必须有名称、有标识，每个货架或一排货架有名称即药品分类的名称，每一个药品存放点有标识（标签）。

四、药品库房账务核算主要办法

医院药房药库的账务核算，在HIS系统的正常运作情况下，要建立一套电子信息，电子表格手工化的手工传递或稽核的台账。该台账源自HIS系统，又还原于HIS系统。起到既细化核算过程和各个环节，又能修订和核实HIS系统的真实性和准确性。

在管理上，要做到全方位的管理，药剂科的药库、药房应为一体，全面进行核算与管理。

（一）药库的核算

1、设专职库管员，管库房实物账和实物。

2、实物账：运用HIS系统，由库管员登账并输入HIS系统，根据输入增减变化数。

《入库明细表》一式三份（商家、药库、财务）；

《出库明细表》一式三份（药库、药房、财务）；

打印增减《出（入）库明细表》，财务会计依据入库、出库明细表进行核算：一是对库存台账的复核，同时对输入HIS系统的统计进行稽核，每月底前三天开始，对当月出入库的发生额进行核对；二是抽查实物。

（二）药房的核算

1、设专职核算员（或兼职），对药房的实物账进行登记和复核，核算员同时又是实物盘存（或盘点）的第一责任人。

2、实物账必须做到日结（盘点）月盘存，每天根据药品收入，算出当日出库量，盘点（或称日结）出当日药房库存量。其中摆药在未剥离单独核算前，要对门诊、急诊发药、住院摆药进行单独核算。

3、建立交接班手续，对白昼班交接，尤其是夜班交接班，必须按日结方式交接。每盒、瓶单价在100元以上者进行日报，日清月结。

4、日或月盘存表及时反馈到会计处。

五、药品流正常运转的稽核与实物清点

（一）药品流正常运转的稽核

药品流的实物账：手工、HIS系统物流账，是财务核算的基础资料，也是物流环节的管理资料。

（二）实物盘点

要真实反映库存数量，及时反馈出库、入库情况，发药的准确数据。实物清点工作要做到：

1、随时随地盘点和抽查；

2、至少每旬进行一次小范围或有重点的清查；

3、每月必须全面盘点一次。

第六部分 企划部工作管理制度

一 企划部工作制度

一、企划部全体员工认真遵守医院各项规章制度。认真完成上级领导交办的各项工作，提高工作效率。

二、企划部实行周日、节假日轮流值班（上班时间照常不变）排班安排详见值班表。如有活动需集体外出，上班时间办公室必须时刻留守一人，处理企划部日常事务。

三、严格按照各岗位工作职责开展工作，在工作中相互配合、团结协作。

四、上班时间，不许上网聊天或用电脑干与其工作无关的任何工作。

五、上班时间严禁喧哗、严禁嬉闹，保持安静整洁的办公环境；维护办公设备、设施的完好，保证本岗位所采用的办公用品正常使用，发现损坏，及时上报维修。

六、企划部工作人员必须严格做好保密制度，严禁非本部门人进入企划部使用电脑。

七、企划部工作人员保证医院内部的各项信息保密工作，不许向部门意外无关人员透漏。

八、严格执行《档案管理制度》，严禁在未经许可的情况下，以任何形式将院内的各种文件材料私自复制，对外传播。

九、企划部定期每周召开一次例会，召开例会由部门主任主持，企划部所有人参加。每月一次工作总结及工作计划，以书面形式准时上报企划负责人，统一上报院领导。

十、积极配合企划部负责人或医院领导的工作，并即时执行汇报制度。

二 企划部工作流程

一、广告发布流程：

企划经理提供广告主题,文案根据主题撰写文案,平面设计根据文案内容设计稿件,企划经理审稿,交总经理或院长批准,媒介将原稿存档（签字稿）新稿发布,媒介进行广告评估

二、活动策划流程：

策划制作方案：企划部进行讨论完善→策划跟据讨论结果进行补充→交企划经理初审→交总经理或院长复核批准→企划部将活动通知给院办，由院办下发给相关科室→企划部根据活动内容进行分工，责任到人→活动开始实施→策划写出活动总结

三、印刷制作流程：

平面设计制作稿件→文案负责文字校对→企划经理审核→院长或总经理批准→设计将稿件发给印制单位

→印刷品印制单位出具数码打样→设计进行校对→印刷厂付印→交货验货

四、网站推广更新流程：

A、网站推广流程：网络管理员提供推广计划→企划经理审核→总经理或院长批准→交媒介寻找价位较底的网络公司进行投放

B、网站更新流程：文案提供相关内容包括新闻→企划经理进行审核→交总经理或院长批准→网管打开后台进行更新

五、医院CI导入流程：

成立CI导入委员会（由院领导直接参与）→企划部成立VI小组、BI小组、MI小组递交制作日程表→各组完成交CI导入委员会审核批准→企划部协助CI导入委员会进行导入（注：CI导入委员会需有财务、人资、院办、医务、企化各部门领导组成）

六、危机处理流程：

A、媒体曝光处理流程：发现媒体曝光→第一时间与曝光媒体沟通，获知有无跟踪报道，并先制止跟踪报道的发布→将曝光情况及时向主管部门或领导汇报→相关部门或领导追查责任人并出具处理结果→由企划部直接和媒体沟通并通报处理结果→视曝光事件的严重性召开新闻发布会向媒体进行澄清，将损失降到最低点。

B、病人投诉索赔处理流程：（具体事宜由院办负责）

三 企划部办公设备管理制度

一、为加强企划部办公设备管理，确保各项工作顺利进行，特制定本规定。

二、本规定所称得办公设备是指企划部专用设备及办公用耗材等。

三、采购：

（一）为本部门设备的需要制定合理采购计划，经相关领导审核批准后与有关部门集体采购。

（二）部门设备及时保管验收，凡出票与物品不相符部门可拒绝接收。

四、保管：

（一）验收后及时记录流水帐，包括流水号、品名、单位、生产厂家、单价、接收员姓名。

（二）办公设备做到妥善保管，防潮、防尘、防火、防霉、防污染、防变质，及时提出维修建议。

五、使用（借用与领用）：

（一）办公设备不准私自借用，公借用必须不妨碍本部门正常工作使用，并经过经理批准，用后及时归还。预期不还耽误工作者视情节轻重追究当事人责任。

（二）借用人填写借用单据，经理批准签字后方可借用。

六、损坏赔偿：

（一）因保管不善，造成丢失或报废一律按原价赔偿或按原型号规、格赔偿实物。

（二）因保管不当或违反使用规定的，限期由使用人自费修理，修理后仍不能使用的按折旧程度给予现金赔偿。

第七部分 信息管理制度

一 信息工作管理制度

一、信息工作由网络管理员负责制，在企划部经理领导下开展各项工作。

二、实行规范化管理，严格按照设备操作程序进行操作，不得随意改变操作规程。在不了解设备性能、功能和操作程序的情况下，不得擅自进行操作。

三、严禁在HIS主机房内抽烟、饮食、会客、娱乐等，要始终保持HIS主机房干净、整洁。

四、经常检查安全设施，及时维修防火、防盗、避雷、接地等装置，保证各种设备正常运行。

五、经常检查服务器日志、CPU状态、数据备份机等设备。做好安全防范工作，预防意外事故发生。

六、经常检查数据库相关参数情况，了解是否能满足要求，保证数据库正常运行。

七、经常进行查找计算机病毒工作，及时查、杀、灭除病毒，维护设备处于良好状态。

八、定期检查UPS延时电池是否处在良好状态，电池使用超过三年时，应及时更换。

九、建立设备维护登记制度，所做过的维护工作都应当认真必须记录在案。

十、认真执行HIS网络管理规定，严禁在HIS网络系统上拷贝非HIS软件。

十一、严禁利用工作之便在HIS网络系统上进行违规、非法操作。严禁在HIS网络系统上传播非法信息。

十二、工作中要各负其责，按职责完成任务，不得随意授权他人或私自请他人帮助工作。

十三、严格保密工作规定，严守工作秘密，严禁泄露相关密码以及其他信息。

十四、及时总结工作，不断积累工作经验，改进管理工作，提高工作质量。

二 数据库管理制度

一、严禁在工作室私自安装、播放工作之外的软盘、光盘，包括CD、VCD、DVD光盘。严禁工作人员在上班时间进行玩游戏、聊天等与工作无关的活动。

二、经常检查计算机有无病毒，发现病毒后，要及时进行清除。对于清除不了的新病毒，要及时报院信息科办公室，由信息科进行处理。

三、有关与终端进行数据交换的“窗口”，应有正版的杀毒软件，并定期进行杀毒。

四、不得使用来历不明的软盘或光盘，不得把本“窗口”的软盘随意外借，未经领导特别批准，不得为外单位的人员拷贝软件。

五、全体人员应认真遵守保密工作规定，凡属医院保密的文件资料不得上网共享。

六、外来人员未经本单位管理人员的许可，不得随意操作计算机或相关的设备。

七、各窗口的计算机必须保证登录到本“中心”的局域网上，并把每天所需要上报的事项存入到共享文件夹。

八、严禁广域网上的计算机，在上网的同时联入Internet公众网，以免造成黑客或世界流行性病毒的侵入，而引起网络瘫痪或造成其他损失。否则造成的后果由操作人员自负，同时追究“窗口”负责干部人的责任。

九、工作人员下班时，必须按操作程序关闭不用的电脑设备，并切断计算机电源。

十、工作人员在操作中遇到程序问题，软件故障或硬件故障时，应及时向院信息科报告，并请信息科人员进行处理。

十一、局域网应保持正常运行状态，网络管理员应定期检查设备和网络运行情况，及时维护设备，发现疑点或问题时应及时排除。

十二、局域网数据要及时备份，并进行必要的数据处理，确保数据采集的及时、准确、安全。

十三、除网络管理员外，其他任何人不得在局域网服务器上操作任何文件。否则，将承担造成局域网数据库受损的一切后果，将受到违反规定的严肃处理。

十四、网络管理员应加强对局域网数据库数据的整理和统计，并按旬、月、季、年度，向中心领导报送数据统计资料。数据统计资料的报送要求做到及时准确。

十五、数据库方面的数据要修改时，必须经杜院长审批，其他任何人无权改动。

三 网络机房值班制度

一、机房实行24小时全日值班制度，一日一值。值班人员必须坚守岗位，因故临时离开岗位时，须经负责人同意，并在有代班人的情况下方可离开。无关人员未经批准严禁进入机房。

二、值班人员在上班后，必须按操作程序开启电源及空调设备。值班时严格控制机房温、湿度，并定时检查电源、空调设备和一切电气制备的运行情况，下班停机时应关闭电源及空调设备，并做好值班记录。

三、密切监视各种设备运行状态，发现故障要立即排除，若处理不了时，应及时向领导报告。

四、严禁私自安装、播放任何内容的工作之外的软盘、光盘（包括CD、VCD、DVD光盘）。

五、计算机机房要保持清洁卫生，由专人负责管理温度、湿度，维护电力系统，网络设备等。

六、值班人员未经主管人员批准，不得擅自更改网络配置和数据库的内容。

七、值班人员必须严格遵守防火、防盗等安全管理制度。

八、值班人员要认真做好值班记录，按时面对面交接班。

九、值班人员在值班结束后应整理好仪器设备，检查电路使用是否正常，清理机房，关好门窗。

四 计算机网络安全管理制度

一、各部门、各科室的领导是本部门计算机管理工作第一责任人，对本部门的计算机实行专人负责、专人保管制，负责计算机及信息的安全管理。

二、爱护设备，保持计算机的安全、良好、清洁。严格遵照规范进行操作，严格禁止违章操作。

三、加强个人用户密码管理，适时更换个人密码。

四、每日下班前，要检查计算机是否处于良好状态，要关闭不使用机器的电源。

五、严格计算机操作管理规定，未经允许，严禁任何用户进行以下操作：

（一）对计算机信息网络功能及配置进行删除、修改或者增加。

（二）对计算机信息网络中存储、处理或者传输的数据，应用程序进行删除、修改或者增加。

（三）私自通过信使服务系统发布网上信息。

（四）制造和输入计算机病毒以及其他有害数据危害计算机信息系统的安全。

（五）擅自拆卸、挪动及调换计算机设施。

（六）私自开通软驱、光驱和USB接口，连接扫描、侦听、集线器、交换机及双头网络线等网络设备。

（七）下载、存储个人文档、图片、小说、游戏及影音资料等。进行玩游戏、看小说和影视片等操作。

六、信息科每周进行一次网络安全检查，会同综合办、医护部等追踪和调查通过计算机信息网络的违规、违法行为，发现一次扣除当事人、机长、科主任各100元，造成网络运行故障和计算机设备损坏的，除给予以上经济处罚外，还要视情节轻重给予当事人行政处分和经济赔偿。

