二级中医医院等级评审工作汇报

第1篇：二级中医医院等级评审汇报

二级中医医院等级评审汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

【概况】

我院渊源于1952年什邡成立的“城关联合诊所”，当时是一所集体卫生院。1987年经改制为“什邡县中医院”，转属全民事业单位。2012年变更规范命名为“什邡市中医医院”。是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43万人的提供中医综合医疗服务。

“5.12”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（2008年7月-2011年12月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。

在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2011年12月28日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市西顺城街207号。新医院占地面积约28亩，业务用房面积25800余平方米，固定资产七千多万元，其中医疗设备总值二千多万元。2013年5月12日病区搬迁入新住院部大楼，1-6层设有标准床位236张，7层设有6间规范的手术室（1间百级，2间万级，3间普通手术室）以及尚未投入使用的规范ICU病房。

医院2012年实现，门（急）诊139157人次，住院3757人次，手术760余台次，全年业务收入2837.95万元(在2011年的基础上提升了53.88%)，药品收入968.87万元，占总收入的26.95%。目前实际开放住院床位170张，门急诊床位13张，血透室10张，共193张床位；完成整体重建项目移交后，预计开放住院床位可达到300张以上。

医院现有在岗职工274人，其中专业技术人员238人，卫生专业技术人员占86.86%。副高职称15人（中医类别12人，临床1人，护理1人，药剂1人）；中级职称38人。全院执业医师总数82人（中医50人，中医医师比例60.98%）；执业护士88人，床护比1:0.46；药学专业人员23人，其中中药专业14人，中药药剂专业人员比率60.87%；检验技术人员8人。

医院设置五个住院病区（心肺科、眼耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、外科），设置有急诊科，门诊科室15个分别为：外科、妇科、皮肤科、内科、儿科、骨伤科、眼耳鼻喉科、口腔科、肾病科、肛肠科、心血管门诊、肿瘤科、糖尿病高血压门诊、肠道门诊、发热门诊。另2011年设治未病科，2012年整合相关科室成立预防保健科，由蔡晓洪副主任中医师任科主任。医技科室5个，分别为检验科、放射科、超声科、药剂科、手术室（与临床科室麻醉科合并设置手麻科）。职能科室12个，分别是院办公室、党办、医教科、病案室、护理部、药剂科、院感科、医保科、总务科、设备科、信息科、财务科。规范消毒供应室、ICU正在建设中，中医学术大厅也通过财评，近期将动工兴建。

医院在灾后援建有力的支援下，设施设备条件得到极大改善，拥有西门子螺旋CT、DR、万东C臂、日立全自动生化仪、贝克曼全自动生化仪、迈瑞五分类血球分析仪、奥林巴斯电子胃肠镜、麦迪逊彩色多普勒超声诊断仪、德国费森尤斯血透血滤机、德国徕卡手术显微镜等大型诊疗设备。中医诊疗设备配置达到国家基础配置要求，满足临床工作的需求。

我院信息化建设处于本地区二级中医医院一流行列。建立了较先进的HIS、LIS、RIS、健康体检等医疗软件信息处理系统，开通了OA办公系统，自行组队研发应用中医体质辨识系统，为我院的管理升级提供了良好的平台。

【创建历程和成绩】

二级甲等中医医院创建是我院今年年度工作的头等大事，我院申报二级甲等中医医院评审工作列入市人民政府、市卫生局年度目标考核的主要内容。近年来，我院对照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则》的要求，全方位地开展了创建二级甲等中医医院各项准备工作，取得了较好的成绩。

一、在创建工作领导上落实三项措施。(一)成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组。

实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。(二)专人负责。

抽调专人负责达标工作的组织，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”目标责任细则发到科室，使每一位员工明确创建职责。

(三)召开全院干部职工动员大会。

统一思想，提高认识，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、创建过程牢牢把握中医医院姓“中”的办院理念。

（一）坚持中医特色为立院之本，把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效做为医院长期规划和医院年度工作计划的重要内容，每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题进行系统调研分析，完成医院中医特色指标的相关自查，提出针对性强，可操作实施的改进措施并落实，中医特色指标纳入科室目标考核，在财务核算中体现奖惩。

（二）将中医重点学科建设作为医院发展的重要举措，才人财物上 予以倾斜支持，制定本院中医重点专科的建设计划并实施。

（三）2010年，我院完成对全市420名基层医务人员进行中医适宜技术推广培训，并颁发结业证书，合格率达100%。2012年3月，根据卫生局的安排，我院在全国首家试点实施以基本公共卫生指定指导单位的方式进行中医慢病管理，院内成立中医慢病管理科，负责全市中医慢病管理工作，在我市每个乡镇指导建立起中医外治室，指导基层医院中医适宜技术的运用，为中医药技术在慢病防治领域的展开提供了较好的平台。

（四）我院是国家首批80个规范中医药预防保健科建设项目单位之一。成立预防保健科，整合院内治未病资源，积极探索将中医药技术运用于健康和亚健康人群预防保健服务的模式。目前规范设置预防保健科，制定治未病服务流程，研发中医体质辨识软件系统，开展中医体检，实现了“一条龙”治未病服务模式。

（五）借助北京中医医院援建我院的时机，在北京专家的指导下，开展膏方养生并开发制作出“四季养生酒”。

（六）引进使用小包装中药饮片320个。

(七)按二级中医医院科室设备配置基本要求，落实各住院病区、门诊临床、医技科室的中医设备配置，目前全院拥有13大类28种中医诊疗设备。

（八）2013年上半年中医药特色经济指标占比情况（截止2013年6月30日，信息科系统统计数据）：全院实现总收入元，中医适宜技术（中医非药物治疗）收入1912633元，占总收入比例11.14%；药品收入5781560.4元，占总收入的33.67%（中药收入?2960656.4元，占药品总收入51.21%；中药饮片收入?1905671.4元，占总药品总收入的32.96%）。

三、加强队伍建设，采取“请进来、送出去”的办法培训专业人才。（一）省中医药管理局冯兴奎副局长地震后，多次亲临过渡板房安抚职工，指导我院灾后重建工作。北京市对口智力援建什邡，先后派出9批次，35余名专家教授到我院进行学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等。北京市中医药管理局长期关注对我院的智力援建活动。2013年5月11日在我院隆重举办“京什中医情，共圆中医梦” 大型北京对口支援什邡纪念活动。赵静局长、赵建宏处长、王欣副处长、北京中医药学会秘书长邓娟带领首都医科大学附属北京中医医院、卫生部北京医院、中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东方医院、北京回民医院、北京市丰盛中医骨伤专科医院七家医院10名各领域的临床主任专家到院开展义诊、指导医院管理与技术、作重点专科规划等，达成了协助我院进行肿瘤、风湿、脾胃三个重点中医专科建设的意向。北京市中医医院的唐博祥教授，自地震援建开始，一直致力于支援灾后重建事业，与我院曾凡雨达成师承结对关系，现在每月均坚持到院指导。

为加强我院重点专科建设步伐，提升医院整体管理水平，我院还聘请成都中医药大学附属医院肾病内分泌专家舒惠荃老师常年指导肾病科建设；聘请四川大学华西医院肿瘤专家洪元康老师指导肿瘤科；成都第一骨科医院骨科专家谢清芳老师指导骨伤科；四川大学华西医院外科专家郑光琪指导外科；四川大学华西医院耳鼻喉专家周光耀老师指导眼耳鼻喉科。在北京和省内各大医院的鼎力帮助下，我院服务项目得到拓宽，管理水平有效地提升，医护团队服务能力得以增强，促进我院诊疗水的平整体提高。

（二）我院在震后2008年-2010年间先后派出19人次到北京各大医院进修学习。医院在人力资源紧张的情况下，每年在人才培养上也大力投入资金，先后派出多名技术骨干分别到北京东直门中医院、成都中医药大学附属医院、华西医院、四川省人民医院等上级医院进修深造，先后派出4名医生外出参加为期三年的住院医师规范化培训，2012年外派学习就达27人次（超过半年的培训8人次），同时医院支持临床医护人员积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，提升医务人员专业知识和业务水平。

（三）院内狠抓学习，开展“三基三严”培训，所有医技药护人员参 加。在医师定期考核中考核中医药知识，要求不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。

