保险理赔难整改措施
第1篇：保险理赔难原因
保险理赔难原因
一、投保人（消费者）
1.保险知识素养不足
消费者的保险知识素养不足，主要体现在投保不谨慎、对保险寄予过高期望和不了解保险经营流程等方面。
由于存在相当比例的投保人是通过熟人介绍购买保险产品的，因此，人们在投保时往往不够谨慎，对合同条款、签名到理赔程序等事项理解不清，从而为理赔纠纷埋下隐患。一部分消费者认为，购买保险之后即获得了全面保障，对保险合同中免赔额和除外责任部分的内容认识不清，当出险后出现理赔纠纷时，便误认为保险公司蓄意制造理赔困难。还有部分消费者对保险公司的理赔程序不甚了解，当保险公司进行正常的理赔程序和提出资料收集要求时，消费者往往误认为保险公司故意刁难。【另外，当第三方协调后的赔款数额(例如，在交警协调下，交通肇事一方应负的赔偿额度)高于保险公司认定的数额时，消费者的心理落差会导致其对保险公司产生不满。】
2.诚实信用程度低
由于保险的信息不对称特征，投保人在投保时可能存在逆向选择行为，在投保之后则可能存在道德风险行为。例如，投保人在投保时可能回避履行如实告知义务，或投保后未履行防灾减损义务、保险标的风险发生重大改变时没有及时告知等。但是，当发生保险事故后若遭遇拒赔或少陪，则会对保险公司产生不满情绪。
二、保险人
1.保险公司的管理理念存在偏差
在竞争性激烈的市场环境下，为追求承保利润，保险公司通过惜赔的方式尽量减少可能的赔付，从而造成“理赔难”现象。在调研过程中，一些基层管理人员甚至认为，“承保容易理赔难”是保险公司当然的经营法则，“否则如何盈利？”，这种意识的存在，导致了现实中难以避免“理赔难”问题的出现。
2.保险公司的管理过程存在瑕疵
保险公司管理存在瑕疵，主要体现在销售误导和核保不严格等方面。
销售误导是使消费者对保险寄予过高期望的重要原因之一。尽管规定了通过电话回访来减少销售误导，但从调研结果可以看出，这一措施的实施情况不尽人意。一是从回访率看，寿险公司基本实现了100%的电话回访，而财险公司仅通过抽查进行电话回访(抽查率约30%)；二是从回访的内容看，主要针对投保单信息进行确认，较少对“保险责任”、“除外责任”和“免赔额”等方面的具体内容进行确认。
此外，由于业绩压力的存在，保险公司核保过程相对宽松。核保内容主要针对投保单信息进行确认，对被保险人的风险状况把握程度较低；对被保险人具体风险状况的了解以抽查为主，以健康险为例，抽查率约为2%。宽松的核保过程为投保人进行逆选择创造了有利条件。
由于上述情况的存在，为后期理赔带来了隐患，导致投保人出险后理赔困难。
3.保险合同的某些条款规定不甚清晰
由于保险合同的格式条款特征，投保人处于天然的信息弱势。保险公司利用制定合同的知识和信息优势，使得一些条款的内容界定不清晰，为理赔纠纷留下了隐患。例如，财险合同一般都规定了投保人在“保险标的风险发生重大改变时”的告知义务，但对“风险发生重大改变”的具体范围，则很少采用列示的方式进行说明；一些合同规定了保险公司“尽快”或“及时”进行理赔的义务，但理赔过程的具体时间长度并未有清晰的规定。
保险条款规定的模糊性，使得消费者和保险公司对出险后赔付与否、赔付额度大小以及赔付速度等形成了不同的意见，从而可能带来理赔纠纷，为“理赔难”创造了客观条件。
4.新《道交法》的实施使得保险公司利润空间收窄
近年来由于新《道路交通安全法》的颁布实施，赔付额度增长幅度远远大于保险费的增长幅度，保险公司出现普遍亏损，这和保险公司作为一个企业的的内在要求是不相吻合的。保险公司经营难度加大，各家公司对于赔付控制加紧，期望努力挤干水分，降低赔付率。
机动车交通事故责任强制保险责任限额（2008年2月1日前）机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：50,000元人民币 医疗费用赔偿限额：8,000元人民币 财产损失赔偿限额：2,000元人民币 机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：10,000元人民币 医疗费用赔偿限额：1,600元人民币 财产损失赔偿限额：400元人民币
