工肝支持系统治疗并发症的预防和应急处理

工肝支持系统治疗并发症的预防和应急处理

病的最有效方法。但由于供体缺乏，许多LF患者未能及时得到供肝而死亡。因此，建立人工肝支持 系统延缓LF患者的生存期，争取更多的LF患者有机会接受肝移植，挽救他们的生命，已成了急待 解决的问题。本组6例LF患者在等待供体过程中接受了人工肝支持疗法，渡过了最危险的时期，肝 移植后获得了新生，为治疗此类患者开辟了新的途径。而2例术后应用人工肝治疗的患者，虽然存 活时间不长，但也显示了其短期内的肝脏替代作用。人匸肝支持系统（ALSS）主耍通过血浆置换、透析、过滤及吸附等方法，排除肝功能衰竭病人血液中过多的毒性物质，以暂时代替肝脏的滤过及 解毒功能及起到净化血液的作用。肝功能衰竭时引起肝性脑病的毒性物质主要有氨、酚、硫醇、短 链脂肪酸芳香気基酸、彰気、胆红素及细菌内毒素等。有效的人工肝透析治疗可在一定程度上消除 上述毒性物质，明显改善病人的清醒程度，并可使多器官衰竭状态得到有效的控制和治疗。本组经 验表明肝功能衰竭病人肝移植前釆取人I：肝支持疗法不但可使患者渡过急性期，为进行肝移植创造 机会，而旦明显改善了患者的意识状态，降低了血清胆红素水、K，减少了腹水，为肝移植的成功减 少了许多危险因素。我们主张对于决定实施肝移植的晚期重型肝炎患者，应将ALSS作为肝移植术 前积极准备的車要部分。供肝缺乏无条件行紧急移植时，应积极实施抢救性ALSS治疗来替代肝脏 功能，为等待适宜供肝赢得宝贵时间。人工肝支持疗法为LF患者开展肝移植开拓了新的途径。

由于肝脏移植手术时间长、术中存在无肝期，术后有可能出现各种排斥反应、感染、移植肝无 功能、胆道及血管并发症等因素，术后早期病人极易出现高胆红素血症、电解质紊乱、凝血功能障 碍等生理紊乱状况。术后使用ALSS能改善病人上述情况，为供肝细胞功能的恢复提供时间。本组 1例病人，由丁术后出现门静脉血栓形成，移植肝无功能，予行人丄肝支持治疗（血浆置换和血液 滤过隔天交替进行），顺利渡过7天无肝期后等到供体，进行第二次肝移植术。虽术后10天死亡， 但移植肝功能恢复良好。发生急性排斥反应时，移植肝受到破坏，功能低下，在应用免疫抑制疗法 的同时行ALSS治疗，可以去除抗原及免疫复合物，帮助渡过排斥反应期，有利于移植肝功能的恢 复。ALSS治疗对病人及供肝均发挥满意效果，不仅为术后移植物功能发挥欠佳者提供了一个恢复 功能的机会，也为其它并发症的治疗提供了有力支持。ALSS作为一项有创的治疗方法，会出现出 血、凝血、低血压、感染、溶血、过敏反应等并发症，故应用中应严密观察监护病人，注意无菌操 作，并动态监测凝血功能，掌握好肝素、鱼精蛋白的用量，避免并发症发牛。

人工肝支持系统治疗并发症的预防和应急处理

赵晓燕马旭阳朱碧红黄晓美

温州医学院附属第一医院（325000）

人工肝支持系统（ALSS）是通过血浆置换、血液灌流、血液滤过等方法将患者体内大、中、小 分子的内源性毒性物质过滤或吸附并清除，同时补充血浆中蛋白和各种凝血因子等物质，代替已担 失的肝脏功能，赢得抢救时间，是临床上治疗重型肝炎的一种有效方法，也是肝移植前过度阶段的 重要措施。我们于2002年4月至2005年8月应用ALSS对80例病人进行259次治疗，取得了较满 意的疗效，但在治疗的同时也出现了一些并发症，通过有效预防和及时处理，均能得到改善，使ALSS 治疗安全进行。现将我们的经验总结如下：

1 .临床资料

观察对象：80例肝炎病例均符合2000年9月西安会议制定的诊断标准，均诊断为重型病毒性 肝炎。急性重症肝炎12例，亚急性重症肝炎38例，慢性重症肝炎30例；男性66例，女性14例； 年龄18〜77岁，平均43岁；治疗前血清总胆红素174.21〜877umol/L,平均534.12umol/L （正常对 照0〜20unwl/L）,凝血悔原时间12〜53秒，平均33、71秒（正常对照11〜13秒），凝血駒原活动 度18〜78%,平均36% （正常对照70〜140%）。

