果园规章及岗位职责（共8篇）

第1篇：规章制度及岗位职责

工程部管理规章制度及岗位职责

为了加强队伍凝聚力和最大限度的发挥能动性，树立我公司的良好形象,项目部特制定如下规章制度。

1、听从指挥，服从安排，个人服从集体，一切个人利益以项目部利益为重，不服从安排者，轻者罚款200元，屡教不改者辞退。 2、项目部所有人员必须尽力尽责完成好自己的本职工作，在完成好本职工作的同时加强本岗位的业务学习。

3、项目部是一个集体，在工作中要团结协作，不能出现骂人打架现象，如发现有骂人打架者将严惩，打架参与者每人将罚款500元，然后再根据实际情况处理。

4、项目部严格执行请销假制度，有事情请假，领导批准后方可外出，不请假外出者每次罚款50元，无事旷工者加倍处罚扣2天的工资。 5、严格遵守作息制度，按时上下班，对早退迟到者按公司考勤制度办理，迟到而不干工者加倍处罚扣2天工资。

6、项目部所有人员要做好防盗工作，个人或集体物品要妥善安置，内部严禁有偷盗现象发生，发现偷盗者开除出项目部。

7、做好用电安全工作，个人宿舍严禁乱拉乱扯电线，乱接大功率电器，发现有违反者罚款50元，没收电器。

8、项目部人员要遵纪守法，严禁外出赌博、吸毒、嫖娼，情节严重者将交于国家有关部门处理。

9、项目部所有人员严禁穿拖鞋（高跟鞋）上工地，上桥者要带安全

帽；发现不遵守者每人每次罚款50元。

10、建立安全生产工作汇报制度，安全生产汇报要及时，安全生产要时时抓时时讲，班前班后有专人抓（安全员），杜绝安全事故发生。 11、项目部所有人员必须有勤俭节约的习惯和思想，节约每张纸每个钉，减少工程成本，降低损耗，创造最大效益，铺张浪费者严惩，发现有铺张浪费者将处200—1000元的罚款。

12、项目部技术人员严格遵守各自的职责，做好本职工作，对施工队要热情服务，施工作业指导书要有可行性有预见性，不能消极怠工，消极怠工者罚款100元。

13、财务人员做好本职工作，帐目要清晰、透明，严禁作假帐，发现造假弄虚者开除。

14、机械车辆司乘人员严禁酒后驾驶，严禁穿拖鞋上班，严禁驾驶人员带病作业。

15、所有机械车辆要做到三勤，勤保养、勤检查、勤维修，严禁机械带病作业，发生事故者视情况处罚或奖励当班司机。

16、后勤人员做好保障工作，做到饭菜干净卫生，厨房要做到定期消毒，不吃剩菜剩饭，注意节约不能铺张浪费。

17、严禁对运行中的机械车辆进行检修保养，违章操作所产生的后果自负。

18、生活污水生活垃圾定点排放、堆放，讲究个人卫生，做到室内干净整洁，衣物摆放整齐。

项目经理职责

一、项目经理在项目管理中起着决定作用，项目经理是企业法人代表的代理人，代表企业对工程项目全面负责。

二、遵守国家和地方政府的政策、法规，执行公司的规章制度和指令。代表公司履行与业主签订的工程承包合同与书面承诺，努力完成项目与公司签订的经营承包合同。

三、组织精干的项目管理班子，确定项目的职能机构及职责范围。 四、主持制定项目的施工组织设计和质量计划及总体计划和年、季、月施工进度计划。

五、办理各种工程项目需要的政策、法规有关的法制文件；协调好业主、设计、监理、安监等有关部门的关系。

六、按照合同要求和上级的指令，保证施工人员、设备按时进场，做好材料供应工作。定期组织召开工程例会及各种工作会议。七、深入施工现场，处理矛盾，解决问题，协调好各人员的分工合作。八、做好项目的基础管理工作，保证各种文件、资料、数据等信息准确及时地传递和反馈，及时进行工程结算对业主、设计、监理、质监、安监等有关部门的变更、报告、通知等，必须及时跟进、处理；工程在签证、验收等办理情况前，必须事先向有关部门发出通知，并办理有关手续。

九、开发人才，培养下属。

十负责对包工队、供货商的初步审核，负责上报公司。

十一．搞好安全生产，保护资产完好不受损失，保障职工人身、财产的安全。

十二．搞好项目的现场管理和精神文明建设，加强民主管理和思想政治工作。

十三．项目完工后，及时搞好资产清算和债权债务清理工作，并向总公司提交清算结果报告以便审计和交接。

十四．接受公司的监督，负责完成公司下达的其它各项工作任务。十五．按照上级规定和条例对优秀职工进行奖励，对违纪职工给予处罚。

项目副经理职责

一、在项目经理的领导下，直接负责总承包的整个工程施工计划落实，并在质量、安全、文明施工等方面接受上级主管部门的监督检查，使本项目生产顺利进行。

二、开展全面质量管理，坚持施工中“三检制”，检查工长责任制的执行情况。

三、组织总承包范围内的质量、安全检查，及时纠正施工中的质量通病和消防安全隐患。

四、积极改善劳动条件，保证安全措施费用的使用，保证为专业分包提供工作面、产品保护。

五、搞好劳动力、材料、机具的合理安排和使用，保证合同工期的实现，不得安排无证人员上岗作业。同时督促各专业分包单位遵守有关管理条例。

六、搞好安全生产现场管理，负责实施“标准化工地”的规定，杜绝重大伤亡事故的发生。

现场技术负责人职责

一、负责组织施工图纸的会审、设计交底、变更交底等技术工作。 二、负责现场施工技术的指导和工程质量的控制。1、根据施工组织设计平面布置现场；

2、负责建（构）筑物定位（轴线与标高）；基础（含设备基础）位置、标高、尺寸；高层建筑垂直度、沉降观测等； 3、向施工班组长及各人员技术交底；

4、特殊过程施工前要向总施工、施工员、质安员、施工班长作控制计划交底，并到现场指导施工；

5、组织项目部全部管理人员学习新工艺、新技术； 6、出现质量事故后应及时分析原因，并作出补救措施。

三、负责编制有关施工技术方案、措施、技术质量交底及技术总结报告。

1、施工组织设计；

2、分部专项施工组织设计（方案）； 3、分项工程质量技术交底卡； 4、设计图纸会审、变更及洽商记录； 5、新工艺作业指导书； 6、编制质量控制点一览表； 7、四新方法的报告； 8、分部工程总结。

四、负责执行质量体系相关程序

1、项目技术负责人对项目中各种标识进行统一规定，并对相关人员进行教育，正确使用统一标识明白各种标志的含义；

2、进行工序分析，找出影响工序质量特性的主导因素，然后制订措施及控制标准，对主导因素实施有效的控制；

3、按四新应用计划组织实施，实施过程中应对监控的参数和特性加以验证，及时发现问题加以改进。以不断完善和改进实施方案与作业指导书。

4、根据工程施工特点，确定特殊过程控制计划。 五、负责完成公司下达的其他各项工作。

专业工程师职责

（一）专业工程师负责本专业范围的工程进度、施工质量的控制。处理好施工中的技术、质量问题。

（二）确认设计变更、处理施工技术问题、办理工程技术洽商。（三）协调各施工队伍之间的场地、施工用水、用电及进度配合材料调配等问题。

（四）管理好本专业队伍中的各施工人员，处理质量事故。（五）做好安全生产和防火、防盗工作。（六）监督预埋、预留工作，保证正确无误。（七）负责完成项目部下达的其他各项工作。

质安员职责

一、负责现场质量安全管理工作 1、质量方面

（1）对各班组的工人提出各分项工程的质量控制要点，并对质量控制要点及容易出现质量通病的项目作出针对性的质量交底；（2）对各分项工种进行现场质量跟踪管理；

（3）分析出现不合格品原因，并提出相应的个性措施；（4）对已完成的分项进行检查验收并办理有关手续； 2、安全方面

（1）分析各工种容易出现的安全事故；（2）对各项工作进行现场安全跟踪管理；

（3）出现安全事故应及时向总公司汇报，并总结发生事故的原因，提出合理的改进措施。

二、负责填写有关的工程质安资料 1、质量资料

（1）填写工程质量控制资料——验收资料；（2）填写部分工程质量控制资料——试验报告；（3）填写工程质量评定资料。2、安全资料

（1）写作业安全技术交底卡；

（2）安全生产检查制度和安全检查记录；（3）安全教育；（4）班前安全活动；（5）文明施工；（6）现场防火管理；（7）工伤事故档案；

（8）安全监督机构检查意见及施工单位整改情况。三、负责执行质量体系相关程序。四、负责完成公司下达的其他各项工作。

预算员职责

一、要求资料员提供有关的结算资料，并列出清单，订装成册。 二、负责在开工前编制工程预算，并列出分部、分项工程量清单。三、负责提供工程所需的劳动力、主要材料、周转材料清单。四、按经理、技术负责人、总施工的要求，提供分部、分项的工程量清单。

五、负责提供工人结算的工程量。 六、负责审核工人结算工程量。七、配合会计员搞好工料分析工作。八、负责编制工程进度预算。

九、每天至少下现场一次，了解进度情况。 十、根据公司质量体系程序要求，完成相关工作。十一、完成公司要求的其它工作。

施工员职责

一、严格执行公司制度，负责现场施工管理 1、负责现场施工放线；

2、负责现场指挥工人按操作规程和技术交底进行施工和技术操作，控制施工质量；

3、负责工人的现场管理，临时对施工工人进行合理的分工； 4、指导和监督工人按操作规程施工，做好安全生产管理工作。对不按操作规程施工和违反施工纪律的工人作出处理；

5、防止材料浪费，督促各班组长当天作业完成后清理现场、回收废料、杜绝浪费现象，做到文明施工；

6、每天都必须把完成的工作量向总施工汇报。与总施工商量安排下一天的工作。

7、协助总施工搞好文明工地工作； 8、按时参加项目部的有关会议。二、控制工程质量并形成有关资料

1、各种材料进场时需要送检的，应及时按要求进行取样； 2、负责混凝土、砂浆试压件的制作及保养； 3、对工程中使用的不合格产品、材料必须严格禁止；

4、定期沉降观测、垂直度观测以及建筑物标高、全高测量记录；

5、要求填写公司要求的相关表格： 1）配合总施工记录施工日志； 2）各种施工记录；

3）功能检验资料及主要功能抽查记录； 4）隐蔽验收记录。

三、完成公司质量体系程序和相关工作，施工过程检验和试验计划表。 四、按公司要求做好其他工作。

会计员职责

一、认真执行公司和项目部制订的有关制度，服从项目经理的日常指导。

二、根据成本分析计划按期汇报成本分析结果。

三、物资采购交易所必须要有采购员、验收员（保管员）、会计员及项目经理签字，工资发放单据必须要有总施工、预算员、会计员及项目经理4人签字；费用开支必须要有经手人、会计员及项目经理签字。四、审核的材料单，如钢筋、水泥、红砖、瓷砖（片）、砂石、门窗、水电材料、支顶、模板、平水枋、竹木、机具、灰桶（批量）和本工程（本项、部）的主要材料以及单价小、用量大其它材料等，当次购进的货物价格超50元的都要附有“购货通知单”、“价格调查表”、“材料验收单”（下称“三单”）。审核时对所核的货物品名、规格、型号、标号、厂家（门店）、单价、数量、金额和三单进行互相核对。五、审核分包队工资单时，必须附上如下六种资料：第一是包工价格合同（协议）；第二是包工价格调查表；第三是工作量完成结算（进度）书；第四是该项目（分项或分包合同规定的工作项目）预算书；第五是质量与工期验收评价表；第六是现场处罚签证单。

六、每月终后1-6日填报《自营工程资金平衡表》，交项目经理签字确认后上报总公司根据工程款进出情况每月汇报两次《资金旬报表》；

根据借款情况在月终后2天内完成《职工借款表》、《包工队借款表》报总公司；每月根据项目部收支情况在月终后1-6日内填报《项目部收支情况一览表》。

七、根据公司质量体系程序要求完成相关工作。 八、按时参加项目部工作（相关）会议。九、完成公司要求的其它工作。

出纳员职责

一、严格执行公司《财务管理制度》和《现金管理制度》，要严格审批各种单据，以下情况的单据（工资表）要拒绝付款并说明原因。 1、进货发票没有附上“购货通知单”、“价格调查单”、“货物验收单”（下称三单）的，一次购货通知分多次进货而部分物资跨月进货在发票上未注明原分次购进的日期和数量的； 2、三单手续不完备，不符合有关制度规定的；

3、一（件）物资进货金额在50元以下，没有采购（经手）、收、审核（入库的要保管签收）手续的；

4、本发票未符合审核、审批手续的（如缺印章、经办人签字等）； 5、没有总施工（施工员、预算员或指定的人员）编制的月进度预算表或完成分包工合同工作量结算表、未经预算员复核、项目经理或公司授权人审批、分包队长签字的；

6、没附上分包方违约被罚款通知的（没违约也要书面说明）； 7、工资表未有会计审核、项目经理签字、公司授权人审批的； 8、单据手续不完备、数字模糊不清的，没有经手人签字、会计审核、项目经理审批的；

9、职工预借月工资无会计批准的；预借奖金无项目经理签字总会计师批准的，分包方预借月工资无分包队长申请、无会计审核和项目经理审批的；

二、要设立银行、现金日记账，银行存款的存取和现金的收支，都要当天逐笔登记入账。

三、月终后二天内要将当月的银行、现金收支单据及有关报表交会计审核入账；库存现金的盘点、出纳每天自盘一次，自行核实，每月盘点检查一次（月后二天内）。盘点时要以库存现金和银行存折余额为实存额，要与当日账面余额相比较，如出现账款不符的，要及时找原因，经查弄不清的要及时报告会计和项目经理，数额较大的要报告总公司。

四、每月与银行对账一次（以银行对账单为准），每月发生的款项要逐笔核对，如有差误的要及时追查，并报告会计和项目经理，数量重大的要报告总公司。

五、夜晚库存现金限额1500元，超定额部分晚上要回存银行或储蓄所（不得存入基金会）。

六、按总施工盘点通知要求在规定时间参加物资盘点工作（特殊情况项目经理批准的可不参加）。

七、按时参加项目部工作（相关）会议。

八、根据公司质量体系程序要求完成相关工作，完成公司要求的其他工作。

材料采购员职责

一、认真执行公司和项目部制订的有关制度，服从公司经理及项目经理的领导、遵章守纪、克己奉公。

二、不拿“回扣”或挪用公款，在采购中发生拿“回扣”或挪用公款的从严处理。

三、每月对建材的市场价格进行调查一次，常用物资每月至少应调查2次，不少于3个单位，将调查结果汇报项目经理。

四、选定价格较为合理、质量好、信誉好的物资供应商开展进一步的资信调查、评定。

五、根据调查情况向项目部领导简述各供应商的供货方式、付款方式、价格、质量、能否提供相关资料等，提出自己的建议供大家参考，以利于确定合格供应商。供应商确定后应登记《合格供应商名册》及《合格供应商评定表》。

六、根据总施工发出的《物资采购通知书》进行采购，属急需物资而无法及时发《物资采购通知书》时必须报项目经理同意才能采购。 七、应取得供应商提供相关质保资质及资质证明。

八、材料员在采购时要注意五防止：防材料价格高、防质量不良、防货物质量差、防款付出货不到或收不足、防与货主发生纠纷。

安全员岗位职责

一、在项目经理的领导下，全面负责工地的安全工作，建立健全安全生产组织机构。

二、学习安全管理有关规定，领会安全管理的精神，制定出具体的安全措施并严格执行。

三、实行安全生产责任制，根据实际情况设立相应的安全检查人员，并定期对施工生产中的安全设施进行监督检查，保证工程的顺利进行。

四、组织施工人员进行安全教育，并做好工程安全交底工作，填报相应的资料。

五、定期组织施工技术人员进行安全学习，并做好学习记录。 六、负责工地的安全保卫工作，完成领导交给的临时任务。

信息资料管理员职责

一、认真做好资料整理归档工作。

二、负责收集工程项目的计划立项批文、土地使用文件、规划报建文件、工程招投标及施工报建相关文件及资料并要严格执行。 三、收集施工图纸会审记录、施工图变更通知、工程施工合同等有关资料。