七、鼓励用户举报网络违规、违法行为和传播有害的、不健康的信息,以及其他有损于计算机管理的行为。

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五 计算机网络重大故障应急方案

一、建立健全网络安全系统

（一）建立防止外网攻击和病毒感染的安全防范系统，有效防范恶意攻击和病毒感染等安全隐患。实行院内局域网与外网物理断开，杜绝从外网恶意攻击的问题发生。

（二）与硬件维护商及软件开发商签订维护合同。提高系统维护质量，最大限度降低发生事故的风险，并在事故发生时，在第一时间得到技术支持，为故障的彻底解决提供有力的保障。

（三）加大系统的资金投入。购进数据备份和转储等软件以及相应的硬件设备，保障数据的安全性和完整性。

（四）建立重大故障请示报告制度。在发生重大网络故障后，信息科组织技术人员迅速检查故障情况，五分钟内将情况汇报院领导和总值班，接到院领导或总值班指令后，迅速配合各部门启动应急方案。并提出合理的解决方案，最大限度降低故障带来的损失。

（五）进行应急方案演练。在一定的时间和范围内进行应急方案的演练，通过平时的演练，增强重大事故发生时的实战能力。应急方案需要在开发商或维护商的指导下完成。

二、加强和完善计算机管理机制

（一）实行计算机网络安全责任管理。全院都要建立完善管理体制，各部门各科室要有专人负责管理，各级领导要加强监督和检查，严格管理，保证安全。（二）关闭所有工作站的软驱、光驱及USB接口，以防止两网交叉传递信息，如果工作中确实需要使用外来文件资料时，由信息科专业人员提供服务保障（查杀病毒等）。（三）加强计算机日常技术维护工作，落实数据库的每日备份制度和交接班制度，每日更新和备份价表，将计算机系统数据丢失程度降到最低（不超过24小时数据），保证数据库可以得到及时恢复。三、建立医院信息系统应急方案为确保医院信息系统安全，特建立医院信息系统应急方案。应急方案包括HIS系统中断期间和恢复之后的通知发布、行政协调、技术支持、监督落实和综合管理等各方面的内容。针对我院信息系统的实际情况，应急方案的设计原则为努力实现门诊收费达到计算机管理收费，其他部分进行手工操作，待故障解除、系统恢复后，所有手工操作及时进行计算机补充录入，以保持数据的完整和准确，直至信息系统完全恢复正常运行。

我院信息系统（HIS）是基于客户/服务器模式，核心数据库全部存放于SUN服务器上。当服务器或连接服务器的主干网络出现故障时，可能造成系统的瘫痪。可能会发生下列几种情况：

（一）数据级的破坏：指数据发生破坏、丢失。

（二）数据库级的破坏：指数据库发生崩溃，但操作系统仍完整。

（三）操作系统级的破坏：服务器操作系统发生崩溃或服务器硬件遭到损坏。

（四）全系统级的安全：核心交换机、核心网络设备发生崩溃或损坏，服务器硬件出现故障或者UPS电源系统突发事故。

当出现以上几种情况时，各用户部门均应立即中止各种系统操作，转为手工操作，（具体手工操作见附表一）。信息科必须针对发生的不同程度的故障，迅速采取以下应急措施：

1、当信息系统发生重大事故后，信息科立即组织技术人员查找故障情况，在5分钟内将情况上报院领导。为领导决策提供情况。同时向系统维护合同单位联系，在第一时间内得到技术支持，迅速查明事故原因及系统受损情况，联系相关技术人员赶赴医院现场。当第一、二种情况发生时，要根据丢失数据的具体情况予以手工补录或从相关的备份库中将备份数据导入，尽快恢复系统的正常运行。

2、若一小时内系统仍未恢复或发生第三和第四种情况时，信息科采取措施把备份库调整为最新数据状态，启用一定的硬件设施作为临时备用服务器，并将门诊收费处的微机和数据库连接到备份服务器和备份数据库。保障门诊收费系统尽快使用计算机操作进行收费，同时采取一系列的技术措施，与服务器硬件维护及软件开发技术人员共同完成系统恢复工作。（注：此种情况只保证门诊收费工作的正常进行，其他业务暂时使用手工处理方式完成）

3、系统恢复后，信息科应协助上级部门依据信息数据的受损丢失情况对系统恢复后的数据补录工作提出要求，并对科室后续工作积极提供技术服务和指导。记录并及时汇报本次事故情况。

本应急方案是一套系统工程，会涉及到有关部门，各有关部门应当通力合作、积极配合、大力支持，确保应急方案的顺利实施。

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六 网络管理人员工作制度

一、全面了解、掌握设备情况，熟悉网络操作。

二、讲求操作规范，严格按照工作流程操作。

三、讲求工作效率，一般网络故障应在8小时内回应，48小时内解决。

四、定期巡检，检查各机房设备情况，发现情况及时汇报。并做好情况记录。

五、保持各机房的清洁卫生，维持硬件的清洁，保障网络畅通。

六、遵守工作纪律，未经批准，不得利用现有资源为个人服务。

七、讲文明、讲礼貌，主动征求意见，热心为各科室服务。

七 网络及设备维护制度

一、计算机室的网络设备由专人负责管理，各种设备的技术参数由信息科负责，任何人不得擅自修改设备技术参数。

二、网络设备放置位置相对固定，未经允许不得随意移动。

三、逐步加强硬件基础建设，不断提高网络设备能力。

四、门诊收费处、住院处、中西药房配置的电脑，全部安装防火墙防病毒软件，保证了网络安全畅通。

五、加强计算机网络建设，最大的方便病人挂号、交费、取药及办理入、住院手续。网络日常畅通率要达到98%以上。

八 网络安全保密管理制度

一、保密制度

（一）网络用户应加强保密意识，严禁泄漏各种机密。

（二）在网上发布科技成果、教学成果、医院重大事时必须经业务主管部门负责人审核，报主管院长审批。

（三）全院各职能科室，其重要文件、数据欲存入计算机者必须有严格的保密措施，否则，存放重要资料的计算机不给予联网。

（四）督促各科室增强网络保密意识，各科室应按其所获准的权限使用相应的系统，不得越权操作。

二、严格审计管理

对实体安全、信息安全、系统安全进行全面审计，重要信息网络系统定期与公安机关网监部门共同进行安全检查。

三、加强风险管理意识

开展系统安全审核，积极改善安全措施。运行安全管理，坚持开展安全检查工作，及时认真整改存在的问题，消除安全隐患。

四、强化安全技术管理

（一）严格技术文件管理，保证技术文件的安全；

（二）严格操作规程，不允许随便变更操作程序；

（三）及时维护网络系统，及时消除隐患，及时排除设备故障；

（四）做好防电磁干扰、防信息泄露工作，保证电磁环境安全；

（五）严格磁媒体 、软件、数据库的安全管理、严格输入输出控制，杜绝不安全问题发生。

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九 计算机病毒管理制度

一、认真执行国家有关规定，办理计算机系统的安全审查、登记和备案等手续，并做好预防和计算机病毒的技术服务工作。

二、任何科室和个人不得有下列传播计算机病毒的行为：

（一）故意输入计算机病毒，危害计算机信息系统安全；

（二）向他人提供含有计算机病毒的文件、软件、媒体；

（三）销售、出租、附赠含有计算机病毒的媒体；

（四）其它传播计算机病毒的行为。

三、及时检测、清除计算机信息系统中的计算机病毒，并备有检测、清除的记录。

四、计算机系统的使用科室对引起的计算机及其软件应进行计算机病毒检测，发现染有计算机病毒的，应采取措施加以消除，在未消除病毒之前不准投入使用。

十 科内物品管理制度

一、实行专人负责制，由科长指定专人分管科内物品管理工作。

二、专管人员要做好物品领用计划，根据需要领取各种办公用品，保障各项工作顺利开展。

三、信息化设备管理做到严格有序，设备发放、使用、维护、保养工作有登记。

四、需要配备新物件时，应先写出申请，经科室负责人审核同意后，上报购买并落实登记。

五、定期检查物品的良好程度及办公用品的短缺情况，及时做好物品的维护、修理、补充。为全科工作提供物资保障。

十一 网络系统发生故障时应急方案

十二 网络系统故障消除后处理办法

第八部分 客服中心工作管理制度

一 客服工作职责范围

一、客户服务中心向社会公布中心电话号码及本院网址、QQ号码，接受健康咨询（包括现场咨询）、预约专家、预约检查、预约居家医疗护理、邮寄检查单、电子邮件联络、就诊协助、客户电话回访等形式多样的诊前——诊中——诊后服务。

二、对于客户的有关咨询，客户服务员要认真回答，详细解释，凡属专业性较强的问题，不能准确回答的，要很礼貌地告诉客户找专业科室或专家咨询，并告知电话号码。

三、做好网络方面的咨询、预约等相关的工作，注意回复应及时到位。

四、负责调查问卷和客户资料的填写，VIP会员的申请、管理政策宣传、理解。做好客户的咨询、预约就诊的登记工作，并每日统计、跟踪到位。受理客户来信、来电和网络的意见、建议及投诉，并负责向各负责部门转达，做好详细记录，建立客户服务、来信、来电内容档案。VIP会员档案和详细服务内容执行情况。

五、深入各个临床和医技科室以及其他相关部门，收集各种医疗技术与服务信息，为客户提供更优质的咨询和导医服务。

六、熟悉各科室的功能和所开展的医疗技术项目；熟悉各科专家的专长、出诊时间以及专科出诊时间；掌握各科常见病的分诊和防治知识；了解常做的检验报告的数值和临床意义；与各科室做好沟通，密切配合。

七、为客户分发各种化验、检查单，协助办理各种诊断证明书。有需要邮寄或者电话通知的，要在结果出来一小时内办理完毕。

八、对于来院客户在接受服务过程中，有需要帮助的，及时提供帮助，特殊客户需陪同检查治疗的要予以陪同（包括代客人计价、交费、取药，护送各类检查、治疗等工作）。

九、负责入院顾客的全程服务。当门诊各科室有顾客需要住院时，马上通知门诊大厅的客户服务中心，由中心派专人帮助顾客办理入院的各种手续，一直把顾客送到病房并交给主管医生和护士。相应科室接到顾客后，即时启动科室及医生、护士的客户服务程序，运用医院的各种优质服务和服务创新措施，对顾客的诊断、治疗、护理、生活等过程实行全程服务。

十、凡科室提出需帮助办理出院手续的，协助其办理出院手续。对有特殊情况需要马上离院的出院顾客，可由顾客本人或其家属签一份委托书，并留下押金条和需付出院款项等，约好取发票的时间和方式，顾客可先离院。由中心代办出院手续，然后按约定的时间或者方式送到顾客手中（顾客到中心取回或者由中心派人寄送到家中）。

十一、负责出院顾客的电话回访，客户服务资料的汇总、分析和整理，每月做出分析报告供领导和有关部门决策。

十二、努力学习最新医学动态，和国家有关方针政策，学习有关各种业务知识，积极参加各种员工培训以及礼仪培训，提高自己的服务技巧和服务技能，保证工作质量。提高自己的服务技巧和服务技能，保证工作质量。

十三、负责客户的投诉处理，每周填写《医院客户服务意见表》，将一周内客户对医院的服务意见和建议进行整理，送交营销主管部门。

十四、做好医院各种宣传资料的发送工作。受理客户来信、来电和网络的意见、建议及投诉，并负责向各负责部门转达，做好详细记录，建立客户服务、来信、来电内容档案。

十五、遵守职业道德，严格保守医院的商业机密，和客户资料，严禁向他人（本部门以外的人）和竞争对手泄漏客服资料和各种信息。

十六、计划培养医院忠诚的客户群。

二 客服中心工作内容

一、通过各种媒体及时了解医疗市场发展变化趋势，实地调查了解分析患者的建议、意见及需求，准确把握患者来信、来电、投诉的内容、目的、危害程度、联系方法等第一手资料，及时向有关部门反馈，并负责向患者回访、解答，特殊且技术性较强需要权威回答的问题，经请示有关领导后，组织专家、权威解答，化解误解和矛盾。

