护理制度岗位职责修改报道（共5篇）

第1篇：护理人员岗位职责修改

骨科三病区护理人员岗位职责

责护班护士职责

一、全面履行护理职责，负责所管床位的患者治疗、护理、饮食、心理全面照护，协助护士长做好病房管理。

二、早会及床头交接班，迎接新病人。

三、负责本病区病人护理（口腔、饮食、皮肤、床铺、大小便、各种管道等护理），按护理级别定时巡视病房，观察病情及药疗效果，及时配合抢救危重病人。下班前向夜班护士进行危重、一级护理、新入、手术病人床头交接班。

四、对A护士进行指导，监督A护士工作质量，发现问题，及时上报护士长。

五、整理出入院病人床铺，对出院床单位进行终末消毒处理，严格遵守消毒隔离制度。

六、书写护理记录单，每日对前一日夜班护士护理记录单质控，对本病区护理文书重点是危重、抢救患者、纠纷、有纠纷隐患病历重点质控，负责本病区患者病历质量。

七、督促患者遵守院规，认真执行陪护制度，保持病室清洁、整齐、空气新鲜。

八、指导患者做该阶段功能锻炼。

九、发放化验标本容器并详细交代留取方法。

十、检查氧气、负压吸痰及各种抢救用品运转情况，发现故障及时处理，六、做好基础护理及病房管理工作，做好患者及家属宣教工作。

十一、并做好终末消毒。

十二、参加危重患者抢救及尸体料理。

2016年01月01日修定

治疗班护士职责

一、负责全科病人输液配制，做好各种治疗的准备和配合工作，如各种穿刺等。及时完成当日全科病人补液配制工作。进行用药知识宣教，如有糖尿病患者核对测血糖医嘱，并通知患者，及时测血糖并记录。

二、负责药物的核对领取。负责病人的退药

三、保证时间性治疗按时执行，做好输液续接瓶工作。

四、负责治疗室工作交接班。交接时间性治疗、特殊药物、新病人用药、欠费病人用药、清点次日备用贵重物品等。

五、负责摆放次日用药品。输液、注射药品及特殊检查备药。

六、负责治疗室、冰箱、换药室的清洁整理、消毒工作。及时清理废用品。补充备用物品。每周一对治疗室、换药室大扫除。

七、负责与供应室领取物品。检查、更换消毒、灭菌物品，包括无菌持物钳、无菌包、外用无菌容液等；领取备用一次性物品：输液器、注射器、针头、棉签等。

八、负责治疗室、换药室药品、器械与物品的管理。

九、负责治疗室内药品清点、保管，定期检查药品数量、质量，发现过期、破损、变质等及时与药房更换，做好毒、麻、剧、限药品管理。

十、督促其它医务人员遵守院感各项规定，认真执行手卫生。协助院感护士做好本病区无菌及控感技术管理工作。

十一、与A班核对输液用药、口服药，为夜班准备药品、物品，对毒、麻、剧、限及特殊用药，应认真交班，有输血及特殊治疗者，要进行床头交接班。

十二、如果发现输液反应及给药错误立即上报责护组长及护士长，不得隐瞒或私自处理。

2016年01月01日修定

A班护士职责

一、全面履行护理职责，负责患者治疗、护理、饮食、心理全面照护，协助护士长做好病房管理。

二、参加晨会交接班，听取夜班报告，危重病人床头交接班，核对夜间医嘱，负责各种表格的补充、电脑维修、负责本病区病人账目。了解患者住院费别，及时通知患者或家属更改费别，自费病人及时催费并落实。核对医保卡并按床号顺序放好。

三、物品交接，参加早会听取夜班报告及床头交接班。

四、负责处理、查对当班医嘱，及时通知治疗、责护班、执行有关医嘱，必要时亲自执行，每日更改、开立、停止药物医嘱负责通知患者本人。

五、检查各班医嘱执行落实情况，如有漏签名，及时提醒当班护士，必要时补签，对输血、特殊用药要与责任护士共同核对医嘱单、护理记录单、输血单。

六、办理出、入院、转科、转院手续，预约各种特殊检查，并督促有关班次执行，做好各种准备工作，参与危重患者抢救。

七、负责登记出院证、先诊疗后付费患者信息，每月报迎检病历，掌握新入院、转入、手术、危重患者病情、心理活动等第一手资料，详细书写交班报告。

八、发放中午口服药，负责接待中午新入院病人，介绍环境，住院规则，了解病人心理状态及生活习惯，指导探视陪住人员遵守医院有关制度。

九、中午按护理级别按时巡视病房，做定时治疗、填写输液观察卡，认真做好床头交接班，测量患者15:00生命体征，并录入电脑。

十、协助护士长协调与管理病区工作，下班前做好护士站清洁卫生工作。

十一、负责本病区的接待和咨询工作，收集病区管理的相关信息汇总后报告护士长。

十二、每日下班前，认真核对当日清单，避免收费有误，负责发放前一日清单，有大额费用提前告知。

十三、与治疗核对第二天输液用药、口服药。 十

四、十每日认真书写个性化交班。

2016年01月01日修定

P班护士职责

一、负责本病区病房的管理，出现特殊情况及时上报护士长、二线值班护士或院总值班。

二、认真交接班，对危重病人进行床头交接班，巡视病房，清点用物。

三、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压、指脉氧饱和度，严密观察病人病情变化，负责评估患者体温测量次数，按常规做好定时治疗及执行临时医嘱，进行相关宣教，处理本班医嘱。

四、查对医嘱，做好各项准备工作，检查当天各种化验检查标本容器发放情况，交代抽血注意事项。发放晚间口服药，处理医嘱，认真核对本班帐目。

五、如有糖尿病患者，提醒患者注射餐前胰岛素、测量睡前血糖、注射晚间定时胰岛素。

六、对危重病人做好晚间护理，按时督促探视者离院，病房熄灯。

七、负责治疗室、办公室、换药室清洁卫生工作。

八、负责本班出入院病人的手续，按常规处理，参加危重病人抢救工作。

2016年01月01日修定

N班护士职责

一、负责本病区病房的管理，出现特殊情况上报护理二线、护士长或院总值班。

二、阅读交班报告，认真交接班，对危重、新入院、手术以及有特殊情况病人进行床头交接班，掌握病区总人数，一级护理及病危人数，巡视病房，交接用物。

三、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度，严密观察病人病情变化，按常规做好定时治疗及执行临时医嘱，进行相关宣教，处理本班医嘱，认真核对。

四、核对第二天早晨口服药，查对抽血化验单的各项内容，确保无误，做好准备工作，对需空腹采血患者再次告知。

五、定时巡视病人，协助患者翻身、拍背，填写巡视卡、翻身卡。观察病情及睡眠情况，进行必要的处理，有病情变化时及时报告医生，进行处理及抢救，书写本班护理记录单。

六、六、夜间新开项目及时收取费用，如心电监护及氧气费用，认真核对本班帐目。

七、收集各项检查标本，总结24小时液体出入量，记录危重病人病情，发放早上口服药。

八、做好各项准备工作，除抢救外，拒不执行口头医嘱。

九、做好危重患者护理工作，协助不能下床病人洗漱及进食。

十、负责办理本班出入院病人手续，参加危重病人抢救工作。 十

一、书写交班报告，负责治疗室、办公室、换药室清洁卫生，进行晨交班及床头交接班。

十二、负责夜间病区安全，及时关闭大门如有遗失、偷盗及其它威胁患者安全行为，及时通知二线及总值班，必要时上报护士长。

2016年01月01日修订

进修生岗位职责

一、参加晨护、早会及床头交接班，迎接新入院病人。

二、整理出入院病人床铺，对出院床单位进行终末消毒处理，及时登记出院患者登记本，严格遵守消毒隔离制度。

三、督促病人遵守院规，认真执行陪护制度，保持病室清洁、整齐、空气新鲜。

四、为本病区病人做物理治疗，并保持仪器车清洁。

五、每周四协助责护为患者更换床单、被服。

六、协助护士长、责护负责本病区基础护理及病房管理工作，做好患者及家属宣教工作。

七、每周一、周四对病区微波炉、平车、轮椅、标本台、洗手池进行清洁，对吸氧、吸痰装置做好用后处置。

八、为手术患者准备麻醉床、并准备好吸氧装置、吸痰装置、心电监护等。

九、负责陪同卧床患者外出检查，协助责护陪同危重患者外出做检查。

十、在护士长、责护组长安排下负责本科室临时性与应急性工作。

2016年01月01日修定

第2篇：护理规章制度及岗位职责(修改).12

目录

一、护理管理工作制度

（一）护理部工作制度………………………………………………………………1

（二）护理工作会议制度……………………………………………………………2

（三）护理管理工作制度……………………………………………………………2

（四）职能科室工作协调制度………………………………………………………3

（五）整体护理工作制度……………………………………………………………3

（六）优质护理工作制度……………………………………………………………4

（七）护理质量检查考评制度………………………………………………………4

（八）技术准入制度…………………………………………………………………4

（九）分级护理制度…………………………………………………………………5

（十）危重病人抢救制度……………………………………………………………7

（十一）护理查对制度………………………………………………………………7

（十二）护理文书书写制度…………………………………………………………10

（十三）护理值班交接班制度………………………………………………………11

（十四）护理安全（不良）事件主动报告和管理制度………………………………12

（十五）抢救及特殊事件报告制度…………………………………………………13 （十六）患者标识及识别管理制度…………………………………………………13（十七）患者转科交接登记制度及流程……………………………………………14（十八）压疮风险评估与报告制度…………………………………………………15（十九）住院患者跌倒、坠床等意外事件管理、报告制度…………………………16（二十）护理过失、缺陷管理制度…………………………………………………17（二十一）护理投诉处理制度………………………………………………………18（二十二）特殊护理操作告知制度…………………………………………………18（二十三）护理业务（教学）查房制度………………………………………………19（二十四）护理病例讨论制度………………………………………………………19（二十五）护理会诊制度……………………………………………………………19（二十六）节假日、双休日护士长值班及护士长夜值班制度……………………20（二十七）护理人员考核制度………………………………………………………20（二十八）护理人员继续教育制度…………………………………………………21（二十九）护理人员分级培训制度…………………………………………………21

1（三十）护士岗前培训制度…………………………………………………………21（三十一）实习护生管理制度………………………………………………………22（三十二）进修护士管理制度………………………………………………………23（三十三）病区管理制度……………………………………………………………23（三十四）病区安全管理制度………………………………………………………24（三十五）病区护理排班制度………………………………………………………24（三十六）护士站工作制度…………………………………………………………25（三十七）治疗室工作制度…………………………………………………………25（三十八）治疗室消毒隔离制度……………………………………………………26（三十九）抢救室工作制度…………………………………………………………26（四十）病区医疗仪器及设备的安全使用与保管制度……………………………26（四十一）病区抢救药品、器械管理制度…………………………………………27（四十二）病区药品安全管理制度…………………………………………………27（四十三）病区毒、麻药品管理制度………………………………………………27（四十四）病区医院感染管理制度…………………………………………………28（四十五）病区消毒隔离制度………………………………………………………29（四十六）病区医疗废物分类管理制度……………………………………………30（四十七）病区财产物资管理制度…………………………………………………30（四十八）病员管理制度……………………………………………………………31（四十九）病区探视、陪伴管理制度………………………………………………31（五十）病区工休座谈会制度………………………………………………………32（五十一）门诊护理工作制度………………………………………………………32（五十二）急诊科护理工作制度……………………………………………………32（五十三）注射室工作制度…………………………………………………………33（五十四）注射室消毒隔离制度……………………………………………………33（五十五）输液室工作制度…………………………………………………………34（五十六）换药室工作制度…………………………………………………………34（五十七）换药室消毒隔离制度……………………………………………………35（五十八）ICU护理工作制度………………………………………………………35（五十九）ICU消毒隔离制度……………………………………………………36（六十）手术室工作制度……………………………………………………………36

2（六十一）手术室消毒隔离制度……………………………………………………37（六十二）消毒供应中心工作制度…………………………………………………37（六十三）消毒供应中心消毒隔离制度……………………………………………38（六十四）内镜室工作制度…………………………………………………………38（六十五）内镜室消毒隔离制度……………………………………………………39（六十六）、健康体检中心工作制度………………………………………………40

二、各类各级护理人员职责

（一）分管院长（专职副院长）职责………………………………………………40

（二）护理部主任（副主任）职责……………………………………………………40

（三）护理部干事职责……………………………………………………………41

（四）科护士长职责…………………………………………………………………41

（五）整体护理病房护士长职责……………………………………………………42

（六）整体护理病房护理组长职责…………………………………………………43

（七）整体护理病房护士职责………………………………………………………43

（八）优质护理病区护士长职责……………………………………………………44

（九）优质护理病区责任护士职责…………………………………………………44

（十）优质护理病区护理员职责……………………………………………………45

（十一）病区护士长（副护士长）职责……………………………………………45

（十二）急诊科护士长（副护士长）职责……………………………………………46

（十三）ICU护士长（副护士长）职责………………………………………………46

（十四）门诊部护士长（副护士长）职责……………………………………………47

（十五）手术室护士长（副护士长）职责……………………………………………47 （十六）消毒供应中心护士长（副护士长）职责……………………………………48（十七）健康体检中心护士长职责…………………………………………………49（十八）夜值班护士长职责…………………………………………………………49（十九）病区护士职责………………………………………………………………49（二十）责任护士职责………………………………………………………………50（二十一）教学护士职责……………………………………………………………50（二十二）急诊科护士职责…………………………………………………………50

3（二十三）注射室护士职责…………………………………………………………51（二十四）输液室护士职责…………………………………………………………51（二十五）换药室护士职责…………………………………………………………52（二十六）ICU护士职责……………………………………………………………52（二十七）门诊护士职责……………………………………………………………52（二十八）手术室护士职责…………………………………………………………53（二十九）消毒供应中心护士职责…………………………………………………53（三十）内镜室护士职责……………………………………………………………54（三十一）健康体检中心护士职责………………………………………………54（三十二）主任（副主任）护师职责…………………………………………………54（三十三）主管护师职责……………………………………………………………55（三十四）护师职责…………………………………………………………………55（三十五）护士职责…………………………………………………………………56（三十六）专科护士职责……………………………………………………………56（三十七）N0级护士工作职责……………………………………………………57（三十八）N1级护士工作职责……………………………………………………57（三十九）N2级护士工作职责……………………………………………………57（四十）N3级护士工作职责………………………………………………………57（四十一）N4级护士工作职责……………………………………………………58

一、护理管理工作制度

（一）护理部工作制度

1．护理部工作应有明确的管理目标，有年工作计划，月工作重点，周工作安排，并有落实措施。

2．建立健全护理管理制度

（1）制定护理工作中长期发展规划。（2）制定各项护理工作制度。（3）制定各级各类护理人员职责。（4）制定并不断完善各科护理常规。（5）制定护士定期考核制度。

3．成立护理质量管理组织，坚持每季度全面护理质量检查，每月专项检查，平时不定期抽查，并进行分析、总结，提出改进措施，检查结果与评优挂钩。

4．护理部每周深入到重点临床科室，指导护理工作，参加晨会交班每周2—3次，定期（每季度）参加临床科室护理业务（教学）查房。

5．坚持节假日、双休日护士长值班查房及护士长夜值班制度，协助解决护理问题。

6．定期会议制度

（1）护理部办公会每周1次；（2）护士长例会每月1-2次；（3）全院护士大会每年1-2次；（4）护理质量分析会每季度1次。7．组织全院性活动。

（1）每月安排信息交流活动，包括业务讲座、学术交流及参加全院性业务活动。

（2）每年年终护理总结大会：总结一年护理工作、制定下一年工作计划、表彰先进。

（3）组织每年“5.12”护士节活动：举办护理技术操作竞赛、知识竞赛、演讲比赛及文体活动等。

8．制定各级护理人员培训计划。（1）新护士岗前培训计划。（2）毕业二年内护士轮转计划。（3）各级护理人员培训计划。

1 9．护理教学工作专人负责，制定计划、组织检查，定期召开实习生座谈会，转科有小结和考核；进修护士有培训计划和考核，进修结束前做好鉴定。

10．负责全院护理科研的组织、落实、总结工作。11．建立健全各项记录。

（二）护理工作会议制度

1．每周一召开护理部办公会议（科护士长参加），小结上周工作，布置本周工作。通报双休日值班情况，科护士长汇报所分管病区存在的主要问题和本周工作重点。讨论疑难问题并解决。

2．护理单元每天召开晨会，听取夜班护士交班，对危重、疑难、特殊检查、治疗及手术病人重点交班。护士长布置当日工作，进行晨会提问。

3.护理单元每周召开护士例会，及时传达医院及护理部有关会议精神，并结合本科室具体情况，提出实施要求。

4．护理单元每月至少召开护士办会一次，总结一个月的工作，安排下月工作。

5．护理单元每月召开1次护理质量分析会。分析、讨论护理质控存在的问题，提出防范和整改措施，不断提高护理质量。

6．每月召开全院护士长例会1-2次，总结阶段性工作，分析护理工作中存在的问题，提出整改措施，听取护士长对护理部工作的意见和建议，协调解决各科室实际困难。

7．每年召开1-2次全院护士大会，总结工作，表彰先进，布置下阶段主要工作。

（三）护理管理工作制度

1．坚持院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任全面负责主持护理部的各项工作，副主任及护理部干事协助主任负责护理质量、教学科研等工作。

2．制定护理工作长远规划及发展目标，医院护理工作年、季度工作计划，报请院长批准后组织实施。定期向分管院长汇报护理工作，重大问题及时请示报告。

3．建立与完善各项护理工作制度、工作流程、护理质量评价标准、护理技术操作规程及护理人员工作职责，定期评价贯彻执行的效果。

4．定期深入科室，加强与科护士长、护士长之间的沟通交流，给予工作上的指导，对护士长的护理管理质量进行督导和评价。

2 5．定期对各科室管理、基础和专科护理、消毒隔离、护理文书书写等进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理缺陷的发生，发现问题及时解决并做好记录。

6．制定业务培训计划，督促落实护士培训，定期开展业务知识和的学习和技术操作的培训和考核，开展继续教育，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。

