医院岗位职责.doc 卫生部

第1篇：医院药品会计岗位职责.doc

医院药品会计岗位职责.doc医院药品会计岗位职责

医院药品会计年度总结 医院核算会计年终总结 药品会计流程 卫生 院会计个人总结 篇1:医院会计岗位职责 会计岗位职责 1、在财务科长领导下，搞好会计核算，严格执行各项经费开支标

准，协助编制预算，控制预算定额，合理使用资金，以保证医院各

项事业的需要。2、负责各项会计事务处理，及时、认真、准确地填制记账凭证。做

到科目准确，数字真实，账账相符，账面整洁，凭证完整，装订整 齐，记载清晰，日清月结，报账及时。做好总账登记及会计核算工 作。3、及时、正确地编制会计报表，编制的报表要做到数字真实、准 确、衔接，做到账表对口，并认真分析，有情况，有说明，经院长

核准，按时上报。4、严格执行国家政策、财经纪律和财务制度。正确进行会计监督，发现问题及时向科长汇报。经常检查收支情况，分析费用升降原

因，提出改进意见，及时向领导反映情况。5、严格执行结算纪律，及时清理债权债务。6、坚持勤俭节约的原则。从提高资金使用效率的角度，及时提出建

议，以达到少花钱多办事的目的。7、管好会计档案，做好会计档案的收集、整理、立卷、保存、移交

工作。8、认真贯彻执行国务院颁发的“会计员职权条例”和有关规定。9、完成领导临时交办的会计业务任务。篇2:药品会计岗位职责

34 ?????? 药品会计岗位职责 1.所有药品均按国家规定的零售价建立明细账进行核算明细账按品

种入账。2.认真做好每一新品种药品的微机录入工作建立药典。严格认真地 进行折算率的核算并做出是否医保类用药的录入登记工作。3.每月在20日左右对药品的原始发票和入库单进行核对计算出进销

差价做出凭证并按入库单的第四联登记药品明细账及往来账。4.药品会计每月在药品盘点后第2天将全月调剂室请领单进行汇总

核算金额编制记账凭证上报财务科主管会计并进行明细账登记。5.每月月末与调剂室、财务科进行对账 保证药品账账、账物相

符。

6.参与每月规定的月末药品盘点工作。抽查各调剂室的盘点过程做 到微机、药品账、保管账三方面核对一致 对盘盈、盘亏的药品要

查明原因 上报药剂科主任、科长按规定做出相应的账务处理。7.负责药品的价格调整工作接到上级有关药品调价的通知后应及时

准确的在微机中做出相应的调整月末做出相应的账务处理上报财务 科。8.严格执行药品数量统计金额管理 月末由微机调出各调剂室的消 耗情并将调剂室消耗药品与各临床科室药品请领单进行核对无误后 编制凭证上报财务科主管会计做出财务处理。9.为了保证药品管理须遵循的定额管理 合理使用 加速周转 保

证供应的原则对药品的购入和领用实行严格的审核工作。在保证临

床用药的同应控制和压缩药库和调剂室的库存量。10.负责药品的成本核算工作。对每月药品的成本高低做出相应的财

务分析 提出合理化建议上报药剂科主任。篇3:药品会计岗位职 责 药品会计岗位职责 1.所有药品均按国家规定的零售价建立明细账进行核算，明细账按

品种入账。2.认真做好每一新品种药品的微机录入工作，建立药典。严格认真

地进行折算率的核算，并做出是否医保类用药的录入登记工作。3.每月在30日左右对药品的原始发票和入库单进行核对，计算出进

销差价做出凭证，并按入库单的登记药品明细账及往来账。4.药品会计每月在药品盘点后第2天将全月调剂室请领单进行汇

总，核算金额编制记账凭证，上报财务科主管会计，并进行明细账 登记。5.每月月末与调剂室、财务科进行对账，保证药品账账、账物相 符。6.参与每月规定的月末药品盘点工作。抽查各调剂室的盘点过程，做到微机、药品账、保管账三方面核对一致，对盘盈、盘亏的药品 要查明原因，上报药剂科主任、，按规定做出相应的账务处理。7.负责药品的价格调整工作，接到上级有关药品调价的通知后，应