（四）狠抓人才招聘。自2010年来，我院招聘本科以上学历毕业生57人，特别是去年和今年，由于医院条件的改善，医院业务发展的迅猛增长，引进了43名（包括硕士毕业生7人）新生力量，涉及医护药检各技术种类，招聘中注重引进中医类别医药人才。通过临床带习、轮转培训，有力的缓解了当前医院专业技术人员的不足，为科室建设合理配置人才梯队提供了基础。

四、实施全面医疗质量管理和持续改进工作，加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把控关键环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，提升医疗质量、医疗安全管理水平。以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范药品管理，坚持医院医疗总值班和行政总值班制度。(一)建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展管理活动。

我院成立医疗安全管理委员会等7大医疗质量管理委员会，全面负责医疗质量管理，各病区成立了至少包括医疗安全、病案、输血、药事、院感、护理六项工作的医疗质量控制管理小组，科主任作为科室质量管理的第一责任人。医务科、护理部、药剂科、院感科等分别制定10余项相关质量考核标准规范监管流程，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每月定期开展医疗质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并在当月的绩效工资中落实奖惩。

(二)加强基础质量管理，严格落实我院医疗十九项核心制度。

2013年医疗质量管理中，要求临床科室每月向医务科汇报科室自查质控情况，汇报内容必须涵盖会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等核心制度执行情况。

医教科每年组织学术讲座10余次，组织西医人员进行西学中培训，以及各项中医技术操作培训，各科室每月开展专科业务学习1--2次。通过培训学习使我院医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、中医病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。

建立医疗质量安全责任制和责任追究机制，职能科室下科规范科主任查房，把控查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，辨证施治是否准确、理法方药是否一致，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房内容等情况。

医疗质量安全制度编印成册，医院和科室定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

(三)全面推行患者安全目标管理。

今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。各临床科室严格执行查对制度，制定患者腕带标示制度，统一手术部位标记方法，提高医务人员对患者身份识别的准确性。建立危急值报告制度，制定界定我院的危急值范围；严格医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建立患者坠床与跌倒报告制度，褥疮评定和管理制度及相关防范制度和措施。

(四)加强医疗技术临床应用管理，依法执业。

1.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，在医疗质量管理委员会下设医疗技术管理管理委员会，实施医院医疗技术的管理工作，依法执业、依法行医。

2.建立起医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、（手术、麻醉）人员资格授权准入制度、根据制定的手术/麻醉分级管理目录，规范各级医师对应手术/麻醉级别。

3.开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展，目前我院开展中医医疗技术项目达到10大类45种，各科室开展中医特色诊疗项目达到国家中医临床科室建设指南的要求项数。

(五)加强重点科室的监督与管理，规范科室建设。

1.急诊科实现独立设置（2012年），制定了规范化的急诊科管理方案，急救药品、急救设备到位；加强急诊科医师队伍建设，配医师5人，执业护士7人，科内开展“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，医护人员能够熟练正确掌握中西医急诊急救操作，值班医生能胜任急诊抢救工作。建立了急诊入院、手术“绿色通道”制度，保障实施及时、安全、便捷、有效急诊的服务。

2.手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、手术风险评估制度、重大手术报告审批制度得到了较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均履行术前告知，让患者知情同意。

3.医技科室，归口统一设置检验科，加强微生物实验室管理制度的制定和落实，不能提供的临床检查项目委托有资质的第三方进行检验，签订合同并具备质量保证条款。参与四川省临检中心的室间质控项目并合格，开展定期室内质量控制活动，设备、试剂、校准品均建立执行严格的进货索证制度，经自查我院检测项目完全符合卫生部的准入规定。加强对检验操作者的职业保护，执行职业暴露处置预案。影像科（超声、放射）人员上岗均取得合法资质，建立了图像质量控制的相关管理制度，在检查中注意保护患者隐私，与临床科室建立沟通联系机制，进行应急演练，提升对危急情况处理能力。向患者公示检测检验的等候时间，操作服务及时性达到国家规定时限需求。

4.建立了较为规范的血透室。我院于2000年底成立了血透室，2011年底搬迁新址后，根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，对血液透析室进行了规范整改，加强院感防控，实现分层分区设置（在门诊六楼设置阳性病人A区3个机位，在七楼设置阴性病人B区8个机位）。现血透室共有透析机11台，收治服务血透患者54人。

5.规范临床用血，加强输血管理。医院设置输血科（检验科兼设），由培训合格的专业人员从事输血管理工作。我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，大批量用血严格实施上报审批制度，建立临床用血的应急处置预案。在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，坚持每年对输血相关工作人员进行输血知识培训，保证临床合理、科学、安全用血，防止临床输血差错事故的发生。

6.病区规范化建设取得阶段性成效。医院建立学科带头人和学术继承人选拔制度，病区落实单病种管理工作小组，制定常见病或中医优势病种诊疗常规，定期会议修订优化，在眼耳鼻喉科和心肺科实施临床路径管理试点。医院制定出台中长期重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、教学研究是关键”的建设思路建设中医重点专科。2012年底，我院肿瘤科、骨伤科通过德阳市中医重点专科复评。

（六）夯实护理基础。

我院建立骨伤科、眼耳鼻喉科优质护理示范病房2个，开展 “优质护理服务示范工程”创建活动。实施分级护理和护理人员分级管理，开展整体护理培训和中医基础护理技能操作大练兵，基础护理合格率达100%，专科护理合格率达100%。实行护士长夜查房制度，坚持加强晨间、晚间护理，落实对每日转入、危重、抢救、手术病人等实行严格床头交接班；加大护理服务质量督导检查力度，每月召开护士长例会，对督导检查发现的问题及时加以整改，为患者提供全程、无缝隙的护理服务，患者对护理质量的满意率超过95%。坚持开展护士岗前培训及在岗教育培训工作，三基三严培训率达100%。参与各临床科室质量管理活动，医生、护士之间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进，改善提升护理工作质量。

（七）规范医院感染控制管理和感染性疾病管理

我院独立设置院感科，由经培训合格的专业人员从事医院感染控制和传染病管理工作。新建立的微生物实验室，满足我院院感相关监测项目的检测需求。制定颁布医院感染管理大全，针对各重点院感科室制定消毒隔离制度。

实施院感全面检测工作，加强重点部门、重点环节管控，开展对Ⅰ类手术切口的目标性监测工作和多重耐药菌检测监测工作。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。加强了重点科室管理，通过合理配置医务人员洗手设施，张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高员工院感防控意识。每年至少组织一次院内院感知识讲座，对全体医院员工进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。2012年院感登记23例，登记上报率100%，均为散发，无院感暴发及流行发生。

依法严格传染病管理，落实门急诊预检分诊制度，设置发热和肠道专病门诊，派专人负责，按照国家传染病登记上报时限要求，严格首诊负责制填写报告单和相关登记表，通过网络施行直报，坚持做好院内传染病漏报自查。坚持本地制定的传染病归口管理规定，不收治肺结核病员，发现病例及时转诊。

定期组织医务人员对常见传染病和重大传染病的防治知识进行学习，组织开展传染病处置演练。

为医护人员及相关工作人员提供合格的消毒防护用品，严格采购索证制度。规范医疗废物管理，科室分类回收，每天由专人下到科室分类收集集中暂存，并由德阳市医疗废物处理中心归口进行处理。

（八）加强药事管理，严抓中药饮片的质量关。

1.严格依法管理药品的进销存各环节，建立管理规范和要求，在处方环节，实行“四查十对”制度，加强对毒麻精药方的审查和管理，加大对超剂量用药的医师签字再复核程序；在发药环节，严格实施中药饮片双人复核，唱名发药。

2.药品库存销售环节实行分区分类管理，建立药品养护制度，并执行落实，保证药品质量，对质量问题保持“零容忍”处理。对药品不良反应事件进行收集上报，2012年上报事件21例。3.在取药等候区候诊厅设置中药展示柜台，宣传中医药文化；设置独立的煎药室为患者提供煎药服务；开展中药饮片质量比对工作，在全市各中药服务机构门店收集同种类中药饮片进行质量比对，结果显示，我院的中药饮片质量处于全市最优水平。