二、负责调查问卷的初步设计，搜集相关信息，与时俱进的提出调查问卷内容的增减。负责客户资料的收集、整理、填写、归纳。以及筛选回访。负责VIP会员的申请、审核、填单、发卡、积分的归纳核算礼品的发放，会员卡及相关资料的发放监管。

三、负责解释VIP 会员关于会员卡的使用及权力、义务和优惠措施及除外事项。

四、主动与一线沟通，了解患者实情，甄别优势客源，有针对性地定期做好就诊患者，尤其是优势患者的回访工作。提示VIP会员享有的优势及各项优惠政策。努力发展VIP会员队伍。并负责安排VIP会员优惠政策的执行，及医院有关政策、措施与会员和优势客源沟通、宣传。

五、为患者提供健康咨询及解疑答惑。跟踪院内广告宣传动向，了解同行竞争对手动向。保持院内院外口径一致。实现资源共享，优势互补。

三 客服服务规范

一、树立“以客户为中心”的服务理念，积极、主动、热情地为顾客提供人性化、个性化、优质化的高品质服务。

二、中心所有客户服务员都要统一着职业装、佩带胸卡和淡妆上岗，做到仪表端庄，整洁大方，以饱满的精神接待每一位就医顾客及其家属。

三、使用文明礼貌用语，做到就医顾客来有迎声、问有答声、走有送声。执行首问负责制，耐心解答、主动关心顾客需要，为顾客排忧解难。

四、认真接听各种来电、接收网络咨询信息，以抖擞的精神应对各种来电、咨询。

五、禁止客服电话、网络用于工作无关的方面（如聊天、上网）。

六、自觉遵守医德规范、劳动纪律、医院各项规章制度。

四 服务行为规范

一、在岗工作时，不得擅自相互串岗、脱岗或离岗，不得从事与客户服务无关的事情，不得放下手上工作，拨打和接听私人电话，业务办理过程中不得与其他人员闲聊，不可携带私人移动电话上岗。

二、服务过程中，面带微笑，亲切热情，当知道客户姓氏时应尊称姓氏，为客户提供 “免填单签名制”服务，请客户签字确认。

三、实行 “首问解决制”，谁受理，谁就负责处理到底，面对客户提问时，不得回答 “不知道”，先请客户稍候，代为询问后诚恳地回答客户的问题，对无法立即处理或答复的事项，应记录客户联系电话，告知答复时即，认真核查 、处理后答复客户。

四、提前上岗做好班前准备，生产用品、单据、书写工具定制定位，摆放有序，便利作业，杂物不外露，工作柜台，各类电脑、设备应保持外观整洁、放置恰当。

五、不得拒接办公电话，电话响铃 3声内提机。

六、不得利用工作之便私自查看、更改客户档案资料、索要或接受客户馈赠工违反正常操作规程的事。

七、下班时若未办理完客户的业务需继续将业务办理完毕或交待接班人员办理，不可推诿、拒办业务。

五 服务礼仪规范

一、客服专员上岗必须着统一的标志服务、佩带工号牌，服务卡放置于与营来员相对应的柜台前；仪容庄重大方，应淡妆上岗；

保持良好的个人卫生，不给客户造成不良的视觉形象；

精神饱满、举止文明、彬彬有礼；

五、站姿、坐姿、行姿端正、自然，正确使用标准的身体语言，任何情况下接待客户都以友善亲切的态度解答客户的询问，查询问答时保持眼神接触、微笑与细心聆听；

六、与客户交接时注意轻拿轻放、不抛不丢；站立迎候，主动招呼客户，微笑自然，热情接待客户，态度和蔼，耐心解答客户询问，不与客户争辩顶撞；

七、在公共通道或电梯遇到客户，应暂停、侧身礼让、示意客户先行，严禁与客户抢道通行；

八、在工作时间内保持有足够人手接待客户，若有多于三位客户等候，服务主管应及时疏导。

六 服务用语规范

一、使用规范服务用语，建立专业、有礼的职业服务形象，常使用文明服务十字用语：“您好、请、谢谢、对不起、再见！”，禁止使用服务忌语；

二、实行 “三声”服务：来有迎声、问有答声、走有送声；

三、语速适中，语音甜美、语调柔和。忌说话没有激情，语调平淡，过于施拉或速度太快。咬字清晰，避免出现方言过浓的普通话；

四、耐心解释、热情周到。严禁与客户通话时出现反问、质问的口气；

五、应答过程中遇客户咨询自己不熟悉的医疗业务时，忌烦燥、不懂装懂、推诿、搪塞客户，不得无故打断客户说话，不要急于对客户做出解释，应请客户将问题表述完后再答复；

六、严格按照服务规范用语应答。

七 服务态度规范

一、总体要求

（一）服务人员要以良好的精神状态为客户服务，做到彬彬有礼、落落大方、善解人意、热情周到。对待外宾要有礼节、不卑不亢；

（二）对客户提出的问题有问必答、耐心解释，对客户不懂的地方不教训、不责备；

（三）对自己不懂的疑难问题不装懂、不推诿，婉言向客户解释并请相关人员解答客户；

（四）对有特殊需要的服务对象 （残疾人士、行动不便的老年人等），应坚持站立服务；如果在值流动岗位时，遇到残疾人士或行动不便的老年客户，要主动、优先上前给予帮助并提供服务；

（五）尊重客户，严禁讥笑客户的生理缺陷；

（六）对个别客户的一些失礼言行，要尽量克制忍耐，得理让人，不与客户争辩顶撞，必要时请客户经理协助共同解决问题；

（七）服务过程中，有工作差错，应立即向客户致歉，并立即纠正差错，诚恳接受客户的批评；

（八）客户提出表扬道谢时，要谦虚致词，不骄不躁。

二、称呼礼节

（一）服务人员在岗时，必须使用标准称呼：男士称呼 “先生”，女性称呼 “小姐”、“女士”等；

（二）如知道客户姓氏，则要尊称客户姓氏；

三、视线和神情

（一）眼睛是心灵的窗口，视线与客户接触时要真诚热情；

（二）神情专注大方，不过分亲昵，也不呆板面孔；

（三）禁止有斜视、瞟视、俯视或眼神闪炼等不礼貌的神情；

（四）禁止以貌取人。

四、接递物品

（一）使用双手与客户之间的接递物品；

（二）交递文具如纸张、笔等时，应保持让客户方便使用的状态。

五、谈话礼节

（一）与客户谈话时，表情自然大方，保持平视；

（二）语言平缓、清晰易懂；

（三）视客户语言，正确使用普通话或方言；

（四）在解答客户疑难问题时，尽量不使用专业术语；

（五）在客户谈话时，应注意聆听，不可心不在焉；

（六）当客户在场时，询问别的同事问题时应使用客户能听懂的语言；

（七）严格使用规范服务用语。做到 “请”字当头，“好”字结尾；用委婉的语气表达否定的意思 “对不起”；做到四声服务：客户来时有迎声，客户办理业务关键时有提醒声，客户走时有送声 “再见走好”；

（八）严禁使用服务忌语，包括营客服专员之间的对话，严禁与客户争辩，必要时可请客服经理解决。

八 客户服务中心工作流程

一、在医院总经理的领导下开展工作，并对总经理负责。

二、制定客服目标任务与绩效考核办法，按时完成任务及考核。

三、严格执行客服工作职责范围与服务规范。

四、与经营部、市场部、企划部密切配合开展工作。

五、与院内其它各部门、科室协调配合工作。

九 客服部交接班制度

一、提前10分钟到岗，认真听取组长点名点评。

二、点名点评完毕进入工作。

三、做好班前准备，岗位交接要简练、快速，不允许闲谈，并要迅速进入工作状态。

四、接班人未到岗，交班人不得离岗。

五、仔细阅读最新通告，及时了解业务变更及优惠政策。

六、交接日志要对情况、疑难问题、人员调班情况，记录清楚明了。

十 回访工作制度

一、及时将各责任部门的处理结果在72小时内回访至用户，回访率达100%（如联系信息有误或3—5次联系不上的可做结案）。如问题仍未解决或引起对医院服务等升级投诉的，应书面形成反馈信息后向客服部经理反馈。

二、回访工做要及时将社会建议、患者需求、焦点问题及员工信息、公司调查结果进行归纳总结（交客服部经理）。

三、回访工作每周一18：00前将回访患者的满意度情况进行分析汇总并上报客服经理一份。

四、归纳总结业务代表对客服系统的需求，建立健全客服中心各类业务报表，并对系统功能及时进行维护。完成领导交办的事宜。

十一 安全保密制度

一、严守医院、科室机密，在任何情况下不泄露患者的任何资料。

二、严格遵守医院各项纪律，（防火、防泄密、防盗、防事故）做好安全工作。

三、严禁与患者闲聊，不准带非工作人员进入咨询室、VIP接待室，凡外部人员因公进入，须经上级或本部门经理批准，方可进入。

四、正确使用咨询设备，爱护办公设施，严禁把水杯等易损坏设备的物品放在机台上，以免发生故障。

五、严禁在办公现场使用明火，因工作确需动用明火，应由公司保卫部门同意后采取必要安全的措施，方可动用。

六、加强对安全、保密工作的领导，坚持定期检查（电源，插座，明火隐患，文件控制执行），消防器材专人保管发现问题及时解决。

七、保管好工作必需物品，在更衣柜内放钱及贵重物品丢失者责任自负。

第九部分 医保工作管理制度

一、 医保办公室工作制度

一、医保办公室在院长和主管副院长的领导下，负责医保办的行政管理工作。

二、医保办公室要严格执行各项医保政策，按照《三个目录》对医保患者进行管理。要定期检查科室医保住院患者诊疗情况，及时解决存在的问题，不断提高医疗质量。

三、医保办负责督促、检查、落实各科室对医疗保险各项政策规定的执行情况，定期检查科室医保住院患者诊疗过程，了解医务人员执行医保政策的情况，并将信息及时反馈到有关科室，督促各科及时解决有关问题。

四、定期抽查医保住院患者的病历，了解各有关单位执行医保政策的情况，努力保证各项医保政策正确贯彻、切实落实。

五、主动征求医保患者的意见和建议，不断改进医疗作风和服务态度，尽可能为医保患者提供一切方便。

六、认真组织好各项医保政策宣传工作，充分发挥好宣传栏、宣传资料的作用，督促科室开展医保宣传工作。

七、负责制接待和处理医保患者的来信、来访和投诉，做好医患之间的协调工作，妥善处理医保工作中发生的各种问题。

八、积极向省、市、区各级医保领导部门汇报工作，及时传达上级级指示精神，保证管理政令的畅通。

二、 医保病人住院审核登记制度

一、审验程序

（一）首先审验《专用病历》、《保险证》、《身份证》等是否有误，是否与病人相符合。

（二）审核患者姓名、类别、单位、确认是否是参保单位人员，是否持有区、县医保协议单位《转诊审批单》，确认后，方可办理入院登记手续。

（三）审核门诊医师填写的入院诊断与住院证上的诊断及必要的检查报告上的诊断是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》所列的疾病，诊断不符，不予办理住院手续。

二、入院手续

（一）在确认患者是参保人员后，即可办理住院手续。办入院手续时要先登记患者姓名、单位、职工类别、年龄、性别、身份证、入院诊断、诊疗科室，联系方式等。

（二）登记后，给住院证上加盖医保审核章(包括异地、区县医保)，同时将医保《专用病历》、《保险证》、《转诊审批单》留存在医院医保办，收取1200—1500元押金，请病人到住院处办理入院手续。

三、急诊病人入院办法

对于急诊住院或属于特殊病种的医保病人，应自入院之日起三日内，持《专用病历》、《保险证》到院医保办进行补办登记手续。医院有关科室应当提醒患者及其亲属及时补办手续。补办理手续时，经审核符合医保病人条件的第1、2、3条规定，可按医保统筹挂账收费。不符合上述规定的，不能实行医保挂账，费用自理。