7．每月统计护理工作量、压疮、输液输血反应、护理缺陷等护理工作动态报表；每月总结护理夜查房情况，及时反馈到科护士长、护士长、科室，督促及时解决。

8．关心护士工作及生活，对护士反馈的问题及时给与答复并提出解决方法。9．加强与各职能科室的沟通和协调。

（四）职能科室工作协调制度

1．医院成立职能科室工作协调小组，由护理分管院长任协调小组组长，成员由护理部，医务处，药学部，总务处等职能部门负责人及科护士长组成。

2．协调小组至少每半年召开协调会议一次，遇突发事件及时召开协调会议，解决问题。

3．相关部门应收集医院、部门和临床需要协调的事宜，分析存在的原因，提出需要解决的问题。

4．各部门应从医院的大局出发，克服本部门的困难，相互协作，积极解决问题。

5．需要医院层面解决的问题，由协调组长提交院办公会讨论研究解方案。6．建立协调会议记录本，认真做好会议记录。7．定期检查协调部门的工作落实情况。

（五）整体护理工作制度

1．提倡“以病人为中心”的服务理念，满足病人生理、心理、社会等方面的需要。

2．按整体护理模式制定工作计划，实行分组护理，落实各班工作职责，确保整体护理工作的质量。

3．加强重点环节管理，实行弹性排班，满足病人需要。

4．按护理程序及时、客观地做好入院评估、制定落实护理措施并进行效果评价。

3 5．组长应参加医生查房，对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），制定切实可行的护理计划，其实施率达100%。

6．认真做好健康教育（入院宣教、住院指导、出院指导），能体现中医特色，覆盖率达100%。

7．责任组长检查护理措施的落实，评估护理效果。

8．手术室开展围手术期整体护理，做到术前、术后访视病人。

9．加强整体护理质量评价，发现问题及时整改。整体护理的各项指标作为病区综合评比依据之一。

10．改善服务态度，提高服务质量，病人满意率达95%。

（六）优质护理工作制度

1．树立“以病人为中心”的服务理念，满足病人身心，社会、文化等方面的需要。

2．实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

3．按照护理程序及时、客观地做好病人的入院评估、制定有针对性的护理计划。

4．责任护士对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），根据护理计划采取切实可行的护理措施。

5．做好患者的健康教育，其内容能体现中医特色，覆盖率100%。6．定期评价护理效果，及时修订护理计划。

7．手术室开展围手术期护理，做到术前、术后访视病人。

8．护理部定期进行优质护理质量检查，发现问题及时整改，不断提高护理服务水平。

（七）护理质量检查考评制度

1．全院护理质量考评标准，均按新制定的护理质量标准进行质量控制及考评。

2．护理部成立护理质量控制小组，实行护理部、科护士长、护士长三级质控网络管理。

3．护理部对全院护理质量每季度全面检查，每月专项检查，平时随机抽查，4 科护士长每周专项检查，护士长每日重点检查。护理部对检查结果，在护士长例会上反馈，并提出进一步改进的措施。

4．护理部根据年度计划确定检查内容：（1）护理工作规章制度、技术规范、工作流程。（2）护士行为规范，病人满意度。

（3）按等级医院护理质量标准检查：基础护理、分级护理、护理技术操作、护理文书书写、消毒隔离、急救药品物品、护理安全及健康教育等。

5．病区护理质量综合考评内容：

（1）护士长年度、季、月工作计划完成情况。（2）平时、月、季度质控成绩。（3）病人对护理工作满意度。

6．护理部每季度对护士长工作质量进行检查，并按考核标准进行考核。

（八）技术准入制度

为加强护士执业管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，特制定制度如下：

1．凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。

2．护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。

3．护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。

4．护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。5．非取得《中华人民共和国护士执业证书》的护理人员，由医院予以缴销。6．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部视情节予以警告、责令改正、终止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。

（九）分级护理制度

1．医护人员依据患者病情和生活自理能力确定患者的护理级别，并根据患者的病情变化进行动态调整。

2．护理级别分特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。3．护士根据护理级别放置床头、一览表标示。

5 4．护士长依据护理级别配置护理人员，按时巡视病人。5．根据护理级别给予基础护理、专科护理、实施安全护理。6．根据医嘱正确实施治疗，给药措施。7．提供护理相关的健康指导。

特级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；

（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理要点：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，专人护理；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量，记录出入液量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。

一级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

6（5）提供护理相关的健康指导。

二级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。二级护理患者的护理要点：

（1）每２小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。

三级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理要点：

（1）每３小时巡视关着，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。

（十）危重病人抢救制度

1．参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度，医生来到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、止血等。并及时提供诊断依据。

2．严密观察病情，及时详细记录，用药处理要准确，对危重病患者就地抢救，待病情稳定后方可移动。

3．严格执行交班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班及记录，所有药品的空安剖，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复述和确认。

4．及时与患者家属及单位联系。

5．抢救完毕，做好抢救记录、登记，抢救器材用后及时消毒、及时补充，7 定点放置，定人保管，以保证应急使用。

6．因抢救急、危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束６小时内据实补记，并加以注明。

7．病区护士长应掌握危重病人病情，亲自参加并指导技术操作，随时解决疑难问题。

8．各病区危重病人应及时报告科护士长。科护士长应检查危重病人护理情况，给予具体指导。

9．科护士长将分管病区危重、死亡病人及时报告护理部并进行登记。10．对各病区所有危重、死亡病历，科护士长和护士长必须认真审阅，并签全名。

11．护士长应参加科室内组织的死亡病例讨论，对特殊病例同时可作为护理讨论病例。

（十一）护理查对制度

1．医嘱查对制度

（1）医嘱由微机录入后应做到班班查对，经两人核对无误后签名并执行。（2）临时医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

（3）抢救病人时，医生传达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空剖瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。

（4）查对医嘱每日一次，核对后签全名。每周总对医嘱，护士长参加，核对结果登记并签全名。

2．服药、注射查对制度

（1）服药、注射前必须严格执行“三查八对二看一注意”，即三查：操作前、中、后检查；八对：核对床号、姓名、药名、用法、剂量、浓度、时间、和有效期；二看：操作前看药物配伍禁忌表、药物说明书；一注意：注意患者用药后反应。

（2）应注意检查药品质量、标签、生产日期、有效期、批号等，如不符合要求过标签不清不得使用。

（3）摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开，并观察用药后的效果及反应。

（4）过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时认真核对，并保留按剖或废贴，数种药物同时用应注意有

8 无配伍禁忌。

（5）发药、注射前必须核对床号，询问病人姓名，正确无误后方可执行。（6）发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核对无误后方可执行。

（7）药物过敏试验阳性者及时在床头、病历、体温单上做好标记。并告知病人及家属。

3．输液查对制度（1）严格执行查对制度。

（2）认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。

（3）备药前检查药液瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。

（4）使用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒，浑浊、变色等。

（5）易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过敏试验，皮试（—）方可执行，有过敏史者严禁做皮试。

（6）输液时如病人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。（7）建立输液巡视卡，按时巡视，查看输液速度，掌握用药后的反应及效果以及局部情况，危重病人、7岁以下小儿及特殊药物应记录输液滴数，输液滴数符合病情需要。

（8）门诊输液时如病人自行中断治疗，再次输液时应重新经本院医生诊治，开据治疗单方可执行。

4．输血查对制度

（1）配血标本前须准确填写病区、病人姓名、床号、住院号，并将化验单上的联号贴于试管。

（2）抽血时必须将试管连同输血申请单，携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后方可采血。

（3）有两个以上病人同时配血时，必须分开进行。

（4）送血标本和取血必须由医生、护士进行，不得交由病人或病人家属送取。

（5）取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型及助血员血型、血瓶号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。

（6）检查采血日期，注意血液内有无学凝块，血袋有无裂痕。（7）输血前必须经两人核对无误后签名及时间方可执行。

9（8）输血前再次核对床号、姓名。

（9）输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、住院号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血并记录。

（10）开始输血时速度宜慢，床边观察1 0分钟后方可离去，在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验，交叉配血。

（11）输血完毕应保留血袋至次日，由专人回收。5．手术查对制度

（1）接患者前检查手术推车性能是否完好。

（2）接患者时检查腕带项目填写是否齐全，并与病房护士及患者共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前准备情况（更衣、胃肠道准备、皮肤准备、有无假牙及松动的牙齿、首饰是否取下、术中用物、备血）、术前用药、生化检查（尤其是血常规及出凝血时间）、心电图、影像资料、手术麻醉同意单是否已签字等，与病房护士做好交接，填写“患者手术交接记录”，并签字确认。

（3）入手术室后，洗手护士与洗手医生、麻醉师、患者在麻醉开始前核对，再次确认手术部位及体表标识，切皮前再次查对。

（4）巡回护士在手术前应检查手术物品是否到位，各种器械、仪器性能保证完好，确保手术顺利完成。

（5）灭菌物品及一次性物品的查对：包装的完整性、品名、规格、生产日期、灭菌日期、有效日期、灭菌标识、合格证。

（6）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、手术完毕时，清点所有敷料器械、缝针、线圈等数量，并认真登记。术中增加的用物及时登记。

（7）用药与输血应按临床科室规定，认真做好三查八对二看一注意。（8）手术标本由洗手护士留取，巡回护士妥善安置登记。白班核查一次，送前再次核查，由专人负责送检。

（9）外送器械入手术室的查对：厂家送器械时查对验收情况、器械名称、数量、合格证并填写清单；手术前、手术中、手术后核查数量；手术后与器械班交接数量；器械班与厂家交接数量。

（10）各班交接时认真清点抢救急诊器材及规定的清点物品，并作记录签名。

（11）术后查对：皮肤的完整性、各引流管的在位情况、肢体的功能情况。（12）术中执行口头医嘱时，一定要向手术医生、麻醉医生复诵一遍，核对

10 无误后方可执行，并保留安剖，术后及时补下医嘱。

（13）术后查对手术物品。6．饮食查对制度

（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标记，查对病人床号、姓名、饮食种类，并向病人宣教治疗膳食的临床意义。

（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在病人床头再核对一次。

（4）对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标记，并告知病人或家属禁食的原因和时限。

（5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

（十二）护理文书书写制度

1．护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和，是护士观察、评估、判断患者健康问题，以及执行医嘱，护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

2．护士书写护理文书要符合卫生部和安徽省卫生厅病历书写规范要求。3．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5．新入院患者需填写护理评估记录单；危重病人填写危重患者护理记录单；一般住院患者发生病情变化或需要记录时，填写内科（外科）住院患者护理记录单。

6．患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。

7．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

8．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

9．实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔修改。

10．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病

11 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

12．因抢救危重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

13．护理人员应妥善保管好护理文书，防止丢失。

（十三）护理值班交接班制度

1．值班人员必须坚守岗位，认真履行岗位职责，保证各项治疗、护理工作及时准确进行，不得自行换班。

2．接班者必须提前15分钟到岗，接班者未到岗或未交接清楚之前，交接者不得离开岗位。

3．值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须详细交班。

4．白班须为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、常用器械、被服类等，以便夜班工作。

5．交班中发现病情、治疗、器械用品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，则应由接班者负责。

6．早晨集体交接班应认真严肃地听取夜班交班、规范站位，夜班护士应脱稿交班，并做到护理记录写清楚，口头交班讲清楚，床头交班看清楚，下班之前交代清楚。

7．白班、小夜班、大夜班下班前均应进行床头、口头和书面交班，各班交接班时，应巡视病房，床边交接，对危重病人进行重点交接。

8．交班内容

（1）住院病人总数、出入院、转院、转科、分娩、手术、危重、死亡人数及新病人、危重、抢救病人、手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。

（2）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本的采集和各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作应向接班者交代清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定，引流情况及输液情况等。

（4）常备、贵重、急救药品及物品、器械等的数量及效能，应详细交接班并签名。

（5）交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、舒适，并检查各项制度落实情况。

（十四）护理安全（不良）事件主动报告和管理制度

1．护士长有计划的定期组织本科护理人员学习相关的法律法规，开展医疗安全教育活动。在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。避免护理安全（不良）事件/意外

2．一旦发生护理不良事件，应本着实事求是的态度，即时按程序如实上报，不得隐瞒，护理部建立护理不良事件登记本。

3．一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取补救措施，将对患者的损害降至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件主动登记表》，签字后上报护理部。

4．严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取补救措施，将对患者的损害降至最低。必要时申请组织全院多科室进行抢救、会诊，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时，当事科室应在6小时内填报《护理不良事件主动登记上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

5．不良事件包括：不可避免发生的压疮、跌倒、坠床、自杀、烫伤、被偷盗、患者外出未归及未产生后果的护理缺陷差错等。

6．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

7．责任护士认真填写“护士不良事件报告单”，记录发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。

8．护士长对事件发生的过程及时调查，调查事件发生的原因，组织科内讨论会，分析工作流程及管理方面存在的问题，提出改进意见或方案，报护理部。

9．科护士长参与事件的分析会，提出建设性意见，并督促整改。

10．护理部对发生的护理不良事件，组织护理质量管理组对事件进性讨论、分析，完善管理制度和工作流程。

11．护理安全（不良）事件主动报告免罚及奖励 护理部讨论减轻或免于处罚。

（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。（3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

（1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经

（十五）抢救及特殊事件报告制度

各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医院有关部门及院领导报告，以便医院能够随时掌握院内患者情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。

1．需报告的重大抢救及特殊病例：（1）涉及灾害事故、突发事件所致的死亡；

（2）知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救；（3）本院职工的抢救；

（4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救；（5）特殊及危重病例的医疗及抢救；（6）大型活动及其他特殊情况中出现的患者；（7）突发甲类及乙类传染病患者。2．应报告的内容：

（1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因、伤病员的伤情、病情、预后、采取的抢救措施等。

（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。

（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。

3．报告程序及时限：

（1）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告。参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。

（2）护理部接到报告后应在十分钟向分院领导报告。

（十六）患者标识及识别管理制度

一、一般病人标识及识别

1．将“腕带”作为手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者重要标识。（1）对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带标识，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿童等患者使用“腕带”，作

14 为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

（3）“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区 床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，填入“腕带”的识别信息必须经两名医护人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

2．在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）

3．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

4．完善关键流程的患者识别措施，在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

（1）急诊与病房、手术室、ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

（2）手术与病房、ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

二、手术病人及部位识别

1．术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、年龄、手术名称、手术部位）。

2．在患者手腕上戴上腕带，表明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位注明左、右。

3．患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查术前准备情况。

4．手术病人确认程序

（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带资料，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥，确认无误后双方在《手术患者交接记录》签字，将患者送到手术室。

（2）手术室巡回护士核对签字。（3）麻醉师与病人沟通确认后并签字。

（4）手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），并主动邀请患者参与认定，确认无误后签字。

（十七）患者转科交接登记制度及流程

1．患者转科交接登记制度

（1）对需要转科治疗的患者，由医生评估患者的病情，开具转科医嘱，并

15 将风险及注意事项告知患者或家属。

（2）根据转科医嘱，护士通知转入科室做好准备，约定转入时间，通知患者做好准备。

（3）危重患者护士和（或）医生护送，随带患者病历、未用的液体至转入病房，做好床头交接班。

（4）保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急救物品及药品。

（5）转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。（6）患者入科时，护士主动迎接并妥善安置患者至准备的床位。（7）转出、转入科室认真评估患者，必须做到六交清：即患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者治疗交清，患者身上各种导管交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。

（8）交接完毕，交接双方在交接记录单上签字确认。交接记录单保存于患者的病历内。

2．转科交接流程

急诊、病房、手术室、ICU之间患者交接必须有如下具体措施：

（1）急诊与手术室转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的门诊病历、入院病历；认真与手术室护士交接，内容包括患者一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整状况、出血状况、引流状况等，填写急诊与手术室患者转科交接记录，无误后方可离开。

（2）急诊与病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的门诊病历、入院病历；认真与病房护士交接，内容包括患者姓名、性别、年龄诊断、意识状况、生命体征、皮肤完整状况及治疗、护理、用药情况等，填写与病房交接记录，无误后方可离开。

（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者转科交接记录，无误后方可离开。

（4）手术室与病房、ICU转接患者：手术后，手术室护士认真与病房、ICU做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房、ICU患者转科交接记录，无误后方可离开。

（十八）压疮风险评估与报告制度

1．压疮风险评估：

（1）严格执行《压疮诊疗与护理规范》。

16（2）积极评估病人的情况是预防压疮的关键一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预防压疮的发生。

（3）患者入院后针对患者的病情对易发生压疮风险的患者进行压疮风险评估，累计得分18—22分为轻度危险，每周评估1次，为期4周，如4周后仍为轻度或转为正常则每3个月再进行评估；14—17分为中度危险，每3天评估一次；10-13分为高度危险，每3天评估1次；≤9分为极高度危险，每3天评估1次。当患者评分≤22分时及时采取相应的措施；≤13分时，上报护理部。

（4）院外带入的压疮，需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、制定相应的护理措施，科护士长督促指导，并报护理部。

2．压疮风险上报制度：

（1）凡重危、长期卧床、活动受限、强迫体位、固定水肿、极度消耗、大小便失禁等易发生压疮的高危患者在入院时当班责任护士对患者进行压疮风险评估，填写压疮评估表，≤13分时，上报护理部，建立压疮预防翻身记录卡。

（2）护士长查看患者受压处皮肤情况，指导和督促预防措施的落实。（3）加强预防压疮患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，按时翻身。

（4）由于病情所致，护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮，称“难免压疮”，“难免压疮”可不定为护理缺陷，但仍需积极护理。

（5）由于护理不当发生压疮，依据护理制度规定定性为护理事件，根据情节轻重扣除该病区护理质控分。

（6）如发现病区隐瞒不报，除扣除该病区护理质控分，追究护士长责任。

（十九）住院患者跌倒、坠床等意外事件管理、报告制度

1．护士长有计划定期组织本科护理人员学习相关的法律法规，开展医疗护理安全教育活动。

2．护理人员遵守职业道德，认真履行职责，做好告知义务。

3．加强对病人巡视，对新、危、急、重、行动不便等病人给予充分的评估，对高危病人填写跌倒、坠床风险评估表，采取预见性防护措施，防止跌倒、坠床等意外事件的发生。

4．加强病人及陪客的安全教育，履行告知提示义务，保障病人安全。5．患者一旦发生跌倒、坠床等意外事件，当班护士立即上报科室护士长、科主任，及时采取补救措施。

6．护士长上报护理部，内容包括：跌倒、坠床等意外事件发生的具体时间、地点、经过、原因及处置情况，对患者造成的影响和采取的补救措施。

17 7．护士长针对所发生的意外事件，组织科内进行讨论，找出问题的原因，制定整改措施，做到预防为主。

8．护理部对发生的意外事件进行调查，组织讨论，分析原因，加强管理，完善措施。

9．鼓励主动报告，坚持非处罚性主动报告的原则，促进不良事件的良性转归。

（二十）护理过失、缺陷管理制度

1．护理过失登记报告制度

（1）各科室建立专业登记本，及时登记护理过失，并妥善保管。（2）登记工作由指定的专人或护士长进行

（3）登记内容：造成护理过失的原因、时间、经过、当事人姓名及其认识、定性、处理情况等。

（4）每季度对登记本的内容进行分析、归类，找出护理工作中薄弱环节，制定改进措施。

（5）发生护理过失（差错、事故）后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低的程度。

（6）当事人要立即向科主任、护士长汇报，重点护理过失护士长要逐级上报发生过失的经过、原因、后果，24小时内上报护理部和医务部。

（7）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，医患双方当场对实物进行封存，妥善保存。

（8）对已发生的过失严肃处理，并做好病人和家属的工作。

（9）当事人在两天内应书面写出过失的详细经过，实事求是地分析发生原因及应承担的责任等。

（10）护理部在听取护患详细介绍、查清事情经过的基础上上报。（11）一般护理过失由病区护士长组织相关人员对其发生原因、影响因素等各个环节作认真分析，及时制定改进措施，并跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对薄弱环节制定相关防范措施，于当月上报护理部。