4.2013年，我院引进膏方机，对有需求的患者提供膏方制作服务。（九）实施阳光采购，设备管理规范。

1.阳光采购各类别医疗设备和耗材，按照招投标择优竞标原则，选择产品和供应商，建立规范的供应商资质档案管理和供应登记制度，坚持医疗器械不良事故上报制度，2012年接收处理科室上报不良事件报告5例。

2.加强科室医疗设备管理，将设备分为普通、中医、急诊急救设备进行分类管理，科室按照设备科要求进行巡检，设备科定期下科室巡检，建立急诊急救设备的紧急协调调配机制，保持临床急诊急救设备100%处于完好状态。

(十)建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，实施成本核算管理，全面执行价格公示和医药收费复核制度，实施对药品、高值耗材采购的价格监管工作。在经济分配方案中体现中医药特色指标的考核结果。

五、改善住院、就诊环境，优化服务流程。

在灾后重建项目的大力支持下，基础设施建设及医疗设备装备不断升级。新住院楼标准病房安装了电视、空调、洗浴、衣柜、呼叫、集中供氧等高端医学服务设施，住院环境得到较大的改变。在服务流程上，门诊设了导医服务咨询台，全院各种服务标识清晰醒目，合理设置候诊等候区，并提供免费饮水服务。挂号、划价、收费、取药等服务窗口布局合理，缩短患者等候时间。

在检查室、治疗室、标准病房中，均设置有保护患者隐私的布帘或屏风；门诊独立设置男注射室和女注射室。

凡急诊、危急重症、孤寡、残疾、三无、特困、医保等人员，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程，并在就诊通道和卫生厕所设置了专门方便残障人士的无障碍设施。

医院安全、保洁、餐饮、工程维护、绿化维护等成功实施招标社会化服务，日常监管到位，确保患者就诊环境的清洁、舒适、安全。

六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。

我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。自2010年以来，相继开展了行风民主评议、创先争优、三好一满意等活动。定期召开行风评议座谈会，严格执行卫生部医务人员八不准规定，从社会中长期聘请行风监督员，设置医德医风、医疗服务价格投诉箱，对查实的投诉问题限期整改。狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，建立科室和个人医德医风档案，在医师定期考核中落实医德医风评议结论，让职工思想上牢固树立“以病人为中心”的服务理念。

七、感恩回馈，履行使命，实施对口支援，服务基层。 根据什邡市卫生局的安排，评审周期内我院先后派员参与玉树抗震救灾、医疗援藏、雅安芦山抗震救灾。2010年“4.14”玉树地震，我院派出3名同志参战，手麻科主任华兵同志因其在支援救灾中的突出表现，被批准火线入党；虽然我院人力资源紧张，2012年7月9日派出我院外科技术骨干王云飞副主任医师至阿坝州阿坝县人民医院进行援建工作至今；今年雅安芦山“4.20”强烈地震抗震救灾中，我院派出4人参战，作为第一支到达灾区的医疗支援队伍，骨伤科唐鹏伟荣立“三等功”，其余3人被授予 “先进个人”。

我院每年负责对口支援我市5所社区及乡镇卫生医疗机构，在医教科的组织下，我院集中管理、医疗、护理技术骨干，为基层医疗机构提供学术讲座、业务培训、教学查房、免费接收被援建单位进修人员等服务。在对口支援协议平台和中医慢病管理平台，对全市基层医院开展中医适宜技术培训，通过支援，提高了基层医院的中医药医疗技术水平和医院管理水平。我院与红白镇卫生院等多家基层卫生医疗机构签订并落实了医疗机构间的双向转诊协议。

八、促进开展形式多样的中医文化建设与宣传活动。

医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。医院发展的总体定位为“小综合、大专科”的“二级甲等中医医院”；发展方向是建成“中医特色明显、专科优势突出，综合服务功能较强的中医医院”。医院始终坚持“发扬歧黄之术、造福百姓健康”的办院宗旨，认真贯彻“以人为本，传承发扬，突出特色，科技兴院”的战略发展方向，重视继承发扬中医药传统医学；制定了具有中医特色的院训、院徽、院歌。

文化是医院联系团结职工的纽带，是塑中医院形象、也是中医博大文化传承展示的重要舞台。近年来我院成功举办了多次具有中医文化特色的文化传承活动，如：内科曾凡雨老师与北京市中医院唐博祥教授的师承仪式；骨伤科刘文、黄沐春、王荣崧与谢清芳副教授的拜师仪式；端午节感恩赠送市民2000个中草药香囊，防病治病；聘请专业老师组织医院职工进行养生太极拳培训等。

九、推行院务公开，维护职工和患者利益。

（一）根据卫生部《医疗机构院务公开监督考核办法》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1.向社会和患者公开：近年，我院在市内户外电子屏上介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立院内公示专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设等情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。

2.向内部职工公开：通过院务公开栏、召开会议、OA办公系统、手机信息群发等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过OA网或书面向上级卫生行政，各级医疗服务部门提供所需信息，院办、医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务信息的上报上传工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、医院医疗业务统计、医疗应急月报、城乡医院对口支援、中医学会会务情况等。

十、安全保障工作 1.完善医疗纠纷协调处理机制。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，明确各级各部门的防范职责。医患纠纷处置组织体系完整，投诉处理及时，程序到位，记录完善。

2.开展医疗不良事件主动上报工作，抓安全教育，防范医疗纠纷。2012年科室不良事件主动上报医教科19例，医院登记并处理完结医疗纠纷8起，建设评审周期内无二级以上医疗事故。

3.总务科建立治安巡查制度，要求物业公司保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动、车辆乱停放、医闹等事件遏制，保障了正常的医疗秩序。

4.加强重点安全隐患排查。总务科加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水；经常性开展放射科、消防、氧气供应、危险品仓库、计算机机房、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导工作；开展节假日等重要时段的集中排查，及时排查安全隐患。

【存在不足与整改措施】

我院在医院管理活动中取得了一定的成绩，对照二级甲等中医医院评审标准，还存在一些不足，主要表现在：

（一）灾后重建尚未结束，硬件设施有待进一步完善，医院业务用房消毒供应室尚未完工，中药制剂室、中医药学术大厅项目尚未上马，不能满足医院工作开展的需求；（二）医院人力资源相对不足，部分科室人员结构需进一步调整，随着业务量的增长迅猛，各级卫生专业人才均会出现缺口，特别是同时具有管理能力的学科带头人更短缺，医院还没有临床药师；

（三）重点专科建设力度仍需加强，我院至少应建立5个市级以上重点中医学科，争取创建1-2个省级中医重点学科，需要尽快启动建设项目，制定实施建设方案和计划，人财物配置到位。

（四）教学科研氛围有待加强，学术课题和学术论文发表数目相对较少，医院将在学术领域采取更积极政策，提升医院和医务人员个人的学术创新能力。

【医院前景】

2013年实现：目标门诊量达到180000人次，住院6000人次，手术台次突破1000例大关，全年总业务收入超过5000万元。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，将我院建设成为一所优秀的二级甲等中医医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！在评审工作和接待中存在的不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！

什邡市中医医院 2013年7月6日

第2篇：中医医院二级中医医院等级评审工作整改方案

**侗族自治县中医医院

二级中医医院等级评审工作整改实施方案

2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标

通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、存在问题

（一）、管理组存在问题：

1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。

2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。

3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。

4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。

5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。

（二）、专科组存在问题：

1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。

2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康复设备、技术及人员。

（三)、药事组存在问题：

1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。

2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。

3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。

4、查阅相关资料，并抽查上年度处方10张，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。

5、抽查50张西药处方（含麻、精处方药品处方20张），有10张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。

6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。

（四）、护理组存在问题：

1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论内容。

2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教内容不突出。

3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。

4、科室护理人员对科室本年度优质护理服务工作计划不能完全掌握。

（五）、检验、输血组存在问题：

1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。

2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装臵这些基本配套设施。

3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。

4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。

5、检验单双签名执行不符合，为LIS默认设臵，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。

（六）、影像组存在问题：

1、机房面积小，不达标。

2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。

3、疑难病例讨论深度不够。

4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。

5、科室有详细的操作规范但未严格落实。

（七）、感控组存在问题：

1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。

2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设臵不规范，重量与暂存点不一致。

3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。

4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。

5、清创包内剪刀有黑色污渍。

6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。

(八)、临床科室建设方面存在问题

1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。

2、继续教育做得不够。

3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。

4、诊室、治疗室场地狭小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，钟敏财务科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科室的设臵要科学化，不宜大而全，突出中医特色科室的建设，建设风格要将中医文化、侗族文化及**的和平文化有机的结合起来，成为**的新地标。新院的建设要考虑病人的切身需求，设臵方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、专科建设方面：

