凶险性前置胎盘护理个案
一、患者病情简要
患者姓名：王贤丽，女，43岁，已婚
患者于2017-8-15 因“停经34+4周，发现胎盘位置异常2月余”入院。
即往史：体健，无药物、食物过敏史，无手术史，孕4产1,剖宫产1胎，人工流产2次。
入院时体格检查： 体温36.7℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压116/72mmHg，神志清楚，心肺听诊未及明显异常，下腹部可见一长约12cm的横行手术疤痕，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢浮肿（-）。
产科检查：宫高33cm，腹围104cm，胎心率129次/分，先露臀，未及明显宫缩，外阴未见血迹及水迹，因“前置胎盘”未行内诊。
辅助检查：本院2017-07-20血常规：血红蛋白（HB）102（g/L）↓ ；2017年7月20日OGTT：4.16-6.99-6.4mmol/L；本院2017年8月11日彩超示：单活胎，臀位，完全性前置胎盘（胎盘植入）（BID：8.3cm，FL：6.5cm。羊水平段：4.1cm，前壁、后壁、右后壁，左侧壁均可见胎盘回声，实质回声不均，胎盘与浆膜层间可见丰富血流信号）。
初步诊断：孕4产1孕34+4周待产 臀位 凶险型前置胎盘 疤痕子宫 高龄产妇 轻度贫血
2017年08月15日 入院首日：患者34+4周无产兆，建议患者在备血状况下择期行剖宫产术，目前住院待产期间监测胎心、宫缩情况，每日吸氧30分钟，一日一次，每日行NST一次，予以地塞米松促胎肺成熟治疗，密切观察患者腹痛、阴道流血情况及监测胎儿宫内情况。
2017年08月16日 查体：体温36.4，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压:118/73mmHg，神志清楚，胎心率139次/分，先露臀，未及明显宫缩，无阴道流血流水，未行阴道检查。实验室检查结果回报：血常提示：血红蛋白94g/L，凝血功能未见明显异常；血型B型，RH（＋）；心电图示：窦性心律，短PR间期，NST反应型。（拟当日行彩超检查，进一步明确胎盘植入情况，准备献血证，择期行剖宫产术，予以地塞米松促胎肺成熟治疗，密切观察患者腹痛、阴道流血情况及监测胎儿宫内情况。
2017年8月17日 生命体征平稳，神志清楚，胎心率145次/分，先露臀，未及明显宫缩，无阴道流血流水，未行阴道检查。昨日彩超提示：单活胎，臀位，完全性前置胎盘（胎盘植入）（BID：8.9cm，FL：6.7cm。羊水平段：4.0cm，右前壁、左后壁均可见胎盘回声，实质内可见多处无回声区内见滚动光点，其中一个范围为8.8*3.0cm，下缘越过宫颈内口，下段前壁未见明显肌层回声，胎盘与浆膜层间可见丰富血流信号）。实验室结果回报：血红蛋白94g/L，凝血功能、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、小便常规未见明显异常；血型B型，RH（＋）；甲肝、丙肝、艾滋、梅毒均阴性；乙肝两对半示乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体均阳性。目前诊断为孕4产1孕34+6周待产 臀位 凶险型前置胎盘 疤痕子宫 高龄产妇 中度贫血 慢性乙型病毒性肝炎。（当日治疗：予以补铁纠正贫血、继续促胎肺成熟治疗，密切观察患者腹痛、阴道流血情况及监测胎儿宫内情况。拟于明日行剖宫产术）
2017年8月18日 患者于当日8点53分开始手术，以LST位快速助免一活女婴，阿氏评分8-9-10，体重2390克，胎盘附着于右前臂、左后壁，下缘完全覆盖宫颈内口，胎儿娩出瞬间出血凶猛，呈泉涌状，出血1200ml，立即徒手压迫子宫下段动静脉血管处，减少出血量，告知患者家属，逐行子宫次全子宫切除术，术中见左侧输卵管表面充血，输卵管积水，与患者家属交代病情，家属要求行输卵管切除术，手术顺利，术中出血2000ml，术中输血1000ml，复苏室输血200ml，尿量250ml。新生儿因“早产儿”转新生儿科。