及时准确的在微机中做出相应的调整，月末做出相应的账务处理，上报财务科。8.严格执行药品数量统计，金额管理，月末由微机调出各调剂室的消耗情况，并将调剂室消耗药品与各临床科室药品请领单进行核 对，核对无误后编制凭证，上报财务科主管会计，做出财务处理。9.为了保证药品管理须遵循的定额管理，合理使用，加速周转，保 证供应的原则，对药品的购入和领用，实行严格的审核工作。在保

证临床用药的同时，应控制和压缩药库和调剂室的库存量。10.负责药品的成本核算工作。对每月药品的成本高低做出相应的财 务分析，提出合理化建议上报药剂科主任。11.计算药剂科奖金分配工作。勃利县中医院 2015/4/29篇4:药品会计岗位职责 材料会计岗位职责 1.负责医院职工工资动态管理，核算、编制工资表。2.负责医院职工个人所得税的申报。3.所有物资材料均按规定建立明细账进行核算，明细账按品种入

账。4.认真做好每一新品种物资材料的微机录入工作，建立药典。5.每月底将全月入库单、调拨单、支领单进行汇总。6.做好年底的物资材料的盘点工作。做到物资材料账账、账物相

符。对盘盈、盘 亏的物资材料要查明原因，上报院领导，按规定做出相应的账务处

理。会计廉政承诺书 一、认真勤恳地做好本职工作，爱岗敬业。热爱会计工作，尽心尽

力，尽职尽 职。加强会计从业人员的职业道德教育，树立良好的职业品质和严

肃的工作作风，努力提高工作效率和工作质量。二、严格执行会计法律、法规和国家统一的会计制度，认真做好财

务会计工作，保证提供的会计信息合法、真实、准确、及时、完整，不弄虚作

假、不欺上瞒下。三、廉洁自律，按法律、法规自我约束自己的言行。承诺人:篇5:医院会计工作职责 医院会计工作职责(一)、负责除现金、银行日记帐以外的帐薄的登记、结帐、对帐，记帐凭证的审核工作, 按照《会计法》认真处理各项会计事务，做

到科目准确，记载清楚，数字真实，凭 证完整。(二)、具体负责全院成本核算，落实各科室成本核算方案。编制成 本报表，参与制定各部 门成本控制考核标准，并提供相关资料。(三)、负责会计档案的保管。

(四)、参加每年末的财产清查工作，检查各科室成本计划执行情

况，按标准进行考核。(五)、做好以下工作: 1、建立与登记库存药品明细帐，根据入库单登记药品入库、当日处

方登记药品收发、结余的数量金额，每日与收款日报表、住院部记

帐医疗费中的药品收入核对。2、每月对药房药品进行盘点，并与库房保管员的收发明细帐核对。

保证帐帐相符、帐实相符。3、每季度对药库药品进行盘点，每月与药库保管员的库存明细帐进

行核对，帐实相符。4、药品的领用严格按制度控制，对违反规定领用的，追查责任人员

作出处理意见，报请批准后执行。5、对库存药品的盘盈盘亏审批表审核签字后，由药品保管部门报批

处理。6、对药品管理及时发现问题，提出管理意见，报请批准后执行。7、参与编制采购计划，参加药品采购的招标工作。药品验收，对药

品的验收按采购计划控制验收。对保管员的工作进行监督检查。掌

握药品的采购价格，降低采购成本。8、根据资料物资出入库登记库存物资的收发结余核算。9、参与物资采购的投标、招标工作，控制资料的采购价格，参与制

定科室库存物资的领用制度，对材料物资费进行事中控制。10、与物资保管员的明细帐进行定期核算、定期盘点，保证帐帐相

符、帐实相符。按科室登 记领用的低值易耗品分别登记，制定发出 低值易耗品的管理制度。1l、参与编制固定资产的投资计划，作出投资分析。12、负责登记固定资产的明细帐，按类别、分布、设置明细帐，督