四、未及时办理手续处置办法

（一）由于参保人员的原因，未在医院医保办及时补办住院审核、登记手续（包括门诊紧急抢救、特种病种、急诊住院在市医保经办机构规定的时间内未补办登记手续的），若造成本人住院费用未在医院实行统筹挂账的，其责任由病人自负，住院费用统筹基金不予支付。

（二）省、市、区县、异地医保病人住院登记要分开，公务员和企事业单位参保人员要有注明。

三、医保病人处方审核制度

一、参保人员门诊就诊或住院就诊时的药品使用范围，暂按照劳动和社会保障部印发的《城镇职工基本医疗保险药品目录》规定的种类药品执行。

二、未列入《城镇职工基本医疗保险药品目录》内的药品，不得纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

三、肿瘤病人一次门诊限1-6个品种(包括稀释剂、辅助用药)。

四、一次门诊不同科别不得开具相同的药品。

五、同一病人看一科一次门诊只限开一张处方，中西药同用或内服、外用药在一科门诊内同时处方，可开二张处方，但品种总量限于五种以内(其中中成药不得超过三个品种)。

六、急诊处方量一次限1-3日用量。

七、门诊常见病处方量：一次西药、中成药为1-5日量，中药汤剂为1-7日量。

八、慢性病职工门诊就诊用药，一次每张西药处方限1-5个品种，每张中成药处方限1-3个品种，累计不超过5个品种；需长期连续服用同一类药的慢性病(如糖尿病、高血压等)限15日西药用量；一次费用不可超过300元。

九、慢性病患者门诊输液治疗时，每次开药剂量不超过3天，特殊情况不超过5天，

十、医生开具处方时用药必须与慢性病《专用病历》上的诊断相符。

十一、住院医保患者出院带药的金额不得超过100元，特殊情况不得超过300元。

四、医保工作管理制度

一、院医保办公室在省、市医保管理机构部门指导下，在院主管院长领导下，在医保办主任组织下开展工作。

二、医保工作人员要遵纪守法、服从领导、团结协作、爱岗敬业、坚守工作岗位、加强职业道德修养，不断提高工作效率。

三、要积极宣传和认真执行《城镇职工基本医保险的政策规定》和各项制度，保证陕西省、西安市《城镇职工基本医疗保险暂行办法》及其配套政策的贯彻落实。

四、医保办要认真学习掌握医疗保险办公室的各项规章制度，钻研业务技术，熟悉计算机软件操作技能、医院医保结算系统的操作规程和打印机操作常规。

五、负责指导、监督、检查、协调、落实本院各科室对医疗保险各项政策规定的执行情况。从医院网络中监控、核算各科室医保病人住院费用的使用情况，及时了解和掌握各科室是否按医保规定病种收治病人；有无超基本医疗范围以外的诊疗项目；病人个人自付部分的费用是否超出所交押金数；负责监控医务人员对参保人员提供诊疗过程中的情况，并将监控信息及时向有关科室反馈。协助科室主任或护士长解决有关医保方面发生的问题。督促科室及时催费，防止发生病人出院时欠费不结账问题。

六、负责审验就诊参保人员的人、证、卡及《专用病历》是否相符，并按照职工基本医疗保险执行《基本职工医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》、《陕西省医疗服务项目价格》的通知规定和陕西省、西安市《城镇职工基本医疗保险就诊暂行规定》，对医保病人的处方用药进行初步审核、盖章。

七、医保办负责对门诊、住院参保人员的特殊检查、特殊治疗、特殊用药的初步审核。对特检、特治的费用，按个人自付30％，统筹挂账70％注明，并审批、签字、盖章。区、县医保门诊检查的病人，必须由病人或其家属到医保经办机构审批盖章后再提交医院医保办审核。

八、对门诊医师确诊的住院患者，凭住院证进行人、证、卡及《专用病历》核对，查病种是否符合《住院病种目录》所列的疾病，要在确认是参保职工的情况下，认真做好患者个人情况的登记，录入工作。

九、负责审核、核算科室录入网络中的出院医保病人的诊疗项目、药品、服务项目的医疗费用，按省、市《城镇基本医疗保险费用结算管理暂行办法》进行挂账审核结算。从计算机医保结算系统住院费用结算程序中调出病人的个人情况，并认真、准确的录入病人本次住院费用情况和个人情况，并在其医保《专用病历》上填写清楚费用数据。

十、按时完成医保病人有关医疗费用的审核、统计工作。及时做好医疗费用的审核及统计工作，按规定要求及时上报。

十一、负责登记门诊特殊检查、特殊治疗、特殊用药费用的统筹挂账情况，并将病人本次检查、治疗的费用准确录入微机门诊特检、特治程序中，同时为病人填写医保病人门诊统筹挂账算单。

十二、负责为已结账的医保病人填写《统筹基金支付卡》上统筹累计支出情况，并在出院结算单上注明医保挂账结算，加盖医保办公章。

十三、负责与省、市（区）医保经办机构的财务科门核对每月统筹结算费用拨款金额，并负责到市（区）医保经办机构财务科门将转账支票取回，按时送交医院财务科，认真核对、登记支票到账时间及金额。

十四、负责医保病人的个人情况及各类费用的统计、全院统筹总费用的统计、每月统筹费用的统计、科室统筹总费用的统计、超定额标准费用的统计、门诊统筹挂账结算费用的统计、补充医疗保险基金（公务员医疗补助基金）费用的统计等等，全部认真、准确录入计算机程序中保存，定期备份、打印，各类报表，分类归档，妥善保管。

十五、按月份、季度、年度定期向领导上报医保病人收治情况、住院（门诊）挂账结算费用拨款情况、全院及各科超定额费用的支出情况，同时上报各科收治医保病人的费用定额情况，并下发到各相关科室。

十六、负责本院“四专”（专用病历、专用复式处方、专用挂号窗口、专用记账收费窗口）、“四定”（定点就诊、定项检查、定量用药、定专人审核）制度的落实。

十七、协助省、市（区）医保经办机构，对参保人员就医医疗过程及医务人员提供诊疗过程进行监督、检查。

十八、虚心接受省、市（区）医保经办机构的业务指导、监督和检查，对检查中指出的问题认真组织整改。

十九、要做好协调本院与省、市（区）医保经办机构之间的业务联系，协调本院内部与各业务科室之间涉及医疗保险方面配合的业务衔接；协调医务人员与参保人员之间纠纷的工作。

二十、积极宣传医疗保险制度，宣讲解释有关政策，使广大参保人员自觉配合市医保经办机构和各定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

二十一、在执行医保政策规定及病人或其家属提出的有关医保的疑难问题时，要耐心地做好解释工作，如有解释不了的问题，要及时请示省、市、区医保经办机构的具体负责人员再进行具体操作。

二十二、各类医保情况及费用的填写，必须做到科目准确、字迹清晰，凭证完整、数据真实，日清月结，认真录入，核对备份，定期打印，装订整齐，分类归档，妥善保管，按时上报，及时反馈。

二十三、保持办公室的环境的整洁、安静，保持办公室办公设施的良好，要经常检查、定期维护计算机、打印机等设备，确保运行良好。下班前要进行安全检查，做好安全防范工作。

二十四、认真、及时完成各级领导布置的各种临时性工作任务。

第十部分 设备科管理工作制度

一 医疗设备科管理制度

一、设备科实行医院主管院长领导下的科长负责制，由科长全面负责科内的行政、业务管理及其它方面的工作。

二、认真学习贯彻有关设备管理的政策、法律及管理规定，坚持依法执医，保证设备仪器采购、供应、质量、使用的合法性。

三、加强素质教育。坚持科室人员的思想、品性、纪律、作风、专业知识教育，努力把设备科建成高素质、战斗力强的团队。

四、加强组织纪律管理，养成尊重领导，服从组织，顾全大局的风气，严格遵守劳动纪律，做到按时上下班，不迟到早退，不中途空岗，工作期间不处理个人事务。认真执行医院有关请假的规定，自觉遵守医院多次管理制度。

五、坚持科务会制度。原则上每周召开一次科务会，传达医院有关会议精神，安排近期工作任务，讲评工作进展情况，处理工作中存在的问题。

六、组织开展业务培训。组织科室人员认真学习基本业务知识，学习有关设备管理、使用、维修的新理论、新技术，不断更新知识。了解设备仪器发展的新动向，学习医疗设备新知识，设备维修的新技术，提高业务水平。

七、严格科内考核管理。加强科室人员管理，认真执行岗位责任制，建立健全工作考核办法，认真坚持奖勤罚懒、奖优罚劣的基本管理原则，保证工作队伍的团结稳定，促进科室建设不健康发展。

二 设备科工作制度

一、在科长领导下，按照国家有关法律、法规和医院的各项规章制度，做好医院医疗、预防、教学、科研所需医疗器械的计划、论证、招标、采购、调配、供应、保养、维修、更新及应用分析的全面管理工作。

二、严格审核各使用科室上报的医疗器械计划，做好年度、月计划，报请主管院长审批，并做好相关论证工作。建立健全医疗器械档案管理，做到账、卡、物相符。

三、严格执行国家关于一次性医疗器械及高值耗材管理条例，严把质量关。做好下送、下修和报废回收工作。努力协调医院与有关各单位之间的关系及时解决医疗设备使用中的问题。保证医疗、教学和科研任务的顺利完成。

四、负责对甲类、乙类大型设备的逐级上报审批工作，负责办理医疗设备配置许可证，并存档大型医疗设备上岗人员的上岗证复印件。

五、积极为临床服务。牢固树立“以病人为中心”的服务理念，树立为临床一线服务的思想，以医疗工作为重，做到急事急办，特事特办，克服困难，保障临床科室工作顺利开展。

六、把好采购、进货渠道及出入库关，严格履行财务审批制度，及时掌握市场信息，及时给院领导及相关科室提供准确、可靠的技术资料。

七、维修中心坚持下病房巡回制度，每周至少一次，对问题做到及时发现，及时处理，充分保证临床一线工作的顺利进行。

三 设备科安全工作制度

一、加强安全管理。实行安全管理责任制，坚持开展安全教育活动，增强工作人员的安全观念，定期不定期地进行安全检查，及时消除各种安全隐患，维护工作环境安全稳定，保障医疗设备的安全运行。

二、设备科维修室应保持清洁整齐，物品摆放有序，严禁存放个人物品。

三、维修室、库房应配备防火、防盗设备，维修室、库房内禁止吸烟，非本室工作人员绝对禁止进入检修室库房。

四、维修工作中严格操作规程，严禁火灾、触电、中毒、损毁检修设备等各种工伤事故和技术事故的发生。

五、贵重检修设备或进行通高压电操作时，必须有两人在场协同操作。对储能元件（电容器、高压电缆）断电后必须做放电处理。

六、各种电气类检修设备严禁超负载运行，通电前必须做接地和机壳绝缘检查。

七、电炉、烤箱、真空泵检修设备在通电时，操作人员不得擅离职守。

八、对易燃、易爆和压缩气体等危险品必须单独存放管理，严格按操作规程使用。

九、非工作时间，工作场所应断电断水，关好门窗。

四 医疗器械的计划管理制度

一、医院所有医疗设备一律由医疗设备科有计划地统一购入。各使用科室应本着先急后缓、勤俭节约的原则，结合临床和科技工作需要，在做好可行性预算的前提下，向医疗设备科做出月计划和年度计划，由医疗设备科统一汇总，经有关部门及医院领导批准方能实施。各科室不得擅自订购任何医疗器械。

二、医疗器械使用科室有责任推荐预定购物资的品名、产地、规格、型号、性能、数量等，供购置时参考。

三、医疗设备的购置计划经使用科室论证小组成员签字，报设备科统一制定计划，经医院院务会及职工座谈会讨论通过后，方可执行。

四、为保证计划的严肃性，经批准后的购置计划一般不得随意改动。如系特殊情况需调整时，也应书面呈报设备科并由医院领导同意后方可改动。

五 财产物资管理制度

一、凡医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由设备科统一负责采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。

二、设备科负责管理的财产、物资，必须建立健全账目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，核对账目。要求账物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗。工作人员要经常深入科室，了解一线需要，指导、协调帮助有关人员管好、用好物资。

