院感工作汇报材料（共7篇）
第1篇：院感工作情况汇报（材料）
医院感染管理工作情况汇报
根据《关于开展基层医疗机构医院感染管理专项检查工作的通知》（XX号）文件要求，我中心组织人员对照评分标准进行了认真的自查，现将自查情况汇报如下：
一、主要工作情况
（一）加强组织管理 完善工作制度
我中心十分重视医院感染管理工作，成立有医院感染管理领导小组及医院感染管理工作小组，定期召开工作会议，研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题。医护办具体负责院感各项工作组织实施，按照《XX市基层医疗机构医院感染管理工作指南（试行）》要求，制定有《消毒隔离制度》、《医院感染监测制度》、《无菌操作制度》等一系列工作制度，认真贯彻医院感染管理技术规范。
（二）加强医院感染知识的培训与考核
加强医务人员院感知识培训，树立医务人员无菌操作的观念和职业安全防护的意识，对医院感染预防及控制有重要意义。我中心根据年初制定的培训计划，每季度开展一次全员院感知识培训，并在培训后通过问卷的形式对医务人员进行相关知识的考核。2015年共开展专题院感培训四期，参加人员达300多人次，发放考核问卷160多份，人员考核考核合格率100%。
（三）落实手卫生制度
1 我中心每月定期开展质量检查，结合医院感染管理质量监督检查工作方案，检查组成员现场检查各站手卫生规范执行、清洁消毒等院感落实情况以及抽查医务人员院感知识掌握情况，发现问题及时进行整改。同时我中心加强对手卫生的设施配备，各诊室设有流动水洗手设施，有洗手图，并配备足量洗手液及干手设备。利用晨会、科室会议等契机，加强医务人员手卫生知识宣传教育，提高医务人员手卫生依从性。
（四）落实清洁、消毒的基本要求
我中心认真落实先清洁后消毒的基本要求，加强对诊室及物品卫生。每天由卫生员对诊室及物体表面用消毒剂进行擦拭消毒，晚间利用紫外线灯进行物理消毒，并做好消毒记录。同时对发热、感染性疾病患者使用过的物品进行终末消毒，严防生物感染。医疗物品与污染物分开放置，擦拭用品用具做到分类分区。结合日常工作，加强护士对高中低度危险物品的认知及基本消毒流程的技术指导，使各种危险品符合消毒规范。
（五）做好消毒及无菌物品的储存管理
各类医疗物品按规范摆放整齐，严格分开无菌、非无菌物品，并标记清晰。对一次性无菌物品集中定点、分类存放，遵守消毒、无菌物品使用的有效期。碘酒、酒精密闭保存，开启有效期≤7天。棉球、棉签、纱布等使用小无菌包装。
（六）规范完善诊疗流程
在日常诊疗服务中，我中心通过明确服务流程、张贴指引标 2 示引导就诊群众安全就医，保证洁、污分开，污染物品不流向清洁区域，防止因人员流程、物品流程交叉导致污染。
（七）严格执行无菌操作及安全注射
全中心严格执行各项无菌操作及安全注射规程，各上岗人员按要求穿戴工作服，进行无菌操作前严格洗手，戴口罩等。各种注射一律执行一人一针一管一用一消毒的原则。
（八）加强医疗废物管理
加强了医疗废物的管理，制定了医疗废物收集、回收、管理等各项规章制度及医疗废物突发事件应急预案。医疗废物处置单位为东莞市医疗废物处理中心（安德宝公司），有正规合同。中心各站医疗废物与生活垃圾分类收集，每天由卫生员负责将医疗废物存放在指定区域，并设置有明显的危险警示标识。定期由东莞市安德宝医疗废物环保处理公司回收，做好交接登记记录。
（九）医用织物清洗消毒有定期监管
病人和医护工作人员的衣被分批洗涤，不混洗，传染性或特殊感染性物质所污染的衣被，先消毒后，再按常规洗涤，工作人员个人防护符合要求。
二、存在问题
1.由于条件限制，功能分区欠合理，感染性疾病科门诊（发热门诊）未能与普通门诊分开，部分诊室缺乏洗手设备设施；
2.医务人员对手卫生依从性欠缺有待提高。
三、下一步措施
3 为确保医疗安全，不断提高医疗质量、减少医疗纠纷，我中心将结合本次督导检查查找医院感染管理隐患、存在主要问题，通过认真查找，及时提出改进防范的措施，提升医院感染管理水平，提高医务人员院感防范意识
第2篇：新版院感工作情况汇报资料
医院感染管理工作情况汇报
根据《关于开展基层医疗机构医院感染管理专项检查工作的通知》（XX号）文件要求，我中心组织人员对照评分标准进行了认真的自查，现将自查情况汇报如下：
一、主要工作情况
（一）加强组织管理 完善工作制度
我中心十分重视医院感染管理工作，成立有医院感染管理领导小组及医院感染管理工作小组，定期召开工作会议，研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题。医护办具体负责院感各项工作组织实施，按照《XX市基层医疗机构医院感染管理工作指南（试行）》要求，制定有《消毒隔离制度》、《医院感染监测制度》、《无菌操作制度》等一系列工作制度，认真贯彻医院感染管理技术规范。
（二）加强医院感染知识的培训与考核
加强医务人员院感知识培训，树立医务人员无菌操作的观念和职业安全防护的意识，对医院感染预防及控制有重要意义。我中心根据年初制定的培训计划，每季度开展一次全员院感知识培训，并在培训后通过问卷的形式对医务人员进行相关知识的考核。2015年共开展专题院感培训四期，参加人员达300多人次，发放考核问卷160多份，人员考核考核合格率100%。
（三）落实手卫生制度
我中心每月定期开展质量检查，结合医院感染管理质量监督检查工作方案，检查组成员现场检查各站手卫生规范执行、清洁消毒等院感落实情况以及抽查医务人员院感知识掌握情况，发现问题及时进行整改。同时我中心加强对手卫生的设施配备，各诊室设有流动水洗手设施，有洗手图，并配备足量洗手液及干手设备。利用晨会、科室会议等契机，加强医务人员手卫生知识宣传教育，提高医务人员手卫生依从性。
（四）落实清洁、消毒的基本要求
我中心认真落实先清洁后消毒的基本要求，加强对诊室及物品卫生。每天由卫生员对诊室及物体表面用消毒剂进行擦拭消毒，晚间利用紫外线灯进行物理消毒，并做好消毒记录。同时对发热、感染性疾病患者使用过的物品进行终末消毒，严防生物感染。医疗物品与污染物分开放置，擦拭用品用具做到分类分区。结合日常工作，加强护士对高中低度危险物品的认知及基本消毒流程的技术指导，使各种危险品符合消毒规范。
（五）做好消毒及无菌物品的储存管理
各类医疗物品按规范摆放整齐，严格分开无菌、非无菌物品，并标记清晰。对一次性无菌物品集中定点、分类存放，遵守消毒、无菌物品使用的有效期。碘酒、酒精密闭保存，开启有效期≤7天。棉球、棉签、纱布等使用小无菌包装。
（六）规范完善诊疗流程
在日常诊疗服务中，我中心通过明确服务流程、张贴指引标示引导就诊群众安全就医，保证洁、污分开，污染物品不流向清洁区域，防止因人员流程、物品流程交叉导致污染。
（七）严格执行无菌操作及安全注射
全中心严格执行各项无菌操作及安全注射规程，各上岗人员按要求穿戴工作服，进行无菌操作前严格洗手，戴口罩等。各种注射一律执行一人一针一管一用一消毒的原则。
（八）加强医疗废物管理
加强了医疗废物的管理，制定了医疗废物收集、回收、管理等各项规章制度及医疗废物突发事件应急预案。医疗废物处置单位为东莞市医疗废物处理中心（安德宝公司），有正规合同。中心各站医疗废物与生活垃圾分类收集，每天由卫生员负责将医疗废物存放在指定区域，并设置有明显的危险警示标识。定期由东莞市安德宝医疗废物环保处理公司回收，做好交接登记记录。
（九）医用织物清洗消毒有定期监管
病人和医护工作人员的衣被分批洗涤，不混洗，传染性或特殊感染性物质所污染的衣被，先消毒后，再按常规洗涤，工作
人员个人防护符合要求。
二、存在问题
1.由于条件限制，功能分区欠合理，感染性疾病科门诊（发热门诊）未能与普通门诊分开，部分诊室缺乏洗手设备设施；
2.医务人员对手卫生依从性欠缺有待提高。
三、下一步措施
为确保医疗安全，不断提高医疗质量、减少医疗纠纷，我中心将结合本次督导检查查找医院感染管理隐患、存在主要问题，通过认真查找，及时提出改进防范的措施，提升医院感染管理水平，提高医务人员院感防范意识
第3篇：院感检查汇报与工作总结
院感检查汇报与工作总结
（20
14、6、21）
院感组根据医院部署要求，于6月17日——6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致的检查，现将检查情况及迎评以来的工作总结 汇报如下：
一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面
1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会→医院感染管理科→各科室由科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。
2、根据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。
3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。
4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项
1 目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。
5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。
6、各科主任、护士长对院感控制重视，落实对多重耐药菌的管理。
7、根据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效控制作用。
8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登记本，配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及记录方法。
9、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了演练，消毒供应中心、透析室、检验科、重症医学科等重点科室，根据科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。
10、开展首次现患率调查。为提高全院医务人员的医院感染控制意识，比较准确地了解我院感染的发生状况，了解抗菌药物使用的状况及重要病原体的检出、分布情况，5月13日进行了现患率调查，调查结果显示与我院日常监测相似。
二、本次检查的内容
1、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素监测、多重耐药菌控制、消毒隔离及医疗废物和污水处置等共计25个条款，其中3个核心条款，首次申报A 款 3个，B款11个，C款11个。
2、院感评审涉及的重点部门。对评审中涉及到的口腔科、手术室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应中心、新生儿病房、透析室，内镜室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊和传染科病房、设备科等14个重点科室和重点项目院感组进行了详查，对全院各临床科室进行了现场指点。
3、院感评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范，涉及的全体人员知晓的内容。对17人进行了提问，对22人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。
本次检查结束，感染办进行自评，申报的A款和B款需要继续完善，C款可以一次性达标。这也充分体现了我院领导对医院感染管理工作的高度重视和大力支持。
