三伏贴工作实施方案
一、背景说明
冬病夏治穴位贴敷是指在夏季三伏天，通过将药物敷贴到人体一定穴位，治疗和预防疾病的一种外治方法，故又称“三伏灸”、“三伏贴”。此疗法源于中医学“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”的思想，古人在养生之道中获知的“合于阴阳，调于四时”之理，根据自然界变化对人体的影响，推算气血运行盛衰与经穴开合，进行贴敷治疗，疗效优于平时[1]。
二、适应症
主要用于在秋冬春之际容易反复发作或者加重的慢性、顽固性肺系疾病。重点是慢性咳嗽、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病；变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性咽喉炎，小儿体虚易感冒者，反复呼吸道感染者等疾病。
拓展使用 “冬病夏治”不仅对咳嗽哮喘有用，还可以防治颈肩腰腿痛。而且，针对不同性别、不同年龄的人，还需要选择不同的“冬病夏治”方法。一般而言，慢性颈肩腰腿痛属于中医的“痹证”范畴。主要症状为各关节疼痛、活动受限。而引起这种疼痛的主要原因，就是“寒痰”、“瘀血”和“气血虚弱”。三伏是一年中人体阳气最盛的时候，气血运行最快，出汗排毒最多。所以，借助三伏的这个有利条件，再通过外力进一步提升人体阳气，会有更好的祛寒、活血和补虚的作用，所以能更好地缓解和治疗慢性颈肩腰腿痛。冬病夏治应该男女有别。中医说“男子以肾为先天”，所以对男性的慢性颈肩腰腿痛，往往需要补肾壮阳；而“女子以肝为先天”，因此女性则需要养血柔肝的方法。
特别注意 不是所有的哮喘都可以贴敷治疗。由于贴敷中主要含有白芥子、细辛、生姜汁等天然中药，药性偏于温性，故对于病程较长的伴有少气、白稀痰的慢性支气管哮喘效果更为显著，但对于哮喘急性期发作患者，以及支气管扩张伴发哮喘效果不佳，对于咳黄脓痰或咯血的哮喘患者不宜使用。
三、操作规范
药物组成 以白芥子、延胡索、甘遂、细辛、生姜（大剂量处方适用于成人[2]：炙白芥子∶元胡∶甘遂∶细辛=7∶7∶4∶4；小剂量处方适用于皮肤较敏感者或儿童[2]—炙白芥子∶元胡∶甘遂∶细辛=3∶7∶3∶3）作为基本处方，可结合既往的临床经验和地域特点等进行加减。药材炮制白芥子、延胡索、甘遂和细辛采用道地药材，白芥子可以通过炒制或者调整其配伍比例控制对皮肤的刺激程度，其余药物均采用生药。
药物制备 药物制备过程要求在无菌、清洁、常温环境下进行，或者在当地医疗机构的专用制剂室完成。采用洁净药材，将药物烘干，粉碎，过80-120目筛，备用。姜汁（蒸馏水∶生姜汁= 4 ∶ 6）的制备方法：采用生姜，洗净，粉碎，三层无菌纱布挤压取汁而成。姜汁的浓度各地医院可以根据原有的经验和地域的特点在50-100%之间适当调整，浓度调整可以通过加适量蒸馏水调配而成。生药粉和生姜汁的比例为10 g:11 mL，可以根据各地气候因素和经验予以适当调整。贴敷时取生药粉用姜汁调成较干稠膏状，药物应在使用的当日制备，或者置冰箱冷藏室备用。
贴敷方法 先将贴敷部位用75%乙醇或碘伏常规消毒，蘸取新鲜姜汁液在贴敷部位进行反复摩擦至皮肤发红，然后取直径1 cm，高度0.5 cm左右的药粉混合物，将药物先置于7 cm×6 cm(小儿患者可适当减小)的脱敏胶布（图1）中心圆圈内，后将其贴于穴位上，用手按压边缘，使其充分粘合。
图1 常见贴敷胶布
操作步骤示意图
图2 三伏灸合并三伏贴示意图
（A-三伏灸，存在烫伤风险，且速度较慢，可替换为用鲜姜汁涂抹；B-三伏贴药膏制作流程；C三伏贴贴敷步骤）
操作步骤视频详解
https://haokan.baidu.com/v?vid=9585235848303101751&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
贴敷时机 一般在每年夏季，农历三伏天的初、中、末伏的第1天（或最后一贴于立秋当天[3]）进行贴敷治疗（如果中伏为20天，间隔10天可加贴1次)。在三伏天期间也可进行贴敷，每2次贴敷之间间隔7-10天。2021年起始时间为7月21日(初伏第1天)，中伏第一天为2021年7月31日，2021年8月7日为立秋，末伏第一天为2021年8月10日。不得擅自提前使用。
贴敷时间 成人每次贴药时间为2-6小时，儿科患者贴药时间为0.5-2小时。具体贴敷时间，根据患者皮肤反应而定。同时考虑患者的个人体质和耐受能力，一般以患者能够耐受为度，病人如自觉贴药处有明显不适感，可自行取下。一般第一次可以时间较短，以免灼伤皮肤，后期无法继续贴敷。