三、各科室所需物资，按月、季、年编制计划报设备科后，送院领导审批，列入财务计划进行购买，按计划供应，实行送货上门。属于交回物资要交旧领新。

四、报废物品，要办理报废手续。设备科对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价、转让或物价调拨，须根据具体情况，须科室评议，由设备科审核转院长批准处理，不得擅自处理。

五、要求各科室指定专人负责物品请领、保管及注销工作。

六 医用计量器具管理制度

一、医用计量器具的购进，需先由使用科室提出申请，经设备科长、主管院长审批后方可招标购买，与医疗设备的采购程序相同。

二、库房管理员将各种计量器具的合格证书、厂家名称、出厂时间、产品型号及资料计量人员建卡、存档。计量后，才可发放到临床科室。

三、各科室必须按有关规定和程序操作计量器具、不得随意改动计量器具的参数和基准，出现问题要及时向设备科申报，不得擅自拆除。

四、医院所有属强检计量的器具，必须纳入统一的计量强检制度管理，定期由质量监督局检定，确保强检率100%。严禁使用无鉴定合格证书或合格证书过期的医用计量器具。

五、各科室要有专人负责维护、保养医用计量器具，对随意损坏和改动计量器具参数基准的科室和个人要追究责任。

六、自觉遵守《中华人民共和国计量法》的相关规定，凡有强检计量器具的科室，必须按规定心虚接受省、市质量监督局的周期检定，发现问题积极整改、维修。

七 固定资产管理制度

一、管理部门的职责

（一）配备专职、兼职管理人员，按照归口管理职责编制固定资产明细目录，搞好设备的分类，统一编号，建立设备档案，登记卡片，正确记录固定资产增减变化，内部转移、技术状态、修理、使用等情况。每月向财务部报送固定资产增减变动表，并接受财务部门的监督。

（二）负责固定资产的购进、安装、竣工验收、大修理、清查、清理和维修等计划的申报，经批准后，负责编制预算和组织实施，及时处理竣工验收和决算。

（三）负责搜集整理固定资产的工程图纸和有关技术资料，及时进行归档。

（四）严肃财经纪律，对违反资产的管理规定擅自赠送、变卖、拆除固定资产的行为和破坏固定资产的现象，要依法追究责任。

二、使用部门的职责

（一）指定专人负责固定资产的管理，配合财务部门，归口管理部门进行清查、清理。

（二）针对固定资产的技术状态和使用情况，及时向归口管理部门提出固定资产的增减和大修理等申请报告。

（三）加强固定资产的明细卡，固定资产的领用、退库、调出、借出、停用、报废等，必须经主管部门及有关领导批准。未经批准，不得擅自调动和报废，更不得自行外借和变卖。

（四）加强固定资产的维护、保养、确保固定资产的安全完好。

（五）定期组织固定资产的盘点，做到账、物、卡三相符。

三、固定资产的调拨

（一）医院内部设备的调拨与转移，由设备科、经管部下达设备调动通知单，主管部门填发设备调拨单，并办理设备的交接手续，设备调拨单必须经财务部签章，并通知有关部门进行账卡调整。

（二）固定资产在医院内部各单位之间，因需要调整、移动或封存，以及再启用时调整、移动的设备由使用部门提出申请报设备科。封存再启用的设备由使用部门提出申请报设备科，并下发通知单。大型设备要经医院领导批准，由设备科填制“固定资产调拨单”一式五份，自留一份，调入调出部门、经管部、财务部各执一份，由财务部负责内部转账手续。批准之前，任何人不得移动或拆卸。

四、固定资产的报废管理

（一）固定资产的报废首先由使用部门提出申请，归口主管部门组织有关单位进行技术鉴定。确认符合报废条件的，报医院领导审查批准后，填写“设备报废证”一式四份，使用部门、主管部门、经管部、财务科各一份，由财务科进行账务处理。

（二）固定资产的报废在未批准前，不得自行进行拆卸、挪用设备零件，不得随意进行处理或变卖；在批准后，应及时注销账卡；未经批准时，不得擅自作报废处理。

（三）由于工作不负责任，违反操作规程或管理不善，造成固定资产的损坏或报废，应由使用部门提出报告，会同主管部门查明原因，分析责任，视情况处理，并送财务科进行账务处理。

（四）因自然灾害或意外事故发生的固定资产非常损失，应保护好现场，及时通知财务科，以便办理保险经济补偿手续。

五、固定资产的维修

（一）各归口主管部门按照固定资产的使用年限和技术状态编制年度大修计划，报医院主管领导批准后，由主管部门组织实施。

（二）已经完工的大修理项目，由修理单位填制“大修理完工交接证”一式三份，自留一份，一份送使用部门验收，一份送财务科进行账务处理。

（三）固定资产的日常维修，由使用部门或主管部门负责。使用部门负责时，归口管理部门应监督检查，修理费用计入当期费用。

六、固定资产的清查

（一）为保证和核实固定资产账务一致，掌握固定资产在使用、保管和修理等方面存在的问题，确保固定资产安全完整，各主管部门对所有固定资产要定期组织清查。

（二）清查的具体方法可根据具体情况采取全面清查和局部抽查相结合的方式进行。年度终结前，必须进行一次清查盘点。

（三）清查以账核对实物，查明未列入账面盘盈的数量，丢失、毁损而盘亏的数量以及原因。清查结果由使用单位填制清查表，送主管部门和财务科各一份。对固定资产的盘盈、盘亏，医院将按管理权限分别处理。

（四）清查中发现固定资产在使用部门长期闲置不用时，医院将根据需要进行合理调配或变价处理。

八 仪器设备管理制度

一、凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由设备科统一采购、调配、供应、管理和维修。

二、根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。

三、一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。仪器应会同有关科室人员进行考察、汇报、论证采购。

四、凡购入的器械、卫生材料，必须履行严格的出、入库手续。

五、购入或调入的国内外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上账立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用制度。如发现问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。

六、器械库要按照器械的性质分类保管，要求账物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏。

七、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经本科审查后送交上级部门批准。

八、各科需要维修的仪器，应填写维修申请单，送交设备科维修中心，由维修人员维修。维修人员平时要经常主动深入科室进行仪器检修。

九 医疗器械的出入库管理

一、所购医疗设备到科后必须填写《医疗设备验收登记卡片》，包括设备名称、生产企业的名称，经销单位的名称、规格、型号、数量、单价、购置时间、生产编号、验收人等内容；所购低值易耗品、卫生材料、一次性用品、试剂、消杀用品、医疗设备配件到货后须登记产品名称、供货单位、生产厂家、规格、型号、数量、单价、生产批号、有效期、灭菌期、送货人、验货人、发票号、报关单那、检测报告、追踪号；检查医疗器械无误后可办理出入库手续，并由专人下送使用科室。

二、严禁包装破损、失效及有明显问题的物品进入库房。

三、医疗器械需存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，不得将包装破损、失效、霉变的产品发送至使用科室。使用科室发现不合格产品或质量可疑产品要立即停止使用，并及时报告院内感染科、设备科及当地食品药品管理部门，不得自行处理。

四、对于所购医疗器械，招标文书、档案、出入库登记必须统一由专人管理，做到每件医疗器械可追溯。

十 医疗仪器使用制度

一、凡有医疗仪器设备的科室，要逐步建立管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。

二、新进仪器设备在使用前要由设备科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作使用的培训，使之了解仪器的使用、维护方法。初次操作者，必须在熟悉该仪器的指导下进行。

三、规范人员操作。设备操作人员必须严格按照设备操作说明，正确操作。确保设备使用环境干净、卫生、通风良好、温湿度适中，进行除尘工作，杜绝设备积尘现象。

四、各科室要严禁私自装配和随意挪动、拆卸仪器设备。设备、仪器出现问题，应及时与设备科联系。操作过程中操作人员发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时请设备科维修，严禁带故障和超负荷运行。

五、仪器损坏需要修理时，由科室使用人员按规定填写修理单，交设备科维修人员签收、修复，维修正常后按时交付临床科室使用。

六、各科室使用的医疗器械发生故障时，未经批准不得自行拆卸或将仪器带往外地修理。

七、若因违章操作致使仪器严重损坏或发生重大意外故障，要立即报告科主任及设备科。医院将视损坏程度和问题情节轻重进行责任追究，作赔偿及其它处理。

事故分类及处理：

（一）一般事故：未按操作规程操作，造成万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，可按一般事故处理。

（二）责任事故：未按操作规程操作，造成万元以上仪器损坏，不能修复者，影响工作进行，按责任事故处理。

（三）重大事故：因工作责任心不强，玩忽职守，造成万元以上仪器损坏而不能修复者，或虽能修复但设备损失费在万元以上者，按重大事故处理。

（四）无论何种事故发生后，都要立即组织事故分析。一般事故分析由设备科组织，使用及维修等有关人员参加。重大事故分析会由院领导参加。

（五）事故分析会的对事故原因、事故责任进行分析，总结教训以及制定防范措施。要查明事故原因，追究事故责任清，教育事故责任者，做好防范措施。

八、故障仪器设备（包括主机、附件、说明书）必须保持完整无缺，未经设备科检验，不得任意丢弃、拆卸。

九、凡属临床科研的仪器，科室间需调剂使用时，必须经主管理科室主任批准，办理交接手续，借用科室用毕及时归还。

十、对于使用率低或使用不当，仪器没有充分发挥作用的，设备科在请示院领导后，可收回或另行调配。

十一、贵重仪器一般不外借，特殊情况须经院长特别批准后方可借出。收回时，由设备科、保管科室检查无误后，方可保管。

十二、各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由设备科建立档案，每年向医院档案室移交归档。科需要时，需办理借阅手续。有关科室，如因操作维修需经常使用的，可复印副本。

十三、仪器室内应保持整齐、清洁，下班前要仔细检查门窗水电的关闭，确保安全。

十一 医疗仪器设备维修制度

一、设备科负责医院医疗仪器设备的验收、安装、调试、维修、保养、仪器改进及报废仪器的鉴定工作。

二、各科送修仪器必须登记，并注明所属附件。仪器修好后经使用科室试用合格，领取者签字，以示交接。

三、设备科应设有专人值班，负责接待日常业务和应付紧急维修任务，对抢救设备优先处理，做到随叫随到。

四、仪器维修常用消耗零件须经设备科长批准方可领取或购买，贵重配件的领取需由分管院长批准，同时交回旧件。

五、贵重精密及抢救用仪器维修后，要详细填写维修记录，有维修工程师审阅后签字存档。属于计量仪器应按医院《计量管理规定》执行。

六、维修技术人员应定期对所负责的仪器设备进行安全检查，及时发现问题，消除隐患，防止意外事故发生。

七、各科室仪器设备发生故障，使用人员应立即通知医疗设备维修中心，除维修技术人员外，任何人不得私自修理。贵重精密仪器的维修，需维修技术人员2人以上进行，不得个人处理。凡违反规定造成经济损失者，按医院有关规定处理。

八、维修技术人员应对所修理的仪器设备作出鉴定，凡属科室违章操作或管理不当造成的损坏，要及时上报处理。

九、仪器设备发生严重故障，需到外地厂家或请专家来院修理，必须由设备科长及维修工程师提出意见，报院领导批准办理。

十、医疗仪器设备因老化或不能修复等原因需报废时，一律由使用科室提出理由，科主任签字，按照医院报废制度执行。

十二 订购医疗设备管理制度

一、订购进口设备规定

（一）申请进口医疗设备，使用科室应在前一年10月底之前申报下一年的计划。为此，各科室平时积累有关资料，对所订购设备于每年9月底前选好样本，按要求填好正式购置设备论证表，由科主任签署意见后送交设备科汇总意见，报院长批准。

（二）各科室应根据医疗、教学、科研的需要，平时注意搜集资料，对所需仪器的性质、质量认真了解，对大型贵重仪器国内有使用单位者，应尽量先进性检查、组织论证评价。必要时可报请院领导批准，组织专人考察，以确定订购的国家、厂商、型号。

（三）凡是没有样本，并提不出仪器性能、质量情况的，均不能申请订货。设备科亦不得接收这类申请。若需查阅样本资料者，可到资料室查阅。

（四）急需的个别设备如价格低于2000美元，可不受以上申报日期的限制，随时与设备科联系，报院长批准后，方可订货。

二、订购国产设备规定

（一）各科室应在上一年12月底，编号下年度国产大型贵重仪器（单机一千元以上）申请计划。在填写申请计划时，应选好产地、厂家、型号，并尽量提供样本，由科主任签署意见后送交设备科。

