医院证明书
第1篇：医院诊断证明书医院诊断证明书
医院诊断证明书
医院诊断证明书
姓名：
疾病情况：
诊断：
处理：
住院科门诊医师：
年月西
医证
字 第号姓名：疾病情况：诊断：处理：住院
曾在本院科
门诊
医师
年月
曾在本院日日
第2篇：医院证明书
医院证明书
医院证明书
雇主申請聘僱家庭外籍監護工專用診斷證明書
醫院
(限公辦公營之公立醫院、經衛生署評鑑合格區域級以上醫院、或精神專科醫院)
衛生主管機關許可設立字號：縣市字第號
姓名性別身分證字號
年齡歲民(前)國年月日生
現居地址縣鄉鎮村鄰路段巷弄號之樓
市區市里街
應診日期年月日病歷號碼科別
※本證明書須加蓋醫院印信(字體模糊、難以判讀者請另以書寫註明)、院長及診治醫師戳章，否則無效。
※請診治醫師勾選患者符合附表各項特定病症及病情之項目，並於正頁親筆簽註患者之病名、病情及預後，且各項特定病症及病情附表第一項至第廿五項皆須配合填寫背頁之巴氏量表，另背頁與附表間須加蓋騎縫章。
※正頁住院情形勾選欄、背頁巴氏量表之總分欄及附表診治醫師勾選欄，須由診治醫師親筆勾選填註及加蓋醫師戳章，並不得塗改，否則無效。
※背頁巴氏量表之各項評分欄中如有塗改者，須加蓋醫師戳章。
病名
醫
師情
囑治
言療
：經
請過
詳及
述預
病後
住院
情形o病患目前未住院。
o病患目前住院中，預定年月日出院。
院長：科主任：診治醫師：
※如病患屬老人失智症CDR評分一分者，須由二位專科醫師共同簽章認定有須專人協助照護必要。
中華民國年月日
【正頁】
巴氏量表(BARTHEL’SSCORE)：
項目分數內容
一、進食10
50o自己在合理的時間內(約十秒鐘吃一口)可用筷子取食眼前的食物。若需進食輔具時，應會自行穿脫。
o需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食。
o無法自行取食或耗費時間過長。
二、輪椅與床位間的移動1
510
50o可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。
o需要稍微的協助(例如：予以輕扶以保持平衡)或需要口頭指導。
o可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。
o需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。
三、個人衛生
50o可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。
o需要別人幫忙。
四、上廁所10
50o可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。
o需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。
o需他人幫忙。
五、洗澡
50o可獨立完成(不論是盆浴或沐浴)。
o需別人幫忙。
六、行走於平地上1
510
50o使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。
o需要稍微的扶持或口頭指導方可行走50公尺以上。
o雖無法行走，但可獨立操縱輪椅(包括轉彎、進門、及接近桌子、床沿)並可推行輪椅50公尺以上。
o需別人幫忙。
七、上下樓梯10
50o可自行上下樓梯(允許抓扶手、用拐杖)
o需要稍微幫忙或口頭指導。
o無法上下樓梯。
八、穿脫衣服10
50o可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。
o在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。
o需別人幫忙。
九、大便控制10
50o不會失禁，並可自行使用塞劑。
o偶爾失禁(每周不超過一次)或使用塞劑時需人幫助。
o需別人處理(挖大便)。
十、小便控制10
50o日夜皆不會尿失禁，並可自行使用塞劑。
o偶爾會尿失禁，(每週不超過一次)或尿急(無法等待便盆或無法即時趕到廁所)或需別人幫忙處理。
o需別人處理。
總分分(總分須大寫及加蓋醫師簽章，並不得有塗改情形，否則無效)
【背頁】
附表：各項特定病症及病情附表
1o神經性膀胱玻
2o嚴重灼燙傷(30﹪以上)或電傷。
3o關節病變導致髖、膝、肘、肩至少二個關節僵直或收縮性攣縮(至少包含一個下肢關節才算)。
4o慢性關節炎。
5o尿路永久改道需長期照顧人工造廔且不良於工作者。
6o經醫師專業判斷評估認定為罹患嚴重慢性病或其他重大惡疾，如有嚴重併發症的高血壓，糖尿病，心臟病或慢性肝、腎、肺疾，營養不良，複雜性骨折等。
7o雙側髖關節人工關節置換術後皆鬆脫，須重置換者或運動功能受損無法自行下床活動者。
8o雙側髖關節皆自行關節切除術。
9o雙膝人工關節置換術後皆鬆脫，需重置換者。
10o類風濕性關節炎併發多處關節變形。
11o雙下肢或一上肢併一下肢，開放性粉碎性骨折合併骨髓炎，有影響到運動功能者(須靠輔助器才能行動)。
12o慢性阻塞性肺炎。
