等级医院持续改进工作汇报（共4篇）

作者：silan | 发布时间：2020-07-16 07:07:33 收藏本文下载本文

第1篇：等级医院评审持续改进细则

等级医院评审推进会

一、评审专家分组评审流程：

1、综合管理组

2、医疗1组

3、医疗2组

4、护理感控组

5、社会评价组（安排6名非医务人员完成门诊100份、住院部100份满意度调查，本院20-30名职工满意度调查）

二、评审流程：

1、30%查阅资料，70%现场检查。

2、开展个案追踪、系统追踪。

3、人员访谈（重点：科主任、护士长）

4、现场检查，包括病历质量、交接班内容、专科诊疗指南急危重症处置流程，专科技术操作规范、手术安全核查内容、医疗质量控制内容及患者十大安全目标等。

二、迎接评审注意事项、策略：

1、通过宣传栏、标语、电子大屏等宣传方式营造创建等级医院氛围。

2、全院职工仪容仪表整齐、简洁、大方、干净，文明礼貌用语

3、科室主任、护士长及信息员全程陪同专家检查

4、任何人不得打断专家点评

5、积极现场整改

6、有意向性引导专家进行检查

7、科主任、护士长做好访谈准备工作

8、其他人员帮助补充

三、临床科室检查内容

1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班开始-护士交班-医师交班-护士长讲话-科主任讲话总结)（必须普通话交班）;(2)交班要完整，交本班有无危急值、有无医疗安全（不良）事件、有无多重耐药菌病例、有无死亡病例、有无非计划再次手术、有无住院超30天、有无投诉、有无输血、有无急会诊、急救仪器是否完好等（科主任、护士长要注意重点病人的重点治疗及护理要点）;(3)交班结束时科主任组织段时间业务学习或结合目前病区患者情况学习;2.抽查与专科有关的疾病诊疗指南：常见疾病概念、病因、诊断、辅助检查及治疗、并发症等(按诊疗指南回答)；

3.临床路径、单病种登记：入组率、符合率、临床路径效果评价表

4.手术安全核查表的签名：三次签名应有主次

麻醉开始前---麻醉师为主

手术开始前---手术医师为主

患者离开手术室前---手术室护士为主。

5.危急值定义、报告、处置流程、时限，范围要动态管理，适当加减。危急值报告单要具体到分钟，加盖危急值红色印章。无论复查几次只要是危急值必须每次都报告、记录，2

危急值记录要规范。

6.出院病人随访记录、预约登记完成情况。出院病人随访：医院随访，由行风纪检办公室随机抽查出院病人做相关医德医风、医疗服务、患者满意度等调查。科室随访，由科室抽查出院病人做相关医疗技术、服务质量、满意度等调查，同时可以提供预约诊疗服务等。

7.7.非计划重返入院（管理分析、讨论）

8.出院小结要详细记录住院经过、手术经过包括非计划二次手术经过，治疗经过，出院医嘱要具体（如异烟肼片

0.3 Qd）

9.病案首页填写完整无漏项，（身份证号码必须填写）。

10.医院内会诊单要详细写明。

11.授权委托书上委托人与受委托人必须一致，原受委托人不在时重新下委托书。

12.手术同意书中要有手术替代方案

13..病程记录要详细，重要时间位点、关键环节的的病程要详细、沟通记录要详细、重要辅助检查要详细分析、可能出现的并发症及重要治疗手段要详细记录。

14.不识字病人直接按手印，医师注明xxx x手指印（如：李XX，右手大拇指手印）

四、医务人员重点掌握内容：

（1）基本急救技能如：心肺复苏培训，急救设备使用培训；

（2）患者十大安全目标及十五项核心制度；

（3）掌握应知应会手册内容，（院训、宗旨、三重一大、三好一满意、各类应急预案等内容）；（4）手卫生概念、内容及正确率；（5）各类人员岗位职责；

（6）急诊绿色通道患者处理流程；

（7）临床科室加强处方、病历书写规范；科室加大病历质控力度，（重点是输血病历、死亡病历、临床路径及单病种、非计划二次手术、预防性使用抗生素、手术病历、超30天病历、危重病历），关注上级医师查房记录和病程记录、出院小结和各种知情同意制度落实和医患沟通记录的落实（时间位点要高度关注）。