四、收集各分部分项工程质量保证资料和工程签证资料。 五、收集和整理工程施工预（结）算资料。六、负责收集和整理工程质量及安全资料。

七、负责收集和整理工程竣工验收资料，并做好存档工作。

验收员职责

一、根据公司规定严格按五不准进行验收：

1、不准论车计量、估算计量（丈量、计数马虎的视作估算论处）； 2、不准一人验收或请非验收人员验收（特殊情况除外，但要说明情况）；

3、不准代替别人签字或本人验收不签字； 4、不准为应回避的货主验收货物；

5、不准验收违反“购货通知单”内容、质量规格不合格、数量不够的货物（特殊情况说明原因）。

二、验收员要当场验收、亲自清点、记录，并设立验收登记簿，对所验收的物资进行分类登记（二人验收的只设一个登记簿，要指定人员负责）。登记内容：验收日期、品名、规格、型号、数量、单价、金额、来货短缺、付款情况。当日汇总交单给财务。

三、现款现货的验收：按规定验收无误后，验收员填写验收单一式二联，有关人员签字后，交一联给会计入帐，一联交保管，验收员进行物资验收登记即可。

四、验收先收货，后付款（指不在收货当日付款的货物），经验收无误后，验收员二进制验收单一式三联（各方均要签字），一联交会计入帐，一联交保管，另一联（存要联），交给货主（即作收货收据）。验收员要作物资验收登记。

五、验收先付款后收货的货物，验收单的处理和收货登记办法与2、3项相同，但要在验收单上写明货款已于某年某月某日预付，此笔预付

款的金额是多少要详细注明。如果货主强调我方办理收货手续的，不管任何形式的手续，我方必须在收据中心显眼位置写明货款已预付（2、4办法相同），我方走完程序的验收单不得交给对方。六、验收单验收后24小时要交会计（或按公司规定会计员应到工地日期集中交）。

七、每月的1-5号，验收员与会计核对上月验收货物的数目。 八、按总施工盘点通知要求在规定时间参加物资盘点工作（特殊情况项目经理批准的可不参加）。

九、根据公司质量体系程序要求完成相关工作。 十、按时参加项目部工作（相关）会议。十一、完成公司要求的其它工作。

保管员职责

一、执行公司的物资签收制度，各项设备、物资进仓库时必须办理签收手续。

二、建立仓库物资管理账册，对机具用具（包括零配件等）、铝合金材料、小五金、各种装修装饰材料、水电材料和各种灯饰材料，必须归类造册登记，建立物资总帐。

三、属生产耗用的物资出库，由保管员设登记薄进行发放登记，填写《材料发放记录表》，经手人签办手续，月终要将登记薄交会计查阅。出库存耗料，通过盘存计耗方法计算。

四、属借用性物资（工具用具）出库，借用人必须是班组长签字，填写《材料发放记录表》。出库存单一式二联，保管、借用人各存一联。五、对借用的物资要进行跟踪管理，采取不定期检查办法进行。借用物如有丢失或认为损坏的，要在支发工资前一天书面报告会计，从当事人工资中扣款。

六、每月对主要工具用具、仓内物资盘点一次，填写盘点一次，填写盘点表,一式两份交一份给会计对账使用，一份存底。 七、根据公司质量体系程序要求完成相关工作。八、按时参加项目部工作（相关）会议。九、完成公司要求的其他工作。

保安职责

（一）遵守项目部的各项规章制度，对管辖区内的安全负有重大责任，必须树立高度的事业心和责任感。

（二）工作认真负责，发现异常情况要果断处理，消除隐患，并向领导汇报。对外来人员要详细询问，做好登记记录。

（三）要提高警惕，同坏人坏事做斗争，保护项目部财产。（四）礼貌待人，语言文明，尽量避免与其他人员发生争执，问题难以解决时上报上级处理。

（五）夜间要对重要部位进行严格细致的检查，对发现或发生的一切事情都要写在记录本上，确保万无一失，交接班时要做好交接工作。

（六）严禁将易燃易爆危险物品带入项目部，特殊情况必须由领导审批。

（七）熟悉项目部消防设施的分布及使用常识，遇到火灾及其它事故，要及时报告领导并采取措施、保护现场。

（八）每晚十二点把门锁死，没有特殊情况下所以人员不能进出。

厨房工作人员职责

（一）保持仪容整洁及个人卫生。

（二）不购买及不做原料不新鲜的饭菜及副食品，做到生、熟分开。（三）食堂内卫生坚持每餐后清扫及每周一大扫。（四）工作时间不得串岗。

（五）购买物品要账、物分明，物品妥善保管，厉行节约；制定食堂菜谱，经常征求大家的意见，改进食堂的工作。

班组长职责

一、自觉遵守公司各项规章制度，负责对职工进行职业道德、纪律责任教育，做到服从命令听指挥。

二、严格按图纸施工，执行施工及验收规范标准，加强业务学习指导职工按操作规程作业。

三、按总体进度计划施工，各工种密切配合做好各工序的搭接施工。 四、开好班前会。做好班前各项交底工作，做好自检互检工作，发现问题及时解决，把好工程质量关。

五、要大胆心细、说干就干、毫不放松，做到“四勤”（即深入每道工序腿勤，项项过目眼勤，多讲道理嘴勤，验收示范手勤）。 六、坚持按安全操作规程施工，制止违章作业，消除事故隐患，杜绝事故发生。做到安全生产，文明施工。

七、参与伤亡事故的调查处理，如实反映情况为决策处理提供准确依据。

岗位工人职责

一、牢记“百年大计、质量为先”和“安全生产，预防为主”，认真学习和掌握本工种的操作技术及有关方面的质量知识，努力提高技术水平。

二、严格按规范、规程、验评标准进行操作，听从质量、安全监督员和技术、施工人员的指导，不违章作业。

三、正确使用操作工作的检测工具，爱护质量、安全标志。 四、随时检查自己的工作情况，发现质量、安全隐患或出现质量安全事故后，立即向有关人员报告，并参与调查处理。

五、对自己施工的工作负质量、安全责任，同时有权拒绝对质量安全有影响的生产指令，并可向上级反映。

六、积极参加各类质量、安全竞赛和QC小组的活动，提出改进质量、安全的建议，尽力消除质量通病。

七、热心帮助他人做好质量、安全工作，指出他人的质量、安全隐患或操作错误，并提出改正意见。

第2篇：ICU规章及岗位职责

一、ICU（重症监护病房、加强医疗病房）管理制度

（一）、医院重症ICU 质量与安全管理委员会

…………

2（二）、ICU病房医师与护士配备

…………4

（三）、医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度

…………6

（四）、ICU病人实施危重程度评分制度

（五）、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

（六）、ICU的收治范围

（七）、为病人提供非医疗技术方面的服务制度

（八）、ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

（九）、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度

（十）、ICU医院感染控制

二、ICU人员岗位职责

（一）、ICU 科主任岗位职责

（二）、ICU护理人员岗位职责

…………9 …………10 …………12 …………13 …………14 …………27 …………36

…………42 …………46

ICU（重症监护病房、加强医疗病房）管理制度

一、医院重症ICU 质量与安全管理委员会

集中救治危重病人的ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范ICU 病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设臵二个ICU 单元及二个以上时，应设臵医院ICU 质量与安全管理委员会，必需加强对各类ICU 病房的管理。1.人员组成1.1 主持：主管业务院长

1.2 成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU 病房的主任；相关临床科室主任。

2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU 工作临床正常运行。

2.1 ICU 的设臵与变更、人力资源的配臵、设施设备配臵。2.2 ICU 科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。

2.3 定期与不定期对ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。

2.4 对ICU 与院内各科室、以及各类ICU 之间，提出协调意见。2.5 对ICU 临床技术的准入与培训提出意见 2.6 完成院长交办的其它工作。

2 3.工作要求：

3.1 由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。

3.2 有会议记录、内容纪要。

3.3 对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。

二、ICU 病房医师与护士配备 1.医师配备：

1.1 根据工作量与工作性质而定，综合ICU 床位与人员之比为1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。

1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。

1.3 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.护士配备：

2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU 床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。

2.2 应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。

2.3 制定与实施ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

2.4 对ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。

3.医院有重症医学医护人员应急调配的预案

4 3.1 医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU 医护人员应急调配的预案”

3.2 医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU 培训/ ICU 临床轮转。

（注释：ICU 常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位ICU 患者的安全。）

三、医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度 1.入住ICU 病房的病人选择：

1.1 严格执行收治标准（见《ICU 的收治范围》）。

1.2 各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

1.4 不适宜ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2.建立健全规章制度并严格执行。

2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3.质量目标与指标：

定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、6 执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.加强医疗质量关键环节的管理： 4.1 诊疗方案的讨论与制定 4.2 院内感染监控

4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 4.4 患者（或家属）知情同意等。5.诊疗管理：

5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，5.2 ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。5.3 对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

6.高风险操作实行许可授权制：

对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7.优先原则

严格执行危重病人出、入ICU 病房优先原则。

8.入住与出ICU 病房的病人需进行APACHE II 评分，医务处定期对各ICU 病房及进行分析总结。9.建立ICU 病房医疗质量月报制度：

各ICU 病房按时上报《ICU 病房医疗质量月报表》。

7 10.ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。

11.各ICU 病房之间应加强合作，相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。

12.医院临床实验室可随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务，若不能随时提供此种服务时，则须在ICU 内或紧邻ICU 处，设臵一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；

13.医学影像与药学部门（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务：随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务，要有可落实的具体保障措施。

四、ICU 病人实施危重程度评分制度

1.对入住与出ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。

2.入住与出ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。

3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法

3.1 APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统 3.2 或MODS 多脏器功能障碍评分 3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分 3.4 或ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分 3.5 或TISS-28 治疗干预评分

3.6 或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。3.7 或根据自身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法

4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的ICU 可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5.评分工作在医务处领导下实施，综合ICU 与专科ICU 都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。

五、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得 从事诊疗操作。

2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

3.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。

3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

3.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

10 4.2 经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

4.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。

5.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉臵管术、各种途径的中心静脉臵管术、肺动脉臵管术、经静脉临时起搏器安臵术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开臵管术（Seldinger 法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜臵管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆臵换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。

六、ICU 的收治范围

1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU 的收治范围。5.优先获得ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。

6.各医院可根据上达要求，结合本院ICU 资源情况制定具体实施细则。

七、为病人提供非医疗技术方面的服务制度 1.收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。2.病人的诊疗知情同意权得到保障。

3.出ICU 的病人能够优先得到连贯的医疗服务。

4.ICU 患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。7.非清醒患者的隐私得到尊重。

8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。

9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。

10.及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。

八、ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

1、病历书写制度

病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。

（1）新入院患者

1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

1.3 客观如实反映病情。

1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。

1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

（2）转入ICU 的记录要求

2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

14 2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。

2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。2.3.3 病人现实情况（生命体征等）。2.3.4 需要继续观察的项目。

2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2.5 病程记录

2.5.1 病程记录的书写每天至少1－2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。

2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

（3）转科记录要求与医院统一要求相同。

（4）出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

2、ICU 会诊制度

（1）凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

（2）原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

15（3）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

（4）院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

（5）院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

（6）远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。

（7）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

（8）ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

3、ICU 医师值班制度

（1）ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

16 1.1 一线值班医师：必须具有执业医师资格。

1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意 见和治疗方案。

1.1.2 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。1.2 二线值班医师：

1.2.1 值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

1.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。

1.2.3 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU 患者的收治。1.3 三线值班医师：

1.3.1 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

1.3.2 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。

17（2）保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。（3）科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU 值班医师资格许可与授权制度。

（4）ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

4、ICU 医嘱制度

（1）具有执业资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。（2）准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

（3）医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

（4）如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。

（5）医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。

（6）医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

（7）电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

18（8）必要时设臵不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。

5、知情同意书制度

（1）在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

（2）ICU 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。

2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。

2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告 知对象。

2.3 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。

19 2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。

（3）紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：

3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

3.3 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知

（4）知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

6、手术病人转入ICU 后的交接制度

ICU 医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：

（1）一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。

（2）麻醉前状态：

2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。

2.3 病人对术前药物反应及监护导管臵入情况。

（3）麻醉情况：

3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

20 3.2 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。

3.3 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。

3.4 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。3.5 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

（4）手术情况：

4.1 所施手术及术中遇到的问题。4.2 术后应特别注意观察的问题。

4.3 预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。

7、对进入ICU 病人的初始评价制度

应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。

（1）一般观察：

1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。

1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。

1.3 确认ICU 所有的监护仪已校对并正确连接。

（2）呼吸系统：

21 2.1 确认呼吸机已连接和调整。2.2 检查气管插管的位臵和气囊容量。

2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。2.4 确认胸引管开放并引流。

2.5 如在ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。

2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位臵和无气道梗阻。

2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。

（3）循环系统：

3.1 检查心率和心律：ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常；检查起搏器的功能。

3.2 评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。

测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。

（4）检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。

（5）中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。

（6）肾脏系统：

22 6.1 日尿量与单位时间尿量。

6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留臵尿管。

（7）胃肠系统：胃管的通畅和位臵，胃管引流有无血性液体。

（8）皮肤：受压部位有无皮肤损害。

（9）体温：

9.1 测定中心体温和外周体温。

9.2 如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。9.3 注意有无寒战并给予治疗。

（10）完成APACHE II 评分和/或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。

8、ICU 患者转出制度

（1）总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。

（2）ICU 患者应经ICU 上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。

（3）患者转入ICU 的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。

（4）对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

（5）因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在23 血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在ICU 住院的患者，也应转出ICU。

9、ICU 患者检查和治疗转运制度

为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：

转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。

（1）转运前评估及知情同意

1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；

1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可

（2）转运前协调与沟通

转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。

（3）转运时人员要求

根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握ICU 技能的医生、护士。

（4）转运设备及药物准备 4.1 设备需要：

4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况

24 良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器

4.3 便携式监测仪，至少具有SPO2 及心率监测功能。4.4 药物需要：

4.4.1 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。4.4.2 常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。

（5）临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。

5.1 评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。

5.2 患者生命体征维持相对稳定。

5.3 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。

5.4 患者身体其它管路及引流装臵保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

（6）转运时注意事项

6.1 密切监测ICU 患者各项生命指征。

6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4 防止患者发生意外损伤。

10、ICU 患者入住接待流程

入住ICU 患者——生命体征不平稳者 生命体征评估生命体征平稳者——即刻报告上级医师——询问病史——迅速予以相应处理——体格检查——了解于普通病房的——病情变化及诊疗经过——开

25 出急查化验单和临时医嘱——向家属交代病情，签署重病通知及有创治疗签字单——向上级医师汇报病例，确定治疗方案——开长期医嘱及进一步检查项目。

11、ICU 患者转出医师交接流程

与普通病房的护士/医师床边交接ICU 患者——经上级医师综合评估可转出者——联系普通病房——通知患者家属患者目前病情适宜转——通知主班/值班护士整理患者相关物品及影像学片子——主管/值班医师书写转出志——护士/医师护送患者转至相关普通病区。

九、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度

1、ICU 护理质量与安全管理组织

（1）护理部应加强对ICU 护理质量的控制及管理，成立ICU 护理质量管理组织。其组成由护理部和ICU 护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。

（2）主要职责与权限是：对ICU 护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的ICU 护理问题负责提出鉴定和处理意见。2.1 职责：

