门、急诊医疗保险金理赔申请单
1.看员工和家属的理赔申请单，请分别填写；
2.切勿粘贴，尽量钉装；请依单据的时间先后排序；
3.务必填写身份证号码；
4.预计理赔超万元，请提供身份证复印件（正反面）
5.标“*”的为必填项
门、急诊医疗保险金理赔申请单
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员工姓名* | 身份证号* | 职务 | |||||||
家属姓名 (申请时填写)* | 身份证号*（或出生日期及性别） | 与员工关系* | |||||||
申请事项 | □门诊 □住院 □生育 | ||||||||
就诊年度 | 收据数量(张) | 申报自付一合计金额 | 备注 | ||||||
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声明 尊敬的客户： 诚信是保险合同的基本原则，若违反诚信原则涉嫌保险欺诈，依据《中华人民共和国刑法》和《中华人民共 和国保险法》中相关规定，情节严重的可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚；情节一 般的可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；情节较轻的保险公司不承担赔偿或给付保险金的责 任，并有权解除保险合同。 保险欺诈风险提示 声明与授权 | |||||||||
1、本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。 2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体状况之人士，均可以将被保险人身状况之相关资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供。本授权之影印件亦属有效。 3、转账授权声明：本人同意泰康人寿保险股份有限公司将理赔金转入“理赔申请书”所提供的银行账户中。本人声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。 4、理赔委托授权声明：本人授权先生/女士（证件类型，证件号 ，证件有效期至年月日， 联系方式，与委托人关系）携带本人有效身份证明代为办理号保险单项下除领取理赔金之外的其他理赔事宜。本委托有效期为天（委托日期同本申请书的申请日期）。 （若为团体客户需）投保单位签章： 申请人： 日 期： | |||||||||
特别提醒：对于身故申请，若同时有多位身故受益人，需填写《受益人约定书》。对于非身故申请，申请人必须为被保险人本人或其监护人。
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