13o重要器官障礙重度等級以上。
14o嚴重骨質疏鬆症病人。
15o腦血管意外(腦中風)。
16o腦外傷。
17o腦性麻痺。
18o脊髓損傷。
19o其它神經病變(含中樞神經及周邊神經病變)。
20o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截癱或偏癱(肌力第三度以下)以上。
21o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截肢以上。
22o癱瘓。
23o神經或肌肉病變所致之肢體運動功能障礙達重度等級以上者(該項疾病有去髓鞘等各種週邊神經病變、肌無症及肌失養症等各種神經病變)。
24o兩眼矯正視力在0.01以下者。
25o癌症末期。
※26o天皰瘡：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※27o類天皰瘡：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※28o紅皮症：持續六個月以上，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※29o先天性表皮水皰症：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※30o水皰性魚鱗癬樣紅皮症：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※31o運動神經元疾病，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※32o慢性多發性硬化，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※33o小腦萎縮，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※34老人失智症：經醫師評估需人長期照護六個月以上者，須符合以下資格之一者：
o1.CDR(臨床失智評估量表)二分以上者。
o2.CDR一分者，須由二位醫師意見一致認定有需專人協助照護必要。
※35o蕈樣黴菌病，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※36oSezary症候群，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
註1：※之病症項目免巴氏量表評分。
註2：如病患屬第34項老人失智症者，另須檢附其CDR量表(臨床失智評估量表)正本乙份。
第3篇：医院证明书
医院证明书()
第一篇：医院证明书 医院证明书医院证明书
雇主申請聘僱家庭外籍監護工專用詳嘧c明書 醫院
(限公辦公營之公立醫院、經衛生署評鑑合格區域級以上醫院、或精神專科醫院)衛生主管機關許可設立字號：縣市字第號 姓名性別身分證字號 年齡歲民(前)國年月日生
現居地址縣鄉鎮村鄰路段巷弄號之樓 市區市里街 應匀掌谀暝氯詹
號碼科別
※本證明書須加蓋醫院印信(字體模糊、難以判讀者請另以書寫註明)、院長及灾吾t師戳章，否則無效。
※請灾吾t師勾選患者符合附表各項特定病症及病情之項目，並於正頁親筆簽註患者之病名、病情及預後，且各項特定病症及病情附表第一項至第廿五項皆須配合填寫背頁之巴氏量表，另背頁與附表間須加蓋騎縫章。
※正頁住院情形勾選欄、背頁巴氏(来源好：)量表之總分欄及附表灾吾t師勾選欄，須由灾吾t師親筆勾選填註及加蓋醫師戳章，並不得塗改，否則無效。
※背頁巴氏量表之各項評分欄中如有塗改者，須加蓋醫師戳章。病名 醫 師情 囑治 言療 ：經 請過 詳及 述預 病後 住院
情形o病患目前未住院。
o病患目前住院中，預定年月日出院。院長：科主任：灾吾t師：
※如病患屬老人失智症cdr評分一分者，須由二位專科醫師共同簽章認定有須專人協助照護必要。中華民國年月日 【正頁】
巴氏量表(barthel’core)： 項目分數內容 一、進食10 5 0o自己在合理的時間內(約十秒鐘吃一口)可用筷子取食眼前的食物。若需進食輔具時，應會自行穿脫。o需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食。o無法自行取食或耗費時間過長。二、輪椅與床位間的移動15 10 5 0o可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。
o需要稍微的協助(例如：予以輕扶以保持平衡)或需要口頭指導。o可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。o需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。三、個人衛生5 0o可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。o需要別人幫忙。四、上廁所10 5 0o可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。