（8）各科室医师熟练掌握相应急危重症及八大重点疾病急救处置流程，排前五位疾病诊疗指南。（9）危急值内容、报告制度与处置流程；（10）多重耐药菌管理、防控措施；

（11）手术科室重点：落实手术安全核查、手术部位标识、手术风险评估及院感风险评估、手术前准备、术前小结、术前讨论、手术记录、术后首次病程记录、术后病情观察、非计划二次手术、手术知情同意书（特别是手术替代方案）、委托授权书、医患沟通记录、术后并发症预防措施。（13）医务人员掌握各科室疾病诊疗指南及技术操作规范的规范使用（科室内要统

一、同病同治）

（14）临床医生掌握抗菌药物专项整治内容（如：抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率、抗菌药物分级管理制度、术前预防用药及特殊类抗菌药物的申请、审批，激素的管理等），杜绝超说明书用药。

（15）要规范使用：病情告知书、住院告知书、特别声明书、授权委托书、医患沟通记录等

（16）医技人员每月一次大型设备阳性率分析结果。（17）医疗废物处置流程。

五、病历检查

选择20份归档病历，涵盖：疑难危重病历、死亡病历、输血病历、临床路径、单病种病历、非计划再次手术病历、住院超30天病历等。

1、手术患者病历：部位标识、手术安全核查、术前准备、术后2小时必须有病程记录、手术授权委托书、术后医嘱要详细写明观察项目及注意事项，手术同意书中要有替代方案并交代可能发生的并发症。

2、输血患者病历：（1）要有输血前评估、输血后评价、输血病程记录、无指征输血要特别注明；（2）输血同意书每次输血必须签；（3）输血前检查必须做（4）要及时填写不良反应回报单。

3、非计划再次手术的，填报非计划再次手术上报表，必须

有科室或医务部对原因的分析、讨论、评价，明确是否为医源性或非医源性所导致，做好总结及下一步整改措施等，分析原因及内容不附在病历中，非计划二次手术患者，必须上报医疗安全（不良）事件、再次签手术知情同意书。

4、住院超30天的患者，科室必须有大查房记录或阶段小结，全科查房记录及讨论（分析客观原因），评价分析表上交（分析主观原因）。

5、死亡病历必须有（1）抢救记录（2）死亡讨论（另立专页）（3）死亡记录（4）死亡证明（死亡证明必须盖医务部章）（5）尸检建议书，死亡原因不能填写：XX呼吸循环衰竭，要填写导致患者死亡的诊断，如感染中毒性休克、急性坏死性胰腺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死等。

4、临床路径、单病种病历管理

六、新生儿科、ICU建设

1、流程布局要按标准设置

2、要有相关科室制度、岗位职责，发展规划等

3、设备配置：无创呼吸机等

4、科室发展规划和人才培养规划

七、要求临床科室使用各类知情同意书

1、内科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血前评估表及输血后评价

表、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、转科或转院知情同意书）、授权委托书或特别声明书

2、外科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、手术同意书、转科或转院知情同意书）、手术安全核查表、手术部位标识、手术风险评估、院感风险评估、授权委托书或特别声明书