促各科室设立各科室使用 固定资产岗位职责。13、经常性检查固定资产制度执行情况、固定资产完好情况。定期

与各科室固定资产保管人 员的明细帐核对，保证帐帐相符、帐实相 符。指导监督固定资产管理人员的工作。14、固定资产入库由会计人员和保管人员及相关的专业技术人员一

同根据采购计划验收。15、主管固定资产折旧基金的提取，根据国家有关固定资产使用年

限的规定确定本单位各种 固定资产的使用年限、预计残值确定折旧 提取率。16、对固定资产的报废清理查清 原因、签署意见，由物资主管部门报请批准执行。对固定资 产的维修作出详细登记。

(六)、廉洁奉公，秉公办事，不徇私情，不以权谋私。

第2篇：北京某医院经营管理岗位职责DOC

院级管理岗位职责

一、院长职责

1、在xx集团总医院领导和政府卫生主管部门指导下，全面领导医院工作，包括医疗、社区卫生服务、经营、后勤保障等。密切社会公共关系，保证医院生存发展的良好社会环境。

2、根据政府或企业卫生体制改革的总体目标和医疗市场的需求，制订医院的改革发展规划和战略目标，并组织实施。制定医院营销方案和经营策略，定期总结检查实施结果，维护社会、患者、员工利益，保证国有资产增值，保障医院的持续发展。

3、根据医院发展和医疗市场的需要，树立以人为本理念，做好人力资源管理工作。制定综合绩效考核办法，完善激励机制，确定人才引进和培养目标，制定医院的业务开发、新技术引进和科研工作目标，采取有效措施，促进医疗服务和科研工作的发展。

4、配合党支部加强医院文明建设和团队文化建设。树立“以病人和社区居民为中心”的服务理念，支持员工的个人职业发展规划，不断提升员工的职业化素质，不断提升医疗服务品质和工作业务质量。

5、学习和运用现代管理思想和方法，加强医院科学化、标准化、规范化管理，加强医院的法制建设。督促检查医政、医保等法规及医院规章制度的落实执行情况。加强风险和质量管理工作，持续评估分析，制定有效措施，保证业务流程和服务流程质量，保证患者医疗安全，严防医疗差错事故的发生。

6、组织制定年度工作意见、安排、工作目标等并督察落实执行情况。检查监督医疗社区和经营保障部及经营科室、社区卫生站管理、经营工作情况。

二、医务院长职责

1、在院长领导下，负责建立和完善科学有效的医院服务安全质量管理体系。常务医务院长主管医政、医疗业务全面工作。包括医疗卫生、社区卫生、药监、防疫等政府主管部门、行业协会等医政法规、工作任务的落实、检查、考核。医务院长协助常务医务院长工作，分管社区卫生服务、计划免疫、慢病管理、病友协会、居民健康指导学校、健康宣教等工作。

2、负责全院的医疗、护理、药事、功检、院感、质控、科研、教学培训、继续教育等管理工作。制定年度计划并组织落实和检查工作。

3、修订并督促检查各项医疗制度、医护常规、技术操作规程、业务指南等工作和执行情况

4、深入医疗科室了解和检查业务和服务情况，定期组织业务查房，必要时领导重危病人的会诊、抢救工作，不断提高医疗护理质量。

5、了解和分析医疗设备良好、报告数据准确、临床科研方法运用、医疗业务各项指标等情况，1 采取有效质控措施，保证医疗工作正常高效运行。

6、全面掌握医务人员的专业技术水平，提出使用、提高、培训、进修等意见和建议并指导实施和督促检查完成情况。

三、总会计师职责

1、在院长领导下，负责建立和完善全院的经济运营和行政后勤保障管理体系。主管全院的经营财务、医疗保险、医院计算机系统、医疗物价、安全保卫、后勤保障、计划生育、客户服务中心、献血的管理工作。制定年度计划并组织落实和检查工作。

2、组织医院各项经营活动。负责对医院经济合同、招标采购、对外开发和经济合作的审核管理，监督各项工作的实施和完成。负责药品、器械、设备、材料、办公用品等统一采购供应管理工作。