o需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。o需他人幫忙。五、洗澡5 0o可獨立完成(不論是盆浴或沐浴)。o需別人幫忙。六、行走於平地上15 10 5 0o使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。o需要稍微的扶持或口頭指導方可行走50公尺以上。
o雖無法行走，但可獨立操縱輪椅(包括轉彎、進門、及接近桌子、床沿)並可推行輪椅50公尺以上。o需別人幫忙。七、上下樓梯10 5 0o可自行上下樓梯(允許抓扶手、用拐杖)o需要稍微幫忙或口頭指導。o無法上下樓梯。八、穿脫衣服10 5 0o可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。
o在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。o需別人幫忙。九、大便控制10 5 0o不會失禁，並可自行使用塞劑。
o偶爾失禁(每周不超過一次)或使用塞劑時需人幫助。o需別人處理(挖大便)。十、小便控制10 5 0o日夜皆不會尿失禁，並可自行使用塞劑。
o偶爾會尿失禁，(每週不超過一次)或尿急(無法等待便盆或無法即時趕到廁所)或需別人幫忙處理。o需別人處理。
總分分(總分須大寫及加蓋醫師簽章，並不得有塗改情形，否則無效)【背頁】
附表：各項特定病症及病情附表 1o神經性膀胱玻
2o嚴重灼燙傷(30﹪以上)或電傷。
3o關節病變導致髖、膝、肘、肩至少二個關節僵直或收縮性攣縮(至少包含一個下肢關節才算)。4o慢性關節炎。
5o尿路永久改道需長期照顧人工造廔且不良於工作者。
6o經醫師專業判斷評估認定為罹患嚴重慢性病或其他重大惡疾，如有嚴重併發症的高血壓，糖尿病，心臟病或慢性肝、腎、肺疾，營養不良，複雜性骨折等。
7o雙側髖關節人工關節置換術後皆鬆脫，須重置換者或邉庸δ苁軗p無法自行下床活動者。
8o雙側髖關節皆自行關節切除術。
9o雙膝人工關節置換術後皆鬆脫，需重置換者。10o類風濕性關節炎併發多處關節變形。
11o雙下肢或一上肢併一下肢，開放性粉碎性骨折合併骨髓炎，有影響到邉庸δ苷?須靠輔助器才能行動)。12o慢性阻塞性肺炎。
13o重要器官障礙重度等級以上。14o嚴重骨質疏鬆症病人。15o腦血管意外(腦中風)。16o腦外傷。17o腦性麻痺。18o脊髓損傷。
19o其它神經病變(含中樞神經及周邊神經病變)。
20o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截癱或偏癱(肌力第三度以下)以上。
21o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截肢以上。22o癱瘓。
23o神經或肌肉病變所致之肢體邉庸δ苷系K達重度等級以上者(該項疾病有去髓鞘等各種週邊神經病變、肌無症及肌失養症等各種神經病變)。
24o兩眼矯正視力在0.01以下者。25o癌症末期。
※26o天皰瘡：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※27o類天皰瘡：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※28o紅皮症：持續六個月以上，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※29o先天性表皮水皰症：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※30o水皰性魚鱗癬樣紅皮症：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。※31o邉由窠浽膊。
涐t師評估需人長期照護六個月以上者。
※32o慢性多發性硬化，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。※33o小腦萎縮，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。※34老人失智症：經醫師評估需人長期照護六個月以上者，須符合以下資格之一者：
o1.cdr(臨床失智評估量表)二分以上者。
o2.cdr一分者，須由二位醫師意見一致認定有需專人協助照護必要。※35o蕈樣黴菌病，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。※36osezary症候群，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。註1：※之病症項目免巴氏量表評分。
註2：如病患屬第34項老人失智症者，另須檢附其cdr量表(臨床失智評估量表)正本乙份。
第二篇：医院诊断证明书医院诊断证明书 医院诊断证明书 医院诊断证明书 姓名： 疾病情况： 诊断： 处理：
