反保险欺诈岗位职责
第1篇：反保险欺诈信息报告
XX年度XX中心支公司反保险欺诈信息
报告
XX年XX中心支公司在上级公司的正确领导下，严格履行反保险欺诈义务，提高公司员工和营销员的防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，有效防范和化解风险，结合本公司实际情况，现将XX年反保险欺诈工作总结报告如下：
一、领导重视，认真部署。
公司领导立即召开中层干部会议，充分认识反保险欺诈培训活动的重要性，并结合实际，成立XX反保险欺诈领导小组。组长由中支负责人担任，领导小组成员包括各管理部门负责人。采取多种形式，宣传反保险欺诈。
（一）宣传培训
（二）通过悬挂宣传海报，扩大宣传面。
（三）、设电脑屏保界面，创建良好的反保险欺诈工作氛围，树立“反保险欺诈工作人人有责”理念。
二、实务操作中发现的欺诈风险
保险骗赔现象层出不穷，增加了保险公司的经营风险XX年度在本级机构实际操作中并无别存在故意制造损失，故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故的。
三、年度本级机构与反保险欺诈相关的自查情况 今年以来，XX中支不断加大对销售误导管理，中支下半年反保险欺诈领导小组专门组织骨干开展了销售误导、理赔自查自纠工作，加强反保险欺诈工作是深入贯彻落实“抓服务、严监管、防风险、促发展”的保险监管基本思路的得到落实。
四、年度内XX中支没有发现反保险欺诈相关的案件情况。
五、年度内本级及所辖机构反保险欺诈工作中好的做法、经验等；
保险欺诈的防治是一项系统工程，不仅要从保险公司内部着手加以控制，还需要外界各方面的努力，为防治保险欺诈提供一个良好的环境。
六、下一年度中心支公司的反保险欺诈工作计划；
（一）、完善组织体系。明确反欺诈工作责任部门；
（二）、建立制度机制。
2014年度XX中支不断加强反保险欺诈工作，重视反欺诈宣传教育不但有利于保护保险消费者利益，而且提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。
第2篇：保险欺诈现状及反保险欺诈机制建设的思考
从保险业的历史看,保险欺诈一直是影响保险业健康发展的毒瘤。在全球经济金融一体化、市场化的大趋势下,随着保险产品、保险服务的不断创新和信息技术的快速发展,保险欺诈也呈现出专业化、团伙化、虚拟化、复杂化等特征,防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的重要组成部分。但从我国保险业发展的进程来看,防范保险欺诈风险工作起步较晚,目前还处于自发、零散状态。如何构建科学有效的反保险欺诈机制,已成为行业亟需解决的问题。
一、保险欺诈概述
(一)保险欺诈的界定
国际保险监督官协会(IAIS)于2006年发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,该指引将保险欺诈定义为“欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为,并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。此外,还按照保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。
广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单、非法集资等。二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。如误导宣传、误导销售,拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行如实告知义务等。三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。如保险机构虚假承保、虚假退保、虚挂应收、虚列费用、虚假理赔等违规经营行为,以及保险从业人员侵占、截留、挪用公司或客户资金、商业贿赂等违法犯罪行为。
一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为。包括:对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈。如,投保时不如实告知,出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等。狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈。包括投保人、保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈,通常称为“保险诈骗。如为了骗取保险金,投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的;编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度;故意造成保险事故等。
从近年来我国保险业经营和监管的情况看,保险欺诈主要指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。主要集中于“三假类案件,即假保险机构、假保单和假赔案。而保险机构及其工作人员利用保险业务侵占、挪用保险资金的违法违规行为暂不属于保险欺诈范畴,应由其他法律法规来规制。本文重点讨论研究以“三假行为为代表的保险欺诈行为,这些行为的主体,或涉及投保人、被保险人和受益人,或涉及保险机构及其工作人员,或涉及第三方。(二)保险欺诈的危害
1.保险欺诈直接侵害了保险消费者利益。
在第三方为主体的保险欺诈行为中,假机构、假保单等欺诈行为不仅直接骗取了保险消费者的保费资金,还造成保险消费者失去获得合法保险服务的机会,对保险消费者极有可能造成或有损失,即当保险事故发生或保险责任需兑现时,消费者无法获得保险金。这种情形一旦出现,对保险消费者而言无疑是“雪上加霜。2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格。
由于假赔案类的保险欺诈大量存在,保险公司为了维持稳健经营,总是将这些额外的损失通过提高保险产品的价格来转移经营风险。美国反保险欺诈联盟的有关数据表明,仅1995年,美国因保险索赔欺诈的支出就高达853亿美元,相当于每个美国人为此支出326.47美元。欧洲保险人联合会(CEA)估计25个欧洲国家中涉及保险欺诈的金额至少达到80亿欧元,相当于其年保险收入的2%;1999年,英国保险人协会(ABI)认为3.9%的保险赔款支出(约9.3亿欧元)为欺诈者所得,导致每个被保险人为此多支付了4%的保险费。
3.保险欺诈侵蚀了保险公司的效益,甚至危及其生存。据美国的一项统计,美国1969年至1990年之间倒闭的302家保险公司中,30% 是因为防治保险欺诈不力。保险欺诈案件的犯罪数较高,世界各国对保险欺诈案件的数量并无准确的统计。据国际保险监督官协会(IAIS)的经验估计,保险欺诈约占保险赔付总额的10%~20%。由此保守推算,每年我国保险业因欺诈案件形成的损失达400亿元。
4.破坏了保险市场的秩序,损害了保险业的形象。保险欺诈破坏保险行业和经济金融秩序、损害社会信用、败坏社会风气。为骗取保险金,不惜铤而走险,谋害被保险人,还将造成极大的社会危害。具体看,利用假机构、假保单进行欺诈,实质是非法经营,而且不用兑现任何保险责任,对合法保险机构的正常经营将造成极大的冲击。同时,这类骗取保费的欺诈案件增多,使社会公众对正常的投保心存疑虑,破坏了行业 的形象。
(三)反保险欺诈的意义
1.反保险欺诈是维护保险消费者利益的客观需要。从保护保险消费者权益的角度看,开展反欺诈的首要目的就是要维护保险消费者的知情权、选择权和财产安全权,保证保险消费者保费资金安全,以及正当获得风险保障的权利。
2.反保险欺诈是提高行业抗风险能力的重要途径。欺诈活动暗流汹涌,损失巨大,是中国这样的新兴保险市场不可忽视的风险因素。对欺诈风险做到可知、可控,关系重大。扎实有效地开展保险业反欺诈,挤压不正常的理赔支出,既有利于保持保险资金的充足性,又能够促进保险公司经营数据更加真实、透明,管理更加精细化,使大数法则的基础更加牢靠,保险公司可以更加精准地识别、分散风险,增强抗风险能力。可以说,反欺诈是保险公司由粗放经营向集约经营转变一个较好的切入点,也是当前保险行业转变发展方式的一个重要组成部分。3.反保险欺诈是提升企业核心竞争力的有力支撑。建立有效的反欺诈机制,快速地甄别赔案的真伪,有利于缓解防范赔款漏损与缩短理赔时间之间的矛盾,提高理赔效率。同时,可以减少因虚赔、滥赔导致的成本推动型费率上涨,增强保险产品的竞争力,也增进了消费者福利。另一方面,反欺诈技术融入保险业务流程,强化了保险公司风险管理的微观基础,而且在提高经济效益方面具有循环累积、收益递增的特点,在扩大社会效益方面具有树立行业公信力、维护消费者利益的特征,对保险企业提升核心竞争力具有重要意义。
4.反保险欺诈有利于提升监管的科学性和有效性。从世界各国保险监管实践来看,反欺诈监管已经成为各国保险监管的重点内容。国际保险监督官协会核心原则第27条明确提出:“监管机构应要求保险公司和中介采取必要措施,预防、发现和处理保险欺诈,并且发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,指导监管机构如何开展反保险欺诈监管工作。美、英等保险业发达的国家,其保险监管部门都设有专门机构负责此项工作。国际和国内反保险欺诈工作实践反复证明,加强反欺诈监管,可以更好地保护消费者利益,更好地维护保险市场秩序,更好地创造保险业发展的环境,有助于树立保险行业诚信经营的良好形象,更有利于提升保险监管的科学性和有效性。