三、工作中的亮点
1、全院各科室重视医院感染的预防与控制工作的贯彻落实，体现持续改进。
2、院领导重视建筑卫生学监管，在重点科室布局设计与流程改造中，要求院感部门对建筑流程提出感控方面的意见和建议，并进行监督。
3、重点科室主任护士长高度重视，对条款进行了充分解读及准备。
3 小儿二科的主任护士长，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到济宁第一人民医院、鱼台县医院等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室。重症医学科主任护士长，挖掘资源，自己想办法添置了移动洗手设施。口腔科主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，自行联系到济宁附院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控、职业防护工作的落实。
消毒供应中心护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。
总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。
4、医务人员医院感染控制意识逐步提高
检查中发现，医务人员的消毒隔离与无菌技术操作意识逐渐增强，职业防护制度得到落实，职业暴露报告和处置程序知晓率较高，特别是对乙肝和艾滋病的职业暴露的处置措施基本人人掌握，并都能够在暴露的第一时间预防用药。洗手液、快速手消毒剂及干手纸巾已广泛应用于临床。而非医院重点部门，医务人员逐渐认识到手卫生的重要意义，洗手和手消毒频率增加。
四、工作中的不足
1、个别科室领导对医院感染控制重视程度不够、隐患依存，管理知识缺乏，对医院感染控制工作的基本内容了解甚少，也缺少责任心，使得医院感染控制管理滞后、不能体现持续改进；
2、部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员消毒隔离措施方面有些细节仍需加强，无菌技术操作存在污染环节。
3、部分科室消毒硬件配备不全，如消毒供应中心清洗机不能满足临床所需，胃镜室无清洗槽，用后胃镜在盆内清洗，Ⅱ类环境中新生儿筛查、接种、采血室无消毒设施等。
4、硬件建设不符合要求，如病房化验室室内布局、流程欠合理，器械库一次性医疗用品存放与手术器械存放同一个区域，不符合要求。
5、医疗废物分类放置不清，院内地面随处可见扔下的棉签、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶内仍混放有医疗垃圾。
通过此次检查，发现我院医院感染控制工作管理成绩与隐患并存，做好医院感染控制，顺利通过“二甲复审”需要具备管理质量与管理水平的专业队伍。因此，院感专职人员亟需专业理论与基本技能方面的培训，同时也要加大对科室质控人员的培训与考核力度，以达到医院感染控制队伍的整体水平的提高，确保医疗质量与医疗安全。
院感科 二〇一四年六月二十一日
第4篇：三号手术室院感工作汇报
三号手术室院感工作汇报
三号手术室在医院的领导下，在院感办及护理部等相关科室的管理下，科室各项工作开展顺利，很好的完成临床开展的各类手术，未发生院内感染事件。现将科室相关工作总结如下：
1.科室有感染管理小组，成员包括科主任、护士长、院感监控护士；有医院感染管理制度和消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，工作中严格执行手卫生及各项消毒隔离制度。每年有手术室感染管理工作年计划，有科室医院感染培训计划。每季度以PPT形式对全科医务人员、工勤人员进行培训，并以试卷检验培训情况，使院感知识培训落到实处。科室每月进行院感管理自查，每季度进行院感质量自查汇总分析，并在科室科务会上反馈，消除各种感染隐患。
2.每日晨打开层流机组，对手术间物品表面及地面进行湿式清洁，手术结束后按消毒隔离制度清洁手术间，如有接台手术层流净化三十分钟后进行。特殊感染的手术术后手术间严格终末消毒。每周清洗层流回风过滤网两次，每周末对手术室进行终末清扫，包括天花、墙面、地面、所有物品表面。接送病人的平车床单被套一用一更换，平车每日擦拭消毒。各区的拖把抹布都有标识，分开使用，悬挂晾干。监督设备科工程师对层流机组过滤网定期清洁维护。
3.严格执行手供一体规定，凡重复使用的手术器械统一运送到供应室集中处理。手术器械一人一用一灭菌，灭菌物品使用前仔细检查灭菌效果；一次性物品使用严格执行相关规定，认真检查有效期及包装的完好性，用后毁形杜绝重复使用。
4.严格限制手术室内人员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，限制人员流动，保证层流效果。医务人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，进入手术室必须换鞋、更衣、戴口罩帽子。参加手术人员严格执行外科手消毒。
5.择期手术病人术前做感染性疾病筛查并在手术通知单注明。有传染病的手术病人应放在无菌手术后进行。特殊感染手术应放在负压手术间进行，手术间严格终末消毒。
6.每月对手术间空气、物体表面、医务人员手进行细菌培养，发现超标现象立即查找原因，做出整改措施，并复查结果直到正常。 7.医疗垃圾分类放置，手术废弃物品放置在黄色垃圾袋内，锐器放入专用锐器盒内，封闭运送，无害化处理，有完善的交接记录。
三号手术室
2017.2.14
第5篇：院感
院内感染办公室工作制度及工作人员职责
医院感染管理制度
一、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。
二、医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
三、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。
四、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。
五、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
六、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。
七、科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。
八、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。
医院感染知识培训制度
一、专职人员应获省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》，每年进行继续教育和学术交流培训。
二、院感委员会人员每季进行相关知识学习。
三、对有关法律、法规、规章、制度感染办定期组织相关人员学习。
四、积极参加省、市、区疾控中心、卫生行政等部门组织的有关感染控制知识培训。
五、每年组织重点科室人员参加院感继续教育和学术交流。
六、科室感染小组定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。
七、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时。
八、医院感染管理专职人员每年不少15学时培训，其他管理与医务人员每年不少6学时。
医院感染病例监测报告制度
一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理办公室。
二、科室监控小组负责人应在医院感染管理办公室的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
三、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
四、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
五、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地县级卫生行政部门和CDC。
医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）
一、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。
二、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
三、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
四、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
五、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
六、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
七、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
八、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
九、按《医院感染报告制度》执行。
十、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
导管室感染管理制度
一、导管室（含介入治疗）应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明显。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
二、室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒，每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于1小时。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。
三、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。
四、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行管理：
1、导管必须编号、记录使用情况。
2、用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器。
3、经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
4、电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。
5、传染病人使用过的导管不得使用。
五、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。
营养食堂医院感染管理制度
一、营养食堂的配臵、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定