一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、布局。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，钟敏 5

财务科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、转变思想观念，走出去请进来。

1、我院针灸科今年2月份已与怀化市三级甲等中医医院针灸结成帮扶科室，怀化市中医医院长期派专家来我院担任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科培养一名合格的小针刀治疗医生。

2、我科每年派2-3人员外出参加相关学术会议，学习先进的治疗技术及管理经验。

3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新医院储备人才。

4、根据我院中医重点专科的需求添臵必要的现代化中医诊疗设备。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，唐光武科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、药事方面：

1、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80平米以上，中成药调剂室面积定为40平米以上。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚，并按照专家建

议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎药记录表，要求煎药人员对中药特殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。药剂部门负责人将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情况按相关绩效考核方案进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求医生在开具处方和药师在调配处方时，签名字迹工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、组织处方权医生和药师进行处方规范化学习。重新梳理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规范成通用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规范的处方，并将此类处方打回原处。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定《目录外抗菌药物临时采购制度》和《目标外抗菌药物临时采购程序》，并根据内容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作中落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，龙艳科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、护理方面：

1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨论分析存在问题的原因及持续整改方案。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长。整改期限：立即整改。

2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照“护理部绩效考核细则”进行严肃处理。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：2016年6月30日前。

3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责内容，将二者内容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：立即整改。

4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对

科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进行考核。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际情况采取个性化、人性化、阶段式的健康教育，让患者真正知晓并执行相关健康教育内容。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作质量。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、医学检验和临床输血方面：

1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题，我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物安全管理要求。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购臵报告，申请购臵二级医院必备仪器设备及洗眼装臵和感应龙头基本设施。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，张智慧科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先做好室内质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医院医务科等领导职能部门规范抗生素使用细菌培养要求，加强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药提供指导。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任，各临床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加**省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间质量控制要求。血液细胞计数室内质控品已经申请质量和稳定性都很好的室内质控品，按要求做好所有项目的室内及室间质量控制。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、针对我院检验科检验单双签名不符合规定的问题，10

请LIS工程师将默认的审核者改成自己选择，按要求选择和自己搭班的工作人员为审核者，在中午班、夜班及节假日一人值班时自己检验自己审核并在审核者处签名。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、检验科向医务科申请能多派人员到上级医院学习进修，及时掌握新兴检验技术及技能，积累经验，更好的为我院临床科室提供全面准确的实验室支持。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、机房面积因受场地限制短期内以无法解决，在搬迁新院时按中医医院建设标准设计改善。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、医院积极引进人才，重视人才梯队建设，督促现有工作人员积极学习考证。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑难病例讨论深度问题采取请进来的措施，邀请中

高级医师参与影像科疑难病例讨论。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，李复军科主任，蒲宝军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、对于大型医疗设备上岗证已过期问题，今年将参加换证考试，对符合资质的但尚未取得大型医疗设备上岗证的人员要求参加今年的考试。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、进一步强化监督管理及日常工作检查让操作规范严格落实。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、医院感染管理方面：

1、医院按照《医院感染管理办法》《**省医院感染管理专职人员管理办法》之要求，加强医院感染管理科与传染病管理科管理工作，制定院感绩效考核方案。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，钟敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、临床科室医疗废物登记本眉栏设臵按照医疗废物五 12

大分类设臵。医院在医疗废物暂存间添臵称重设施，对医疗废物实行称重实事求是登记，暂存间每天汇总。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、医院、科室加强传染病上报管理，将其纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加强院科两级培训，加强手卫生培训，增加医务人员院感应知应会知识提问环节并纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强科室器械清洗质量自查，手术器械干燥抹布为消毒的的低纤维絮抹布。取消石蜡油棉垫润滑器械，采用浸泡式或喷雾式器械润滑油，防止二次污染。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，易纪清科主任，滕小英护士长。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建医院时，重点部门建筑设计图必须经过院感专家的审核才能动工，以使其流程布局达到院感要求。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）临床科室建设方面：

1、加强人才培养和引进，优化人员结构。对医院现有人员每年开展不少于4次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1名人员赴上级医院进修，积极参加省、市乃至全国学术会议及继续教育培训班，交流经验，向别人学习，不断提高医院整体诊疗水平。鼓励和支持在职卫技人员积极申报评审晋升高级专业技术职称，刻苦钻研业务技术。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，罗茹馨科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科两级加强对西医人员的西学中培训和考核，并将考核成绩纳入绩效考核。通过培训考核，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，各临床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、医院整体搬迁时充分考虑各科室建设指南的要求，做到面积、流程合理。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组 为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。

组 长：杨全安院长 副组长：刘望初党支部书记

姚茂清副院长

黄 石副院长、医务科长

尹先平副院长、内一科主任

杨 伟副院长、外科主任 黄 敏（护理部主任）

成 员：肖 俊（糖尿病科主任）

张 鹏（骨伤科主任）

补明秀（妇产科主任）

唐光武（针推科主任）

祁万彬（治未病科主任、质控科主任）尹 辉（急诊科主任）易纪清（麻醉科科主任）张智慧（检验、输血科主任）李复军（放射科主任）蒲宝军（功能科主任）唐小菊（院感科科长）

钟 敏（财务科主任）

龙 艳（药剂科主任）

王 辉（设备科主任）喻新耀（后勤科主任）

罗茹馨（人事科主任、基层指导科主任）

下设办公室，整改领导小组办公室主任由黄石副院长兼任。

我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。

本整改方案从下发之日起实施。

**侗族自治县中医医院

2016年5月10日

第3篇：二级中医医院等级评审临床部分

二级中医医院等级评审临床部分

2013年3月14日

第一部分

中医药服务功能

第三章

临床科室建设（170分）第四章

重点专科建设(100分)第二部分

综合服务功能

第三章

医疗质量（170分）几点注意事项

1、所有科室都要参与。

2、所有医师都要参与。

3、全面准备，以评促建。

4、材料详实，支撑有力。

5、业务技能，反复强化。

6、对照细则查缺补漏，逐项落实。

7、病历准备要充分。 容易出现的问题的点

1、诊疗方案

2、临床路径

3、病历

4、医师考核 核心指标

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。

核心指标

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

核心指标

★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

临床科室的准备

1、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。

2、中医诊疗设备及其应用记录。

3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。 临床科室的准备 病历准备：

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本年度5份归档病历）。 3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5份讨论病例）。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行或归档病历）。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历）。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（科室2份运行或归档病历）。 3.5.1入院记录四诊资料完整（近1年10份归档病历）。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）（近1年10份归档病历）临床科室的准备

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%（科室10份病房运行病历或10份门诊病历）

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行病历）医师培训

熟练掌握本科室诊疗方案。

熟练掌握中医基本知识、常用中药处方。熟练掌握中医诊疗设备操作规范。

熟练掌握中医诊疗技术、专科特色技术操作规范。

重点专科名老中医经验传承（跟师记录、论文、学术经验掌握）。第二部分第三章 医疗质量

逐项建立完善、翔实的资料档案

相关科室充分准备，对照标准细则逐项落实，医院领导、职能部门加强督导检查。

第4篇：二级医院等级评审工作汇报材料

XXX人民医院

二级甲等医院等级评审工作汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

今天，大家冒着严寒莅临我院检查指导工作，我代表全院干部职工表示热烈的欢迎，并真诚的恳请你们对我院的工作提出宝贵的意见。

为贯彻落实卫生部2011年“医疗质量万里行”活动方案，进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，市卫生局制定了下发了《滨州市二级综合医院等级评审标准》（试行）方案。我院接到《试行标准》后，院领导高度重视，将此事列为头等大事进行专题研究和布置。多次召开各层次负责人会议对照标准逐条进行梳理，严格按标准要求落实到人，并利用行政查房、开调度会等方式进行了摸底排查，写出了自查报告和自评。