2.1.1 研究全院ICU 护理质量管理情况，审定ICU 护理质量管理的规章制度。

2.1.2 建立会议制度，定期研究、解决ICU 护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。2.1.3 组织ICU 护理的会诊及病例讨论 2.1.4ICU 护理问题鉴定：

a.对本院ICU 发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。

b.对于ICU 发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。2.2 权限：

2.2.1 实施ICU 护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院ICU 护理水平的不断提高。

2.2.2 对各ICU 制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落

27 实情况进行考评。

2、ICU 护士准入制度

（1）ICU 护士准入条件（新上岗）1.1 具有护士执业资格。

1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。

1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训。1.4 经考核合格方可从事ICU 临床护理。

（2）ICU 护士独立工作准入资格

2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。

2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。

2.3 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU 临床技能考核。

2.4 带教期结束后，能熟练掌握ICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。

3、ICU 护理管理制度

（1）ICU 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。

（2）ICU 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。

（3）ICU 护士对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生

28 命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。

（4）各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。

（5）危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。

（6）做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

（7）ICU 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。

（8）ICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。

（9）ICU 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。

（10）及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。

4、ICU 护理工作制度（1）ICU 护理工作基本要求

1.1 严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。

1.2 有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。1.3 重症患者的生活护理均由护理人员完成。1.4 随时做好各种应急准备工作。（2）ICU 护理交接班基本要求

2.1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

2.2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。

29 2.3 交班内容及要求：

2.3.1 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。

2.3.2 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。2.3.3 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布臵当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15 分钟。

（3）ICU 护理查对制度

3.1 对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。

3.2 对用药严格执行三查七对制度。

3.3 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）

3.4 医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）

3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。3.6 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。

（4）ICU 患者转科（院）制度

4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。

30 4.2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士

4.2.1 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

4.2.2 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。

4.2.3 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。

4.2.4 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。

4.2.5 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。

4.2.6 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。

4.3 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。

4.4 转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。

4.5 到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

（5）ICU 病人外出检查制度

5.1 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。5.2 检查全程须有医护人员陪同。

5.3 根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护

31 理），必要时备好抢救药物及用物。

5.4 在离开ICU 前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。

5.5 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。

5.6 如有特殊病情变化，及时进行处臵后再行检查，或根据病情停止检查。

5.7 检查完毕返回ICU 后，护士妥善安臵病人并做好详细记录。（6）仪器设备管理制度

6.1 所有仪器应分类妥善放臵，专人管理，正确使用。6.2 保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。

6.3 保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。

6.4 仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。

6.5 科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。

6.6 医院设备科对ICU 抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。

（7）ICU 抢救物品管理制度

32 7.1 抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。

7.2 抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。

7.3 抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。

7.4 抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。7.5 在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。7.6 严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。

（8）ICU 护理记录书写规范

8.1 护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。8.2 文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

8.3 楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。8.4 护理记录单均用蓝黑签字笔书写。8.5 记录内容：

8.5.1 患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。

8.5.2 手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。8.5.3 详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

33 8.6 生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

8.7 记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。8.8 抢救后六小时内完成护理记录。8.9 专科观察记录按科内统一规定记录。（9）告知制度

9.1 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。

9.2 特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。

9.3 有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。

9.4 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

（10）ICU 护士紧急替代制度

10.1 科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。

10.2 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。

10.3 如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。

10.4 护理部及科内应有紧急人员替代预案。（11）患者意外拔除气管插管应急预案

34 11.1 保持患者呼吸道通畅，给氧。11.2 立即通知医生。11.3 做好抢救准备。

11.4 密切观察病情变化，积极处臵，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。

11.5 做好护理记录。11.6 填写意外拔管记录。（12）呼吸机突然断电应急预案

12.1 迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。

12.2 通知医生，护士与医师合作进行必要处臵。12.3 并观察患者病情变化。

12.4 重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。

12.5 重新启动或更换呼吸机。12.6 做好护理记录。

十、ICU 医院感染控制

1、医院感染管理制度

由于ICU 病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而ICU 病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。

（1）工作区域划分规范：

明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。

（2）人员要求：

ICU 医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。2.1 医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。

2.2 在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。

2.3 在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。

（3）空气净化及环境消毒

3.1 ICU 监护病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准。

3.2 喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。

36（4）设备用物消毒

4.1 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。4.2 呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。4.3 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。

4.4 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。

4.5 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。

4.6 体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。

（5）床上用品终末消毒

5.1 病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。

5.2 ICU 病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放臵与使用，不得混用。

（6）微生物监测

6.1 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。6.2 ICU 病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、37 小结、总结，发现问题及时解决。

6.3 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。

（7）对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到： 7.1 实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态 7.2 穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。7.3 戴双层橡胶手套。

7.4 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。

7.5 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L 溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚

烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

（8）医院感染监控有重点部位医院感染指标： 8.1 呼吸机相关性肺炎。8.2 血管内导管所致血行感染。8.3 留臵导尿管所致尿路感染。

8.4 血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染。

2、预防重点部位医院感染的制度 ⑴呼吸机相关性肺炎

1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，38 早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。

1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。

1.7 有完整的操作与观察处臵记录。

1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

⑵血管内导管所致血行感染

2.1 严格执行留臵血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

2.2 有留臵血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。

39 2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。

2.6 有完整的操作与观察处臵记录。

2.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

⑶留臵导尿管所致尿路感染

3.1 严格执行留臵导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

3.2 有留臵导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留臵导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。

40 3.8 有完整的操作、观察与处臵记录。

3.9 有留臵导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

⑷血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染

4.1 严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。4.2 有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

4.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录

4.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

4.6 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

4.7 有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

ICU人员岗位职责

一、ICU 医师岗位职责

（一）科主任岗位职责

1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是ICU 诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保ICU 为病人提供优质、安全及合理的治疗。

2.ICU 科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。3.本岗位基本要求与能力

3.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员； 3.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。3.3 在病房从事ICU 临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。

3.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用ICU 医疗资源的情况。

（二）ICU 病房主诊（管）医师岗位职责

1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。

2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。

42 3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。

4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。

6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。 7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。

8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。 9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。

10.检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。 11.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。

12.指导进修医师工作。 13.本岗位基本要求与能力

13.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事ICU专业五年以上的高年主治医师）及以上人员；

43 13.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。13.3 能够负责分管病人的医疗全过程，每天24 小时、每周７天能够随时可在病房从事ICU 临床及管理工作。

13.4 具有组织指导下级医师开展ICU 病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。

（三）ICU 住院医师岗位职责

1.在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。

2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。

3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的44 使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24 小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。

6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。7.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。

8.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。 9.不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。

10.本岗位由经过ICU 专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。

二、ICU 护理人员岗位职责

（一）ICU 护士长职责

1.在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下，是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。

2.督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。

3.主持晨会交班及床头交接班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。

4.随同科主任、主治医师查房，参加科内会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。

5.组织并参与危重症患者的抢救。

6.定期检查仪器、急救物品、贵重药品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。

7.定期检查各项表格记录，保证其完整性与准确性。 8.定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。

9.负责护士继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。

10.组织本科护理科研工作，积极参加学术交流。 11.积极听取医师及患者的意见，不断改进病房管理工作。12.负责科室临床教学工作的管理和实施。13.ICU 护士长资质基本要求与能力

46 13.1 由主管护师及以上人员任护士长

13.2 经过ICU 专业培训，并在ICU 临床工作五年以上，具有较丰富的ICU专业护理知识，有一定的管理和教学能力，并经过护士长岗位培训。

13.3 每天24 小时、每周７天能够随时可在病房从事ICU 临床护理及管理工作，或是授权一名具有同样资格的主管护师承担上述工作 13.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价ICU 护理质量管理的情况。

13.5 对设臵床位较多工作量较大的ICU 护理单元（如心脏大血管外科术后ICU 等）可设科护士长进行管理，根据工作性质及数量分设日班与夜班护士长制，或是设副护士长，以确保医疗质量与病人安全。

（二）ICU 护士岗位职责

1.在科主任、护士长的领导下进行护理工作。

2.自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行各项护理制度和技术操作规程，准确及时地完成各项治疗、护理措施，严防护理差错和事故的发生。

3.具备良好的职业道德和护士素质，贯彻“以病人为本”的服务理念，做好患者的基础护理和心理护理。

4．护理工作中有预见性，积极采取各种措施，减少护理并发症的发生。

5.参加主管患者的ICU 医生查房，及时了解患者的治疗护理重点。6.掌握常规监测手段，熟练使用各种仪器设备，密切观察病情变化并

47 及时通知医生采取相应措施，护理记录详实、准确。7.抢救技术熟练，能够配合医生完成各项抢救。8.严格执行消毒隔离制度，防控医院感染的发生及扩散。9.做好病房仪器、设备、药品、医用材料的保管工作。

10.及时了解患者的需求，经常征求患者的意见，不断改进护理工作。 11.参与本科室护理教学和科研工作。12.ICU 护士资质基本要求与技能： 12.1 符合ICU 护士准入条件的注册护士。12.2 符合ICU 护士技能条件的注册护士。

第3篇：EICU规章及岗位职责

一、医院EICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度 1.入住EICU 病房的病人选择：

1.1 严格执行收治标准（见《EICU 的收治范围》）。1.2 各类EICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住EICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。1.4 不适宜EICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2.建立健全规章制度并严格执行。

2.1 在已有院级规章制度的基础上，各EICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制

1 度。

3.质量目标与指标：

定期讨论在贯彻医院（EICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.加强医疗质量关键环节的管理： 4.1 诊疗方案的讨论与制定 4.2 院内感染监控

4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 4.4 患者（或家属）知情同意等。5.诊疗管理：

5.1 EICU 的患者由EICU 医生负责管理，EICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，5.2 EICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

5.3 对重点高危患者，建立实行EICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。6.高风险操作实行许可授权制：

对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7.优先原则

严格执行危重病人出、入EICU 病房优先原则。

2 8.入住与出EICU 病房的病人需进行APACHE II 评分，医务处定期对各EICU 病房及进行分析总结。9.建立EICU 病房医疗质量月报制度：

各EICU 病房按时上报《EICU 病房医疗质量月报表》。10.EICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。

11.各EICU 病房之间应加强合作，相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。

12.医院临床实验室可随时（24 小时×7 天）为所有的EICU 提供服务，若不能随时提供此种服务时，则须在EICU 内或紧邻EICU 处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；

13.医学影像与药学部门（24 小时×7 天）为所有的EICU 提供服务：随时（24 小时×7 天）为所有的EICU 提供服务，要有可落实的具体保障措施。

二、EICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

1、病历书写制度

病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。

（1）新入院患者

1.1EICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

1.3 客观如实反映病情。

1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。

1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

（2）转入EICU 的记录要求

2.1 转入EICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。2.2 转入EICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。

4 2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括 2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。

2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。2.3.3 病人现实情况（生命体征等）。2.3.4 需要继续观察的项目。

2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2.5 病程记录

2.5.1 病程记录的书写每天至少1－2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。

2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

（3）转科记录要求与医院统一要求相同。

（4）出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

2、EICU 会诊制度

（1）凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

5（2）原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

（3）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

（4）院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由EICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

（5）院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经EICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

（6）远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。

（7）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。EICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

（8）EICU 应邀院内科间会诊应由具有EICU 专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

3、EICU 医师值班制度

（1）EICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

1.1 一线值班医师：必须具有执业医师资格。

1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意

见和治疗方案。

1.1.2 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。1.2 二线值班医师：

1.2.1 值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

1.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。

1.2.3 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责EICU 患者的收治。1.3 三线值班医师：

1.3.1 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间

7 或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

1.3.2 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。

（2）保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。

（3）科主任根据科室实际情况，制定及实施EICU 值班医师资格许可与授权制度。

（4）EICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

4、EICU 医嘱制度

（1）具有执业资格的EICU 医师具有下达医嘱的权限。（2）准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

（3）医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

（4）如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。

（5）医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。

8（6）医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

（7）电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。（8）必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。

5、知情同意书制度

（1）在EICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。（2）EICU 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。

2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。

2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告

9 知对象。

2.3 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。

2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。

（3）紧急避险时，以维持病人生命安全为原则： 3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

3.3 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知

（4）知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

6、手术病人转入EICU 后的交接制度

EICU 医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：

（1）一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。

（2）麻醉前状态：

2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治

10 疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。2.3 病人对术前药物反应及监护导管置入情况。

（3）麻醉情况：

3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

3.2 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。3.3 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。

3.4 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

3.5 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

（4）手术情况：

4.1 所施手术及术中遇到的问题。4.2 术后应特别注意观察的问题。

4.3 预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。

7、对进入EICU 病人的初始评价制度

应该对所有进入EICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。

（1）一般观察：

1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气

11 和循环状态。

1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。

1.3 确认EICU 所有的监护仪已校对并正确连接。

（2）呼吸系统：

2.1 确认呼吸机已连接和调整。2.2 检查气管插管的位置和气囊容量。

2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。

2.4 确认胸引管开放并引流。

2.5 如在EICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。

2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。

2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。

（3）循环系统：

3.1 检查心率和心律：ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常；检查起搏器的功能。

3.2 评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。

测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻

12 力（如有漂浮导管）。

（4）检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。

（5）中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。

（6）肾脏系统：

6.1 日尿量与单位时间尿量。

6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。

（7）胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。

（8）皮肤：受压部位有无皮肤损害。

（9）体温：

9.1 测定中心体温和外周体温。

9.2 如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。9.3 注意有无寒战并给予治疗。

（10）完成APACHE II 评分和/或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。

8、EICU 患者转出制度

（1）总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。

（2）EICU 患者应经EICU 上级医师查房和允许转出后，与

13 接收科室负责医师共同商定后方可转出。

（3）患者转入EICU 的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。

（4）对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

（5）因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在EICU 住院的患者，也应转出EICU。

9、EICU 患者检查和治疗转运制度

为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：

转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。

（1）转运前评估及知情同意

1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准； 1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可

（2）转运前协调与沟通

转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途

14 径各关口（电梯、门卫、急救车等）。

（3）转运时人员要求

根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握EICU 技能的医生、护士。

（4）转运设备及药物准备 4.1 设备需要：

4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器 4.3 便携式监测仪，至少具有SPO2 及心率监测功能。4.4 药物需要：

4.4.1 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。4.4.2 常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。

（5）临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。

5.1 评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。

5.2 患者生命体征维持相对稳定。

5.3 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

（6）转运时注意事项

6.1 密切监测EICU 患者各项生命指征。

15 6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4 防止患者发生意外损伤。

10、EICU 患者入住接待流程

入住EICU 患者——生命体征不平稳者 生命体征评估生命体征平稳者——即刻报告上级医师——询问病史——迅速予以相应处理——体格检查——了解于普通病房的——病情变化及诊疗经过——开出急查化验单和临时医嘱——向家属交代病情，签署重病通知及有创治疗签字单——向上级医师汇报病例，确定治疗方案——开长期医嘱及进一步检查项目。

11、EICU 患者转出医师交接流程

与普通病房的护士/医师床边交接EICU 患者——经上级医师综合评估可转出者——联系普通病房——通知患者家属患者目前病情适宜转——通知主班/值班护士整理患者相关物品及影像学片子——主管/值班医师书写转出志——护士/医师护送患者转至相关普通病区。

三、EICU护理工作制度

1、EICU 护理质量与安全管理组织

（1）护理部应加强对EICU 护理质量的控制及管理，成立EICU 护理质量管理组织。其组成由护理部和EICU 护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。

（2）主要职责与权限是：对EICU 护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的EICU 护理问题负责提出鉴定和处理意见。2.1 职责：

2.1.1 研究全院EICU 护理质量管理情况，审定EICU 护理质量管理的规章制度。

2.1.2 建立会议制度，定期研究、解决EICU 护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。2.1.3 组织EICU 护理的会诊及病例讨论 2.1.4EICU 护理问题鉴定：

a.对本院EICU 发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。

b.对于EICU 发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。2.2 权限：

2.2.1 实施EICU 护理质量监控，对存在的问题提出意见及

17 改进措施，以促进全院EICU 护理水平的不断提高。

2.2.2 对各EICU 制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。

2、EICU 护士准入制度

（1）EICU 护士准入条件（新上岗）1.1 具有护士执业资格。

1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。

1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训。1.4 经考核合格方可从事EICU 临床护理。

（2）EICU 护士独立工作准入资格

2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。

2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。2.3 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行EICU 临床技能考核。