（12）对隐匿护理过失不上报的科室和个人，护理部根据医院有关规定处理。2．护理缺陷、纠纷登记报告制度

（1）在护理活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

（2）各科室应有处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、纠纷的发生。（3）发生护理缺陷、纠纷后，当事人应该立即报告值班医生、护士长、科

18 护士长、科主任，并采取紧急措施，以减少或消除不良后果。护士长应调查、核实，记录于护士长手册，并填写护理缺陷报告表，一周内交护理部；严重差错应当日汇报，节假日报告护理部总值班。

（4）发生护理缺陷、纠纷的各种相关记录、检查报告、标本及造成纠纷的药物、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（5）护士长应及时组织科内全体护士讨论，由当事人报告发生缺陷的经过、原因、后果及本人对缺陷的认识，大家共同分析原因，明确问题性质，吸取教训，制定措施改进工作。护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长在三天内将处理意见连同护理缺陷报告表报送护理部。护理部定期组织科护士长分析缺陷、纠纷发生的原因，提出防范措施及处理意见，帮助科室和当事人总结教训，改进工作。

（6）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发生，须按情节轻重给予处理。

（二十一）护理投诉处理制度

1．凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2．护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3．接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。、4．护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5．护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6．投诉经核实后，护理部可根据情节严重程度，给予当事人相应的处理。7．护理部每月在全院护士会上总结、分析并制定相应措施。

（二十二）特殊护理操作告知制度

1．对高难度、高风险性的有创操作，实施前必须提前告知患者或家属。2．操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。必要时由患者家属签字。

3．操作中关键环节要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

19 4．无论何种原因导致失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

（二十三）护理业务（教学）查房制度

1．护理部制定业务（教学）查房计划：护理部每月轮流组织护理业务（教学）查房一次，科护士长每月组织分管科室护理业务（教学）查房一次，科室每月组织护理业务（教学）查房一次。

2．护理（教学）查房应选择专科护理病种、危重病人、存在疑难护理问题、有一定教学意义的病例。

3．采用中医四诊方法收集资料，根据辩证分型，制定辨证施护措施，评价实施效果。

4．护士长及带教老师结合相关知识提出问题，由护士及实习生回答，护士长总结。

5．护士长结合临床病例组织全科护士认真学习专科知识，提高业务水平。6．认真书写查房记录，分别由护理部或科室保留。

（二十四）护理病例讨论制度

1．护理病例讨论是以解决临床疑难病人的辩证施护护理问题、总结经验教训及教学为主要目的。

2．护理病例的选择，应以疑难、危重、死亡病例为主。

3．护理部定期组织全院性讨论，护士长组织科室疑难、危重、大手术、死亡病例讨论。

4．提供病例的责任护士应准备病例讨论所需的运用四诊方法收集的病人健康问题、中医辩证施护措施等资料，提出需要讨论的问题。

5．参加讨论人员应事先阅读资料，了解需要讨论的问题，提出自己的看法和见解。组织者分析、总结讨论的结果，用于指导此病例的护理。

6．记录讨论结果，各组织部门妥善保管。

（二十五）护理会诊制度

1．成立以护理部、科护士长、护士长、专科护士、各科护理骨干为主的护理专家小组。

2．病区遇难以解决的疑难护理问题，由护士长申请，科护士长组织科内讨论；科内难以解决的疑难护理问题由科护士长提出，护理部组织全院会诊。

3．会诊应邀请有关专科或临床经验丰富、理论知识扎实、技术娴熟的护理

20 骨干，共同研究，予以指导、解决相关问题。

4．会诊程序

（1）护士长填写护理会诊单报科护士长，科护士长组织科内讨论或提交护理部，护理部组织专家会诊。

（2）急会诊24小时内完成，需会诊72小时内完成。

（3）护士长或责任护士汇报患者疾病症型、主症及施护措施，提出会诊所需解决的护理问题。

（4）护理专家在全面护理评估基础上提出会诊意见，并提供具有中医特色的膳食、康复等指导意见。

5．会诊科室按专家意见对患者进行处理。

6．护理会诊单出院前保留于病人的病历内，出院后科室保管。

（二十六）节假日、双休日护士长值班及护士长夜值班制度

1．护理部主任、科护士长、护士长参加节假日、双休日护理部值班及夜值班，双休日每周六上午值班，节假日每日一人值班，夜值班每日一次。

2．负责全院节假日、双休日及夜间护理质量检查，及时处理突发事件。3．掌握全院危重、急诊、新入院、大手术后病人的病情及护理，解决假日及夜间护理工作中的疑难、复杂问题。

4．检查护理人员着装、服务态度、劳动纪律、陪客及作息管理制度的执行情况。

5．检查操作流程规范性及熟练程度，检查抢救设备、抢救药品及病房安全管理。

6．查房者不得擅离职守，自行调班。

7．查房完毕后，认真书写查房报告，及时反馈检查中存在的问题。

（二十七）护理人员考核制度

1．为了认真抓好各级护理人员的专业理论、技术操作考核，特制定我院护理人员的考核制度。

2．护理部成立护理技术操作考核小组，根据技术操作考核标准，每月到各科室进行现场抽考、评分。

3．护理部每年组织全院各级护士（含护士长）进行专业基础理论和技术操作考试、评分，成绩记入技术档案。

4．对照护士长工作考核标准，定期由护理部组织考核护士长工作。

21 5．病区护士长每月按20%比例考核护士。

6．每季度由科护士长抽考分管护理单元的护士一次。7．对新（聘）护士进行定期理论和操作考试。

8．对大、中专毕业生转正定级前进行理论及技术操作考试，成绩记入技术档案。

9．根据《安徽省护士定期考核管理办法》对各级护理人员进行定期考核。10．考核内容包括工作职业道德、工作成绩和业务水平等。

11．考核方法采取个人自评、科室互评，护士长审核，考核结果归入个人技术档案。

12．填写《护士定期考核表》和《护士职业记录表》，汇总后交省护理质控中心审核、备案。

13．考核结果作为晋升、职业注册的依据。

（二十八）护理人员继续教育制度

1．护理部负责医院各级护士继续教育培训的组织管理工作。2．落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。3．制定本院各级护士继续教育培训计划实施细则。4．组织申报省级及国家级护士继续教育项目。

5．对护理教研室工作进行指导监督，保证培训计划的落实。6．按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。7．定期检查继续教育学分并有专人负责统计学分，通报信息。8．向上级领导汇报护士继续教育工作质量。

（二十九）护理人员分级培训制度

1．护理部按分层次培训计划定期组织全院护理人员业务讲座。学习内容：专科疾病的护理技术进展，国内外护理学的发展情况和现状，边缘学科知识的学习，传达省内外各种学习班及各种学术交流会的精神和信息。

2．各科室组织分护士、护师、主管护师等层次的业务学习:（1）业务学习（业务讲座、教学讲座等）每月1~2次；

（2）病区护士长结合本科专科疾病进行科室的业务讲座，根据本科疾病的护理特点进行晨会提问。

3．组织护理查房、护理疑难病例的讨论。

4．按需要选派护理骨干外出进修学习，时间3—6个月。

22 5．鼓励护理人员参加护理成人教育的学习。提倡以自学为主。

6．参加国内外各种类型的短期护理培训班和各种学术会议，鼓励各级护理人员从事科研活动，撰写学术论文。

（三十）护士岗前培训制度

1．培训对象：新进岗护士。

2．培训时间：上岗工作前培训1—2个月。3．培训内容：

（1）医院简介，组织机构，规模层次，服务功能，办院目标及管理模式。（2）医院有关规定、规章制度及要求，职业道德，医德规范，医护工作准则。

（3）护士素质、仪表、仪容，举止，行为，语言等。

（4）护理各项规章制度：分级护理制度，护理安全管理制度，值班、交接班制度，查对制度，整体护理工作制度，消毒隔离制度，护理文书书写制度等。

（5）护理基本理论及技术操作制度。4．教育方式：

（1）整批入岗护士以集中培训的方式进行。（2）个别调入的护士单独进行培训。

（3）岗前培训结束后，进行考试，合格后方可上岗。

（三十一）实习护生管理制度

1．实习护生入岗前应按实习小组，设组长或正副组长各一人，在护理教研室及带教老师的指导下，负责本组同学实习期间的学习、工作和生活管理及医院与学校间的沟通交流。

2．积极参加医院及科室的政治学习和有关活动，不断提高政治思想觉悟。3．尊重老师及医院的工作人员，做到谦虚谨慎，勤学好问，刻苦钻研业务，理论联系实际，达到培养目标，即要求掌握基本知识和基本技能并能运用于临床实际工作。

4．关心爱护病人，做到体贴、耐心、细致，树立良好的医德医风。认真负责、勤勤恳恳的为病人服务，遇有问题及时汇报，防止医疗事故的发生。

5．关心集体，团结同学，爱护公物，节约水电及物品、器材。

6．遵守医院的各项规章制度和劳动纪律，按时上、下班，不得随意离开工作岗位或调换实习科室、调换实习班次。如因病、因事不能坚持上班，需办理请

23 假手续，3天以内假期经病区护士长同意调整休息，3天以上1周以内经护理教研室批准，1周以上须经学校批准并办理相关手续，在实习中请假者均应补实习，以确保实习时间。

7．实习期间服从工作需要，妥善安排好各项活动，主动搞好工作场所的卫生，养成良好的卫生习惯。

8．实习护生的诊疗、护理操作、健康宣教等应在上级老师的指导下完成，严格执行查对制度及无菌技术操作规程，遵守保护性医疗制度。

9．在内外科各完成护理病历一份，完成各科出科考核及各项专科理论考试，按要求参加专业讲座，护理教学查房，出科前按时完成出科小结，并请指导老师及时写出评语，实习结束前认真完成个人鉴定，完备所需全部资料交护理教研室，按规定时间查岗。

（三十二）进修护士管理制度

1．进修护士须经所在单位提出申请，经护理部审查、考核，同意后发出正式通知。

2．进修护士报到后，护理部进行岗前培训，然后分配到病区。

3．进修护士到岗后，病区须根据进修计划制定带教计划，落实带教措施，定期检查和考核，考核成绩记录于进修表中。

4．进修护士必须遵守医院的各项规章制度和技术操作规程，虚心学习，理论联系实际，完成进修计划。

5．进修期间不安排探亲假、公休假，如有特殊情况需请假者经护理部批准方可离开。病假超过2周以上，事假超过1周以上或无故脱岗者均应停止进修学习。不接受孕期、产假期间、哺乳期间的护士进修。

6．进修护士须爱护公物，关心病人，尊重老师，遵守纪律。院内的科技资料和病案未经许可，不得自行复印或带回。

7．进修结束前，须撰写个人小结，并经所在病区的带教老师鉴定、考核后经病区护士长检查后报护理部审定。

（三十三）病区管理制度

1．护士长负责病区管理，严格遵守各项规章制度。病房设置规格化，床单元配备齐全，室内物品和床位固定放置，保持病区清洁、舒适、安静、安全。

2．护士长负责保管病区的财产、设备，建立账目、定期清点，如有遗失及时查明原因。

24 3．护士长应检查护士劳动纪律，行为规范，操作流程等执行情况。4．各类药品由专人负责领取和保管，毒、麻、限制药品临时取用，不得存放。贵重、特殊药物专柜存放，标识清楚。急救药品定时清点、补充，抢救仪器及物品应定期检查、维护、补充，确保备用状态。

5．做好入院宣教工作，将有关规定和注意事项告知病人，定期召开工休座谈会和进行出院病人的满意度调查，征求意见，改进病区工作。

6．严格按照“分级护理”的要求和病区护理服务公示项目，做好病人的护理工作。

7．加强非治疗性用房的管理

（1）保持值班室的安静、整洁，值日实行排班制，节约用电。护理人员根据季节及时整理好工作鞋、工作服；非本科室人员不得随意逗留。

（2）库房物品摆放有序，及时整理，保持清洁，及时补充物品，满足病区需要；保证贵重物品的安全。

（3）开水间、盥洗间、厕所地面清洁干燥、无异味，有防滑标志和措施（如防滑垫）；下水道保持通畅；拖把标志明确、分类悬挂，垃圾桶清洁有盖，无杂物。

（4）消防通道保持通畅，无杂物。

（5）杂用间、垃圾存放间保持清洁、整齐，不允许存放过多的私人用品；垃圾车清洁，及时上盖，容量不超过3/4，医疗废物分类正确。

（三十四）病区安全管理制度

1．严格落实各项制度如：分级护理制度、危重病人抢救制度、查对制度、护理病历书写规范与管理制度、交接班制度、护理技术准入制度及护理安全管理制度等。

2．护士长定期检查各种设施性能情况如：走廊扶手、输液吊杆、床尾摇把、厕所扶手、电风扇、插座等是否牢固安全。保持地面清洁干燥，有防滑提示。氧气做到“四防”，班班交接。微波炉应规范使用，定时开放。

3．加强入院宣教，告知病人外出严格执行请假制度，并做好交班记录；贵重物品自行保管好。

4．加强陪客的教育和管理，确保病室安静、整洁，减少交叉感染。各病区在上午10时前限制探视，晚10时前关闭大门并上锁。

5．大于70岁，小于7岁及病情需要的病人，予陪护和护栏，并告知其重要性，做好记录。

6．病人一旦出现意外时，按“应急预案”处理。科室分析原因，总结教训。

25 填写“不良事件主动上报表”上交护理部。

7．重点部门（保卫科、总值班等）电话号码醒目，易查找。

8．节假日期间，科内做好节前安全自查，确保物品齐全，仪器设备性能好，呈备用状态。

9．护士长休假离开市内时，应写请假条，经科护士长批准、同意后到护理部履行请假手续。

10．护士长外出事务尽量安排在下午，告诉主班去向。

（三十五）病区护理排班制度

1．护理工作排班由护士长统筹安排，每周排班一次，科护士长审阅，每周五将下周排班表传送护理部。

2．排班应依据护理人员能力，专业特点，合理安排并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则，实行弹性排班。

3．护士不得擅自更改班次，不得自行换班，替班。

4．护理工作的班次分为白班、连（A）班、小夜（P）班、大夜（N）班，可根据需要增加两头班值班人员。护士长适当参加值夜班以了解夜班情况。

5．优质护理病房，实行责任制整体护理，每位护士平均负责6—8名病人。6．晚婚、晚育、产前、产后、哺育期内值班规定参照人事科有关规定执行。7．双休日、节假日护士长应轮流参加值班。8．临床护士安排夜班应严格按规定执行：

（1）凡在值夜班条件内的护理人员均应参加夜班轮值。

（2）凡年龄在35周岁以下的护士，每年完成夜班70—110次；年龄在36—40周岁者，每年完成夜班60—100次；年龄在41—45岁，每年完成夜班50—80次。其他可按护士定期考核规定执行。

（3）长期坚持从事夜班工作者，年度考核在同等条件下应优先考虑评优。

（三十六）护士站工作制度

1．值班工作人员应遵守劳动纪律，严守岗位，认真履行职责，不得脱岗、离岗。

2．护士站保持安静、整洁，工作人员着装整齐。3．不准在护士站内大声谈笑或闲谈与工作无关的事。4．护士站物品摆放有序，使用后归放原位，不准私自带走。5．不准在护士站电脑上玩游戏，打印私人稿件。

26 6．非工作人员未经许可不准进入护士站，不得随意翻阅医疗文件等。7．护士站不得存放个人用品，不准会客做私事、带小孩，不准在护士站内吃饭，（三十七）治疗室工作制度

1．工作人员进入治疗室必须衣帽整齐戴口罩，非工作人员不得入内。2．各类物品分类放置，标签醒目，字迹清楚，及时领取，严格交接班。3．严格区分清洁区、污染区，废弃物按要求分类收集，处理。

4．严格执行无菌技术操作规范，无菌物品的更换、使用、保管按规范执行。5．定时更换消毒液，每日检查消毒液的浓度并按需要添加消毒剂，保持消毒液的有效浓度。

6．严格执行查对制度，注意检查各种药物、大型输液有无变质、过期等。7．每做完一项或一个时段的操作后，要及时清理，各项医疗用具使用后应消毒。

8．保持室内整洁，治疗物品按规定摆放，地面、家具每日清洁、消毒，定期进行空气消毒和空气培养。

（三十八）治疗室消毒隔离制度

1．医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作规程。

2．室内布局合理，清洁区、污染区，分区明确，标志清楚。

3．无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，做到一人一用一灭菌。

4．体温表应一人一支，用后浸泡于500mg/L“84”溶液中，30分钟后取出用冷开水冲净擦干备用。消毒液每周更换2次。

5．碘酒、酒精、碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，置于无菌容器中无抗菌能力的灭菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经打开，有打开日期，使用时间不得超过24小时。

6．治疗车上备有抢救药品，物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车应配有洗手消毒剂。

7．无菌镊、持物钳及容器干燥保存，每4小时更换一次。

8．一次性注射器、针头。输液器用后按规范要求分开放置于医用垃圾袋内，统一处理。

27 9．坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用具专用。室内环境应达“Ⅲ类环境卫生学”标准。