二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设臵有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设臵洗手装臵。
三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。
四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。
五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。
六、凉菜间、以紫外线灯作为空气消毒装臵，每天上班前后用紫外线消毒30分钟。
七、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。
八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。
九、每月对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。
控制院内感染各项卫生学标准
一、各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准：标准附后。
二、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房，空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。
三、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。
四、婴儿室、早产儿室、母婴同室、儿科病房，物体表面及医务人员的手不得检出沙门氏菌。
五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。
2六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦.秒/cm。
特殊感染患者手术间的处理规定
一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标识。
二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。
三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。
四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。
五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。
六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。
七、凡参加手术人员离开手术间前，要消毒液擦手消毒、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。
产房、人流室、母婴室医院感染管理制度
一、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。
二、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
三、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设臵正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设臵刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设臵更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。
四、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
五、工作人员进入分娩室应先洗手，穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。
六、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，分娩后进行常规擦、拖消毒和紫外线照射消毒。
七、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。
八、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
九、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
十、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HbsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，使用一次性用品，并做好相关消毒处臵。
十一、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
十二、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
十三、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。 十
四、人流室建筑布局合理，分设冲洗室、手术室、休息（观察）室、处臵室。
十五、手术室分污染区、清洁区、无菌区。人物和洁污流向符合要求。
十六、分设一般患者手术床、隔离患者手术床。17患者术前应做抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等检测，并填写在手术登记本上。
ICU、CCU感染管理制度
一、严格执行《医院消毒隔离管理总则》有关规定。
二、布局合理：分清洁区、污染区，清洁区包括治疗区和监
2护区；污染区为厕所和外走廊，每张监护床使用面积≥95cm。
三、病人安臵：感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染病人安臵在隔离室内，以控制交叉感染。
四、医务人员进入ICU、CCU时应着装整洁，一律穿专用工作服，戴工作帽，工作场所不得进食和堆放食物，换鞋入内。
五、凡接触病人前后，进行无菌操作前要以肥皂流水洗手，进入和离开隔离病房，接触可能污染的物品之后和处理污物之后，应进行全面的清洁或消毒，接触特殊感染和隔离病人前必须穿隔离衣，戴手套，并及时更换，严格遵守无菌操作规程。
六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，及时正确留取标本，加强细菌耐药性的监测。
七、入住ICU、CCU的患者须检测HBsAg、抗-HCV、抗-HIV。
八、加强对各种监护仪器设备的清洁消毒保养，有污染时用75%酒精擦拭消毒。
九、保持监护区内空气新鲜、洁净、定时通风，每日三次采用动态消毒机进行空气消毒，病人离开后进行终末消毒、，每月一次空气、物表、手、消毒液、医疗用品监测。
十、严格探视制度，限制探视人数，每次探视限2人，半小时，并换鞋及戴口罩入内。
手术室感染管理制度
一、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
二、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。
三、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
四、使用后的手术器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。
五、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
六、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用非手接触式。手消毒液采用非手接触式，擦手毛巾一用一灭菌。
七、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。
八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
九、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。
十、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。
十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 十
二、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 十
三、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。
内窥镜室感染管理制度
一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。
二、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。
三、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。
四、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
五、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。
六、进行内窥镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。
七、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。
八、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。
九、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。
十、储存柜每周清洁消毒一次。
十一、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。
十二、每月对空气、物表、工作人员手、戊二醛细菌培养一次。
血液净化室感染管理制度
一、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
二、设臵在清洁、安静的区域，设普通病人血液净化室、水处理室、待诊室、办公室、治疗室、储存室等。
三、血透室每月空气监测一次，血透机每日消毒，水处理系统每日消毒一次，透析用水每月监测一次。
四、血透前应对病人常规进行肝功能、肝炎标记检查，使用一次性透析器及管路。
五、医务人员进入血透室应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，严格洗手，操作时注意消毒隔离，加强医务人员的个人防护。
六、血透室限制陪客入内，病人进入时须更鞋，加强对病人的监测，如透析中出现发热反应，及时进行查找，采取控制措施。
口腔科感染管理制度
一、严格执行《医院消毒隔离管理总则》有关规定。
二、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。