2.4 带教期结束后，能熟练掌握EICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。

3、EICU 护理管理制度

（1）EICU 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。

（2）EICU 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗

18 护理操作常规。

（3）EICU 护士对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。

（4）各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。

（5）危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。

（6）做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

（7）EICU 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。

（8）EICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出EICU。

（9）EICU 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。

（10）及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。

4、EICU 护理工作制度（1）EICU 护理工作基本要求

1.1 严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。

1.2 有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。1.3 重症患者的生活护理均由护理人员完成。

19 1.4 随时做好各种应急准备工作。（2）EICU 护理交接班基本要求

2.1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

2.2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。2.3 交班内容及要求：

2.3.1 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。

2.3.2 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。2.3.3 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15 分钟。（3）EICU 护理查对制度

3.1 对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。

3.2 对用药严格执行三查七对制度。

3.3 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）

3.4 医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）

3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。3.6 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人

20 核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。（4）EICU 患者转科（院）制度

4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。

4.2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士

4.2.1 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

4.2.2 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。

4.2.3 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。4.2.4 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。

4.2.5 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。

4.2.6 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。

4.3 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。

4.4 转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。

4.5 到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士

21 进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。（5）EICU 病人外出检查制度

5.1 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。5.2 检查全程须有医护人员陪同。

5.3 根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。

5.4 在离开EICU 前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。

5.5 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。5.6 如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。

5.7 检查完毕返回EICU 后，护士妥善安置病人并做好详细记录。（6）仪器设备管理制度

6.1 所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。6.2 保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。

6.3 保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。

6.4 仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。

22 6.5 科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。

6.6 医院设备科对EICU 抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。

（7）EICU 抢救物品管理制度

7.1 抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。

7.2 抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。

7.3 抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。

7.4 抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。7.5 在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。7.6 严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。（8）EICU 护理记录书写规范

8.1 护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。8.2 文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

8.3 楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。8.4 护理记录单均用蓝黑签字笔书写。8.5 记录内容：

23 8.5.1 患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。

8.5.2 手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。8.5.3 详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

8.6 生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

8.7 记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。8.8 抢救后六小时内完成护理记录。8.9 专科观察记录按科内统一规定记录。（9）告知制度

9.1 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。

9.2 特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。

9.3 有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。9.4 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

（10）EICU 护士紧急替代制度

10.1 科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。

24 10.2 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。

10.3 如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。

10.4 护理部及科内应有紧急人员替代预案。（11）患者意外拔除气管插管应急预案 11.1 保持患者呼吸道通畅，给氧。11.2 立即通知医生。11.3 做好抢救准备。

11.4 密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。11.5 做好护理记录。11.6 填写意外拔管记录。（12）呼吸机突然断电应急预案

12.1 迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。12.2 通知医生，护士与医师合作进行必要处置。12.3 并观察患者病情变化。

12.4 重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。

12.5 重新启动或更换呼吸机。12.6 做好护理记录。

四、EICU 的收治范围

1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过EICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过EICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过EICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从EICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是EICU 的收治范围。

5.优先获得EICU 诊疗，是当EICU 的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得EICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。6.各医院可根据上达要求，结合本院EICU 资源情况制定具体实施细则。

第4篇：审计部规章制度及岗位职责

审计部规章制度及岗位职责

一、主要职责：

1、负责制定公司财务管理与审计监督的工作计划，制定并完善会计、财务及审计管理制度。

2、负责公司的会计核算工作。

3、负责公司财务管理工作。

4、负责公司的审计工作。

5、监督、指导子公司的财务管理工作。

二、主要工作内容：

1、编制公司年度综合经营计划，财务收支计划，并监督、检查计划的执行情况。

2、组织公司会计核算工作，真实反映经营成果，分析经济活动，提出改善建议。

3、贯彻执行国家财经法规，制定公司财务管理办法，并负责组织实施。

4、审核、合并公司财务报表，编制年度财务决算报告。

5、制定资金管理制度，合理调配使用资金，监控资金的投入、提高资金利用效率。

6、做好财务预算和公司内部财务管理工作。

7、建立健全财务档案管理制度，保证会计资料的合法与完整。

8、对拟投资项目进行资金筹措、经济效益预测等财务方面的可行性研究，作为公司决策参考。

9、检查指导各子公司的财务工作，通过内部审计，监督其财务运行并对其经营业绩进行考核、评价。

10、制定内部统计报表，收集整理统计资料，提供统计分析报告，发布、传递统计信息。

11、协助和支持其他部门的工作，保持部门之间良好的沟通。

12、搞好部门建设，不断改进内部管理工作；管理财会人员，做好财会人员的后续教育和财会业务的培训工作，提高员工综合素质和部门工作绩效。

13、完成公司领导交给的其他任务。

三、主要工作要求：

1、工作计划

1.1在每月的第一个工作日，每季度首月的第三个工作日内，每年1月15日前，制定出本部门的各项工作计划，年度计划上报总经理，经总经理审批后组织实施。

1.2工作计划的制定要及时、客观，要具有全面性、科学性和可操作性。

1.3按计划开展各项工作，及时跟踪计划实施情况，发现问题立即处理；根据实际工作需要及时修改工作计划，并做好修改记录。

2、制定制度

2.1按照国家的有关政策和相关会计制度、财务管理制度以及法规要求和公司的实际情况，制定公司内部会计核算、投资管理、综合统计、财务管理等内部财会管理制度，并经审批后组织实施。

2.2确保各项制度、细则得到贯彻实施：实施时要根据实际需要做好准备、动员工作，如出现疑问和异议要立即认真解答和处理；要及时跟踪检查制度执行情况，发现问题及时处理。

3、子公司考核与审计

3.1及时对各所属子公司进行内部审计，及时做好离任审计工作和重大财务事项的专项审计工作。

3.2在审计中必须旁证材料收集齐全，做好工作底稿，做好调查记录；做到依法审计、坚持原则、客观公正、保守秘密，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守；审计报告必须以书面形式提交，做到事实清楚，数据确实，依法有据，建议恰当；要跟踪审计报告执行结果，及时将有关资料、档案归档保管。

3.3按月收集、整理并按季度分析所属子公司财务报表，形成财务分析报告，提交各所属子公司董事会（长）和公司分管领导。

3.4监督各所属子公司各项财务制度的执行情况；每季度组织召集各所属子公司财务负责人召开财务分析会，对于其出现的重大财务收支情况，及时向领导汇报。

3.5根据公司关于财务负责人委派制度的有关规定，参与考核委派至各所属子公司的财务负责人，并提出考核意见。

3.6每年度终了后2个月内，对各所属子公司的经营业绩进行考核，收集各项经济指标，并

提交考核报告，提出考核意见。

4、统计

4.1统计指标设置合理，工作规范，保证原始记录和统计台帐的准确性、完整性、规范性和条理性，妥善保管有关统计资料。

4.2统计信息资料的收集及时，数据审核认真，保证有效性和准确性。

4.3每月（季、年）终了后8个工作日内，要将上月（季、年）各类统计报表报送公司分管领导；每季（年）终了后15日内将上季（年）度的统计分析报告报送公司分管领导。根据上级统计部门的要求，按时编制、上报统计报表。

4.4月度报表要附有文字说明，根据统计报表中各项主要指标反映的问题，说明产生的原因、影响及其后果。分析报告应以报表为基础，以检查计划为重心，测定计划完成程度，分析计划完成与未完成的原因，并提出改进意见。

4.5编制报表的过程中，要仔细核对数据，严格履行审核手续，对外报送的报表必须经公司领导审核、签名或盖章。

5、其他业务

5.1定期进行盘点清查工作，做到账、卡、物相符，对盘盈、盘亏和报废的材料要查明原因，分别不同情况经过批准后进行账务处理。

5.2制订固定资产目录，进行固定资产折旧的分类核算，认真审查固定资产的购建、转让、报废等是否符合公司关于固定资产的有关规定，并及时进行账务处理；每季度终了后七个工作日内编制固定资产的折旧明细表。每年度终了45天内，会同公司有关部门进行固定资产的盘点清查。

5.3负责按时交纳税款。

5.4及时办理公司营业执照工商登记的变更和年检等工作。

5.5根据公司差旅费报销的有关规定，审查各类报销手续是否完备，并在报销手续完备后的当天完成费用报销的制单。

5.6在公司规定的期限内通知发放工资、奖金等人员费用；按时缴纳公积金及各种劳动保险费。

5.7按照公司有关财务管理规定，审查办理职工备用金、借款手续，并定期（3个月）清理职工个人的备用金及借款账户。

5.8根据公司有关财务管理规定，审查办理信用卡的核销手续，及时核对信用卡往来账户，并补足公司信用卡余额，保证公司信用卡的正常使用。

5.9每季度终了后1个月内核对与关联企业的往来账目，编制往来账目余额调节表，并在下一季度进行账务调整。

6、其他工作

61搞好部门员工队伍建设，组织部门员工的学习、培训，不断提高员工业务素质。

6.2积极参与公司文化建设；与政府相关部门保持良好的联系；协助和支持其他部门的工作，保持部门之间良好的沟通。

6.3定期检查本部门计划完成和规章制度执行的情况，做好工作总结，形成书面报告，按时向总经理汇报。

6.4按时、按量、按质完成公司下达的各项考核指标和总经理交给的其他任务。

第5篇：手术室规章制度及岗位职责

目 录 第一章 手术室护理工作制度

一 护士素质

二 护理不良事件主动报告制度与管理办法 三 手术室管理制度 四 手术室工作制度 五 手术物品清点制度 六 手术室查对制度 七 手术室感染监控制度 八 手术室消毒隔离制度 九 感染手术的消毒隔离制度 十 手术室安全管理制度 十一 手术室交接班制度 十二 手术室接送患者制度 十三 手术室仪器设备管理制度 十四 手术室药品管理使用制度 十五 手术室医疗差错事故防范制度 十六 手术室卫生清洁制度 十七 实习生管理制度 十八 手术安全核查制度 十九 手术风险评估制度 二十 手术标本管理制度 二十一 手术室工作防护制度

二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度 二十三 压疮的防范管理制度 二十四 手术室压疮预防 二十五 手术室访视制度 二十六 体位摆放制度 二十七 手术部位标识制度 二十八 手术确认制度 二十九 手部卫生管理制度 三十 防范导管滑脱管理制度 三十一 手术室与病房护理交接登记制度 三十二 手术患者与ICU护理交接登记制度 三十三 急诊科与手术室护理交接登记制度 三十四 抢救工作制度 三十五 输血查对制度 三十六 患者身份识别确认制度及措施 三十七 腕带标识制度 三十八 坠床的报告制度

第二章 岗位职责

一 手术室护士长职责 二 手术室主任护师职责 三 手术室主管护师职责 四 手术室护师职责 五 手术室护士职责 六 手术室主班护士职责 七 手术室巡回护士职责 八 手术室器械护士职责 九 手术室值班护士职责 十 手术室器械室护士职责 十一 手术敷料室护士职责 十二 手术室护理员职责 十三 手术室卫生员职责 十四 手术室监控护士职责

第三章 手术室护理工作流程、应急预案及程序

一、手术中物品清点不清时的应急预案及流程

二、手术中发生电灼伤的应急预案及流程

三、术中输错血的应急预案及流程

四、手术开错部位时的应急预案及流程

五、术中给错药的应急预案及流程

六、病人坠床时的应急预案及流程

七、接错病人的应急预案及流程

八、手术中接触感染物或意外利器伤(针刺伤)的应急预案及流程

九、防止手术中病人压疮的预案应急预案及流程

十、被困电梯时的应急预案及流程

十一、工作中遭遇醉酒或暴徒时的应急预案及流程 十

二、术中吸引器故障的应急预案及流程 十

三、手术室中心供氧突然停止的应急预案及流程 十

四、发生火灾的应急预案及流程 十

五、停水和突然停水的应急预案及流程 十

六、停电和突然停电应急预案及流程 十

七、输液、输血反应的应急预案及流程

十八、手术患者发生呼吸心跳骤停时的应急预案及流程 十

九、药物过敏性休克的应急预案及流程 二

十、关于封存反应标本的应急预案及流程 二十

一、手术室与病房、ICU护理交接流程 二十

二、急诊与病房、ICU、手术室护理交接流程 二十

三、手术确认工作流程 二十

四、输血的核对程序

一 护士素质.(一)仪表

1、仪表端庄，着装规范。衣帽、头花整齐统一，穿护士鞋，穿同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。

2、不浓妆上岗，上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指(趾)甲。

3、不戴彩色头饰，头发前不遮眉，后不过颈，佩戴胸牌于工作服左上口袋处。(二)、仪态

1、精神饱满，仪态端庄，态度和蔼，礼貌待人。 2、熟知病人的姓名，称谓尊重，爱护体贴病人。

3、站立、行走姿势优美。步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求(三)、工作行为

1、严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。 2、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。3、耐心询问，实行首问、首迎负责制。

4、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。

5、工作中做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

6、不谈论病人隐私，暴露病人的操作应注意遮挡。

7、坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。

8、护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

9、上班时间手机一律设置在振动状态，操作时严禁接打手机。

二 护理不良事件主动报告制度与管理办法

(一)护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况。I(二)不良事件分级

1、警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4、隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。(三)护理不良事件报告流程

1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理交班报告上真实记录病情变化、处理及护理措施。

2、护士长应及时了解情况，于24 小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施。

3、护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析。寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，制定相关制度、流程，防范类似事件再次发生。(四)管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理水员主动止报不良事件。

1、对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。 2、对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的密措施，并给予鼓励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者提出表扬。

3、如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或采取积极有效的措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月奖金。

三 手术室管理制度

1、手术室工作人员，必须严格执行手术室各级各类人员职责，遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作，强化无菌观念。

2、所有新调入手术科室的医师、手术室护士、麻醉师和进修、实习医师必须完成岗前培训，方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。

3、进入手术室的工作人员和参观人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必须遮住头发，戴口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手术室;手术人员外出，必须更换衣服，以防交叉感染。

4、病员进入手术室前，宜先更换病员服，防止在手术室内更换病人衣物。手术病人必须在病房更换清洁衣服或脱掉衣服、鞋袜进入手术室。

5、严格遵守手术室规章制度，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗、吸烟。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝进入手术室。

6、上班时间，谢绝会客。非手术室工作人员不得无故在手术室逗留，参与维修机械的人员必须更换衣服后方可进入手术室。

7、进入手术室教师见习、实习生、进修生参观手术，须经科室负责人、手术室主任和手术室护士长同意，团体参观须报医务科经院方领导批准。进入手术室应接受院方医护人员的指导。

8、严格控制进出手术室人员，与手术无关人员一律不允许入内，患严重上感、面、颈、手部感染者不可进入手术室。

9、择期手术通知单应于术前一日上午10点以前送交手术室，口头通知无效。手术室主任、护士长安排参加手术人员，备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知，再补通知单。急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

10、各手术科室宜事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术是做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前与手术室取得联系，及时予以通知。

11、院医师参加完成，实习、进修医师不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。

12、无菌手术和有菌手术应分室进行，条件不允许情况下可先做无菌手术，后座有菌手术，以避免交叉感染。每次手术完毕后和每日工作结束时，都应彻底洗刷地面，清除污染、敷料和杂物等。

13、手术室人员要熟悉室内物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。

14、手术室接手术患者时、手术人员在手术前、麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。

15、手术中，手术人员应集中精力，手术室人员熟练掌握无菌操作技术，严格遵守查对制度，密切配合手术，正确执行医嘱，不得大声谈论病情或与手术无关的事，须经护士长或科主任同意。

