2022年医务科工作总结

2022年医务科工作总结

一、对2021年度二三级医院检查存在的问题进行了整改，制定并落实了整改措施，追踪整改效果，基本上整改到位，有整改报告。

二、核心制度修定及培训 。

对《新技术和新项目准入制度》、《手术分级管理制度》、《危急值管理制度（危急值项目、范围、流程）》、《手术分级管理制度（手术级别权限的授权流程）》《手术分级目录》、《静脉血栓风险评估管理制度及评估量表》、《下肢静脉血栓形成治疗知情同意书》等管理文件进行了修订、完善。同时对医院《18项医疗核心管理制度》进行了修订、并组织全院医护人员进行学习、落实执行，医务部每月督查、反馈、整改、改进回头看。

三、每月对全院各科进行医疗质控，次月反馈质控信息，督查科室整改，医疗质量有明显提升。具体如下：

1、每月抽查10-15份门诊手术病历：电子档完成率由 30%，提升到 100%。

2、门诊病历每月抽查50-60份，电子病历完成率由 33.33%，提升到 100%。

3、出院病人病案3日归档率：从 54.8%，提升到 93.6%，已经达到90%的目标。

4、危急值管理情况（及时性合格率）：由 0，提升到 100%。

5、B超检查申请单填写合格率：由 40%，提升到100%，已经达到目标值。

6、心电图申请单填写合格率：由40%，提升到90%，不稳定，有待加强。

7、术前讨论执行率：由 55%，上升到 100%。

8、输血管理：住院部评估、病历记录、知情同意书签署均完整。检验科相关记录需要加强。

9、抗生素使用情况：门诊处方点评：抗生素使用率由43%下降至30%，住院病人抗生素使用率在70.21%-85%之间浮动。

10、产科质量控制督查：分娩总数355人，剖宫产119人，剖宫产率35.5%，顺产236人：产后出血6人，占1.7%。

四、召开了各管理委员会会议。

今年召开《医疗质量与安全管理委员会》会议2次，《病案管理委员会》会议1次，《伦理委员会》会议1次，《医疗技术临床应用管理委员会》会议1次，向各委员做相关工作报告及工作开展的情况汇报，讨论通过各种制度修订稿。

五、每月环节质量检查1次，并将发现的问题进行反馈，督促整改：

检查内容包括：

1、门诊病历、住院病人运行病历完成及时性及病程记录质量。

2、危急值登记、上报、处理、效果、记录、追踪等情况。

3、临床合理用血管理情况，包括用血申请审批、用血前、中、后评估落实、用血指征把握、用血前检查的完善、输血反应的上报、处理等等执行情况督查。

4、医师值班交接班制度落实情况督查。

5、手术分级管理制度落实情况督查

6、术前讨论、疑难危重病人讨论等管理制度落实情况督查。

7、术前评估、麻醉访视执行情况督查。

8、查对制度落实情况督查。

9、各种知情告知书填写、签字的完整性、及时性督查。

10、委托授权书的填写完整性、规范性督查。

六、不良事件及医疗纠纷管理：

今年未发生医疗纠纷，不良事件2例，未发生不良后果。

七、组织培训学习及三基理论考试：

今年5-12月份医务科共组织医院全体员工业务培训、院感培训、法律法规培训、传染病管理培训、医保管理培训等共40次，组织全院人员三基理论考试2次，业务培训考试9次，核心管理制度考试1次。

组织科室培训20次，内容涵盖门诊病历书写规范、处方管理规范、医保规范、核心管理制度、及法律法规、知情告知等。

八、规范诊疗行为，确保医疗安全

组织开展医疗法律法规的系统培训，提高员工法律意识。严格遵守诊疗规范，依法执业。举办1次《民法典》、《侵权责任赔偿法》、《医师法》的培训学习及考试，规范诊疗行为，依法依规执业。

八、医疗风险管理：制定了各种应急预案，及组织架构，制度、职责。

九、对医院所有制度、职责、流程、规范、指南进行了梳理，修订、补充、更新，下发各临床科室。

十、危急值管理

1、对危急值处理（登记）的及时性、规范性进行督查、结果反馈，整改、改进，提高危急值正确处理率及及时率。

2、规范危急值范围及项目，根据临床工作中的具体情况，对危急值进行了增减、更新，增补了POCT项目记报告范围。完善危急值管理制度及报告流程，让危急值管理更严谨，确保医疗安全。

3、完成危急值督查60例 ，危急值处置及时率、合格率不断提高，登记逐步规范。

十一、加强临床合理用血管理：

1、规范临床用血的申请流程，用血前的评估，合理用血，规范了输血前、中、后评估及相关病程记录。每月对临床合理用血督查情况进行反馈、整改，提高临床合理用血的规范性。

2、输血科各种登记存在的问题及时整改。

十二、加强处方、手术、麻醉授权及权限管理：

根据医疗相关法律法规规定，按照手术授权流程及手术授权前评估，合理授权，严格手术授权相关管理工作，重新对手术科室人员进行了规范手术授权，确保医疗安全。重新梳理手术分级目录，对每个手术医师可开展手术进行统计，重新下发了手术分级目录及个人可开展手术的授权。

对全院25名医师进行了普通处方、麻醉处方授权的梳理和重新补充授权，对10个妇产科临床医师手术权限梳理及重新调查了解、评估，重新授予相应的手术权限，规范了手术授权管理。

十三、加强手术安全管理

每月对手术患者术前讨论、术前风险评估、手术安全核查、麻醉前、后访视、查对制度等工作的落实情况进行了督查，并对督查情况及时反馈、整改，促进各项安全工作规范落实。

十四、建立了产房安全核查管理制度、成立了分娩并发症专项安全管理小组、完善了《产房安全核查表》及《无痛分娩记录》。

十五、科室医疗质量管理的督导工作。

2022年督查各临床科室医疗质量管理工作，对各科室医疗质量与安全管理工作进行督导。对医院的月医疗安全质控指标进行督查、监控、上报、分析、整改、改进，有效的促进了各项指标的正向发展。并在2022年度各级行政管理部分对医院医疗质量检查中得到了充分肯定。

医疗质量管理工作还存在一些问题，部分质控指标不达标，下一步需要加强整改，对存在的问题制定可行的整改措施并落实，加强环节质量管理及重点部门、重点环节、重点人群的安全管理，不断提升医疗质量，确保医疗安全，保障母婴平安。

医务科

2022年12月

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