机动车交通事故责任强制保险责任限额（2008年2月1日后）机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：110,000元人民币 医疗费用赔偿限额：10,000元人民币 财产损失赔偿限额：2,000元人民币 机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：11,000元人民币 医疗费用赔偿限额：1,000元人民币 财产损失赔偿限额：100元人民币
5.保险公司资金管理循环链长
保费的资金循环为：县（区）—市—省—总部 理赔资金的资金循环为：总部—省—市—县（区）
总部通过集中资金来加强管控，基层公司对保费没有动支权，赔付资金不易到位，直接影响了保险理赔工作的效率。
6.保险公司存在理赔人员素质参差不齐的情况
近年来保险业飞速发展，保险业需要的各类专业人才相对缺乏，很多公司机构理赔人员中鱼目混珠的不在少数，定损不准，核赔不准，有的思想素质低下，对工作不负责任。理赔过程中拖赔惜赔、滥赔、人情赔款等现象频频出现。导致理赔中的纠纷大量出现，或者理赔水分大量增加，行业形象遭受很大的损失。
三、外部环境
1.保险相关行业发展同样不健全
一是修理行业商品鱼目混珠，价格混乱，保险公司为了准确赔付，寻找质量好价格低的商品非常耽误时间，这种由于商品质量和价格的差异所带来的不便，客户往往表示不理解，产生纠纷。二是由于对代理索赔行业没有明确的代理佣金规定，造成代理索赔行为的不规范，他们不是按照正常代理或经纪提取佣金，而是直接克扣保险公司的正常赔款，导致客户对保险公司的理赔产生误解。
2.保险市场秩序并不完全规范
由于法制的不健全以及对保险违法犯罪执法力度的不够，保险理赔工作的正常秩序受到了较大威胁，骗赔行为屡见不鲜，使保险公司不得不在理赔工作中谨小慎微，严防假案错案的发生，要求客户提供的证据不断增加。这对保险正常理赔造成了很大的影响。
3.缺乏跨部门跨行业合作机制
由于缺乏跨部门和跨行业的合作机制，理赔过程中涉及到的其他机构或部门，例如医院、公安等没有为保险理赔提供证明的责任和义务，也缺乏相应的信息共享平台，增加了理赔调查的难度，从而在一定程度上拖延了理赔时间，影响了理赔效率。
4.缺乏独立公正的社会监督力量
目前，我国还不存在独立公正的社会监督力量对保险理赔过程进行监督和制约。例如，缺乏独立的保险评级机构，投保人在投保时难以针对保险理赔服务质量对各保险公司进行比较，而仅通过营销员的介绍来获取对保险公司的认识，这在一定程度上为“理赔难”埋下了隐患。
另外，媒体的公正性和客观性有待加强。调查过程中，保险公司管理人员普遍提到理赔过程存在“好事不出门，坏事传千里”的特征，认为媒体更容易针对一些存在纠纷的理赔案件进行报道，而较少关注数量更多的、优质、高效的理赔案件。
第2篇：保险理赔为何这么难
保险理赔为何那么难
一说到保险，一说到理赔，大家都紧皱眉头，大家会说，为何投保的时候那么简单，理赔的时候就那么难呢？而且我们会发现，我们投保的时候代理人就像一把火，我们理赔的时候，代理人就像一块冰。我们发现，每次我们要去理赔的时候，保险公司总是有千言万语拒保，我们常常会感叹，为何受伤的总是我们呢？
这个事情为什么会这样，那么，今天就让我带领大家打开保险理赔这扇窗户，通过现实的案例，结合基本的保险知识来看看到底是怎么一回事。
