卫生局院感整改措施（共9篇）

第1篇：院感整改措施

二级医院评审院感存在问题整改措施

存在问题：

1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。

4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

7、医院未开展多重耐药菌监测。

8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。

9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。

10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。 整改措施：

1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习

中）。在新医院组建微生物室。

4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

8、院感科加强检查。

9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。

10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。

院感科 2014年9月26日

第2篇：护理、院感整改措施

护理院感整改措施：

1、坚持周一或周二督查院感、护理。

2、规范使用输液巡视卡

3、化药、配药双签名

4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列

5、完善护理不良事件报告制度登记

6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案

7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮

8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。

9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。

10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。

11、护理核心制度需全面掌握

12、有计划练习护理操作，护理业务学习。

第3篇：院感工作自查整改措施

院感工作自查整改措施

一、规范无菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

二、规范消毒液的使用

内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握物品的消毒时间

1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；

（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；

（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

四、加强重点部门的管理

1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强职业暴露的管理

1、对医务人员进行相关知识的培训；

2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

2、防止医疗废物外泄；

3、加强污水余氯的监测。

八、加强手卫生，

第4篇：院感整改措施(5000字)

1、组织管理经过一系列医院感染知识的培训后，大部分科室有专人负责全院医院感染管理工作，负责医院感染管理的人员均持有当年医院感染培训合格证，但医院人员流动大，接受培训的部分人员已离开了原机构。

2、建筑布局感染科门诊、产房建筑布局及流程不符合卫生学要求，产房区域内无隔离产房的现象存在。

3、消毒液的监测:部分科室开展了用试纸检测含抓消毒剂的氯含量有时未达到所需浓度，主要原因为思想不重视，监测意识不到位。

4、医院感染知识培训大部分已将学习内容进行培训，对每一位护士进行考试，虽进行了培训，但资料欠缺，5、规章制度方面全院的医院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照执行尚欠缺。

6、医院感染病例监测: 住院患者的也均未全部开展医院感染病例监测。

7、现场提问部分护士长比较重视医院感染管理，小部分医生对医院感染定义的掌握不够。 进行医院感染的监测是发现医院感染的发生原因和分布特点，制定有针对性防治措施，抑制避免医院内感染的流行，降低医院内感染发生率的必然要求和前提条件。

医院感染管理措施：

1、进一步加强医院感染管理，要求医院感染管理委员会或小组，负责技术指导医院感染管理工作，负责进行技术指导，使控制医院感染的相关问题得到及时的指导和改进意见。

2、强化领导意识医院感染管理工作是医院管理工作的重要内容之一，一个医院的医院感染管理水平在一定程度上反映了该医院的领导水平和管理水平。提高医院各级领导对医院感染管理的认识，是搞好医院感染管理的前提和关键。所以在多次医院感染知识的培训班中，均要医院院长一定要参加培训，强化领导的医院感染管理意识，在医院感染管理工作做的较好的医院就体现了这一重要性。

3进一步规范我院感染管理工作。本着服务基层的原则，组织制定统一的医院感染管理措施，便于遵照执行。

4、加强全体医务人员的医院感染学教育医院感染学教育是伴随着医院感染学的建立而开展的，其目的就是要使全体医务人员掌握预防和控制医院感染基本知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，以确保医疗安全和质量。针对医院的人员素质参差不齐，流动性大等特

点，采取集中、个别、院内、院外培训等方式，加强全

体医务人员的医院感染学教育。

5、开展医院感染病例监测随着医院的逐步发展，住院患者将增多，针对目前监测的现状，对其质量和诚信的要求极高极严，在医院医疗质量管理体系中医院感染管理是一个必不可少的重要环节，通过以上的改进措施，使医院感染管理工作有据可依，有章可循，走向规范化、标准化和科学化管理，促进走上健康发展的道路。

第5篇：院感整改

河西区天塔街社区卫生服务中心机构2017年度院感

督导检查整改报告

2018年1月，区卫生计生委组织区院感质控中心对我单位院感工作进行质控检查并对存在问题进行了现场反馈，2018年2月区卫生计生委下发《区卫计委关于反馈2017年第三批督导检查结果的通知》，我单位按照现场检查和文件要求进一步整改，现将有关情况汇报如下：