2.方法

2.1采用瑞典金宝PRISMA血液净化仪，根据病情选择血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液透析 等方法单.用或联合用，每次血液回路管、血液灌流器、血浆分离器等均一次应用。

2.2环境准备：用0.5%过氧乙酸液喷洒，喷洒药量以8ml/m2计算，或风桶式紫外线消毒半小时以 上，地面和物体表面用5%过氧乙酸液或2%煤酚皂液拖擦，在开启空气层流仪；调节室内温度，夏 秋季保持在26〜28 °C,春冬季保持在25〜28戒

2.3患者准备：仔细询问有无过敏史，治疗前检测生命体征（体温、血压、呼吸、脉搏），检测氧饱 和度、心电图，治疗前进行下列实验室检查（血常规、肝功能、肾功能、出凝血时间、电解质、血 糖、血氨等核对治疗适应症（排除禁忌症）。

2.4药物及用物准备：治疗前选用对患者肝功能无损害类抗生素（青霉素类药），在治疗前30分钟 静脉输入；准务好治疗药物、治疗器械及物品：根握病情选用不同的方法（血浆置换、血液灌流、血液滤过等）所需的管路一套（保质期内）管路加热管一套（保质期内）单针双腔导管一套（保质 期内）10ml注射器、无菌纱布五块、胶布、抢救车等。

2.5治疗经过：由经验I；•富的感染内科医师•名，持深静脉导管穿刺准入证的感染内科护师-名， 进入治疗室前须先洗手，穿隔离衣，带帽和曰罩；将患者仰卧位暴露腹股沟，无菌操作下行腹股沟 静脉置管术，顺利完成置管保留并固定深静脉插管（导管与皮肤处用缝针固定），检查拔出的导丝是 否完整，观察出血量；在综合治疗基础上，应根据患者病情选用不同的方法（血浆置换、血液灌流、血液滤过等）单用或联合应用。首先静脉推注肝素计量：根据患者出凝血时间，按公式计算肝素量

（不超过公斤体重的50%〜60%）,术中严格参照化验指标（如：红细胞压积、出凝血时间等）及生 命体征等情况，正确调整血流速度、分离血浆速度、血浆分离量、肝素维持量等，严密监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图，每5〜10分钟测一次，密切监护动静脉压力、废弃液压、跨膜 压、凝血检测、空气检测，保持出入量平衡，密切观察患者有无出现过敏、出血.、休克等异常情况, 及时启动《人I：肝支持治疗意外事件处理应急措施》进行抢救处理。治疗完毕后，静脉缓慢推注50% 鱼精蛋白进行中和，鱼精蛋白计算量：根据肝素总用量的50%,推注过程中注意观察右无不良反应; 备用4毫升浓肝素液(2毫克肝素/毫升)封闭插管的动静脉端，用无菌纱布包扎固定深静脉插管， 插管部位加压，嘱在治疗室平卧半小时，观察生命体征变化和穿刺部位敷料是否干燥，若出现新鲜 血迹，则重新加压包扎。抽取患者静脉血，检测肝功能、电解质、肾功能、出凝血时冋、血氨等。

3.结果

3.1并发症的发生率：259次治疗中共出现并发症60次(23.17%),不同治疗方法中并发症的发生表

表 不同治疗方法中的并发症的发生率

3.2 80例259次ALSS治疗中出现并发症60次(23.17%),其中过敏31次(11.97%),血压下降14 次(5.41%),分离器堵塞、灌流器凝固10次(3.86%),插管处感染2次(077%),溶血2次(0.77%), 意识障碍1次(0.39%)・

4.并发症的发生原因和应急处理及预防

4.1过敏反应：血浆置换过程中输入的大量血浆、白蛋白中的异体蛋白等物质，由此过敏反应发生 率高。临床多表现为皮肤瘙痒、皮疹、发冷、寒颤、腹痛、腹泻，严重者可引起过敏性休克。术中 19次发现皮肤瘙痒、皮疹，其中9次伴有寒颤、恶心呕吐症状，予立即停止输入过敏血浆制品或代 用品，立即面罩吸氧，给地塞米松5mgivst,异両喋针I2.5mg im st,快速补充液体，防止.和治疗低 血压，经上述处理后，患者均症状缓解：12次发生过敏性休克，立即采取积极有效治疗措施，迅速 开放静脉通路输注大量液体，恢复血容量，纠正动脉缺氧。其中有一次发生了呼吸道阻塞，立即静 注肾上腺素5ug/kg,并给予氨茶诚解痉，给予多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素升压，经过有效的 抢救治疗后血压上升，症状改善。治疗前必须仔细询问何无过敏史，在行血浆置换前一二天输注一 次或两次新鲜血浆，如有输血反应者，不适宜用此方法。适宜者在治疗前予地塞米松针5mgivst, 治疗中予以10%葡萄糖酸钙针10ml iv st 2〜3次(每1000ml新鲜血•浆予10%葡萄糖酸钙10ml)。