16、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管，放置固定位置，做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录，手术器械一般不准外借，如需外借时，须经护士长或科主任同意。

17、手术室对施行手术的患者应做好登记，各类报表、检测结果按月统计上报，如有感染协同有关科室研究感染原因，查找感染环节，及时进行整改。

18、遵守安全保卫制度，除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。

19、科室内不定期进行业务学习，提高业务技术水平。

20、手术室常规准备急诊专用器械、辅料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。

21、连台手术、须严格执行无菌技术操作规范和手术室消毒隔离制度，做到一丝不苟。

四 手术室工作制度

1、手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。

2、接手术患者时，需带病理并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况、防止差错。

3、建立手术器械卡片，准备器械时，应按卡片进行查对，同时检查器械性能，以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包人代号和手术包名称。4.需清点物品的手术，由手术二助、巡回护士和器械护士共同清点，并作准确记录。

5、密切配合手术，正确执行医嘱。

6、手术完毕，安全送患者离室，及时清洁、整理手术间。

7、手术使用的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理，有特殊感染按有关规定进行特殊处理。

8、负责保管和送检手术采集的各种标本，同病理科严格交接手续。

9、手术室的药品、敷料、各种医疗器械和大型仪器，均应有专人负责保管，有交接记录。严格药品管理，急救、麻醉药品与剧毒药应有明显标志，定放位置；麻醉、剧毒药品应加锁保管；器械类定时检修，做到急救药品齐全、器材性能良好，保证使用。

10、手术器械一般不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意。

11、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒监测制度，做好手术室的卫生整洁，每周彻底清扫消毒一次，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充，更换。每月做细菌培养一次（包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。

12、落实医疗安全防范措施，严格执行医疗法律、法规、部门规章、医院管理制度和操作规程，保证医疗质量。

五

手术物品清点制度

1、器械护士应比手术医生早15—20分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。

2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前，将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。

3、手术开始前，器械护士、巡回护士的手术二助共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好登记（手术物品清点单），术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。

4、每次清点完毕，器械护士应核对登记数目，核对准确后方可确定。

5、不得与麻醉医生、实习学生及其他参观手术的人员清点物品。

6、手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。

7、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不得自行拿取器械，暂不用的物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区。

8、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引物流等，应将其种类和数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上的记录相符，以免遗留于患者体内。

9、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，均应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间。

10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符，应及时通知手术医生查 找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级医师处理。

11、医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。

12、手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等器械物品，无误后方可将手术中用物撤离手术间。

13、手术途中，一般不换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得换班。

14、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。

15、巡回护士在手术整个过程中，不得随意离岗。宜严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。

六 手术室查对制度

1、要严格执行各项医疗护理操作规程，认真做好“三查七对”，防止差错事故发生。

2、根据手术通知单接患者，应查对科别、床号、性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药，防止接错患者。尤其是对同一科室、同天（同上午或同下午接台）要进行的手术，要格外查对。

3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。

4、手术前查对无菌包内外的无菌指示卡和3M指示胶带变色是否符合无菌要求、手术器械是否功能完好、齐全。

5、凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士、器械护士和手术二助共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行《手术物品清点制度》。

6、术前，术者与一助须反复确定手术部位是否正确，必要时在进手术室前借辅助器械先定位，进手术室动刀前再次核对，确保无误。

7、输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并按要求保存血袋备查。

8、术后取下的病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送病理科交接。对同日进行的多人手术取下的标本，应注意标记编号，防止混淆。

9、术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称、时间、患者姓名、科室等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。

10、手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况，确定患者的送往地点，并详细填写手术护理记录单。

11、手术室人员与麻醉师一起将患者送回病房，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。

12、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴与手术护理记录单的背面。

七

手术室感染监控制度

1、手术室护士长负责建立手术室感染监控小组，负责对本科室工作过程中可能存在的与感染发生有关系的各个环节进行检测管理，制定有效的对策和预防感染措施。。

2、监督各级各类人员执行手术工作制度、参观制度、消毒隔离制度。

3、防控手术室的各种感染因素，要求手术室布局合理，分区明确，标示醒目；进入手术中心的工作人员与参观人员，必须按规定着装；严格限制室内人员数，避免非手术人员进入。

4、督促落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫，室内空气进化，每周有固定的卫生日，保持手术环境安静、清洁。定期进行空气消毒。

5、监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、灭菌及灭菌后的存放，均应按《消毒技术规范》要求进行操作。对不常用的器械要定期消毒，以备紧急状态时使用安全，有专人负责（可制作备用包）。

6、定期检测消毒器具：如紫外线灯的消毒效果，每周监测各种化学消毒剂的浓度，定期更换消毒液，确保有效浓度。

7、做好环境、物品的微生物学检测，对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每月一次。每月做手术室周期卫生空气消毒后的细菌沉降培养。

8、正确采集标本，及时送检。在特殊情况时，如对某一情况进行目标检测时，随时采样

9、及时了解检测结果，对感染因素进行分析，一旦发现违反操作或存在感染的危险因素时应立即采取做措施，予以纠正。

10、建立各种检测登记本，专人负责各项监控资料的储存、统计、整理、评价和信息上报工作。

11、加强一次性医疗用品的使用和回收处理监管，严禁重复使用。

12、监督、管理医疗废物的处置，必须按《医疗废物管理条例》执行，做到无害化处理。

八 手术室消毒隔离制度

1、手术室严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），还应有明显标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。如手术间临时不够用，宜先做无菌手术，感染手术宜在指定房间进行，严防交叉感染。

2、凡进入手术室人员需更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等 戴帽必须遮住头发，到口罩口鼻不的外露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。

3、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规定。

4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。

5、专人负责无菌物品的打包、消毒，各种无菌包均用3M压力蒸汽灭菌指示胶带封包，包内放置化学指示卡，检测灭菌效果，确保灭菌合格率100%，尽量减少使用浸泡消毒的器械。经常启盖的无菌盒，每4小时更换消毒灭菌。

6、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中，手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等时，应符合无菌操作要求，防止切口感染。

7、巡回护士应充分做好手术准备工作，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。

8、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面，避免交叉感染。

9、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检测、更换。

10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术处理要求进行处理。所用的器械、敷料等用物不得与其它敷料混合，并有标记，所用器械双灭菌，敷料按《医疗废物处理办法》要求处理。

11、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。

12、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录。

13、做好各类物品的终末消毒，医疗废物按《医疗废物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理。

九 感染手术的消毒隔离制度

1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断和隔离种类。

2、感染手术均需在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用，有利于环境、物品的消毒；暂不用的仪器、物体搬出室外，不易搬动的以大单覆盖，减少污染范围。

3、感染手术进行中，手术间前后门均应挂有隔离标志，医护人员不得随意出入。

4、严格限制手术间人数，禁止参观和实习。

5、皮肤有破损者，不安排参加手术。

6、术前各项准备充分，手术用物应尽量一次准备齐全，室内外各设巡回护士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递，防止交叉感染。

7、参加手术人员不得随意进出手术间，减少手术过程中与外室的接触，如确需外出，按术后处置办法处理后方可离开。

8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范，避免感染扩散。

9、进入手术间人员，应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。

10、手术人员穿双层手术衣，手术操作力求稳准、谨慎、避免自伤，发现手套有破损，立即更换。

11、特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手，沐浴后方可从事其他工作。

12、使用后的手术器械根据感染的不同微生物类型，选择消毒剂和消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡的设备，手术间平面、地面、墙面用消毒液彻底擦拭，湿式清扫。布类敷料用清洁单严密包裹，高压消毒后送洗衣房洗涤。一次性手术用品用双层黄色塑料袋包裹，并及时严密封闭运送处理。

13、术中产生的医疗废物、切除的病变组织、器官等应按医疗废物处理的相关规定执行；引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。

14、手术间使用高强度紫外线空气消毒器或熏蒸法进行空气消毒后，空气采样送检，达标后才能重新启用。

15、送病理检查的标本，应注明感染标本。

十 手术室安全管理制度

1、夜班和节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。

2、剧毒、麻醉药品上锁，专人管理，使用后登记。

3、电器物品用后切断电源，要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用。

4、各种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭，交接班时检查。

5、精密仪器定点放置，专人保管。

6、手术室内使用酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃易爆物，防止爆炸。

7、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。

8、定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥，以免潮湿而发生事故。

9、掌握灭火器的使用方法、放置地点、主要电闸位置，保证意外火灾时，能迅速控制险情。

10、随时关好门、窗、水、电。

十一 手术室交接班制度

1、手术室护理人员实行轮流值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。

2、每班按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。

4、接班时，如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。交接班不清的，由双班共同负责。

5、交班报告应有主班护理人员书写，要字迹清晰整齐、简明扼要、运用医学术语。如进修护士或护理学生填写交班时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清，如交待不清不得下班。

7、交班内容：

（1）手术间的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。

（2）敷料、抢救药品和常备器械、仪器的使用情况。

（3）手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。（4）交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。

十二 手术室接送患者制度

1、手术室工作人员按手术通知单要求的时间，择限期手术须提前10分钟、急症手术须及时到病房接手术患者。

2、接送患者应用平车，途中注意保暖和防护，防止碰撞、坠床，推送应平稳，搬动要轻巧，病情危重的患者应由主管医师护送。

3、仔细核对患者姓名、性别、年龄、床号、手术名称（注意执行《保护性医疗制度》）、手术部位、手术时间。

4、检查术前医嘱执行情况，如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等，未完成术前医嘱内容不得接病员。

5、根据手术要求携带病历、输液用品、X光片及其他特殊用品与病房护士交接登记、签字。

6、患者进手术室前，必须更换干净的病员服、戴手术帽（注：病员服、手术帽由手术室准备）。个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得带入手术室。如接病员时，病情重不宜正常脱衣，宜向患者亲属讲明后将衣服剪脱掉，可不穿病员服，此种情况多见急症手术。而对于择、限期手术，不得将病人衣物带入手术室。

7、根据手术通知单上手术间的编号，将患者安排在手术间内，自行步入手术室的患者，更换手术室鞋帽后，护送到手术间，巡回护士再次查对。

8、接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护，防止坠落伤害；接入手术间后应专人守候，必须时上约束带。出现坠落伤害，追究参与手术工作人员的责任。

9、手术结束后，由手术室人员和手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、为重患者及其他需要监护的特殊患者，术后送重症监护病房。

10、护送途中严密观察患者生命体征，保持输液管道及各种引流管在位通畅，防止脱落。

11、与病房责任护士或值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项和携带物品，交接清楚并签字。

十三 手术室仪器设备管理制度

1、按规定进行仪器设备申购、请领、使用和报废。

2、由专人保管，有账册，定期检查，帐物相符，定位放置，同时必须有防尘、防潮措施，使用后立即放回原来的位置。

3、建立设备档案。应把设备仪器的名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人和使用科室等填写在专用的登记本上。

4、制定仪器设备使用操作常规，熟悉仪器的使用原理、操作步骤、清洁消毒和保养方法，做好使用前培训。

5、建程序操作卡挂在仪器旁，随时提供操作提示。

6、建立设备管理登记本，记录每次仪器使用、运转情况、使用人员及维修情况等。

7、使用后立即清洁，拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。

8、根据厂商说明书的仪器消毒灭菌要求，采用合适的消毒灭菌方法。

9、定期检查保养，发现问题及时请专业人员维修。

10、贵重、精密仪器一般不外借，紧急情况下须征得医院有关部门、手术室主任、护士长同意，并登记后方可外借。

11、管理人员要熟悉掌握所管辖的各种仪器设备的使用操作规程，精心维护，提高仪器的完好率、使用率。

12、在设备使用过程中出现的障碍或设备某一部件的故障，宜做好登记和交班，及时维修，使设备处于完好备用状态，防止影响再次工作。

十四 手术室药品管理使用制度

1、设立药物室、药柜，专人负责管理，统一领取药品。

2、根据药品种类、性质、分别放置，按顺序编号，定位存放，并有明显标志，每日检查，保证随时应用。

3、根据手术所用的药品量，设定基数，基数不宜过多，以免积压过期变质。

4、麻醉药、剧毒药必须上锁，建立严格的领取、交接班制度。每天清理处方和基数，发现不符及时追查。

5、急救药品定点放置，每日检查，及时补充，保持一定基数，以利抢救急需。

6、定期定点，检查药品质量，如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用，确保用药安全。

7、熟悉常用药品的名称、药理作用、用途、剂量、用法、不良反应、配伍禁忌等，以利抢救配合。

8、熟练掌握各种消毒剂的有效浓度配制方法、使用方法，做到正确使用。

9、用药时，严格执行查对制度。

10、麻醉中特殊用药，须经负责麻醉的医师同意后才可应用。

十五 手术室医疗差错事故防范制度

1、手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。因擅离职守印发后果，视情况轻重，予以处理，后果严重的停职或调离工作岗位。

2、严格执行接送病人制度。

3、遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。

4、所有参加手术人员，严格执行手术室无菌操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度、感染监控制度，避免手术切口感染。

5、根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运受压情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。

6、严格执行手术物品清点制度，防止器物遗留在创口内。

7、严格输血、输液、用药查对制度。注意观察输血、输液、用药后的反应，保留空安瓿至术后，血袋至24小时候，以备核查。

8、使用电刀时正确接好电源，调节好输出电流量。将接触患者的电极板紧贴患者皮肤，固定于远离心脏的肌肉丰富部位，避免患者身体其他裸露的部位直接接触手术床的金属部分，以免灼伤皮肤。

9、使用的热水袋应有外套，盖要扭紧，成人60℃--70℃，小儿40℃--50℃，不可与皮肤直接接触。

10、手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应症，避免灼伤角膜、粘膜和皮肤。

11、使用气压止血带应掌握禁忌症和适应症，严格按操作规程执行，避免给患者带来损伤。

12、加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒麻、限制与急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人专管、定点放置、数目固定、标记明确。

13、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械（如电锯、除颤器）应提前准备，以免因此而造成意外。重大手术或新开展的手术，术者或第一助手应在手术前一天亲自检查器械的准备情况。开展新的手术，应该提前到手术室向医护人员进行相关手术情况的讲座，以达到手术的默契配合。

十六 手术室卫生清洁制度

1、手术室均采用湿式清扫。

2、所有进入限制区的物品、设备，均应先拆除包装、擦拭干净后入内。

3、每次手术前用清洁湿布擦拭手术间无影灯、手术床、器械车、麻醉车等表面一次，地面用含氯消毒液湿拖一次。

4、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊两次。

5、每台手术结束后，用含氯消毒液彻底擦拭一次，清除所有污物、废弃物等，保持手术间洁净整齐。

6、感染手术后，按消毒隔离制度对手术间进行特殊处理。

7、手术室专用鞋一用一消毒，鞋柜每周擦拭一次。

8、手术间被服每周更换两次，潮湿或污染随时更换。

9、接送患者车床每日清洁，消毒车轮，被服每周更换两次。

10、每周彻底打扫除一次。对手术室的四壁、门、壁柜及室内物品进行大扫除，全面进行清洁、消毒及各种消毒液的处理、更新。外走廊窗户每月擦拭一次。

11、污物及医疗废弃物按医疗废物相关规定处理。

十七 实习生管理制度

1、实习生必须严格遵守《实习生守则>>,做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋，虚心好学，遵纪守法，服从医院管理及安排。

2、实习护士进入手术室，必须仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴首饰及耳环，不化浓妆。

3、树立全心全意义为人民的医学职业道德，以患者为中心，对病人有爱心、耐心，责任心，细心。

4、正确处理好患者与医务人员的关系，严禁索要病人财物，违 反职业德规定或有违纪行为，按医院规定处理，并停止实习。

5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严肃认真，注意力集中，杜绝差错事故发生。

6、加强组织纪律性，学生请假必须出以书面请假，病假必须持有医院疾病证明书，经校方及护士长同意方可，擅自不上班，按旷工处理。

7、实习期间不准喝酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，防止意外事故发生。

8、实习结束，有带教老师对其进行出科考试，有护士长或带教老师对实现表现写出鉴定。

十八 手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十九 手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。