（二）设备科根据申请计划，对需要情况进行调配研究后，编制全院的医疗设备计划，上报院长批准后，在与有关单位办理订货手续。

（三）凡是国产新型较贵重的仪器，各科室尽可能到使用单位考察，确有把握时再行申请。

（四）如属医疗、教学、科研急需，单机低于1000元的医疗设备，在编制年度计划未申请者，可以随时写申请报告，科主任签署意见后交设备科，由设备科根据需要报请院长批准后，方可订货。

（五）除设备科正常供应的各类消耗性医疗器械和卫生材料外，凡需要增加新品种，使用单位先要填写申请报告，由科主任签意见批准。申请报告应先送交设备科审查，报院长批准后，由设备科负责办理订货。

（六）各科一律不得自行对外签订订货合同。职工外出参加各种会议时，对会议上由厂家介绍的产品，应将合同带回，设备科按以上规定办理订货，任何人均不得代表医院签订订货合同。

十三 医疗设备申购流程

一、对需要购置设备的科室，首先要认真填写《医疗仪器设备购置申请表》并附有社会效益与经济效益讨论分析，由科主任签字后交医务部。

二、对由医院各级领导批准同意购置的医疗设备，由设备科负责收集相关资料。进行前期考核和市场调研，各种文件资质审查，报设备科组织技术谈判小组谈判，选择3-5家供应商。

三、将优选厂家及相关资料上报商务谈判组，经商务谈判和审计后报院长批准，由设备科和院审计部门负责完善相关合同手续后，方可购入。

四、对于2万元以上的常规小型设备，使用科室填写《医疗仪器设备购置申请表》，由科主任签字后交医务部，经医院各级领导批准同意后交设备科，由设备科会同医院审计等部门相关人员确定价格后，方可购入。

十四 临时急用耗材申请规定

一、临时急用耗材购置的基本思想和原则：服务一线，保证临床需要，保证全院医疗活动正常有序的进行。

二、在保证和服务一线需要的前提下，严格执行医院设备、器材购置的相关规定，严格执行耗材购置的申请、购买、出入库、领用和财务报销等程序、制度。

三、临时用耗材采购程序：由使用科室提前3天填写《临时用耗材申请单》，推荐数个产品和供应商，科主任签字，送设备科长审核，主管院领导审批后交设备科购入。在办理出入库手续后，方可交使用科室使用。临时用耗材仅限于使用率低、用量少、价格较低的耗材。若用量少、但使用次数较为频繁的，应由双方签署购销合同。

四、特别急用的临时耗材（仅限一次使用量）申请，为保障医疗工作顺利进行，使用科室可直接联系供货商，同时报告设备科。随后由使用科室补填《临时用耗材申请单》，并附相关自行购置理由和价格等情况说明，报主管院领导批准，然后到设备科完善相关手续。

五、对临场急用的使用量少、使用率低的耗材，库房原则上不备现货，但要保证供货渠道畅通，各科室对此类耗材尽可能提前申请。

六、对不遵守医院规章制度、擅自采购者，财务、设备、经管部门不予办理相关手续。造成的损失，由科室负责，并要追究当事人责任。

十五 医疗器械采购原则

一、按照国家有关规定向供应商查验索取必要的证件，审查招标医疗器械公司是否有不良记录、是否为进口二手大型医疗设备、是否为国家已公布的淘汰机型，并备案。

二、一般医疗设备的购置，使用科室要填写“医疗设备购置申请表”，科主任签字后报医疗设备科长审核，送主管院长审批。

三、新进的医用耗材和医疗设备配件等物资的购置。使用科室要填写“新进医用耗材审批表”,科室主任签字后报医疗设备科长审核，送主管院长批准。

四、所有购置的医疗器械必须与供货商签订购置合同，原则上都应实行集中招标采购管理。

十六 仪器设备采购工作制度

一、仪器设备采购人员在院部领导下工作，积极完成上级领导下达的仪器采购任务。

二、在一起采购工作中，自觉遵守采购纪律，严格执行各项规章制度，奉公守法，不谋私利，不拉个人关系，严格遵守“公平”、“公正”、“公开”、“公认”的原则。

三、所采购仪器设备必须按国家有关规定做到证件完备。

四、严格执行论证报告计划审批制度。全年的采购计划头年底前报设备科汇总，由设备科、院主管领导审核后交院设备委员会论证，批准后形成全年设备采购计划。如遇临时急需设备，须由院主管领导、财务部批准后方可执行。未经批准的仪器设备拒绝购进。

五、仪器设备的购进工作严格由院设备审计小组成员共同参加订货谈判，具体修订权限按我院规定执行。经销仪器公司、厂家的选定须由设备科、临床科室本着质优、价廉的原则共同讨论决定。严把质量关，节约经费，减少损失。对金额较大的仪器设备须按照招标程序进行。

六、积极执行仪器审计小组所签订的订货合同。虚心听取临床科室意见，把好仪器质量验收关。安装验收须由设备科和使用科室主管领导签订后方可执行合同。

七、积极主动办理院领导批准进口仪器设备的手续，认真填写进口仪器设备申请表，努力争取做到进口仪器全部免税，为医院节约经费。

八、做好进口仪器到货后的商品质量检验联系工作。及时报检，争取在检验有效期内办好一切商检工作。发现问题及时索赔，较少损失。

九、严格执行采购计划，定期向职能科室、财务部门及上级机关领导汇报计划落实情况，及时清理账目。

十、凡审计小组集体订购的设备，应由设备科负责联系培训及保修期内的维修等事宜。

十一、仪器设备到院后，及时办理入库手续，通知科室办理出库手续。

十二、仪器设备的账目的结算，须由设备科长、使用科室主管、库房保管、采购员共同签定并附合同论证表复印件后，方可按照规定逐级审批。

十三、严格执行仪器合同，发现有明显质量、价格等问题时，设备科有权终止合同。

十七 医疗仪器设备验收制度

一、验收人员

院内成员：设备科、组织采购人员、仪器设备管理人员、仪器使用科室有关人员（包括主任、相关医师、专业工程师、技术员、护士等）。

院外成员：由同行业或相关行业机构的部门、专家组成。

二、验收内容

（一）验收资料

包括合同资料、仪器设备的论证、招标资料、厂商或代理商提供的产品技术资料（英文）、安装手册、使用操作手册、维修手册（包括仪器设备的电路图）、占用维修工具等。

（二）验收过程

1.参照合同、论证和招标的资料，配合商检部门对开箱前包装的外观、开箱后参照装箱单，对仪器设备科件的数量、质量、新旧程度、部件是否齐全等进行验收。（科室准备照相机或摄像机对主要的验收项目进行记录备案）

2.安装：对组装、安装过程进行质量控制，详细记录安装步骤。

3.调试：对合同和招标条件中规定的各种技术、性能指标进行逐一调试，检验是否符合合同和招标文件要求。

4.检验：要求厂商或代理商提供具体技术指标（参数）和相应的检验和测试手段、方法，对每一个技术和性能指标进行测试。

5.负责培训维修工程师、操作人员、提供培训方案、培训教材（参照ISO9002标准），确定培训时间、地点、维修工程师和操作人员培训后，经厂商或公司和院方共同认证合格为止。

6.安装测试结束后，应在实地选择志愿者进行整机功能的测试。

7.在验收中特别注意询问仪器设备的易损、易耗部件和易出现故障的原因及其排除故障的方法（厂商或公司有责任和义务提供）。

三、验收确认

验收结束后，院内填写详细的验收报告，由使用科室主任、相关工程师、仪器操作人员、采购、仪器设备管理人员、厂商或代理商共同签字；院外由同行业或相关行业机构的部门、专家认可签字。

四、试运行

经过验收后，要试运行30个工作日以上。试运行合格后，填写仪器设备使用申请，经院领导批准后，可正式投入运行。

十八 医疗仪器设备调拨制度

一、符合下列条件之一的可办理仪器设备调拨

（一）累计停用一年以上的仪器设备。

（二）因工作变更不再使用的仪器设备。

（三）技术指标下降，但未达到报废标准（或修复费用一次超过其原值40%以上）尚能降级使用的仪器设备。

（四）同种仪器设备，重复购置，平均利用率在20%以下者。

二、下述情况不可作为闲置设备调拨

（一）备用的设备。

（二）正在维修或者进行技术改造的。

（三）特种储备，抢险救灾情况下必备的。

（四）严禁把国务院及有关部门明文规定的不得生产、淘汰、不许扩散和不许转让的仪器设备，待报废的仪器设备作为闲置设备调拨。

三、仪器设备登记造册

设备科应对所有待调拨仪器设备登记造册，先由使用科室填写调拨报废仪器设备审批表，提出调拨方案，参照国家资产管理局《行政事业单位国有资产处置管理实施办法》的规定程序申报。

四、仪器设备调拨

调拨仪器设备中可供国家使用者，审批时应严格控制，重点审批。

调拨仪器设备应本着先单位内后单位外；先地区内后地区外的原则，尽量避免长途运输，造成新的浪费。

所有被调拨的仪器设备（无偿转让的仪器设备也应按有关规定办理）均应根据使用期限、技术状况等合理作价，并经双方协商同意，按合同办理。实际办理后要及时履行财务手续，调拨收入应列入仪器设备更新、改造基金项目专项使用，不得挪为它用。

所有待调拨仪器设备，均应妥善保管封存，不得任意拆卸，防止生锈、损坏、遗失。

加强对仪器设备调拨工作的财务管理和审计监督，发现利用调拨仪器设备损公肥私等违反财经纪律的行为应予追究，严肃处理。

十九 仪器设备档案管理制度

一、在购置、验收、调试、运行、维修、改造、报废等医院仪器设备活动中形成的的文字、图像、声像、记录等不同载体资料，以及随机文件等，都应作为仪器设备档案，由专人妥善保管。

二、仪器设备档案是医院的重要技术储备，是医院仪器设备管理工作的组成部分和重要环节，任何个人不得据为己有，必须坚持集中统一管理的原则，确保档案完整、准确、系统、安全。

三、仪器设备档案管理分专业负责，负责仪器设备档案的接收、整理、分类、鉴定、保管和移交工作。

四、仪器设备档案的归档范围

（一）仪器设备的申购报告、计划、论证报告及上级的批复；设备订购合同，公司资质和订货记录；进口设备购置过程中的有关技术、商务文件。

（二）仪器设备开箱记录、装箱单、发票、质量证书、报关单、运输单、保险单、结算单；设备安装，调试记录和双方签字移交文件，保修单（合同），验收报告及文字资料，索赔来往函件及接过文件；设备技术说明书、图纸及全套随机文件；仪器设备使用，维修、故障、事故记录、事故调查分析及处理意见；设备技术改造和开发过程中的形成的技术文件资料。仪器设备档案除人工保存、整理、分类相关资料外，同时采用计算机系统管理，以便于查询。并及时储备在软盘内，防止数据丢失。

五、仪器设备档案的利用，借阅人按规定办理借阅手续，交设备科长签字同意后，方可借阅。在使用过程中，保证案卷完整、安全，并按期归还。

六、仪器设备档案的保管期限，对能放映仪器设备购置概况和设备技术性能的文件资料定位长期保管。

七、设备随机的技术文件和使用维修，改造等文件，原则上是与相应设备的服役期限一致。设备报废后，经有关部门鉴定后决定其档案继续保存或销毁。

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二十 医疗器械的报废和更新制度

一、医疗器械经多年使用自然损坏，却已失去维修价值，有使用科室提出申请，经医疗器械维修人员检查后，填写报废申请单有使用科室主任签字，报设备科，由设备科组织人员审查论证，报请院长批准后生效。

二、医疗器械报废批准，根据需要更新相应的医疗器械。对于淘汰的医疗器械，根据需要更换新型设备。

三、多余、报废的医疗器械，一律交回设备科，设备科设专人保管，充分利用报废的医疗器械，修旧利废，保证我院医疗器械的完好使用。

四、报废器械审查论证由下列人员组成：院长、分管院长、设备科长、财务总监、经管部长、报废器械科室有关领导、维修人员等。每年审查报废一次，特殊情况随时处理，并有记录。