（三十九）抢救室工作制度

1．保持室内整洁、安静，定时通风，湿式清扫，做好消毒隔离。

2．抢救室一切药品、器械应保持齐备、完好，做到五定：定数量、定位置、定期消毒、定人保管、定期维修。室内物品不得外借。

3．药品、器械用后均需立即清理、消毒，放回原处，消耗部分及时补充，以备再用。

4．严格交接班制度，抢救药品、器械做到班班交接数量，检查性能，以备急用。

5．抢救人员应熟练掌握急救知识和急救技术。严密观察病情变化，分秒必争进行救治，完善各项护理记录。

（四十）病区医疗仪器及设备的安全使用与保管制度

1．病区对使用的仪器及设备应规范操作程序。

2．进行定期及操作前检查，以发现问题，及时处理，保证仪器处于备用状态，并记录。

3．定期保养，发现问题通知维修人员进行修理，监护仪类应每年进行三次保养。

4．对使用电源的仪器应检查有无漏电，有电池的仪器定期充电备用，严禁与水、液体接触。

5．对易爆、易燃的设备，如微波炉等，应注意指导正确使用。6.贵重仪器应定人保管，及时清洁，做好登记工作。

（四十一）病区抢救药品、器械管理制度

1．抢救药品、物品应定点放置。

2．抢救药品应品种、数量齐全，标志醒目，并保持在有效期内，用后及时补充。

3．抢救物品齐全，保持性能良好。无菌物品定期更换，保持在有效期内。4．急救器械定期检查维修，发现故障及时送修，并有维修记录。5．抢救药品、物品应每班交、清点，并记录。6．抢救药品、物品任何人不得擅自挪用、外借。

28（四十二）病区药品安全管理制度

1．认真执行药品安全管理相关制度。

2．病区药品使用、存放、限量、定期核查建立严格的管理规范，并认真执行和落实。

3．毒、麻药品现取现用，对限毒、剧毒、贵重药品、特殊药品严格交接班，贵重及特殊药品专柜存放，标识清楚，需要冷藏的药品及时存放在冰箱内。

4．注射类药品按高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒性、升压药等单独放置，并有醒目标识。

5．注射药、内服药与外用消毒剂、剧毒药、易燃易爆药品分类放置，并有明显标识。

6．药品专人负责检查和整理，保持柜内清洁、无杂物，药品无积压、无变质及过期。标签清晰，有效期不得涂改。

7．对发生或疑似的药物不良反应，立即停止用药，对症处理，必要时保留剩余药物备查，填写药物不良反应/事件表上报护理部及药剂部门。

8．护士长定期检查，并登记。

（四十三）病区毒、麻药品管理制度

1．使用毒、麻药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品，且具有麻醉药品处方权。

2．毒、麻药品处方应书写完整，字迹清晰，开处方医师签名后加盖病区章并注明疾病诊断。药房配方应严格核对，审核人、配方人、核对人和发药人均应签名。住院患者所开每日用的麻醉药品，由护理部专人加锁保管。医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。住院患者的针剂麻醉药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

3．毒、麻药品实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。4．麻醉药品实行交接班制度。值班人员之间要做好交接手续，交接班时要清点数量，做好登记，确保账物相符。

5．定期检查毒、麻药品使用及管理情况，发现问题立即报告、及时处理，必须做到帐物相符。需报损处理的麻醉药品，经当事人写明事实、详细情况，报主管院长批准，完备各种手续后方可处理。

6．科室使用过的毒、麻药品的安瓿、废贴及时送回药房。

7．对因药品监管责任不落实，管理出现疏漏而导致药品重大流失案件的，依法追究相应领导责任。

29 8．毒、麻药品一律不得擅自调剂给其他单位。凡私自调出毒、麻药品的将依法处罚，构成犯罪的提交司法机关追究刑事责任。

9．患者不再使用毒、麻药品时，必须要求患者将剩余的麻醉药品无偿交回，核对批号和数量，详细记录。患者无偿交回的不再使用的剩余毒、麻药品，按照规定销毁处理，销毁应由两人在场并记录。

（四十四）病区医院感染管理制度

1．遵守医院感染管理的规章制度。

2．在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按照要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3．患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4．病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

5．病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

6．病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜应一桌一巾，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7．药杯、体温计等用后立即消毒处理。

8．可重复使用的物品使用后由消毒供应中心回收集中处理。9．加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。10．餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11．对传染患者及其使用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

12．护士站、治药疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13．医疗废物处理，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；医疗垃圾置黄色医疗垃圾塑料袋内，交送无害化处理。

（四十五）病区消毒隔离制度

1．医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或

30 灭菌处理。

2．根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3．化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按要求进行检测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4．病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

5．手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《医务人员手部卫生规范》。6．地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配置。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

7．医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

（四十六）病区医疗废物分类管理制度

1．各病区护理人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2．护士长负责本病区护理人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3．护士长要加强对本病区医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄露、丢失、买卖事件。

4．在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。5．临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。6．医疗废物应分类放置，医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7．盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密。

31 8．包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

9．盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。

10．隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

11．病区的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的文字说明。

12．每天医疗废物交接完毕后，病区卫生员应对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13．科室工作人员按照规定的时间与接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。

（四十七）病区财产物资管理制度

1．护士长做好病区物资的使用、维修、保管工作。

2．确保物资与账目一致，固定资产每年与相关部门至少核对一次。3．家具、被服类管理：

（1）每月对“家具电器类”等固定资产进行清点。对“被服类”等易耗损物品进行清点。

（2）每周对“科室物品交接班登记薄”的物品清点检查一次，并及时补充以备临床需要。

（3）每日下班前补充夜间所需物品，保证夜班使用。4．医疗、护理设备管理

（1）根据临床需要及时申报领取。

（2）定期对“医疗仪器”进行消毒、维护、检查，保持性能良好，确保临床需要。

（3）建立使用说明卡/操作流程图和使用记录本，记录床号、姓名、使用时间、功能状态。

5．请领物品时，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。

6．各类设备报废，应有修理部门的技术鉴定、签字证明。

7．各种物资、被服的报废，需经总务科审核后，方可办理报废手续。8．任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

32（四十八）病员管理制度

1．患者入院后，责任护士要向患者进行入院宣教，宣传医院规章制度，教育病人自觉遵守规章制度和有关规定，服从医院管理，遵守作息制度。

2．病员要协助保管好医院用物，出院时如数归还。3．未经医护人员同意不得随便离开医院。

4．注意保管好自己的贵重物品（如手机、钱财的管理）。5．不可进入护士办公室翻阅病历及其他文件。

6．保持病室清洁、整齐、安静，不得在病房酗酒，大声喧哗。

7．爱护公物，不得擅自拿用医院医疗器具，注意安全，节约用电，如有损坏公物，要按章赔偿。

8．危重患者安排在重病室如无条件须以屏风遮挡。

9．病区定期召开工休座谈会，护士长或责任组长负责听取患者对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见，及时分析研究改进的措施；

（四十九）病区探视、陪伴管理制度

1．探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。、2．为危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。

3．由医师根据病情决定是否需要陪伴，每床仅限一人，传染病人不得陪伴。4．需陪伴者，有病区护士长或主班护士发放陪客证。

5．陪伴人员必须遵守有关规章制度，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。

6．陪伴人员应遵守病房有关制度，保持病房的安静和整洁，不要议论有碍病人健康和治疗事宜，不在病房内吸烟、酗酒和从事娱乐活动，不得坐卧病床。

7．陪伴人员应衣着整齐，举止文明，不随意到其他病房串门。

8．陪伴人员应爱护医院公共财产，凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

9．上午8:00-10:00为查房治疗时间，陪客应离开病房。

（五十）病区工休座谈会制度

1．凡有住院病人的病区，应每月召开一次工休座谈会，有特殊情况可临时决定召开。

2．工休座谈会由护士长负责组织和主持，科室主任或住院总医师参加，必

33 要时可邀请护理部或其他相关科室（如总务，后勤部门）参会。

3．参加座谈会的病员，陪护人员代表可由各病室推选，人数不限。4．会议的主要内容为：

（1）介绍我院和科室的各项规章制度和《住院病人须知》。

（2）听取病员和陪护人员对病区管理，诊治和护理等工作的意见和建议，并及时解答患者存在的疑问。

（3）宣传健康、卫生常识和疾病防治的知识。

5．认真做好会议记录，及时解决病员反映的重要意见，涉及相关部门的及时反馈，并提出改进措施。

6．护士长每月以书面形式向护理部汇报工休座谈会的内容。7．护理部不定期进行抽查。

（五十一）门诊护理工作制度

1．护理人员每日提前到岗，做好病人就诊前的准备工作。2．认真履行岗位职责，不得擅自脱岗、串岗。

3．保证供应各种物品，器械，并做好清洗、消毒工作。4．热情接待病人，主动服务，准确分诊。

5．保持各诊室整齐，清洁，给病人创造良好的就诊环境。

6．做好各诊室的消毒隔离，并保证一次性医疗用品用后处理符合标准。

（五十二）急诊科护理工作制度

1．护理人员应坚守岗位，认真履行岗位职责，分工明确，严格交接班。2．急诊科护理人员应热情接待病人，根据病情进行初步分诊，危重病人就诊必须立即采取急救处理，并做好记录，凡涉及多科协助抢救时做好协调工作。

3．备齐各类抢救物品，器材，并做到四定：定位放置、定期检查、定量记数、定时消毒，用后及时补充，班班交接。

4．遇重大抢救如大批外伤，中毒病人，除组织积极抢救外，立即报告科室负责人或行政总值班，以便组织院级抢救组进行抢救工作。对涉及法律纠纷或交通事故、身份不明的急诊病人，应及时与保卫科取得联系，并做好记录。

5．严格遵守各项规章制度，严格三查七对，无菌操作和交接班制度，及时、准确做好抢救、治疗、护理和观察记录。

6．严格执行消毒隔离制度，对传染病人施行隔离抢救治疗，做好疫情报告，抢救结束终末消毒。

34 7．保持抢救室室内清洁，整齐，安静，安全，非工作人员不得进入。

（五十三）注射室工作制度

1．工作人员要戴口罩，帽子，穿好工作服，2．坚守岗位，不脱岗串岗。

3．各种注射应按医嘱和注射单执行，严格执行三查八对二看一注意制度，对过敏药物，注射前必须做过敏试验，并向病人交待注意事项。

4．注射时及注射后应密切观察用药反应，一旦发生过敏或是其他注射反应，应立即报告医生并采取抢救措施。

5．严格执行无菌操作规程，注射时必须做到一人、一针、一管、用后物品分类处理。

6．备齐急救药品，物品，并定位放置，定期检查，及时补充和交换。7．室内要每天紫外线消毒，治疗台每日清水擦拭，地面清水拖地，定期空气培养。

8．严格执行消毒隔离制度，加强一次性物品管理及医疗废器物的分类处理，防止交叉感染。

（五十四）注射室消毒隔离制度

1．医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作规程，非工作人员禁止入内。

2．室内布局合理，清洁区、污染区，分区明确，标志清楚。

3．无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，做到一人一用一灭菌。

4．碘酒、酒精、碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。5．无菌镊及容器每4小时更换一次。

6．一次性注射器、针头。输液器用后按规范要求分开放置于医用垃圾袋内，统一处理。

7．坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用具专用。室内环境应达“Ⅲ类环境卫生学”标准。

（五十五）输液室工作制度

1．工作人员要戴口罩，帽子，穿好工作服，2．坚守岗位，不脱岗串岗。

35 3．热情接待病人，消除紧张，恐惧情绪，输液时注意保暖。

4．各种注射应按医嘱和注射单执行，严格执行三查八对二看一注意制度，对容易引起过敏的药物，注射前必须按规定做过敏试验，并向病人交待注意事项。

5．输液时应密切观察病员情况，一旦发生过敏或是其他注射反应，应立即报告医生并采取抢救措施。

6．严格的执行无菌操作规程，器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，穿刺时必须做到一人、一带、一巾。用毕后消毒处理。

7．备齐抢救药品，器械，并固定位置，定期检查，及时补充和交换。8．室内要每天紫外线消毒，每日治疗台用500mg/L含氯消毒液擦拭，地面用清水拖地，每月采样做空气培养一次。

9．严格执行隔离消毒制度，加强一次性物品管理及医疗废器物的分类处理，防止交叉感染。

（五十六）换药室工作制度

1．室内合理布局，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2．医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。

3．无菌物品按无菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。无菌物品必须一人一用一灭菌。设有流动水洗手设施。

4．碘酒、酒精应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

5．各种换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如炭疽、气性坏疽、破伤风等）应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染类敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

6．坚持每日清洁、消毒制度，每月做一次细菌培养。

（五十七）换药室消毒隔离制度

1．医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作规程。非工作人员禁止入内。

2．室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

3．一切换药物品均保持无菌，并注明有效日期。超过一周者重新灭菌。做到一人一用一灭菌。

4．碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌溶液

36（生理盐水）及置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经打开，有打开日期，使用时间不得超过24小时。

5．换药镊子、换药碗，用后清水洗净送消毒供应中心。6．无菌镊、持物钳及容器每4小时更换一次。

7．换药操作应清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离、处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；敷料应放在黄色防渗的污物袋内，由专人收集。

8．坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用具专用。室内环境应达“Ⅲ类环境卫生学”标准。

（五十八）ICU护理工作制度

1．ICU应全方位、全天候收治全院各科危重病员。

2．凡进入室内的工作人员，需换衣、鞋，戴帽子，非本室人员不得随意入内。

3．保持室内空气新鲜，每日定时通风，湿式清扫，每日应用多功能杀菌机消毒3次，每月空气细菌培养一次。

4．感染病人与非感染病人应分开安置，治疗护理操作应采取隔离措施，防止交叉感染。

5．严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。

6．氧气湿化瓶、吸引器瓶及各种导管使用后用消毒液浸泡，蒸馏水洗净晾干备用。

7．对出入室患者及时办理交接手续，认真做好各项记录。8．取消陪客，严格控制探视时间及人数。

9．ICU病房仪器，不得随便外借，确保药物、器械落实到位。10．转科、死亡病人的床单元应进行终末消毒处理。

（五十九）ICU消毒隔离制度

1．凡进入室内的工作人员，需换衣、鞋、戴帽子、口罩，洗手，外出时应更衣。

2．保持室内空气新鲜，湿式清扫，每月空气细菌培养一次。层流设备，按层流管理要求执行。

3．感染病人与非感染病人分开安置。特殊感染或高度耐药菌感染的病人，单独安置，治疗护理操作应采取相应的消毒隔离措施，防止交叉感染。

37 4．严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。

5．加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单元所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单元交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。

6．病室、治疗室等拖把应分开放置并有醒目标记，所有医用垃圾均应袋状封闭运送。

7．不设陪客，严格探视制度，探视限制1人。

（六十）手术室工作制度

1．工作人员必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2．进手术室见习、实习、参观者，两人以内需经科室负责人和手术室护士长同意；参观或见习者，应接受院方医护人员的指导，不得任意出入。

3．药物、器械、敷料，均应有专人保管，固定放置，各种急症手术的全套器械、电器等设备应经常检查，以保证完好齐备。手术室器械一般不得外借，如需外借时，须经手术室护士长同意。

4．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件，先做无菌手术，后做有菌手术，并记录于手术器械清点单上，填写围手术期护理单。

5．手术室值班人员应坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离岗。6．手术间应每日术前术后均用动态层流消毒机消毒空气，每周彻底清扫一次，每月细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

7．对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同相关科室研究感染原因，及时纠正。

8．负责保持和送检手术中采集的标本。

9．手术通知单于手术前1日送至手术室，如需特殊器械，预先注明，急诊手术通知单须主治医生或值班医生签字。

10．接手术病人时应取病历并核对病人姓名、年龄、床号、手术名称和部位，防止差错。病情允许时应向病人作必要的自我介绍，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。

（六十一）手术室消毒隔离制度

1．进入手术室换鞋、衣、裤、帽、贴身衣领及衣袖不可外露，有事外出需

38 要更换外出衣及外出鞋。

2．一切清洁工作均应湿式打扫。每日、每周、每月、定人、定点、定要求做好清洁卫生工作。

3．手术间每日用紫外线消毒三次，每周紫外线灯管保洁一次，每季度监测灯管强度一次，每月空气培养一次，有记录。层流手术间按层流管理要求执行。

4．室内保持清洁整齐，无菌物品与污染物品分开放置，各种无菌物品应注明有效期、名称、责任人。过期物品重新灭菌。

5．各种无菌容器专人负责定期更换，丝线、刀片、剪刀、针等高压蒸汽灭菌，每月定期对物体表面、工作人员手、消毒液等情况进行抽样检测，有记录。

6．严格控制参观人数，每室不得超过三人，医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

7．隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械物品双消毒，手术间严格终末消毒。

8．接送病人时，规范使用室内、室外平车，定期清洁、消毒。9．手术废弃物品用双层黄色塑料袋封闭运送无害化处理。

（六十二）消毒供应中心工作制度

1．严格执行卫生部消毒供应中心行业标准，采取集中供应的方式。2．做好全院所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌、发放及一次性无菌物品供应的工作。

3．工作区域划分明确，严格遵守物品由污到洁，工作人员和空气流向由洁到污的路线，做到不交叉、不逆流。

4．按时下收下送各种物品，满足临床需要。病区借用物品应办理相关手续，用后及时收回。

5．病区重复使用的诊疗器械器具和物品直接置于封闭的容器中集中回收。被朊毒体、气性坏疽和突发原因不明的病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层黄色医疗垃圾袋封闭包装并注明感染性病原体名称，由消毒供应中心单独收回处理。

6．认真做好清洗、消毒及灭菌效果检测工作，保证灭菌物品安全发放。各项记录完整并按要求保存，以便追溯。

7．高压蒸汽灭菌时，消毒员不得擅离岗位，应严格观察压力、温度及时间，以保证灭菌安全。

8．做好消毒隔离工作，各工作区域保持清洁，严防医院感染。

39（六十三）消毒供应中心消毒隔离制度

1．布局合理，实行由污到洁的强制性路线，人流、物流分开，不得洁、污交叉或物品回流，严格区分污染区、清洁区、无菌区。

2．本室设回收间、粗洗间、精洗间、物品包装间、灭菌间、无菌物品存放与发放间。各室人员不得随意流动，保证工作质量。

3．工作人员衣帽整洁，更鞋，严格无菌观念，认真执行各项操作规程，熟悉供应室物品无菌合格率100%，保证医疗安全。

4．各种消毒液剂量准确、浓度有效，每日监测。消毒液每日更换，“三效”溶液每日更换。

5．从病房回收的物品，一律在污物间侵泡消毒，然后清洗处理，避免在使用科室清点、检查污染的器械、物品，减少交叉感染机率。

6．进入无菌间、包装间和回收间需戴口罩、穿隔离衣、换鞋，每日上、下午工作结束后，用消毒液抹、拖桌面、地面，并进行空气消毒，及时记录。

7．为保证压力蒸汽灭菌效果的可靠性，消毒员持证上岗，必须严格执行操作规程，每锅工艺监测、化学监测，每月做生物监测，所有监测均有记录，化验报告单集中保存，保存三年。