二、当前我国保险欺诈的现状
2009年7月,保监会以打击“假机构、假保单、假赔案为重点,拉开了系统地开展反欺诈工作的序幕。通过专项治理,全行业共发现和 查处各类假冒保险机构案件32起,各类假冒保单20万余份,各类虚假赔案16000余件;向公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已经法院判决,追究了有关人员刑事责任,初步遏制住“三假案件高发的势头。近年来,非法经营和合同诈骗类的欺诈行为基本得到了遏制,假机构、假保单类案件几乎绝迹。当前的保险欺诈行为主要为保险诈骗类,尤其是车险业务面临较大保险诈骗风险。从保险欺诈发案的情况看,当前保险欺诈具有以下特点:一是机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍。由于这些业务出险概 率大,保险公司查勘定损力量不足,一些客户存在挽回历年投保“损失的心理,往往采取夸大损失或诊疗费用的方式,向保险公司超额索赔。在个别地区甚至形成了专为机会型欺诈“服务,制售假病历、假责任认定书的骗赔产业链。二是职业型欺诈在经济发达的地区较为活跃。少数不法人员以地缘、血缘关系为纽带,有组织、有计划地实施保险欺诈犯罪。苏、浙、沪等地就存在以车险诈骗、制售假保单等为生的犯罪团伙。
2011年破获的宁波车险“碰瓷团伙诈骗案,诈骗团伙成员均为同乡关系,在受害车变道或违章之际故意碰撞制造事故骗取保险金。三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织。部分保险公司重业务规模、轻风险防范,核保不严、标的查验不到位,一定程度上也助长了保险欺诈行为。如少数保险机构查勘不及时,为欺诈者伪造现场、伪造证据留下了充足的时间和空间;部分保险公司稽核审计、移送司法等事后监督和惩处机制不到位,致使违法违规者未付出应有的代价。更有甚者,极少数保险机构为争抢业务,恶意虚构赔案。如2011年人保财险乌鲁木齐市分公司制作假赔案,套取赔款14.68万元用于赠送玻璃破损险。四是欺诈案件处置难度增大,追逃追赃减损存在一定困难。如列为2011年保监会与公安部联合督办的王某、鞠某交强险假保单案。犯罪嫌疑人制作假冒某产险公司内蒙古、山东分公司的交强险保单在江苏境内销售,数额上万份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃难度较大。另一方面,部分欺诈案件发生后赃款、赃物去向不明,追赃减损难。在涉保非法集资、制售假保单类欺诈案件处置过程中,保险公司出于维稳需要往往垫付资金,但大多难以追偿。如新华人寿湖南永州中心支公司李志勇、吕湘荣假保单案,涉及假保单千余份,涉案金额近2000万 元。虽然法院已判决,但公安机关仅收缴了两台汽车和部分办公用品,公司垫付的款项无法追偿。五是跨境欺诈案件在东南沿海开始出现。近年来,一些台湾居民在台湾投保后,在大陆制造意外伤害或死亡的保险事故,再向台湾保险公司索赔。如2011年11月,台湾居民胡某断掌 案,经福建警方侦查,系自伤自残行为。据台湾方面反馈,胡某在福建莆田探亲前曾投保保险金额约新台币3000万元的巨额保险。
三、保险欺诈的成因分析
(一)公司内控薄弱,缺乏有效的风险识别 技术和管控机制,是保险欺诈案件多发的诱因 一是机构缺位,力量整合不够。保险欺诈案 件种类多,涉及的环节多、链条长,而大多数公 司没有专门的反欺诈机构,承保、理赔、客服、审计等部门在防范欺诈方面各自为战,没有形成 统一有效的反欺诈机制。二是“宽进严出经营 理念的影响。大部分保险机构在承保阶段对重复 投保、超额保险、是否具备可保利益等关键信息 审核不严,导致骗保骗赔的道德风险增加。三是 缺乏必要的风险识别技术支持。比如缺乏公民身 份查询等信息系统,不能及时查证机动车辆和驾 驶证、医疗就诊等方面的信息,导致一些诈骗团 伙长期作案但难以发现。尽管公司核保核赔实现 了分级管控,但很多保险公司尚未配备专门的反
欺诈信息识别系统,无法及时有效识别可疑案 件。四是关键岗位的人员管控薄弱。如核保、理 赔等关键岗位员工与犯罪分子内外勾结实施骗 赔,损害公司利益;销售人员诚信管控薄弱,少 数营销员利用高息假保单进行非法集资等诈骗活 动。
(二)惩治保险欺诈的法律法规滞后于案发 形势,不利于刑事司法和行政执法的查处,是保 险欺诈案件的外因
一是立案难。一方面是由于保险单证未纳入 “有价单证或“重要空白凭证的范畴。《刑 法》第177条、第178条等条款,对伪造、变造 银行票证、信用卡、有价证券等银行、证券业的 “假单证行为都有明确的立案追溯标准,但对 “假保单的立案追溯标准没有明确。公安机关 认为保单不属于金融票证,不予立案。另一方 面,保险诈骗罪系特定行为主体、采取法定的手 段形成的既遂犯,但对于其他行为主体、采取其 他手段、未取得赔款的保险诈骗行为,公安机关 一般不作为刑事案件立案。二是取证难。尽管 《保险法》第155条规定“保险监督管理机构可 以进入涉嫌违法行为发生场所调查取证,但是 在某些案件,尤其是在业外单位或个人涉嫌欺诈 的案件调查过程中,保险监管机构进行调查取 证时经常会遇到很大阻力,往往要争取当地公 安机关或其他行政机关的配合才能顺利完成取 证和查处。三是量刑难。《刑法》针对保险犯 罪所确定的特有罪名仅“保险诈骗罪一项, 相关的罪名也很少,许多破坏保险管理秩序的 行为只能以非法经营罪、普通诈骗罪或合同诈 骗罪等一般罪名进行惩治。如“假机构和部 分“假保单案件。特别是在少数“假保单 案件的量刑上,一些单纯制造假保单而缺乏证 据证明存在销售牟利的行为难认定为犯罪,多 数销售假保单的案件也只能以实际犯罪所得计 算犯罪金额,以致此类危害国家保险管理秩序 的行为得不到应有的惩处。
(三)缺乏行业信息共享平台和协作机制, 为保险欺诈“创造了一定的作案空间 一是目前我国保险业尚未建立统一的信息查 询平台,行业信息化建设水平不能满足打击保险 欺诈活动的需要,不利于防范超额保险、重复投 保、多家索赔等行为。尤其在承保、理赔信息共 享方面,除少数省份建立了车辆信息平台外,大 部分地区还处于空白。各保险公司往往只掌握各 自客户和标的信息,恶意投保人可能通过更换保 险人的方法来达到重复欺诈。二是缺乏广泛的行 业内部协作。各保险公司打击保险欺诈工作多处 于相对独立的状态,行业内部信息共享程度较 低,类似的“黑名单和综合评估信息没有在同 业间共享。大量假赔案只能依靠知情人举报和公 司内部核查发现,通过行业信息共享发现的极 少。
(四)保险消费者识假防假能力意识不够, 给保险欺诈以可乘之机
一是保险消费者的保险知识相对匮乏,对保 险产品的属性、条款不熟悉,投保观念不成熟, 过度关注投资回报和收益率,投保理念偏离了保 险的核心保障功能,容易受到高息利诱而卷入涉 保非法集资、假保单。二是保险消费者对所购保 险产品真伪分辨不清,不知如何查询保单真伪、理赔情况等重要信息,加之造假者的造假技术日 益先进,容易上当受骗。三是消费者风险意识 差,对利用保险进行诈骗没有防范意识,有的甚 至随意把个人身份证等重要物品交给他人使用。
四、当前我国反保险欺诈与IAIS反欺诈指 引的比较
(一)关于保险欺诈的界定问题
如前所述,IAIS在反欺诈指引中明确地将 保险欺诈界定为:欺诈实施者或其他当事人获取 不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为。其 主要类型包括内部欺诈、保单持有人的欺诈和保 险中介欺诈三种。其中,内部欺诈包括:公司员 工侵占客户资金、挪用公司资产、虚列费用、窃 取公司信息、伪造赔案和商业贿赂等案件。虽然目前保监会对保险欺诈没有明确的界 定,但从2009年保监会组织开展的以打击“三
假为重点的反欺诈情况看,保险欺诈主要指利 用保险单证或保险合同,通过虚构事实、编造虚 假材料诈骗投保人、被保险人和保险人,谋取不 法利益的行为。从作案手段看,主要包括假保险 机构、假保单、假赔案三类,从涉案人员看,主 要包括业外诈骗和业内诈骗两种。其中,业外诈 骗包括非法经营的假保险机构、以骗取保费为目 的的假保单、以诈骗赔款为目的的假赔案等;业 内诈骗包括从业人员利用保险单证诈骗投保人保 费的非法集资、以骗取赔款为目的的假赔案等。由此可见,在保险欺诈的界定上,我们与 IAIS的界定有一定的差别。IAIS界定的保险欺 诈主要是针对保险人的欺诈,未将针对被保险人 的欺诈纳入保险欺诈的范围,如非法从事保险业 务(假机构)或未获公司授权从事保险活动(假 保单)等。而我们在监管实践中对保险欺诈把 握,既包括对保险人的欺诈,又包括对被保险人 的欺诈,但对虚假费用等内部欺诈未纳入保险欺 诈的范围,一般将此类行为作为违规问题或刑事 案件来立案处理。随着保险欺诈的不断演变,国 际上有些国家也开始把非法经营或未获得保险公 司授权从事保险活动列入保险欺诈的范畴,依法 予以打击。如美国的宾夕法尼亚州通过立法将非 法经营的假保险机构和假保单列入了保险欺诈的 范畴。
(二)防范欺诈风险的制度安排