3、负责全院薪酬待遇管理。制定全院绩效工资分配和调整方案，督促和审核工资的发放，分析评价和随时提出修改意见和建议。制定和督导科室经济收入指标的提成分配方案和成本核算办法。

4、主管全院的基建、后勤、保卫工作，确保医院和员工的财产和人身安全。组织制定医院各项后勤工作制度，督促检查后勤科室确保一线的各项服务工作。

5、负责审查维修项目、基建项目的预决算工作，监督检查执行情况。负责对绿化、卫生等外包业务的督察工作。

6、协助院长日常办公管理工作。

医疗社区部、室管理岗位职责

在院长和医务院长领导下，负责全院医政法规、卫生疾控、药政、技监等管理工作，认真组织开展预防、治疗、康复、保健、社区卫生服务和医疗、护理、药械、功能检查及质控、院感、慢病、居民健康指导学校、健康教育等工作。贯彻落实医院各项规章制度，制定工作安排及业务流程，做好日常检查及考核工作记录，建立和完善我院科学有效的医院服务安全质量管理体系。

一． 医疗社区部主任职责

1、拟订全院年度医疗工作计划、阶段性或专项业务计划或方案并组织贯彻实施。

2、贯彻落实有关医政法规、政策、规定等。组织落实卫生、疾控、药政、技监等政府部门交办医院的各项临时性工作或任务。

3、制订医疗过程或环节质量控制管理制度。

4、深入科室了解和掌握全院医疗业务科室工作情况。协调各业务科室工作，调动、组合医务力量，确保医疗工作正常有序进行。

5、负责并认真组织医务人员的业务考核、业务培训和继续教育工作。

6、组织各种医疗应急预案的制定和具体实施。组织、安排院内外会诊。随时组织协调对危重病人的抢救。

7、负责医院科研工作的组织和管理，提高医院科研水平。定期组织课题检查，了解课题进展情况，督促课题的完成。组织医院学术年会活动。

8、负责对麻醉药品使用的管理。

9、负责病案室及病案利用管理、统计室及统计利用管理。

10、负责计划免疫、妇女保健的管理和慢病防治、健康教育等社区卫生活动的实施工作。

二、质控办公室主任职责

1、负责全院的医疗质量管理。拟订年度医疗业务质量管理计划，经院长批准后组织实施。

2、不断完善院级质量保证方案。健全医院质量管理网络并利用该网络开展质控活动。

3、以《医疗事故处理条例》等法律法规及相关文件为依据，组织开展全院性质量教育及医政法规培训，不断提高员工的法律意识，保障员工及患者权利。

4、经常对各项医疗工作制度落实情况进行检查、考核、反馈，及时了解掌握在临床中暴露出的质量缺陷，或在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，提出整改意见并督促落实。

5、以操作技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。加强对病历、处方、其它有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

6、每月按计划进行检查。每季开展一次全院医疗质量管理委员会例会，会议有记录。每年汇总检查情况和结果，找出重点问题，加强改进。

7、不断学习质控新技术、新方法，加强对临床路径工作的检查与持续改进。

8、接待医疗纠纷投诉，并及时进行调查、提出初步处理意见向医院汇报，按照权限进行处理。认真做好记录。

9、做好《听诊器》出刊，及时反映医院工作动态与员工的思想动态，体现我院文化特点。 三．护理办公室主任职责

1、负责全院护理管理工作，拟定年度全院护理工作计划并组织实施。

2、负责全院护理管理制度、规范和标准的制订，做好全院护理质量控制，深入科室，对抢救危重病人的护理工作进行技术指导。

3、检查、指导各科室管理和护理质量，逐步达到制度化、常规化、规格化。每月做好护

3 理质量分析并及时上报，为领导决策作好参谋。

4．教育全院护士以病人为中心、以质量为核心，严格执行医院的规章制度、护理技术操作常规，遵守护士行为规范，根据整体护理工作进程，定期对整体护理工作进行评价，并不断完善。