首先来看一个案例：早在06年9月份，李先生在好朋友刘先生（保险代理人）的代理下为其母亲购买了某公司的定期死亡险，保额8万，保险时间5年，当时签单子的时候，出现几个环节，第一：由于李先生和代理人是好朋友，关系非常的好，也对李先生的家庭情况都很了解，所以将保单很快的填好，当代理人问李先生其母亲身体如何事，李先生如实告知其母亲之前患有肺结核，现在好了，已经没事了，可是就在代理人在明知有这么一个重大疾病的情况下，因为保单在核保的时候会有不必要的麻烦，就没有将此情况注明，然后就让李先生签字，李先生就在投保人和被保险人出都签了字，结果到了08年6月份，还在保险期间内，李先生的母亲因病去世，李先生拿着保险单到保险公司理赔，可是在保险公司核查之后发现，李先生的母亲在生前就患有肺结核，但却没有注明此情况，保险公司表示拒赔。
就这样一个案例，我们从投保人、代理人及保险公司三方，来看看，这个理赔难的原因在哪里，责任在哪里：
代理人：在我们最终造成理赔难的结果，代理人是第一关的，代理人的选择是至关重要的。目前中国保险市场上的个人代理人已经超过140万，面对这样一个庞大的大军，我们应该如何选择最好的呢？
这里有三个建议：
1、首先，这个代理人一定不会去诋毁别家公司，别个产品和别个代理人的，这是人品；
2、这个代理人绝对不能是软磨硬泡、夸大其词、满嘴跑火车的，这样的代理人时候一定是事前一盆火，时候一块冰的；
3、一定要选择专业性比较强的代理人，而不是选择有人情的代理人，往往签了人情单，遇到理赔的时候却一点人情都没有，专业的代理人，专业度高，又恨热情，服务又好，可以设身处地的站在你的角度考虑，让你花最少的保费得到最大的保障。
所以，做到上面几点，就可以有效的让理赔难这一问题在代理人这一环节得到有效的控制。
投保人：其实投保人在这里也有过错，首先一个，投保人没有在签字之前仔细阅读保险条款，没有注意到代理人是否将自己告知的重要事项写入保单内，另一个，投保人不能再被保险人畜签字
保险公司：代理人是代表保险公司代办业务的，代理人明知，则保险公司明知，在整个过程中，代理人眼睁睁看着投保人在被保险人畜签字却没有说的，回保险公司之后也没有像公司交代这一事情，所以就默认保险公司知道这一情况，不能以代签字为由拒绝我的理赔；另外，在这里过程中，代理人没有如实告知重大事情，但投保人已经如实告知了，同样按照刚才的原则，我们认为保险公司也是知道的所以，最终这个案子，法院裁定，保险公司赔付了8万保险金。
通过上面这个案例，我们知道，我们在选择一个代理人和保险公司都是非常重要的，但是作为投保人，我们在签订保险合同的时候，又有哪些原则我们是需要了解和注意的呢？
作为我们消费者来说，我们购买保险产品，一定要关注两个责任，除外责任和保险责任。除外责任，说白了就是发生了这样的情况，保险公司是说什么都不会赔偿的，比如说酒后驾车、自杀、驾驶无牌无证车等等，如果我们前期知道这个问题，我们就不会拍着桌子喊理赔难了。
第二个就是保险责任，比如去年，一个朋友得了肺炎，在医院住院一个月，去保险公司理赔，保险公司拒赔了，然后就打电话我说保险公司就是骗子，我就问题买了什么产品，我听他说了在之后，就买了个重大疾病险，肺炎不属于重大疾病险范围内，然后他却一口咬定是重大疾病，然后我就跟他说，你回家把你家冰箱打开，不出半个小时你就会给冰箱厂家打电话投诉，因为你发现屋里还是那么热，他说不会那么傻的，然后我就说这个你清楚，冰箱是只管箱内温度，不管室内温度的，你要想室外温度也降低一点，那么就去买个空调，那保险也是一个道理，所以大家千万别买个冰箱回家却当个空调来用。
保险四大原则;
一、如实告知原则：
案例：梅艳芳粉丝游行抗议某保险公司拒赔梅艳芳千万保单，原来在多年前，梅艳芳在其姐姐得宫颈癌的影响后，就为自己买过一张千万保额的保单，不过过了几年之后，梅艳芳不幸被确诊得了宫颈癌，鉴于她的身份，她又不能够对媒体公布这一消息，可是她内心又放不下她年迈的母亲，她就把代理人请来，再签了一张保额１０００万的单子，最终保险公司对于第一张保单毫无疑问，给予理赔，第二张保单拒赔。