一、工作开展情况

我院领导高度重视反馈的意见和批评，按照有关医院感染管理的规章制度和技术范围立即整改，认真制定本院感染质控的规章制度并监督实施，责任到人确实有效的落到实处。

二、督导检查存在问题

一是.探针在感染性医疗垃圾里，治疗结束后手机在治疗椅子上未作消毒处理，车针用车针盒，手机消毒后是油包不合要求

二是.针灸建议使用棉签

三是.医疗废弃物暂存处没有挡鼠板,个别科室人员对医疗废弃物分类概念仍不清楚，在感染性医疗废弃物内有针头出现

三、本单位整改情况（逐条整改照片另附）

一是.立即定制探针锐器盒，对口腔科医护人员加强消毒隔离培训车针放在车针盒内，杜绝再犯手机消毒后有油的类似错误，手机用后及时消毒处理。 二是.向中医科医生普及院感常识，选择更加安全有效的消毒方式停止使用棉球改用棉签。

三是.在医疗垃圾存放处设置挡鼠板，加强对周边民营医院院感指导，及时检查医疗废弃物的存放。加强科室人员学习有关院感质控相关法规，加强废弃物分类概念不会再有针头出现在感染性医疗废弃物内。

四、下一步工作重点

1.定期检查院感有关规章制度贯彻落实情况，及时做好总结、评价、反馈。

2.对有问题科室及周边民营医院进行审查和管理，做到在预防和控制院感工作中人人有责，对医护人员及相应管理人员进行院感培训并深入科室不定时抽查。

3.严格执行消毒隔离制度，规范医疗废弃物的管理及放置 ，有效防止医院感染的发生。

分管领导签字：

机构名称（盖章）

2018年3月4日

第6篇：院感整改报告

医院感染管理整改报告

2016年1月，由省级卫生监督部门成立的检查组对我院的医院感染管理进行评审验收中，发现诸多问题并提出监督整改意见，我院接到书面整改通知后，院领导高度重视，成立工作小组，根据《2015年河南省省直医疗卫生机构依法执业监督检查整改意见书》中对我院提出的问题进行督促整改，现将医院整改情况报告如下：

一、主要问题：

1、拔牙钳等部分器械裸露灭菌后存放，打开使用有效期超过4小时，灭菌诊疗器械包装外未标注有效期。

2、医疗废物未实施有效封口，运输工具未消毒和清洁，管理制度不健全，暂存设施不符合要求。

3、妇科使用的一次性使用标本采集刷，口腔科使用的压力蒸汽灭菌器不能提供相关索证资料。

二、整改措施：

1、告知口腔科进行改正，应严格执行无菌操作技术，打开使用的有效期不得超过4小时，灭菌物品表面应标注有效期。

2、根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，医疗垃圾实施有效封口，医疗废物暂存间已挂牌，完善管理制度，就我院情况积极做好医疗废物的收集、运输和暂存。

3、一次性使用标本采集刷及压力蒸汽灭菌器的相关证件已提供。

第7篇：院感整改报告

篇一：院感整改报告 医院感染管理整改报告

2014年9月29日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：

1、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理；

2、医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺；

3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果；

4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差；

5、未设置传染病预检分诊点；

6、医院无独立设置的营养科。 现场检查中：

1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。

2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。

3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。 整改措施：

1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。

2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。

3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。

4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。

5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。

6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。

7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。篇二：院感管理整改报告2014 医院感染管理整改报告

2013年8月19日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：

1、建筑布局不合理：手术室的洗手池设在限制区外；

2、流程欠规范：治疗室与处置室有门相通；

3、医院无污水处理设施：污水未进行处理；

4、无医用管路消毒机：麻醉机、呼吸机的内管路未进行消毒；

5、消毒方法不正确：器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。 现场检查中：

1、手术室：医疗废弃物桶术后应移出手术间；

2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。

3、应尽快在医院his系统中加入医院感染的监测系统。

4、尽快建设供应室，以满足临床需要。 整改措施：

1、规范手术室、供应室的建设；

2、改变通路：将治疗室与处置室的门关闭，形成一个实物屏障；

3、上报院办公会：尽快购置医用管路消毒机；安装污水设施；在医院his系统中加入医院感染的监测系统；

6、加强多重耐药菌的相关知识培训。 院感科

2013年8月22日篇三：院感工作自查整改措施 院感工作自查整改措施

一、规范无菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

二、规范消毒液的使用

内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握物品的消毒时间

1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为： （1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；

（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

四、加强重点部门的管理

1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强职业暴露的管理

1、对医务人员进行相关知识的培训；

2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

2、防止医疗废物外泄；

3、加强污水余氯的监测。

八、加强手卫生，

第8篇：院感整改报告

医院感染管理整改报告

2014年9月29日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：

1、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理；

2、医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺；

3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果；

4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差；

5、未设置传染病预检分诊点；

6、医院无独立设置的营养科。

现场检查中：

1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。

2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。

3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。

整改措施：

1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。

2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。

3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。

4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。

5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。

6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。

7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。

第9篇：院感控制措施

院感控制措施

病房院感控制措施

一、患者的安置原则：感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

二、病室内定时通风换气，并进行空气消毒，地面应湿式打扫，遇感染时即可消毒。

三、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时应及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