IAIS在反欺诈指引中,对防范欺诈风险的制 度安排提出了明确的要求。首先,明确了保险公 司和监管机构在反欺诈中的责任和义务。规定: 保险公司应当评估公司自身的薄弱环节,并辅之 以行之有效的制度、高效的流程和完备的内部控 制,以防范和化解欺诈风险。监管机构应当提出 对保险公司加强内控管理的监管意见,并督促其 在内部控制体系的薄弱环节采取最恰当及时的补 救措施等。其次,要求保险公司建立系统的制度 和必要的措施来防范欺诈风险。如建立员工反欺 诈培训制度、疑似欺诈报告制度、责任追究制度 等,成立专门的部门统一管理欺诈风险,编发道 德行为手册,加强入职遴选、在岗履职检查和内 部审计,强化理赔评估和中介业务的管控等。第 三,明确了监管机构的责任。要求监管机构配备 相应的监管资源,制定防范欺诈风险的指引,采 取风险导向型的方法来监督保险公司化解欺诈风 险,并向立法机关提出防范欺诈风险的建议。从目前国内保险经营和监管实践的情况看, 在防范欺诈风险方面,监管层面建立了司法案件 报告制度,要求保险公司、中介机构和各保监局 及时报告各类欺诈案件,定期汇总分析案件风 险;建立了案件责任追究制度,包括对欺诈案件 的问责;建立了行政执法与刑事司法协作制度, 与公安部联合印发了《加强协调配合共同打击保 险领域违法犯罪活动的通知》、会商公安部出入 境管理局后印发了《关于规范阻止保险领域案件 责任人员出境工作的通知》;以《稽查情况通报》 为平台,及时向保险公司通报典型欺诈案件,提 示欺诈风险;为防范公司员工和营销员侵占、挪 用保费的风险,推行了零现金制度和见费出单制 度等。在公司层面,各公司在核保、核赔、财务 核算、单证印章等管理制度的基础上,初步建立 了欺诈案件查办、报告制度;有些公司的分支机 构还积极运用信息技术,加强理赔环节的管控;有些公司积极与当地公安机关合作,建立了防骗 赔警务工作站等;有些公司积极与专业调查公司 合作,加大了骗赔案件的调查力度。在行业层 面,大部分地区建立了车险信息查询平台,为发 现和惩治保险诈骗创造了条件。这些制度、措施 的建立与实施,对全行业系统开展反欺诈工作奠 定了较好的基础。
虽然,在公司管控层面、行业合作层面和监 管方面,我们都有相应的制度安排,但与IAIS 的反欺诈指引相比,还存在一定的差距。一是在 公司治理层面,部分公司对欺诈风险认识不足, 未将防范欺诈风险纳入企业责任范畴,在公司发 展战略中对如何防范欺诈风险没有具体的规划。二是在公司内部管理层面,大部分公司未能将反 欺诈纳入全员培训体系,缺乏专门的部门统一管 理欺诈风险工作,内部检举报告制度不健全,使 用信息技术识别欺诈风险还不普及。三是在行业 层面,欺诈信息共享和防范欺诈风险的交流合作 不够,缺乏统
一、高效、全面的欺诈信息平台, 仅局限于车险信息查询平台。四是在监管层面, 缺乏专门的反欺诈指引,对保险公司反欺诈的组 织架构、制度建设和执行情况监管不够。
五、构建科学有效反保险欺诈机制的思考近年来保险业开展了以打击“三假为重点 的反欺诈工作,取得了一定的成效,部分公司将 防范欺诈风险纳入风险防控体系。如太平洋保险 集团启动了“垂直推动的反欺诈组织体系建设 工作,平安财险着手构建立“三位一体的反 欺诈机制
。但大多数公司的反欺诈工作还处于
零散、自发的状态。反保险欺诈具有两个突出特 点,一是公共产品属性突出,具有外溢效应和非 排他性,存在“搭便车现象,很难依靠单个保 险公司单独完成;二是点多面广,有其复杂性和 多样性,仅仅依靠行业本身也很难完成。世界各 国反保险欺诈经验也表明,建立“政府主导、执 法联动、公司为主、行业协作四位一体的反欺 诈机制,全面动员各方力量,共同打击保险犯 罪,才能取得积极的成效。
(一)监管部门要充分发挥反欺诈的主导作用 一是系统、科学地规划反保险欺诈机制。监 管部门要在调查摸底的基础上,做好整体规划, 明确监管者、行业协会、保险公司在反欺诈工作 中的定位,针对非法经营类、合同诈骗类和保险 诈骗类的欺诈行为,明确不同主体的职责、工作 机制及重点、实施步骤。二是做好反欺诈的协调 工作。我国近三年的反保险欺诈工作实践充分证 明,联合公安、司法部门,推动行政执法与刑事 执法合作,是打击保险欺诈的有效机制。打击保 险欺诈,需各政府部门和社会各界共同努力,建立 保险监管部门、保险行业、公安司法部门以及消费 者共同参与的跨行业的合作体系。三是指导保险公 司有效地开展反欺诈工作。我国保险反欺诈工作起 步时间晚,保险公司反欺诈工作有一定的自发性。同时,不同保险公司反欺诈工作水平有高低、推进 进度有快慢,监管部门必须加强指导。(二)引导保险机构加强欺诈风险管理 保险公司是反保险欺诈的主体。一是明确管 控责任。在管理层面,强化董事会、经营管理层 对反欺诈的责任和义务,增强公司治理层面的反 欺诈风险意识。二是规范反欺诈流程。在操作层 面,制定与业务、规模及性质相适应的欺诈风险 管理政策,将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品 开发、承保和核保、员工招聘和离职管理、中介 或第三方外包服务、理赔管理、内部审计等方 面。三是加强资源配置。在组织机构建设、资金 配备、人员安排、教育培训、信息系统建设、专 项调查等方面,加强对反欺诈工作的投入。四是 强化反欺诈的技术手段。学习借鉴国际反欺诈的 经验,建立各类欺诈行为的关键指标和数据分析平台,为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建 立完备、可靠的反欺诈信息系统。(三)建立行业反欺诈合作平台
建立行业反欺诈信息平台和欺诈风险信息共 享机制,共享信息包括从业人员不良记录、投保 人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三 方的欺诈信息等。建立反欺诈专项资金,用于打 击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖 励、组织开展专业培训、警示宣传以及反欺诈基 础设施建设等。
(四)完善行政执法和刑事司法的协作配合 机制
完善案件移交和联合执法工作制度,建立案 件联合督办机制,逐步健全与公安司法部门的反 欺诈合作机制。研究建立行政执法与刑事执法交 流互训制度。完善与公安、司法、人民银行、工 商、消防等部门的案件信息和执法信息通报制 度。探索与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险 骗赔案件的联动机制。
(五)加强反保险欺诈的研究与宣传 加强欺诈风险防范的理论研究和学术交流, 探索适合行业发展实际的经验和规律。积极开展 反欺诈区域间合作,稳步推进国际间反欺诈交 流,推动构建反欺诈区域监管合作网络。针对保 险欺诈开展专题教育和公益宣传活动,强化消费 者反欺诈意识和能力。
(六)建立健全惩治保险欺诈的法律体系 借鉴国际经验,会同相关部门推动制定反保 险欺诈的专项法律、法规或部门规章。在行政执 法和刑事司法协作的基础上,推动完善有关保险 欺诈的立法解释和司法解释,扩大保险诈骗实施 主体的定义范畴,重新确认保险诈骗犯罪要件和 量刑标准,提高保险欺诈的犯罪成本。[参考文献] [1]杨明生.重温阿姆斯特朗调查对我国保险 业发展和监管的启示———中美保险业跨世 纪比较,保险研究,2010(12).[2]裴光,王柱,刘杨,陈婕妤.台湾 地区保险反欺诈经验及启示.保险研究, 2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美国保险欺诈调 查.国际金融报,2004/1/7 [4]刘家养.保险欺诈的博弈论与市场分析.经济与法,2010(34).[5]廖新年.国际反保险欺诈经验借鉴与思 考.上海保险,2010(3).[6]朱孟骅.保险欺诈防范研究与思考.保险 研究,2009(5).[7]王光剑,方鹏,杨庆祥.我国保险反欺 诈现状浅探.上海保险,2009(10).[8]杨波.《国外保险反欺诈机构的实践及 其启示》.福建金融管理干部学院学报, 2007(1)
IAIS在《预防、发现和纠正保险欺诈指引》中认为,机会型欺诈者通常是平时的遵纪守法者,但他们发现了实施
保险欺诈活动的机会。例如,这种类型的欺诈者可能会认为保险公司有无限的资金,并认为可以通过编造某种类型的事
故(或)索赔从而收回前几年支付的保费。职业型欺诈者是以保险欺诈活动为生或收入来源的欺诈者。作案人可能会在被发现前持续作案,并针对多个保险人。能够开展复杂和广泛的欺诈活动的有组织犯罪集团是职业欺诈者的一种升级。这类欺诈活动获得的资金可用于资助其他犯罪活动。
杨波,《国外保险反欺诈机构的实践及其启示》,福建金融管理干部学院学报(2007年第1期)犯罪黑数又称犯罪暗数或刑事隐案,指已发生但由于种种原因未予记载、查处的犯罪数量。
国际金融危机后,IAIS于2011年10月再次修订核心原则,正式发布了《保险核心原则、标准、指引和评估方
法》。新ICPs体系不再采用2003版原则、基本标准和附加标准的分类法,将主要内容分为原则、标准,指引三个层
次。IAIS在新的核心监管原则第21条规定了打击保险欺诈的具体监管要求,即:监管机构要求保险公司和中介要采
取有效措施,阻止、预防、发现、报告和处理保险欺诈。据悉,IAIS即将修订反保险欺诈指引,并建立监管机构对 反欺诈监管的评估体系。
中国新闻网,“保险业打击“三假成效显著。
中国保险监督管理委员会,“新疆监管局行政处罚决定书--新保监罚2011第34号。
证券之星,“新华保险:首次公开发行股票(A股)招股意向书摘要。东南网,“台湾居民胡其扬‘莆田断掌案系自残诈领保险
第3篇：保险反欺诈相声剧本：生财有道
乙：今年那，咱们举办了奥运、又逢改革开放三十年，真是举国欢庆啊！
甲：“含悲忍泪往前走……”
乙：哎！腊月天的你哭个什么劲儿呀？
甲：“往前走……”
乙：下边我给大伙说段相声……
甲：“往前……
乙：我说的是……我……
甲：“往……
乙
：停!
