阳泉市科技成果转化示范基地建设申请书

阳泉市 科技成果转化示范基地 建设申请书 示范基地名称：

申报单位名称：

（盖章）组织推荐部门：

（盖章）联系人：

联系方式 ：

申报日期: 年 月 日 阳泉市 科学技术 局 二○ 二 ○ 年制

申请书填报说明 一、名称：

阳泉市 科技成果转化示范基地； 二、主导产业指在整个产业结构中，处于主要的支配地位，比重较大，综合效益较高； 三、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据； 四、所有栏目均应认真填写，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数； 五、所属领域包括：装备制造、新能源、新能源汽车、新材料、电子信息、节能环保、生物技术、现代农业、食品加工、医药卫生、交通运输、现代服务业、公共安全、煤炭、煤化工、煤层气、冶金、电力、化工其他等； 六、创新平台包括：重点实验室、工程技术研究中心、国际科技合作基地、工程研究中心、企业技术中心、科技企业孵化器、众创空间和其他，其他平台请注明； 七、组织推荐部门包括各市科技局、省直有关部门等，组织推荐部门不明确可直接报省科技厅； 八、本申请书须上报一式 7 份，同时报送电子版。

一、申报单位基本情况表 单位名称 组织机构代码 通信地址 邮编 法人代表 电话 手机 邮箱 联系人 职务 手机 邮箱 主导产业领域 企业数（家）主导产业企业数（家）科技创新型企业数（家）高新技术企业数（家）科技型中小企业数（家）科技中介服务机构数（家）创新服务平台总数（家）省级以上创新服务平台数（家）从业人员总数（人）科技人员数（人）拟成立基地管理服务机构人数（人）成果转化管理服务机构人数（人）上年度科技成果转化专项计划额度（万元）科技成果转化引导基金总额（万元）上年度经济指标（万元）总收入 利税 出口创汇（万美元）研发投入

二、申报单位主导产业企业情况表 序号 企业名称 主营业务范围（简要说明）核心科技成果 主要产品 是否高新技术企业 上年销售收入（万元）上年研发投入（万元）注：表格不够可另附页

三、申报单位创新平台情况表 序号平台名称 依托单位 级别 组建时间 注：表格不够可另附页

四、申报内容 一、申报单位的基本情况（管理体制和运行机制、专业人才队伍建设及管理服务能力，促进科技成果转化相关制度和专项计划、创新服务体系、交易服务平台、区内企业和产业发展及在区域或行业中地位与作用等）：

二、申报示范基地的目的、意义：

三、总体目标（一）三年规划目标（培育高新技术企业，转化成果数量，示范、引导、辐射、带动目标群体与范围等）：

（二）年度工作目标及工作计划：

四、资金投入及预期效益预测（经济效益、社会效益、生态效益）：

五、审核意见 申报单位及负责人 拟成立示范基地负责人（签字）单位负责人（签字）（公 章）年 月 日 组织推荐部门意见：

负责人（签字）（公 章）年 月 日

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