PDCA体例-病情评估整改通知及整改报告
医疗管理检查反馈意见通知及科室整改报告 编号：
2020 0801 医疗管理检查反馈意见通知：
检查部门：医务科 检查时间：
2020 年 8 月 1 日 被检科室：医院各科室 检查人：
存在 问题：
临床各科室《住院患者病情评估制度》《手术风险评估制度》《手术患者麻醉风险评估制度》落实不规范，存在严重安全隐患。主要问题如下：
1、《住院患者病情评估表》完成不普及。
2、《住院患者手术前风险评估表》《手术患者麻醉风险评估表》完成时限不符合要求或未完成。
3、《手术风险评估表》随访内容填写不全。
4、病情再评估未按要求及时进行。
5、对病情评估风险因素缺乏针对性分析并指导诊疗工作。
针对以上情况，将进行以下管控措施：
1、本制度执行情况自 2020 年 9 月起纳入“丙级病历单项认定标准”中。
2、即日起至九月底在全员范围内开展《病情评估制度》规范落实专项活动。执行规范见《关于规范落实病情评估的通知》（20200817）整改要求：
1、科室组织认真讨论，进行根因分析。
2、加强相关制度、规范的学习、培训。
3、制定整改目标计划，并组织落实。
4、加强科室自查督导，确保认真落实。
5、对存在的问题落实奖罚措施。
6、按本通知要求完成以下《科室整改报告》部分。限时 30 天。
驻马店市第一人民医院医务科 盖章 通知人签名：
接收人签名：
追踪评价 结果：
是否整改：是 否 整改效果：A A 优秀 B B 良好 C C 合格 D D 不合格 D D 不合格：未按时完成提交科室整改报告、根因分析不到位，或仅完成 P（整改目标计划、制定制度流程。）C C 合格：提交整改报告、根因分析不全面，完成 P、D（有效执行）。
B B 良好：提交整改报告、根因分析较全面，完成 P、D、C（形成有效监管）。
A A 优秀：提交整改报告、根因分析全面，完成 P、D，C、A（有持续改进）。
评价人：
评价时间：
年 月 日
科室整改报告：
（整改科室责任人完成，并提供 PDCA 结果）可另附页 根 因分析：
一、医疗质量、医疗安全意识不强。
二、医疗质量、医疗安全管理制度落实不到位。
三、科室管理工作不力。
四、病情评估制度、流程、意义及再评估问题掌握不全面。
五、风险评估流于形式，风险因素缺乏针对性分析并指导诊疗工作。
1 计划：整改目标的确定，整改计划的制定。
一、严格落实医院《病情评估制度》的各项要求。
二、2020 年 9 月起全部住院患者病情评估100%完成。
三、2020 年 9 月起全部符合规定条件的住院患者评估按规范流程执行 100%完成。
四、对出现未完成评估及风险因素缺乏针对性分析并指导诊疗工作的，每例次罚款 100 元并扣罚绩效 2 分。
2 执行：整改计划的实施落实。
一、组织全科医生学习《病情评估制度》、执行流程及具体要求。
二、各诊疗小组组长负责督导督查本组医生患者风险评估完成情况。
三、医疗质量、医疗安全管理小组负责抽查各医生具体落实情况。
四、每周将检查结果在科周会上进行通报。
4 处理：对检查总结的结果进行处理。
效果欠佳或没有解决的问题，应提交给下一个PDCA 循环中去解决。
一、科室医生缺编，医生工作繁忙工作量大。
二、电子病历系统无自动提醒等管理功能。
三、制度制定不合理，急诊手术患者部分评估无法实施。
四、风险因素请专科会诊不能及时到位，影响诊疗过程。
五、病情评估表无法自动导入患者信息。
以上问题科内无法处理，科间协调效果不佳。报医务科协调解决。
3 检查：计划执行情况检查总结。
一、第一周检查入院患者评估完成率98%，风险因素针对性分析、指导诊疗工作并规范记录完成率 97.6%。
二、第二周检查入院患者评估完成率97%，风险因素针对性分析、指导诊疗工作并规范记录完成率 98.5%。
三、第三周检查符合规定条件的入院患者评完成率 100%。风险因素针对性分析、指导诊疗工作并规范记录完成率100%。
1、本《医疗管理检查反馈意见通知及科室整改报告》一式两份，通知人、接收人签名各执一份。
2、接收人在整改时限整改完毕后提交复印件至通知部门，各自保管资料备查。
3、本整改通知原件按序号装订成册。接受人整改报告归入相应档案。
整改部门签字：
0 2020 年 月 日 P DC A
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