8．无菌物品存放期间禁止出现过期物品。

9．一次性无菌物品每批抽检3~5件，进行物理检测、热源监测和细菌培养。回收后的一次性物品消毒毁形后，由卫生行政部门统一处理。

10．下收下送分无菌车和污物车，无菌物品和污染物品分开放置，车辆每日清洗消毒，干燥保存。

（六十四）内镜室工作制度

1．认真履行《医务工作人员行为规范》，遵守医院各项规章制度，热情周到，耐心的为病员服务。

2．内镜中心的医师持证上岗。

3．爱护仪器设备，养成良好习惯，保持室内整洁。

4．以患者利益及医疗安全为重，把握带教时间。低年资住院医师、进修、轮转学习医师需在上级医师指导下进行操作检查，检查报告应由上级医师复核、签名后方可发出。

5．提高工作效率，积极钻研业务，严格按照各项技术操作常规进行诊疗操作，不断提高检查质量和诊断准确性，减少漏诊、误诊。对诊断不能肯定、癌前病变以及高度疑为癌症患者需定期复查、随访，对做活检的病人待病理报告后，40 结合检查情况做出诊断。对需特殊治疗患者，需行必要的术前相关检查，如：血常规、心电图等，签知情同意书。

6．危重、急诊、高龄、行动不便等患者优先安排检查，加强管理，科室内配备适当的急救药品和器械，以便必要是进行抢救。

7．加强消毒隔离，确保院感安全。

（六十五）内镜室消毒隔离制度

1．保持室内清洁，每天工作结束后开窗通风，对地面、台面、空气等进行消毒处理，每周室内彻底清扫消毒一次，达到医院Ⅲ类环境卫生学标准。

2．医护人员必须遵守无菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

3．每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引器瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒、刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

4．消化道、呼吸道内镜必须消毒侵泡20分钟。活检钳采用压力蒸汽灭菌。5．内镜在每天使用前须侵泡20分钟，每个病人使用后须侵泡20分钟，当天不再继续使用的消毒内镜应侵泡30分钟；疑似特殊感染（结核、肝炎、艾滋病）患者和病毒携带者使用后的内镜须侵泡45分钟。

6．内镜使用后，原则上应先消毒后清洗，对HBsAg阳性病人和其他特殊感染的病人用过的内镜应先消毒再常规清洗消毒。急诊患者视同特殊感染患者。

7．每日监测使用中消毒剂的有效浓度，每月对使用前的内镜及附件进行生物学监测，保证消毒效果并做好记录。

8．内镜的注水瓶须每天清洗、消毒，注水瓶内的无菌用水应每日更换。9．储镜柜每周清洁消毒一次，消毒后内镜镜体悬挂于干燥的专用柜，弯角固定钮置于“自由位”，活检钳瓣应张开。

10．工作人员在操作、清洗内镜时应采取穿防渗工作服，戴口罩、帽子、橡胶手套等保护措施。

（六十六）健康体检中心工作制度

1．认真履行《医务工作人员行为规范》，遵守医院各项规章制度，热情、周到、耐心细致地为体检客户服务。前台接待人员应提前30分钟到岗，做好体检客户检查前的各项准备工作。热情接待体检客户，主动服务，合理安排体检流程，并走好导检服务。

41 2．保证各检查室整洁、清洁，给患者创造良好的检查环境。

3．做好各检查室的消毒隔离工作，并保证一次性医疗用品用后处理符合标准。

4．加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全科室质量控制制度，并参加护理部的质量控制检查。

5．健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放两年以上。

6．积极开展继续教育，提高全员素质

7．制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件应积极组织科研选题的讨论和申报工作。

8．建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。

二、各类各级护理人员职责

（一）分管院长（专职副院长）职责

1．在院长直接领导下，负责医院护理管理工作。

2．指导护理管理部门制定相关护理工作计划、规章制度、操作规程等，督促其组织实施和落实。

3．组织护理管理部门制定护理人员培养方案，培训计划并组织实施。4．组织、指导护理部开展护理科研，运用先进管理理论指导临床护理管理。

（二）护理部主任（副主任）职责

1．在院长和业务院长领导下，负责全面的护理工作。拟定全院护理工作计划，组织实施，并经常督促，检查，定期总结汇报。

2．负责组织拟定护理规章制度、护理常规及护理质量标准，并严格督促执行，检查指导各科室做各项护理工作，执行分级护理，开展整体护理。

3．负责拟定在职护理人员培训计划及落实措施，进行分层级培训。组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核。

4．建立护理质量管理组织，定期对护理质量进行检查、评价，促进质量达标。

5．掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，负责院内护理人员的调配。并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。

6．对护理人员经常进行职业道德及护理安全教育，预防差错事故的发生。

42 对于护理人员发生的错差事故与各科室研究共同处理。

7．指导全院开展优质护理，提高护理服务的满意度。组织质控小组检查护理质量。

加强对抢救危重疑难病人护理工作的指导。

8．主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况。定期组织全院护士长查房，及时解决问题。加强科学管理，提高护理质量，做到优质服务，患者至上。

9．组织检查护生的临床带教工作，拟定新护理人员的轮转计划，安排进修护理人员的学习。

10．收集国内外护理专业发展动态，负责开展护理科研和中西医护理技术革新，鼓励护理人员积极撰写论文。

11．副主任协助主任完成相应的工作。

（三）护理部干事职责

1．在护理部主任领导下，负责分管教学、文书、档案、及各种信息、会议的记录、总结及对外联系接待等工作。

2．随同护理部主任检查各护理单元规章制度执行情况及护理技术操作质量和工作质量。

3．正确、全面地提供医院护理工作的各种信息和护理部决策执行情况，及时意见反馈。

4．协助护理部主任协调各科室之间工作，当好参谋，起到承上启下的作用。5．负责护理部内部事务，整理、保管各种资料，安排护士长夜班总值班。6．负责安排临床教学和实习生、进修生的管理，协助护理部主任搞好全院护士的在职教育。安排全院护士理论操作考试。

7．负责物资的请领、保管及护理部主任安排的其它工作。

（四）科护士长职责

1．在护理部主任和科主任的业务指导下进行工作。

2．根据护理部工作计划和护理质量标准，结合本科特点制定护理工作计划，并组织实施。

3．深入本科各病区参加晨会交接班，检查危重病员护理，并作具体指导。对复杂的护理技术或新开展的护理技术，要亲自参加实践。

4．教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱、各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

43 5．随同科主任查房，了解医疗护理工作情况及存在问题，加强医患关系，化解矛盾。

6．组织本科护理人员学习中医护理知识和现代护理技术，提高辨证施护和专科护理水平，并注重护士素质的培养。

7．组织拟定本科护理科研计划，检查计划执行情况，及时总结，交流护理经验。

8．了解本科急、危重病人的病情、情志变化和饮食等情况。随时修订护理方案，并提出改进措施。

9．负责组织安排实习护士的临床教学及实习工作。10．确定本科护士的轮换和临时调配。

11．负责督促护士长认真落实工作计划，总结工作经验。12．年终总结，布置下一年工作计划，向护理部汇报。

（五）整体护理病房护士长职责

1．在护理部主任，科护士长领导和科主任的业务指导下，根据护理部和科内工作计划及整体护理要求，制定本病区具体计划，并组织实施。

2．负责检查本病区的护理工作，参加指导危重及抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，加强医护配合，严防差错事故。

3．严格并模范执行护理宗旨，以病人为中心，对病人实行整体护理。4．按整体护理要求，充分利用人力，合理排班，按职称上岗，把工作落实到实处。

5．认真搞好模式病房管理工作，并负责指导检查责任护士的各项工作及完成对危重病人制定合理计划及评估工作。

6．组织本病房护理查房，正确评价护理诊断和措施，督促责任组长和护士做好病人的心理护理，开展健康教育。

7．在整体护理进行过程中，加强学习，不断的总结经验，按护理部制订的模式病房护理质量考核标准，定期检查，提高护理质量，提高全体护士的中医基础护理和专科护理水平。

8．随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前疑难病例、死亡病例的讨论。

9．负责本病区护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。

10．组织领导护理人员业务学习、技术训练，学习中医护理知识，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。

44 11．负责管理好病房，包括：病区环境的整洁、安静、安全；病人和陪客及探视人员的组织管理；各类仪器、设备、药品的管理。

12．负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师和有经验、有教学能力的护士担任带教工作。

13．督促检查卫生员，做好清洁员和消毒隔离工作。

14．定期召开工休会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房的工作。

（六）整体护理病房护理组长职责

1．在护理部、病区护士长的领导下及主管护士业务指导下进行工作。2．负责制订模式病房责任组的护理工作计划，共同或督促责任护士完成各项护理工作，提高护理质量，发现问题及时解决。

3．认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止医疗事故的发生。

4．负责责任护士业务及技术上的指导与帮助和责任护士共同完成疑难、危重病人的护理病例书写。

5．指导责任护士做好心理护理，帮助病人解决实际困难，督促、检查、评估责任护士实施健康教育的质量。

6．应用护理程序对病情进行评估，确定护理诊断，制定护理目标计划和措施，负责下护嘱。

7．组织并参与护理查房、危重、疑难病人的护理讨论。组织并指导责任护士及实习护生开展教学查房，并结合实例对有关病例方面的知识进行讲解。

8．积极带领并组织责任护士学习新业务、心技术、不断提高业务水平，护理操作技能，为病人提供优质服务。

9．协助护士长制订病区科研计划，并组织实施。协助病房管理，物质请领、保管工作。

（七）整体护理病房护士职责

1．在护士长的领导下和责任组长的指导下进行工作。

2．认真做责任护士工作，在责任组长的指导下应用护理程序参加制定所管病人的护理计划。

3．负责向病人介绍环境、制度、帮助病人熟悉环境，解决困难。4．具体实施护理计划，执行医嘱、护嘱。完成临床护理治疗等各项工作，45 做好记录与交接班，保证护理计划的连续性。实行护嘱交接班。

5．按整体护理要求，做好基础护理，生活护理，心理护理，专科护理，深入病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生。

6．定期组织病人学习，集中宣教，并搜集意见，做好入院介绍，自我介绍，出院指导，并做好记录。

7．协助医师进行各项诊疗工作，负责采集各项检验标本，负责病人外出检查。

办理入、出院、转科手续及有关登记工作。

（八）优质护理病区护士长职责

1．在护理部领导和科护士长、科主任的领导下，根据护理部“优质护理服务的实施方案”制定病区优质护理具体工作计划，并组织实施。

2．掌握病区重点病人情况和需求，依据护理人员能力和专业水平合理安排人员，为患者提供责任制整体护理服务，确保基础护理落到实处。

3．坚持护理服务项目公示，分级护理项目上墙公示，让病人了解服务内容。4．定期检查责任护士的工作，召开病人的工体座谈会，进行质量评估，促进质量持续改进，不断完善病房管理工作和护理工作流程。

5．随同科主任查房，参与科内会诊及病例讨论，加强医护配合。

6．组织本病区护理查房、护理会诊和疑难护理病历讨论，积极开展护理“三新项目”及科研工作。

7．组织开展全科护理人员的业务学习、技术培训及考核。

8．根据护理人员工作的质和量，进行绩效评价，实行有效的奖惩制度，不断提高护理人员的工作积极性。

9．负责指导和管理实习、进修人员，安排负责病人的临床护理工作。10．定期开展病人满意度的调查，不断优化工作流程，提高病人满意度。11．定期对工作进行总结、分析，吸取经验，提高病区管理水平，提高病人满意度。

（九）优质护理病区责任护士职责

1．在护士长领导下，为患者提供连续、全程、无缝的护理服务，确保基础护理落到实处。

2．每名责任护士负责患者数量不超过8人，负责病人的基础护理和专科护理工作，积极开展中医辨证施户。

第3篇：岗位职责修改

黄金时光学校各部门岗位职责

一、校长工作职责

1、校长为学校的法人代表。校长对学校的教育、教学和管理工作实行统一领导，主管学校教务、行政工作。

2、负责制定学校发展计划，调整学校发展结构。

3、负责初高中兼职老师的聘请工作。

4、管好用好学校经费，关心师生生活，建立健全各项规章制度。

5、加强学校教职员工的师德教育，建立良好的学风和校风。

6、领导学校教学和教研工作，审定各科教学工作计划，合理安排各科教学人员，努力提高教学质量。

7、加强学生日常生活的管理，抓好治安保卫工作，切实保证学生的安全。

8、加强自身学习，不断提高思想素质和科学管理水平。以身作则，言传身教。

9、负责校区的拓展，制定校区发展规划。

10、负责招生渠道的开发。

二、执行校长工作职责

1、协助校长制定学校发展计划以及分管招生、安全、卫生等方面工作。

2、负责整体管理学校的招生工作（制定相应的招生方案、划定相应的招生区域等招生相关工作）

3、负责演讲会的整体安排工作（演讲会讲师）。

4、协助校长定期检查各部门工作进展。

5、负责建设良好的校区环境，以及合理化利用校区场地。

6、负责安排好到访家长和学生的接待工作。

7、负责各部门的协调工作，负责报名表的交接工作。

8、负责本校区人员的培训考核与日常工作的监督管理；提升团队凝聚力。全面调动员工的积极性，建立完善的规章制度，扩大本校宣传的覆盖面。

9、负责各部门主管定期培训工作。

10、协助校长做好校区的拓展工作。

11、协助校长做好招生渠道的开发工作

12、每周做好上周工作总结和下周工作计划报表。

13、完成校长交待的其它临时性工作。

三、行政部岗位职责

（一）、行政主管工作职责：

1、负责员工考勤，执行管理规定。

2、负责办公用品的采购管理工作，建立健全学校物品台账。

3、负责预算办公用品的使用消耗工作。

4、负责学校后勤（库房）的管理工作。

5、根据学校规划，负责组织公司活动、公关活动的工作。

6、妥善保管纸制文本、电子文本、档案资料等。

7、拟定和完善学校行政管理制度，经批准后负责制度的实施和监督。

8、保证公司的前台、后勤、客户接待、行政管理工作正常运行。

9、合理控制公司办公费用支出，杜绝资源浪费。

10、负责人力资源档案管理；员工招聘、入职、转正、调岗、离职等相关手续办理。

11、公司资产管理，每日公司账目登记、结算。

12、员工花名册的制定及完善。

13、负责网络宣传学校，如微博、微信等方式。

14、负责值班人员的安排。

15、负责每月考勤统计，每周、每月业绩统计。

16、每周做好上周工作总结和下周工作计划报表。

17、组织开展定期的行政人员工作交流会。

18、负责安排行政部和其它部门的沟通协调工作。

19、完成校长交待的其他临时性工作。

（二）、行政人员工作职责

1、负责打扫并维持前台，办公室，校门口楼梯的清洁。

2、接待来访家长和同学，并做好信息登记。

3、保证教师上课物品齐全(白板笔,白板刷，空调运作正常，电脑音箱运作正常）。

4、日常文件的制作。

5、负责市场部资料的准备（详见物品资料准备清单）。

6、负责演讲会、试听课、活动课的物品准备（详见物品资料准备清单）及会场布置与会后整理。

7、负责登记日常物品领用清单。

8、负责维护办公物品的正常运作（电脑、打印机、电风扇、冷风机、空调、饮水机）。

9、负责及时填充和更新礼品柜的物品。

10、及时更新学校物品台账报表。

11、负责库房定期的整理工作。

12、通过网络方式积极宣传学校。

13、协助主管做好学员午餐订购问题。

14、每周做好上周工作总结和下周工作计划报表。

15、完成主管交待的其它临时性工作。

四、市场部岗位职责

（一）、市场主管工作职责

1、负责组织实施招生工作，制定市场调查规划，有计划、有力度地深入做好招生咨询工作。

2、负责结合当地实际市场，分阶段制定市场推广部年度、季度、月度至每一场宣传活动的市场活动计划，经批准后进行实施。

3、和咨询部共同负责编辑与设计招生章程、招生简章等招生宣传资料工作。

4、负责做好招生录取工作的数据统计、分析、研究和材料整理工作，做好招生工作总结。

5、负责对推广宣传与招生活动、广告的投入进行备案，合理分配市场预算，将投入转化为产出。

6、负责本部门市场推广专员的培训考核与日常工作的监督管理；提升团队凝聚力。全面调动市场人员的积极性，建立完善的销售网络，扩大本校宣传的覆盖面。

7、严格控制营销预算，节约开支，降低营销成本。

8、每周做好上周工作总结和下周工作计划报表。

9、组织开展定期的市场人员工作交流会。

10、负责安排市场部和其它部门的沟通协调工作。

11、负责市场资源的汇总工作，并及时将汇总结果上报给行政部。

12、协助校长的日常工作，服从管理安排完成各项业务工作。(二）、市场人员工作职责

1、根据市场发展和学校的战略规划，制定个人的销售计划及量化销售目标。

2、按时向主管汇报每日约访量、有效客户数量等相关销售数据。

3、按时打好每日的约访电话。

4、做好周日演讲会安排的岗位工作。

5、按时参加市场人员培训会议，并做好笔记。

6、每周做好上周工作总结和下周工作计划报表。

7、做好市场资源的汇总，并及时上报给主管

8、完成主管交待的其它临时性工作。

五、咨询部岗位职责

（一）咨询主管岗位职责

1、负责接听咨询电话，帮助家长解决孩子学习和教育问题，引导家长带孩子上门咨询。

2、负责接待上门咨询的家长及学生，帮助家长解决孩子学习和教育问题的同时引导家长给孩子报名。

3、定期跟踪及回访已报名学员在校的学习情况。

4、及时跟踪所有已咨询过却还未报名的学员情况。

5、协助教务完成学生管理工作。

6、定期与学生沟通，了解学生在学习以及心理上存在的问题。

8、督促老师定期与家长沟通，做回访工作。

9、负责咨询部资源的汇总工作，并及时上报给行政部，由行政部做电子档统一保存。

9、每周做好上周工作总结和下周工作计划报表。

10、组织开展定期咨询人员工作交流会。

11、负责安排咨询部和其它部门的沟通协调工作。

12、协助校长的日常工作，服从管理安排完成各项业务工作。

（二）咨询人员岗位职责

1、做好接听咨询电话，帮助家长解决孩子学习和教育问题，引导家长带孩子上门咨询。

2、接待上门咨询的家长及学生，帮助家长解决孩子学习和教育问题的同时引导家长给孩子报名。

3、定期跟踪及回访已报名学员在校的学习情况。

4、及时跟踪所有已咨询过却还未报名的学员情况。

5、协助教务完成学生管理工作。

6、定期与学生沟通，了解学生在学习以及心理上存在的问题。

7、每周做好上周工作总结和下周工作计划报表。

8、完成主管交待的其它临时性工作。

六、教务部岗位职责

（一）、教务主管岗位职责

1、负责学生管理和成绩档案建立工作（1.信息资料，2.教案，3.重难点习题本，4.教学日志）

2、负责组织教材资料的申请采购工作，经校长同意后，由行政部统一采购。

3、负责制定和调整各科目的课程表。

4、负责合理安排教室的使用情况。

5、负责安排人员了解学员的上课情况，并及时反馈给各科教师。

6、负责合理安排人员做好各班级的班主任工作（上下课签到，家校联络手册的填写，协助老师检测学生过关情况，课堂留影，学员红花榜）。

7、负责安排人员做好定期回访，学生续费，临时调课后电话通知工作。

8、负责合理安排人员做好每日学生作业辅导工作。

9、负责安排好教师的课时记录工作，并做好每月全职老师、兼职老师的课时汇总工作。

10、督促老师上课情况，教学计划、教案等每节课是否写教案，上课的主要内容。

11、负责教室和教务办公室的清洁工作。

12、每周做好上周工作总结和下周工作计划报表。

13、组织开展定期的教务人员工作交流会。

14、负责安排教务部和其它部门的沟通协调工作。

15、负责制定学生管理制度。

16、完成校长交待的其他临时性工作。

（二）、教务人员工作职责

1、做好学生上下课签到工作，及时通知未按时上课的学员家长。

2、课后协调帮助教师抽查学生过关情况。

3、定期回访学生上课情况，并及时反馈给教师和家长。

4、安排好学生课后打扫教室的清洁工作。

5、做好每日学生作业辅导工作，并记录好学生学习习惯特点。

6、做好每日家校手册的填写。

7、及时更新学生红花榜，定时给学员兑换奖品。

8、做好教师的课时记录工作。

10、做好学员续费，临时调课后的电话通知工作。

11、做好课表的编制，教室的安排工作。

12、每周做好上周的工作总结和下周的工作计划报表

13、完成主管交待的其它临时性工作。

第4篇：护理工作制度与岗位职责

护理工作制度

护理部工作制度

1.负责制定全院护理工作计划、管理目标和管理标准，经院长审批后组织实施。 2.护理部实行总护士长与护士长二级管理体制，负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。