八、科主任、护士长科室管理工作要点

（1）科室质量与安全指标：每月统计并进行分析，在科室质量与安全小组活动记录本中详细记录（医护一起），对存在问题进行分析，并制定出整改措施，落到实处。

（2）科室各种登记本要每月进行检查，督促医师及时记录。（3）认真组织科室内学习，并做好学习记录，培训要有签到、照片。

（4）科主任要掌握科室内重点病人，并认真组织查房。（5）组织好科室内例会，认真传达医院会议精神，将工作落到实处。

（6）科室内制定出内部管理办法，规范科室内管理。（7）及时上报工作质控数据。

（8）加强科室内诊疗指南的培训，以指南为准，规范科室内疾病的治疗。

（9）与护士长一起做好科室内安全隐患的排查并做好记

录。

（10）与护士长一起做好科室内感染控制工作，并做好感控工作记录。

八、各职能部门

1.定期对相关部门进行督导检查，并进行质控分析，提出整改。

2.对医疗技术实行动态管理（分级、准入、终止）、分级分类管理。

3.建立医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，进行应用追踪管理

4.做好各类医疗技术的相应授权，要有培训、有考核、有授权（包括：所有辅助检查、有创诊疗技术开展，各类医疗技术、抗菌药物、毒麻药品使用等）。

5.医疗队医务人员、有资质进修人员或临时到我院依法执业的医务人员，必须有我院的审核、授权、备案。

九、总务科

1、加强院内设备、水电、消防、安保等日常巡查，并做好记录

2、监控区域警示标示张贴

3、应急储备物资存放、管理等

沧源县人民医院 2013年10月15日

第2篇：之医院持续改进汇报

医院持续改进汇报材料【篇1：中医院持续改进】

祥云县中医医院

关于印发《二级甲等中医医院持续改进

实施方案》的通知

各科室：

按照祥云县中医医院的发展规划及省卫生厅的要求，我院决定启动等级持续改进工作。全院职工必须积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据各项考核指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

附件：1、祥云县中医医院二级甲等中医医院持续改进实施方案 2、祥云县中医医院二级甲等中医医院持续改进领导组 2015年4月20日

附件

祥云县中医医院

二级甲等中医医院持续改进实施方案

为巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，在推进公立中医医院改革中加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，我院将于2015年8月至12月接受二级甲等中医医院持续改进的等级评审工作。按照医院的发展规划及省卫生厅的要求，医院决定启动等级持续改进工作。为符合省卫生厅对我院二级甲等中医医院的等级持续改进要求，全院职工必须积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据各项考核指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

一、指导思想

以病人为中心，持续改进医疗服务质量为前提，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全面执行二级甲等中医医院持续改进评审的新标准（以下简称评审标准）。通过二甲复评进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院跨越式、可持续发展。

二、目标任务 1、通过二甲持续改进全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的专业技术队伍和人才梯队，促进医院建设，保障医院全面、协调、可持续发展。

2、必须一次性通过省卫计委评审委员会对我院的二甲等级复评。

三、组织保证

1、持续改进工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓、职能部门及各科室各司其责的工作责任制。

2、医院成立二级中医医院持续改进领导小组及持续改进办公室，全面负责二甲持续改进工作的领导、组织及协调。

3、持续改进领导小组按照评审标准认真做好各专业组持续改进的实施、自查整改、评审迎检等工作。

4、持续改进办公室在持续改进领导小组的领导下，负责二甲持续改进的具体工作：制订全院持续改进实施方案、各阶段工作安排和工作要求督促指导、检查考核复评工作进展，收集整理、汇总分析各类资料信息、作好上下反馈，完成复评所需的各种相关资料。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院持续改进实施方案、各阶段工作安排和要求及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会持续改进标准。加大督导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院持续改进领导小组的统一部署下，在科主任、护士长的负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的持续改进工作。

7、根据医院阶段工作重点，利用宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与持续改进、事事关系持续改进”的持续改进浓厚氛围。

8、持续改进办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项制定工作策略。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（4月22日—4月30日）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲持续改进对医院发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求。调动全

院每一个职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎实地做好持续改进工作。

2、组织全院干部、职工认真学习并逐条领会评审标准，找出差距以便于整改。 3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准，按照标准的要求逐条落实做好医疗质量、安全及科室管理工作。

4、组织部分管理干部到相邻友好医院参观、学习先进经验，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室要按照实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定持续改进工作计划、落实工作措施、召开工作会议、作好宣传，发动组织全体职工进一步学习评审标准及医院实施方案，提高认识、深刻领会二甲持续改进的重要性与必要性。 6、签订目标责任书。