从自查和自评情况看，我们认为，我院能够达到二级甲等综合医院评审标准，但是，仍有许多地方需要进一步改进、完善和加强。在此，恳请各位领导、各位专家对我们的工作提出批评和建议，我们将以这次二级医院等级评审工作为动力，认真学习、借鉴兄弟单位的好经验、好做法，落实科学发展观，进一步将各项活动引向深入，勇于开拓、大胆创新，为医院健康持续发展进一步夯实基础。为认真做好这次二级综合医院等级评审工作，我院精心做了各项准备工作，将由各院长、科室主任等全力配合各位领导、各位专家做好审核工作，真诚恳请各位领导、各位专家直言不讳，多对我们的工作提出批评和建议，以促进我院各项工作再上一个新台阶，下面，请分组对我院工作进行检查。

2011年12月7日

第5篇：中医医院二级甲等医院评审工作汇报

ⅩⅩ县中医医院二级甲等医院评审工作汇报

各位领导、各位专家：

首先，我代表我院领导班子和全体干部职工对评审组各位领导和各位专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎！同时也对各位领导、各位专家长期以来对我院工作的关心、支持、指导和帮助表示最衷心的感谢！

ⅩⅩ县中医医院始建于一九八一年。经过近三十年的发展，现已成为一所集医疗、科研、教学、预防保健、急救、健康检查为一体的具有中医特色的现代化综合性中医医院。医院占地面积5330平方米，建筑面积7900平方米，现有在职职工234人。其中卫生技术人员188名，行管后勤人员46人；卫生技术人员中：高、中级专业技术人员54人，医疗人员77人，药剂人员20人，医技人员28人，护理人员65人。门诊科室设置齐全，住院部设有3个病区6个专业组，病床130张。医院拥有日本东芝螺旋CT机、美国logiq3彩色B超机、中科美仑DR、迈瑞全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、500毫安X光机、南京普朗高频C型臂、电子胃镜、心电工作站、尿分析仪、多参数监护仪、多功能麻醉机、波母光治疗仪、胎儿监护仪等大、中型医疗设备百余台件。全院实行了计算机网络管理，提高了工作效率和服务水平，我院是ⅩⅩ县120急救站所在单位，医院配备有二辆救护车，24小时提供急救服务。医院虽然占地很小，但院容院貌经过绿化、美化和整治变得优雅、舒适、整洁。能为全县及周边县区广大患者提供优质、安全、便捷的诊疗服务。去年全院门诊接诊病人65000多人次，1

出院病人4800多例，全年业务收入2400多万元，医院坚持以病人为中心、狠抓医疗服务质量的同时，组织职工开展了丰富多彩的文体活动，活跃了文化生活，增强了凝聚力，职工精神面貌焕然一新。医院曾先后荣获省创佳评差最佳单位、省级示范中医院、爱婴医院、百姓放心药房、市县级文明单位、市级价格诚信单位、白求恩精神奖等荣誉称号。

一、全院动员，统一思想，提高认识、振奋精神，明确任务，落实责任

年初，医院在全年工作计划和全年工作要点中把医院等级评审作为工作重点和各项工作的重心，并结合国家中医管理局开展的医院管理年活动，对照《陕西省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（试行）》标准要求，进行了细致、周密、详尽的安排、步署、贯彻和落实。医院成立了“二甲”创建领导小组，院长任组长，副院长任副组长，职能科室负责人为成员，领导小组下设办公室及7个专业小组，业务副院长任办公室主任。医院组织各科室主要负责人先后到榆林市北方医院、凤翔县中医院、扶风县中医院等单位考察学习，领会并采纳兄弟医院“创甲”的成功经验和方法，为我院“创甲”工作起到很好的推动作用，经过充分的准备后，于3月25日，医院召开了全院职工大会，进行了“二甲”创建动员安排，学习领会了等级医院评审的目的、意义、标准和要求，并要求全院职工认真学习“二甲”标准，对照评审标准要求，将评审细则逐条分解、层层落实，查漏补缺，健全完善相关资料。县政府、卫生局有关领导到会进行了强调和

要求。整个创建工作分为宣传动员、组织实施、自查自纠、冲刺迎检四个阶段,并对每一阶段的具体工作做了安排，确保各科室在创建过程中能有计划有步骤的进行，大会要求，全院职工认真做好每一件工作，通过二甲医院的创建真正意义上把我院引上管理规范化、标准化，着力提高医疗质量、提高服务态度、提高全体职工的业务水平、法律意识、职业道德，使我院的整体工作上一新台阶。现就一年来开展的主要工作做一简要汇报。

二、加强医院管理，提高运行绩效

1、加强法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习国家有关法律法规和部门规章制度，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员岗位职责，医院严格按照执业许可证诊疗科目执业，对新增部分诊疗科目严格执行报批手续，及时变更注册了新调入人员的执业医师证，医务人员严格实行持证上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制度等。并要求全院专业技术人员依法执业，严格执行各项规章制度和诊疗规范，不断提高医疗质量加强医疗安全。为此我们整理印制了《ⅩⅩ县中医院规章制度汇编》一书，全书共分十部分，规范执业行为，牢固树立了质量、责任、服务、安全、危急意识、树立了依法执业、依法治院理念，建立了有竞争、有约束、有激励的现代医院新型管理机制。

2、院领导分工把关、各司其职。本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。院领导班子客观分析、审视工作中存在的不足和

问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，不断加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部多元化的要求，在自学的同时赴省内外参加医院管理知识学习班或短期培训提高班，不断接受新思想、新理念、新方法，新知识，以全面提高医院管理水平，进一步建立健全医院医疗质量管理、病案管理、药事管理、护理管理、输血管理、医院感染管理、医疗废物管理监控等管理委员会，各组织按照各自的职责开展各专业工作的监督、检查、指导、评价。努力使上级主管部门制定和部署的工作要求落到实处。随时对医疗、护理、药剂、医技、院感、安全质量进行抽查；坚持院长质量查房、院长总值班、医疗缺陷公示、医疗、护理分级管理制度等。

3、不断深化人事制度改革，建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制。把业务技术强、职业道德高、有一定管理水平和群众基础的中青年人员推上领导岗位，使能者上、庸者下，充分调动了科主任和职工的积极性。从科学管理、医疗质量、服务态度、服务效率、医疗安全等方面综合考核科室及科主任工作，指标量化、细化，责任到人，奖惩分明。

4、加强财务管理，依法规范经济活动。医院不断完善财务运作管理核算办法，控制医疗服务费用，降低医疗成本，减轻病人经济负担，以不断提高财务管理水平。医院的医疗收费严格执行《陕西省医疗机构医疗服务项目收费标准》的规定，新开展的检查项目收费标准均用物价部门批准，并公开上墙，增强服务透明度，自觉接受群众患

者的监督。

5、加强药品管理，严格执行药品集中招标采购管理制度。多年以来，医院严格执行药品集中招标采购制，西药、中成药、耗材、植入性材料100%招标采购，根据临床应用情况及市场信息，我院对部分价位较高的药品、植入性材料进行降价购进，让利给患者，得到了患者和社会各界的一致好评和赞誉。自2005年起，医院实行药品网络管理，定期对药库和药房进行盘点，做到账账相符、账物相符。

6、坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等群众关心的热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示。2009年医院自筹资金60余万元从项目上购置DR，心电监护仪、除颤仪等设备时，首先由院领导、临床科室主任及相关人员认真考察设备的型号、性能、价格、然后提交职代会审议通过，考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。

三、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。

1、把医疗质量管理放在首位，建立、健全、完善了两级质控组织，明确了各级质控人员职责，详细安排了全年的质控活动并认真组织实施，定期进行检查考评，并对查出的问题及时整改落实，充分发挥了两级质控组织对医疗质量管理的作用。

2、强化医疗管理的各项核心制度。医院要求各科室认真组织学习首诊医师负责制、疑难病案、术前病案、死亡病案讨论制度、会诊制度、查对制度、手术审批登记制度等医疗管理的核心制度，以及告

知制度、医患沟通制度等并严格执行。医院在每周的行政、业务大查房时严格检查各项核心制度的执行落实情况，对未认真执行或落实不到位者，要求立即在当月核算时根据医院有关规定予以处罚。

3、强化三级医师负责制度。坚持院长行政查房、业务副院长、医务科长、质控科长业务查房制度，每周定期、不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。要求临床科室主任、副主任医师每周查房1—2次，主治医师每天查房1次。住院医师每天至少查房2次。健全完善了总值班制度，由各职能科室负责人轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、重点部位、危重病人医疗安全的管理。