当日返病房后治疗：予以告病重，记24小时出入量，输血、预防感染等对症治疗，输注冷沉淀5U，血浆500ml，红细胞400ml，给与持续心电监护，严密监测生命体征及阴道流血情况。
2017年8月19日 术后第1天查体：体温36.6，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压:120/75mmHg，双侧乳房丰盈，乳汁分泌量少，腹部切口辅料干燥，腹腔引流管引流通畅，引流出35ml血性液体，阴道少量流血，尿管通畅，术后入量1512ml，出量2185ml，昨晚复查血常规+CRP：白细胞计数（WBC）13.85（10~9/L）↑，血红蛋白96g/L↓，凝血五项：D-二聚体测定（D-Di）4.71（mg/L）；电解质：钠[Na+]136.5（mmol/L）↓，钙[Ca]2.02（mmol/L）↓。当日治疗：予以补钾、抗凝、营养支持，继续抗感染治疗，适当下床活动）
2017年8月20日 术后第2天查体：体温36.8，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压:128/80mmHg，双侧乳房丰盈，乳汁分泌量中，腹部切口辅料干燥，腹腔引流管引流通畅，引流出5ml血性液体，外阴少许血迹。今日治疗：腹部伤口换药，停记24小时出入量，继续予以补钾、抗凝、营养支持，继续抗感染治疗，适当下床活动，及时排空乳汁，保持泌乳通畅。
2017年8月21日 术后第3天查体：生命体征正常，双侧乳房丰盈，乳汁分泌量中，腹部切口辅料干燥，外阴少许血迹，复查血常规+CRP：白细胞计数（WBC）7.73（10~9/L），血红蛋白107g/L↓；凝血功能、电解质未见明显异常。当日治疗：继续予以补钾、营养支持，继续抗感染治疗，适当下床活动，及时排空乳汁，保持泌乳通畅。拟今日复查盆腔彩超。
2017年8月22日 术后第4天查体：生命体征正常，双侧乳房丰盈，乳汁分泌量中，腹部切口辅料干燥，外阴少许血迹，昨日盆腔彩超示：子宫次全切声像图改变。当日治疗：停告病重，继续抗感染治疗，嘱患者加强营养，及时排空乳汁，保持泌乳通畅。
2017年8月23日 术后第5天查体：生命体征正常，双侧乳房丰盈，乳汁分泌通畅，腹部切口辅料干燥，外阴少许血迹。当日治疗：切口换药，继续抗感染治疗，及时排空乳汁，保持泌乳通畅。
2017年8月24日 术后第6天查体：生命体征正常，双侧乳房丰盈，乳汁分泌通畅，腹部切口辅料干燥，外阴少许血迹。当日治疗：切口换药，继续抗感染治疗，及时排空乳汁，保持泌乳通畅。
2017年8月25日 术后第7天查体：生命体征正常，双侧乳房丰盈，乳汁分泌通畅，腹部切口辅料干燥，外阴少许血迹。当日治疗：腹部切口间断拆线换药，嘱加强营养，适当活动。
2017年8月26日 术后第8天查体：生命体征正常，双侧乳房丰盈，乳汁分泌通畅，腹部切口辅料干燥，外阴少许血迹。当日治疗：腹部切口间断拆线换药，予以出院。
二、护理计划及措施
一）产前护理诊断：
P1：焦虑和恐惧——与胎盘中央前置，担心阴道大量流血，自身安危与胎儿安危有关；
P2：有阴道大量流血的危险——与胎盘中央前置有关；
P3：有感染的危险——细菌上行感染有关；
P4：自理能力缺陷——与绝对卧床有关；
P5：下肢静脉血栓——与活动减少有关
P6：潜在并发症：失血性休克、胎盘早剥、胎盘植入、羊水栓塞
P7: 知识缺乏
P8：便秘——与活动减少有关
P1：焦虑和恐惧——与胎盘中央前置，担心阴道大量流血及胎儿安危有关
护理目标：了解疾病知识，有信心，恐惧心理减轻
I1：多与患者沟通，交流，理解病人的感受；
I2：宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识；
I3：动员家庭支持，给予病人安慰；