（二）组织实施阶段（5月1日—9月20日）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照评审标准的要求，结合医院和各项管理制度，加大管理力度。按照科室职能抓好、落实好以下工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准查找存在的问题认真落实实施计划与具体措施确保达标。

3、各部门、各科室应按照评审标准的要求进一步规范、完善各类资料应有详实的原始材料作支撑作好持续改进汇报材料的准备。

（三）自查自纠阶段（9月21日—9月30日）

1、各部门、各科室按持续改进工作的实际情况要有计划的多次组织自查不断地查漏补缺通过努力能够得到的分就坚决不丢。 2、医院统一组织模拟评审检查方式分专业组进行一次全院性持续改进自查对医院复评工作进行全面考评验收。3、根据自查考评验收的得分情况进一步补漏补缺。

4、持续改进办收集、整理持续改进自查资料报医院持续改进领导小组审阅并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料。

（四）冲刺迎检阶段（10月1日—10月15日）

1、根据自查评分情况对被扣分项目进行梳理对通过的项目予以总结。 2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺迅速全面整改落实整改责任人明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、进行医院二甲持续改进旨在建立医院科学的长效管理机制提高医院的救治能力从而缓解看病贵、看病难的问题。通过医院二甲持续改进，按照标准理顺并规范各科室、各部门的管理形成常态促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将二甲持续改进工作纳入综合目标管理各职

能科室要根据持续改进工作计划加大管理力度及时进行布置、落实、指导时时了解工作进展情况。对于全院职工在持续改进工作中的表现各部门要按照医院管理制度严格进行考核。

3、持续改进工作坚持“谁主管谁负责”的工作责任制科室主任是创建工作的第一责任人各级干部要在持续改进工作中切实履行好职责真抓实干不走过场保证政令畅通和工作落实。全院党、团员要在持续改进工作中起好模范带头作用。

4、持续改进工作工作量大涉及面广需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕二甲持续改进这个中心工作统一思想统一认识统一行动严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工式样以饱满的热情、【篇2：xxx中医院二级中医医院持续改进检查工作汇

报材料】

xxx中医医院

二级中医医院持续改进评审工作汇报材料尊敬的各位领导、各位专家：

首先欢迎各位莅临我院检查指导工作！

按照国家中医药管理局的要求，为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，继续推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。国家中医药管理局在全国范围内组织开展的中医医院管理年活动和2012年启动的新一轮中医医院评审工作，对引导中医医院保持发挥中医药特色优势发挥了重要作用。在中医医院管理年活动和评审工作基础上，针对存在的问题和有关重点工作，国家中医药管理局决定开展“中医医院‘以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效’为主题的持续改进活动”，推动中医医院进一步突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理。按照xx省中医药管理局要求，我院全体职工积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，认真按照《xx省二级中医医院持续改进检查评估工作方案》的通知要求，严格对照国家中管局《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》开展院内自查自纠和整改工作，在推进公立中医医院改革中加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。现将我院的持续改进工作汇报如下：

一、基本情况

xx县地处xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

xxx中医医院成立于19xx年x月，经过几代xx中医人的不断努力，现已发展成一所科室齐全、设备精良、技术力量雄厚的集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性中医医院。医院现有编制床位460张，实际开放600余张，是省卫生厅首批评定的“二级甲等”中医医院，是xx县城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、工伤保险定点医院。同时也是xx中医学院教学医院，xx市高等医学专科学校实习定点医院。

医院目前拥有新、老两处院区，老区位于县城中心xx街xx号，占地2.58亩，病人就诊极为方便；新区位于县城以北的xxx大道xx号，占地25亩，建有门诊大楼、内科大楼、外科大楼、辅助用房等医疗设施，交通便利、环境优美、病房设施富于人性化。