我国保险法第１７条规定，投保人应该如实告知重大事项，对于不告知的，分两种情况，一是无意过失的，保险公司不予理赔，但可退还保费，另一种事情是有意不告知的，保险公司不仅不理赔，还不退还保费。这里规定的很明确，可是现实中我们却经常看到这样让人遗憾的事情，大家经常存有侥幸心理，觉得就不告知，你也不一定知道，就少交钱，其实到最终的结果可能让我们这几年交的保费都付之东流。
案例：广东有个女士得了子宫肌瘤，去保险公司投保，就如实告知了这一情况，保险公司认定她是属于次标准体，需要交费承包，承包后，这位女士几年之后得了子宫癌，最后保险公司赔偿了２０万。
所以，最为消费者，大家一定不要抱有任何的侥幸心理，一定要如实告知，会让我们今后理赔的路不那么艰难
二、保险利益原则：
案例：张三买了一辆车，一年后想卖掉换一辆新的，刚好他的朋友李四正想买一辆二手车，两人达成协议后张三就将车卖给了李四，交款和过户都顺利办好了。一个月之后，李四开车出了车货，想到张三当时办理了保险，就拿着保单去保险公司理赔，可是遇到了理赔难的问
题，保单的投保人是张三，车辆的所有人却是李四，不存在保险利益，拒赔。
这就是保险利益原则，其实当时办完过户手续之后，只需要到保险公司更改投保人就可以了。
三、损失补偿原则：
案例：李先生在某保险公司购买了一份主险，并附加了一份住院医疗险，两个月后李先生生病住院，共花去医疗费用１８０３.２７元，社保报销８２４.０７元，自费９７９.２元，后李先生到保险公司理赔，保险公司对其自费部分１００％理赔，李先生不满意，觉得社保部分保险公司也需要赔偿，将保险公司上诉法院，结果李先生败诉。
按照保险的损失补偿原则，有损失则补偿，无损失不补偿，损失多少补偿多少，以恢复到事故风险发生之前的经济状态为基本原则，被保险人是不可能有获利的。所以上面这个案例，李先生花了１８００元医药费，如果保险公司赔偿１８００元的话那么他就赚了８２４元，有悖于保险损失补偿原则。
所以站在这个立场上去理解，可能就不会眉头紧蹙的说保险理赔好难。对于有社保的人，可以去购买津贴型的医疗保险，就不会产生冲突。
四、近因原则：
案例：某公司组织员工去旅游，并给大家买了团体意外险，结果在途中出现交通事故，事故中，张三因为颅脑大出血而死亡；李四双腿截肢，在住院时间突发心肌梗塞而死亡，李四生前常年患有心脏病。最后保险公司的理赔结果：张三活得身故金１０万，李四活得高度残疾金５万元。
依据近因原则，所谓近因就是导致事故发生最最直接的原因，在此案例中，张三的死亡是直接由于交通事故导致颅脑出血死亡的，而李四的死亡时因为常年患有心脏病而突发心肌梗塞死亡，与交通事故吴直接关系，交通事故只导致其双腿截肢，所以赔偿５万。
上面就是保险当中的结果基本原则，通过多于上面的了解和理解，会让我们对于保险更加的澄清，只要我们往前走一走，就会让我们的理赔直路不会那么艰难，让理赔作为风险事故发生之后的一把保护伞，而不要成为伤口上的一把盐。
保险作为一个产品，源于他的结构和特性，比任何一件商品都要复杂得多。投保人作为消费者，只有清楚的了解他，明明白白去购买它，才能充分的享受到保险给我们在生活中带来的保障作用，也行在我们明白的诸多的保险只是和原则之后，我们不会再简单的感慨，理赔怎么就这么难呢。
第3篇：保险理赔难的对策
保险理赔难的解决对策
中国保监会把解决车险理赔难的问题当作今年的一项重要工作来抓非常及时正确，意义深远。笔者认为,造成车险理赔难的原因很多，牵涉面也较广，因此解决的办法不可简单粗糙，要从治本上多想改革措施,从综合治理上多想办法。
第一，所谓难，首先是难在观念认识上。本来《保险法》明文规定，保险双方当事人的权利和义务是对等的，即被保险人向保险公司缴纳保险费是应尽的义务，而当保险事故发生造成损失时享有向保险公司索赔的权利；相反，保险公司向被保险人收取了保险费后，对符合理赔条件的案件进行赔偿是其应尽的义务。但就是这么个常识性的问题，却长期被一些保险公司的从业人员给颠倒了，他们把应尽义务也当作应享受的权利去对待，因此就形成了多年来社会上流行的爷爷和孙子的说法，就是卖保险时被保险人是爷爷，到了索赔时被保险人就变成了孙子，当孙子者，难也！所以，保险公司解决理赔难首先应在全行业进行一次大讨论大教育，特别是一些高层的经营管理者务必牢固树立为客户忠诚服务的思想，认真解决好单纯靠笼统地降低赔付率增加利润的做法，只有端正认识才能从根本上觧决难的问题。