四、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。

五、弯盘、治疗碗、治疗盘、药杯、体温计等用后应即可消毒。

六、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的消毒管理。

七、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

八、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒、隔离和处理措施。

九、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记分明，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十一、垃圾置塑料袋内密闭运送，医疗垃圾与生活垃圾分开装运，感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

治疗室院感控制措施

一、室内布局合理，清洁区、污染区划分明确，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，设有流动洗手设施。

二、医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、止血带一人一用一灭菌，未经消毒不得使用。

五、治疗室空气每日紫外线消毒两次，每次一小时，并登记。

六、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过两小时后不得使用，启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用，最好使用小包装。

七、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次，常用无菌敷料应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉

球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

八、治疗车上的物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病区的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。

九、产生的医疗垃圾应分类放置，每日一次送医院集中处理。

十、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

抢救室院感控制措施

一、进入抢救室应衣帽整齐，操作时戴口罩，操作前后洗手。

二、严格执行无菌操作规程，限制探视人数。

三、每日紫外线消毒空气两次，每次一小时，并登记，每日用来苏拖地两次，每月进行细菌监测一次。

四、及时对监护仪、呼吸机、洗胃机、流量表等用物进行消毒。

换药室院感控制措施

一、进入换药室要衣帽整齐，操作时戴口罩，操作前后严格洗手，严格执行无菌操作规程，非换药室工作人员不得进入，严禁家属陪伴入内。

二、室内布局合理，清洁区、污染区划分明确，室内环境整洁，有专用清洁工具，每日拖地两次；室内空气每日通风两次并紫外线消毒两次，每次一小时，并有登记，每月进行室内空气监测一次。

三、严格划分清洁区、污染区，物品定位放置，无菌物品放置于干燥处，按灭菌日期依次放置，如有过期要重新灭菌。

四、严格执行一人一碗一盘两镊制度所用器械先浸泡清洗再灭菌。

五、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室，感染性敷料应放在黄色渗漏的污染袋内及时焚烧处理。

注射室院感控制措施

一、严格执行无菌操作规程，操作前后洗手，操作时衣帽整齐戴口罩。

二、每周一、四、六更换消毒液一次，每日监测消毒液的浓度并登记。

三、注射器坚持一人一针一管一带，止血带使用后应及时消毒备用。

四、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次。

五、室内空气每日紫外线消毒两次，每次一小时，每月对室内空气进行监测一次。

六、产生的医疗垃圾应分类放置，每日一次送医院集中处理。

院感控制小组名单及控制成员职责

院感小组成员：付晓妮

郭

倩

院感成员职责

一、监控成员在专职人员的指导下，做好本病区的感染管理的各项工作，根据本科特点制定管理制度并检查本病区制度的落实情况。

二、预防应护理不当造成的感染，督促本病区工作人员做好消毒隔离及无菌技术操作。

三、对医嘱感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科院内感染发病率，发现有流行趋势时应及时上报院感科，并积极协助调查。

四、监督检查本科室抗感染药物的使用情况。

五、组织本科室预防、控制院内感染知识的培训。

六、负责对本病区病人进行预防院内感染的宣教工作。每月25号向院感科上报科内院感监测情况。

实习生带教计划

对在急诊科实习的学生，要做到严带、严教，确保学生出科时能基本掌握各种急救技术，能处理一般的急救病人具体计划如下：

规章制度：

1、实习学生必须遵守科室工作制度，按时上下班，遇有事时需按医院考勤制度执行，如未请假而不来者一律按旷工计算，超过三次者取消其在科室的实习资格。

2、实习学生未经带教老师同意不得单独进病房操作，否则一切责任自负。

3、带教老师要按照带教计划认真、严格带教，做到放手不放眼，切实完成带教任务。基本程序：

第一周：

1、代教老师让学生熟悉病区环境，物品放置以及科室工作特点。

2、评估学生工作能力。

3、对学生做急诊基础知识的理论教学。

第二周：

1、带领学生下病房。

第三周：第四周：

2、在带教老师指导的基础下做基本的护理操作如：输液、各种注射、吸氧等。

3、参与简单的急救工作。

4、带领学生做急诊健康教育

1、带领学生学会急救基本技术包括：心肺复苏术等。

2、参与科室急诊病人的抢救。

3、能独立完成基础操作。

1、进行有关理论考试。

2、进行急救技术考试。

3、出科自我评价。

4、道教老师做带教总结，对实习学生进行评价。

院感自查整改措施

发生院感整改措施

院感问题整改措施

院感质控整改措施（共17篇）

科室院感自查整改措施