申请长期护理保险失能等级评估特殊病历资料规定
申请长期护理保险失能等级评估特殊病历资料规定
为全面做好长期护理保险试点工作，确保未经规范诊疗失能情况基本符合长期护理保险纳入条件的参保职工正常享受待遇，根据 《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》医保发[2020]37号有关规定，结合我市实际情况，制定本规定。
一、以脑卒中等疾病失能申请
（一）提交近期二级或三级医院住院病历资料（包括病案首页、入院记录、出院记录和确诊检查报告）；近期未住院的，需提交最后一次住院的住院病历资料。
（二）若首次住院出院后未再住院诊疗或病历资料记载的失能情况与当前失能情况不一致，由了解当前失能情况的家属填写《申请人当前失能情况说明》并对当前失能情况作出承诺。
二、以年老失能申请
（一）在二级或三级医院门诊就诊的，需提交门诊病历和确诊检查报告，若家属认为门诊病历记载的失能情况与当前情况不一致，由了解当前失能情况的家属填写《申请人当前失能情况说明》并对当前失能情况作出承诺。
（二）因失能情况特殊无经过规范诊疗的，由了解当前失能情况的家属填写《申请人当前失能情况说明》并对当前失能情况作出承诺。
三、以痴呆失能申请
（一）在二级或三级综合医院神经内科、中医医院精神科、一级或二级心理康复医院等门诊就诊的，需提交相关门诊病历和确诊检查报告。家属认为病历资料记载的失能情况与当前情况不一致的，由了解当前失能情况的家属填写《申请人当前失能情况承诺说明》并对当前失能情况作出承诺。
附：《申请人当前失能情况承诺说明》
申请人当前失能情况
生活项目 | 需要他人帮助程度 | 备注 | |
进食 | 不需要帮助 （ ） | 部分环节需要帮助 （ ） | |
穿衣 | 不需要帮助 （ ） | 穿脱衣裤不需要帮助 （ ） | |
大小便 | 不需要帮助 （ ） | 部分环节需要帮助 （ ） | |
洗澡 | 不需要帮助 （ ） | 部分部位需要帮助 （ ） | |
上床下床 | 不需要帮助 （ ） | 部分环节需要帮助 （ ） | |
室内走动 | 不需要帮助 （ ） | 需要小量帮助 （ ） | |
注：1.请在符合当前失能程度的选项括号内打√
2.如有补充事项请在备注填写
提供人： 年 月 日
申请人当前失能情况承诺说明
承诺人： | 性别： | 年龄： | 与申请人关系： |
身份证号： | 联系方式： | ||
承诺事项： 一、本人提供的申请人当前失能情况全部属实，我们积极配合失能等级评估工作。 二、若提供虚假失能情况或未积极配合失能等级评估工作，自愿接受三个月内不得申报长期护理保险待遇申请的医保诚信管理规定。 承诺人（签字）： 年 月 日 | |||
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