第二，要做到公开、透明和公正。所谓难，不仅仅指表面上的理赔不及时、手续繁琐等，更深层次的问题是，如何做到从承保到理赔各个环节的更加公开、透明和公正，保险条款要通俗易懂，突出告知义务以及免赔和除外责任等条款内容；当发生保险事故后，从报案到查勘定损理赔的全过程都应为被保险人提供最方便、快捷、公开、透明、公正的服务。在大城市，应提倡被保险人利用手机等先进技术手段自助报案、拍摄事故现场损失情况及时传送给保险公司的做法；如需聘请公估人员则双方均有权聘用并通报对方，所聘用公估人员必须独立公正，不能受制于保险公司或成为保险公司的雇佣人员，彻底纠正保险公司不把公估公司当作独立的公正机构以及公估公司不敢大胆地独立公正地行使职权的做法。目前的有些做法已经违背了公正的原则，要做到公正，保险公司应主动征求被保险人的意见，在定损和修复车物损失时，应当请双方认可的评估机构判定，不应由保险公司一家说了算；对人伤案件同样可以采取联合聘请中介评估机构的做法，为被保险人和受害人提供优质服务。
第三，以大中城市为主，构筑解决理赔难的大平台。一是通过信息化的大平台疏通与各保险公司报案、查勘调度、案件处理等信息；二是协调各方面的关系，规范各项标准化建设。做好车险理赔工作仅靠保险公司一家是不行的，它涉及到公安交警、修理行业、零配件行业、医院、公估、司法鉴定等机构，而与这些单位的联系和协调应当由保险监管部门和行业协会出面，建立正常的联系机制，研究制定修理事故车辆的工时费标准和零配件价格目标等，将这些标准公诸于众，让保险双方当事人都清楚该不该赔、赔多少等。通过对这些单位的联系和协调，同时还可达到相互信任、相互支持、相互制约的效果，进一步净化市场环境，堵塞容易滋生贪腐的漏洞。据了解，有一些保险公司多年前与有关单位签订的所谓奖励协议，现在也到清理的时侯了，否则将不利于解决理赔难工作的进行。内蒙古保监局深入公司查找症结、走近百姓问计于民、评估环境对症下药，遵循因地制宜、针对性强、可操作性强的原则，于近期研究出台《内蒙古保监局综
合治理车险理赔难工作方案》（以下简称《方案》），全面部署相关各方工作任务，为全辖相关各方共同治理车险理赔难提供行动指南。
监管给力 主导推动
一是以清理积压赔案为突破口，集中解决疑难未决。对2011年12月31日24时前发生并报案的未决赔案进行全面自查摸底、集中清理；同时，全面剖析积压赔案成因和总结集中清理工作经验，研究建立车险未决赔案快速处理长效机制。
二是突出抓好5000元以下小额案件快速处理，提升理赔服务效率。鼓励支持保险公司建立小额车损案件自助查勘、免单证、限时理赔，小额人伤案件现场协商处理等快速处理机制，积极推进轻微道路交通事故“快处快赔”机制建设，提升绝大多数车险消费者的服务体验。
三是加强理赔透明化建设，完善理赔服务监督机制。不断完善车险理赔服务质量测评指标，将测评范围扩展至各地市，引入理赔实务测评方式，将测评结果纳入分类监管评级监测指标或评分调整依据，按季将量化指标及实务指标测评结果通报业内，通过网络、报纸、电台等社会媒体公布测评结果，扩大公众知情权。
四是完善监管制度建设，强化理赔服务监管外部约束。将拟设立分支机构查勘车、查勘人员等资源配置情况和公司已设立分支机构理赔服务硬件的达标情况，作为分支机构行政许可必要条件。积极研究车商、互动等中介代理渠道履行车险责任免除、特别约定明确说明义务的有效方式。
五是加强对外沟通协调，不断优化车险理赔外部环境。积极解决交警指定修理厂定损修理、物价部门不合理定损、进入事故停车场定损受限、公路清障施救服务不规范、银行节假日和结算期不提供赔款支付服务等问题。