二十一 一次性耗材管理制度

一、采购人员应严格把关，检查各供货商及生产商的经营许可证及生产许可证、产品许可证、卫生合格证等相关资质是否齐全有效，并将其所有证件存档备案。

二、每批货物应有明确的出厂日期、消毒日期及保质期，保管人员对所需入库耗材，应严格检查其质量、数量、规格及随货证件，一切合格后方可入库，对库存的所有耗材应做到胸中有数，发放时经核对无误后方可出库。

三、由感染办对一次性耗材定期检查测试，发现问题及时汇报，并提出解决方案，共同把好质量关。

四、遇有关部门查对时，设备科负责人应热情接待，积极配合，主动提供有关材料，虚心接受检查，确保质量，向医院负责，向患者负责。

二十二 植入类耗材管理制度

一、采购

产品采购前，须经院主管领导组织的招标，招标供应商不低于三家，由招标组及临床科室负责人或专家根据产品质量、价格服务等方面条件，选出一家至两家公司作为供货对象，对供货商由设备科按有关规定严格审查各项资质，待完整、有效、规范后，交院有关部门完善合同。

二、验收及保管

设备科根据临床需求，向供货商要货，货物到院后，由库管员及使用科室检验无误后在票据上签字，如出现差错或规格型号不符应及时更换以保证临床需要，对将近失效或已失效的物品，采购人员、库管人员和临床科室均有权拒收。货物入库前应严格核对产品产地、规格型号、数量、价格、生产日期、保质期和产品合格证，对进口产品换应检查是否有中文标示。经核对无误后方可办理入库手续，严禁将假冒伪劣络、过期变质和以次充好的产品进入库房，给患者造成损失，对快到失效期的物品，库房要抓紧安排通知临床科室尽快使用，提前三个月报告有关领导和设备采购人员采取相关措施。库房要保持好湿度、温度及良好的通风，货物分类摆放，标识清晰。

三、领取及使用

各临床科室领取物品对应检验核对规格型号及有关事项，详细了解产品性能、清点数量，对特殊耗材待科主任、主管医师或护士长签字方可领取，并保证该耗材直接用于患者，完善有关手续，用多少领多少，最多不能超过10天的用量。对于植入类耗材，要严格进行登记。包括：病人名称、住院号、手术时间、手术医生、产品名称、规格类型、产品批号，以及生产单位和供货单位、地址、联系电话、联系人等可追溯性信息，建立质量跟踪档案，科室及设备科各自留底保存。

四、检查

财务部、经管部、设备科、医务部、护理部及有关主管院领导定期不定期的对耗材使用情况进行检查，如发现患者投诉或现供应商直接供货，以次充好，以国产充进口货，一货两用、重复计费，拿出院外，或与供货商勾结、私下退货和登记不全等行为，将对当事人及供货商做严肃处理，以保证患者利益，维护我院声誉。

二十三 医疗器械不良事件监测管理制度

一、医院成立医疗器械不良事件监测领导小组负责指导全院的医疗器械管理和医疗器械不良事件监测工作。

二、医院医务部、护理部、经管科、设备科、招标采购中心是医院医疗器械管理和医疗器械不良事件监测报告的职能部门，负责医疗器械在采购、审计、验收、入库、使用、维修过程中的管理工作，并跟踪追溯医疗器械不良事件的报告制度落实工作。

三、临床科室主任、护士长要指定专人负责医疗器械管理和不良事件监测的报告工作，并向医疗器械不良事件监测办公室上报本单位医疗器械不良事件监测员的名单、联系方式。

四、临床科室主任、护士长是本科室医疗器械管理和不良事件监测报告工作的第一负责人。负责建立本科室的《医疗器械管理台账》、《医疗器械不良事件监测报告记录本》、《可疑医疗器械不良事件报告（自存表）》。

五、科室、护士站的医疗器械不良事件监测员负责本单位的《医疗器械不良事件监测员负责本科室的《医疗器械不良事件监测报告记录本》、《可疑医疗器械不良事件报告（自存表）》管理及填写工作。

六、医疗器械不良事件监测员负责本科室、护士站医疗器械不良事件监测工作的宣传、收集、报告工作。

七、医务人员如发现可疑与医疗器械有关的不良事件时，应及时填写医疗器械不良事故报告单，同时，报告本科室专职监测员。

八、科室监测员发现或接到医疗器械不良事件报告，应及时到现场查看，协助调查，并填写医疗器械不良报告单，核实后，每月5号前报上月报表，由医院医疗器械不良事件监测办公室按期评价。

九、医院医疗器械不良事件监测办公室定期对收集的报表经行初步的评审讨论，报主管院长批准后，由专职医疗器械不良事件监测人员汇总后，统一上交西安市食品药品监测管理局医疗器械不良事件监测中心。

十、填写《可疑医疗器械不良事件报告表》必须准确，内容完整，及时上报，收集的报告按时间顺序装订存档备案。

十一、医疗器械不良事件监测办公室，将不定期抽查临床科室、护士站的《医疗器械不良事件监测报告记录本》信息记录和库房《年度医疗器械登记本》，完善医疗器械管理跟踪工作的可塑性。

十二、发现严重罕见或新的不良事件病例，应在15个工作日内报告，死亡病例须及时报告，必要时可越级汇报。

十三、未经国家药监管理局公布的不良事件监测资料，不得向国内外机构组织学术团体会个人泄露。

第十一部分 安全保卫工作制度

一 保卫工作管理制度

一、各科室在院安全领导小组的领导下，认真贯彻“谁主管、谁负责”的原则，实行安全管理责任制，努力做好本部门的安全防范和安全保卫工作，确保一方平安。

二、认真抓好本部门的社会治安综合治理工作，完善科室的安全防范措施，对安全隐患及时提出整改意见。

三、做好安全防火工作，加强对防火器材的管理，定期检查，使防火器材保持良好状态。

四、对易燃、易爆、剧毒药品实行严格的安全管理制度，发放剧毒药品做好登记工作，存放剧毒药品要确保安全可靠，并实行双人双锁保管制，杜绝不安全事件的发生。

五、督促财务部门做好现金管理，存放现金按规定的数额存放，提取大宗现金，须由保卫科派人接送，并做好每天的营业款护送存款任务。财务人员工作时发现假币和其他违法问题时，要巧妙应对，及时报警。

六、各科室做好员工管理教育工作，完善员工管理制度，增强员工的法制观念和安全防范意识。

七、每逢重大节假日和其他重要活动，配合公安机关或保卫科安排进行全院以“四防”为主的安全大检查，消灭不安全因素。

八、平时加强对全院员工的安全保卫及遵纪守法教育，做好每年新分配的毕业生上岗前法纪教育工作。

二 消防安全管理制度

一、建立健全全院的消防管理组织，及时调整、补充安全委员会成员。

二、经常宣传、教育员工做好防火工作，训练科室人员正确使用各种消防器材，并能够准确、熟练地进行操作。

三、保卫科要对全院的建筑结构、道路交通、水源地理等情况进行熟悉、制定重点单位和部位的防火方案。

四、保卫科定期深入科室进行防火检查，督促有关科室做好防火工作。

五、定期向主管院长和公安消防监督部门汇报消防工作。

六、经常维修、保养消防设备和器材，保证各种设备完好率。

七、定期组织各有关科室，进行防火安全检查，加强对重点部位的消防监控工作，发现事故隐患及各种不安全问题后，及时向主管院长汇报。

八、及时总结消防安全管理工作，主动向地方有关管理部门汇报医院防火工作开展情况，不断提高防范意识，增强抵御火灾的能力。

三 火情报警程序

当发现火情的后，应保持镇静,切勿惊慌，如火情严重，自身力量难以扑灭时，照下列程序报警及处置。

一、立即用移动电话、固定电话或其它通讯工具，紧急报告院保卫科和消防队。如附近无电话时，可打火场附近的手动报警器完成报警工作。

二、电话报警时，打火警电话“119”。报警时语言要清楚，报警单位要确切。要说明失火地点、着火部位、火势情况、燃烧物质种类、有无被围困人员以及正在采取的扑救措施等。要通报自己的姓名、职务和工作部门。同时简明回答对方的询问。在挂断报警电话前，应先征得对方同意。

三、在援救人员未到达火场前，报警者要利用现场条件，使用火场附近的消防设施进行补救。

四、快捷引导火场附近的人员从安全通道撤离，同时告知人们不要使用电梯。

五、不要在火场附近区域乱惊叫，乱喊“着火了”，以免造成混乱。

六、迅速关闭火场附近的电源开关及门窗，努力控制火情蔓延。

七、消防车辆和抢救人员来到后，要积极配合工作，尽快消除灾害。要主动维护救灾工作秩序。

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四 医院治安管理制度

一、院内社会治安管理工作在院安全管理委员会领导下开展工作，院保卫科负责日常安全管理工作。

二、以维护医院安全稳定，创建和谐医院为目标，做好安全防范工作，努力保持安全良好的医疗工作秩序。

三、制订防范各种突发性治安事件的工作预案，组织有关人员熟悉预案程序，正确有效地处理在院内发生的包括殴斗、纠纷、意外死亡、自杀、盗窃、投毒、纵火、可疑爆炸、恐吓、骚扰等紧急事件。

四、开展经常性的安全教育活动，提高员工安全意识，增强全院对各类不安全现象的快速反映能力，为及时有效处理各种影响安全的问题创造有利条件。

五、实行安全管理责任制，运用签定责任书、加强制度管理、进行日常督导、工作评议、责任追究等办法，强化对责任制的管理。

六、坚持经常性的安全形势分析活动，根据社会治安的动向，做好安全保卫工作。不断总结经验、教训，提高治安管理工作水平，提高应对突性事件的能力。

五 保安队管理制度

一.保安队隶属于医院保卫科集中管理和同一调遣。

二.保安人员要忠于职守，服从调遣，服从命令，严格遵守医院的各项规章制度，积极完成医院赋予的各项安全保卫工作任务。

三.严格保安人员的教育训练和安全管理，要抓好平时的养成教育和教育训练，全面提高保安人员安全管理，文明执勤，公差勤务等各项工作技能。

四.保安人员在执勤期间，严格落实医院安全管理规定，着装整齐，文明礼貌，态度和蔼，举止端庄，行为规范，语言文明。值勤期间发现事故、案件和偷盗等不安全苗头，要及时报告，妥当处理。

五.保安人员在执勤时，认真履行交接班手续，做到准时换班，及时填写执勤日记，对执勤期间发生的较大的不安全隐患苗头，要交接清楚，详细记录。

六.保安人员外出严格执行请销假制度，必须向保卫科履行请销假手续，未经批准不得擅自外出。

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六 保安员交接班规定

一、本班相互转换岗位时，须认真做好岗位工作记录。

二、本班最后一岗与下一班交接时，要将本班工作情况详细交待给下一班，以便下一班开展工作。

三、交班人员将公物转交下一班，并在最后一岗的工作记录栏目里写明下一班接岗人的姓名。接岗人员接岗时，应检查接岗的物品，亲签字确认。

四、交接班中发现问题时，双方须当面说明。如果交班人离开后，接班人才发现属于上一班问题的，应立即报告班长请求调查处理。

五、交接班人员交接班时要正点、守时，非特殊情况，不得超时接班。

六、实行面对面交接班，如接班人未到时，交班人不得因接班人未到而离岗。如由此而发生了问题，由交班人承担责任。

第十一部分 物流工作管理制度

一 物流中心工作制度

一、物流中心在医院主管院长的指导下开展工作，实行物流中心主任负责制。

二、物流中心主要负责医院的水、电、暖、气供给保障，员工饮食、人员住宿、环境卫生、园林美化、房屋设施维修管理、治安保卫、环境保护等工作，为医疗工作的正常运行提供有力的后勤保证。

三、物流中心下属的医院在编单位由物流中心直接管理。非在编单位实行社会化管理，由物流按照协议规定进行协调、督导和工作考核。

四、实行工作目标管理，用严格的考核制度落实工作责任，保证工作任务的顺利完成。

五、开展思想教育工作，加强组织纪律观念管理，不断提高员工素质。

二 配电室值班员检查制度

一、严守值班岗位

配电室人员值班时，要坚守工作岗位，做到24小时岗位不离人，对问题及时发现、及时报告、及时解决，保证配电室运行安全。

二、实行定时巡视

值班人员在系统运行高峰时要全面进行运行状况检查，巡视时间是早9：00—10：00点；晚20：00—21：00点；后夜3：00—4：00点。每班交接班时进行交接巡查，并填写交接班记录。