四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

五、手术风险评估填写内容及流程

（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：

（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。

（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术在“ □”打“√”。

（4）手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。

（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

二十 手术标本管理制度

1、凡与术中切下的标本，由器械护士交由巡回护士装入合适的标本袋内，由巡回护士核对后填写病历袋标签，注明病人姓名、科室、床号、住院号及标本名称，妥善保存。

2、手术结束后，由洗手护士和巡回护士共同核对后与手术医师当面交接，并在标本登记本上签字，巡回护士在手术患者交接记录单上注明标本名称并签字。

3、手术标本由手术医师加入4%甲醛溶液固定并再次核对，项目填写是否齐全，并在标本登记本上签名后取走标本，由病房护士送病理科。

4、如需做快速病理，由巡回护士填写好病理申请单后，装入病理袋由专人送病理科。

5、快速病理结果出来后，由病理科打电话通知病理结果，接听诊断报告时，必须在接听记录本上记录时间，报告人姓名，报告结果以及接电电话姓名。

6、手术中需要做细菌培养或涂片时，应有手术医师事先开好化验 单并记账，标本取下后由专人立即送检；

7、遇有意外情况及时向护士长报告。

二十一 手术室工作防护制度 手术室安全防护制度

一、防止接错患者

1、到病房接患者时凭手术患者安全核查表或手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。

2、患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第2次核对以上各项。

3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第3次核对以上各项。

二、防止摔伤患者

1、接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保持患者搬运患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。

2、患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。

3、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。

4、经常检查接送车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。

三、防止手术部位错误

1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术单上注明何侧并做标示。

2、在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、X线片等再次核对手术部位

四、防止用错药

1、使用任何注射药物，应先对瓶签，并与另一人核对浓度、剂量方可使用。

2、瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

3、用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。

4、局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

5、器械台上应有盛局麻的专用杯，以免与其他药物混淆。

6、执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。

五、防止输错血

1、护理员负责取血，每次只能取一名患者所需的血液。

2、取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

3、严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期，做到巡回护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。

4、密切观察输血后反应，及时发现异常。

5、输血后的储血袋放4℃冰箱保留24小时，然后毁形弃之。

六、防止烫伤、烧伤

1、使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人，水温为60～70℃，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为40～50℃。热水袋与患者身体之间应隔一层治疗巾，放好后应经常检查。

2、使用电灼器时，应将接触患者的电极板蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。要正确接好电源。

3、使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。头面部、颈背部手术的消毒时、双眼应涂眼膏、防止消毒液对角膜损伤。

4、保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。

七、防止创口感染

1、所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。

2、严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。手术人员进入手术室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。

3、手术人员应经常注意自已及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。

4、凡耐高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则，用低温蒸汽或气体消毒灭菌，不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时，严格按使用说明执行，每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间，并签名。

5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。

6、手术进行中若有可能污染时，应注意保持切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。

7、先做无菌手术，后做污染手术，有条件时，应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。

8、加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，手术切口周围应加无菌巾。

9、施行感染手术的人员，手术后应立即离开手术间。不可随意走动。

八、防止燃烧、爆炸意外

1、手术室内使用酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。

2、氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕胶布或存放在高温处，使用完毕，应立即关好阀门，保持瓶内压力在490kpa以上。

3、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防止电线短路。

4、术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。

5.加强火警意识教育，熟知主要电闸开关位置，掌握灭火器的正确使用方法，定点放置灭火器材，确保在发生火灾时，能迅速控制险情，保持安全通道畅通无阻。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好、配件是否齐全、数量是否充足。

2、手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐，及时通告巡回护士进行登记或更换；若为损坏，应交巡回护士撤出。

3、实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其他物品是否齐备及适用。

4、在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。

5、手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包，以备急用。用后，应及时包好、灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。

6、每年应进行器械大保养及检修一次。

十、防止气压止血带使用不当造成损伤

1、严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。

2、使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。

3、缚止血带的部位位于上臂上1/

3、大腿上2/3处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕有绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。对于小儿或皮肤不完整者，缠绕止血带时，应将其背面直接接触皮肤，其里面（有塑料粘贴扣）朝上，即反过来用，避免充气后里面的塑料粘贴扣对皮肤的点式损伤。

4、工作压力，成人上肢压力为40kpa、下肢为80kpa，小儿上肢为30kpa、下肢为40kpa，对于过瘦、过胖者可适应减少或增加压力；保险压力，以超过工作压力5~10kpa为宜。

5、若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门；放气时应缓慢。放气后，巡回护士应常规检查束缚的止血带是否复原，防止气压止血带显示屏为零，而实际气囊未放气等意外故障，造成肢体长期受压。

6、止血带充气后，应注明时间，时限1h，最长不超过1.5h，每15min检查1次压力指数，及时提醒术者止血时间。

7、抬臂或抬腿消毒时、消毒液会顺势流入束缚的止血带内、再加术中充气加压、容易造成消毒液对皮肤的灼伤。因此，消毒前，在束缚的止血带远端边缘用纱布填塞一圈、以阻挡消毒液流入，消毒完毕取下弃之。十

一、防止体位不当造成损伤

1、巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适、术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则，根据手术部位正确摆放体位。

2、患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔10cm左右；俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；上肢外展＜90度，两腿不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。

3、束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。

4、加强术中观察，每15min检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体，3~5min/次。

十

二、防止病理检查标本遗失或差错

1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的水杯（小碗）内，必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记，妥善放在器械台。若为较大的标本，标本表面可用盐水纱垫覆盖，防止干燥。

2、冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入标本袋内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交护理员立即送病理科，面交该科负责人员，并让其在病理标本登记本上签名。

3、一般病理检查标本，术毕由器械护士交巡回护士贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位后，交于手术医生并在标本登记本上签字。

4、病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。

5、所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本，都必须字迹工整、项目齐全。病理诊断报告以正式文字报告为准。

二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度

(一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。压力因素: 如长期卧床或长期坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整、皮肤擦伤等;营养因素:如全身营养障碍、营养摄入不足等;潮湿因素:如皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激;年龄因素:如老年人皮肤松弛干燥、皮下脂肪萎缩等。(二)评估压疮的严重程度

1.瘀血红润期 压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水范形成。水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。

3.浅度溃疡期 表皮水泡破损，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液注出；感染后表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。4.坏死溃疡期 为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，及侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症和败血症，可危及患者生命。(三)压疮事件发生后的处置 1.24小时内通知护理部到科室核查。而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。

2．填写皮肤压疮报告表，上报护理部。3.根据皮肤压疮危险性评分表进行评估。

4.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。 5.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

6.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

二十三 压疮的防范管理制度

（一）三级监控制度

1.责任护士的监控。患者入院后，责任护士在2 小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估荼存寿患者全身情况进行评估。2.护士长的监控。护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等，根据实际情况修定护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。

3.护理部的监控。护理部在收到压疮评估表后，护理部及时到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符;检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理落实到位。(二)压疮申报制度

对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。(三)严格执行交接制度 对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。(四)奖罚制度

院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理质量加分;发生在院内的压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。(五)护理会诊

对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。(六)考核及培训制度

各护理单元不定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。

二十四

手术室压疮预防

1.术前评估病人，包括患者的营养状况、心理状态，手术部位及体位，手术方式，是否输血等，找出可能发生的危险因素，做到心中有数。

2.合理摆放体位，注意保护病人皮肤，避免局部组织长时间受压。

3.注意手术铺单的平整，术中加强巡视，重点观察骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。

4.手术时间长的年老体弱、过度肥胖等病人应提前放置防褥疮垫，预防压疮发生。

5.手术病人无法更换体位，应在不影响手术的情况下2小时适当活动受压部位。

6.注意病人的保暖、防潮，避免引起病人血液循环不良，减少术中压疮的危险因素。

二十五 手术室访视制度

术前访视：

手术前一日由巡回护士到病房查阅病历，全面了解患者情况,去病房看望病人。

1、了解病人的情况

⑴一般情况： 生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性是否在月经期、心理状态等。

⑵病史 ：包括现病史、既往史、手术史。

⑶其他 ：生活习惯(吸烟量、饮酒量)、生活史、社会背景(职业、社会地位等)、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程序。

2、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。

⑴确认患者，自我介绍，说明访视的目的。

⑵告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备的必要性。

⑶告知从入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。⑷ 说明手术服装与病房服装的不同。

⑸ 询问患者的不安和担心的事情。

（6）给予病人鼓励的话语。

（7）与患者交流的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。⑻告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。术后回访：

1．术后1～2天巡回护士到病房随访患者,收集术后患者对手术室的评价。

2、了解病人术后精神状态、有无皮肤灼伤、体温是否正常，如有异常情况，及时报告医生。

二十六 体位摆放制度

目的：手术体位指术中患者位式，由患者卧姿、体位垫使用、手术床使用3部分组成。正确安置体位，使最佳手术部位暴露，麻醉师便于观察病人生命体征变化，病人在手术全过程中尽可能舒适体位。

原因：长时间处于一种特殊体位，手术本身的刺激使机体处于应激状态，致使皮肤抵抗力下降，又 因手术使组织器官耗氧增加，皮肤处于缺氧状态，负重点、骨隆起处极易形成压疮。

做法：正确安置患者的手术体位，是手术室护士的基本要求，是手术成功的基本保证。术前巡回护士应用熟悉手术体位备齐所需物品，如体位垫、软胶垫、海绵垫，避免摆放体位时临时那取或用包布代替，与麻醉师、手术医师一起认真查对手术部位、体位，固定牢靠。铺棉质中单，干燥、柔软整洁，按人体力学要求体位负重点、支点，摆放舒适。安置原则：

１、患者安全舒适，骨突隆起处置软垫或防压疮垫，摩擦较大部位衬以软垫、油纱，减小剪切力。

２、充分暴露手术部位，保持手术体位固定。 ３、保持呼吸道通畅，呼吸运动受限。

4、大血管神经不能受压，保持静脉血液回流良好。

5、上肢外展不得超过90度，保护下肢腓总神经不可受压；俯卧时小腿下垫一三角垫，使足尖自然下垂。

6、摆放体位时，告知麻醉师、手术医师做好相应准备，移位时动作轻缓，用力协调一致。

二十七 手术部位标识制度

1、手术病人手术部位必须做好标识，术前由手术医师用不褪色笔在手术部位进行标识，以“+”作为标识标志。

2、主动邀请患者及其家属参与对手术部位共同确认。

3、手术室工作人员在接病人时，依据手术通知单和病例与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标识。

4、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前应进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术部位及体表标识，经反复核对后方可开始手术。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三方“确认”。

二十八 手术确认制度

1、接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。

2、手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。

3、接入手术室后，在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。戴帽后进入手术间。

4、入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容。

5、麻醉之前手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对。

6、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。

二十九 手部卫生管理制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水提倡用洗手液手。

3、重点部门如 ICU、骨髓移植病房、血液病病房、血透室、感染疾病科、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室必须安装非手触式水龙 头开关。

4、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。

5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设 施（烘手机）应避免造成二次污染。

6、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

8、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消 毒双手代替洗手。

9、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病 人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

三十

防范导管滑脱管理制度

（各类管道脱出的预防与应急预案）

一、各种管道脱出的预防

1.转运前，确认管道种类、位置，妥善安置各种管道，确保转运安全。 2.转运过程中管道处理，注意管道勿逆流，尽量靠近病人躯体。3.发生管道脱出或断裂时，及时报告医生、护士长，同时及时采取有效抢救措施，防止给病人带来更多伤害。4.及时准备交接班，严防遗漏。

5.发生问题后，科室质控组认真分析原因，提出整改措施，严格执行。

二、静脉输液管脱出

1.预防措施：穿刺处固定紧密、牢固，（病房已置好的Y型留置针旋紧肝素帽一端），接紧三通，延长管连接处，做好入科、出科评估，转运时悬挂输液袋，严防倒置。

2.应急措施：及时关闭输液开关或按压穿刺处，检查脱开处或穿刺处，遵循无菌原则是否需要更换输液管道，重新留置针头。若有渗出肿胀，拔出针头，压住穿刺处，穿刺部位不同采取不同按压时间。

三、胸腔引流管连接处断开、脱出

1.预防措施：转运时，在床旁妥善固定好胸腔引流瓶，或以钳子夹闭胸腔引流管近心端，连同胸腔引流瓶一同搬运。

2.应急措施：迅速反折近心端引流管，或者堵住引流口，遵医嘱立即送回手术室处理。

四、尿管脱出 1.预防措施：专人看管，关闭流量开关，防反流，置于病人身体近侧可见处。

2.应急措施：检查脱出原因，若球囊完好脱出，检查尿管有无渗血损伤，若球囊破裂且不完整，立即查找，若未发现及时汇报，遵医嘱执行。

五、胃管脱出

1.预防措施：紧密连接，固定牢靠，专人负责。 2.应急措施：

（1）遵医嘱，清洁鼻孔，术前病人、非食道、胃肠道术后病人从另一侧鼻孔重新插入。

（2）其余情况立即报告麻醉医生、手术医生，在医生干预下积极处理，以免造成吻合口漏或其他严重并发症。

三十一 手术室与病房护理交接登记制度

（一)根据患者手术时间，手术室的护士持接送患者核对单到病房接手术患者，提前 30 分将患者接到指定手术间。

(二)认真核对手术患者的姓名、性别、床号、住院号、手术 名称、手术部位等，并与病房护士共同核对确认。

(三)检查术前准备是否完善，如:禁食禁水、灌肠导尿、插管、皮肤准备情况，并注意不带贵重物品入手术室。

(四)与病房值班护士认真交接手术所需物品，如病历x线片、特殊用药等并在核对单上签字后带入手术室。

（五)若病房术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准 备后由手术室护士接入至手术室。

(六)接台手术，提前30 分钟电话通知有关病房作准备。待患者接入手术室后，医师随即进入手术室。

(七)患者接入手术问后，巡回护士应密切观察患者的病情变化。(八)手术结束后，巡回护士与主管医生交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等核对后在接送患者核对单上签名，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。

(九)接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如:神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

三十二 手术患者与ICU护理交接登记制度

ICU 医生、护士应与手术室人员(麻醉医生和外科医生)交接，全面了解患者的情况。(一)一般情况

患者的姓名、年龄及其他有关资料。(二)麻醉前状态

1.简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2.心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治情况、实验室检查结果及其他有关资料。

3.患者对术前用法反应及监护导管置入情况。(三)麻醉情况

1、麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

2、麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物的使用，正性肌力药物的使用、低体温等。

3、麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期输入量、围术期尿量等。

4、目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

5、预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

（四）手术情况

1、所施手术及术中所遇到的问题。

2、术后应特别注意观察的问题。

3、预测可能遇到的问题，如止血问题、血液制品补充等。

三十三 急诊科与手术室护理交接登记制度

(一)需要急诊手术的患者，由急诊医生联系好手术室，手术室护士备好手术间及器械等。

(二)急诊护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断、血型击手术名称，整理好患者病历资料及药物。，门(三)急诊护士或医生(病情危重者必须有医生陪同)护送患者到手术室。(四)急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。(五)急诊护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。

三十四 抢救工作制度

(一)提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员

第6篇：驾驶员岗位职责及规章制度

驾驶员岗位职责及规章制度

一、公司驾驶员必须遵守【中华人民共和国道路交通管理条例】及有关交通安全管理的规章细则，遵守公司员工管理手册，安全驾驶。同时遵守本公司其他相关的规章制度。二、驾驶员应爱惜公司车辆，平时要注意车辆保养 1、经常检查车辆的主要零部件。每月至少用半天时间对自己所驾驶的车辆进行检修，确保车辆正常驾驶。2、做好车辆出车前的各项安全例行检查工作。检查内容包括：制动、转向、传动系统工作是否正常；发动机有无异响；灯光、各类仪表工作是否正常；机油、燃油、轮胎气压是否充足；雨、雾、雪天检查防雾灯和雨刮器工作是否正常。3、驾驶员发现所驾车辆有故障时要立即检修。维修不了的，应立即报告部门负责人，并提出具体的维修意见（包括维修项目和大致的维修经费等）。未经批准，不许私自将车辆送厂维修，违者费用不予报销。4、每天停车后要认真搞好车辆清洁卫生。