协会助力 维权自律
一是加强行业外沟通协作。代表行业与4S店、医疗机构、伤残鉴定机构、物价鉴定机构、公路管理机构等单位进行交流和沟通，有效化解车险理赔价差引发的理赔难问题。
二是增进行业内合作交流。组织会员公司之间开展代查勘，提供关联理赔案卷资料查阅复印等行业内合作事项，建立会员公司之间的代查勘沟通平台和车险理赔定期沟通会议制度，通过组织座谈会、外出考察等形式，加强公司间交流，让一些好的经验做法在全行业得到推广。
三是加强理赔标准化建设，强化行业自律规范。确定车险小额案件标准、单证要求、赔付时限，组织全行业实施小额案件快速处理机制。研究解决辖区交强险互碰自赔处理率不高、轻微道路交通事故“快处快赔”机制运行不畅等问题。
四是深化服务窗口创建活动，完善查勘人员管理体系。组织开展全区文明优质服务窗口的创建培育评选活动，发挥典型引路的积极示范作用。
五是丰富宣传内容和手段，提高宣传效果。组织会员公司开展公开索赔资料清单，明示理赔流程；公开理赔服务承诺，建立违诺赔偿机制；公开理赔查询渠道，接受社会监督。
公司发力 内强素质
一是加强车险理赔基础服务能力建设。明确机构设立行政许可与理赔服务资源投入挂钩机制。提出分支机构未延伸地区理赔服务及时跟进要求。
二是查勘员使用的“人性化”管理要求。尽快扭转目前查勘员以劳务派遣方式为主的用工现状，严禁将公司自行招聘的查勘员挂靠至劳务派遣公司。招聘的查勘员试用期满后，公司要与工作实绩突出、道德品质良好的查勘员签订劳动合同，为其进行职业规划、建立上升通道，提供与其工作量相匹配的薪酬待遇。
三是加强车险销售和承保环节的管理。加强出单人员的培训和管理：对于投保人为个人的，要求投保人携带身份证原件核对确认身份，在投保单或特别约定清单上亲笔签名。加强销售环节管理：严禁个人营销、互动、车商、专兼业等各渠道人员代投保人在投保单上签名，严禁以“投保全险、出险后全赔”等言语误导消费者。
四是加强车险理赔服务全过程管理。提升接报案、调度环节、查勘定损、人伤跟踪、核价、核损、医疗审核、核赔、未决管理等各环节服务品质，实行拒赔案件省级集中管理制度，严格车险理赔支付环节管理，强化公司理赔回访、投诉处理工作。
五是加强与同业公司的合作。积极落实交强险互碰自赔处理机制，杜绝2000元以下双方事故因两车车损差额较大而拒绝按互碰自赔机制处理的行为。
第4篇：保险理赔其实并不难!
目前社会上普遍流传着‘理赔难’的观点，其实，只要消费者在事前做足准备工作，获得保险公司的赔偿不是件难事！”近日，在北京保险行业协会举行的“保险理赔座谈会”上，平安人寿北京分公司的资深理赔经理姚斌在接受记者采访时这样表示。
北京各寿险公司同业交流活动中的数据显示，今年上半年，北京市场的寿险公司就发生各类赔款6.85亿元，其中赔款支出5.1亿元，死伤医疗给付1.75亿元。目前人寿保险的拒赔率约在3%-5%左右，换言之，大部分的理赔申请都能顺利获得理赔。
寿险获赔率超过95%
虽然保险公司的拒赔率只有3%左右，但如何处理好这3%的消费者，也是衡量保险公司专业水准的关键。另外，由于市场上骗赔现象呈上升趋势，也令保险公司抓紧了理赔政策。
北京保监局副局长刘峰透露：近年北京保险市场的骗赔现象有上升趋势，仅从今年上半年打击骗赔车险联合行动中，就发现了近200家涉嫌骗赔的代理，而在医疗健康保险方面的骗赔情况估计也不是个小数字。
他指出，保险公司要经营好，既不能惜赔，也不能滥赔，在目前我国社会诚信体系仍未健全的市场环境下，保险公司不得不严把理赔关。
新华人寿北京分公司理赔投诉部主任欧秋钢指出，拒赔的原因来自两方面，首先是保险合同内的原因。这其中包括7方面的情况：被保险人出险时不在有效保障期内；投保人、被保险人不如实告知；保险合同无效；不构成赔偿条件；非保险责任内损失；免除责任以及索赔单证不齐备。