甲：吓我一跳。
乙：你这不存心捣乱吗。
甲：我这不难受吗。“往前……”
乙：得，得，得，你先来。
甲：“只因金融风暴起，害得我钞票难赚到。今天看你不顺眼，真想给你捅一刀。”
乙：嗐！有我什么事儿啊？有本事你找小布什去。
甲：找谁都没撤，金融危机一闹。这“钱”啊，那是越来越难赚了。
乙：对，这个有感觉。
甲：最近这个金融危机闹地是挺狠的，哪个的日子也不好过呀。
乙：这有什么办法呢？人家奥巴马都拿它没辙了！
甲：奥巴马没辙，我有辙啊！
乙：噢！你比奥巴马还有能耐？
甲：有没有能耐不敢说，不过，挣钞票的本事还是有的！
乙：既然这样，美国人民应该选你当总统啊！
甲：你还别不信，你看啊，我给你支个招，保你年底钞票装满包，怎么样？
乙：有这等好事？
甲：有啊，怎么没有？你不是今年才买了一辆本田车吗？
乙：是啊，这和发财有什么关系吗？
甲：我说你这人怎么那么钝啊，这可大有赚头啊！
乙：这玩意儿，我一年养它都得花好几万呢，还有什么赚头？你别瞎忽悠了吧！
甲：忽悠？谁忽悠？你不信是吧？
乙：不信！绝对不信！
甲：我问你，你买车肯定买保险了吧？
乙：买啦！不买保险，万一出了事咋办？这年头，你不撞别人，别人可撞你啊！
甲：赚钱的机会来了！
乙：什么机会？
甲：如此这般，这般如此，因为所以，不但而且，也就哈哈哈！
乙：什么乱七八糟。你说说怎么个赚钱法呀？
甲：不可说，不能说，不必说。
乙：哎，你说说吗，要不我赚了钱一人一半。
甲：这可是你说的。
乙：君子一言。
甲：得，看你是真有诚意。我就把天机给你漏一漏。
乙：你就说吧。
甲：你选一个月黑风高的夜晚，驾上你的本田，来到人烟稀少、奇曲不平的道路之上，瞄准一片乱石，脚下用力一踩油门，只听得“咣”地一声，和大石头来个亲密接触，然后给保险公司打个电话，花花的钞票不就哗哗地来吗？
乙：噢！碰磁儿呀？这可不行，我这车刚买两个月。你想撞车，找别人去吧，别来骚扰我！
甲：你看你这人怎么死脑筋，转不过弯来呢？
乙：我那是新车。
甲：就因为你那是新车，嘿嘿，才有机会挣钱呀！
乙：不行，这绝对不行！
甲：真的不行？
乙：真的不行。
甲：我就知道跟你说那是白说。给你机会都不能好好把握那好，我和别人说去。
乙：哎，别生气呀，换一个方法，换一个方法行不？
甲：不换。
乙：换一个吧。
甲：不换就不换。
乙：要不发财了咱们四六分成，你六我四。
甲：不……那就换一个方法？
乙：哎，换一个方法。
甲：哦，看你这么有诚意，那就换一个方法？
乙：您说。
甲：那这样！你不是买了什么“家财一卡通”吗？这也是个难得的发财机会啊！
乙：这也跟发财有关？
甲：有啊！赶明儿，你选上一个月黑风高的夜晚……
乙：我怎么老是在选这么个晚上？
甲：竖起你尖尖的小耳朵，睁大你那发着绿光的小眼……
乙：我成耗子了。
甲：这叫眼观六路，耳听十八方。
乙：错了，那应叫耳听八方。
甲：多听点安全。
乙：没听说过。
甲：见外边没人，你把你家新买的那64寸液晶电视悄悄地抱到我家去。然后，给保险公司说被人盗了。
乙：这可不行啊。送你了，我那电视还能拿回来吗？
甲：这点你放心，到时候，咱们把保险赔款给分了，不就行了？
乙：这事我看也不行。
甲：怎么不行呀？
乙：这可是违法行为。保险公司要是知道了，那就麻烦了！
甲：你胆子太小了。俗话说得好：舍不得孩子套不住狼，舍不得金弹子打不到金凤凰，舍不得娘子也就套不住色狼。
乙：什么乱七
八糟的。
甲：这叫“机遇和风险”共存。
乙：说什么也不行，这些可都是我最近新置的家当啊！
甲：不行是吧？那我问你，你到底还想不想发财啊？
乙：想啊！活这么大，没听说过不想发财的！
甲：对呀。你媳妇最近不是打算到千岛湖旅游嘛！
乙：诶，对啊，我媳妇旅游关你什么事
啦？我可告诉你，少打什么坏主意！
甲：瞧你都想哪儿去了？你也不看看你媳妇那样，长得跟“芙蓉”姐姐似的。
乙：切！我看你这人也就这点儿损人的本事！
甲：哎呀，跟你说不清楚，我是说这是个赚钱的好机会啊。
乙：我看你是赚钱赚疯了吧？只听说过旅游花钱的，没听说过旅游还能赚钱的！
甲：这种专业方面的知识，你当然不懂了，你看啊，你媳妇旅游不要买那什么“旅游意外伤害险”吗？
乙：买啊，肯定买，没想到你小子对保险还蛮了解的嘛！
甲：这就行了啊！你和你老婆选一个月黑风高的夜晚……
乙：打住！
甲：怎么了？
乙：我听着就有点瘆得慌。别说时间，就说内容。
甲：你和你老婆划着小船荡漾碧波的时候，你轻轻一摇小船，让你老婆“扑通”掉下湖，“咚咚咚咚”喝上满肚子水，然后上医院躺上个几天，这钱不也就来了嘛。
乙 ：有你这样缺德的做法吗？再说我媳妇万一上不来那不就……还是不行。
甲：舍得、舍得嘛，没“舍”哪来“得”呢？
乙：我说你出的这些招都太损了，得不偿失啊！
甲：我看你这人啊，这也不行，那也不行，你这辈子注定也就这样了，啊？
乙：不是，你能不能出个不损的招呀？
甲：不损的招？行。你儿子刚上幼儿圆对吧？
乙：是啊，这你都知道啊？我说你怎么越来越像间谍啊？
甲：上幼儿园，那肯定买什么“学幼险”了？
乙：不错，我前几个月才交的保险费！
甲：买了就好、买了就好，你选一个月黑风高的夜晚……
乙：你选一个月黑风高的夜晚……，我就知道你会这么说。
甲：哦，不行是吧？你儿子还搁家睡觉呢。那白天，跟你儿子交代下，下学校楼梯的时候，就不要一阶一阶的往下走了。
乙：那怎么下啊？
甲：直接从二楼沿着扶梯一刺溜就滑到操场了，那就发大财咯！
乙：呸，这招更损了。我说你这人是干什么的？
甲：实话告诉你，我是开公司的。
乙：什么公司？
甲：铜陵市金点子保险诈骗顾问股份有限公司！
乙：没想到在这碰到你了啊，知道我是干什么的不？
甲：不会是同行吧？
乙：同行谈不上，不过跟你这行还有点关系。
甲：那你是……
乙：铜陵市保险反欺诈警务室。
甲：哎哟，我的妈呀。
乙：走，跟我回铜陵去！
第4篇：中国保险行业反欺诈指引
反保险欺诈指引
（讨论稿）
目录 第一章 总则
第二章 欺诈风险管理体系 第三章 机构和人员
第四章 预防、发现和处臵欺诈风险 第五章 反欺诈监管 第六章 附则
第一章 总则
第一条 [目的]为加强保险业欺诈风险管理，有效防范和化解欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》等法律法规，参照国际保险监督官协会《预防、发现和纠正保险欺诈》制定本指引。
第二条 [保险欺诈]本指引所称保险欺诈是指行为人假借保险名义或利用保险合同，对保险消费者、保险公司实施欺瞒、诱骗，以获取不当或非法利益的行为。包括：非法经营保险业务或非法设立保险机构、保险诈骗以及利用保险单证进行合同诈骗、非法集资等。
第三条 [适用范围]本指引适用于在中华人民共和国境内依法设立的保险机构、保险中介公司。
第四条 [监管权限]中国保监会根据《中华人民共和国保险法》和国务院授权，对保险机构进行欺诈风险监管。中
共45条
4条 3条 6条 21条 9条 2条 国保监会派出机构在中国保监会授权范围内履行监管职责。
第二章 欺诈风险管理体系
第五条 [欺诈风险]本指引所称欺诈风险是指欺诈实施者利用欺诈机会进行欺诈活动，给保险行业造成经济或声誉损失的风险。
第六条 [基本要素]保险机构应按照本指引的要求，研究制定与机构规模、业务性质和复杂性相适应的欺诈风险管理体系。欺诈风险管理体系应包含以下基本要素：
（1）董事会对欺诈风险的控制；
（2）高层管理人员在欺诈风险管理中应尽的职责；（3）组织架构的安排；
（4）欺诈风险发现、识别、预警和控制的制度、流程；（5）处臵欺诈风险事件的制度流程及重大欺诈风险事项的应急预案；
（6）欺诈风险监测和评估的技术标准。
第七条 [风险管理框架]本着“公司为主、积极协作、加强监管”的原则，建立健全行业反保险欺诈体系。
保险公司和保险中介公司要根据经营情况和特点，尽快建立反保险欺诈的组织体系和运作机制；行业协会统筹制定行业反欺诈的操作标准和信息共享平台；监管机构加强对反欺诈的监管，对市场欺诈风险进行监测、评估。
第三章 机构和人员
2 第八条 [专业组织]保险机构应建立开放的反欺诈理念，积极参与行业反欺诈组织的建设，为反欺诈组织输送专业人才和提供资源、技术支持。
第九条 [责任]保险机构欺诈风险管理由董事会负最终责任，高级管理层直接领导，反欺诈部门统筹安排欺诈风险管理体系，相关职能部门密切配合反欺诈部门开展工作。保险机构未设董事会的，经营管理层负最终责任。
第十条 [董事会]公司董事会应重视欺诈风险管控，并承担保险公司欺诈风险管理的最终责任。主要职责包括：
（1）审批、制定与公司战略目标一致的欺诈风险管理战略规划和政策；
（2）监督欺诈风险管理执行的有效性，审议高级管理层关于欺诈风险管理的职责和权限，确保公司欺诈风险控制在其容忍度范围之内；
（3）审议风险管理委员会提交的欺诈风险年度报告；（4）审议内部审计部门或审计委员会提交的反欺诈执行情况报告。
第十一条 [高管]保险机构的高级管理层负责执行董事会批准的欺诈风险管理战略、总体政策及体系。主要职责包括：
（1）在欺诈风险的日常管理方面，对董事会负最终责任；
（2）根据董事会制定的欺诈风险管理战略及总体政策，负责制定、定期审查和监督执行欺诈风险管理的政策、程序和具体的操作规程，并定期向董事会提交欺诈风险总体情况的报告；
3（3）全面掌握本公司欺诈风险管理的总体状况，特别是各项重大的欺诈风险事件或项目；
（4）明确界定各部门的欺诈风险管理职责以及欺诈风险报告的内容、频率、路径，督促各部门切实履行欺诈风险管理职责，以确保欺诈风险管理体系的正常运行；
（5）为欺诈风险管理配备适当的资源，包括但不限于提供必要的经费、设臵必要的岗位、配备合格的人员、为欺诈风险管理人员提供培训、赋予欺诈风险管理人员履行职务所必需的权限等；
（6）及时对欺诈风险管理体系进行检查和修订，以便有效地应对由于内部程序漏洞、产品缺陷、业务活动、信息系统和其他因素发生变化所造成的欺诈风险损失事件。
第十二条 [管理部门]保险公司和保险中介公司应设立专门的部门或者指定内设机构作为反欺诈职能部门，负责欺诈风险管理体系的建立和执行。指定内设机构作为反欺诈职能部门的，应当设立专门的反欺诈岗位。
反欺诈职能部门应当履行下列职责：
（1）拟定公司欺诈风险管理的政策、规划和操作规程，向董事会或管理层报告；
（2）建立并组织实施识别、化解欺诈风险（含内部控制措施）的方法和监测评估欺诈风险的标准以及欺诈风险报告程序；
（3）组织开展反欺诈调查，协调其他部门执行反欺诈具体操作流程，建立并管理反欺诈信息系统；
（4）定期检查和分析各业务部门欺诈风险体系管理情况；
4（5）负责为董事会、高管层以及其他部门提供反欺诈培训和培养反欺诈专业人才，开展反欺诈经验交流；
（6）负责公司风险状况内部通报、反欺诈信息报送和参与实施行业间反欺诈信息共享等项目；
（7）定期向公司董事会、行业协会和监管部门提交欺诈风险报告。