3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.护理部要有例会制度，有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 6.健全护士长的考核标准，护理部每月汇总护士长的月报表，发现问题及时解决。

7.建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 8.定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及各级护士。

9.负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。 10.定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。

治疗室工作制度

1.保持室内清洁，整齐，有专人负责。室内每天用紫外线照射消毒两次，每次30分钟。定期进行空气和无菌物品采样培养，并有登记签名。2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4.毒、麻、限剧及贵重药应当加锁保管，严格交接班。

5.高浓度电解质液、氯化钾等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。7.干缸无菌持物钳，每4小时更换灭菌1次。

8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。

9.无菌物品应当注明灭菌日期，须在有效期内使用。

10.注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用。

病房管理制度

1.病房护理工作由护士长负责管理。

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪声，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。 4.定期征求患者及家属意见，改进病房工作。5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

病房药品管理制度

1.病房药柜的药品，根据病种，保存一定数量基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。

2.根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类放置，或按顺序编号定位存放，每日检查，保证随时应用，应定专人管理，负责领取及保管。 3.定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期。药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

4.凡抢救物品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。

5.病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名、单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人经济负担，并减少浪费药品。

防范患者跌倒/坠床管理制度

1．医院后勤管理人员，科室护士长、值班护士每天认真检查病区公共设施及护理单元，发现潜在的危险障碍物应及时清除或设立警示牌，杜绝一切不安全因素及隐患。

2．临床护士须对每位新入院患者进行跌倒、坠床危险因素评估，筛选出高危人群，认真填写住院病人危险因素评估表和告知书，并在床头信息栏内插入相应的警示牌，提醒全科医护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。3．护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒，纳入护理观察巡视重点范畴，必要时协助患者上下床、上卫生间等。

4．护士长及高年资护士，应指导护士做好高危人群的防范措施，如正确使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。

5．医护人员应加强对患者及家属，防坠床、防跌倒知识的宣教，医患共同重视与防范。

6．减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥。如果工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。

7．病人发生跌倒坠床后，护理人员应及时做出相应处理，初步观察，并立即报告医生，涉及生命安全的应立即就地抢救。

8．医生根据病人跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照影响生命安全的顺序处理救治病人，做好相关辅助检查及治疗。

9．病区护士长应及时查找引起病人跌倒或坠床的原因，并进行分析评价、控制危险因素、报告科护士长，并如实填写护理不良事件报告表上报护理部。10．科室针对跌倒或坠床不良事件进行分析整改，护理部定期对跌倒/坠床事件，及系统管理中可能存在的安全问题，进行分析、完善防范措施。

分级护理制度

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务a 4.护士实施的护理工作，包括：

1).密切观察患者的生命体征和病情变化；

2).正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应； 3).根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4).提供康复和健康指导。特级护理

1.具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：

1).病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 2).重症监护患者；

3).使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 2.护理包括以下要点：

1).专人护理，严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；准确测量24小时出入量； 2).根据医嘱，正确实施治疗、用药；

3).认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。一级护理

1.具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：

1).病情趋向稳定的重症患者； 2).治疗期间需要严格卧床的患者； 3).生活完全不能自理的患者；

4).生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理包括以下要点：

1).每半小时巡视患者，观察患者病情变化；

2).根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 3).根据医嘱，正确实施治疗、用药；

4).认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。二级护理

3.具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：

1).病情稳定，仍需卧床的患者； 2).生活部分自理的患者； 3).行动不便的老年患者。4.护理包括以下要点：

2).每2～3小时巡视患者，观察患者病情变化；

3).根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 4).根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5).根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 6).对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。三级护理

1.具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：

1).生活完全自理，病情稳定的患者； 2).生活完全自理，处于康复期的忠者。2.护理包括以下要点：

1).每3～4小时巡视患者，观察患者病情变化； 2).根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 3).根据医嘱，正确实施治疗、用药；

4).对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

护理查房制度

1.采取定期查房制度。每月病区护士长组织护理查房一次；每季度护理部主任组织护理查房一次。

2.抓住工作中心，分清轻、重、缓、急，总结护理经验，找出薄弱环节。 3.按查房的内容和方法可分为：常规查房、重点查房、个案查房。

4.护理查房者查房前要认真选择病例，保证查房的科学性、全面性、有效性。 5.合理安排查房时间，详细记录查房内容并妥善保管。6.每位护士按计划积极参加护理查房。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行三查七对，保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1.转抄医嘱后，应做到班班查对。 2.转抄医嘱者与查对者均须签全名。

3.临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。4.抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍；待医生确认无误后方可执行，保留用过后的空安瓿，经两人核对后再弃去。5.整理医嘱单后，必须经第二人查对。6.护士长和办公室护士每周总查对医嘱一次。

（二）服药、注射、输液查对制度

1.服药、注射和输液前必须严格进行三查七对。

三查:治疗前查、治疗中查、治疗后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2.备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。 3.摆药后必须经第二人核对方可执行。

4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒麻、限制药时，要经过反复核对；用后保留安瓿。用多种药物时要注意有无配伍禁忌。5.发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。

（三）饮食查对制度

1.每日查对医嘱后，以饮食单当依据，核对病人饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

2.发饮食前再查对饮食单与饮食种类是否相符。 3.开饭时在病床边再查对一次。

医嘱执行制度

1.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明、内容清楚，处理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2.医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 5.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

护理文件管理制度

医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是医疗、科研积累有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计材料，检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的依据。因此必须加强管理。

1.由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按管理要求执行。

2.住院期间的医疗文件要求定点有数，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、或丢失，用后必须归还原处。

3.病人及家属不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。

4.病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐由病案室负责保管。 5.病房交班报告本须按要求记录，全部用完后必须要妥善保存一年，以备查阅。6.护士长定期检查体温单，护理记录单等的书写方法是否符合要求。

护理文件书写制度

(一)护理病历书写的基本规则和要求

护理病历是护理程序估计阶段的护理活动。护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人要护理的问题，制订并实施护理计划。

护理病历为表格式，护理病历书写必须遵循以下基本规则和要求： 1.病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，不应抄袭医师的病历内容(实验室及特殊检查项目除外)，但可与医师共同询问病史。

2.病历应在病人入院后24小时内完成，护士长审阅，作必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红笔。

3.护理问题要确切，必须是属于护理范畴、，用护理手段能予解决的健康问题，防止把医疗诊断作为护理诊断。

4.护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。 5.表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容者划“/”号。(二)护理记录单

1.护理记录由责任护士书写，另立专页，并在横行适中位置标明“护理记录”。 2.护理记录内容包括：

1).病人及家属对护理的要求。2).护理措施的主要理论依据。

3).病程中出现的新的护理问题和修订护理计划的依据。

4).值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待的有关内容。5).护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。6).其他各项记录如交班小结、接班记录等。

7).护士长查房时对病情和护理问题的分析及护理措施的意见，记录时应写明护士长的全名。

8).出院护理小结和出院指导。

3.一般病人每周记录1—2次，但护理问题发生变化应随时记录，重危病人应连续记录。(三)护理计划

护理计划是根据护理问题而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。

1.危重病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。

2.确定护理目标：根据护理问题由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果，护理目标可分为近期目标和远期目标。

3.制订护理措施：严格、认真、准确地执行医嘱；按护理问题订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能干篇1律。4.责任护士的临床护理活动应按照护理措施进行，下班后交由值班护士按照拟定的措施继续进行。

5.责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时作出评价，并停止已完成的措施；对效果不好的护理措施应予修订。

6.病程中出现的新的护理问题，应及时采取相应措施，以满足病人护理上的需求。 7.护士长应定期进行阶段评价。(四)特别护理记录单

特别护理记录单常用于病重病人，需要严密观查病情、掌握全面情况及需要记录出入量者。记录内容根据医嘱及病情需要，一般记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、治疗、病人自觉症状、临床表现，病情变化，生理和心理需要等。

1.用蓝笔填写下列各项：(1)姓名，(2)诊断(只写主要诊断)，(3)日期：年、月、日，(4)住院号，(5)科别，(6)病区，(7)床号，(8)时间，当日上午7时至次日上午7时为24小时。白班用蓝笔，夜班用红笔填写各项记录。2.饮食量包括流质(以毫升计)、半流质、固定食物(以克计量)，流质量记入饮食栏内。

3.治疗栏内应将各种口服、注射药品及剂量准矾记录。

4.病情记录栏中记录病人的情况，如病情变化，特殊护理及药物治疗的效果或反应等。

5.24小时出入量由夜班护士在上午7点用红笔结算，出量和入量应测量后记录，填入所划两道红线之中，并记录于体温单上。(五)医嘱和医嘱单

医嘱是医师为病人制订各种诊疗的具体措施，而医嘱单是医师拟订诊疗计划的记录和护士完成诊疗计划核查的依据。医师医嘱必须开写在长期或临时医嘱单上。

1.医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间，护理常规和级别，饮食，体位，各种检查和治疗，药物的名称、剂量和用法，医师签名。 2.医嘱的种类：

1).长期医嘱 有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2).临时医嘱 有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。

3.备用医嘱： 根据病情需要分为长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在规定时间内有效过期尚未执行则失效。

4.医嘱的处理：

医嘱须绝对正确。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够书写另起一行时,前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一病人若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，余项不用“ ‥”标记。

1).长期医嘱 由医师开在长期医嘱单上，注明日期和时间；然后由护士转抄，核对后由电脑打出服药单、治疗单、注射单、饮食单等。某些有限期规定的医嘱按长期医嘱处理，但须同时在执行单上注明停止日期和时间，以防遗忘。

2).临时医嘱 由医师开在临时医嘱单上，执行后立即写上执行时间并签名。3).备用医嘱

 长期备用医嘱(prn医嘱)开在长期医嘱单上，并注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后均应在临时医嘱单上记录并注明时间。

 临时备用医嘱(sos医嘱)必要时使用的某种药物或治疗，于执行后开在临时医嘱单上，未用者用红笔在医嘱单上写明“未用”二字。4).停止医嘱 在执行单上注销后，用蓝笔于长期医嘱单上抄写停止日期和时间。

5).医嘱必须经医师签名后方可生效。护士一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行并应及时补记。

6).重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废。“整理医嘱”及日期，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改；如需要更改和撤消，应用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”二字，并由医师签名。(六)体温单

体温单记录体温、脉搏、呼吸曲线，并记录病人的其他情况，如血压、出入量、大小便次数、体重、出入院或死亡等的记录，所以体温单是病历的重要组成部分。

1.单上的姓名、科别、床号、住院号等项目用蓝笔填写。 2.填写“日期”栏时应用蓝笔，每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开(如87-2-9)，其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日，或年、月、日。

3.用蓝笔填写“住院天数”，应从入院当天起为第一天，连续写至出院。 4.在42℃以下至40℃之间的相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、出院、死亡的时间，如入院十八点十五分等。

5.在34℃～36℃的相应时间栏内，由医师用蓝笔标明重要诊疗措施和特殊用药，并用箭头表示起止。书写既要做到一目了然，又要保持整洁。6.体温曲线的绘制

1).将所测体温绘于体温单上。符号为：口温“O”、腋温“⊕”、肛温“⊙”，均以蓝笔记录，相邻两次温度用蓝线相连。

2).物理降温半小时后所测得的温度，划在擦浴前温度的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与擦浴前温度相连；下一次体温与降温前体温相连。3).如体温和脉搏在体温单的同一线上，则用蓝笔划上体温的符号，再用红笔于其外划上一圆圈。

4).病人体温突然上升或下降应予复试，复试符合，于体温右上方以红笔打“√”表示。

5).如体温低于35.5℃者，一律划在35.5℃处，并在35℃以下写明“不升”(需低温计测试者除外)。

6).测量时病人临时外出，回病房后一定要补试；如确实需外出进行会诊、检查等特殊诊疗活动缺测体温，在相应时间格内于35℃处用蓝笔纵写“外出”，下次体温与上次相连。

7.脉搏曲线的绘制：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连：脉搏短绌者应在脉率和心率二曲线之间，用红笔画线填满。

8.呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行，或由责任护士决定，绘制呼吸曲线，用蓝笔“．”表示，相邻的呼吸以蓝笔线相连，如呼吸与脉搏相遇，则用红圈“O”包围呼吸之蓝点。 9.下栏各项均用蓝笔填写： 入量：按护理常规或医嘱将24小时总入量填入体温单入量栏内。

排出量：按护理常规或医嘱将24小时总出量填入体温单排出量栏内。如为导尿尿量以(m1／c)表示。

大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14：00至当天14：00时的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E”或“0／E”表示(分子记录大便次数)；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“1 3／2E”表示(即灌肠前已解过大便一次，经两次灌肠后又解大便三次)；大便失禁或假肛用※表示。

血压：病人新入院当天由实习医师或住院医师测量，填写于体温单血压栏内。后面由医嘱决定，无医嘱则不测。

体重：病人入院时应测量体重一次，住院期间每周测量一次，如病情需要，可增加测量次数。暂不能被测量者须在体重栏注明“卧床”。

皮试：根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内。阳性标记为红(+)、阴性标记为蓝(一)。三项以上的皮试写其它栏内。其它：根据病情需要记录相关项目，如腹围等。(七)病历排列次序(住院病历排列次序)1.体温单(按页数次序倒排)2.长期医嘱单(按页数次序倒排)3.临时医嘱单(按页数次序倒排)4.入院记录 5.住院病历

6.病程记录 (按页数次序倒排)7.特殊治疗记录单(如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排)8.会诊记录单(按日期先后顺排)9.护理病历 10.护理计划单 11.护理记录单 12.特殊护理记录单(按页数次序倒排)13.特殊检查报告单(按日期先后顺排)14.常规化验报告单(按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上，并在顶端扼要抄录日期及项目)15.特殊化验报告单(肝功、肾功、细菌培养，病理活检等)16.病历首页及入院通知单或其它 17.门诊病历 18.以前住院病历

(出院病历排列次序)1.病案首页(入院通知单贴于背面)2.出院通知(或死亡记录)3.入院记录 4.住院病历

5.病程记录 (按页数次序顺排)6.特殊治疗记录单(如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排)7.会诊记录单(按日期先后顺排)8.护理病历

9.护理计划单 (按页数次序顺排)10.护理记录单(按页数次序顺排)11.特别护理记录单(按页数次序顺排)12.特殊检查报告单(按日期先后顺排)13.常规化验报告单 14.特殊化验报告单

15.医嘱单 (按页数次序顺排)16.体温单(按页数次序顺排)17.以前住院病历 18.死亡病人的门诊病历

手卫生与监管制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。1.洗手的指征

1).进入或离开病房前。

2).在病房中由污染区进入清洁区之前。3).处理清洁或无菌物品前。4).无菌技术操作前后。

5).手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。6).接触患者伤口前后。

7).手与任何患者接触（诊察、护理患者之间）前后。

8).在同一患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。9).戴手套之前，脱手套之后。10).11).戴脱口罩前后，穿脱隔离衣前后。使用厕所前后。

2.手消毒指征

1).为患者实施侵入性操作之前。

2).诊查、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。3).接触每一例传染患者或多重耐药株定植或感染者之后。4).接触感染伤口或血液、体液之后。5).接触致病微生物所污染的物品之后。

6).双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

7).接触每一例传染性患者后应当进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应当戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应当进行手消毒。3.手卫生的监督管理

1).严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。2).使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3).确保消毒剂的有效使用浓度。4).定期进行手的细菌学检测。

5).定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。6).值班、交接班制度

1.病房护士实行两班轮流值班。值班人员应当严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行扩理工作。

2.交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。

3.病房应当建立交班簿和点物本。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转院和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4.晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。

5.护士交接班时应当详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士重点巡视患者做床前交班。交班者应当给下一班做好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