其次是保险合同外的原因，这其中包括4方面的情况：非保险合同载明的标的；医疗费用多重保险不能重复赔付；被保险人职业变更以及索赔单证无效。
保险理赔的8个注意事项
1.正确认识保险产品。
2.及时报案。保险事故发生后，要及时通知保险公司并提交索赔申请。
3.定点医院。前往保险公司指定的定点医院进行诊治。
4.诊治项目和药品。各项费用保留收据原件和费用的明细。
5.准备好必需的申请文件。包括：给付申请书、保险单、各种票据等等。
6.索赔时效。人寿保险的索赔时效为5年；其他保险的索赔时效为2年。
7.受益人要明确。
8.保持通畅的联系渠道。
第5篇：保险公司理赔整改计划
整改计划
为提高理赔工作，现提出以下整改计划 ：
（1）工作时效：理算时效起点为索赔收条打印时间，故在工作中自己必须先审核资料是否完整，如资料完整确认无误再打印收条然后再进行单证收集。现有几笔案件因客户交警事故认定书 未拿来索赔，案件一直无法处理。反复给客户打电话，客户都说忙，空了再去。核赔规则写到标的车辆维修发票5千以下可不提供，但现因三者车发票未及时提供，导致我机构小案快赔案件一直无法提高工作时效。
（2）工作质量：5月考核结果显示被退8个案子。第一;由于自己的理赔技巧不熟练；第二：工作中得马虎，在5月初提取外勤人员工资数据时，慌乱中导致单证上传时，一部分单证忘记上传。案件被退回次数颇高。故在自己平时理算过程中，小心仔细，案件情况清楚后再开始理算。在今后工作中加强自身业务知识，提高工作效率，提高KPI数据。
（3）在清理未决案件时，先向查勘员了解未决案件情况，再逐一向客户打电话了解案件处理情况，每周处理汇报一次未决清理。
第6篇：保险理赔困难吗？难在哪？
保险理赔困难吗？难在哪？
很多还不了解保险的人，对保险的印象就是——买时容易赔时难。那么，究竟是什么原因给这些人造成了这样的印象？是人云亦云还是确有其事？理赔到底难不难？
小婧是位资深业务员，在保险行业打拼了十一年，她针对几个有代表性的理赔纠纷，通过与客户的对话向我们解释一下理赔的难点。
一、属“重疾”，却不属理赔范围 【案例】
程某2010年4月19日投保了重大疾病保险，保险金额为10万元。保险合同条款中对重大疾病的定义为：“所谓重大疾病，是指符合下列定义的疾病„„十
一、主动脉手术：因主动脉疾病而确曾实施开胸手术予以切除并进行了血管移植。主动脉的定义仅限于胸、腹主动脉，不包括其任何分支„„”
2011年10月，程某住院接受胸主动脉覆膜支架植入手术，未开胸，未进行血管移植。之后程某要求保险公司给付保险金10万元，但保险公司以程某接受的手术不属理赔范围为由拒绝给付。【对话】
客户：本案中程某做了胸主动脉覆膜支架植入手术，花了10多万元医疗费，已经是重大疾病了，在这种情况下保险公司还不给赔，也太过苛刻了吧？！小婧：保险合同条款中，给出了“重大疾病”的定义，并界定了相应的理赔范围，这就是理赔的依据，若相符，就应当给付保险金。相反，虽属重疾，但不属于保险公司的保险责任范围，保险公司就不负给付保险金的义务。
程某所接受的胸主动脉覆膜支架植入手术，没有开胸，也没有进行血管移植，显然不符合保险合同条款中有关“主动脉手术”的定义，不属于理赔范围。
二、“意外”难界定，责任不明晰 【案例】
2010年10月北京某区人民法院审理了一起意外险纠纷案：于某的孩子生前在某保险公司投保了学生平安险和儿童意外伤害险，某日，孩子在上体育课时不慎摔倒不起，被紧急送入医院治疗，数日后，医治无效死亡，医院的确诊书认定系突发肝病致亡，随后其父母向保险公司索赔意外身故保险金。
保险公司以该案不属于理赔范围和属附加险免赔范围为由拒赔，因为据调查孩子在投保前已诊断出肝功能异常，并且最终的死亡诊断也不是意外，而是“突发肝病”，故不负赔偿责任。【对话】
