烟台市科技成果转移转化服务机构备案申请书

烟台市科技成果转移转化服务机构 备案申请书 申报单位（盖章）：

主管单位（盖章）：

填 写 日 期 ：

烟台市科学技术局制 一、备案机构基本情况

申报单位名称 成立日期 年 月 日 法人类型 □企业法人 □事业法人 □社团法人 □法人内设机构 机构代码 主管单位 主管单位类型 □科研机构 □高等院校 □行政机关 □行业协会 □其他 经济性质 □国有 □民营 □股份制 □理事会制 □其他 服务类别 □专业服务类机构 □综合服务类机构 注册资金(万元)注册地区 省 市 法定代表人/ 单位负责人 姓 名 职 务 身份证号 办公地址 邮 编 联系人 姓 名 职 务 电子邮件 电 话 手 机 传 真 网址 主营业务（可复选）□技术开发 □技术集成与转化 □技术转移与扩散 □技术投融资 □技术产权交易 □技术咨询与服务 □技术评估 □网络及信息服务 □企业孵化 □培训 □其它，请注明 经营条件 □办公面积 平米 □独立网站 □数据库系统 人员情况 总人数 硕士(含以上)人 高级 职称 人 专职人员数量 人 人 大学本科 人 中级 职称 人 管理人员中具有大专以上学历的比例 ％ 大专 人 技术 经纪人 人 科技人员占总人数的比例 ％ 2019 年度开展科技成果转移转化服务情况 促成科技成果转移转化项目数量 项 开展科技成果转移转化活动次数 次 促成合同金额 万元 其中，技术交易额 万元 2019 年度 营业性总收入 万元 工作经费 万元

财务情况 科技成果转移转化收入 万元 利税总额 万元 科技成果转移转化收入占营业性收入的比例 ％ 利税总额占营业性收入的比例 ％ 2019 年度经费 投入与来源 □ 国家财政 万元 □ 地方财政 万元 □ 单位自筹 万元 □ 其 它 万元 □ 获得政府财政补贴或项目经费支持情况 计划名称 年度 金额 万元 计划名称 年度 金额 万元 二、申请备案理由（主要介绍申报单位的服务规范、服务业绩、服务能力、人才队伍、内部管理等，1500 字以内。）三、申请单位意见

我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。

单位负责人（签章）：

（单位公章）年 月 日 四、审查意见 市直有关单位或区市科技管理部门审查意见:（盖章）年 月 日 备案材料相关要求

备案材料仅需提供复印件，按照以下要求和顺序装订，：

1.独立法人机构、民营非企业单位请提供营业执照或登记证书，国内外高校和科研院所的服务机构在本市设立的分支机构及本市行政区域内的高校、科研院所内设机构应提供单位法人证书和内设机构批准文件； 2.机构专职人员名单及体现工作关系的相关材料； 3.相关管理制度、科技服务流程等； 4.办公条件和设施等证明，如房屋产权证明或房屋租赁合同； 5.独立法人机构、民营非企业机构应提供 2019 年度科技成果转移转化主营业务收入证明、促成技术合同清单（附件 2）、技术合同文本、技术合同认定登记审核证明及体现服务机构中介作用的服务合同（或相关协议、文件）、相关发票及财务凭证；国内外高校和科研院所的服务机构在本市设立的分支机构及本市行政区域内的高校、科研院所内设机构需提供促成技术合同清单（附件 2）、技术合同文本、技术合同认定登记审核证明及体现服务机构中介作用的服务合同（或相关协议、文件）、相关发票及财务凭证； 6、其他能体现 2019 年度从事科技成果转移转化活动的证明材料。

附件 2 2019 年促成技术合同清单 序号 项目名称 委托方 受托方 合同类别 合同签订 日期 合同金额（万元）技术交易额（万元）

中国科学院科技成果转移转化项目申请书

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科技成果转移转化部岗位职责

吉林省促进科技成果转移转化实施方案

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