7、评审申请书
附件 5 危险化学品从业单位安全生产标准化 评审申请书 单位名称：
公司
一、基本情况 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □√民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电话 邮 编 联 系 人 电话 传 真 手机 电子信箱 是否倒班 □√有 □ 否 倒班人数及方式 三班八小时 倒班，共计：人 员工总数 厂 休 日 周六、周日 可否占用 否 1．本次申请的评审为：
□一级企业 □二级企业 □√三级企业 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：
3．安全生产标准化牵头部门：
4．计划在什么时间评审?2014 年 8 月下旬 5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 6．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名 称 用 途 数量（Kg）属 性 Kg/ 年 Kg/ 年 Kg/ 年 Kg/ 年 8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述
二、有关情况说明 1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：
无 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
1、使用、储存危险化学品.2、生产系统控制过程。
3．安全、职业健康主要业绩：
公司成立了专门的安全管理机构，制定了科学的安全管理制度和安全操作规程，配备专门的安全管理人员，采用新设备新工艺；自公司成立至今未发生较大安全事故，未发生职业危害事故。
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
储存原料的罐区为禁火、禁烟区。
三、其他信息 1．贵单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？ □ √ 是 □ 否 2.在提交申请时, 请同时提交如下文件：
1）法人或委托法人资格证明复印件； 2）安全许可证复印件； 3）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 4）生产/服务主要过程的流程图或示意图； 5）地理位置图及厂区平面示意图； 6）安全生产规章制度（纸质及电子文档）； 7）组织机构图； 8）重大风险清单； 9）重大危险源清单； 10）关键装置和重点部位清单； 11）自评报告。
企业自评得分：83.57 分 法定代表人签名：
（申请单位盖章）日期：
年 月 日
