山西省办理《出生医学证明》书面声明
办理《出生医学证明》书面声明（样表）
本人姓名 有效身份证件号码：
户籍地址 省 市 县（区）
乡镇（办）
村（居）。
新生儿母亲 于 年 月 日在 医院或 分娩 男（女）婴，取名。
因（必填项）等原因,无法提供新生儿父亲（母亲）相关信息，本人自愿申请放弃父亲（母亲）相关信息的填写，按单亲为新生儿 办理唯一的《出生医学证明》。
本人已获知，《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不能更改、提供信息材料不真实需要承担的法律责任。本人保证所提供的信息及相关材料是真实的，是本人真实意思表达。若今后出现由此带来的一切法律责任和法律纠纷，均由我本人承担，与签发单位无关。
特此声明。
声明人签字（手印）: 年 月 日 注：1.本声明书限于单亲办理《出生医学证明》使用。
2.新生儿父亲或母亲居民身份证复印件粘贴在背面。
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