I4：创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。
护理评价：病人恐惧心理减轻
P2：有阴道大量流血的危险
护理目标：无大量流血
1：病人能正确执行预防大出血的措施
2：病人不发生出血性休克。
I1、垫会阴垫以便观察出血情况，并观察血压、脉搏、呼吸、面色与阴道流血情况，及早发现大出血征兆
I2、观察病人宫缩情况，必要时遵医嘱使用宫缩剂。
I3、进食高蛋白、高维生素、富有含铁的食物，以纠正贫血。
I4、多食含粗纤维的食物，保证大便通畅，必要时遵医嘱给予大便软化剂。
I5、嘱病人如发生阴道大量出血应及时按响传呼器报告医务人员，并抽血配血、做好抢救准备等。
护理评价：病人预防大出血措施得到落实，大出血的抢救准备工作完善。未发生出血性休克．
P3：有感染的危险——与细菌上行感染有关
护理目标：患者体温正常，血象正常
I1：遵医嘱予抗炎补液治疗，头孢呋辛Q8h，必要时更换抗生素；
I2：严密监测生命体征，尤其是体温变化。
I3：定期复查血常规；
I4：观察阴道出血的量，颜色，气味；
I5：指导卫生清洁，勤换内衣裤，做好会阴护理；
I6：护理操作过程中，严格无菌操作
I7：保持环境通风，多进高蛋白，高维生素饮食，增强机体抵抗力
I8：注意保暖，避免感冒。
护理评价：患者未发生感染
P4：自理能力缺陷——与卧床有关
护理目标：病人卧床期间，基本生活需要能够得到满足
I1：加强巡视，及时发现病人的需要
I2：将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处。
I3：保持室内温湿度适宜，空气清新，清洁安静。每天开窗通风
I4：指导尽早下床，适宜活动。
I5：做好基础护理，防止褥疮、下肢静脉血栓等并发症
护理评价：病人基本生活需要能够满足
P5:下肢静脉血栓——与活动减少有关
护理目标：病人未发生下肢静脉血栓
I1.加强卧床病人的肢体主动或被动活动，每班次至少锻炼一次，每次20-30分钟。
I2.平卧位时尽量抬高双下肢，促进静脉回流。
I3.严密观察肢体有无肿胀、皮肤青紫等症状，清醒患者询问有无肢体沉重、麻木或胀痛感。I4.条件允许时使用医用弹力袜预防深静脉血栓。
I5.必要时使用肌电治疗仪活动四肢。
I6.向病人和家属解释预防深静脉血栓的意义和重要性，取得配合并教会基本预防方法。
I7.病情允许时鼓励病人下床活动。
护理评价：患者未发生
P6：潜在并发症：失血性休克
护理目标；患者能维持体液平衡，生命体征平稳。
I1：建立静脉通道，遵医嘱补液，吸氧；
I2：严密监测生命体征及血氧饱合度；
I3：严密观察并记录阴道流血量，色；
I4：做好患者的心理指导，减少恐惧心理；
I5：随时做好抢救的准备；
护理评价：患者未发生休克
P7：知识缺乏
护理目标；接受疾病，配合治疗。
I1：告知患者此病可能引起的原因及相关症状及发展与转归，让患者及家属对疾病知识有所认识，有不适时及时告知医务人员 ；
I2：告知患者及家属患者容易出现产后出血，引起患者及家属的重视；
I3：向患者及家属讲解所用药物的名称、用途及不良反应；
护理评价：孕妇了解疾病，配合治疗。
P8： 便秘
护理目标；患者不发生便秘。
I1： 鼓励早下床活动，促进肠蠕动 ；
I2：多食蔬菜水果，多喝水 ；
I3：必要时应用开塞露 ；
护理评价：患者未发生便秘
二）剖宫产术后护理诊断：
P1：焦虑和恐惧——与新生儿住院，担心胎儿安危有关；
P2： 疼痛——与术后切口有关；
P3：自理能力缺陷——与术后卧床有关；
P4：有产后出血的危险——与胎盘中央前置有关；
P5：有感染的危险——细菌上行感染有关；
P6：母乳喂养无效——与新生儿转儿科有关；
P7: 腹胀便秘——与手术麻醉，活动减少有关；
P8：潜在并症：失血性休克、下肢深静脉血栓；
P9: 导管滑脱风险——与留置尿管有关；
P1.焦虑: 与新生儿转儿科有关。
（心理护理，分散其注意力，患者态度积极，焦虑感消失）
