长期护理保险制度实施方案

第1篇：长期护理保险制度研究评述[推荐]

长期护理保险制度研究评述（上）

2016-08-04 摘要：随着我国逐渐进入老龄化社会，失能、失智老人规模迅速增加，长期护理保险制度作为主要应对策略，意义重大。目前研究主要集中在制度必要性可行性、需求影响因素、在介绍国外经验基础上提出我国的政策选择三大方面。本文在回顾国内研究成果基础上，从研究视角、制度价值、制度选择及操作建议等方面，分析现有研究存在的局限并指出未来需要进一步深入探讨的方向。

关键词：长期护理保险制度，政策选择，研究局限

一、长期护理保险制度概念界定

(一)长期护理

针对长期护理，各国学者和法律法规给予了很多不同称谓，如“长期照护”、“长期看护”、“长期护理”、“长期照顾”、“看护护理”、“长期健康护理”、“长期介护”、“长期照料”、“长期养护”、“养老护理”等，对长期护理的概念界定因研究视角、各国制度特征不同而有较大差异。但一般可从“长期”和“护理”两方面来界定其内涵。

对于“长期”，主要观点是对护理延续时间的规定，有的学者认为时间至少为6个月(陈杰，2005)，有的学者认为90天(Manton，2006)，也有的学者认为长期护理的时间没有明确时限(Cha，2003)。另一种观点则将“长期”概念设置了前提，例如江苏省南通市2016年实施的基本照护保险制度，将“经过6个月以上治疗，生活仍不能自理”作为享受基本照护的条件，这一界定方式与商业健康险中设置的观察期类似。

我们认为，由于未来发展情况的不确定性，长期护理的持续时间没有明确时限。由年老引发的身体机能萎缩、失智等导致的生活不能自理，一般不可逆，未来终止护理的可能性较低；由疾病和伤残引发的身体机能受损导致的生活不能自理，身体机能可能重新恢复从而生活能够自理或部分自理，未来终止护理的可能性较高。从长期护理制度操作性角度考虑，需要定期(例如1个月、3个月或6个月)对护理对象进行观察。

“护理”主要包括护理对象、护理内容两个方面。关于护理对象，各国学者表述存在差异，但一般采用通行的判断失能程度的日常生活自理能力量表，在“吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡”6项指标中，护理对象有1～2项“做不了”的被定义为“轻度失能”，有3～4项“做不了”的被定义为“中度失能”，有5～6项“做不了”的被定义为“重度失能”。

护理内容则主要包括日常生活护理和医疗护理。美国健康保险学会认为，长期护理是在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。世界卫生组织认为，长期护理是指由非专业照料者(家人、朋友或邻居等)和专业照料者进行的照料活动，以保证自我照料能力不完全的人的生活质量、最高程度的独立生活能力和人格尊严。

我们认为，长期护理对象为失能、失智从而生活不能自理的人群，目的是为了保证其生活质量、人格尊严及帮助其恢复生理机能。但日常生活护理和医疗护理存在显著差异：一是护理目的不同，日常生活护理的目的是提高被护理者生活质量，医疗护理的目的是治愈疾病或保全患者生命。二是服务供给者的资质要求不同，日常生活护理既可由家庭成员等提供非正规照顾，也可由专业机构提供正规照顾，而医疗护理则由医疗机构提供针对性的服务。三是护理资金来源不同，日常生活护理资金主要来源于被护理对象的养老金、家庭成员收入，医疗护理资金则主要来源于医疗保险。

综上，本文将长期护理界定为针对因年老、疾病或伤残导致的失能人群，为了保证其生活质量、人格尊严及恢复生理机能，由专业或非专业护理者提供的生活或医疗护理等支持性服务。

(二)长期护理保险

1.长期护理保险与长期护理保障 长期护理保险与长期护理保障都是为了解决长期护理所需资金而形成的制度安排，从概念的从属性质看，长期护理保险属于长期护理保障中的一种，长期护理保障不仅包括保险保障，也包括国家或地区公共财政提供的补贴保障(一般称为福利政策)、个人和家庭收入保障、社会捐助等。

由于涉及政策选择，我们有必要在长期护理保障框架下，厘清长期护理保险与长期护理财政补贴的异同。从共同点看，保险和财政补贴均属于经济分配关系，其中，社会保险和财政补贴均属于国家财政支出的一部分，具有强制性。