护理质量考评制度

1.建立医院护理质量管理委员会，负责全院护理质量的考评。

2.按照医院质量管理考核标准做好护理质量控制工作，包括要素控制、环境控制、终末控制。

3.护理部定期检查全院各护理单元的护理质量，包括服务规范、仪表规范执行情况，消毒隔离制度执行情况，急救器械物品管理，等级护理情况，健康教育制度执行情况等。

4.护士长工作业绩考核中包括每次的护理质量考评成绩，并严格执行奖惩制度。

5.护理部汇总每次的考评结果，并在护士长例会上反馈给每位护士长，以便各单元及时改进。

护理部总结全年的护理质量检查结果，完成全年评比工作。

护理继续教育制度

为进一步贯彻落实人事部《全国专业技术人员继续教育暂行规定》、卫生部《继续医学教育暂行规定》及《临床住院医师规范化培训试行办法》、《继续护理学教育试行办法》、《继续药学教育试行办法》的精神，全面开展卫生技术人员继续教育，建立健全卫生技术人员继续教育制度，南京市卫生局和南京市人事局联合制定《南京市卫生技术人员继续教育暂行办法》，院护理部根据本办法特制定以下规定：

1.护理部负责落实护理专业规范化培训计划，组织阶段或结业考核；负责制定和实施护理继续教育项目的年度计划；负责护士参加继续教育项目的审查和证书登记等工作。

2.继续教育学分分为Ⅰ、Ⅱ两类。初级职称人员每年必须取得Ⅰ类学分6分，Ⅱ类学分9分；中、高级职称人员每年必须取得Ⅰ类学分10分，Ⅱ类学分15分。

3.Ⅰ类学分主要通过参加国家、省、市级培训项目及自学考试途径取得，结束后发Ⅰ类学分证书；Ⅱ类学分取得主要通过参加刊授学习、学术会议交流、专题业务学习、自学考试等途径取得，并记录于相关学分册上。4.护理继续教育对象为所有在职护理人员。

5.每位护士每年度必须参加护理继续教育项目学习，中专毕业后1～5年内、大专毕业后1～3年内护士参加护士规范化培训，培训结束并参加结业考试合格后参加继续教育项目学习。

6.任职期内或审核年度内学分可以累计，跨任职期或审核年度的学分累计无效。

7.每年三月份为前一年度学分登记时间，记录前一年的Ⅰ类、Ⅱ类学分。

护理工作人员职责

护理部总护士长职责

1.在院长的领导下，负责领导全院的护理工作，组织制定全院的各科室护理人员配置方案，批准后组织实施与协调。

2.负责实施医院的质量方针和落实质量目标、实施质量指标，制定护理部分的具体落实措施，履行监控职能。

3.根据医院的计划负责拟定全院的护理工作计划及目标组织实施，定期考核，按期总结汇报。

4.深入科室了解掌握护理人员的思想工作情况，教育护理人员改进工作作风，加强医德医风建设，改善服务态度，督促检查护理制度，常规的执行和完成护理任务的情况，检查护理质量，严防差错事故的发生。

5.组织护理人员“三基三严”培训，学习业务技术，定期进行技术考核。 6.指导各科护士长搞好病房和门诊的科学管理、消毒隔离和物资保管工作。7.指导各级护理人员严格要求，做好传、帮、带。

8.确定全院护理人员的工作时间和分配原则，根据具体情况对全院护士做好院内或临时调配。

9.审查各科室提出的有关护理用具使用情况的意见，并与有关部门联系协同解决问题。

10.主持和召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并定期组织全院护士长到科室交叉检查，互相学习，不断提高护理质量。

11.教育全院各级护理人员热爱护理工作，培养良好的作风，关心护理人员的思想，工作，学习和生活，充分调动护理人员的积极性。 12.作为医院质量管理组织主要成员，承担相关工作。

护士长职责

1.负责本病室行政管理和护理工作，是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人。

2.根据护理部工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施，认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结。

3.负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。

4.合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案。

5.督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错、事故的发生，对本病区发生的护理差错、事故、及时查明原因并组织整改。 6.组织护理查房，护理会诊，积极开展护理科研工作和护理经验总结。7.组织领导护理人员的业务学习和技术训练，实施“三基三严”培训工作。8.定期检查表格用品，护理用具，仪器设备、被服、药品的请领及保管工作。9.检查护理员、配膳员的工作质量，搞好病房的保洁、消毒隔离工作。10.定期召开护理人员会议。

主管护师职责

1.在护士长领导下进行工作。

2.负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。

3.解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施。

4.负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。 5.对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。6.制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。

7.协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。

护师职责

1.在护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。

2.参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。

3.参与病房危重、疑难病人的护理工作，承担难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务，新技术的临床实践。

4.协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。

5.协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训，制定学习计划，并承担教学任务，对护士进行技术考核。

6.对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

护士职责

1.在护士长领导下及护师指导下进行工作。

2.认真执行各项规章制度，岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交班制度，消毒隔离制度，防止差错事故的发生。

3.做好基础护理和患者的心理护理工作。

4.认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。 5.协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。

6.经常巡视病人，密切观察记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。

7.检查、指导和督促护理员的工作。

8.负责做好患者的入院介绍，在院健康教育，出院指导，经常征求患者意见，做好说服解释工作采取改进措施，在出院前做好健康宣传教育工作。 9.办理入院、出院、转院手续，做好有关文件的登记工作。10.认真做好病区物资，器材的使用及保管工作，注意勤俭节约。

主班护士岗位职责

1.参加晨会、听取夜班报告、核对夜间医嘱。

2.负责处理医嘱，及时通知治疗护士及早班护士执行有关医嘱，必要时亲自执行。

3.负责账单的记录工作，整理医疗文件，督促护士正确填写各种护理记录。 4.负责准备检验标本容器，并督促夜班及时留送。

5.联系会诊，并做好准备工作。及时办理出入院、转院手续。6.每周重点核对小药柜、抢救车，协助护士长查对医嘱。7.护士长不在时，代为办理护士长临时交办的工作。

治疗护士岗位职责

1.参加早会、听取夜班报告、清点治疗用物、及时更换消毒灭菌物品。 2.负责注射、输液等诊疗工作。

3.负责治疗室注射用品的保管、保证用物的消毒灭菌，督促正确处理医疗废物。 4.负责药品的领取、保管、定期检查药品的质量，过期药品及时退还药房。5.检查抢救药品、物品、是否定位放置，检查器材的性能是否保持良好。6.为夜班做好准备，对常用药及特殊用品应认真交班。7.做好治疗室内的清洁消毒工作。

早班护士岗位职责

1.参加早会，听取夜班报告和参加危重病人的床边交班。 2.巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如发现异常须立即通知医生，做好应急抢救及护理记录。

3.按规定测量并记录病人体温、脉搏、呼吸及血压，记录液体出入量。 4.执行有关临床护理的一切医嘱，指导护理员的工作。5.发口服药，负责医嘱、及口服药的校对工作。

6.督促病人遵守作息时间和有关制度，保持病房的整洁、安静。

7.负责接待新入院病人，介绍环境及住院规则，了解病人心理状态，对病人及家属做好健康教育。

8.指导陪护、探视人员遵守陪护、探视制度。 9.正确书写护理记录，认真做好床边交接班。

夜班护士岗位职责

1.认真做好交接班工作，巡视病房，危重病人床边交接班，清点用物。 2.定时巡视病房。严密观察病情变化，必要时通知医生并做好记录。3.按时测量体温、脉搏、呼吸、血压。按常规做好治疗、注射。4.收集标本，总结24小时液体出入量，记录危重病人病情。5.写交班报告，完成护理记录。6.保持办公室、治疗室的清洁卫生。

第5篇：卫生院护理工作岗位职责制度

白沙镇卫生院护理工作岗位职责制度

一、组织管理体系

（一）护理管理组织

乡镇卫生院实行院长领导下的护士长、护士二级管理或护士长一级管理负责制。护士长采取公开选拔，竞争上岗的方式录用。应选拔护理专业技术精良、管理经验丰富、德才兼备、年富力强的护士担任。

（二）护理管理人员任职资格与岗位职责 １．护士长任职资格与岗位职责

1.1 岗位职责

1.1.1 在院长、业务副院长领导下，全面负责乡镇卫生院护理管理工作。

1.1.2 负责制订护理工作计划，并组织实施。

1.1.3 负责督导贯彻实施各项护理规章制度、疾病护理常规、技术操作规程等。

1.1.4 合理调配护理人力资源，逐步建立护理人员量化考核系统。

1.1.5 深入病区，指导护理工作，提出改进措施。参加（组织、指导）急危重症、疑难病例、重大手术的抢救与护理。

1.1.6 定期主持护理质量安全分析会。

1.1.7 负责全院护理人员业务技术培训工作。

1.1.8 采用人性化管理，掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。

1.1.9 及时向业务副院长汇报护理工作情况。２．护士长（组长）任职资格与岗位职责 2.1 任职资格

具有护师以上技术资格，中专以上学历，临床护理业务知识扎实，护理技术熟练，有一定的组织管理能力。2.2 岗位职责

2.2.1 在总护士长领导和科主任的业务指导下，全面负责病区护理管理工作。

2.2.2 制订工作计划并组织实施、检查与总结。

2.2.3 负责本病区护士排班，落实各班工作流程，疾病护理常规，客观、准确、及时记录患者病情变化，确保护理措施落实到位，严防差错事故和医院感染。

2.2.4 参加并指导本病区危重、疑难患者的抢救与护理。2.2.5 组织业务学习和技术考核，了解护理新进展 2.2.6 负责对仪器设备、药品器材、被服等物资的管理。2.2.7 及时了解本病区患者的意见和建议，提高等物资的管理。

2.2.8 做好患者、陪护及探视人员的管理，保持病房、治疗

室、办公室的整洁、舒适、安静。2.2.9 及时向总护士长汇报有关工作。

（三）护士任职资格与岗位职责 １．任职资格

经执业注册取得《护士执业证书》。２．岗位职责

2.1 在护士长指导下实施各项治疗护理工作。

2.2 按照护理工作流程、工作标准和技术规范、常规等，熟练完成各项基础护理和专科护理工作。2.3 及时观察患者病情变化并做好观察记录。2.4 参与急危重症患者抢救配合，并做好记录。

2.5 参与病区管理，确保病区环境整洁、舒适、安静；落实安全防护措施（如防坠床、防跌倒、正确使用约束带等），确保患者安全。

2.6 做好卫生宣教与健康指导工作。

二、乡镇卫生院护理人力资源管理

（一）护士长聘用

１．护士长选拔应遵循公开、公平、公正、院委会推荐与民主测评相结合的原则，最后由院委会任命，报县级卫生行政

部门备案。

２．任职要求：除符合本岗位任职资格（详见本章第一部分）要求外，必须接受市、县卫生行政部门组织或委托的护理管理岗位培训。

（二）护士聘用

１．聘用的护士必须是通过了卫生部组织的护士执业资格考试，并具备护士执业注册条件的人员。

２．坚持按需设岗，按岗计酬，同工同酬的原则。

（三）人力配备

乡镇卫生院实际从事临床护理工作的护士不低于全院卫生技术人员总数的38%，医师与护士之比为1:1。

（四）护士分工与排班 １．护士分工法 1.1 小组式护理组织形式

1.1.1 护士长将病区护士及患者分成两个或两个以上小组，分别指定一名有经验的护士任一个小组组长。组长带领本小组护士对一组患者提供所有的治疗、护理工作。

1.1.2 小组护士一般由2-4人组成，负责10-20名患者的治疗、护理及文书记录等工作。

1.1.3 要求组长有一定的管理能力和较高的业务技术水平；小组成员应由不同层级的护士组成。该分工适合患者较多，但又没有分科的卫生院。1.2 综合护理组织形式

1.2.1 根据护士数量和工作需要，由护士长指定一位有经验的护士任负责护士，对病区的危重、手术患者制定护理计划并实施。

1.2.2 病区其它护士在履行各自岗位职责的同时，应按负责护士的计划要求，协助完成患者的治疗与生活护理及病情观察等工作。该分工适合20张床位以下卫生院。２．护士排班

2.1 病区（部门）护士长负责本病区（部门）护士排班，管理及督导各项护理工作的落实。

2.2 根据24小时护理工作不间断的特点，各班次必须互相衔接。

2.3 以患者为中心，在保证护理质量与安全的情况下，合理有效地安排人力，可采取一班多岗或弹性派班方法。2.4 排班应注意不同层次护士适当搭配，以利护理技能的传、帮、带；在一定时间内保持班次的稳定性。

2.5 排班应坚持公平、人性化原则，在病区（部门）工作允许的情况下，尽可能照顾护士的特殊需要。

三、护理工作制度

（一）护理管理工作制度 １．护理管理工作制度

1.1 在院长（副院长）领导下，负责全院护理管理工作。1.2 拟定护理年度工作计划，根据培训计划组织全院护理人员

1.3 制定护理人员考核培训计划，根据培训计划组织全院护理人员业务培训，定期对护理人员进行业务技术考核。1.4 建立、健全护理规章制度、护理人员职责、护理工作流程、各项护理常规、护理技术操作规程及护理质量监控标准。对各种资料逐步实行档案化管理。

1.5 定期组织护理质量检查和评价，主持召开全院护士会，分析护理工作情况，根据乡镇卫生院特点采取有效措施，解决存在问题。

1.6 随同院长或科主任查房，了解护理工作存在的问题，加强医护配合。对危重、疑难患者的护理提供技术指导，积极开展心理护理、健康教育。

1.7 督促和指导住院部、门诊部、门急诊等部门工作，使之逐步达到制度化、常规化、规范化。

1.8 定期进行护理服务满意度调查，听取各方面的意见，积极改进工作。

1.9 负责护理人员的医德医风和素质教育，了解其思想动态、业务能力和工作表现，提出考核晋升、奖惩和培养使用意见。1.10 负责护理人员工作调配、协调好病区（部门）之间、医护人员之间的关系，构建和谐医院。２．护理投诉处理制度

2.1 凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及技术等方面的原因，引起患者或其家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部门的意见，均为护理投诉。2.2 护士长负责接待处理投诉。

2.3 接待投诉要耐心细致，认真倾听投诉者意见，做好解释安抚工作，避免引发新的冲突。

2.4 设护理投诉专项记录本，记录投诉事件发生原因、分析和处理经过及整改措施。

2.5 接到投诉后，要调查核实并及时反馈，指导科室认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。2.6 投诉经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

2.7 护理部应定期进行总结、分析，并制定改进措施。３．护理信息管理制度

乡镇卫生院应加强各种资料、信息的收集和整理，逐步建立和完善护理信息管理系统。内容如下：

3.1 护理行政管理档案 3.1.1 护理人员名册 3.1.2 护理人员职责 3.1.3 各项规章制度 3.1.4 护理工作计划与总结 3.1.5 各种会议记录、文件、通知 3.1.6 工作量报表 3.2 护理业务管理档案

3.2.1 各种疾病护理常规和技术操作规程 3.2.2 护理质量控制标准与相关检查记录 3.2.3 学术资料 3.2.4 业务培训记录

3.3 护理工作人员业务技术档案：包括个人学历、培训、职称、执业证书等资质文件及考核奖惩情况。

要求专人负责收集、登记和归档保管，保证资料完整、真实。

（二）护理工作核心制度 １．查对制度 1.1 医嘱查对制度

1.1.1 医嘱应做到班班查对、每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本并签名。

1.1.2 各项医嘱处理后，应核对并签名。

1.1.3 临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

1.1.4 抢救患者医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，安瓿留于抢救后再次核对。

1.1.5 对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。1.2 发药、注射、输液查对制度

1.2.1 发药、注射、输液必须严格执行“三查七对一注意”。三查：备药后查，发药、注射、处置前查，注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。1.2.2 备药前要检查药品是否在有效期、标签是否清晰；水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。不符合要求不得使用。

1.2.3 摆药后必须经第二人核对，方可执行。

1.2.4 麻醉药使用后要保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。

1.2.5 给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

1.2.6 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

1.2.7 输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。２．值班交接班制度

2.1 值班人员应严格遵守规章制度，遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。

2.2 值班人员应严格按医嘱和患者病情需要，对患者进行治疗和护理；必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便某私利）。

2.3 勤加巡视，严密观察与了解病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

2.4 建立科室交班本和科室用物交接记录本。交班内容为科室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查治疗人数等），患者病情变化及处理结果；用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。

2.5 值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，并为下一班做好用物准备。做到

“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置为做好不交接，交班报告未完成不交接）。

2.6 交接班必须认真负责，接班者必须认真负责，接班者提前15分钟上班进行交接，重点是危重患者、手术患者及新患者，必须进行床旁交接。需下一班完成的治疗护理，必须口头和书面交待清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。３．分级护理制度 3.1 特级护理

病情依据：病情危急，需随时观察抢救的患者。护理要求

3.1.1 严密观察患者病情变化，监测生命体征等病情变化。3.1.2 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；保持患者的舒适和功能体。

3.1.3 根据医嘱，准确测量并记录出入量。

3.1.4 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施，严防并发症。做到“六洁”、“四无”，即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无压疮、坠床、烫伤、交叉 11

感染的发生。3.2 一级护理

病情依据：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者和病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求

3.2.1 至少每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。

3.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；保持患者的舒适和功能体。

3.2.3 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施，落实安全措施，严防并发症。做到“六洁”、“四无”，即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无压疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。3.2.4 提供相关的健康指导。3.3 二级护理

病情依据：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要求

3.3.1 至少每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患

者病情，测量生命体征。

3.3.2 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.3.3 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。3.3.4 提供相关的健康指导。3.4 三级护理

病情依据：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求

3.4.1 至少每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。

3.4.2 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.4.3 督促、指导患者保持个人清洁，提供相关的健康指导。４．护理缺陷管理制度

4.1 发生护理缺陷后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低患者身心损害。

4.2 严重缺陷要立即报告相关部门和有关领导（如护理部、医务管理部门及主管院长）。

4.3 发生严重缺陷的各种有关记录、检验报告及造成缺陷的药品器具等均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移、调换等方式改变其原貌，患者标本须保留，以备鉴定，有意违反规定者按有关规定处置。

4.4 各科室应设缺陷登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果。护士长要于重大缺陷发生后1天内。一般缺陷发生后3天内，组织全科人员进行缺陷讨论分析、查明原因、提出处理意见及防范措施，并及时上报相关部门及领导。4.5 凡指使或纵容实习护士、卫生员、陪人进行其职责范围以外的操作而发生的缺陷，均由指使人承担责任。4.6 发生差错的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或就轻避重，事后经发现与查证，按情节轻重加重处分。4.7 为弄清事实真相，应注意倾听当事人意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，作出处理决定后，总护士长或护士长要作好当事人的思想工作，以达到教育目的。4.8 护理部每月对全院的护理缺陷进行讨论分析，对工作的薄弱环节制定相关的防范措施。５．急危重症患者抢救制度