5、负责审核在职护士规范化培训及继续教育方案，大、中专护生教育管理和进修护士的管理方案。

6、根据医院对护理人员的调配、招聘、调离通知，做好护理部护理人员动态登记，了解全院护理人员在岗情况。

7、组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核。

8、每月一次主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，不断提高护理质量。

9、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广应用，促进护理专业发展。

经营保障部、室管理岗位职责

在院长和总会计师领导下，负责全院经营、医疗保险、计算机网络、后勤保障、治安消防及交通安全、计划生育、客户服务中心、献血、协助院长日常办公等管理工作。认真贯彻落实医院各项规章制度；制定工作安排及工作流程；督导检查各项工作落实情况；做好日常检查及考核工作记录；分工明确、合作密切、用心识别、注重细节。

一.经营保障部主任职责

1、负责全院经营、后勤保障系统的计划、落实、督导检查、考核等管理工作。

2、主管全院后勤保障工作。围绕临床一线、二线员工的工作、生活和患者保障，用心提供及时、便捷、周到的服务。

3、认真做好消防、治安防范、交通安全、医疗垃圾、污水处理、洗涤供应工作以及计划生育、献血等管理工作

4、负责起草医院年度要事纪、月度及年度工作总结等，发布有关通知，及时完成院领导交办起草的其他上报、下发的文件，督促、检查贯彻执行情况。协助院长日常办公。

5、负责院长办公会、其他专题办公会及全院性的行政会议的组织安排工作，做好会议记录、整理会议纪要、执行会议决议，并检查反馈落实情况。

6、负责全院行政公文、公函的登记、分发、传阅、催办、立卷、归档及保密工作，医院文书档案管理，实现程序化和标准化。

7、负责政府、上级、行业领导或来院客户的接待工作。

8、做好环境卫生、绿化、陪护业务外包项目的质量监督工作。

9、加强食堂管理和成本核算工作，提高住院患者和员工就餐的满意度。

10、负责做好总值班排班和门诊服务台的管理工作。负责医院报刊杂志的分发。

二、经营保障部副主任职责

1、配合经营部主任做好全院经营、后勤保障系统的管理工作。与社区医疗部共同做好全院及科室综合效益评价工作。

2、主管医院的经营财务工作。发挥财务管理在医院经营中的重要作用，运用经济手段使医院人力、物力和财力得到有效合理地利用。认真做好全院经营全过程的预测、运行、分析、监督等职能。

3、规范财务人员各项工作，加强培训，不断提高财务人员的业务素质，充分发挥财务人员的学习、工作的积极性。

4、做好全院资金运筹和管理、固定资产管理、财务报表等工作。

5、严格执行财经纪律，依法经营，忠于职守，坚持原则，真实高效，为我院的经营活动提供准确及时的各种会计信息。当好院长的参谋。

6、做好医院成本核算工作，严格按成本规定的范围列支，如实准确结转本期成本，不得人为调节成本，努力降低成本。

7、负责物资采购统一管理，坚持每月物资盘存及例会制，盘存准确率要达到100%，报损率控制最小范围。

8、做好医疗物价管理，要严格执行北京市统一收费标准，及时调整一次性材料价格，合理收费，杜绝跑漏费现象。

9、负责人力资源和工资考勤管理。工资分配及考勤管理要严格按我院有关规定执行。奖金分配要体现公开、公平、公正原则。

10、负责全院各项提成分配方案的制定审核工作和全院经济合同的审核工作。

三、医疗保险办公室主任职责

1、负责全院医疗保险管理工作。深入临床，扎实细致工作，及时了解问题，反馈情况。

2、认真贯彻落实医疗保险有关政策，严格执行医疗保险要求及规定。

3、认真填写医疗保险工作日常考核评分表，要及时准确审核住院病历，确保参保患者及时结帐；抽查门诊处方，发现问题及时处理并有详细记录。

4、熟练掌握医疗保险系统软件的具体操作程序。认真维护医疗保险“三大目录”库，实现“三大目录”规范化。及时传达医疗保险有关政策。

5、全年根据医疗保险实施情况，不定期组织医疗保险知识讲课及召开专题会议。

6、加强医疗保险政策宣传，及时更换医疗保险政策宣传栏。

四、网络室主任职责

1、负责本院计算机网络系统的安全保护管理工作，建立健全安全保护管理制度，做好日常维护、安全运转、保养维修等工作。发现有违反计算机操作行为，造成系统损害的，应及时处置，保留有关原始记录，并立即向主管领导报告。