从不同点看，第一，权利义务不同。保险以契约为基础，具有契约赋予的权利和义务的对称性(商业保险)或非对称性(社会保险)特征，参保人有交纳保费的权利及享受保险保障的权利；财政补贴是政府为实现特定政治经济目标，而对特定群体给予的补贴，具有单向性，接受补贴者无权提出获得补贴的主张。第二，资金来源不同。长期护理保险资金来源具有风险分担机制，由政府、企业和参保人三方承担或由政府、参保人承担(社会保险)，或者仅由参保人承担(商业保险)，其中，社会保险中的政府承担部分，属于财政补贴；财政补贴资金主要来源于政府税收。第三，给付对象不同。保险以大数法则为基础，利用“人人为我，我为人人”风险共担机制为长期护理提供资金支持，包括商业保险和社会保险两种类型，保险给付给所有出险的参保人，因此，保障范围可扩大至全社会所有人群；财政补贴则指针对特定人群，例如低收入家庭、高龄老年人等。第四，给付额度及给付服务稳定性不同。保险以事先约定的条件给付，具有稳定性特征，同时由于存在契约特征，可对给付服务质量进行稳定的管控；财政补贴由于受到财政收入、政策关注重点变化的影响，补贴数量及形式均会随时变动，具有不稳定性特征，同时由于权利义务的单向性，给付服务质量的稳定性难以保证。

综上所述，我们认为，除个人和家庭收入保障、社会捐助外，长期护理保障主要包括长期护理保险、财政专项补贴两个方面，由于权利义务、资金来源、给付对象、给付额度及给付服务质量稳定性等方面存在的差异，长期护理保险制度的可持续性要优于财政专项补贴制度。

2.长期护理保险、养老保险及医疗保险

长期护理保险的给付对象是失能或半失能人群、具有长期性，补贴其居家或机构照护费用；医疗保险的给付对象针对患有疾病有医疗需求的人群、期限可长可短，补贴其医疗费用；养老保险的给付对象是退休或达到领取年龄人群，补贴其正常生活费用，三者在给付对象、内容上存在交叉。

3.本文对长期护理保险的概念界定

戴卫东(2012)从社会保险角度，将长期护理保险定义为：国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理，在一个比较长的时期内，需要依赖他人的帮助才能完成日常生活的人所发生的护理费用进行分担给付。这一界定限于社会保险范围，且仅考虑了疾病和伤残因素导致生活不能自理引发的生活护理需求，未将年老作为影响因素纳入考察范围，此外，这一定义仅考虑到日常生活护理，未考虑医疗护理。

从定义内涵的稳定性及外延的延展性要求看，一般采用美国人寿管理协会(LOMA)的定义——长期护理保单是为那些由于年老或严重疾病或意外伤害的影响需在家或护理机构得到稳定护理的被保险人支付的医疗及其他服务费用进行补偿的一种保险。

我们认为，长期护理分为长期医疗护理和长期生活护理，长期护理保险也可相应区分为长期医疗护理保险和长期生活护理保险，其中，长期医疗护理保险也属于医疗保险的范畴。尽管长期护理保险和医疗保险在给付对象、给付原因等方面存在显著差异，但一方面，很难区分引发长期护理需求的原因是年老导致的生理机能萎缩，还是老年慢性病导致的生活不能自理，另一方面，因老年慢性病引发的生活不能自理在长期护理人群中占比相对较大，美国健康保险学会直接将引发长期护理的原因归结为“慢性疾病”，另外，长期医疗护理的同时也需要长期生活护理。因此，在定义和制度设计时，均不应将二者割裂开来，而应将医疗保险中的长期医疗护理保险划入长期护理保险的范畴。

同时，长期护理保险根据资金来源不同，又可分为商业保险和社会保险两种类型，后者具有强制性，由于目前两种性质的长期护理保险均在实践中存在，各国差异主要表现在二者所占比重存在不同，因此，我们认为，对长期护理保险进行概念界定时，没有必要全部剔除商业保险的性质。综上所述，本文借鉴美国人寿管理协会(LOMA)的定义，结合上文对长期护理的界定，将长期护理保险界定为：针对因年老、疾病或伤残导致的失能人群，为了保证其生活质量、人格尊严及恢复生理机能，对由专业或非专业护理者提供的稳定的生活或医疗护理等支持性服务费用进行补偿的一种保险。

二、关于长期护理保险制度的研究内容

从以往文献来看，目前关于长期护理保险研究主要分为三种类型：一是我国建立长期护理保险制度的必要性和可行性研究，这一点学术界意见较为一致，研究范式以规范研究为主；二是影响长期护理保险需求的主要因素，一般为经济、健康状况等，主要逻辑是健康状况影响长期护理需求，经济财务状况影响长期护理保险需求，研究范式以实证研究为主；三是介绍国外实践经验，在此基础上提出我国建立长期护理保险制度的政策选择及操作建议。