医院拥有一只技术力量雄厚的专业技术人才队伍，截止2015年10月31日，有在职在编职工208人，其中卫生技术人员197人，其他技术人员4人，工勤人员7人；正高职称2人，副高职称28人，中级职称39人，助理级职称97人，员级26人，试用期人员5人；工勤人员7人。聘用编制外卫生专业技术人员206人。

医院现设临床科室19个，行政职能科室11个，医技功能科室3个，辅助科室4个。2014年门诊20余万人次，住院病人2万余人次，手术2700余台次。

医院拥有1.5t西门子核磁共振1台、螺旋ct2台、西门子“dr”x线机2台、飞利浦及日立高端彩色超声诊断仪4台、全自动生化分析仪、电化学发光仪、特定蛋白仪、多普勒彩色超声诊断仪、高清腹腔镜、骨科专用c型臂、呼吸机、体外震波碎石机、钬激光碎石机、电子胃（肠）镜、红外线乳腺诊断仪、电子阴道镜、宫腔镜、尿道膀胱镜、直（结）肠镜、输尿管镜、急诊血液透析机、中心供氧、传呼系统、各类功能监护仪及治疗仪等先进医疗设备200余台（件）。能独立开展颅脑外科手术、脊柱手术、断指（肢）再植术、各种复杂骨折的内外固定术、肺叶切除术、肝叶切除术、胃肠肿瘤切除术、肾（输尿管）气压弹道碎石术、前列腺等离子电切术、腹腔镜胆囊摘除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜成人疝修补术、腹腔镜小儿疝修补术、腹腔镜胃肠穿孔修补术、腹腔镜直肠癌根治术、腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜妇科肿瘤摘除术等20余种腹腔镜微创手术，骨科每年开展数十例髋（膝）关节置换术、颈椎手术及颈腰椎间盘微创手术，妇科各种手术以及内科各种疑难病症的治疗。

二、等级医院持续改进重点工作。

1、理清工作思路及措施，发挥中医药特色优势。

（1）坚持中医为主的办院方向，制定了医院中长期发展规划，确立了发展目标。依据规划制定年度计划，制定中医重点专科发展计划，有明确的资金投入和落实措施。每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的原因进行分析，提出整改措施。在医院管理体系中，完善了“发挥中医药特色优势的15项具体措施与考核奖惩办法”，医院与科室签订了院、科两级管理目标责任书，在目标责任书中将发挥中医特色优势作为主要责任目标纳入院对科目标管理责任书，按季度或按月定期进行考核，并与科室绩效工资挂钩予以体现。通过实施这些激励措施，中医药“简、便、验、廉、优”的特点不断的得到发挥，老百姓得到了更多的实惠。

（2）设立中医基层指导科，积极开展中医对口支援工作，制定对口支援工作方案，积极开展中医药技术帮扶支援。积极组织完成国家五部委实施的“基层中医药服务能力提升工程”和基本公共卫生服务项目中的“65岁以上老年人和0～3岁儿童的中医药服务”；多次组织医院中医药技术骨干到基层实施现场帮扶；对乡村医生进行中医药适宜技术培训；将我院比较成熟的优势病种中医诊疗方案向基层进行推广；免费接纳基层医院、乡村医生来院培训进修。2、优化人员结构，抓好中医人员队伍建设。

（1）截止15年10月底，医院有执业医师90人，临床人员中中医人员48人，西医人员42人，中医人员占比为53.33%。

药学人员13人，中药学人员8人，占61.5%。临床人员每年接受国家中医药药管理局远程网络中医药知识和技能培训的比例为100 %。护理人员222人，护理人员系统接受中医药知识和技能培训的比例达到70 %以上。（2）院领导及医务、护理等职能部门的主要负责人均经过了省级以上中医药政策、知识和管理知识的培训。临床科室负责人具有中医执业医师资格或系统接受中医药培训两年以上的比例为100%。临床科室人员配备符合科室建设与管理指南的相关要求。医院确定了学科带头人和继承人，积极开展师承教育、名老中医工作室学术传承和中医药继续教育培训。医院两次邀请xx中医学院继续教育学院到我院短期中医培训班及开设“专升本”学习班，国家中医药药管理局中医远程网络知识培训及观看网络视频平台讲座等形式提高医院职工的中医理论水平和临床运用能力。全院临床中西医专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。医院定期开展医师考核、加强“三基三严”培训，提高了整体素质及运用中医药能力。