护理评价：患者无焦虑或焦虑较前减轻
P2： 疼痛
护理目标；疼痛减轻，能耐受。
I1： 及时系腹带，减轻伤口张力 ；
I2： 倾听音乐、谈话转移产妇的注意力 ；
I3： 必要时给予止痛药 ；
I4： 教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口 ；
I5： 术后6小时摇高床头，减轻腹部张力。
护理评价：患者能耐受疼痛
P3. 自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关
措施：
I1.协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫，保持床单整洁、舒适。
I2.将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。
I3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。
I4.待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。
I5.鼓励早下床活动，扶行入厕。
I6.遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。
护理评价：病人基本生活需要能够满足
P4：有产后出血的危险——与胎盘中央前置有关；
1.I评估引起孕妇大出血的危险因素。
I2.胎儿娩出后正确使用缩宫素，孕妇产后出血。
I3.产后2小时密切观察产妇一般情况及子宫收缩、阴道出血量.
I4.护士评估患者文化程度、基本妊娠情况。
I5.仔细查血液化验报告，查看有无凝血机制障碍。
I6.告知患者，出现阴道出血多于月经量，自感头晕，食物模糊，口渴等情况，立即呼叫医生或护士。
I7.遵医嘱给予患者药物治疗以及促宫缩，减少出血。
护理评价：不发生产后出血，或在发生出血后能迅速组织抢救，药品及物品能及时到位，不影响患者抢救结局。
P5：有感染的危险——细菌上行感染有关；
护理目标：患者体温正常，血象正常
I1：遵医嘱予抗炎补液治疗，头孢呋辛Q8h，必要时更换抗生素；
I2：严密监测生命体征，尤其是体温变化。
I3：定期复查血常规；
I4：观察阴道出血的量，颜色，气味；
I5：指导卫生清洁，勤换内衣裤，做好会阴护理；
I6：护理操作过程中，严格无菌操作
I7：保持环境通风，多进高蛋白，高维生素饮食，增强机体抵抗力
I8：注意保暖，避免感冒。
护理评价：患者未发生感染
P6：母乳喂养无效——与新生儿转儿科有关；
护理目标；产妇未发生涨奶。
I1：术后每隔3小时帮助产妇挤奶，夜间也要挤；
I2：教会产妇如何挤奶 与存奶；
I3：宣教母乳喂养的重要性，树立母乳喂养的信心 ；
护理评价：产妇未发生涨奶
P7: 腹胀便秘——与手术麻醉，活动减少有关；
护理目标；产妇未发生便秘。
I1:术后尽早下床活动；
I2：术后饮食指导；
护理评价：产妇未发生便秘
P8：潜在并症：失血性休克、下肢深静脉血栓；
护理目标；患者能维持体液平衡，生命体征平稳。
I1：建立静脉通道，遵医嘱补液，吸氧；
I2：严密监测生命体征及血氧饱合度；
I3：严密观察并记录阴道流血量，色；
I4：做好患者的心理指导，减少恐惧心理；
I5：随时做好抢救的准备；
I6：指导下床活动，遵医嘱应用低分子肝素钙Q12。
护理评价：患者未发生休克
P9: 导管滑脱风险——与留置尿管有关；
I1.妥善固定导管；
I2.保持管道通畅，行管道维护并记录；
护理评价：未发现管道滑脱；
出院指导
1.饮食指导：进食高热量，高蛋白，高维生素，富含铁，易消化饮食；
2.注意休息，适量活动；
3.产褥期避免性生活，盆浴，勤换内衣裤，注意会阴卫生；
4.产后42天门诊5楼复查（B超）。
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