(一)我国建立长期护理保险制度必要性可行性研究

从学术文献看，国内研究者就我国建立长期护理保险制度的必要性已经达成一致。一方面，我国人口老龄化趋势严峻，失能、失智老人数量急剧增加，并呈快速上升的势头，失能老人因为生活自理能力的欠缺、健康状况欠佳、“被排斥”的心态等因素对护理服务的需求急剧上升；另一方面，尽管我国已经建立相对完善的社会保障体系，但有关长期护理费用尤其是生活护理费用却未涵盖在内，老年人养老金收入难以承担长期护理带来的长期巨额费用支出，为家庭带来沉重经济负担，因此有必要建立长期护理保险制度来应对这一挑战。文献认为，借鉴其他国家先进经验，从我国实际出发，形成多方筹资机制，整合现有医院、社区养老服务站和乡镇卫生院、村级卫生所及民营医院或养老院等医养资源，在我国建立长期护理保险制度具有可行性。

(二)长期护理保险需求的影响因素分析研究

国内研究侧重于多因素综合分析，以实证分析为主。主要影响因素包括：一是老龄化程度，老龄化程度越高，对长期护理保险的需求越强(王维等，2011)。二是老年人健康和预期状况，赵娜等(2015)发现人们对长期护理发生概率的认知程度对长期护理保险的购买意愿有显著影响，王维等(2011)发现预期寿命、疾病谱对长期护理保险需求的大小起着至关重要的作用，身体健康状况的影响得到了多数学者的实证支持(荆涛等，2014；曹信邦等，2014)。三是财务经济状况，多数学者实证支持了个人及家庭经济状况能够正向促进居民对长期护理保险需求的判断(荆涛，2014；曹信邦等，2014)，荆涛等(2011)发现社会保障的覆盖程度也对促进居民对长期护理保险需求有正向影响。四是长期护理费用支出情况。失能老年人的护理费用是同龄全能老人的2倍以上(景跃军等，2014)，2011年中国老年健康影响因素跟踪调查数据显示，中国接受长期护理的老年人平均每月护理费用约为2000元(王新军等，2014)。五是家庭结构及其提供的非正式照料服务，家庭成员能够提供的非正式照料服务越多，人们购买长期护理保险的意愿越低(赵娜等，2014；王维等，2011)，荆涛等(2014)发现家庭结构、婚姻状况对长期护理保险有显著影响，汤文巍(2005)的研究也支持了家庭结构作为主要影响因素的判断。六是正式的长期护理服务供给情况，汤文巍(2005)发现长期护理机构的可获得性对长期护理保险需求有显著影响，曹信邦等(2014)发现养老机构服务质量对参保意愿有重要影响，居住在养老机构附近的老年人更愿意参保。

国外的研究更多侧重某单一影响因素的具体分析，较少涉及所有影响因子的全面分析，如Lakdawalla等(2002)研究家庭成员对长期护理保险需求的影响时，将长期护理提供者分为正式护理和非正式护理两类。当人均寿命延长，婚姻保持更持久时，由配偶提供的非正式护理会减少对专业长期护理的需求，进而降低对长期护理保险的需求。

(三)我国长期护理保险制度的政策选择及操作建议

现有研究文献主要集中于介绍长期护理保障的模式：一是商业保险模式，以美国为代表；二是社会保险模式，以德国、日本、韩国为代表；三是福利政策模式，以我国台湾地区、澳大利亚、瑞典为代表。

关于我国长期护理保障制度的选择，相关研究主要比较社会保险与商业保险的异同，较少与福利政策进行比较，仅吕国营等(2014)认为保险模式意味着更多地利用市场机制，且借鉴与我国社会保障模式相近的德国经验，认为我国应采用保险模式而不是福利模式。我国长期护理保险制度选择，主要分为两种观点：一是社会保险模式，大多数文献持这一观点(孙洁，2016；吕国营、韩丽，2014；荆涛、谢远涛，2014；朱铭来、贾清显，2009；戴卫东，2012)，认为社会保险模式可解决商业保险覆盖率低、价格高和逆选择等问题；二是商业保险模式，少数研究持这一观点(胡宏伟等，2015；王新军等，2014)，认为社会保险会给企业和政府带来更大压力。