三、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。
四、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套，必要时配戴防护镜。
五、器械消毒灭菌按照“去污染—清洗—消毒/灭菌”原则。
六、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。
七、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。
八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30 分钟。
九、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。
十、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。
十一、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。
十二、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。
治疗室、处臵室、换药室、注射室感染管理制度
一、严格执行《医院消毒隔离管理总则》有关规定。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌。
四、室内设有流动水洗手设施。
五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
六、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，臵于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。
九、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。
十、每月空气培养一次。
检验科感染管理制度
一、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
二、室内每天开窗通风换气数次。
三、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。
四、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。
五、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。
六、检验报告单电脑纸打印发出。非打印报告单消毒后发放。
七、空气用紫外线灯每日照射消毒一次。
八、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时，再清洗烘干，必要时用前高压灭菌。
九、贵重仪器污染时用75%酒精擦拭消毒，作用2-3min，平时保持清洁。
十、废弃固体标本及一次性器材应焚烧，体液标本用2000mg/L含氯消毒剂浸泡2小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针及针管用后焚烧处理。
十一、止血带由供应室统一规范消毒和处理。
十二、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。 十
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。
输血科感染管理制度
一、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
二、布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处臵室设在污染区，办公室设在半污染区。
三、严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
四、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。
五、储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒。每月对冰箱的内壁进行生物学监测。
六、工作人员定期体检，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
七、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，进行焚烧或用1000mg/L含氯制剂浸泡后处理。
放射科医院感染管理制度
一、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
二、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
三、室内每日通风，紫外线消毒一次。
四、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
五、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒—清洗—灭菌程序进行，做到一人一根。
六、传染病人检查后按常规进行消毒。
七、血管造影室管理要求同手术室。
特诊感染管理制度
一、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
二、工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。
三、各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、椅、门把、诊查台、候诊椅一次，拖地一次，遇有传染病用过的所有的医疗器材和物品应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒剂拖地，每日更换诊查床单，枕套一次，传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。
四、严格一人一穴一针，扎针时75%酒精或复合碘消毒手指，用过的针浸泡在75%酒精30分钟后擦干，送高压灭菌备用。
五、颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。
六、心电图导联夹每日消毒一次。
七、肺功能室咬嘴使用一次性的。
八、B超室探头每日保持清洁，传染病病人用后消毒处理。
消毒供应室感染管理制度
一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。
二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。
三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。
四、包布容器保持清洁、干燥、完整，一用一洗。
五、各种灭菌包应有明显灭菌标志，如名称、灭菌日期、有效期、责任人、灭菌 者。标志不清，记录不全均不得发放。
六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。
七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、灭菌物品、工作人员手、物体表面、消毒液培养。
八、空气每日紫外线照射一次，灯管每周二次95%酒精擦拭。
九、一次性用品的管理：注射器、输血器、输液器、等由供应室统一领取和发放，并进行质量验收，拆除外包装后，方可放入无菌物品存放间，按规范使用和管理。
门诊、急诊感染管理制度
一、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
二、一律使用一次性注射用品，用后由专人统一回收处理。
三、体温计用后用75%酒精一人一用一擦拭消毒，每周用1000ｍg/l 84消毒液高水平消毒一次。
四、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收处理；或用一次性的。
五、建立日常清洁制度。
六、各诊室要有流动水洗手设备。
七、门、急诊抢救室、清创缝合室、治疗室、换药室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
八、各室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。
九、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。感染病人离开后及时进行疫源地消毒处理。
十、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
十一、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
十二、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒。
十三、门急诊治疗室、换药室参照相应制度管理；观察室参照病房的医院感染管理制度管理。
病房感染管理制度
一、严格执行《医院消毒隔离管理总则》的有关规定。
二、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
三、患者安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。
四、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
五、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
七、体温计用后立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
九、生活用品、便器固定使用，保持清洁。每周消毒一次。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 十
二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设臵专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 十
三、垃圾臵塑料袋内，送定点站处理。
医院感染管理部门及专（兼）职人员职责
一、医疗科：
1、协助组织医师和医技部门人员预防，控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染办公室组织相关科室，部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
二、护理部：
1、协助组织全院护理人员预防，控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
三、总务科：
1、负责组织医院废弃物的收集，运送及无害化处理工作。
2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。
3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