第十三条 [内部配合]保险机构核保、核赔、信息科技、人力资源等部门应在涉及其职责和专长的业务范围内给予欺诈管理部门应有的资源和支持。
第四章 预防、发现与处臵欺诈风险
第十四条 [欺诈风险管理政策]保险公司应制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理政策，并应将反欺诈内控制度和流程覆盖到以下环节：（1）产品开发；
（2）承保和核保；
（3）员工的招聘和离职管理；（4）中介及第三方外包服务；（5）理赔管理。
第十五条 [欺诈信息管理]保险公司应对欺诈或疑似信息和案件实行严格管理，保证数据的安全性和完备性，并能准确的传递给核保、核赔、审计等部门。
欺诈管理部门应制定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型等，根据数据类型进行分级保存和管理。
5 第十六条 [信息系统]各保险机构应当为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立完备、可靠的反欺诈信息系统，其功能至少应当包括：
（1）识别并报告疑似欺诈客户及交易；
（2）支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量；（3）采用数据驱动型的定量标准和典型案例驱动型的定性标准，评估欺诈风险并进行风险评级，监测欺诈风险管理执行情况；
（4）及时、准确地为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效支持；
（5）准确、及时、持续、完整地提供欺诈风险管理信息，满足内部管理、监管报告、信息披露和共享要求。
第十七条 [欺诈风险监测]保险机构应建立欺诈风险监测机制，科学设臵欺诈风险监测指标和监测警戒线等，综合评价监测数据。欺诈风险监测的内容应包括：可疑欺诈类型、可疑欺诈信息级别、事项等。
第十八条 [举报与保密]保险机构应当建立欺诈举报制度，并采取有效保密措施保证举报信息不被泄露。
第十九条 [报告]保险机构应当根据欺诈风险监测的信息，分析危害程度，及时发出预警，并按规定向上级机构、业务主管部门、保险行业协会和中国保监会或其派出机构报告。未经批准，任何人员不得擅自对外披露欺诈信息。对外发布的信息内容应当真实、准确，无误导性陈述。
第二十条 [处臵]保险机构应当在欺诈行为发生时，根据欺诈行为的危害程度，采取终止交易、控制事件发展态势、弥补资产损失和移送公安司法部门等措施。
6 第二十一条 [自主评估]欺诈风险管理部门应定期分析欺诈风险趋势、欺诈手法、异动指标等，对本公司的欺诈风险状况、制度流程的评估应至少每年一次。根据风险分析和评估的结果对公司内部控制制度和流程进行调整和更新。
第二十二条 [宣传]保险机构应当定期整理欺诈风险监测结果，结合欺诈风险检测结果，通过开展案例通报、在保险单证上印制“欺诈是犯罪”等警示宣传，强化消费者反欺诈意识。
第二十三条 [培训]反欺诈管理部门应定期向公司员工提供反欺诈培训，包括初任培训和后续教育。
董事、高管及普通员工的教育培训应包括：公司内部反欺诈制度、流程有关规定、职业操守以及疑似欺诈报告等内容。针对负责不同业务职能部门的董事、高管，销售、核保核赔、内审等岗位的员工，反欺诈部门还应提供：欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标以及内部报告等培训内容。
第二十四条 [信息共享]保险机构之间应建立欺诈风险信息共享机制，共享信息包括营销员的不良记录、理赔申请人，受益人，中介机构和其他第三方的欺诈信息等。
第二十五条 [外包管理]保险公司在选择中介业务机构和第三方外包服务商时，应将机构的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等作为关键因素考虑，但不得将反欺诈管理责任外包。
第二十六条 [诚信承诺]保险中介机构应在与保险机构开展业务前，在业务协议中承诺遵守保险机构反欺诈制度，在业务环节严格执行欺诈风险警戒标准，遵守诚实守信
7 承诺。
第二十七条 [尽职义务]保险中介机构应尽职履行发现和报告欺诈风险的义务，参与保险机构反欺诈信息平台的动态维护，帮助保险机构有效监测、识别潜在风险交易对手。
第二十八条 [内部管理]保险中介机构应全面梳理公司内部管控制度，将反欺诈制度嵌入员工管理、财务业务管控流程，促进中介机构内部管理和欺诈风险管理有机结合。
第二十九条 [持续教育]保险中介机构应将反保险欺诈作为高管和员工持续教育的核心内容之一，每年应明确反欺诈培训的具体方案，并根据工作实际进行动态调整和演练，确保反欺诈持续教育的针对性。
第三十条 [专业组织]保险行业协会应统筹建立统一的行业反欺诈组织，培育专业人才培训和反欺诈专业考试，并聘请具有相关资质的委员、专家对反欺诈工作进行统一规划和管理。
第三十一条 [标准制定]中国保险行业协会应提高反欺诈标准化水平，建立统一的欺诈风险警戒线标准和关键指标，明确风险评估方法及对应的风险控制措施。
第三十二条 [行业信息平台]中国保险行业协会负责制定行业反欺诈技术标准和组织行业建立反欺诈信息平台。
第三十三条 [考试]行业协会应定期举行理赔管理考试，保险公司理赔部门及涉及理赔环节的第三方机构应当参加考试，主要考察保险公司在充分利用承保、理赔信息开展反欺诈工作的能力和评估理赔工作的质量。
第三十四条 [研究与交流]中国保险学会应推动反欺
8 诈学术研究，加强行业反欺诈交流活动，提高行业反欺诈研究水平。
第五章 反欺诈监管
第三十五条 [权限]中国保监会及其派出机构依法对保险机构实施反欺诈监管，保险公司、及其分支机构或者其从业人员违反本指引，由中国保监会及其派出机构依照相关法规查处；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任。
第三十六条 [报备]保险公司应将关于欺诈风险管控的操作流程和制度报中国保监会备案。
第三十七条 [年度报告]保险公司及其分支机构定期应向中国保监会及派出机构报送欺诈风险年度报告。报告内容应包括但不限于以下内容：
（1）公司反欺诈风险管理设臵和董事会、经营管理层履职情况；
（2）公司反欺诈制度、流程建设情况；（3）反欺诈自主评估和审计结果；（4）重大欺诈风险处臵结果；（5）其他相关情况。
第三十八条 [欺诈风险评估与披露]保监会及其派出机构将保险机构欺诈风险管理情况纳入监管框架，对保险机构欺诈风险管理的有效性进行评估和适当公布。
第三十九条 [资质审核]保监会及其派出机构在审核保险机构设立、参股、收购境内外机构的申请，股东资质、董事及高管任职资格时，应将欺诈风险管理状况和不良欺诈
9 记录作为重要考虑因素。
第四十条 [反欺诈检查]中国保监会及其派出机构应当对保险公司欺诈风险状况进行动态监测和评估，并定期对保险公司欺诈风险管理的操作流程和制度进行监督检查，其主要内容有：
（1）欺诈风险管理体系的健全性和履职情况；（2）欺诈风险管理相关制度和流程控制的完备性、可操作性以及执行情况；
（3）欺诈风险处臵的及时性和有效性；
（4）监测和报告欺诈风险的方法，包括欺诈风险关键指标和欺诈风险损失数据；
（5）欺诈风险管理程序中的内控、检查和内审程序；（6）计提的抵御欺诈风险所需资本的充足水平；（7）欺诈风险管理的其他情况。
第四十一条 [整改与处罚]保险监管部门对欺诈风险管理体系存在严重缺陷的保险公司、保险中介公司进行纠正整改和对其实施处罚。
第四十二条 [合作]保险监管部门应当在其职责范围内，加强与国内外监管机构、司法机关等单位的合作，推动反欺诈法制建设。
第四十三条 [信息交流]保险监管部门应在其内部指派一名反欺诈联络员，负责建立和促进反欺诈信息交流以及与国际反保险欺诈组织的沟通。
第六章 附则
10 第四十四条 本指引由中国保监会负责解释、修订。第四十五条 本指引自颁发之日起施行。
第5篇：云南省医疗保险反欺诈管理办法
云南省医疗保险反欺诈管理办法
(2014年2月14日通过，现予公布，自2014年5月10日起施行)
云南省人力资源和社会保障厅 云南省发展改革委 云 南 省 公 安 厅 云 南 省 财 政 厅 云 南 省 卫 生 厅 云南省食品药品监督管理局
第一条 为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等相关法律法规规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。
本办法所称医疗保险反欺诈，是指社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政管理部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。本办法所称医疗保险反欺诈工作人员是指社会保险行政部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。
1 第三条 本省行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障等医疗保险反欺诈工作，适用本办法。
第四条 医疗保险反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。
第五条 省、州(市)、县(市、区)社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。
社会保险行政部门在医疗保险反欺诈工作中应当履行以下职责：
(一)指导、协调医疗保险反欺诈工作;(二)受理医疗保险欺诈行为的举报、投诉;(三)查处医疗保险欺诈行为;(四)移交应当由其他相关职能部门处理的医疗保险欺诈案件;(五)奖励举报人;(六)对用人单位参加医疗保险和参保人员享受医疗保险待遇的情况进行监督检查;
(七)对定点医疗机构、定点零售药店等医疗保险定点服务机构进行监督检查;(八)聘请社会中介机构对被调查对象的财务状况、工资支付、缴纳医疗保险费等情况进行审计;聘请医疗专家或者具有资
[1]质的鉴定机构、专业人员对被调查对象的医疗行为、标准提出咨询建议。
发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等部门按照各自职能，加强对医疗保险欺诈行为的监管，协助社会保险行政部门追回被骗取的医疗保险基金。
监察机关对社会保险等各相关政府职能部门及其工作人员在医疗保险反欺诈工作中履行职责的情况进行监督检查。
第六条 医疗保险基金征缴环节中，缴费单位和个人以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：