关于社会保险模式下建立我国长期护理保险制度的操作建议，主要包括以下几个方面。一是建立我国长期护理社会保险制度的实现路径。鉴于我国城乡之间、职工与居民之间存在的独特的二元结构以及我国社会保险体系现状，尚无学者提出直接建立独立的全面覆盖的长期护理社会保险制度，主流观点认为要分阶段、分步骤实施，例如，先城市、后农村(戴卫东，2015)，目前先建立面向城镇职工的长期护理保险制度(孙洁，2015)；在我国目前社保体系中，扩展基本医保责任，将护理责任纳入基本医保制度框架(丁继红，2015；唐金成，2015；吕国营等，2014)；通过划拨基本养老保险和医疗保险基金的方式，针对城镇职工建立长期护理社会保险制度(孙洁，2015)；荆涛(2014)提出“三步走”战略，先商业保险模式，再针对就业人口的社会保险模式，最后全民参保的社会保险模式；曹信邦(2015)提出“两步走”战略，先在基本医保框架下实施医疗护理保险，再建立独立的长期护理保险制度。二是立法先行与试点先行。大部分学者主张立法先行(丁继红，2015；赵曼等，2015)，理由是为实施长期护理保险制度提供稳定的法律保障；戴卫东(2015)提出，借鉴国际经验，遵循我国制度建设的管理，试点先行是可行的选择。2016年3月17日，我国正式发布“十三五”规划，提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”，确立了“试点先行”原则。三是提升医养融合水平，保障长期护理服务供给能力。多数研究者提出要提升我国医养融合水平，改变医养服务保障职能部门的条块分割、服务机构资源供需错位的状态，雷鹏等(2016)认为，不能将医养融合的具体实现形式简单等同于养老机构或医疗机构通过扩张自身专业边界范围实现服务交叉渗透，如鼓励养老机构内部开设医疗机构或医疗机构内部开设养老机构。医养融合可以从筹资机制、管理流程、信息系统、需求评估、服务规划、服务机构、专业人员等多个层次和角度，按照不同程度开展。他们提出，可由社保、财政、卫生、民政等部门，借助信息技术和互联网建立虚拟化的跨部门管理协调平台实现信息共享，同时，基于长期照护需求评估实现服务体系与保障制度之间的梯度化衔接，实现长期照护服务供给与需求的合理匹配。

三、现有研究存在的局限及需要进一步研究的方向

从研究视角看，现有研究主要停留在经济层面，出发点是探讨通过建立长期护理保险制度，应对老龄化导致长期护理需求增加对个人、家庭经济带来的挑战，存在视角较窄的问题：一是涉及社会发展的分析角度较少，老龄化是世界主要国家面临的共同挑战，如何有效应对会影响到整个社会层面的资源安排、价值观调整，因此，有必要从社会发展视角分析长期护理保险制度；二是涉及社会文化的分析视角较少，长期护理保险制度如何在适应我国儒家文化传统的同时，构建适应社会发展变化具有中国特色的家庭文化、代际传承文化，是一个重要的问题。例如，我国农村空心化、城市家庭规模小型化、空巢化特征显著，如何通过建立长期护理保险制度适应这些情况，并推动社会文化的重新构建，是值得思考的。三是涉及法律层面的分析较少，相关分析主要从实施长期护理保障制度的法律保障出发来展开，认为有必要建立独立的《长期护理保险法》或《长期护理保险条例》，从《社会保险法》、《老年人权益保障法》等角度分析的研究文献较少，缺乏从现有法律框架出发构建长期护理保险制度的深入分析。而建立新的法律条文和修改现有法律的制度成本存在显著差异，因此，从这一角度分析不可或缺；同时，还应深入分析将长期护理保险制度纳入法律框架，对社会经济、文化发展的综合影响。

从制度价值看，现有研究主要停留在解决问题层面，从更宏观角度出发研究我国建立长期护理保险制度价值的文献较少。一是研究主要侧重于需求侧，供给侧分析较少。例如，对比其他国家经验，结合我国实际，长期护理保险制度可大大促进老龄相关产业发展，成为新的“产业形态发动机”，为我国供给侧改革开辟全新领域。二是研究主要侧重于长期护理制度解决老龄化的价值，较少将其置于完善社会保障体系建设的整体分析框架。长期护理保险制度属于社会保障体系中最后未覆盖的领域，对现有养老保险和医疗保险的替代作用，促进社会在保障各项制度精细化管理、资源合理配置及医疗改革等方面的重要作用，缺乏系统性分析。