4、对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
四、药剂科：
1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2、及时为临床提供抗感染药物信息。
3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
五、检验科：
1、负责医院感染常规微生物学监测。
2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，并向全院公布。
3、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。
六、医院感染管理小组：
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。
6、做好对卫生、配缮员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、医务人员：
1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、掌握自我预防知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
医院感染管理部门、及医院感染管理专（兼）职人员职责：
1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；
10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
院医感染管理委员会的职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
第6篇：院感
1.从哪些方面入手可以控制院感的发生？
（1）外源性：通过加强消毒、灭菌、隔离措施和宣传教育工作得到预防和控制
（2）内源性：①避免扰乱和破坏病人的正常预防机制；②严格执行合理使用抗生素规定，注意保护正常菌群抗定植能力，尤其减少使用广谱抗生素，必要时实施限制使用抗生素制度；③仔细检查和明确病人的潜在病灶（如龋齿、窦炎、胆囊炎等）及金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等带菌状态，并及时给予适当治疗；④对感染指数高的病人，采取保护性隔离和选择性去污染等措施，控制内源性感染的发生条件。
2.用含氯消毒剂消毒使用后的引流瓶应注意哪些影响因素？
当有机物（如血液、唾液和排泄物）存在时，消毒效果明显下降，此时应加大消毒剂使用浓度，或延长作用时间。
3.攀枝花地区为何适宜紫外线进行空气消毒？
因为紫外线消毒的效果受电源电压、照射距离、空气中相对湿度和洁净度、温度、有机物、物品材料性质的影响，而攀枝花的空气湿度低干燥、温度适宜（四季），紫外线在该环境下穿透力好。
4.标准六步洗手法步骤。
采用流动水洗手，使手充分淋湿；取适量肥皂或肥皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；认真揉搓双手至少10-15s，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指间和指缝，步骤：（1）掌心对掌心搓擦（2）手指交错掌心对手背搓擦（3）手指交错掌心对掌心搓擦（4）两手互握互搓指背（5）拇指在掌中转动搓擦（6）指尖在掌心搓擦。5.标准预防的核心指导原则是什么？
标准预防是指认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，均需采取防护措施，并根据传播途径采取空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。
原则：实现双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人。
6.如何配置500mg/l的含氯消毒液2500ml(原液浓度5%)？
VC=V’C’
500mg/l=0.05% V=0.025L=25ml 蒸馏水=V’-V=2475ml 7.如何做好手术室I类手术切口感染的控制? 从术前、术中和术后方面去答。8.如何做好尿路感染的预防与控制？
①手术技巧②保持环境清洁③工作人员注意着装④限制术前住院日⑤术前沐浴和局部皮肤准备⑥合理预防使用抗生素⑦手术室的无菌操作⑧外科伤口的监测。（①严格掌握插管指针②尿道口护理执行无菌操作③保持尿液引流通畅。）9.从哪些方面采取措施做好呼吸机相关性肺炎的预防与控制？
（1）减少口咽部和上消化道的定植：a、口腔冲洗或漱口b、需长时间通气者，避免经鼻气管插管c、选择性消化道去污染
（2）防止吸入口咽分泌物：a、患者取半卧位b、经常校正鼻饲管位置c、调整进食速度和量以避免反流d、使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管e、使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引
（3）保护胃黏膜的完整性：a、尽可能肠内营养b、使用硫糖铝，胃黏膜保护剂c、预防应激性溃疡，避免使用导致胃液PH升高的药物d、治疗休克和低氧血症（4）减少外源性污染物：a、手卫生b、气管腔内吸引时保持远端无菌c、密闭气管腔内吸引系统d、使用湿鼻替代加热的湿化器e、减少回路管道的更换频率 10.规范化医疗废物管理有哪些要求？
11.简述医院感染管理办法对医疗器械、器具消毒的要求？
（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（2）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌；（4）医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具不得重复使用； 12.什么是标准预防？
针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。13.手消毒的指针是什么？
（1）直接接触每个患者前后，从同一个患者身体的污染物部位移动到清洁部位时；
（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌伤口敷料等之后；（3）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前，接触患者周围及物品后；（4）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（5）处理药物或配餐前。
14.医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即对局部的处理措施是什么？ （1）用肥皂液或流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；
（2）如有伤口，应当在伤口旁断轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再有肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口局部的挤压；
（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当用生理盐水反复冲洗干净。
1.自身感染又称外源性感染，其感染源来自病人自身。（X）
2.新生儿在住院48h内出现单纯疱疹，弓形体病、水痘等属于医院感染。（X）
3.保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区
环境中各种致病微生物的感染，而采取的隔离措施。（V）
4.人感染高致病性禽流感是属于乙类法定传染病，流行时按甲类传染病管理。（V）5.目前发现引起手足口病的病原体几乎均为双链RNA病毒。（X）
6.医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应按照规定的时限逐级上报卫生行政管理部门。（V）
7.抗菌药物品种的选用原则上根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。（V）
8.病人一旦怀疑为H1N1流感病毒感染，应马上由家属陪同，多人监护，并送进医院。（X）9.一次性血液透析器消毒后可重复使用。（X）
10.艾滋病是由人类免疫缺陷病毒即艾滋病病毒引起的获得性免疫缺陷综合症。（V）
第7篇：院感
第一篇
院感管理目标
1、大力普及医院感染知识，使全院职工树立自觉预防和控制感染的意识，年普及率＞90%。
2、在职人员培训面达100%。
3、新上岗人员岗前培训率100%。
4、无菌技术操作合格率达100%。
5、一人一针一管执行率100%。
6、医院感染发病率＜10%，7、无菌手术切口愈合率≥98%。
8、消毒灭菌合格率100%。
9、抗生素的合理使用率100%。
10、院内感染暴发流行率“O”。
第二篇 院感评分细则
考核内容和扣分标准：
1、立严格的消毒隔离制度。各病区设兼职感染监控护士。执行不好扣0.5分。
2、开展医院感染在职教育，掌握医院感染基本知识，科内学习普及面应＞90%。学习面下降10%扣1分，一人考试不合格扣1分。
—1—
3、院内感染病例及时填报并有病程记录记载清楚，不得隐瞒，病历封面填写完整，感染病例漏报率＜20%感染率＜8%。未及时上报，超过1天扣1分，漏报1例扣1分。一项不合要求扣1分。
4、有院内感染监控制度、措施。科室每月自查一次，有检查记录。记录不合要求扣2分。
5、合理使用抗菌素：联合恰当配伍合理，合理选择连续或间断用药；严格控制预防使用。一项未做到扣2分。
6、工作人员进治疗室及进行无菌操作时，必须衣帽整齐，戴好口罩，上班不准戴戒指，不留长指甲。发现一人不合格扣2分。
7、压脉带一人一用一消毒。未执行扣1分。
8、各种注射，针灸一人一针一管一用一灭菌，集体注射用消毒巾擦手(0.5%“84”消毒液)。未执行一人一针一管扣2分，集体注射未备消毒毛巾扣2分。
9、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品放置专柜，并有明显标志，消毒日期及责任人。灭菌物品不超过一周。现场查看一件物品不合格扣1分，一项未按要求执行扣2分。
10、各类消毒液浓度应符合标准，浸泡器械按规定执行。酒精、碘伏容器应保持密闭，每周更换及灭菌2次，并标明消毒日期及责任人。一项浓度不够扣1分，浸泡器械未按要求执行扣2分。
—2—
11、各类医疗用品进行初步处理，然后进行消毒灭菌。用后未初步处理扣2分。
12、体温表用0.5%“84”消毒液浸泡，冲洗擦干后备用，一人一份。未执行扣2分。
13、紫外线灯消毒应符合要求。一次灯不亮扣0.5分，不合要求扣0.5分。
14、空气、物表、医务人员手、消毒液、无菌物品。每月监测一次，有评价、有记录。少一次结果扣2分，不合格未反馈扣2分，无评记录扣1分。
15、随机抽样取标本应符合卫生学标准。一项不合格要求扣2分。
16、一次性医疗用品(输液器、注射器)使用后应用0.5%“84”消毒液消毒，初步毁形，作好登记。被血迹污染的物品用2-5%“84”消毒液浸泡30分钟，送焚化。未消毒处理扣1分。
17、病区清洁整齐，治疗客观存在无杂物，拖布保持干燥有标记。一项不合要求扣0.5分。
18、病人床头柜应一桌一布，用后消毒。未落实扣1分。