三、遵守公司规定，按章办事 1、驾驶员对自己所开车辆的各种证件的有效性应经常检查，出车时一定保证证件齐全。严格遵守交通法规，行车时要携带驾驶证、行驶证、保险卡等。2、3、驾驶员应根据目的地选择最佳的行车路线，节约油耗。出车前，要及时填写车辆使用单，经领导部门审批后，按使用单上目的地和工作需要行车。4、驾驶员对车队调度和主管领导的工作安排应无条件服从，不准借故拖延或拒不出车。对工作安排有意见的，事后可向上级领导反映。5、驾驶员出车执行工作任务，如遇特殊情况不能按时返回的，应及时汇报管理人员并说明原因。6、严禁未经批准私自出车或把车开出公司，未经批准私自出车对出车驾驶员处以罚款100元/次，累计三次扣罚当月工资。7、不准在出车行驶过程中办理私事，因办理私事造成的交通事故及其后果，由当事驾驶员本人自行负责承担。8、严禁酒后驾驶，对酒后驾驶出现的交通违章处罚由当事驾驶员本人负责承担。因个人过失造成的车辆受损及违章，维修费用及罚款由驾驶员自行负责承担。9、因驾驶员违章行车发生交通意外或意外事故造成的车辆损坏，保险公司不予承担的情况下，由当事驾驶员承担，在保险情况给予赔偿的情况下造成的意外和车辆损坏，扣除车保险额后再视实情，由当事驾驶员与公司共同承担。

10、车辆发生交通意外或事故时，应保护现场，等候交警部门处理，并通知主管部门领导。

11、驾驶员手机要保证24小时开机，以便公司工作需要的安排，如发现违反本条者，公司将不给予手机话费补贴等相关处罚。 12、驾驶员休息时间，由行政部门统一安排。望公司驾驶员自觉遵纪守法，安全行驶。

行政部

第7篇：审计部规章制度及岗位职责

审计部规章制度及岗位职责

一、主要职责：

财务及审计管理制度。制定并完善会计、负责制定公司财务管理与审计监督的工作计划，、1、负责公司的会计核算工作。2、负责公司财务管理工作。3 4、负责公司的审计工作。、监督、指导子公司的财务管理工作。5 二、主要工作内容：、编制公司年度综合经营计划，财务收支计划，并监督、检查计划的执行情况。1、组织公司会计核算工作，真实反映经营成果，分析经济活动，提出改善建议。2、贯彻执行国家财经法规，制定公司财务管理办法，并负责组织实施。3、审核、合并公司财务报表，编制年度财务决算报告。4、制定资金管理制度，合理调配使用资金，监控资金的投入、提高资金利用效率。5、做好财务预算和公司内部财务管理工作。6、建立健全财务档案管理制度，保证会计资料的合法与完整。7、对拟投资项目进行资金筹措、经济效益预测等财务方面的可行性研究，作为公司决策参8 考。、检查指导各子公司的财务工作，通过内部审计，监督其财务运行并对其经营业绩进行考9 核、评价。、制定内部统计报表，收集整理统计资料，提供统计分析报告，发布、传递统计信息。10、协助和支持其他部门的工作，保持部门之间良好的沟通。11 做好财会人员的后续教育和财管理财会人员，不断改进内部管理工作；、搞好部门建设，12 会业务的培训工作，提高员工综合素质和部门工作绩效。、完成公司领导交给的其他任务。13 三、主要工作要求：、工作计划1 制定出本部日前，15月1每年每季度首月的第三个工作日内，在每月的第一个工作日，1.1 门的各项工作计划，年度计划上报总经理，经总经理审批后组织实施。

工作计划的制定要及时、客观，要具有全面性、科学性和可操作性。1.2 按计划开展各项工作，及时跟踪计划实施情况，发现问题立即处理；根据实际工作需要1.3 及时修改工作计划，并做好修改记录。、制定制度2 按照国家的有关政策和相关会计制度、财务管理制度以及法规要求和公司的实际情况，2.1 综合统计、财务管理等内部财会管理制度，并经审批后投资管理、制定公司内部会计核算、组织实施。

2.2确保各项制度、细则得到贯彻实施：实施时要根据实际需要做好准备、动员工作，如出

现疑问和异议要立即认真解答和处理；要及时跟踪检查制度执行情况，发现问题及时处理。、子公司考核与审计3 及时对各所属子公司进行内部审计，及时做好离任审计工作和重大财务事项的专项审计3.1 工作。

在审计中必须旁证材料收集齐全，做好工作底稿，做好调查记录；做到依法审计、坚持3.2 原则、客观公正、保守秘密，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守；审计报告必须以书面形 式提交，做到事实清楚，数据确实，依法有据，建议恰当；要跟踪审计报告执行结果，及时

将有关资料、档案归档保管。

按月收集、整理并按季度分析所属子公司财务报表，形成财务分析报告，提交各所属子3.3 公司董事会（长）和公司分管领导。

监督各所属子公司各项财务制度的执行情况；每季度组织召集各所属子公司财务负责人3.4 召开财务分析会，对于其出现的重大财务收支情况，及时向领导汇报。

根据公司关于财务负责人委派制度的有关规定，参与考核委派至各所属子公司的财务负3.5 责人，并提出考核意见。

个月内，对各所属子公司的经营业绩进行考核，收集各项经济指标，并2每年度终了后3.6

提交考核报告，提出考核意见。、统计4 统计指标设置合理，工作规范，保证原始记录和统计台帐的准确性、完整性、规范性和4.1 条理性，妥善保管有关统计资料。

统计信息资料的收集及时，数据审核认真，保证有效性和准确性。4.2 个工作日内，要将上月（季、年）各类统计报表报送公司分管8每月（季、年）终了后4.3 15领导；每季（年）终了后日内将上季（年）度的统计分析报告报送公司分管领导。根据

上级统计部门的要求，按时编制、上报统计报表。

说明产生的原因、根据统计报表中各项主要指标反映的问题，月度报表要附有文字说明，4.4 分析报告应以报表为基础，以检查计划为重心，测定计划完成程度，分析计影响及其后果。

划完成与未完成的原因，并提出改进意见。编制报表的过程中，要仔细核对数据，严格履行审核手续，对外报送的报表必须经公司4.5 领导审核、签名或盖章。、其他业务5 盘亏和报废的材料要查明原因，对盘盈、物相符，卡、做到账、定期进行盘点清查工作，5.1 分别不同情况经过批准后进行账务处理。

制订固定资产目录，进行固定资产折旧的分类核算，认真审查固定资产的购建、转让、5.2 每季度终了后七个工并及时进行账务处理；报废等是否符合公司关于固定资产的有关规定，天内，会同公司有关部门进行固定资产45作日内编制固定资产的折旧明细表。每年度终了 的盘点清查。

负责按时交纳税款。5.3 及时办理公司营业执照工商登记的变更和年检等工作。5.4 根据公司差旅费报销的有关规定，审查各类报销手续是否完备，并在报销手续完备后的5.5 当天完成费用报销的制单。

在公司规定的期限内通知发放工资、奖金等人员费用；按时缴纳公积金及各种劳动保险5.6 费。

第8篇：试验室岗位职责及规章制度

试验室主任岗位职责1、在总工程师和工程部门的领导下，根据施工组织设计和质量计划，编制项目试验工作计划。

2、负责检查、鉴定和试验工程项目的材料是否符合规范和设计规定的要求，及时提出报告。

3、负责做好各类原材料试验、过程检验、各种混合料配合比设计，及时提供试验报告。

4、检查、指导试验人员的工作。

5、对本室不能进行的试验项目，经有关领导批准后，负责联系具备试验条件的单位进行试验，并及时提供试验报告。

6、认真做好试验报告和检测记录，做到数据准确、字迹清晰、整齐规范、签证齐全。

7、制定试验仪器设备的维修保养等管理制度及操作规程，做到严格管理、规范操作。

8、建立试验仪器和设备台帐，妥善保存试验资料。 9、加强与驻地监理工程师的联系，搞好试验工作。10、完成领导交办的其他工作。

试验室技术负责人岗位职责

1、负责解决所在工程项目试验检测中的技术问题。

2、编制试验检测方案。

3、组织业务技术人员进行技术攻关。

4、负责提出本室各类人员考核并对技术人员的配备、聘任、提职、晋级提出建议。

5、负责提出本室各类技术人员的业务考核和培训计划。

6、协助主任处理检测事故。

7、审核和签发检测报告。

8、认真做好试验仪器的鉴定、保养、维修工作。

检测工程师岗位职责

1、全面负责检测工作质量，定期向总工程师和试验室主任报告测试工作质量情况。

2、负责质量事故的处理。

3、负责检测质量争议的处理，并向技术负责人和试验室主任报告结果。

4、制定质量政策及方针。

5、负责检查各类人员的检测质量、工作质量。 6、负责质量管理方针的贯彻执行。

试验人员岗位职责

1、热爱试验岗位，工作认真负责、一丝不苟，努力钻研业务，不断提高业务素质。

2、严格按照有关试验规程和试验方法做好各项试验，及时填写试验记录和试验报告。试验记录不得随意涂改（可以划改），试验报告必须经试验室负责人审核、签字后报送技术主管领导。

3、试验人员应详细观察和记录试验过程中出现的各种情况，当发现有异常现象或试验结果不符合设计要求时，应立即向本试验室负责人报告。

4、爱护试验仪器设备，做到定期维修保养并妥善保管，确保试验仪器完好、量值准确。

5、试验人员接到现场试验任务后应积极行动，优质、高效完成，不得拖拉延误。否则，承担由此造成的一切损失。

6、试验结束后，清扫场地，整理安放好试验仪器及试验资料，保持整洁文明的工作环境，做到干净卫生、安全可靠。

7、保守企业秘密，不得将试验技术资料随意外传。

资料保管员岗位职责

1、负责各类文件、书籍、标准的登记、分类、建帐，办理借阅手续。

2、负责各类检测资料的整理，按期分类、立卷、存档。

3、加强与科研单位联系，收集科技情报。

4、办理各种资料、书籍的征订、核收工作。

5、严格执行技术档案管理和保密制度管理。借阅专题研究资料，必须经主任批准，方可办理借阅手续。

计量送检与仪器保管员岗位职责

1、认真学习计量法规，熟悉法定计量单位，熟悉本单位所用计量的量值传递系统和自检仪器设备的计量溯源系统。

2、负责试验室计量器具和自检仪器的登记造册工作，要求帐、物、卡相符合，方便查阅。

3、负责编制试验室计量仪器和自检仪器的周期检定计划，负责和有关计量部门联系，请他们来人检定大型计量设备。

4、对检定合格的计量器具及自检仪器设备，应及时将检定证书等文件入档，并按规定将合格证或准用证及时贴在检定过的仪器设备上。

5、对检定不合格的计量器具及自检仪器设备，应立即通知有关检测组停止使用和贴上停用证，并对不合格证的器具及时送修或报废更新。

样品保管员及药品保管员职责

1、负责样品、药品入库时外观检查、封样标记完整性检查并清点数量，核实无识后，登记入库，入库登记本应有样品保管人员签字。

2、样品、药品应列架分类管理，未检、已检应有明显的登记，不同单位送交的样品应有区分标志。

3、样品、药品桶，样品、药品箱，样品、药品袋应清洁完好，不得用留有它物或未经清洗的用具存放样品。

4、样品、药品保管人员应将各类样品、药品立帐、设卡，做到账、物、卡三者相符。

5、保存样品、药品室的环境条件符合该样品的贮存要求，不使样品、药品变质，损坏，不使其降低或丧失性能。

6、样品、药品的领取应办理手续，领取者和发放者都应检查样品、药品是否完好并签名。

7、样品、药品的检后处理及备用样品的处理都应按有关规定办理手续，经办人及主管人员应签名。

8、做好样品、药品保管室的防火防盗工作。 9、样品、药品丢失按责任事故处理。

试验室管理制度

一、总则

1、遵纪守法、廉洁奉公、爱岗敬业。

2、《质量管理手册》为试验室全体人员的工作指南，全室人员应自觉遵守。

二、工作流程和分工

1、主任：主管检测、技术、质安工作。 2、质检负责人：全面负责检测质量工作。3、试验室技术负责人：全面负责检测技术工作。

4、试验室所属各检测室进行了人员分工，但应本着分工不分家的原则，在工作中密切配合，共同完成任务，决不允许有推挡延误。

5、从委托（或抽样）开始至签发报告，各个有关人员必须负责到人，严格把关，按期完成任务。

三、各种资料的运行和保管

1、所有的标准、规范、规程集中存放在办公室，供全室人员查阅，检测人员不得私自收藏。

2、所有空白报告、原始记录、委托单等集中存放、专人管理，使用时登记领取。

3、资料的汇总由资料员整理存档，存放于资料室。 四、日常管理

1、严格考勤、请销假制度，不管是公事还是私事，除向主任请假同意后，还应向其它工作人员进行工作交待，确保工作的连续性。 2、休息日实行值班制度，主要是完成工地试验和室内各种试验工作，并与下一班工作人员交接（详细情况见试验室值班制度）。

3、各操作室卫生由操作人员负责，做到工完场清、仪器摆放整齐有序，在工作完成之后，下班之前做到切断电源、关油阀、关灯、关水、关窗、关门。

4、各办公场所卫生由所在的办公人员打扫。 5、公用部份的卫生集中打扫。

仪器设备管理制度

1、仪器设备由专人负责管理，仪器设备在进试验室后应进行安装调试，由计量部门进行标定。

2、仪器设备按I SO9002标准进行管理，具体的操作过程按处颁发的文件进行。

3、仪器设备建帐建卡，使物、帐，卡相符。

4、操作人员必须严格按操作规程进行，严禁随意操作，以防损坏仪器设备。

5、仪器维修、保养按ISO9002标准进行管理，具体操作过程按处颁发的文件进行。

6、自检的仪器设备应按自检要求进行自检。

7、仪器设备操作人员每次操作完毕，应清理仪器设备及周围环境卫生。

技术安全管理制度

1、化学药品应根据不同性质分类保管存放，用毕后归还原处。腐蚀性药品如酸、碱等，应放药品柜的最低层，使用时防止溅入眼中或身上。

2、腐蚀性物品不能在烘箱内烘烤，不能直接在精密天平上称量。

3、危险品必须有专人保管，领取时必须登记造帐，并应帐物相符，如果发现帐物不符，应立即追查，直到查明原因、妥善处理为止。

4、各试验室操作人员在从事检测试验工作时，应有一定的安全措施和穿戴必要的安全用具。

5、电器设备应保持完好无损，保证安全可靠，任何人不得私自增设和移动电器线路、增加负荷。

6、仪器设备在使用过程中发现不正常现象或异常响声应立即停机检查，排除故障，正常运行后方可继续使用。

7、禁止将无插头的电线直接插入电器插座内，仪器设备使用完毕应关闭电源总闸。

8、在适当的位置配备必要的防火器材，落实专人负责，保持良好的工作状态。

9、对主要机电设备需安装漏电保护器，以防触电事故。

10、进行脆性钢材冷弯试验时，需安装防护网，以防伤害人身。

11、在设备检修时，至少有两个人参加，检修时需切断总电源。

安全防火卫生制度

一、严格执行国家安全卫生，劳动保护法制度。

二、经常进行“安全第一”的教育，使全体工作人员认识到安全的重要性。

三、试验与安全发生矛盾，应服从安全，坚决贯彻执行安全卫生制度。

四、经常检查、发现隐患及时采取措施，避免事故发生。 五、烘箱、电炉等电器设备、工作时不能离人、工作人员离开岗位时，要认真检查水、电是否关闭、要关好门窗、锁好柜。

六、试验室内禁止吸烟，防护好设备设施器材，不准随意挪动。 七、试验人员负责试验室卫生，包括仪器设备等。

样品、技术资料管理及保密制度

一、样品管理制度

1、严格按有关标准、规范进行取样。 2、取样时应有监理在场。

3、水泥、砼、砂浆、外加剂等样品取回之后应按标淮、规范进行成型、养护、抗压、保管等试验工作。

4、其它样品取回之后，应尽快安排进行试验。 5、样品在取样时应作好记录。

6、样品在保管时期内必须严格按规范要求进行管理，以防止出现样品损坏、缺失等事故。 二、技术资料管理及保密制度

1、资料管理人员负责资料的收集、分类及各种技术标准、试验方法、操作规程等的汇总、查阅工作。

2、仪器周期检定证书由资料人员保管、存档。

3、各种原始记录、检测报告等按时进行存档，资料、档案管理按ISO9002标准进行管理。

4、各种检测人员必须对受检单位的检测数据及技术数据、图纸、新产品保密。资料及数据不得向无关的人员外泄。

原始记录及数据处理的规定

一、原始记录的规定

1、原始记录是试验检测结果的如实记载，不允许随意更改，不许删减。 2、原始记录应印成一定格式的记录表。其格式根据检测的要求不同可以有所不同。原始记录表主要应包括：产品名称、型号、编号、生产单位；检测项目、检测编号、检测地点；温度、湿度；主要检测仪器名称、型号、编号；检测原始记录数据、数据处理结果；检测人、复核人；试验日期等。