从制度选择看，现有研究主要比较社会保险与商业保险，较少与福利政策比较，分析的主要逻辑是，我国与德国、日本等国家一样面临老龄化挑战，我国与德国社保模式相近，因此要选择保险模式。上述逻辑忽视了德国建立长期护理保险制度的历史背景，即“社会救助”政策带来的财政压力，同时也忽视了我国各地针对失能、失智人群采取的残疾人补助、高龄补助等已经存在的各种福利政策，例如，我国北京、上海目前主要采取福利政策的方式减轻这类人群的经济负担。我国现存的各种碎片化福利政策是否存在整合的必要，如何在整个社会保障框架下进行准确定位，与护理保险制度之间的替代与互补效应分析等情况，均值得深入研究。从制度操作建议看，现有研究多数从产品提供的角度，主张将商业保险置于社会保险的补充地位，即社会保险为主，商业保险为辅。对保险机构从发挥市场机制、专业精算定价、风险管理、服务质量监督、资金运营等方面的优势出发，分析社会保险和商业保险合作的相关文献分析较少，仅盛和泰(2012)提出政府引导并委托专业保险机构运营的观点。因此，在现有研究基础上建立的长期护理保险制度，很难达到党的十八届三中全会提出的“必须充分发挥市场机制在资源配置中的决定性作用”要求。事实上，我国已先行试点的青岛、南通等地均引入了商业保险经办机制，可在考察上述试点基础上，分析市场化机制如何在长期护理社会保险制度中有效发挥作用。

参考文献：

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作者： 中国保险监督管理委员会厦门监管局 中国保监会厦门监管局课题组 来源： 《保险理论与实践》2016年第

第2篇：市长期护理保险制度试点办法

苏州市长期护理保险制度试点办法

（征求意见稿）

第一条（目的和依据）

为建立多层次的社会保障体系，积极应对人口老龄化，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，切实解决本市长期失能人员，尤其是失能老人的长期护理问题，不断增加人民群众在共建共享发展中的认同感和幸福感，促进社会经济协调发展，根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)以及《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号）精神，结合我市实际，制订本试点办法。

第二条（长期护理保险定义）

长期护理保险是以社会互助共济方式筹集资金，以经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员为保障对象，重点为其解决与基本生活密切相关的医疗护理和基本生活照料等所需费用的社会保险制度。

第三条（指导思想和原则）

(一)指导思想。深入全面贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中和六中全会精神，以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻习近平总书记系

列重要讲话精神，通过试点探索建立苏州市长期护理保险制度，培育发展社会化长期护理服务市场，减轻因年老、疾病、伤残等导致失能人员及其家庭长期护理的经济负担，以保障失能人员的基本生活品质，共享苏州经济社会发展成果。

(二)基本原则。坚持以人为本，保障我市失能人员长期生活照料和医疗护理需求。坚持基本保障，保障水平与本市经济社会发展水平和各方承受能力相适应。坚持责任共担，保险制度遵循政府主导、社会参与、权利义务对等原则。坚持机制创新，建立以家庭为主体、社区为依托、机构为辅助的优质长期护理服务体系。坚持统筹协调，实现各类险种间相对独立、功能衔接，协同发展。通过整体设计，分步实施，逐步扩大保障范围和内容，分阶段实现规范机构护理、拓展居家护理以及提供生活照料。

第四条（适用对象）

长期护理保险是强制性社会保险，凡参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员应当参加长期护理保险。试点起步阶段，学生少儿和大学生不参加，以后逐步扩大。

参保人员享受社会基本医疗保险待遇同步享受长期护理保险待遇。

第五条（资金筹集）

长期护理保险基金按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则筹集。长期护理保险基金由个人缴费、政府补助和职

工医保统筹基金结余划转组成，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。其中,个人缴费不高于上年全体常住居民人均可支配收入的0.3%;政府补助不低于个人缴费标准；职工医保统筹基金结余按一定标准划转。具体比例、金额由市人社部门会财政部门确定，报市人民政府同意后执行。

个人缴纳部分，参加职工基本医疗保险的退休人员，由市社保经办机构统一从医疗保险个人账户中划转，在职人员按月缴纳；参加我市城乡居民基本医疗保险的人员，在缴纳居民医疗保险费时一并缴纳，其中特殊困难人群参加长期护理保险个人缴费部分均由财政全额补助，个人不需缴纳政府财政补助部分，由财政每年年初一次性划入。社保经办机构按规定标准每年年初从职工医保统筹基金结余中一次性划转。

第六条（待遇享受）

参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过一段时间治疗病情稳定后，经评估需要长期护理的，可享受长期护理服务机构提供的服务。试点阶段，先将重度失能人员纳入保障范围。