19、病人被服每周更换一次，换下的被服放在污衣袋内，不得在走廊清点。未按要求扣2分。
20、换药时应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行；活检标本、割脱组织(含死婴)及感染性垃圾应放在指定容器内尽快送焚化炉焚化处理。未做到扣2分。
—3—
21、传染病人的医疗文件、会诊单、报告单、病历等及传染病人用过的物品经消毒处理后送出。一项未做到扣0.5分。
22、厕所无臭、无垢。有臭味、有污垢各扣除0.5分。
23、一次性便器用1%“84”消毒液浸泡后送焚化炉焚化。不合要求扣1分。
24、病房地面湿式清扫，垃圾置塑料袋内封闭运出。未按要求执行每项扣1分。
25、手术室每周固定卫生日，呼吸器材要消毒处理。无记录扣1分，不合要求扣1分。
26、供应室压力锅每日指标卡监测、包内指示卡、包外指示胶带注明消毒日期及责任人。紫外线灯管每月监测一次，并有记录。一次未做到扣1分。
27、检验科采血针、血红蛋白吸管均用一次性用品，血玻片一用一消毒。剩余标本消毒后焚烧。各操作室整齐清洁，化验单要求消毒后送发。一项不合符要求扣1分。
第三篇 2010年工作计划
医院感染随医院相依并存，医院感染是医院服务质量中的一个不可忽视的重要问题，2010年首先要使每位职工知道医院感染管理的重要性，成立医院感染管理组织，其次是—4—
建立健全各种医院感染管理制度，最后是将各种制度付诸施。
一、加强医院感染管理的重要性
1、医院感染是医院医疗服务质量的一个不可忽视的重要问题，由于医院是一个特殊人群集聚的场所，即各种病人集中治疗场所，也是病原体栖息繁殖和感染者、易感者集中的地方，在医院中就医的病人存在着发生医院感染的机会。
2、医院在诊治病人过程误诊、漏诊、混合收容以及人群中传染源、带菌者大量存在，极易造成院内感染。
3、病人基础疾病造成机体免疫力下降，如新生儿、老年人接受外科手术后等，也增加了医院感染的机会。
4、随着医疗诊治技术的不断发展，各种侵入性检查，诊断、治疗手段的应用，影响和破坏了机体免疫屏障。
5、抗生素的广泛使用，以及治疗、化疗、免疫抑制剂等的应用，造成人体菌群失调，耐药菌株增加，免疫力下降，增加了医院感染。
二、组织建设
1、为了加强我院医院感染管理，成立了业务院长为组长，总护士长为副组长，科主任、护士长为成员的二级院感质控网络，科室主任、护士长是科室院感的主要责任人，担负着整个医院感染管理工作的具体落实和实施，对全院的院 —5—
感实施规范化的管理。
组 长：张琳
副组长：向华英 马艳玲
梁新玉
杨桂平
成 员：向华英 杨桂平魏敏慧 马艳玲 李先军 邹才明
胡安武 蔡
敦 曾庆红
2、医院感染管理工作一览表： 时间内容: 经常深入科室了解、检查、督促和指导医院感染管理工作，及时发现问题，提出改进意见。
1、医院出院病历感染情况监测。
2、医院消毒灭菌效果监测。
3、供应室高压蒸气灭菌器灭菌效果监测。
4、各种监测登记表、报表的收集和整理。
5、月医院感染工作质量检查。 季
1、紫外线灯照射强度监测。
2、组织医院感染知识的学习和培训。
3、阶段性小结，编写医院感染简讯调整工作重点。 月
1、每年召开两次院感会议。
2、各种监测资料汇总、整理、分析、归档。
3、年度工作总结。
—6—
4、完善各种消毒隔离制度、检查标准。 监测科主任工作 时间内容: 日
1、经常了解病人的病情变化，怀疑有院内感染时，于24小时内填写医院感染病例告卡上报。
2、发现传染病于24小时内填写传染病报告卡报防保组。
3、掌握医院感染常见病菌谱及抗生素耐药谱，对科室抗生素的应用提出指导性意见。
月
1、负责检查科室每月出院病历，审核漏诊、漏报情况。分析原因，并采取相应的对策。
2、与本科护士长一道组织好科室两月一次院感知识学习，并作好登记。 季每季度对科室抗生素使用情况进行一次调查，分析资料汇总、上报。
监测护士长工作 时间内容: 日
1、熟练掌握医院感染管理规范，认真贯彻执行医院感染的各种规章制度，按要求落实各项消毒、隔离措施。
2、及时传达医院感染的会议精神，并组织实施。
—7—
3、手术室、供应室、产房、门诊妇检室、换药室灭菌包每天监测，并将指示卡贴在高压、灭菌监测登记本上。
4、协助科主任搞好感染病例上报工作。 月
1、负责科室每月一次的空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品的监测，并进行分析总结。
2、组织完成科室每月一次的医院感染自查工作。
3、与科主任一道组织好科室每月一次院感知识学习。
4、完成每月一次紫外线强度监测并作好登记。
5、负责本管理医院感染资料的汇总、分析。
6、拟定本科全年工作计划和年终工作总结。
第四篇 院感管理制度
(一)医院感染管理办公室工作制度
1、加强业务和医院感染管理知识学习，不断提高业务素质和管理水平。
2、负责拟定医院感染计划，提交业务院长审批后，组织实施。负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次，做好全院出院病人的调查工作，有目的、有计划地开展工作，收集资料，分析评估，分类汇总。
4、每季对全院紫外线灯管进行一次监测。
—8—
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果纳入科室经济管理与绩效挂钩。
6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、加强传染病管理，认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。
8、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制感染的目的。
9、督促检查一次性医疗器具的购进和回收处理工作。
10、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床业务用药、消毒隔离等方面提供咨询。
11、认真落实医院感染在职教育计划，不断提高医务人员的无菌观念和无菌技术操作，全面普及医院感染知识。
(二)医院感染消毒隔离制度
1、医务人员上班时衣帽整洁，不留长甲、不戴戒指，操作时戴口罩；下班、就餐、开会时应脱去工作服，进入传染病区应穿隔离衣、换鞋、戴口罩。
2、严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜，标志明显。
3、严格执行无菌操作规程，操作前后洗手、泡手。
—9—
4、严格遵守无菌技术原则，凡侵入性诊疗用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份，一用一灭菌，各类雾化、呼吸机、吸引器上的导管、牙垫和瓶均需一人一份，一用一消毒。未经严格灭菌处理的物品不得使用到病人身上，每月对消毒灭菌质量进行监测。
5、注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，开启的无菌溶液须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。
6、置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开，保存时间不应超过24h。
7、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面二次，每日紫外线室内定时照射，要有记录。
8、治疗室、处置室、换药室、配餐间、病房、厕所使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标志明显，分别清洗定点放置，定期消毒，不得交叉使用。
9、病床湿扫(一床一巾)，床头柜湿抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡，脸盆痰盂(除一次性)出院后终末处理备用，住院期间每周消毒一次。
10、普通病人出院、转院、死亡后床单位或病房按病种进行终末消毒处理。
—10—
11、传染病房、消毒供应室、治疗室、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。
12、换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不馥郁病房或走廊清点。
13、洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理洗涤，运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。
14、严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。
15、使用后一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密闭回收，并进行无害化处理。
16、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，敷料焚烧。
17、做好医院污水管理工作，污水处理设施有经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》并定期检测。
18、救护车辆及担架运送传染病人及尸体后，应用消毒液擦洗消毒。
19、焚化室回收待焚化的污物应密封，室内及容器应定期清洁消毒。
(三)医院感染知识在职教育制度
—11—
医院内感染管理教育，是对各级医务人员不断进行有关感染知识、技能的普及和提高，最终达到控制和降低感染发病率。特制定医院感染在职教育制度如下：
1、每年组织1-2次院感知识培训，提高各级人员的管理素质和管理能力。
2、科室院感监控小组每两月组织科内人员学习院感知识一次，有学习记录和个人学习笔记。
3、每年组织一次全院医务人员院感知识的考试，了解医务人员对院感知识掌握的程度。
4、每年组织一次全院招聘、实习、进修人员及卫生员观看医院感染管理录相及消毒隔离录像一次，达到理论与实践相结合。
5、举办新上岗人员、招聘、实习、进修人员，岗前院感知识培训，培训率达100%，6、院办每两个月下发一次医院感染学习资料，使科室有目的、有计划地组织学习。
7、每季度将医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估，编辑成《医院感染简讯》下发到科室，使各医务人员能系统地了解医院感染信息。
(四)医院感染消毒灭菌监测报告管理制度
1、科主任、护士长是执行消毒、灭菌监测的直接报告人。
—12—
2、监测项目：
①紫外线强度监测。星光指示卡监测两月一次，并做好登记。
②高压灭菌效能监测。化学指示卡监测每包必测，每锅必测。
③设备科每购进一批无菌一次性医疗用品必须做热源及细菌学监测，监测合格后方发放使用。
消毒药剂：采取化学试纸监测其浓度、定期监测成份含量及细菌培养相结合。
消毒药械：采取物理监测与微生物学监测相结合。④医院污水监测：卫生防疫站每半年对医院污水进行一次监测，院感办每月自测。
⑤无菌切口监测：相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析，每月上报院感办。
⑥肌肉注射化脓率监测：主要指注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理。每月上报院感办。
3、科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假。