贴敷疗程 疗程连续贴敷3年为1疗程。疗程结束后，患者可以继续进行贴敷，以巩固或提高疗效。
贴敷部位 贴敷的部位一般以经穴为主，临床常用的穴位有肺俞、定喘、膏肓、大椎、中府、膻中等。可以根据患者的病情不同辨证取穴，临床常用穴位有风门、膈俞、心俞、脾俞、肾俞、足三里等。
贴敷部位图示见https://www.sohu.com/a/149699931_616692
四、使用禁忌
禁忌人群 贴敷部位有皮肤创伤、皮肤溃疡、皮肤感染者；对贴敷药物或敷料成分过敏者；瘢痕体质者；咳黄浓痰、咯血患者；医生认为不宜使用的患者。首都医科大学附属北京同仁医院传统医学科陈陆泉还介绍说，年龄≤1岁；发热，体温＞37.5℃；严重荨麻疹，均应禁用。
慎用人群 孕妇；艾滋病、结核病或其他传染病者；糖尿病、血液病、恶性高血压、严重心脑血管病、严重肝肾功能障碍、支气管扩张、恶性肿瘤的患者；病情急性发作期或加重期；＜2岁婴幼儿，因无法确知孩子反应，必须密切观察婴幼儿的哭闹情况。
五、贴敷后可能出现的皮肤反应及处理
正常皮肤反应及其处理局部皮肤潮红、灼热、轻度刺痛，或出现小水疱，极少数可以出现大水疱。患者敷药处皮肤多数会在一段时间内遗留色素沉着。贴敷部位如果出现小的水疱，一般不必特殊处理，让其自然吸收。或者给予湿润烧伤膏外涂以减轻不适感。大的水疱应以消毒针具挑破其底部，排尽液体，消毒以防感染。破溃的水疱应做消毒处理后，外用无菌纱布包扎，以防感染。
不良皮肤反应及处理方法：贴敷后，局部皮肤出现严重红肿、大水疱、溃烂、疼痛，皮肤过敏，低热。贴药后局部皮肤红肿，可外涂皮宝霜、皮康霜等减缓刺激；皮肤局部水疱或溃烂者应避免抓挠，保护创面或涂搽烫伤软膏、万花油、红霉素软膏等。皮肤过敏可外涂抗过敏药膏，若出现范围较大、程度较重的皮肤红斑、水疱、瘙痒现象，应立即停药，进行对症处理。出现全身性皮肤过敏症状者，应及时到医院就诊处理。如果水疱体积过大，或水疱中有脓性分泌物，或出现皮肤破溃、露出皮下组织、出血等现象，应到专业医院寻求治疗。
出现上述情况时，患者均应注意保持局部干燥，不要搓、抓局部，也不要使用洗浴用品及涂抹其他止痒药品，防止对局部皮肤的进一步刺激。
六、注意事项
对于所贴敷之药，应将其固定牢稳，以免移位或脱落。
贴敷药物部位出现水疱者，注意局部防止感染。对胶布过敏者，可选用脱敏胶带或用绷带固定贴敷药物。
对于残留在皮肤的药膏等，只可用清水洗涤，不宜用汽油或肥皂等有刺激性物品擦洗。
配制好的药物不可放置过久，药物宜密闭、低温保存。治疗期间禁食生冷、海鲜、辛辣刺激性食物。
久病、体弱、消瘦者，用药量不宜过大，贴敷时间不宜过久，并在贴敷期间密切注意病情变化和有无不良反应。
冬病夏治穴位贴敷疗法是一种扶助人体正气、增加免疫力、调动人体自身防病抗病能力的“治未病”方法，需要≥3年的长期使用。
对贴敷期间病人的管理非常重要。患者如果疾病发作或者病情加重应积极就医，控制病情；并应认真记录每次发作的时间、程度、治疗情况等；临床医生应定期对患者进行随访观察，给予治疗和康复的咨询指导。同时，此疗法的使用要在患者知情同意的情况下进行，进行此疗法前，要向患者认真介绍适应病证和注意事项等。此疗法实施时间集中，患者众多，实施部门应该充分准备，做好实施流程安排，并注意疾病
七、诊断依据的收集和整理
北京中医药大学附属东直门医院呼吸科主任苏惠萍教授指出，冬病夏治主要是针对冬病治疗，冬病患者人体阳气不足时容易发病，遇冷遇凉时容易发病，是气不足或者阳不足的表现，选择夏天人体阳气旺盛的时候，通过药物贴敷辅助治疗，可以达到缓解疾病症状的效果。部分患者要求自己在家中贴，这样就存在患者取穴不准确影响疗效的情况，所以还是建议患者到医院，在专业医生指导下辨证、选穴、选药贴敷，这样才能保证最佳的疗效
贴敷的主要目的是减少疾病的发作、延缓病情的发展。比如哮喘或者慢阻肺的病人，在贴敷之后，还是需要一个长期的治疗药物治疗，如果想在贴敷后立即病愈、不再使用药物治疗，是不可能的。
严格遵守贴敷适应证，对于肺结核或者支气管扩张患者不宜贴敷，特别是一些属于阴虚体质者，也不适宜[4]。
参考文献：
[1]陈永亮,杨艳红,余建国,陈晓英,苏爱华,艾韩,彭勇.改良三伏贴防治哮喘临床对比研究[J].中医临床研究,2018,10(05):31-33.
[2]巴艳东,魏瑞仙,吕虎军,徐永和.三伏贴引起皮肤严重水疱反应的多种因素分析[J].针灸临床杂志,2015,31(10):55-58.
[3]崔永梅,赵洁.三伏贴穴位贴敷及护理[J].光明中医,2013,28(07):1485-1486.
[4]本刊编辑部.冬病夏治穴位贴敷疗法临床应用[J].中国社区医师,2010,26(26):18.