参保人员在待遇有效期内接受协议服务机构的护理服务，发生的符合规定的床位费、护理服务费、护理设备使用费、护理耗材等护理费用纳入护理保险支付范围，由护理保险基金按标准支付。

护理服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道护理、康复护理及清洁消毒等项目。

属于其他社会保险支付的费用，或应由第三人支付的费用，不纳入长期护理保险支付范围。

第七条（待遇标准）

符合享受待遇条件的人员，属于长期护理保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，由长期护理保险基金按比例支付。

（一）在定点医疗机构护理床位接受长期护理服务的，长期护理保险基金支付60%左右，同时使用的符合规定的药品费用可按规定享受基本医疗保险住院待遇。

（二）在定点养老护理机构护理床位接受长期护理服务的，长期护理保险基金支付60%左右。

（三）接受定点服务机构提供上门护理服务的，长期护理保险保险基金按标准每月限额支付。

支付水平和月度限额根据不同等级由市人社局会同市卫生计生、市民政和市财政部门另行确定。

第八条（基金管理）

长期护理保险基金按照国家社会保险基金管理的有关规定执行。长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行预算管理，专款专用，独立核算，并按照规定接受审计和社会的监督，基金出现支付不足时，由各级政府财政给予

补贴。

第九条（等级评估）

按照公开、公正、透明的原则，以需求为导向，建立覆盖全市的护理等级评估标准和第三方评估机制，对符合条件的参保人员的失能程度、疾病状况、照护情况进行综合评估，作为其是否可以享受长期护理保险待遇的依据。建立定期护理需求评估制度。等级评估费用由财政安排专项资金列支。具体评估标准和办法由市人社局、市卫生计生、市民政局和市财政局部门另行制定。

第十条（服务主体）

本市范围内能够从事长期护理服务的医院、护理院、社区卫生服务中心等医疗机构，各类养老服务机构，通过提供居家护理服务的其他服务机构，均可申请成为长期护理服务机构。长期护理服务机构应当依法成立，配备必要的服务设施、设备和服务人员，能够保证长期护理服务的正常开展。

第十一条（服务人员）

长期护理服务人员应当是受雇（或受聘）于定点长期护理机构的执业护士，以及参加养老护理员（医疗照护）、健康照护等职业培训并考核合格的人员。

第十二条（服务形式）

根据参保人员的护理需求，苏州市长期护理保险服务包括：

（一）医疗机构专护，是指住院定点医疗机构提供专护

病房为参保人提供长期24小时连续护理服务。

（二）养老机构护理，是指医养结合的养老服务机构提供护理床位为入住本机构的参保人提供长期24小时连续护理服务。

（三）居家护理，是指护理服务机构派护理人员到参保人家中提供与基本生活密切相关的医疗护理以及基本生活照料服务。试点起步阶段，选择部分地区作为试点，成熟后逐步推广。

符合条件的参保人可按规定申办上述任一种护理服务形式，享受长期护理保险待遇。

因特殊原因不能接受以上服务的，经评估可以以资金给付形式予以经济补偿。

第十三条（费用结算）

长期护理保险经办机构对定点护理服务机构护理床位符合规定的护理费用，实行床日包干管理等结算方式，按待遇享受人员的评估等级、护理服务形式等因素确定结算标准，定期与定点服务机构结算护理费用。

第十四条（长期护理保险服务管理）

参保人在申请、评估和接受长期护理保险护理服务时，应当出示本人苏州市社会保障﹒市民卡等，作为享受长期护理保险的凭证。受理机构、评估机构和定点长期护理机构应当对参保人员出示的社会保障卡进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借社会保障卡﹒市民卡。

第十五条（经办模式）

长期护理保险依托本市社保经办机构进行经办管理。试在确保基金安全和有效监控的前提下，积极探索委托第三方参与长期护理保险经办管理的范围、路径和方法，充分发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用。可将长期护理保险的申报受理、等级评定、费用审核、结算支付、服务管理、信息系统建设与维护等经办管理业务，按照购买服务方式，通过政府招标委托给专业机构经办管理，通过试点为长期护理保险经办管理和运行机制提供经验。建立社保经办机构与第三方管理机构的有效工作衔接机构，确保长期护理保险制度的有效运行。

第十六条（定点护理机构管理）

长期护理服务实行协议管理，由长期护理保险经办机构与长期护理服务机构签订服务协议，明确双方的权利义务，约定服务范围、服务标准、支付价格和结算方式，实行分类管理。长期护理服务机构可根据自身情况和工作需要，自愿申请提供护理服务的方式和内容，具体服务内容经协商一致后，在服务协议中进行明确。