(一)伪造、变造社会保险登记证的;(二)不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的;(三)伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的;(四)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第七条 医疗保险基金支付环节中，单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：
(一)将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的 (二)冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的(三)伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的;
3(四)隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的;(五)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第八条 定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：(一)允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的;(二)将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的;(三)提供虚假疾病诊断证明办理住院的;(四)不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的;(五)向参保人提供不必要或者过度医疗服务的;(六)将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的;(七)协助参保人员套取医疗保险个人帐户基金或者统筹基金的;(八)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为;(九)将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的;(十)弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金
4(十一)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第九条 定点零售药店以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：(一)为参保人员变现医保卡内个人帐户资金的;(二)为非定点零售药店销售药品，代刷医保卡的;(三)直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的;(四)参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的;(五)弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人帐户基金的;(六)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第十条 医疗保险经办机构认为定点医疗机构、定点零售药店或者参保人员申请医疗保险待遇时涉嫌欺诈的，应当在收到医疗保险待遇申请之日起15个工作日内进行书面核查，核查后认为欺诈事实存在的，应当在5个工作日内向社会保险行政部门移送相关证据材料，由社会保险行政部门根据相关规定进行查处。
第十一条 社会保险行政部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌医疗保险欺诈案件，有权要求相关单位和当事人提供相关的资料和报表，认为需要进行调查处理的，应当及时立案。
第十二条 医疗保险反欺诈工作人员在调查涉嫌医疗保
[1]险欺诈案件时，可以采取下列方式
(一)进入有关生产经营场所就调查事项询问有关人员;(二)要求当事人提供有关的财务帐表、职工档案、医疗文书、费用票据等资料，并作出解释和说明;(三)采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;(四)封存可能被转移、隐匿或灭失的资料;(五)法律法规规定的其他调查方式。
医疗保险反欺诈工作人员调查的涉嫌医疗保险欺诈案件与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
第十三条 社会保险行政部门对涉嫌医疗保险欺诈的案件，应当自立案之日起60个工作日内办结。情况复杂的，经社会保险行政部门负责人批准可延长30个工作日。
第十四条 社会保险行政部门调查后认为需要移交其他相关政府职能部门处理的案件，应当及时移交。相关政府职能部门依法处理后，应当将处理情况反馈社会保险行政部门。
第十五条 公民、法人和其他组织有权对医疗保险欺诈行为进行举报和投诉。
第十六条 举报案件经查证属实的，社会保险行政部门应当对署名举报人予以奖励。
同一案件有两个或者两个以上举报人的，以第一举报人为奖励对象。
[1]第十七条 举报奖励依照下列程序进行：(一)社会保险行政部门对举报情况进行调查核实;(二)社会保险行政部门发放奖金;(三)举报人自收到奖励通知之日起30日内未领取奖金的，视为放弃奖励。
第十八条 举报奖励标准：
(一)举报案件涉及金额10000元以下的，奖励500元;(二)举报案件涉及金额10000元至20000元以下的，奖励1000元;(三)举报案件涉及金额20000元至40000元以下的，奖励1500元;
(四)举报案件涉及金额40000元以上的，按涉及金额的5%进行奖励，最高奖励额度不超过10000元。
第十九条 社会保险行政部门及其相关工作人员在受理、办理举报案件时，应当遵守下列规定：
(一)不得泄露举报人的姓名、单位、住址等情况;(二)不得向被调查单位或者被调查人出示举报材料;(三)宣传报道和奖励举报人员，未征得举报人同意的，不得以明示或者暗示方式公开举报人的姓名和单位等信息。
第二十条 公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中有欺诈行为的，7 由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规规定，依法予以处理。
当事人有权进行陈述、申辩，并依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第二十一条 有欺诈行为被取消定点资格的医疗保险服务机构，由社会保险行政部门向社会公告。
第二十二条 医疗保险反欺诈工作人员在医疗保险反欺诈工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由监察机关依法予以处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十三条 医疗保险反欺诈罚没收入要及时足额缴入同级国库，纳入预算管理，严禁坐收坐支和截留挪用。医疗保险反欺诈工作经费和举报奖励经费，由同级财政根据反欺诈工作开展情况，通过部门预算从反欺诈罚没收入中统筹安排。
第二十四条 工伤保险和生育保险医疗费用反欺诈管理参照本办法执行。
第二十五条 本办法自2014年5月10日起施行。
第6篇：医疗保险反欺诈专项行动方案
2016医疗保险反欺诈专项行动方案
为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。
一、工作目标
通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。
二、重点任务
（一）全面复查窗口报销的大额票据。对2016年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。
（二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。
（四）核查部分参保人员。对2016年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
（五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集整理有关违规违法案件线索。
三、实施步骤
本次专项整治行动从2016年7月起至2016年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。
第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对2016年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。第三阶段：整治处理（8月至10月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门做好组织协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震慑。第四阶段：规范完善（11月至12月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。
四、具体要求
（一）加强组织领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。
（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案组织实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行立案侦查和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。卫生部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。
（三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛关注。对群众举报反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同关注医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。