3、规范科室设置，丰富中医诊疗服务项目。

（1）医院科室设置合理，按照国家中医药管理局规定，重新规范科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识、标牌。医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治。严格中医病历书写基本规

【篇3：中医医院持续改进检查评估工作自查报告】

中医医院

开展持续改进检查评估工作自查报告

为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据《市卫生局关于开展二级中医医院持续改进检查评估工作工作的通知》（卫函发?2015?53号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，近日，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现有职工259人，其中甘肃省名中医2人，张掖市专

业技术拔尖人才3人，副高职称15人，中级职称48人。开设了内一科、内二科、内三科、内四科、外一科、外二科、外三科、妇产科、儿科九个病区，设有针灸、骨伤、消化、痔瘘、皮肤、口腔、五官、疼痛等独具特色的临床科室。开设病床300张。医院心血管内科、骨伤科为省级重点专科，针灸科为市级重点专科。医院拥有西门子64排128层螺旋ct、0.45t核磁共振、飞利浦iu22彩超、爱克发cr、数字胃肠机、“狼牌”腹腔镜、钼靶乳腺机、血液透析机、c型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪等大型设备50多台件。

各科室应用中西医结合技术，先后开展了腹腔镜胆囊切除

术，肝硬化门脉高压断流术，前列腺气化电切术，心包穿刺置管引流术，白内障超乳手术，胰十二指肠切除术，心脏永久性起搏器植入术等30多项新技术、新项目。这些项目均填补了我县此领域的空白。2009年引进血液净化技术，成为我县唯一一家拥有血液净化技术的医院。2010年购进了0.45t核磁共振一台，结束了张掖市县级医院没有核磁共振的历史，2012年在全是率先开展无痛胃镜检查技术，2014年底再全是县级医院率先引进德国西门子64排128层螺旋ct。是全市乃至全省医院设备配备最高端的县级医疗机构。

2012年，医院积极争取中央预算内投资项目，立项新建住院部综合楼一幢。按照县城发展总体规划，县委县政府决定在城北新区异地新建一个“功能适用、流程科学、绿色生态”的中医医院。城北新区新建工程分为两期建设，总占地面积100亩。一期工程包括住院部综合楼、门诊楼和门诊综合楼各一幢，现一期各项工程已全部完成，投入使用后，医疗用房将是老院区的三倍之多，将大大提高我院的服务能力，更好地为全县人民的健康服务。同时新院区紧邻我县千亩生态园，工程完工后将营造出令人赏心悦目、心旷神怡的绿色环境，把医院建成花园式医院，为患者提供一个宁静祥和的诊疗、休养场所。

二、自查情况

依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。

（一）中医诊疗水平

1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况。

2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。 3.以中医内容为指导，严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，记录齐全。

4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。

（二）中医药特色及综合管理指标

1.我院共有执业医师62人，其中中医类别执业医师40人，中医类别执业医师占执业医师总人数64.5%,药学专业技术人员共21人，其中中药专业技术人员14人，占67%。 2.我院共开展各类中医诊疗项目60项。

3.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总

人次的比例≥19%。

4.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为72%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例38%。5.我院中药房面积为160平方米。

6.全院共有3个病种高危人群中医治未病服务技术方案并

严格对照实施。

7.医院急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊、分诊准确规范，处理及时得当，并积极运用中医药诊疗方法。

9.按照国家相关规定，我院已于2013年在全院范围内运行全面运行医院管理系统his系统。

（三）持续改进

1.自我院2013年6月份迎接省中医药管理局二级中医医院登记评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面： 1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力打造。2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。 4.各项规章制度需进一步完善和落实。尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。**县中医医院

