山西省《出生医学证明》补发登记表

原证编号 新生儿姓名 签发人员 原签发机构 申请补发原因 □遗失 □被盗 □其他（说明）

补发的新证信息 新生儿姓名 性别 出生时间 出生孕周 出生体重 出生身长 出生地点 省 市 县（区）

乡（镇）

医疗机构名称 母亲 信息 姓名 年龄 民族 国籍 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 父亲信息 姓名 年龄 民族 国籍 地址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 办理户口登记情况 □已办理户口登记 □未办理户口登记 领证人需提供和提交的证明材料 □ 新生儿父母或其监护人的书面申请 □ 原签发机构提供的新生儿分娩信息及签发档案记录等复印件 □ 新生儿父母有效身份证件原件和复印件 □ 未落户的新生儿，提供父母双方户籍所在地公安机关出具的该新生儿未落户证明 □ 已落户的新生儿，提供户口登记薄原件和复印件 □ 新生儿父母或其监护人亲笔签名的《出生医学证明》丢失承诺声明书或公开发行报纸刊登的作废声明 □ 领证人的有效身份证件原件和复印件 □ 其他 领 证 人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签字（手印）：

填表日期：

年 月 日 签发人签字：

日期：

年 月 日 《出生医学证明》补发登记表 注：《出生医学证明》存根等材料附表后。

《出生医学证明》补发登记本 序 号 领证日期 母亲 姓名 父亲 姓名 新生儿姓名 性别 出生 日期 原证 编号 新证 编号 补发原因 领证人有效 身份证件号码 领证人 签字 签发人 签字 盖章人 签字

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