4、规范医疗文书书写，提高病历、处方书写质量。今年组织专业技术人员认真学习了陕西省卫生厅、省中医管理局下发的《病历书写规范》、《中医、中西医结合病历书写规范》、《处方管理办法》等规范，组织了考试考核，并要求临床医务人员严格执行。科室质控员、科主任作为科室第一责任人，对科室住院病历全面负责，进行环节质量控制，做到不合格病历不出科。对归档病历院质控科逐月逐人随机抽查，详细对照标准进行审阅，对存在问题及整改办法及时予以下发，并督促各科室及时整改落实。医院于今年5月份安排了全院性病案、处方评审评展工作，提出了详尽的评审办法，明确了评审要求，组织院内专家进行了认真评审，通过病历评审阅展以及基础质量、环节质量、终末质量的督导，医疗文书书写水平得到了明显的提高。

5、加强抗生素的使用管理，医院制定并下发了《临床用药目录》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，并明确规定了抗生素的使用原则、适应症、禁忌症及使用方法等，每月对抗生素类药品使用情况进行监控评价，定期分析、通报，要求各科室在使用二线抗生素时做到科主任同意，患者知情同意、有效解决了抗生素滥用问题，确保临床合理用药。同时成立了《药械不良反应监测小组》，确立不良反应监测机构，认真开展药品不良反应检测报告工作。为了提高处方书写的规范性、合理性，每月对门诊中西药房及住院部药房处方进行点评评价，根据质量好坏给予相应的奖罚。

6、狠抓以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度，制订了“关于进一步完善患者就诊知情同意书的有关规定”，尤其加强引进技术的安全管理，杜绝了盲目、轻率实施医疗活动的行为，制订了“医院防范、处理医疗事故预案”、“提高医疗质量、保障医疗服务安全措施”等一系列安全文件，成立了“医院医疗事故鉴定委员会”，在全院开展了医疗安全隐患排查活动，并提出了整改措施，确保了医疗安全，全院医疗纠纷进一步降低。

7、加强护理管理，提高护理质量。为进一步规范护理管理，提高护理质量，保障护理安全，医院在原有《护理管理手册》、《中医护理常规、技术操作规程》、《护理人员继续教育制度》的基础上，修订并完善了护理工作制度67条；各级各类护理人员岗位责任制44条，新增护理人员继续教育制度3条；新修订中西医疾病护理常规、中西医护理操作规程，制定了护理紧急预案47条.这些规章制度的修订和完善使护理管理进一步实现了科学管理，各项护理工作做到了有章可

循，有法可依，有效的防范了护理纠纷和护理事故的发生。各病区对每日新入、危重、抢救、手术病人等均实行严格的床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每周召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长夜查房制度，检查指导晚班护士工作，定期组织护士长进行相互学习、相互交流、相互检查以达到共同提高的目的。

8、控制院内感染，保障医疗安全。医院印发并组织学习了《医院消毒技术规范》、编写了《医院感染管理手册》、《ⅩⅩ县中医院感染控制方案》，介绍了医院感染管理、监测、控制标准以及医疗废物管理等内容，要求各科室严格执行。2010年进行了全院院内感染知识讲座4次，印发了卫生部《医院消毒技术规范》、《医院感染管理规范》及《ⅩⅩ县中医院感染控制方案》。每周进行行政查房检查，对不符合要求的科室，应立即给予纠正，重复出现问题的科室，做出相应的处罚。进一步加强一次性医疗用品的使用管理，制定“废弃塑料输液瓶管理规定”、“一次性使用无菌医疗用品管理制度”等医疗废物管理文件，按要求消毒、毁形、焚烧处理，定期对院内重点科室进行细菌监测，把院内感染控制在最低限度。每周控感科由专人对重点科室、重点部位的终末消毒、毁形、回收工作等进行监督检查。定期、不定期对全体医务人员进行院感知识培训和学习，有效地防止了医院内感染的发生。

9、加强“三基”、“三严”训练。年初，医院对全年的“三基”知识学习、考核进行了详细全面的安排，并定期、不定期组织“三基”知识考试考核，今年共组织“三基”知识理论考试三次，实践技能考

核三次，考试考核合格率达95%以上。举办各类知识讲座、护理专题讲座等共计20次，参加省、市组织的学术活动、短期培训班 13 次，通过学习培训，强化了专业素质，提高业务能力。

10、加强中医药文化及科室特色建设。首先制定了《ⅩⅩ县中医院中医药文化建设实施方案》，医院利用开设的健康教育专题栏目及治未病专栏大力宣传中医健康教育、中医药保健知识；医院积极倡导中医爱心活动，各类宣传栏、牌匾、画像采用古典色彩，制造中医氛围、弘扬中医文化，并将加强中医文化建设任务逐科分解。其次是各科室尤其是中医科室、肝病专科、急诊科以及全体中医药人员能掌握并熟练运用中医药知识，西医人员全部进行了200学时的中医药知识培训，经市卫职校考核获得相应的结业证书，使我院中医人员的比例达到95%以上。第三是在急危重症抢救中积极运用了中医药诊疗技术，充分发挥了中医药在现代急诊急救中的作用，提高了急危重症的诊治水平。最后是加强中医药科研工作，总结临床经验，撰写了中医药学术论文，今年共书写中医学术论文十余篇。中医护理人员熟练掌握了中医护理常规、操作流程，并开展了辩证施护和中医特色护理工作。根据工作需要和医院实际，医院确定了肝病科、骨伤科、肛肠科为医院的重点中医专科，并在人员配备、医疗设备投入、财务、物力等方面给予大力支持，以促使、保证各专科在原有基础上取得了更大的发展。

四、加强精神文明建设，开展优质服务活动，为医院发展保驾护航。

1、按照省、市、县卫生厅局的安排和要求，医院认真扎实的开

展了医院管理年活动。让医生、护士明确其职责，让患者明确其权利和义务。同时倡导“人性化”服务，使全院职工树立尊重患者、以人为本，给病人提供亲情温馨的住院服务、提供便捷优质的医疗服务的工作理念，提高了服务水平。

2、狠抓医德医风和行风建设，塑造良好的医院形象。医院通过定期召开行风评议会、社会监督员座谈会，发放征求意见表、制作意见箱、批评表扬意见栏、调查问卷等多种形式广泛征求患者意见、建议，全方位接受社会各界、群众、病人及其家属的监督；医院与各科室主任、护士长分别签订目标考核责任书，把行风建设作为经常性的工作来抓，坚决抵制和纠正行业不正之风。同时，医院通过简化就医流程、增加配套设施来缩短患者就医时间；对药品费、手术费、大型检查费通过降价和治理不合理检查、不合理用药等形式来让利于民，取信于民、方便与民。为了增加医院收费的透明度，医院对医疗收费、药品价格明码标价上墙或电子屏上公布，让患者明明白白看病、放放心心就医，从而赢得了社会各界的充分信赖和好评，群众、患者满意度达98%以上。

五、存在的问题：

在总结成绩的同时我们也清醒地看到，医院的发展离标准和要求还有一定的距离，还存在如下问题：

1、医院中医药乏人乏术的情况还存在，尤其是中层中医药人才。中西医技术人员结构尚不合理，中医药从业人员比例离标准还有一定的差距。

2、重点专科还需在人员、学术、科研、经验总结方面加强，使之成为真正有特色、有实效的中医专科专病门诊。

3、科研课题还不多、科研管理薄弱，缺少对确有疗效的中医传统治疗手段、治疗方法的研究和运用。

4、病区中医治疗率还偏低。

通过近一年的等级医院评审准备和医院管理年活动的开展，我院的管理更加科学化、规范化，医疗质量得到了不断提高，服务水平不断改善，医院的各项工作逐步上了新的台阶，相信中医院在各位专家的亲临指导下一定会再上新台阶，再现新局面。

在今后的工作中，我们将继续团结全院广大职工，以求真务实的态度，扎实有效的工作和饱满的工作热情，奋发图强，锐意进取，在省、市厅局和各级主管部门的正确领导下，坚持中医办院方向，进一步加强中医文化建设，坚持中医特色，走中西医结合之路，做到西医有水平，中医有特色，中西医结合有优势，努力探索中医院发展规律，打造出一所名符其实的二级甲等中医院。为全县人民的健康事业、为我县经济增长及和谐社会进步作出更大的贡献。