5.1 根据乡镇卫生院实际情况，设立抢救室。

5.2 抢救室内挂抢救程序图，抢救器材、仪器、药品等配备齐全，并保持完好状态。各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维护）和 “三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。

5.3 急救车上物品放置有序，每周检查一次、药品编号清楚，数物相符，护士能熟练掌握药品排列顺序。

5.4 抢救人员熟练掌握抢救仪器、器材的使用方法和药品的作用与副作用。

5.5 参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情采取必要的紧急救护措施，如给氧、吸痰、测量血压，5.6 口头医嘱须经复述无误后方可执行，所有药品的空安瓿须经第2人核对后方可丢弃。抢救结束后，督促医生及时补开书面医嘱。

5.7 危急情况下，就地抢救，待病情稳定后方可移动。抢救期间，应专人守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要详细交接班。

5.8 抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，记录抢救过程与患者转归情况。６．执行医嘱制度

6.1 医嘱分长期医嘱、临时医嘱，护士执行医嘱必须注明执行时间并签名。

6.2 按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱；发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范规定的，应当及时向开出医嘱的医师提出，必要时，向科室负责人报告。6.3 所有医嘱必须经核对后方可执行，对有疑问的医嘱须确 15

认后方可执行。长期医嘱的执行时间一般为：每日一次（Qd）8:00；每晚一次（Qn）20:00；每日两次（Bid）8-16；每日三次（Tid）8-16-24；每日四次（Qid）8-12-16-20；每八小时一次（Q8h）8-16-24；每六小时一次（Q6h）8-14-20-2 ；每四小时一次（Q4h）8-12-16-20-24-4。

6.4 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。抢救危重患者及手术不得不执行口头医嘱时，护士应复述一遍，经核实无误后方可执行，空安瓿瓶留于抢救后再次核对。抢救结束后，督促医生及时补开书面医嘱。

6.5 严格执行查对制度，需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

6.6 执行医嘱时如果患者暂时外出，待其回病房后及时补上，医嘱因故不能执行者，需及时报告医生，并有文字记录。6.7 医嘱执行后，需观察药物效果与不良反应，必要时进行记录并通知医生。

（三）病房管理制度 １．治疗室管理制度

1.1 治疗室布局、环境整洁，安置纱窗、纱门，随时关门。严格区分无菌区和非无菌区，并有明显标识。

1.2 进入治疗室要衣帽整齐清洁，操作前洗手、戴口罩。非工作人员不得进入。

1.3 药品及器械管理有序，内服药与外用药、静脉用药与肌注用药等分类放置，标签清楚，定期清点。输液柜内液体按照左放右拿的顺序先后使用。

1.4 配置无菌物品专柜，无菌物品注明灭菌日期，超过一周末用或可疑被污染者须重新灭菌处理。用过的医疗器具及时清洗、消毒、灭菌。

1.5 执行无菌技术操作规范，严格“三查七对”，液体现配现用，并注意配伍禁忌。

1.6 每日用消毒水做平面卫生至少二次，清洁工具专用。1.7 每日上、下午各通风一次，定期进行空气消毒。1.8 各种治疗卡记录完整、准确，字迹清楚，妥善保存。２．安全管理教育 2.1 患者安全教育

2.1.1 评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

2.1.2 儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。

2.1.3 对使用热水袋的患者要告知注意事项，并加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床旁交班。2.2 环境安全制度

2.2.1 病区物品固定放置，不影响行走；病房走廊保持地面清洁干燥，拖地时要防滑标志，防止患者滑倒、跌伤。2.2.2 使用的物品合理放置，便于患者拿取。2.2.3 提供足够的照明设施。

2.2.4 洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。

2.3 防火安全制度

2.3.1 病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

2.3.2 保持消防通道畅通，有明显的标志，不堆堵杂物。2.3.3 消防设施完好（如灭火器等）。2.4 停电安全制度

2.4.1 有停电的应急措施，病房备应急灯或其他照明设施。2.4.2 有停电的应急预案。2.5 用氧安全制度

2.5.1 防火、防油、防热、防震，标志明显。2.5.2 氧气房要上锁，做好交接工作。2.5.3 有氧、无氧标志清楚。

2.5.4 对用氧患者进行注意事项宣教。2.6 防盗安全制度

2.6.1 做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不

放在病房。

2.6.2 晚9时清点、劝导探视人员，锁好大门。2.6.3 加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫科。2.7 药品安全管理制度

毒、麻、限药品按《麻醉药品和精神药品管理条例》加强管理，麻醉药品做到“五专”（专人、专柜、专锁、专用处方、专册登记）。３．探视、陪伴制度

3.1 为建立良好的休养环境，减轻患者负担，应减少陪护。患者是否需要留陪护由经治医师根据患者病情决定，非陪护人员不得在病室内留宿。

3.2在查房及治疗检查时间，督促陪护人员暂时离开房间，如需了解患者情况，查房结束后可向医、护人员询问。 3.3 指导陪护人员遵守医院规章制度，不擅自翻阅病历和其它医疗记录；不私自将患者带出院外；不在病室内谈论有碍患者健康和治疗的事宜；不坐卧在患者床上。

3.4 保持病室的清洁、安静，不准在病室内吸烟。不随地吐痰、丢纸屑和往窗外泼水。爱护公物，节约水电。3.5 陪护人员在医护人员指导下协助做好患者的思想工作和部分生活护理工作，不干涉医疗工作，未经许可不到院外请医师会诊。

3.6 探视者要按照医院规定的时间探视，学龄前儿童不宜带入病房。

3.7 危重患者家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员需做好解释工作。

3.8 凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。４．药品管理制度

4.1 病区根据患者病情需求配备一定药物品种及基数，设专人管理。

4.2 根据药品种类与性质分类放置，按保管原则保存，标签规范、玩着、清晰，按药瓶编号定位放置，每日检查，及时补充，防止积压，保证应用。

4.3 所有药物必须为原装盒保存，定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象或标签不清及涂改者，不得使用。

4.4毒、麻、限药品按《麻醉药品和精神药品管理条例》进行管理，做到“五专”（专人、专册、专柜、专锁、专处方）。按需要固定基数，用前由医师开出专用处方，与用后的空安瓿瓶一并向药房换回同剂量的麻醉药品，每日班班交接并登记，使用后的剩余药液，须经第2人核实后方可丢弃。4.5 急救药品必须按基数与医院统一规定的排列顺序保存于急救车内，做到四固定，保证随时取用，用后及时补充。

4.6 患者的贵重药品及专用药品，应注明床号姓名，单独保存，因出院、死亡或其他原因停用时，及时清理退回药房。５．物品、器材、设备仪器管理制度 5.1 一般物品管理制度

5.1.1 护士长全面负责病区物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。5.1.2 掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点及保养维修，提高使用率。

5.1.3 凡因不负责任，违反操作规程，损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。

5.1.4 借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出；除抢救患者院内调配外，抢救器材一般不外借。

5.1.5 护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。5.2 被服管理制度

5.2.1 各病区根据病床确定被服基数与动机数，定期清点，如基数不符合或遗失，须立即追查原因。

5.2.2 患者入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者配合。

5.2.3 患者出院时，值班护士应清点、更换被服。

5.2.4 脏衣、被服放于指定地点，与洗衣部人员当面清点，不得在走廊和清洁区清点。5.2.5 病区的被服，私人不得借用。5.3 设备、仪器保管使用制度

5.3.1 设备仪器执行“四定”制度，即定数量、定位放置、定人负责、定期检查。

5.3.2 每周检查仪器设备的性能、数量、使用维修、清洁消毒等情况并记录。

5.3.3 保管好资料档案，如：原始的使用说明书及有关资料；操作方法与程序；重要仪器使用情况及维修情况记录。5.3.4 使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。

（四）患者管理制度 １．患者入、出院管理制度 入院管理

1.1 患者入院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院通知单办理入院手续。

1.2 病区护士接到患者入院通知后，不得以任何理由予以推诿，应及时准备床单及用物，填写好病历表格及入院登记本，安放床头卡及姓名牌。

1.3 对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备。

1.4 热情接待患者，进行入院须知、病室环境及规章制度介绍，评估了解患者病情和心理状态，生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并做好记录。

1.5 护送危重患者入院时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折患者注意保持体位，尽量减少患者的痛苦。

1.6 患者入院后应及时通知医师诊查，准确及时执行医嘱，落实各项护理工作。出院管理

1.7 患者出院由医师根据病情下达出院医嘱，并告知患者及家属。

1.8 注销各种治疗护理卡片，将病历按出院病历顺序整理，填写出院登记。

1.9 协助患者整理物品，收回医院用物，将出院带药交给患者或其家属，并详细交代服用方法和注意事项。

1.10 认真做好出院指导，征求患者及家属对医院工作的意见。

1.11 做好床单的终末料理与消毒工作。２．护患者沟通制度

2.1 患者有权了解有关的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

2.2 护士在实施护理操作及特殊治疗前，应先向患者及家属进行说明，使其了解治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，以取得相应的配合。

2.3 护士应使用患者和其家属能够理解的语言和方式说明相关诊疗信息，对患者反馈的意见予以确认，并记录于病历中。2.4 患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、安全警示、防跌倒警示等。

2.5 应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属/患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

2.6 因病情危重致患者不宜翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属其后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

2.7 操作中不得训斥、命令患者。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。３．健康教育制度

3.1 护士有对患者进行健康教育的职责。3.2 住院患者健康教育内容主要包括 3.2.1 医院规章制度和病室环境介绍。

3.2.2 相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识，术

前宣教、术后指导、康复指导、出院患者健康指导等。3.2.3 相关疾病患者自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。

3.3 门诊患者健康教育内容主要包括：休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、复查、出院带药等。3.4 健康教育形式可采用个别指导、集体讲解、文字宣传、视听教材等。

４．患者安全转运制度

4.1 对行动不便或病情较重的患者，使用安全的方法，如轮椅、车床等进行转运，必要时由医护人员护送。

4.2 急诊科病情危重的患者经抢救后需住院时，提前通知病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，并做好交接记录。

4.7 转科（院）患者，由转出科室整理好病案资料，必要时备好急救药品和氧气，由医务人员护送转科（院）。

（五）护理业务技术管理制度 １．护理文书书写及管理制度

护理文书书写及管理依据湖南省《护理文书书写规范及管理规定》执行。1.1 书写要求

1.1.1 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

1.1.2 护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、病室交班报告本等。

1.1.3 三测单记录内容要描述正确清晰，点圆线直点线分明，卷面清洁。

1.1.4 医嘱单整齐清洁、签名及执行时间要求字迹清晰，不能随意刮、粘、涂。

1.1.5护理记录单要求字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。做什么、写什么，是什么、写什么，准确、全面、及时、真实反映病情。重视护理记录书写的环节质量控制，重点是专科观察（疾病变化、治疗效果）和采取的护理措施（护理操作、安全措施）。书写错误时，应在错误处画双横线注销，进行修改并签名

1.1.6 死亡或出院患者，准确记录死亡或出院时间，按规定整理好病历。

1.1.7 用蓝黑墨水或碳素墨水正楷书写，文字简练，通俗易懂，应用医学术语记录病情，外文或药名要写全名或按规定缩写。

1.1.8 实习期或试用期护士书写的护理记录，由注册护士审阅签名。1.2 管理要求

1.2.1 住院病历是处理医疗事故争议的重要依据，每个护士 26

要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

1.2.2 护理文书必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

1.2.3 治疗执行单各病区妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，长期医嘱执行单纳入病案资料保存。２．输液反应处理报告制度

2.1 当输液患者可疑或发生输液反应时，应立即停止输液，换用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路。2.2 及时报告值班医师，积极配合医师进行对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予以药物处理。2.3 留取标本及抽血检查。

2.4 检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋将输液瓶（袋）连输液器包好签名、签时间放冰箱保存，与药剂科、检验科联系送检，填写药物不良反应报告单。

2.5 密切观察病情变化，及时采取处理措施，并作好护理记 27

录和口头交接班。

2.6 填写输液反应报告表，24小时内报护理部，并做好交班工作。

４．压疮处理报告制度

4.1 各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。

4.2 院内发生或发现院外带入压疮（Ⅱ度以上），需在24小时内填写压疮报告表上报护理部。填写压疮报告表内容包括：压疮部位、大小、深浅、分度，院外带入还是院内发生，制定的相应护理措施等。

4.3 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现，按护理质量管理相关规定处理。

4.4 对有可能发生压疮的高危患者，科室填写皮肤情况跟踪表（一式两份），积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。患者转科时，皮肤情况跟踪表由转入科室继续填写。患者出院或死亡，将此表一份归入病历保存，一份上交护理部。

4.5 实行难免压疮申报制度

4.5.1 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、心力衰竭等病情严重或特殊，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项 28

可申报难免压疮。

4.5.2 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部门书面报告难免压疮病例，护理部组织质量管理小组成员到科室核实，批准后登记在册。

4.5.3 跟踪处理：对批准可能发生难免褥疮病例，护理部组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据患者具体情况组织实施。护理部每周1—2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

（六）护理人员继续教育管理制度 １．岗前培训

每年集中一次对乡镇卫生院新上岗护士进行岗前培训，内容包括：职业道德、护士素质、相关制度、卫生法规等。培训结束后，经理论考试与操作考核合格后，方可上岗。２．规范化培训

由县级卫生行政部门制定规划，并组织、指导、监督执行。按学分制进行，内容包括：基本知识、基本理论、基本技能。３．继续教育

3.1 护理人员继续教育是继毕业规范化培训后，以学习专科护理理论、知识、技术为主的一种的一种终生护理教育。3.2 继续护理教育，以短期培训和业余学习为主；根据工作需要，每年有计划选送一定数量护理人员外出进修学习。

3.3 由本院提出学习、培训、进修计划申请，县级卫生行政部门积极创造条件组织实施。3.4 继续教育实行学分制管理。４．护理管理干部培训

我院制定乡镇卫生院护理管理干部培训计划，每年组织举办乡镇卫生院护士长护理管理岗位培训班、或选拔乡镇卫生院护士长到所辖二级综合医院跟班进修，以逐步提高乡镇卫生院护理管理水平。

（五）急诊室护理管理制度

１．乡镇卫生院应选派有2年以上临床护理工作经验的注册护士担任急诊科护士工作。

２．急诊科工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊科各项规章制度和技术操作规程。严密观察病情变化，做好记录。

３．一切急救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置并有明显标记，经常检查，及时补充、更新和消毒，随时保持应急状态。不得任意挪用或外借。

４．遇重大事故抢救，需立即向有关领导报告。凡涉及法律、纠纷的患者，在积极救治的同时，须及时向有关部门报告。５．发现法定传染病或疑似传染病患者时，要立即按规定程序报告。不迟报、不漏报、不错报。并要做到早报告、早隔 30

离、早治疗。

６．凡来历不明的急诊患者，应记录陪送人员姓名、地址及发现患者的地址、时间。

（六）门诊护理管理制度 １．门诊工作制度

1.1 认真做好候诊、分诊工作，维持有序的就诊环境。1.2 严格遵守操作规程，做到治疗准确，抢救及时。1.3 保持物品、药品、器械“四固定”（定物、定点、定量、定人）。

1.4 采用不同形式对候诊患者进行就诊指导与卫生宣教，设患者意见本。

1.5 进行每日工作量统计，对疑似传染病患者按规定程序报告。

２．门诊注射室工作制度

2.1 严格执行查对制度，准确执行医嘱，如有疑问，必须查对清楚后再执行。

2.2 治疗前向患者作好解释工作，交代治疗前后的注意事项及配合要求。

2.3 熟悉常用注射药物的剂量、用法、药理作用、配伍禁忌、毒性反应和发生药物过敏反应的紧急处理，具有熟练地操作技能。

2.4 严格遵守无菌技术操作规程，一切无菌物品及压脉带、垫巾等均一人一用一消毒，无菌物品与非无菌物品严格分开，防止医院感染。

2.5 凡可能发生过敏反应的药物，必须事先询问用药史、过敏史、家族史，做好药物过敏试验，皮试后交代患者在指定地点休息20-30分钟，无不良反应方可离开。注意观察患者情况，如发生反应或意外，应报告医生并及时处理，在医生赶到现场之前，护士要根据情况，买施必要的紧急救护。2.6 严格执行消毒隔离制度。室内随时保持整洁，每班用消毒水湿抹平面，卫生工具专用；每日进行空气消毒；医疗废物按要求分类处理；做好手卫生工作。

2.7 备有急救车（含抢救过敏性休克等药物）、吸引器、氧气等急救用物，性能良好。各类药品、物品定点放置，标签清晰，及时补充。与本室无关用物不得放在室内。

2.8 热情接待患者，做到关心、体贴、尊重患者，利用不同形式做好患者的心理疏导及健康教育。

３．门诊换药室工作制度

3.1 各类用物、药品定点放置，摆放整齐，标签清晰，定时清点和补充，防止过期或霉变

3.2 严格执行消毒隔离制度。随时保持清洁，每班用消毒水 32

湿抹平面，卫生工具专用；每日进行空气消毒；做好各种器械、敷料消毒灭菌工作，无菌物品与非无菌物品严格分开，防止医院感染。

3.3 .熟练掌握换药操作技术，保证换药质量与效果。严格遵守无菌技术操作规程，做到一人一钳一镊，防止医院感染。如遇特殊、疑难伤口，随时向医生请教，并做好记录。3.4 做好患者的心理疏导及健康指导，交待下次换药、拆线时间及注意事项。

3.5 气性坏疽、铜绿假单胞菌、破伤风杆菌等特殊感染伤口，应隔离换药，并固定换药地点，换药完成后立即按要求将医疗垃圾和器械进行处理。

五、乡镇卫生院护理管理工作记录

（一）护士长工作手册： １．护理人员基本情况记录 ２．护理工作计划、总结 ３．月工作安排与小结 ４．护理质量管理记录

５．护理人员出勤、考核登记等。

（二）科室护理工作记录 １．医嘱核对记录 ２．输液、输血反应记录 ３．压疮记录 ４．健康教育记录 ５．护士职业暴露记录

６．空气消毒、物品消毒、消毒液更换及监测记录 ７．护理缺陷分析讨论记录 ８．入出院患者记录 9.财产记录等。

护理制度 岗位职责 常规

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