4.2血压下降：治疗中出现的多为血浆置换术中输入大量血浆而引起的过敏性休克所致，共发生12 次，均伴有头晕、眼花、烦躁不安症状，立即停止输入血浆，立即予抗过敏治疗，纠正酸碱失衡、水电解质紊乱，补充血容量，应用升压药物，治疗心律失常，经过系列抢救治疗后均血压上升，症 状改善。有2次发生在治疗结束后，是因为患者经过数小时的ALSS治疗，体内代谢废物部分被淸 除，导致血浆渗透压降低，从而进一步与血管外液形成一个渗透压梯度，阻止水分由血管外向血管 内移动，同时水分由细胞外进入细胞内，进一步引起有效血容量减少，导致症状性低血压，予及时 补充有效血容量后，血压上升。术前、术中、术后应必须严格遵守操作规程：仔细洵问过敏史、做 好术前准备工作（低蛋白血症者术前先补充血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持血浆渗透压，预先 予抗过敏药物等）密切观察生命体征变化（特别是血压和心率变化）。

4.3分离器堵塞、灌流器凝固：重型肝炎患者凝血机制差，治疗中肝素用量少，加之体外循环肝素 化，易引起分离器及灌流器内凝血，此时跨膜压（TMP）及静脉压增高，不及时处理，会引起溶血 现象。6次发生均为肝素量计算不准确，用量太少引起，4次发生是病人烦躁不安引起动、静脉压力 增高所致，先用生理盐水冲洗，但均无效，重新更换分离器或灌流器后继续治疗，但增加了患者的 经济负担。治疗前应准确推注首剂肝素，上机后查对肝素追加量，一般迫加4〜5mg/h,如凝血功能 极差，可适当减少剂量，治疗过程中密切观察静脉压力、跨膜压、分离器或灌流器内颜色，静脉压 增高原因常为静脉插管堵塞、穿刺针穿破血管，应及时更换穿刺针，分离器颜色变暗、跨膜压升高 表示分离器内有凝血，需及时处理，应适量加大肝素量或用肝素化液（NS 500ml+15mg肝素）冲洗 分离器或灌流器。

4.4插管处感染：重型病毒性肝炎患者的抵抗力差，大多患者选用股静脉插管留置。1次发生插管处 皮肤红肿，另1次除发生插管处皮肤红肿外，还有脓性分泌物排出，并伴有发热，拔管后导管培养 及血培养有表皮葡萄球歯生长，予药物敏感性结果更换适合的抗生素治疗，加强创口护理后好转。 应严格遵守操作规程：治疗前做好环境准备、术前半小时就开始予青霉素类对肝脏无损害的抗生素 预防性治疗，术中严格遵守无菌操作，术后隔口予更换敷料，如有渗血渗液及时更换，出现发热， 插管处渗液、发红、疼痛时，寻找原因井及时作分泌物及血液细菌培养，及时将静脉插管拔除，剪 下导管头及时送培养，并根据约物敏感性结果给予适合的抗生素（如青霉素，一、二代头泡歯素， 氨基糖昔类，氟哇诺酮类，万古霉素等），以免出现严重的医源性感染。

4.5溶血：2次发生均为跨膜压过高所致，立即停止血泵，夹住血路导管，更换管路及分离器或灌流 器，并立即补充新鲜血液并给予纯氧吸入，患者无不良症状后再继续治疗（已发生溶血的血液含钾 量极高，故血液分离器及血路中之血液不能回输），虽然没何影响治疗效果，但增加了患者的经济负 担。预防措施包括：定期检修机器：正确调整血流速度、肝素维持量，术中严密监测动静脉压力、废弃液压、跨膜压、凝血检测，，预防跨膜压过高，以免造成红细咆机械性的破坏而溶血。

4.6意识障碍和精神异常：1次发生脑出血所致，立即停止ALSS治疗，遵医嘱予甘露醇静脉快速推

注，止血药静脉注射，吸氧等抢救处理后意志转清。预防的方法尽可能避免致病因素的发生（低血 压休克'脑水肿'低钠或高钠血症'脑出血等）。如发生可根据病因及时对症处理，无效时，可及时终止 治疗。

5.体会

人丄肝治疗期冋的并发症通过及时预防和完善有效的应急处理，可得到改善，操作医护人员必 须全面掌握专业知识、操作技术熟练、临床经验丰富、并且具有高度的工作责任心。强调对病情的 观察，预防及有效处理并发症，是提高人工肝治疗有效率的重要措施。

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