三、特殊巡视

对于新安装设备，大修后的设备，设备负荷大，以及在出现恶劣天气时，要进行特殊巡视，增加巡视次数等，每2小时检查一次，在确认无问题后，方可转入正常巡视。

四、巡视主要内容

1、一次设备模式盘是否和设备的运行方式相符。

2、标有充油设备的油位颜色是否正常，有无渗漏。

3、设备的声音和温度是否正常。

4、变压器的防爆膜是否破裂，瓦斯断电器有无气体。

5、电力电缆、电容器有无放电漏电现象。

6、绝缘、套管盒是否完整清洁，有无裂纹和放电痕迹，观察各接点有无发热现象。

7、所有设备、仪表、信号继电保护是否正确。检查防止事故措施是否完整，各类接地装置是否完好。

五、做好巡视记录

每次巡视后必须将巡视时间、运行情况、发现的问题、处理的方法等，认真做好记录。发现运行异常时，要迅速向有关部门汇报，积极参加故障故障排除，尽快恢复正常运行。

三 配电室安全操作规程

一、值班电工必须具备电工基本知识，熟悉安全工作规程，熟悉本供电系统和配电室各种设备的性能、结构及操作方法，并具备在异常情况下能独立处置一般性故障的能力。

二、值班电工要有高度的工作责任心，严格执行巡视制度、倒闸操作制度、交接班制度、安全用具制度、消防设备管理制度和出入工作间规定等各种制度。

三、不允许单独巡视高压设备，值班人员必须有两年以上的工作经验，并通过考试合格者。

四、巡视高压电设备时，不论高压设备是否带电，值班人员都不得单独移开或越过遮拦进行工作。

五、供电操作应按照由高压到低压的顺序进行，撤运时，顺序相反，但必须使用操作票。

六、事故处理可不用操作票，但必须做好监护工作，按正确操作顺序进行。

四 配电室值班交接制度

一、接班人员应提前15分钟到达工作岗位进行交接手续。值班人员在未完成交接班手续时，不允许离开工作岗位。接班人员如有特殊情况不能参加值班时，必须提前4小时向班长请假，以便安排替班人员。

二、交接时要交接清楚运行方式、设备缺陷等设备运行情况，要检查运行记录和资料是否齐全。

三、交接清楚维修工作进度、验收情况、注意事项及现场安全技术情况。

四、交接清执行上级指示及命令的情况，停电的原因、故障处理办法、恢复送电情况。

五、要检查防火设施及安全用具是否齐全完好。

六、交接班时，交接双方要到达主要工作区域各巡回检查点，逐项进行检查交待，在双方确认无误后交接班者方可签字。否则，各种问题均由接班者负责。

七、不允许在正处理事故时（指本班能自己排除的故障）或正在进行操作时进行交接班。

八、室内外卫生不整洁，工具、仪表、记录、报表等不齐全，摆放不整齐时，接班人员可拒绝接班。

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五 电梯安全管理制度

一、电梯操作人员必须正确操作，款发生事故期间，严禁按报警按钮。

二、乘梯人员在轿厢内不许长时间逗留，不得在内打闹。

三、禁止在电梯内吸烟。

四、保持电梯内的卫生，严禁往厅、轿门底坎槽内丢弃杂物。

五、爱护公共物品，禁止用力拍打控制钮及轿厢门壁；

六、建立电梯安全技术档案；

七、对正在使用的电梯进行经常性日常维护保养，每月两次自行检查，并作出记录。出现故障及时与有关部门联系维修，严禁带病运行。

六 消防泵系统管理制度

一、水泵每星期试运行一次，每次以不少于10分钟为宜。

二、水泵轴承每季加油一次（无油杯的加黄油）；电动机轴承每半年加油一次。

三、每周检查一次闸阀、止回阀、看开关是否灵敏，密封是否良好，如有毛病应及时进退行维修。

四、供电、照明、控制信号线路应随时保持良好的应急状态。

五、每周检查消防带一次，如发现有潮湿应及时进行晾晒，如有霉坏应及时更换，以利应急使用。

六、灭火器的药应每年定期更换或补充一次。

七、每周检查水泵接合器、消防栓是否完好，检查消防器材是否损坏丢失。

七 中央空调系统操作规程

一、目的

此操作规程为中央空调系统正确操作提供依据。

二、适用范围

主要适用于4台冷水机组以及相关的配套设施。

三、责任人

物业部空调运行人员负责医院中央空调系统的操作，操作者为该项工作具体责任人。

四、开启工作程序

中央空调系统开机前应做好下列检查及准备工作：

（一）查看电源是否接通，电压是否正常；主机电源是否接通，电压是否正常（电压波动不超过设计值正负1‰）。

（二）查看两个水系统是否充满水， 若未充满水要排除故障后补水到满水状态，冷却水正常压力值为0.56Mpa。

（三）管道上的阀门、电动阀是否处于工作状态，如有误动，须恢复到正常状态。

（四）停用一周以上重新开机要启用时，必须先通电将润滑油系统预热24小时，并开启机组油阀。然后按照开机指令，确定当日运行方案。

（五）检查需投运机组油温油压是否正常，供油温度为30～40度左右，供油压力应为700～800KPa。

（六）在完成各项准备工作后，可按照操作步骤进行开启。

（七）开启后要检查设备运状况，在各项指标都合格后，应做好维护工作保持设备处于正常状态。

八 保洁工作管理制度

一、医院保洁工作实行社会化管理，由医院招聘的保洁公司负责医院保洁工作。

二、保洁工作实行主管责任管理制，主管由保洁公司委派。

三、保洁主管受医院物业部管理、考核，按照协议要求组织保洁工作，负责与医院管理部门的工作沟通，积极协调和解决有关问题。

四、保洁工作实行全年全天服务，每天早上8点前保洁人员完成卫生清理工作，在医院上班期间保持工作环境的清洁，下班后要留有保洁人员维护环境卫生。

五、当医院有重大活动时，要主动配合医院做好卫生环境工作，

六、坚持工作有计划，工作情况有讲评，定期小结工作，不断提高保洁工作水平。

九 保洁员工作制度

一、遵纪守法，遵守医院和公司的有关管理制度。

二、认真执行“扫防结合，以防为主”的保洁工作原则，认真履行岗位职责，严格按照保洁操作程序操作，保证保洁工作质量。

三、按时上下班，不迟到、早退，不旷工离岗，工作时间不脱岗、串岗、大声喧哗，不做与本职工作无关的事。上班时着工服、带工牌，保持仪容整洁、仪表端庄。

四、文明服务，礼貌待人，尊重患者和医院工作人员，搞好内外团结。

五、服务态度端正，安心保洁工作，以工作为重，正确处理个人与工作的矛盾。

六、除工作外，未经许可，不得随意进入病房和医护办公室。

七、努力维护医院和保洁公司的形象，严禁收取患者或患者亲属送的钱物。

八、服从上级的领导、遵从工作安排，加强组织纪律观念，认真遵守请假制度。

九、爱护公物，节能节支，损失、遗失工具财物时照价赔偿。

十、提高工作效率，在规定的时间内保质保量的完成任务。

十一、在病房保洁时，要严格执行“一柜一巾一消毒”，讲求工作质量，提高工作效率。

十二、要认真执行保洁工具使用规定，严格操作规程，做到工具标识明显，不混放、乱用。

十三、坚持做好每日工作记录，并对登记内容实行签名确认。

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十 太平间管理制度

一、太平间由物业部聘用专人负责专项工作管理。专项工作人员要随时在位，做到随叫随到。

二、太平间的主要任务是负责接收和保管院前死亡人员和在本院医治无效死亡的病员遗体。

三、接收的尸体应有所在科室填写的尸体料理单和尸体登记卡，标明死亡时间、姓名、性别、住址等。

四、当尸主或有关一方领取尸体时，应按规定到收款部门交款，管理人员凭收款发票开门取尸。

五、尸体存放时间一般不得超过3天，超过时限无人领取，应及时向管理部门报告。

六、领取尸体时，除核对登记卡，应当面辨认，严防领错尸体。

七、宣传移风易俗，维护医院安全，防止火灾发生。严禁在太平间内烧香烧纸和举行悼念活动，。

八、保持室内、外卫生清洁，定期消毒。做到严密门窗，做好防鼠、灭鼠等工作。

十一 监控工作制度

一、监控工作人员在保卫科长的领导下开展工作，主要任务是负责监控中心的业务及管理工作。

二、监控人员要熟悉有关监控工作的法规制度和基本要求，认真完成上级交办的各项监控工作任务。

三、监控员应熟悉监控中心各种监控设施、各种器材的功能使用方法，掌握监控中心的设备情况并能正确使用。

四、认真处理好医院的各个病区的监控结果，做好信息收集，处理和反馈工作，能及时提供有关资料资料信息。

五、按照工作计划内容开展工作，注意总结经验，提高业务水平，提高监控工作质量。

六、做好监控工作的日常管理，维护监控室工作环境卫生和工作秩序良好。

七.完成领导交给的其他工作任务。

十二 洗衣房工作制度

一、洗衣房实行社会化管理，实行管理员负责制，在医院物业部指导下，开展工作，由管理员全面负责洗衣房的人员、业务管理工作。

二、洗衣房的主要工作任务是担负全院各种医用被服，各科值班室的被服和工作人员的工作服清洗、消毒、缝补干燥、熨平、折叠存放、下收、下送等工作。

三、洗衣房对医疗科室的物品要掌握一定的库存量。对分类物品必须逐件清点，办理交接手续，发现差错及时报主管人员进行处理。

四、被服报废时由被服管理员填好报废单，经物业部审批后方可报废。洗衣房无权自行报废被服等物品。

五、洗衣房清洗被服时要严格执行消毒规定，防止发生污染和病毒感染，要做到有色的和无色的要分开，患者被褥和尿垫分开，有血迹和无血迹分开，患者服和工作人员服分开，对婴幼儿的衣物要单独清洗。

六、洗衣房库存被服物品，要定期清点，做到账物相符。被服要有专人保管、防止霉烂、丢失。做好机器设备的及时维修和保养，加强烤房管理，严防烤损被服，做好防火、防盗加强安全防护工作，保证洗衣房的安全。

七、下送或下收被服时，要办理交接手续，发生差错。对下收的被服清洗前要认真清查、分检，防止污染物、金属物品入机。发现个人物品时要及时交还给失主。各负其责。

八、洗衣房工作人员上班时要按规定着工作服，工作时要严格执行操作流程，要认真履行各种登记制度和考勤制度。

九、要爱护公共设备，各种工具、机器、未经允许一切工具不得外借，严禁借工作之便加工私活。

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十三 餐厅管理制度

一、餐厅实行社会化管理，由医院聘用社会饮食专业的工作人员负责餐厅的管理工作，物业部负责对餐厅管理工作的指导、协调和帮助。

二、餐厅工作人员要坚持依法执业，按照工商管理和食品卫生监督部门的要求建立起严格的管理工作制度，并认真组织实施。

三、要坚持严格管理，保证医院工作人员和和住院患者的用餐需要，价格合理，提高饭菜质量，让就餐人员满意。

四、认真执行《食品卫生法》，搞好食品卫生，餐厅环境卫生，个人卫生及餐具、炊具卫生，严防发生食物中毒。

五、工作人员上岗前要进行健康体检，要有从业人员健康证，工作期间要定期查体，不适宜作饮食工作的人员不得上岗，严禁患有传染病的人员参加餐厅工作。

六、经常深入科室征求就餐人员的意见，及时改进工作，提高饭菜质量，改进服务作风。坚持下送饭菜制度，热情为就餐人员服务。

七、做好防火、防盗、用水、用电安全工作，保证工作环境安全。

八、按照爱国卫生委员会的要求，加强防鼠、防蝇、防蚁、防蚊、防蟑螂等卫生工作，维护食品卫生安全。

综合办公室管理制度

医院感染管理制度

医院病案管理制度

医院疫情报告管理制度

医院检验科管理制度