住院科门诊医师： 年月西 医证 字 第号姓名：疾病情况：诊断：处理：住院曾在本院科 门诊 医师 年月 曾在本院日日
第三篇：医院诊断证明书模板 四川大学华西医院
诊断证明00001科别： 姓名： 性别： 年龄：
入院日期： 出院日期： 就诊日期： 联系地址 诊断意见： 建议： 负责医师：（单位盖章）20年月日 四川大学华西医院
诊断证明00001 科别：姓名：性别：年龄: 入院日期：住院号： 出院日期：门诊就诊日期 工作单位 和家庭住址： 诊断意见： 建议： 负责医师：（单位盖章）20年月日
第四篇：医院诊疗证明书
医院诊疗证明书疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作如下规定：
1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。 2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。
3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。
4、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。
5、诊断证明书(病休证明)日期应填写就诊当日，且当日盖章有效。 6、对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具疾病诊断证明书。
7、凡涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等特殊情况，须持有关部门的介绍信，方可开具疾病诊断证明书，并由医务科审核盖章。
北京军区总医院成立于1913年，是一所历史悠久、设备精良、技术领先，集预防、保舰医疗、科研、教学、康复为一体的大型三级甲等综合医院。
医院日接诊能力4000人次以上;展开床位1600余张;设有博士、博士后科研工作站;是解放军第二军医大学北京临床医学院、第三、第四军医大学临床教学医院;是“新型农村合作医疗”、“中国红十字基金会”、“中国青少年发展基金会”、“城市医疗保险”等定点医院。2014年12月在搜狐网举办的最受百姓信赖三甲医院评选活动中，我院荣登榜首。2014、2014年39健康网、新浪网联合主办的中国健康年度总评榜评选中，我院连续荣登北京最受欢迎三甲医院榜首。医院拥有一大批技术实力雄厚全军专科中心：包括全军创伤骨科研究所、全军普通外科诊治中心、全军肝病治疗中心、全军计划生育优生优育技术中心、全军肿瘤内科诊治中心、全军皮肤病诊治中心、全军药物研究重点实验室、全军儿科诊治中心。军区专科中心有：军区心肺血管疾病研究所、军区消化内科研究诊疗中心、军区神经内科研究诊疗中心、军区呼吸内科研究诊疗中心、军区胸外科研究诊疗中心、军区诊断病理研究中心、军区肝胆外科研究诊疗中心、军区肾内科研究诊疗中心、军区糖尿病研究诊疗中心、军区烧伤整形重点专科。专业办理全国各地医院诊断证明专用章、疾病诊断证明专用章等。第：医院疾病证明书
医院疾病证明书疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作如下规定：
1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。 2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。
3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。
4、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。
5、诊断证明书(病休证明)日期应填写就诊当日，且当日盖章有效。 6、对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具疾病诊断证明书。
7、凡涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等特殊情况，须持有关部门的介绍信，方可开具疾病诊断证明书，并由医务科审核盖章。
北京军区总医院成立于1913年，是一所历史悠久、设备精良、技术领先，集预防、保舰医疗、科研、教学、康复为一体的大型三级甲等综合医院。
医院日接诊能力4000人次以上;展开床位1600余张;设有博士、博士后科研工作站;是解放军第二军医大学北京临床医学院、第三、第四军医大学临床教学医院;是“新型农村合作医疗”、“中国红十字基金会”、“中国青少年发展基金会”、“城市医疗保险”等定点医院。2014年12月在搜狐网举办的最受百姓信赖三甲医院评选活动中，我院荣登榜首。2014、2014年39健康网、新浪网联合主办的中国健康年度总评榜评选中，我院连续荣登北京最受欢迎三甲医院榜首。医院拥有一大批技术实力雄厚全军专科中心：包括全军创伤骨科研究所、全军普通外科诊治中心、全军肝病治疗中心、全军计划生育优生优育技术中心、全军肿瘤内科诊治中心、全军皮肤病诊治中心、全军药物研究重点实验室、全军儿科诊治中心。军区专科中心有：军区心肺血管疾病研究所、军区消化内科研究诊疗中心、军区神经内科研究诊疗中心、军区呼吸内科研究诊疗中心、军区胸外科研究诊疗中心、军区诊断病理研究中心、军区肝胆外科研究诊疗中心、军区肾内科研究诊疗中心、军区糖尿病研究诊疗中心、军区烧伤整形重点专科。专业办理全国各地医院诊断证明专用章、疾病诊断证明专用章等。
