北京市科技成果转化平台建设专项申报书

北京市科技成果转化平台建设 专项申报书（科技成果转化专业平台建设方向）项目名称：

申报单位：

推荐单位：

平台类型：

（新建/在建）起止年限：

申报日期：

北京市科学技术委员会制 二〇二〇年七月

申报单 位承诺 本单位承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本单位愿承担一切责任。

法定代表人（签字）：

申报单位（公章）年 月 日

一、申报单位基本情况 单位名称 注册区县 注册时间 注册资本（万元）实缴资本（万元）上一年度营收（亿元）上一年度研发投入（亿元）统一社会 信用代码 网址 法人 手机 项目负责人 手机 项目联系人 手机 通讯地址/邮编 二、申报项目基本情况 平台近三年运营 状况（不足三年的，按照实际情况填写）类型 2017 年 2018 年 2019 年 资产总额（万元）营业收入（万元）服务性收入（万元）缴税总额（万元）净利润（万元）服务创新主体（家/次）承接源于高校院所的科技成果 数量（项）序号 成果名称 来源高校院所 1 2 3...平台计划总投资（万元）其中：硬件设备投资（万元）

平台实际完成总投资（万元）其中：硬件设备投资（万元）平台建设地址 平台场地面积（平米）管理团队人员总数 专业人员数量 承担单位及团队领军人才说明（300 字以内）承担单位：

工作团队：

团队领军人才：

三、项目实施的目的、意义及必要性 1.项目所在区主导产业发展方向与规划 2.项目实施的目的 3.项目实施的意义 4.项目实施的必要性 四、项目实施的工作 基础 1.总述（一段话概括简述）2.分述（1）承担单位基础（附企业相关资质如所获专著、论文、专利以及其他成果一览表）（2）平台建设基础（技术研发、基础设施等情况）五、项目实施的内容与目标、考核指标

1.项目实施的内容（内容要详细具体）2.项目实施的目标（目标要清晰明确）3.项目实施的考核指标（指标要具可考核性）现有指标状态 实施期满后指标状态（1）（2）（3）…（1）（2）（3）… 六、项目实施进度安排 七、项目实施保障措施 1.项目实施的物理空间基础 2.项目实施承担单位、团队、组织分工及负责人简况 3.项目实施的专业化硬件设备情况（须附仪器设备清单）4.项目组织实施机制（相关制度文件名称，以附件形式列出）5.项目实施的资金保障 6.项目实施的其他保障措施 八、经费预算

项目总费用 万元 其中：项目已完成投入 万元； 项目新增费用 万元。

申请本专项经费资助 万元 申报单位自筹资金 万元 区政府配套资金 万元 经费预算说明 1.经费来源：

单位：

万元 来 源 市财政科技经费 其他来源 国家有关部委拨款 课题申报单位自筹经费 其 他 合 计 2.市财政科技经费支出：

单位：

万元 费用类型 序号 科目 2020 年 直 接 费 用 1 设备费 2 材料费 3 测试化验加工费 4 燃料动力费 5 差旅费 6 会议费 7 国际合作与交流费 8 出版/文献/信息传播/ 知识产权事务费 9 劳务费 10 专家咨询费 11 其他费用 直接费用小计 间 接 费 用 12 总额 13 其中，绩效支出 合计（请附申报单位相关资质证明、运行管理规章制度以及经费预算说明等相关附件）

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