2015年4月10日

第3篇：持续改进工作汇报

持续改进工作汇报

持续改进工作法作为不断提高组织管理效率、效能、实现企业管理方针和管理目标的方法，于去年在我公司全面展开。实施一年多来，我们深刻认识到它是一个查找工作问题，协调各口工作，提高工作效率，提升经济成果的一种行之有效的管理方法。下面就我公司一年来开展的情况及效果向各位做以简要汇报：

一、方法具体，保证落实

至接到总公司《持续改进工作法》的通知后，我公司高度重视，成立了以王经理为组长，办公室负责日常工作的持续改进工作小组，并采取一文两档一会的方法，全面展开工作。一文即《十五公司持续工作实施办法》；两档是持续改进工作问题记录本，持续改进工作督查考核记录本；一会为每月五号的问题分析会。每星期办公例会，各部门负责人根据工作中发现的问题，提出需解决的问题及对解决问题的想法、需要协调的单位、人员。经过大家讨论后，确定解决问题的方法，明确改进时间，制定相关负责人，由办公室登记上档，记入持续改进工作问题记录本。会后，在明确的改进时间之前，由持续改进小组考核员督促相关责任人，并将督促情况记入持续改进工作督查考核记录本。每月五号在持续改进工作会上，考核员公布督查、考核情况。予会人员对改进不利的工作进行分析，再次制定解决方案，明确改进时间、责任人，记入问题记录本。办公室做好分析记录、整理并归纳确定的管理方法。对因相关责任人工作不利造成连续两次未完成持续改进工作给予警告和一定经济处罚。

二、规范工作规程，定岗定责，责任追究

在持续改进工作中，通过反映出的问题，我们不断规范岗位职责，使其明晰化，责任到人。在一次持续改进会上，有靠挂车主提出运费结算慢的问题，我们顺藤摸瓜查找原因。在工作中，运输返单的收集、汇总、核算、结算直接关系到我公司资金周转的效果。负责返单收集的人员还担负着核算、结算运费的工作，工作相当繁忙。在结算过程中，经常会出现有问题的返单及残单，因为没有具体的残单操作方法，致使残单被一味的积压，时间一长，甚至被遗忘，造成几十万元运费无法及时收回，影响靠挂车主的运费结算。找到症结后，马上安排专人收集、处理残单，订出改进时间，当月就结算残单20余万元。日常工作打破以往一人多管的被动局面，指定财务人员协助核算，结算。制定残单操作规程，定岗定责，责任到人，保证了有问题单据的收缴，结算工作，提高了工作效率。

三、全员参与，职责落实

公司的任何一项工作都不是独立的，它需要各部门、各职工的配合和参与。考勤、卫生、劳动纪律等方面都要靠全员的支持和努力。考勤工作以前是签到表，无法遏制迟到后补签、代签、早退的现象，经过持续改进问题分析会，我们研究决定使用考勤机，使我们的考勤管理更加规范化、科学化。以前车场卫生是集体大扫除，人人打扫、人人不管，查找出原因后，卫生划分了责任区，让每个人都有一种责任感，环境要靠大家来维护，靠大家来打扫。由考核小组人员不定期检查，发现不干净的区域要让负责人签字，并且扣分，每月予以公示，给予相应的处罚，很好的解决了这一问题，使场区环境明显改变。这次公司开展的整顿劳动纪律的活动对职工影响很大，全员都认真学习了公司的各项规章制度，结合自己的工作实际，找出差距和不足，写出书面材料，要求努力改进，严格遵守各项规章制度，为促进公司的不断发展壮大贡献自己的力量。

持续改进工作法是不断改进、不断完善的管理理念，是以企业发展战略为目标，努力克服影响企业发展的瓶颈为重点，通过全员参与管理方法。坚持持续改进工作法是我们今后长期以往的工作方向，以此促进我们的管理水平渐进式螺旋的上升，使企业快速平稳的发展。