4、科室一旦发现监测不合格情况，应在24h上报院感办，及时查明原因，采取措施。
—13—
5、各种监测月报表的上报时间：消毒灭菌监测月报表、无菌切口监测月报表、高压灭菌监测月报告在次月5日前将上月的月报表报院部办。
(五)医院感染病例报告管理制度
1、科主任是医院感染病例责任报告人。
2、医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应严格按照“医院感染诊断标准”，对医院感染病例做出准确的判断，及时填写“医院感染病例报告卡”，并在24h内上报医院感染管理办公室。认真填写“医院感染病例登记表”和“医院感染病例登记本”。
3、各科室负责人应对本科室出院病历严格把关，科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，每月10号以前各科室应对本科室上月出院病历进行医院感染病例的查漏补报工作。
4、科室发生医院感染暴发流行，应立即向科室负责人及医院感染管理办公室报告。并及时组织人员进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染的继续发生。
5、对发现医院感染病例不报告、造成暴发流行的科室或个人，医院将追究其科室或个人的责任，后果严重的，将依照《中华人民共和国传染病防治法》的条款，追究其法律 —14—
责任。
(六)医院污物处理管理制度
1、医院感染办公室对全院各科室的医院污物处理工作实施统一监督管理。
2、各科室要指定一名负责人分管医院污物处理工作，明确责任人和责任范围。
3、医院污物处理的原则：分类收集、分类处理，对可回收和利用的消毒后再回收。
4、各级人员必须重视医院废弃物的危害性，加强医院污物处理的管理，尽量减少废弃物产生的数量，特别是需要焚烧的医疗污物。
5、医院在对病人的医疗诊治过程中产生的各种废弃组织器官、病理标本、污染敷料、被病人血液、体液污染的一次性使用的医疗卫生用品等医疗污物必须进行焚烧。焚烧物必须用塑料袋包装，集中放入专用的污物容器中并加盖密封。特殊的污染敷料和污物(气性坏疽、乙肝、肿瘤、结核等污染的废弃物)必须用塑料袋密封包装，并有醒目的标记。
6、使用后的一次性输液器、注射器应放入专用的消毒容器中浸泡消毒处理，由专人收集和回收。
7、用于盛装血液体液标本、病理组织的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必须用“84”消毒液浸泡消毒或高 —15—
压灭菌处理。处理后的玻璃器皿方可废弃或回收再利用，不得将其混入焚烧的污物中，影响焚烧炉的正常工作。
8、对非致病菌污染的废弃物如废纸、药瓶、包装塑料袋、针药盒、果皮、饮料瓶、罐头瓶等生活垃圾必须用塑料袋包装，放入专用容器中由科室卫生员定期送指定的垃圾堆放置，由环卫所进行垃圾处理。
9、传染科的医疗污物和病人生活垃圾必须用塑料袋分类包装，送焚化炉焚烧。
10、污物和垃圾盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。严禁将医疗污物倾倒入垃圾堆或垃圾道。严禁将非致病菌污染的生活垃圾混入焚烧的医疗污物中。尽量减少污染物的含水量和焚化数量，降低医院污物的处理费用。
11、对于不按本规定处理医院污物的科室和人员，将采取批评教育、口头警告，仍不改正的，将视为科室医院感染管理质量不合格，实行科室、院感工作一票否决和年终评优一票否决，并与科室奖金挂钩。对造成医院感染暴发流行的责任人，将根据情节，给予行政处分。
(七)医院焚化炉管理制度
1、焚化炉实行专人管理，定期清洗油箱、滤油器、油嘴，确保焚化炉的正常运转与安全。
2、对焚化炉室管理人员要求：衣帽整洁、戴口罩、防护手套、穿胶靴；操作后做好手的清洗与消毒。
—16—
3、焚化炉室管理人员负责每天病区污物的回收，要求分类收集、分类处理，每天焚烧；对于可以回收利用的物品(如：一次性输液器、注射器等)，采取回收—消毒—毁形的办法，然后指定厂家回收。
4、特殊感染污物(如死胎、死婴、肢体、废弃组织等)，随时回收焚化。
5、盛装污物的容器应定期消毒，严密坚固，防止液体渗漏，在储存、转运过程中，须用塑料袋密封。
6、焚化炉室管理人员每天做好回收、焚烧、消毒登记工作。
7、下列污物必须进行焚化处理：各种废弃的组织器官、病理标本、污染的敷料、被病人血液、体液污染的一次性使用的医疗卫生用品等。
（八）医院室内环境保洁制度
1、医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病床数，保持一定的病床间距，以利于患者的隔离治疗。
2、保持室内空气清新，防止各种污染源对室内空气的污染，地面采用湿式清扫，防止灰尘飞扬而造成污染。
3、室内无蚊、蝇、蟑螂和老鼠等害虫，以预防疾病的传播。
4、严格区分清洁区、污染区，禁止相互混用，污染物品未经消毒处理，禁止带入清洁区。
—17—
5、对传染性的非一次性医疗用品采用先消毒、后清洗、再消毒或灭菌的处理原则进行处理；对一次性医疗物品、感染性敷料和烈性传染的污染物密闭运送，进行无害化处理。
(九)手术室消毒管理制度
1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。
2、严格划分无菌区和非无菌区。
①非无菌区：手术室大门与二门之间，设有更鞋、更衣间、敷料间、器械间。
②无菌区：二门以内，设有无菌手术间、洗手间和消毒间。凡进无菌区者均须戴帽子、口罩、换手术室专用工作衣裤。
3、感染手术与非感染手术者，应严格分别安排在无菌或非无菌手术间，如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术，术后及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种(绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等)需经严格消毒后，方可再次使用，尽可能用一次性敷料，所有衣物，行甲醛熏蒸消毒后方可移出手术间，一次性敷料送焚烧炉焚烧。
4、手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，如痈、疖一律不准进入手术间。
5、严格控制参观人数，根据手术大小合理安排，参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。
—18—
6、手术间内物品应摆放整齐，保持清洁无尘，无血迹，私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒后方可放回原处。
7、HBAg(+)患者，用过的器械，按消—洗—清原则处理后备用。
8、手术室对施行的手术病人作好详细登记，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及院感办研究感染原因，及时纠正。
9、具体措施
1、污染手术后的处理方法：
①术后器械等物，按消—洗—消原则处理。
②术后敷料单清点后置污衣袋内，注有“污染”字样，送洗衣房处理，敷料送焚化炉烧毁。
③吸引器、皮管用0.5%的“84”消毒液浸泡30min，一切被脓血污染的用具、推车、地面均用消毒液擦洗后，三氧或紫外线消毒。
④绿脓杆菌感染及HBsAg阳性手术，严密隔离，谢绝参观。手术者必须穿隔离衣，换拖鞋。需要室外用物时，由室外人员传递，尽可能减少室内用物，缩小污染范围。术后，手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用0.5%“84”消毒液浸泡30min，清洗擦干备用。
2、特殊污染(破伤风、气性坏疽等)手术后的处理方法：
—19—
①直接接触伤口的器械、物品，须经高压灭菌后清洗，再高压灭菌。双袋法运送焚烧。
②参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其他手术间。
(十)产房消毒管理制度
1、非产房工作人员未经允许不得进入，进入产房应戴口罩帽子，穿产房专用衣，并换鞋。
2、产房保持清洁卫生，每日三氧或紫外线消毒一次，早晚清洗整理各一次，每周大扫除通风一次。
3、产房的器械、产包等物品一般不得外借，一用一灭菌。
4、操作时严格遵守无菌操作规程。
5、对HBsAg阳性、肝炎及其他传染病的产妇，应固定产床分娩。所用物品应按传染病特殊消毒处理，同时进行床边隔离及做好终末消毒工作。
6、每个产妇分娩时及时更换枕套、床单、橡皮布和气垫。橡皮布和气垫用消毒液浸泡30min后捞出，用清水冲净、晾干、备用。
7、每日晨更换空针及用过的消毒物品(如敷料包、侧切包、吸痰管、手套等)，平时随时用完随时更换，持物罐、无菌物品罐等每周高压灭菌1-2次。
8、产房固定工作人员，每人有专用拖鞋一双，其他人员进入产房穿公用拖鞋，并不得穿出产房。本室拖鞋每日刷洗一次。
—20—
(十一)治疗室、换药室消毒管理制度
1、人员管理
①专人管理，相对固定。
②进入治疗室、换药室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩。
③非本室工作人员及非操作时间严禁入内。④操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。⑤病人需进入室内治疗或换药时，应穿病人衣裤，严禁家属陪伴入室。
2、环境管理
①环境整洁、窗明几净、四壁无尘，无污迹。②地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2-3次。
③严格区分清洁区和污染区，物品定位位置，私人物品不得放入室内。
④污物与污染敷料应放污物桶内，每日专人回收焚烧，并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污敷料直接包好送焚烧炉焚烧，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。
⑤室内空气每日消毒一次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次，每月进行一次空气监测。
3、无菌物品管理
①无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，并放置干燥的消毒柜内。
—21—
②严格执行用过的物品放在有菌区的规定并及时处理后送供应室更换。用过的注射器一律经消毒液浸泡消毒后再送供应室清洗。浸泡时消毒液液面应超过注射器，拉开针栓，针管内应充满消毒液。
③严格遵守无菌操作制度，室内无菌镊子罐，持物钳，纱布罐等，每周彻底灭菌1-2次。
④室内一切物品定点放置，并呈备用状态。⑤使用中消毒液保持其有效浓度，防止污染。⑥一次性医疗器具用后消毒浸泡、回收、毁形；传染病人使用过一次性医疗器具用后装入防刺、防水容器内，统一回收，无害化处理。
⑦换药时严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗、一盘、二镊的换药制度。换药所用溶液开瓶后不能超过24h，并有明显标记。并按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次换药，所有器械按消—洗—消原则处理。浸泡器械时，应打开关节，盒盖上标有可用时间，侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。
(十二)病房消毒管理制度
1、医务人员上班时穿戴工作服、帽，进行无菌操作时戴口罩。进入隔离单位，操作前应穿戴好隔离衣裤。就餐及开会时应脱去工作服。