3、记录表中应包括所要求记录的信息及其它必要信息，以便在必要时能够判断检测工作在哪个环节可能出现差错。同时根据原始记录提供的信息，能在一定准确度内重复所做的检测工作。

4、工程试验检测原始记录一般不得用铅笔填写，内容应填写完整，应有试验检测人员和计算校核人员的签名。

5、原始记录如果确需要更改，作废数据应划两条水平线，将正确数据填在上方盖章。原始记录应集中保管，保管期一般不得少于两年。原始记录保存方式也可用计算机软盘。

6、原始记录经过计算后的结果即检测结果必须有人校核，校核者必须在本领域有五年以上工作经验。校核者必须在试验检测记录和报告中签字，以示负责。校核者必须认真核对检测数据，校核量不得小于所检测项目的5%。二、数据处理的规定 1、试验检测数据整理 试验检测结果的处理是试验检测工作中的一个重要内容。由于试验检测中得到的数据都是近似值，而且在运算过程中，还可能运用无理数构成的常数，因此，为了获取准确的试验检测结果。同时也为了节省运算时间，必须按误差理论的规定和数字修改规则截取所需要的数据。此外，误差表达方式反映了对试验检测结果的认识是否正确，也有利于用户对试验检测结果的正确理解。由于目前尚未规定报告上必须注明不确定度，暂时可以不考虑。

（1）数据处理应注意：检测数据有效位数的确定方法；检测数据异常值的判定方法；区分可剔除异常值；整理后的数据应填入原始记录的相应部分。

（2）检测数据的有效位数应与检测系统的准确度相适应，不足部分以“0”补齐，以便测试数据相等。

（3）同一参数检测数据个数少于3时用算术平均值法；测试个数大于3时，建议采用数理统计方法，求算代表值。

（4）测试数据异常值的判断，对于每一单元内检测结果中的异常值用格拉布斯法，检测各试验室平均值中的异常值用狄克逊法。

2、试验检测结果检验评定中，施工质量的不合格率是大家关心的问题，由于所抽子样的数据都是随机变量，它们总是存在一定的波动。看到数据有一些变化，或某检测数据低于技术规定要求，就认为施工质量或产品有问题，这样的判断方法是不慎重的，也缺乏科学根据的，因此很容易给施工带来损失。

现场检测制度

一、筑路基和拌合混凝土时，检测人员必须在场，监督检测混凝土水灰比、坍落度及填土的密度。并签认其施工质量。

二、必须及时按规定对原材料取样送检，把好原材料质量关。 三、负责换算混凝土、砂浆施工配合比，填发施工配料单，经技术负责人签认后，交付施工。并做好各项温湿度记录。

四、认真按施工规范的要求进行各项施工控制及检查试验，如发现违反操作规程影响质量时，应及时做出处理，并向上级领导报告。同工地施工负责人，负责混凝土、砂浆等检查试件的制作、养护，并按规定日期送检。负责路基土压实密度的检测，作好记录。

五、掌握本单位有关工程数量、施工进度、工程质量，及时做好试验原始资料的整理、保管、上报工作。

六、协助工地料库做好有关材料的验收、保管，并掌握砂、石、水泥、外加剂及钢材等储存数量和质量情况。做好产品状态标识。

试验检测报告的管理制度

一、报告质量

1、所有报告采用指挥部公路工程试验用统一表格，应填写完整、签名齐全、文字简洁、字迹清楚、数据准确、结论正确可靠。

2、报告一律由试验人员用碳素墨水或中性的黑色笔填写，需要打印的必须打印。 3、报告不允许更改。

4、全部检测数据采用法定计量单位。 二、报告审核

1、各种报告由专门的负责人审核，审核范围包括外观质量和数据及结论的准确性。在审核中发现错误，由原填写人重新填写，审核人不得自行更改。

2、报告审核后交负责人签认。 三、报告的报送 1、2、由资料员负责报送并登记。报送范围：

a、所有的试验资料报送高监办试验室进行签字确认.b、所有的检测资料报请监理检测工程师签字确认。四、报告的更改

1、当发出的报告发现错误时，重新填写一份代替，并注明所代替的报告编号，且将原报告收回。

2、重发和收回的报告应由资料员办理登记并做台帐。

3、报告的填写错误应追究当事人的责任和直管领导的责任。按本项目部的处罚措施进行处罚。

检测事故分析报告制度

1、检测过程中发生下列情况按事故处理： （1）样品丢失、零部件丢失，样品损坏；

（2）样品生产单位提供的技术资料丢失或失密，检测报告丢失，原始记录丢失或失密；

（3）由于检测人员、检测仪器设备、检测条件不符合检测工作的要求，试验方法有误，数据差错，而造成的检测结论错误；（4）检测过程中发生人身伤亡；（5）检测过程中发生仪器设备损坏。

2、凡违反上述各项规定所造成的事故均为责任事故，可按经济损失的大小、人身伤亡情况分成小事故、大事故和重大事故；

3、重大或大事故发生后，应立即采取有效措施，防止事态扩大，抢救伤亡人员，并保护现场，通知有关人员处理事故；

4、事故发生后三天内，由发生事故部门填写事故报告单，报告办公室。

事故发生后五天内，由试验室主任主持、召开事故分析会，对事故的直接责任者做出处理，对事故作善后处理并制定相应的办法，以防类似事故产生。

重大或大事故发生后一周内，中心试验室应向上级主管部门补交事故处理专题报告。

药品管理制度

1、本制度列入管理的物品指因业务工作所需的易燃、易爆、腐蚀等药品。

2、药品应是具备有关保管专业知识的人员专人、专库保管。不得随意转交或委托其他人员代管。

3、药品应严格按其理化性质和规定的存放环境保管，保管危险物品应有专门库室和防盗措施。

4、药品的购置、存放、领用必须严格履行有关管理手续，并应有“试验室”负责人签字方可发放。

5、过期、失效和用后的残液、残余物质的处理应严格按国家有关规定处理，不得任意弃置。

技术培训及考核管理制度

一、质检人员（含借用、应聘人员）上岗前必须经过培训考核合格，并取得质检合格证，才能上岗检测。

二、岗前培训考核内容为：计量法、有关公路工程质量检验评定、规范、规程及标准、本岗位仪器设备性能、操作规程、误差理论、检测数据处理等。

三、在岗人员的技术培训和考核情况应记入检测中心培训档案。 四、针对新材料、新工艺、新仪器、设备等科学技术的进步，培训工作应根据行业特征不断对职工进行技术的更新和提高。

五、质检人员的技术培训考核工作按有关规定定期复查，因工作需要改变岗位或开展新的检测项目，应对有关人员进行单项技术考核。 六、对平时不学习，工作不能胜任，技术考核不合格者，调离检测工作岗位，另行安排工作。

试验室值班制度

由于试验工作的特殊性，部分检测参数须进行不间断的连续试验，有时会遇到夜间操作或节假休息日，为使所检测的数据准确可靠，特制定本制度。

A、值班主要工作内容

1、继续进行未完成的连续试验工作，并得出最终检测结果。

2、对标养室的温湿度和大气温度进行观测记录。

3、试压到期的砼、砂浆试件。

4、处理现场急需解决的事情。

5、防火、防盗及完成试验室日常工作。

6、完成上级临时布置的工作任务。

B、值班人员管理规定

1、坚守岗位，严守纪律，不脱岗，不窜岗。

2、认真做好值班记录，发现问题及时解决，解决不了的问题应及时向上级汇报。

3、每值班日安排两人以上人员值班，并明确职责，明确分工。

4、认真做好交接班记录，并办理交接手续。

5、对玩忽职守、发生事故，造成一定后果的人员将进行相应的处罚，并追究责任。

试验检测人员纪律

1、认真学习贯彻国家、部门、地方有关质量方面的文件、政策、法令、法规，严格按产品技术标准、试验检测规程进行各项测试工作。

2、坚持原则、忠于职守，遵守质检机构规定的各项规章制度。 3、不准利用职权和工作条件接受受检企业或单位的礼品。4、不准擅自多抽或少抽样品，不准违章处理或使用样品。5、不准受贿，不准假公济私、弄虚作假。6、作风正派，秉公办事。

工地试验室职责

一、负责项目经理部所有试验检测任务，督促检查指导各工区的试验工作，并配合材料监理工程师及随岳中高速公路高监办中心试验室、做好各项试验检查工作。

二、认真贯彻，严格执行国家有关试验工作的规程、标准、方法、以及总监办有关试验检测的规定，使试验、检测工作符合招标文件要求。

三、做好试验工作的组织安排，配合项目经理部、监理工程师搞好现场检测及质量控制工作。

四、根据施工要求，积极做好新材料、新技术、新工艺及其检测方法的应用与推广。

五、组织试验人员学习，不断提高业务水平。

六、认真做好试验原始记录，试验档案资料管理工作，配合监理工程师及时做好资料签证工作。

七、对混凝土及其材料进行试验，参加工地砂、石料场的选择与质量复验。

八、合理选定混凝土、砂浆配合比，协助做好施工控制，负责本工程项目路基土工试验，抽查路基压实质量，配合进行构件试验。协助工地料库做好有关材料的验收、保管，并掌握砂、石、水泥、外加剂及钢材等储存数量和质量情况。

九、有关工程质量检查及事故分析。

十、试验原始资料的整理、保管，并及时提出试验报告。混凝土、砂浆检查试件、路基密实度、工程质量进行统计分析并定期上报。

现场试验人员职责

一、筑路基和拌合混凝土时，检测人员必须在场，监督检测混凝土水灰比、坍落度及填土的密度。并签认其施工质量。

二、必须及时按规定对原材料取样送检，把好原材料质量关。 三、负责换算混凝土、砂浆施工配合比，填发施工配料单，经技术负责人签认后，交付施工。并做好各项温湿度记录。

四、认真按施工规范的要求进行各项施工控制及检查试验，如发现违反操作规程影响质量时，应及时做出处理，并向上级领导报告。同工地施工负责人，负责混凝土、砂浆等检查试件的制作、养护，并按规定日期送检。负责路基土压实密度的检测，作好记录。

五、掌握本单位有关工程数量、施工进度、工程质量，及时做好试验原始资料的整理、保管、上报工作。

六、协助工地料库做好有关材料的验收、保管，并掌握砂、石、水泥、外加剂及钢材等储存数量和质量情况。做好产品状态标识。

质量保证体系

试验人员在工作中难免会因仪器或人为的原因而造成失误，而这些失误可能会影响到工程质量。在工程质量受到影响时，必须对质量事故进行调查处理。试验室质量保证体系就是对试验室工作进行全面的监控，使试验工作在可控的条件下进行有序的工作；当出现质量事故后，又能对事故原因进行追溯、对事故做出处理、防止再出现类似质量事故。试验质量保证体系包括五个方面的内容。

一、仪器与检测环境保证

1、新购仪器由采购人员会同使用人员进行调试，验收合格后交保管员，不合格者办理退换手续。

2、试验仪器设备按周期进行送检或自检。合格仪器才能使用，不合格的应先进行维修，维修之后不合格者确定降级使用或报废。

3、试验室内保持检测温湿度，并有人对试验室进行定期的打扫 ，保持仪器整洁。

二、试验人员技术素质保证

按培训计划组织学习，定期考核。合格者持证上岗，不合格者应再培训后再考核，若再不合格，不能从事检测工作。保证检测人员全部持证上岗。

三、检测过程质量保证

1、根据检测项目，在相应的试验室内进行试验。试验环境应符标准与规范的要求。

2、检测数据的原始记录由操作人员填写，并经复核。 3、撰写检测报告，对试验结果进行评价。负责人签字 四、质量事故处理

1、如果出现检测试验事故或人身伤亡事故，由试验室质量保证负责人牵头，对事故进行调查，并写出调查报告，并存档。

2、如果出现突发事故，而影响到检测结果： （1）重新取样进行试验；

（2）试样无法重取，应对受检单位做出书面报告，并将结果存档，上报上级质量主管部门处理。

3、如果因操作人员的原因出现检测事故，应对责任人做出处罚。

五、关于质量申诉处理

1、受检单位或监理对试验结果提出异议，由质量保证保负责人查原始记录及仪器操作记录。

2、召开会议，分析确定处理方案。

3、检测结果正确，书面通知申诉者；检测结果确实存疑，与申诉人进行协商复检。

4、在质量保证负责人的监督下重新进行试验，写出试验结果。 质量保证体系是整个试验室工作的管理体系，凡是出了事故，包括试验室主任在内所有人员均不得阻挠质量保证负责人的调查。若质量保证负责人无法进行调查、处理，由质量保证负责人直接向上级质量部门汇报（质保负责人有越级上报的权力，如当试验室主任出现质量事故时可执行此权力）由上级质量部门进行处理。

工作程序

一、试验仪器设备在使用前应经过计量标定，合格后才能使用。 二、按照施工图纸上技术规范的要求，在监理的监督下对各种原材料进行取样。

三、在试验室内按试验标准要求进行各种材料鉴定，写出报告并报监理批复。

四、如果施工单位试验室不具备条件检测某项试验，应选一家有CMA认证的试验室作为委托检验试验室。

五、根据原材料情况，选择施工用的砼、砂浆、混合料配合比，报监理批复。

六、施工中试验工作人员按施工规范，在监理的监督下取样，并在符合规范要求的养护室内养护。

七、试样在标准条件下养护到期，会同监理进行抗压、抗拉等试验。

八、填写各种报告并报监理审阅。

工程质量控制程序

一、试验人员应熟悉招标文件中的技术规范及公路技术规范，国标等规范。

二、各项工作应在驻地监理的监督下进行，各种工作人员应无条件服从监理在试验工作中的正当要求。

三、按公路工程试验规范及国标要求选择各类原材料。

四、材料进货前应进行试验，试验合格后上报驻地监理或总监办批复后才能进货。

五、据原材料按规范选定各种配合比，上报驻地监理或总监办批复后才能使用。

六、各种原材料进场后，按规定进行材料抽检。 七、材料抽检合格才能使用，不合格者清退出场。

八、在施工过程中，试验人员应当值班，监督施工中各种材料的使用情况，并填写各种记录。

九、各种报告在监理批复后按类分装、保存、存档。

商场管理规章及岗位职责（共19篇）

岗位职责规章职责

面包店员工岗位职责规章

财务规章细则

学校实验室规章管理制度