长期护理服务机构应主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息，供护理对象根据其自身条件和需要进行选择。经护理服务机构与护理对象（或家属）协商一致并签订服务协议后提供服务。服务协议按年度签订，充分尊重护理对象的选择权利，发挥其对

护理质量的监督和评价作用。

长期护理保险经办机构按照协议，对定点护理服务机构的服务质量、管理水平、医疗费用控制、价格合理、参保人员满意度等协议执行情况进行日常管理，并根据相关考核办法对定点护理服务机构进行考核。

第十七条（信息管理）

建立长期护理保险信息系统。申请受理、评估机构和定点护理服务机构要按照长期护理保险信息管理的要求配置计算机和网络系统，配备经培训合格、持证上岗、技能与长期护理保险业务相适应的计算机管理人员，实现与长期护理保险信息系统的连接和数据交换。

长期护理保险经办机构信息管理部门负责定点护理服务机构相关软件的变更、测试和验收。定点护理服务机构不得擅自修改相关设置。

第十八条（法律责任）

人力资源和社会保障部门工作人员、长期护理保险经办机构、评估机构及其评估人员、定点长期护理机构及其服务人员、参保人员违反本办法及相关规定，造成长期护理保险基金损失的，依照《社会保险法》和本市有关法律法规处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条（工作要求）

长期护理保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，是应对人口老龄化挑战的一项重大制度创新，对于促进我市

经济发展与社会安定和谐具有重要意义。各级要高度重视，加大推进、管理与监督力度。

（一）加强领导，明确职责分工。充分发挥各级政府对试点工作的支持和促进作用，建立部门联动机制，在组织实施、机构编制、经费投入和人员配置等方面给予积极支持。人社部门负责牵头做好本市长期护理保险的政策制定、组织实施和统一管理工作；财政部门要加大对长期护理保险的财政投入，做好长期护理保险基金使用情况的监督和管理。长期护理保险建立之初，市财政安排信息系统研发建设、运营硬件建设、人才队伍建设等工作的启动资金；民政、老龄部门要做好养老服务政策配套，为长照服务提供政策支持和工作平台；卫生计生部门要配合做好评定标准制定，加强对医疗机构的管理、规范医疗机构的照护服务行为，不断提高护理服务质量；物价部门要做好照护服务市场价格管理工作。各街道（乡镇）、社区（村）要配合做好辖区长期失能人员基础信息管理、待遇申报受理和评定结果公示，以及护理服务机构的日常管理等工作；市保监会、总工会、残联、红十字会、慈善总会等部门按照各自职责协同做好长期护理保险相关管理工作。

各部门要加强沟通协作，强化长期护理保险工作的指导和检查，及时总结、评估试行过程中遇到的问题并及时向市政府报告。

（二）强化监督，确保运行规范。长期护理保险主管部

门、经办机构，应依托市人社部门金保工程建立符合长期护理保险特点的经办服务信息系统，严格按照有关法律、法规的要求，建立评定复审机制，加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范保险基金欺诈、骗保行为，确保基金安全。

（三）大力发展社会化长期护理服务市场，符合规定的护理型床位，政府给予建设、运营补贴，鼓励医疗保险定点医疗机构设立符合标准的、独立专业的护理病区及护理床位，鼓励具备条件的卫生院校、培训机构、服务企业通过专项培训及资源整合培养一批专业的照护服务人员，培养具有较高水平的长期护理人员队伍，对符合规定的给予培训补贴和入职补助。推进服务人员持证上岗，提高护理服务质量。从制度和政策上保障护理人员工资、社保等待遇，推进长期护理保险事业发展。

做好长期护理保险与养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险制度的衔接，充分发挥各社会保险优势互补作用，提高整体保障水平。做好长期护理保险与困难救助、高龄津贴、失能补贴，以及基层卫生服务和全科医生等制度的衔接，提高对失能老人的保障和服务水平。鼓励商业保险公司开发与长照保险相衔接的商业护理保险，满足参保群众多样化、多层次的照护保障需求。

第二十条（其他）

本意见自2017年 月 日起试行，各县（市）、区可结合本地实际，按照本意见制定具体标准并组织实施。

第3篇：长期护理保险巡查员巡查制度

长期护理保险护理质控小组的岗位职责

1、质量控制小组，要按照长护险服务项目清单和相关服务标准、规范等有关要求，结合护理服务人员执行服务计划的情况以及护理访护评价结果，对护理服务人员进行服务质量的监督。出现服务员违规操作的，服务机构应及时更换护理服务人员，加强服务技能等培训。