第4篇：医院证明书
医院证明书模板
篇1：医院诊断证明书模板
篇2：xxx医院病历证明模板病假专用 xxx医院病历证明模板
病历记录
姓名：蒋先生性别年龄住院日期2014年x月x日出院日期
篇3：医院诊断证明书模板
四川大学华西医院
诊断证明00001 科别：
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
1 / 3
__来源网络整理，仅作为学习参考 出院日期：
就诊日期：
联系地址
诊断意见：
建议：
负责医师：
（单位盖章）20年月日
四川大学华西医院
诊断证明00001科别：姓名：性别：年龄: 入院日期：住院号：出院日期：门诊就诊日期
工作单位
和家庭住址：
诊断意见：
建议：
2 / 3
__来源网络整理，仅作为学习参考
3 / 3__来源网络整理，仅作为学习参考 负责医师：（单位盖章）20年月日
第5篇：医院诊断证明书
.医院诊断证明书范文3篇
诊断符合指标是反映一个医院诊断水平的重要指标之一,它可以展示和考核医院诊断质量和水平,并且是医院医疗质量管理和控制的依据.所以正确的统计至关重要.目前该指标常用的是门诊与出院诊断待诊率、门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断待诊率、入院与出院诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率等.本文是小编为大家整理的医院诊断证明书范文，仅供参考。
医院诊断证明书范文篇1：
XX医院
诊 断 证 明 书(存根)
患者: XX 性别: X 年龄: 岁经我院 科 诊断：
处理意见：
20XX年X月XX日
医师：
XX医院
医院诊断证明书范文篇2：
;.XXXX医院
诊断证明 00001 科别：
姓名：
性别：
年龄：
入院日期： 出院日期： 就诊日期：
诊断意见：
建议：
负责医师：
20 年 月 日
医院诊断证明书范文篇3：
;..联系地址
.精神病医院诊断证明
姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号 扼要病情及诊断：
处理意见____________________________________________ 诊断证明章
医师： 年 月 日
;.
第6篇：医院诊断证明书
大石桥市中心医院
医学诊断证明书
科别： 呼吸内科
姓名：
性别：
住院 号：
女
年龄：27
入院日期：
出院日期：
门诊就诊日 期：
工作单位：
家庭住址： 病情摘要：
大石桥市
1：反复发热、咳嗽 5 天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕
吐胃内容物一次，咽充血
(++)，双扁桃体 II °大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干
湿性罗音。
诊断结论： 病毒性湿热感冒、急性上呼吸道感染。
建议 ：5% GNS 500ml 青霉素 320U / vgtt Bid *3d（皮试）2.泰诺 2 盒 / 1#tid po 3.如有不适随时复诊。
负责医师：
林辉
（单位盖章）
年 月 日
备注：此证明加盖公章后方能生效
北京市房山区中医院
诊断证明书
科别：
内分泌
姓名：韩小红 性别：女 年龄： 48
入院日期： 出院日期：
住院号 :
门诊就诊日期： 2013 年4月16日
工作单位或家庭住址：昌平十三陵
诊断意见：更年期综合症
建议休息 15 天
医师签字：
单位盖章 :
日期：2013 年4 月16日
备注：此证明加盖公章后方能生效
第7篇：医院死亡证明书
医院死亡证明书
生老病死是大自然的规律，无法避免，那医院死亡证明书是怎样的呢？请看如下两个例子：
篇1：医院死亡证明格式
根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。
中华人民共和国××市(县)公证处
公证员：×××(签名)
×年×月×日
篇2：医院死亡证明格式
xx安公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：
_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在 省
市(或县)因(死因)死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：
年 月 日
---来源网络整理，仅供参考