最后，祝各位领导和专家身体健康，工作愉快，并对我院的评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！

第6篇：中医医院二级甲等医院评审工作汇报

ⅩⅩ县中医医院二级甲等医院评审工作汇报各位领导、各位专家：首先，我代表我院领导班子和全体干部职工对评审组各位领导和各位专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎！

同时也对各位领导、各位专家长期以来对我院工作的关心、支持、指导和帮助表示最衷心的感谢！ⅩⅩ县中医医院始建于一九八一年。

经过近三十年的发展，现已成为一所集医疗、科研、教学、预防保健、急救、健康检查为一体的具有中医特色的现代化综合性中医医院。医院占地面积

5330平方米，建筑面积7900平方米，现有在职职工234人。其中卫生技术人员188名，行管后勤人员

46人；卫生技术人员中：高、中级专业技术人员54人，医疗人员77人，药剂人员20人，医技人员28人，护理人员65人。门诊科室设置齐全，住院部设有3个病区6个专业组，病床130张。医院拥有日本东芝螺旋

CT机、美国logiq3彩色B超机、中科美仑DR、迈瑞全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、500毫安X光机、南京普朗高频C型臂、电子胃镜、心电工作站、尿分析仪、多参数监护仪、多功能麻醉机、波母光治疗仪、胎儿监护仪等大、中型医疗设备百余台件。全院实行了计算机网络管理，提高了工作效率和服务水平，我院是ⅩⅩ县120急救站所在单位，医院配备有二辆救护车，小时提供急救服务。医院虽然占地很小，但院容院貌经过绿化、美化和整治变得优雅、舒适、整洁。能为全县及周边县区广大患者提供优质、安全、便捷的诊疗服务。去年全院门诊接诊病人

65000多人次，24出院病人4800多例，全年业务收入2400多万元，医院坚持以病人为中心、狠抓医疗服务质量的同时，组织职工开展了丰富多彩的文体活动，活跃了文化生活，增强了凝聚力，职工精神面貌焕然一新。医院曾先后荣获省创佳评差最佳单位、省级示范中医院、爱婴医院、百姓放心药房、市县级文明单位、市级价格诚信单位、白求恩精神奖等荣誉称号。一、全院动员，统一思想，提高认识、振奋精神，明确任务，落实责任年初，医院在全年工作计划和全年工作要点中把医院等级评审作为工作重点和各项工作的重心，并结合国家中医管理局开展的医院管理年活动，对照《陕西省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（试行）》标准要求，进行了细致、周密、详尽的安排、步署、贯彻和落实。医院成立了“二甲”创建领导小组，院长任组长，副院长任副组长，职能科室负责人为成员，领导小组下设办公室及

7个专业小组，业务副院长任办公室主任。医院组织各科室主要负责人先后到榆林市北方医院、凤翔县中医院、扶风县中医院等单位考察学习，领会并采纳兄弟医院“创甲”的成功经验和方法，为我院“创甲”工作起到很好的推动作用，经过充分的准备后，于3月25日，医院召开了全院职工大会，进行了“二甲”创建动员安排，学习领会了等级医院评审的目的、意义、标准和要求，并要求全院职工认真学习“二甲”标准，对照评审标准要求，将评审细则逐条分解、层层落实，查漏补缺，健全完善相关资料。县政府、卫生局有关领导到会进行了强调和要求。整个创建工作分为宣传动员、组织实施、自查自纠、冲刺迎检四个阶段,并对每一阶段的具体工作做了安排，确保各科室在创建过程中能有计划有步骤的进行，大会要求，全院职工认真做好每一件工作，通过二甲医院的创建真正意义上把我院引上管理规范化、标准化，着力提高医疗质量、提高服务态度、提高全体职工的业务水平、法律意识、职业道德，使我院的整体工作上一新台阶。现就一年来开展的主要工作做一简要汇报。二、加强医院管理，提高运行绩效1、加强法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习国家有关法律法规和部门规章制度，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员岗位职责，医院严格按照执业许可证诊疗科目执业，对新增部分诊疗科目严格执行报批手续，及时变更注册了新调入人员的执业医师证，医务人员严格实行持证上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制度等。并要求全院专业技术人员依法执业，严格执行各项规章制度和诊疗规范，不断提高医疗质量加强医疗安全。为此我们整理印制了《ⅩⅩ县中医院规章制度汇编》一书，全书共分十部分，规范执业行为，牢固树立了质量、责任、服务、安全、危急意识、树立了依法执业、依法治院理念，建立了有竞争、有约束、有激励的现代医院新型管理机制。2、院领导分工把关、各司其职。本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。院领导班子客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，不断加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部多元化的要求，在自学的同时赴省内外参加医院管理知识学习班或短期培训提高班，不断接受新思想、新理念、新方法，新知识，以全面提高医院管理水平，进一步建立健全医院医疗质量管理、病案管理、药事管理、护理管理、输血管理、医院感染管理、医疗废物管理监控等管理委员会，各组织按照各自的职责开展各专业工作的监督、检查、指导、评价。努力使上级主管部门制定和部署的工作要求落到实处。随时对医疗、护理、药剂、医技、院感、安全质量进行抽查；坚持院长质量查房、院长总值班、医疗缺陷公示、医疗、护理分级管理制度等。3、不断深化人事制度改革，建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制。把业务技术强、职业道德高、有一定管理水平和群众基础的中青年人员推上领导岗位，使能者上、庸者下，充分调动了科主任和职工的积极性。从科学管理、医疗质量、服务态度、服务效率、医疗安全等方面综合考核科室及科主任工作，指标量化、细化，责任到人，奖惩分明。4、加强财务管理，依法规范经济活动。医院不断完善财务运作管理核算办法，控制医疗服务费用，降低医疗成本，减轻病人经济负担，以不断提高财务管理水平。医院的医疗收费严格执行《陕西省医疗机构医疗服务项目收费标准》的规定，新开展的检查项目收费标准均用物价部门批准，并公开上墙，增强服务透明度，自觉接受群众患者的监督。5、加强药品管理，严格执行药品集中招标采购管理制度。多年以来，医院严格执行药品集中招标采购制，西药、中成药、耗材、植入性材料100%招标采购，根据临床应用情况及市场信息，我院对部分价位较高的药品、植入性材料进行降价购进，让利给患者，得到了患者和社会各界的一致好评和赞誉。自2005年起，医院实行药品网络管理，定期对药库和药房进行盘点，做到账账相符、账物相符。6、坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等群众关心的热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示。

2009年医院自筹资金

60余万元从项目上购置DR，心电监护仪、除颤仪等设备时，首先由院领导、临床科室主任及相关人员认真考察设备的型号、性能、价格、然后提交职代会审议通过，考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。三、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。1、把医疗质量管理放在首位，建立、健全、完善了两级质控组织，明确了各级质控人员职责，详细安排了全年的质控活动并认真组织实施，定期进行检查考评，并对查出的问题及时整改落实，充分发挥了两级质控组织对医疗质量管理的作用。2、强化医疗管理的各项核心制度。医院要求各科室认真组织学习首诊医师负责制、疑难病案、术前病案、死亡病案讨论制度、会诊制度、查对制度、手术审批登记制度等医疗管理的核心制度，以及告知制度、医患沟通制度等并严格执行。医院在每周的行政、业务大查房时严格检查各项核心制度的执行落实情况，对未认真执行或落实不到位者，要求立即在当月核算时根据医院有关规定予以处罚。3、强化三级医师负责制度。坚持院长行政查房、业务副院长、医务科长、质控科长业务查房制度，每周定期、不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。要求临床科室主任、副主任医师每周查房1—2次，主治医师每天查房1次。住院医师每天至少查房2次。健全完善了总值班制度，由各职能科室负责人轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、重点部位、危重病人医疗安全的管理。4、规范医疗文书书写，提高病历、处方书写质量。今年组织专业技术人员认真学习了陕西省卫生厅、省中医管理局下发的《病历书写规范》、《中医、中西医结合病历书写规范》、《处方管理办法》等规范，组织了考试考核，并要求临床医务人员严格执行。科室质控员、科主任作为科室第一责任人，对科室住院病历全面负责，进行环节质量控制，做到不合格病历不出科。对归档病历院质控科逐月逐人随机抽查，详细对照标准进行审阅，对存在问题及整改办法及时予以下发，并督促各科室及时整改落实。医院于今年