客户：购买学生平安险和意外伤害险，防备的就是孩子出意外，出了意外，保险公司却以种种理由拒赔，以后怎么还能相信保险公司？ 小婧：保险方面的意外与我们日常生活中的“意外”是有区别的，这里的意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件，本案中孩子死亡的起因虽是意外摔倒，但却不是导致其死亡的直接的、真正的原因，意外摔倒只是个诱因，所以，不符合意外理赔条件。
客户：是否属意外的界定标准都是保险公司说了算，普通人如何晓得？
小婧：您的理解未免有些偏面，条款上对于意外的界定是非常严谨、公正的，明确规定了理赔条件必须是“非疾病”的，即事故结果不是疾病导致的。
本案有孩子的就诊病历等证据表明其在保单生效前已经患上该疾病，而且死亡诊断也已明确系疾病死亡，所以，保险公司不应该承担给付保险金责任。
三、大额保险理赔难？ 【案例】
龚先生在金融部门工作，对保险非常认可，一年前，在某保险公司投保多份寿险及意外险，总保额超过300万。
2011年4月某日清晨，龚先生驾驶私家车出游不慎撞坏路边护栏落入水中，被救上岸后经抢救无效死亡。随即其家属持所有保单向保险公司提出理赔申请。
但由于其家属先后所提供的理赔申请资料不符合要求，赔付慢了些，令客户感觉大额保险理赔好难！最终，该保险公司经过多方核实，确认了出险事故，赔付其受益人保额合计305万元。【对话】
客户：保险公司揽保险时积极，理赔时就不积极了，尤其是大额保险理赔，因为要拿出高于客户保费数倍的理赔金给客户，肯定不愿意。小婧：理赔与客户保额没有关系，无论保额大小，只要符合理赔约定，保险公司都会按时足额理赔，一般理赔审核时间不超过30日。本案理赔慢的原因是客户未能及时提供符合要求的理赔申请资料。客户：客户投时没见得有那么严，理赔时就却认真起来，还不是大额保险理赔难？
小婧：其实，保险公司对投保和理赔的要求和审核是一样严格的，比如投保时要求投保人与被保险人之间必须具有保险利益、如实回答询问告知，另外，被保险人达到一定年龄还须进行体检等等。申请理赔时，只有在理赔申请资料完整、符合要求的情况下，才能获得快速理赔，但搜集材料的过程费心费力费时，往往会影响到客户的心里感受。
四、孕妇摔伤，因免责拒赔 【案例】
2011年年底，怀孕4个月的瞿女士因意外摔倒受伤，在医生的建议下，瞿女士住院进行观察和保胎治疗。两周后，瞿女士安好出院，想到自己在去年6月份曾投保某保险公司的终身寿险，附加住院医疗保险和意外医疗保险，瞿女士向保险公司提出了理赔申请，没想到保险公司却以“免责”为理由拒赔。【对话】
客户：出事理赔时这免责那免责变着法子不理赔，保险公司总能找到拒赔的理由！
小婧：实际上，每种保险都有免责条款，否则就会造成理赔混乱，最终损害的是客户利益。免责条款都明确写在保险合同里，投保时营销员也会向客户作专门提示。本案瞿女士投保的主险保障范围只是高残和身故，并不包含住院医疗这一项；而按附加住院医疗保险的免责条款规定，瞿女士在怀孕期间造成的医疗费用支出，保险公司也是不予赔付的。
客户：那意外医疗保险为何也不赔？瞿女士是因意外摔伤住院的啊！小婧：本案虽然瞿女士是因摔伤而去看医生，但她的病历记载是为保胎而住院，住院的直接原因是保胎，而不是意外摔伤，所以，她的理赔申请会被拒绝。
这次对话会，虽未能完全解决客户在理赔方面的疑问，但在很大程度上消除了客户对保险公司的怨气和误解，拉近了保险公司与客户之间的距离，客户对某些未能理赔的案件表示了理解和宽容。
事实上，“理赔难”往往是因为客户在购买保险时不知道了解更多、更详细的条款内容，而营销员又懒得向客户作更多讲解，甚至为了尽快促成业务而有意回避对成交不利的内容，如免责条款等。而当问题出现时，双方又缺乏坦诚而有效的沟通和意见交换，使客户形成“理赔难”的思维定势。
当然，保险公司也有义务使保险条款简捷明了，通俗易懂，潜心培养营销员爱岗敬业、专业专精，诚实守信的工作精神。同时，要从根本上解决“理赔难”的问题，还有待客户、营销员和保险公司三方共同作出不懈的努力。