2、非传染病人不允许收治传染病人，以防交叉感染。
—22—
3、住院病人在住院期间发现急性传染病应采取以下措施：
①及时隔离与上报疫情，并严格执行隔离措施。②在病情稳定的情况下，尽快转送传染病房。③传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，必须经过有效消毒或净化后排入下水道。
④凡传染病人使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，未经消毒不得带出病房。
4、做好病人的卫生宣教，定期召开工休会征求意见，积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。
5、被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣房联系注明“污染”字样单独处理或焚烧。
6、一般病人的被服每周更换一次，必要时随时更换，换下的被服装入污物袋内，定点放置及清点。
7、住院病人宜定期淋浴或擦洗、理发、洗头及剪指甲，保持清洁卫生。
8、病房定时通风、保持整洁。病床每日晨湿扫，一床一巾，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理。地面每日用消毒液擦拖1-2次。
9、病房渣纸篓套塑料袋，每日更换，保持清洁，渣纸篓每周刷洗消毒1-2次。
—23—
10、病人餐具一用一消毒，隔离病人按消—洗—消处理。
11、病人便盆、便壶每天清洗，每周用消毒液浸泡1-2次，卫生员、护士熟知消毒方法。
12、厕所、病房的拖布、扫帚等定点放置，并有明显标记。
13、病房所用医疗器具均按统一方法进行消毒处理。(十三)供应室消毒管理制度
1、工作时穿工作服、戴帽子，操作时戴口罩。
2、熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。
3、认真执行检查制度，各种治疗器械要包装完整，注明灭菌有效日期、责任人及包的名称，用前必须认真检查，超过有效期，重新灭菌。
4、严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经严格灭菌物品决不外发。
5、严格区分有菌区、无菌区。污染物品在回收间进行初步消毒后再处理，包布一用一清洗。
6、凡经传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应包好，并有明显标记，先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理。
7、无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，并机械通风一次，保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品，并固定排列，每天紫外线照射30-60min。
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8、无菌物品一经发生，不得再收回无菌室内，应再次作灭菌处理。
9、供应室工作程序严格执行卫生部1988年颁发的《医院消毒供应室验收标准(试行)》及《消毒管理办法》中有关规定办理，并按此质量控制标准，对供应室工作进行全面质量控制与管理。
(十四)检验科消毒管理制度
1、工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩。
2、严格执行无菌操作和有关操作规程，随时注意手的清洁消毒。
3、采集血标本应坚持一人一巾一针一管，注意严格消毒灭菌，抽血或采指血后将病人使用的止血棉球等收集袋内，集中烧毁。
4、实验室保持干净、整洁，对细菌室、免疫室、生化室、体液等易污染区应每天用0.5%“84”消毒液擦抹地板、桌面1-2次，室内空气每天紫外线消毒。
5、各种传染性标本、污染物，一次性注射器等，置防水塑料袋内，送去焚烧。
6、夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等，用后均应消毒，进行微生物检验时应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡，玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌。
7、各种化验单，放熏柜内消毒后发出。
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8、微生物监测室协助院感办搞好全院医院感染检测工作及临床各科的病的学培养。
(十五)烧伤病房消毒管理制度
1、严格执行医院内消毒隔离制度，遵守无菌技术操作规程。
2、病房定时通风换气1-2次，保持室内空气新鲜，地面、桌面、床、床头柜、椅等每天用消毒液拖抹2-3次。室内消毒有条件的医院可采用空气净化机消毒，无条件可每天用紫外线照射消毒一次。
3、严格限制参观、实习人员及病人陪客进入病房。工作人员进入室内应穿戴专用工作服、鞋、帽及口罩。
4、接触病人前后应洗手、泡手。
5、被服随时更换，换下的脏被服定点放置，禁止在室内清点，被服必须高压灭菌后才能使用。
6、备用的器械、容器、敷料罐等，定期灭菌，浸泡液定期更换，体温计一人一用一消毒；血压计、床刷等用后甲醛熏蒸消毒。
7、病人创面分泌物应及时送检做病原学培养，以掌握病人动态。每月对室内空气、物表、医护人员手等做细菌培养一次。
(十六)洗衣房消毒管理制度
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1、洗衣房布局合理，洁、污分区明显，路线由污到洁强行通过，不得逆行。
2、运送被服车辆应洁、污分开、标记明显。
3、不得在病房内清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房统一处理，浸有血液或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。
4、各类衣物分类清洗。婴儿室的被服、衣物及尿布应与病房的被服分开洗涤，感染病人使用过的被服或污染严重的被服应密闭回收，按先消毒，后清洗，再消毒的原则，在专用洗衣机内洗涤，防止交叉感染的发生。
5、医务人员的工作服、值班被服应分开，专用洗衣机内洗涤。
6、洗衣房工作人员应加强自我防护，上班时衣帽整齐，穿工作裤，胶靴，戴围裙及袖套。下科室清点被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。
7、洗衣房工作人员每年进行一次健康体检。(十七)传染科消毒隔离制度
1、传染病区病人入院及出院分开，工作人员应病人分道出入，工作人员进出口设擦脚垫，应备消毒液泡手。
2、传染病人应不同病种、不同病期分室收治。病室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。
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3、传染病人应在指定的范围内活动，不得互串病房或外出。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
4、传染病人到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。病人排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品，不得带出病房。
5、严格探视及陪护制度，陪护要遵守隔离要求。
6、肝炎门诊做到四固定(诊室、人员、器械、桌椅)、六分开(挂号、就诊、取药、交费、检查、治疗)。
7、肠道门诊制度健全，遇有可疑病人，处理程序明确。
8、传染病科应设污水污物处理装置，污布类清点后，采用双套袋运走。
9、传染病区内清洁区、半污区、污染区严格划分。
10、使用过的一次性输液器、注射器，装入防水、防刺容器内回收，进行无害化处理。
(十八)一次性无菌医疗用品管理制度
1、为确保一次性无菌医疗用品的临床使用，防止医疗感染，特制定本制度。
2、采购时应对厂家进行考察，必须具备良好的生产条件，有国家颁发的生产许可证、卫生许可证方可采购。
3、购进后应按每一生产批抽样送检验部门做细菌学和热原检测，符合标准方可发放至使用科室。发现不合格者要—28—
立即报告院感办，并尽快做出处理决定，报分管院长批准后实行鉴定、报告存查。
4、保证物资的安全，防止损坏、变质，按生产日期先后发放使用。
5、科室要有专人领取，妥善保管，未经查验产品质量，无检测报告不得领用。在使用前和使用过程中应常规检查有否包装破损、漏气、针头松动、塑料管破损等。发现质量问题，严禁使用。
6、应在卫生条件下开启密封包装袋，并立即使用。用后按《一次性医疗用品处理规定》处理，严禁散失。
7、使用时应常规用无菌液体冲刷管道。
8、消毒有效期超过，禁止使用或重新灭菌后使用。(十九)一次性医疗用品废物消毒、销毁处理方案 各科室：
根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条件》、《湖北省艾滋病防治暂行办法》的规定，为确保人民群众的身体健康，杜绝一次性医疗用品流入社会，污染环境，造成危害，制定本方案。
一、组织领导
为加强对一次性医疗用品废物消毒、销毁处理的领导，医院决定成立一次性用品废物消毒、销毁处理领导小组。
组 长：张 琳
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副组长：李强富 蔡 敦
成 员：向华英 杨桂平梁新玉 马艳玲 田春权
二、一次性医疗用品的源头及废物管理
各科室必须严格规范使用一次性注射器、输液器，严禁使用玻璃注射器、输液器，逐渐推广的自毁式注射器。一次性医疗用品必须从正规渠道购进，严禁假冒伪劣产品流入我院，要建立购、领(用)、销毁一本帐，必须做到帐帐相符，对帐帐不符的科室视同将使用后的一次性医疗用品废物流入社会污染环境，由领导小组进行相应处0理。一次性医疗用品废物必须按照规定的处理程序和方法进行处理。
三、一次性医疗用品废物的种类及处理方案 ㈠品种类别
1、注射器；
2、输液(血)器；
3、采血(浆)器；
4、试管；
5、吸管；
6、一次性液体瓶等。 ㈡处理方法
1、毁形、分装。注射器用后用钳子将注射器乳头拔掉，活塞必须分离；一次性输液器用后用剪刀将针头部分剪断分离，然后将输液软管从中央剪断即可。玻璃器具用后，将金属、胶类、玻璃类进行分离，用消毒容器将有机物(可燃物)、玻璃、金属分三类进行分装。消毒容器必须放消毒液，容器—30—
外应用“警示”标志，被传染病病源体污染过的废弃物应立即送焚烧炉焚烧。
2、消毒。用84消毒液、漂白粉、漂白精等消毒剂，采用浸泡法和喷洒法进行消毒。消毒液必须每日更换一次，科室监测员及院感办每周定期或不定期监消毒液的浓度。
3、储存。各科室设立一次性医疗用品废物储存室，配备消毒桶、盆和工作间(有洗手池)。将分装的一次性用品废物置于相应容器内，储存时间不得超过24小时，被传染病污染的一次性医疗用品不得储存，必须立即消毒焚烧深埋。
4、焚烧处理。按我院医疗废物焚烧管理制度的要求进行处理。
5、深埋处理。对有传染病使用或污染过的一次性医疗卫生用品不可燃物，消毒后远离居住区2000米外深埋地表2米以下。
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