5月份安排了全院性病案、处方评审评展工作，提出了详尽的评审办法，明确了评审要求，组织院内专家进行了认真评审，通过病历评审阅展以及基础质量、环节质量、终末质量的督导，医疗文书书写水平得到了明显的提高。5、加强抗生素的使用管理，医院制定并下发了《临床用药目录》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，并明确规定了抗生素的使用原则、适应症、禁忌症及使用方法等，每月对抗生素类药品使用情况进行监控评价，定期分析、通报，要求各科室在使用二线抗生素时做到科主任同意，患者知情同意、有效解决了抗生素滥用问题，确保临床合理用药。同时成立了《药械不良反应监测小组》，确立不良反应监测机构，认真开展药品不良反应检测报告工作。为了提高处方书写的规范性、合理性，每月对门诊中西药房及住院部药房处方进行点评评价，根据质量好坏给予相应的奖罚。6、狠抓以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度，制订了“关于进一步完善患者就诊知情同意书的有关规定”，尤其加强引进技术的安全管理，杜绝了盲目、轻率实施医疗活动的行为，制订了“医院防范、处理医疗事故预案”、“提高医疗质量、保障医疗服务安全措施”等一系列安全文件，成立了“医院医疗事故鉴定委员会”，在全院开展了医疗安全隐患排查活动，改措施，确保了医疗安全，全院医疗纠纷进一步降低。7、加强护理管理，提高护理质量。为进一步规范护理管理，提高护理质量，保障护理安全，医院在原有《护理管理手册》、《中医护并提出了整理常规、技术操作规程》、《护理人员继续教育制度》的基础上，修订并完善了护理工作制度67条；各级各类护理人员岗位责任制新增护理人员继续教育制度

44条，3条；新修订中西医疾病护理常规、中西

47条.这些规章制度的修订和医护理操作规程，制定了护理紧急预案完善使护理管理进一步实现了科学管理，各项护理工作做到了有章可循，有法可依，有效的防范了护理纠纷和护理事故的发生。各病区对每日新入、危重、抢救、手术病人等均实行严格的床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每周召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长夜查房制度，检查指导晚班护士工作，定期组织护士长进行相互学习、相互交流、相互检查以达到共同提高的目的。8、控制院内感染，保障医疗安全。医院印发并组织学习了《医院消毒技术规范》、编写了《医院感染管理手册》、《ⅩⅩ县中医院感染控制方案》，介绍了医院感染管理、监测、控制标准以及医疗废物管理等内容，要求各科室严格执行。2010年进行了全院院内感染知识讲座

4次，印发了卫生部《医院消毒技术规范》、《医院感染管理规范》及《ⅩⅩ县中医院感染控制方案》。每周进行行政查房检查，对不符合要求的科室，应立即给予纠正，重复出现问题的科室，做出相应的处罚。进一步加强一次性医疗用品的使用管理，制定“废弃塑料输液瓶管理规定”、“一次性使用无菌医疗用品管理制度”等医疗废物管理文件，按要求消毒、毁形、焚烧处理，定期对院内重点科室进行细菌监测，把院内感染控制在最低限度。每周控感科由专人对重点科室、重点部位的终末消毒、毁形、回收工作等进行监督检查。定期、不定期对全体医务人员进行院感知识培训和学习，有效地防止了医院内感染的发生。9、加强“三基”、“三严”训练。年初，医院对全年的“三基”知识学习、考核进行了详细全面的安排，并定期、不定期组织“三基”知识考试考核，今年共组织“三基”知识理论考试三次，实践技能考核三次，考试考核合格率达95%以上。举办各类知识讲座、护理专题讲座等共计20次，参加省、市组织的学术活动、短期培训班 13 次，通过学习培训，强化了专业素质，提高业务能力。10、加强中医药文化及科室特色建设。首先制定了《ⅩⅩ县中医院中医药文化建设实施方案》，医院利用开设的健康教育专题栏目及治未病专栏大力宣传中医健康教育、中医药保健知识；医院积极倡导中医爱心活动，各类宣传栏、牌匾、画像采用古典色彩，制造中医氛围、弘扬中医文化，并将加强中医文化建设任务逐科分解。其次是各科室尤其是中医科室、肝病专科、急诊科以及全体中医药人员能掌握并熟练运用中医药知识，西医人员全部进行了200学时的中医药知识培训，经市卫职校考核获得相应的结业证书，使我院中医人员的比例达到95%以上。第三是在急危重症抢救中积极运用了中医药诊疗技术，充分发挥了中医药在现代急诊急救中的作用，提高了急危重症的诊治水平。最后是加强中医药科研工作，总结临床经验，撰写了中医药学术论文，今年共书写中医学术论文十余篇。中医护理人员熟练掌握了中医护理常规、操作流程，并开展了辩证施护和中医特色护理工作。根据工作需要和医院实际，医院确定了肝病科、骨伤科、肛肠科为医院的重点中医专科，并在人员配备、医疗设备投入、财务、物力等方面给予大力支持，以促使、保证各专科在原有基础上取得了更大的发展。四、加强精神文明建设，开展优质服务活动，为医院发展保驾护航。1、按照省、市、县卫生厅局的安排和要求，医院认真扎实的开展了医院管理年活动。让医生、护士明确其职责，让患者明确其权利和义务。同时倡导“人性化”服务，使全院职工树立尊重患者、以人为本，给病人提供亲情温馨的住院服务、提供便捷优质的医疗服务的工作理念，提高了服务水平。2、狠抓医德医风和行风建设，塑造良好的医院形象。医院通过定期召开行风评议会、社会监督员座谈会，发放征求意见表、制作意见箱、批评表扬意见栏、调查问卷等多种形式广泛征求患者意见、建议，全方位接受社会各界、群众、病人及其家属的监督；医院与各科室主任、护士长分别签订目标考核责任书，把行风建设作为经常性的工作来抓，坚决抵制和纠正行业不正之风。同时，医院通过简化就医流程、增加配套设施来缩短患者就医时间；对药品费、手术费、大型检查费通过降价和治理不合理检查、不合理用药等形式来让利于民，取信于民、方便与民。为了增加医院收费的透明度，医院对医疗收费、药品价格明码标价上墙或电子屏上公布，让患者明明白白看病、放放心心就医，从而赢得了社会各界的充分信赖和好评，群众、患者满意度达98%以上。五、存在的问题：在总结成绩的同时我们也清醒地看到，医院的发展离标准和要求还有一定的距离，还存在如下问题：1、医院中医药乏人乏术的情况还存在，尤其是中层中医药人才。中西医技术人员结构尚不合理，中医药从业人员比例离标准还有一定的差距。2、重点专科还需在人员、学术、科研、经验总结方面加强，使之成为真正有特色、有实效的中医专科专病门诊。3、科研课题还不多、科研管理薄弱，缺少对确有疗效的中医传统治疗手段、治疗方法的研究和运用。4、病区中医治疗率还偏低。通过近一年的等级医院评审准备和医院管理年活动的开展，的管理更加科学化、规范化，医疗质量得到了不断提高，服务水平不断改善，医院的各项工作逐步上了新的台阶，相信中医院在各位专家的亲临指导下一定会再上新台阶，再现新局面。在今后的工作中，我们将继续团结全院广大职工，以求真务实的态度，扎实有效的工作和饱满的工作热情，奋发图强，锐意进取，在省、市厅局和各级主管部门的正确领导下，坚持中医办院方向，进一步加强中医文化建设，坚持中医特色，走中西医结合之路，做到西医有水平，中医有特色，中西医结合有优势，努力探索中医院发展规律，打造出一所名符其实的二级甲等中医院。为全县人民的健康事业、为我县经济增长及和谐社会进步作出更大的贡献。最后，祝各位领导和专家身体健康，工作愉快，并对我院的评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！

我院

《等级医院评审工作汇报》

等级卫生院评审工作汇报

医院等级评审工作汇报（共5篇）

等级医院评审先进事迹

医院等级评审整改措施