专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。
第7篇：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
文/天津市社会保险基金管理中心课题组
内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。
关键词：医疗保险 反欺诈 研究
遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。
一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：
首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。
其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。重点表现在两个方面：（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。即用人单位为了小团体利益，采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险费，换取享受医疗保险待遇的权利。（2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。主要是参保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。
通过对目前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：
一是实施欺诈的行为人较为复杂。受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。如某职工医院领导与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达132.02万元。
二是欺诈手法繁多。据不完全统计，竟达28种之多。其中比较常见的包括：就医资格作假。即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付线的参保患者，以已过起付线的参保患者名义就医。参保单位的经办人员利用职务之便，使用参保人年度内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。病因作假。将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。票据作假。定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。处方作假。将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药。医生将保健品、滋补品、化妆品等其他生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。医疗明细作假。多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等。凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治疗费和使用费等，进行申报结算。医疗文书作假。为了骗取医疗保险待遇，伪造、编造住院和门诊病历、各种检查治疗记录、报告单等等。住院床位作假。即挂床住院。办理住院手续后不实际住院治疗，只在应进行检查治疗时回医院。摞床住院。一张病床同时收治数名住院病人。证明作假：定点医院向医保部门提供与实际不符的证明材料。参保患者私刻医院药品外购章，自行到定点药店购药或购其他物品。
三是作案手段隐蔽。医保改革初期，在管理工作没跟上的情况下，医保欺诈行为较为明目张胆，几年来经过不断加强和规范医保管理，特别是加大对医保违规欺诈的行政处罚力度，包括取消医保定点资格、暂停医保协议、依法追回非法所得和运用典型案例进行媒体曝光，开展社会舆论宣传等，欺诈行为有所抑制，但手法在不断翻新，行为更加隐蔽，依靠医保机构稽核检查已较难发现严重的违规欺诈问题，有些重点案件的查处主要是通过群众举报的线索进行的，一般情况下，医保管理机构只有通过暗访的办法才能了解到真实情况，获取到相关证据。
四是甄别困难。主要是由于缺乏行业标准，使医保管理机构在甄别医疗机构、医生和参保人员是否有欺诈行为时，有时难以判定，如卫生部门没有制定统一的诊疗规范、出入院标准，使医院和医生即使有故意扩大住院指征，降低住院条件，欺骗医保机构的问题，也难以按欺诈定论。
五是社会危害性大。由于医疗保险涉及社会方方面面的利益，医保欺诈行为对社会的影响已不仅局限于医保本身，甚至已影响到人们的思想意识和对医保改革的信心。首先，严重侵害了公共利益。医疗保险基金是广大参保职工共同缴纳的，用于保障职工基本医疗的公共基金，是老百姓的保命钱，不择手段骗取医疗保险基金直接侵害了广大职工群众的利益。其次，违背了社会公平和正义。用人单位和参保人员按照政策规定缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇，其权利与义务是相对应的，体现了社会公平。容忍骗保行为的存在，就是对绝大多数参保人员的不公平，社会也就没有正义可言。再次，破坏了社会诚信原则。市场经济是信用经济，医疗保险是市场经济的产物，诚实信用是促进公平竞争，建立良好的医疗秩序的基础条件。以欺骗手段牟取不正当利益，不仅侵害了广大参保人员的利益，而且败坏了社会风气。总之，医保欺诈行为，不仅造成了基金流失，削弱了医疗保险的保障能力，影响了职工的基本医疗，而且造成了社会的不和谐，必然阻碍医疗保险制度的稳健运行和经济社会持续协调健康发展。
二、产生医保欺诈行为的动因
一是利益驱动。医疗保险涉及参保人、参保单位、医疗机构和社保机构四方利益。医保欺诈行为之所以屡禁不止，主要原因是受利益驱动的结果。参保单位以牺牲参保职工利益为代价，希望尽可能地降低经营成本，从而不缴或少缴保险费。参保人希望获取尽可能多和尽可能好的医疗保障服务，甚至不履行缴费义务也能够得到医疗保障服务。医疗单位作为医疗服务的提供者，无论是营利性或非营利性医疗机构，都希望通过提供服务得到更多的经济补偿，“分配与医疗费收入挂钩”、“以药养医”的机制与现状，使利益最大化成为医院法人和医务人员追求的重要目标。医保机构作为医疗保障管理者负有管理医保基金的责任，掌握着一定的审核支付医保基金的权利，受利益的诱惑，个别意志薄弱者以权谋私，也可能成为医保欺诈的帮凶。综上所述，利益的诱惑，使医保基金成了欺诈者想方设法蚕食的唐僧肉。
二是社会道德缺失。医保欺诈行为的出现，反映出社会道德意识的淡漠与轻视，有的欺诈者并不认为这是一种违背社会公德的问题，即使明知违法，但法不责众的心理状态使得人们对此有恃无恐；价值观的颠倒和社会责任感的丧失，使得有的人把以不正当手段为小团体获取效益或为个人谋得利益，看成是一种能力和本事，不以为耻，反以为荣。从社会学角度分析，改革的过程是利益调整的过程，面对社会发展变化，贫富差距的加大和利益上的落差，造成有些人心理失衡。甚至有的人，对公费医疗、劳保医疗时积累的医药费，一直未能报销；对社会腐败现象，贫富差距不满，将欺诈医保基金作为一种心理宣泄和经济补偿。另外，医疗费用高，令一些社会弱势群体面临着心理和经济的双重压力，个别人甚至陷入无钱就医、因病致贫的困境。这些都是产生医保欺诈行为的社会因素。
三是法律制度建设滞后。医疗保险改革步伐较快，但是相应的法律制度尚不健全，法治的力度也不够。社会保险虽然是强制性保险，但是立法层次低，执法的强制力不够，即使情节与后果严重，构成具有刑事违法性的欺诈行为也未有得到刑法的有力支持。从刑事处罚方面看，《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，按照我国“罪刑法定”的原则，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处刑，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相应法律，如《劳动法》对社保欺诈行为的处罚没有涉及，《保险法》中对保险欺诈行为追究刑事责任有相应规定，但只能调整商业保险行为。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，天津市医保改革的正式文件是由市政府批转的市劳动保障局制定的《天津市城镇职工基本医疗保险的规定》，仅是政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，给社会带来负面影响，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境，甚至有的行为人存在“我就骗了，能奈我何？”的心理。
四是监督管理不到位。医疗保险基金风险与医保参保人和医疗机构、药店工作人员的就医行为和医疗、医药服务行为有直接关系，对于任何一个管理如果涉及到社会几百万就医患者和医疗服务人员，其管理难度可想而知。天津市现有参保人员274.5万人，2004年医保住院就医达18.5万人次以上，门诊就医46万人次以上，有定点医疗机构477家，医生几万人，而社会保险基金管理机构专事医保管理的人员仅有百余人，即使加上劳动保障行政管理人员，力量也有限。这几年，医保管理机构在创新管理、规范医疗行为、改进结算方式、强化审核监督、提高计算机管理水平方面进行了全面规划和治理，取得了很大的成绩，但是面对如此庞大的管理对象，如此众多的医疗行为，要管住、管好，其难度可想而知。另外，医保管理机构对欺诈行为调查取证，需要得到卫生、公安、交管、药监、120急救中心和街道居委会等有关方面的配合，但是由于没有法定的工作协调机制，调查取证往往得不到应有的支持。
五是政策设计缺陷。客观分析，医保欺诈和违规行为的大量出现，主要是人们趋利心理作祟，但是也与政策制度设计有关，主要是由于一些政策规定不够完善，客观上不利于抑制人们的私欲膨胀。如目前医保政策没能很好地体现义务与权利的对应，由于参保人缴费基数不同，缴费比例相同，所交保险费不同，但是享受的待遇标准是一样的，使一些用人单位和个人故意瞒报缴费基数，想办法少缴费；门特病准入标准不够严，按规定只要凭任何一个二级以上定点医院或具有专科特色的一级定点医院进行诊断，由副主任医师以上资格的医生开具诊断证明就可办理，对应建立复查制度和退出门特病管理的条件没做规定，为欺诈者作假埋下隐患；现行制度实行退休人员与在职人员缴费挂钩，使一些用人单位不择手段，通过企业人员调整，改变企业在职缴费人员与退休人员的数量，用较少的人员缴费，换取退休人员能够享受医保待遇；现行政策对违规欺诈行为在行政处罚上力度不够，刑法处罚上又没有对医保诈骗罪做明确规定，使违规欺诈者的违规成本很低，不足以起到震慑违规欺诈行为的作用。