2、加强护理安全防范的监督，预估服务项目可能存在的有关安全风险、纠纷预防及相关处置方法、服务对象的疾病可能发生的后果等；护理服务过程中若发生意外事件，应立即启动护理意外事件应急预案。

3、对于居家护理个性化需求服务项目，质量控制小组应对服务机构与服务对象签署的服务协议实施情况进行跟踪督导。

4、根据护理项目、护理时间、服务态度、服务质量等情况，每月形成《长期护理保险护理访护评价报告》，如发现问题，及时将情况汇总上报机构。

5、积极配合机构，迎接上级主管部门的各项质量管理监督及检查。

（长期护理保险）巡查员巡查制度

为了使长护险巡查过程中的工作更趋规范，做到公平合理、按规操作，特制定巡查人员巡查工作制度：

1、根据服务员对应服务时间上门巡查，遵守作息时间，不脱岗不离岗。每月做好巡查记录表，在28日之前上交。

2.巡查中检查长护险基本生活照料服务项目是否服务到位。检查中有不满意等情况需及时告知服务员，以便及时改正。

3、服务员与服务对象如有矛盾，巡查员必须第一时间上门并耐心倾听了解情况后及时上报，如需调换服务对象请及时告知，并同步在手机操作平台上调换。及时关注服务员手机考勤情况。

4、服务员在服务过程中有违反考勤制度请及时上报并根据服务员考核制度进行记录扣款。有扣款的，在扣款单上写明扣款原因并让服务员签名。

5、巡查中及时了解老人对服务员满意度，对新增老人服务一个月后做满意度调查表。

6、根据规定合理安排服务员代班并记录好代班时间、金额、服务员签名，在每月28日之前上交。

7、不得以任何理由收受服务员及其服务对象的礼物，不得对服务员及服务对象的个人情况肆意传播，以讹传讹，制造矛盾。

8、定期参加工作例会，为服务社年终评优活动提供详细的信息材料。如有下发通知请及时通知到每位服务员。

9、巡查员每天上午为巡查时间，下午配合服务社做好相关工作。

10、严格遵守国家法律、法规。 11、本制度如在执行过程中遇到原则性问题，则根据实际情况作合理性完善。

第4篇：医疗保险之长期护理保险

医疗保险之长期护理保险

随着我国人口结构的变化，逐渐步入老龄化社会，每一个大家庭里，都会有几名需要照料的老人。对很多“单独”“双独”家庭来说，家里有需要长期照顾的老人，无疑要面对精力、时间和财力巨大考验。社会各界对此一直保持着高度的关注，积极提出各种改善和解决的方案，长期护理保险就是其中之一。由于目前长期护理保险还处于试点阶段，很多朋友可能不是很了解，这里瑞方人力就为大家进行简单介绍。

一、什么是长期护理保险

据报道，截至2015年底，我国60岁以上人口超过2.2亿，其中失能和半失能人数超过4000万，需要被长期照料看护。

在这样的社会背景下，人社部以建立长期护理保险来解决高龄人口产生的一些相关问题。如某些老年人长年卧床需要人照顾，因此需要投入很高的人力物力成本，此时养老、医疗保险无法完全针对性解决，为了规避此类风险，长期护理保险应运而生。

二、保障对象及参保范围

长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。目前我国在承德市、上海市、广州市、重庆市、成都市等15个城市为长期护理保险制度进行试点。原则上覆盖职工基本医疗保险参保人群，其中以长期失能参保人群为主。未来有医保就能实现“养老”，达到老有所依的目的。

三、资金来源

试点阶段，首先是根据目前整个医保基金的状况进行结构调整，通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制；

第二长期看来应该逐步形成合理的筹资机制，明确这个险种的缴费费率是多少、谁去缴费、如何使用。

四、参保人待遇支付

试点阶段，长期护理保险基金，将根据参保人享受的护理等级、服务提供方式等，相应制定差别化的待遇保障政策，总体基金支付水平控制在70%左右。通常情况下，患者的失能程度决定着护理服务的强度、时间和花费。

瑞方人力认为，不久的将来，我国会在全国范围内建立起长期护理保险体系。目前的当务之急，是制定统一的老年人失能等级标准与对应的护理服务等级，真正达到统一性、福利性、普惠性、强制性、保基本和标准化的原则。成都社保代理网最后也提醒大家，在工作之余要保持适当运动，多锻炼身体，争取未来做一名健康的老人，才是最好的保险。

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