三、解决医保欺诈问题的对策意见
鉴于医保管理的复杂性和欺诈形式的多样性，加强医保管理，遏制医保欺诈行为必须标本兼治，打防并举，综合治理。既要对深层问题从深化改革上找出路，又要从实际出发，研究当前医保欺诈的防范办法；既要从司法介入上有所突破，坚决查处大要案，又要从制度建设入手，寻求建立有效的管理机制；既要依靠医保机构自身力量加强监管，又要注重调动和发挥医疗机构和参保患者的积极性。总之，对涉及医疗机构和参保人的医保欺诈行为，要采取行政的、法律的、科技的、教育的等多种手段进行综合治理。
一要坚持“三改”并举，联动推进。要解决体制上的问题。当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，使医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。（1）要在维护医保改革大局，加强领导和思想教育的前提下，通过改革合理调整利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系，兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。（2）要通过医保政策调节，合理分配医疗保险市场，使不同等级的医院能够在为患者提供良好服务 的前提下，在经济利益上得到相对合理的补偿。（3）通过管理，引进竞争机制，实行医疗保险市场准入制度和定点医疗机构服务招标制度，对未达到医保管理要求和条件的医疗机构，不给予定点医疗机构资格。（4）试办由医保管理机构管理的社会保险医疗机构，不以营利为目的，专门为医保患者提供服务。
二要提高立法层次，加大处罚力度。尽快制定颁布《社会保险法》；修改《刑法》，增加“社会保险诈骗罪”的罪名，规定定罪量刑依据。还可参照《刑法》和《保险法》的定罪量刑的规定，通过最高人民法院，结合典型案件的判例，对社保欺诈行为的刑事处罚作出司法解释，以加大司法机关介入打击医保欺诈行为的力度。如果上述条件不成熟，建议地方加强行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，对医保欺诈行为调查办法、处罚标准以及“骗保”人违法取得的利益如何承担经济责任等等作出明确的可操作的规定。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。同时，对政策制度设计不完善、不合理的问题进行修改与调整，使政策和制度导向有利于避免或减少欺诈行为的发生。
三要建立社会保险诚信体系。诚实信用原则是保证社会保险良性发展的重要基础和维护公平正义，构筑和谐社会的重要条件。要以规范医疗行为和加强基金支付管理为重点，以实现医保管理机构与医院信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构竞争机制为目标，建立定点医院、医生诚信评估体系。（1）评价内容包括：医保工作管理、费用管理、信息网络建设、医保用药情况、医保服务情况、医疗质量管理、社会评价等。（2）根据内容细化若干评价指标，建立医保诚信指标体系和诚信数据库。对定点医疗机构、医生的医疗行为和执行医保规定情况进行实时监控。对定点医院医生实行备案管理、增加医院和医生行医以及参保人就医违规信息管理和诚信级别管理功能，将违规行为记录在案。（3）对每项评价指标设定不同的分值，采取定量与定性相结合的方法对医疗机构进行综合评价，按分数区分诚信等级，按等级给予不同的对待，诚信级别高的可以免除医保检查，发生违规欺诈行为的，取消医保定点资格或暂停医保协议；对有违规欺诈行为的医生取消其为医保患者提供服务的资格，情节严重的，建议卫生管理部门吊销其执业医师证；对有违规欺诈行为的参保人员可依据有关规定暂停其医保资格。（4）建立举报奖励制度。由政府出资建立医保举报奖励基金，重奖举报人，鼓励公众对违规欺诈行为进行监督。
四要加强对医疗机构医疗行为的规范管理。医疗机构掌握医疗服务资源，加强对其管理是做好医保反欺诈的重点。（1）进一步完善医保协议管理，要加强对门诊管理，将医生是否查验参保患者医保证、是否合理对症用药和实施诊疗检查、是否依规管理和使用处方和医保票据、是否真实记录医疗文书作为重点，加强考核。（2）加强医保稽核工作。成立强有力的专门稽核检查队伍，除开展日常稽核和重点稽核外，做好受理举报稽核工作，发挥打击医保欺诈行为的主力军作用。（3）积极探索新的医疗费用支付方式。改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。（4）通过社保机构与定点医疗机构联网，加强事前监督，提高审核支付监控能力。联网要联到医院的门诊、药房、住院部，实现参保患者门诊就医刷卡消费，网上结算，对门诊和住院诊疗过程的实时监控。（5）细化门诊就医管理，建立门诊专用病历制度，强化门诊处方管理。实行医保专用《病历手册》，建立处方管理制度，规范医生行医和参保人员就医行为，实行就医实名制。（6）针对出现违规问题较多的状况，全面清理整顿和规范管理社区医疗服务站点。
五要深入开展宣传教育。要广泛宣传医疗保险改革的重要意义，明确医保改革与医疗机构、医生和参保患者的关系，从维护医保秩序和医保基金安全，就是维护大家的共同利益的高度，从改革发展大局上，认清自身在执行医保规定，规范医疗和就医行为中的社会责任，提高依规守法的自觉性。要进一步宣传普及医保政策和就医诊疗的相关规定，医疗机构要加强对医护人员的教育培训，宣传和社会保障部门要加强对职工群众的医保政策和经办知识的宣传，指导医生和参保患者依法行使医疗保险权利与义务。要充分利用正反两方面典型，加强舆论宣传，弘扬遵纪守法的社会公德和良好风尚，鞭挞违规欺诈行为，为净化医保环境，更有效地进行医保反欺诈，创造良好的外部环境。
（本课题组成员：徐远明 赵学军 武金樑 王斌）
第8篇：财产保险公司反欺诈活动工作汇报
财产保险公司反欺诈活动工作汇报
财产保险公司反欺诈活动工作汇报 今年以来，财产保险公司认真贯彻保监会、总公司关于严厉打击保险领域各类违法犯罪的工作部署和省公司理赔事业部相关工作要求，充分发挥警保联动、密切协调的优势，以配合公安机关开展“破案会战”严厉打击保险领域违法犯罪行为活动为契机，不断健全完善打击保险领域违法犯罪的长效工作机制，始终保持打击保险诈骗高压态势，采取积极有力的措施，紧密协同公安机关开展了一系列打诈行动，取得了明显的成效，有效遏制了当前保险领域各类违法犯罪案件的高发态势，沉重打击了保险诈骗犯罪分子的嚣张气焰，保护了保险消费
者的合法权益，维护了正常的保险市场秩序，挽回了公司的利益损失。截至目前，财产保险公司理赔中心总共查处涉假案件157件，为公司挽回直接经济损失182万元，其中事故现场拒赔／部分拒赔案件85件，在案件理算、核赔环节发现疑点后调查确认造假案件72件，主要包含故意制造交通事故或被盗抢假案、摆放虚假现场、故意夸大损失、“倒签单”、伪造事故证明等各类保险犯罪行为。财产保险公司理赔中心在打击保险犯罪工作中主要采取以下措施：
一、领导重视，落实打击保险犯罪工作责任
在省分公司理赔事业部的正确领导下，财产保险公司理赔中心主任室及相关职能部门充分认识到打击保险犯罪的重要意义，切实增强责任感和紧迫感，进一步加强组织领导，强化措施，统筹兼顾，严厉打击保险诈骗犯罪，将打击保险犯罪作为整顿和规范市场秩序、保障保险消费者合法权益、保证公司经营成果的重要内容，始终对保险犯罪活动保持露头就打的高压态势。同时，财产保险公司理赔中心进一步健全了打击保险犯罪应急预案、案件备案、责任追究制、联席会议等工作制度，完善了打击保险犯罪考评工作体系，充实和细化考核办法和标准，做到权责明晰，目标明确，把打击保险犯罪各项制度和措施落到实处，在市市分公司、省公司营业部和新区分公司范围内形成齐抓共管、综合治理的打击保险犯罪工作格局。
二、牵头联动，明确打击保险犯罪工作重点 今年，财产保险公司理赔中心紧密依托和市市公安局联合成立的“打击盗抢机动车和保险诈骗犯罪工作办公室”，警保联动，以打促防，综合治理，有力确保了打击保险诈骗工作卓有成效地实施。通过运用完善的协作网络和联动机制与公安机关沟通汇报，对涉及保险犯罪案件线索提前介入和开展调查，并及时移交，通过公安机关的深度介入，借助法
律赋予公安部门打击犯罪的职权，联合打击，对保险欺诈犯罪将产生有力震慑作用，从根本上打压保险犯罪分子的嚣张气焰，对有效遏制保险诈骗的势头将起到积极作用。
三、突出重点，注重打击保险犯罪宣传实效
加强反保险欺诈宣传教育工作，充分利用各种媒体宣传保险欺诈的危害性，披露典型案件，起到警示作用。通过多渠道宣传，让广大民众熟知保险欺诈是利用虚构交通事故、篡改事故时间、伪造法律文书、夸大事故损失等手段骗取保险赔偿的违法犯罪行为，具有交通事故当事人主谋，相关机构如保险中介、交通事故处理部门、医疗机构、法医鉴定机构、汽车修理厂等人员共同实施的特征，具有隐蔽性、多样性和危害性，直接导致保险公司赔付率上升，损害大多数保险消费者的合法利益，破坏保险合同和法律制度的严肃性，扰乱国家正常金融秩序，有损社会公平正义，败坏社
会风气，危害性极大的经济诈骗行为，营造有利于防范和打击保险欺诈行为的社会法律环境，形成全社会共同关注、防范和打击保险欺诈行为的氛围，实现打击保险犯罪活动全社会综合治理。
四、提高警惕，强化打击诈骗意识和技能
保险犯罪活动的高发，有社会因素，也有行业因素，也有公司管理方面的原因，激发从上到下各岗位员工遏制和配合打击犯罪的主观能动性，才能全方位、多角度的从理赔角度发现疑点案件，同时要加强保险理赔员工的业务培训，总结诈骗案件正反两方面的经验教训，有针对性地开展业务技能和防骗知识培训，提高保险人员识别诈骗行为的能力，使不法分子不敢骗、不能骗、骗不成。为进一步做好打击保险犯罪工作，建立健全防范、控制、打击“三位一体”的查禁保险犯罪体系，财产保险公司理赔中心将在下一步工作中重点突出以下几点：
一是深化警保合作，全面借助各公安分局及交警有关部门的侦查力量，加强保险犯罪活动的打击力度；
二是对涉嫌骗赔的涉案车辆、人员、汽修厂、租赁行建立“黑名单”，为公司在处理案件时提供参考、掌握主动；
三是继续加大媒体对典型案件的宣传力度，继续提倡社会举报，广辟线索来源；
四是切实提高保险诈骗犯罪防范能力，采取有力措施，堵塞理赔漏洞，消除各种诱发犯罪因素，抑制诈骗案件的发生，把发案率降到最低点。 财产保险公司 －8－22