2、负责及时调整局域网治疗、检查项目及一次性材料等收费标准。

3、负责特殊药品报损等出入库数据录入工作。配合财务室做好药品及一次性材料盘存工作。

4、负责及时调整全院医生、护士及操作人员所在科室的变更、更改。

5、加强计算机网络知识培训，对各工作站人员可采取讲课、操作比赛等形式。

第3篇：卫生部医管司医院工作制度与人员岗位职责

卫生部医管司修订《医院工作制度与人员岗位职责》

我部于1982年4月7日、1992年3月7日分别下发的《医院工作制度》、《医院工作人员岗位职责》和《医院工作制度的补充规定》，在相当长的时期内对全国各级医院规范管理，提高医院管理科学化、制度化、规范化水平起到了极大的促进作用。近年来，随着医疗卫生事业的发展，经初步统计，我部先后制订或修订近百项有关医院管理的规章制度。制度过多，制度之间缺少整合，部分制度缺乏可操作性等问题造成了许多制度形同虚设。同时，各级医院内部也存在着一些因制度不明而带来的问题。如，岗位职责不明确，岗位设置不够科学合理，规章制度建设无据可循。这些问题已经影响到医院内涵建设的提升，阻碍了医院的发展。因此，修订完善医院工作制度与人员岗位职责是卫生主管部门对医院进行科学管理、制度管

理、人文管理的必然要求。

? ? 为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范全国医院管理和运行秩序，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，借鉴吸收近年来国内外医院管理实践中的新经验和新成果，结合当前医药卫生体制改革中心任务，公立医院改革的重点工作以及医政和医疗服务监管等文件要求，卫生部医管司组织专家对《医院工作制度》（1982年4月7日卫生部发布）、《医院工作人员职责》（1982年4月7日卫生部发布）和《医院工作制度的补充规定（试行）》（1992年3月7日卫生部发布）进行修订，形成了《全国医院工作制度与人员岗位职责》。

? ? 修订后的《医院工作制度与人员岗位职责》共收录医院工作制度138项，人员岗位职责107项，其中新增工作制度85项，新增岗位职责29项，较全面的反映了近30年来我国医院管理理念的发展成果。适用于不同等级、类别的医院，对推动公立医院改革，提高医院管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化建设具有较强的指导意义。

? ? 当然，随着时代的进步和现代工作的特点与运行规律，我们将会对现行的规章制度，继续作出必要的修改、调整、补充，使其日趋完善，更具指导与激励作用。

? ? 修订后的《医院工作制度与人员岗位职责》近日将由人民卫生出版社正式出版发行。全

国医院工作制度与人员岗位职责

行政管理 目 录

一、医院领导干部深入科室制度

二、会议制度 三、请示报告制度 四、院总值班制度 五、卫生工作制度 六、病历管理制度 七、医疗统计制度 八、医学图书管理制度 九、进修工作制度 十、入、出院工作制度 十一、住院处工作制度

十二、探视、陪伴制度 十三、挂号工作制度 十四、医院职工培训制度 十五、社会监督制度

十六、医德教育和医德考核制度

十七、逐级技术指导制度 十八、档案管理制度 十九、信息部门管理制度 二十、医院应急管理制度/预案 二十一、卫生技术人力资源管理制度 二十二、医院各种标示管理制度 二十三、消防与安全管理制度 二十四、投诉处理管理制度 二十五、医院信息公示制度

二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

二十七、医院依法维护病人权利的制度 二十八、患者知情同意告知制度 二十九、医师外出会诊管理制度 三十、医院院务公开制度

行政管理方面制度—30 项 一、医院领导干部深入科室制度

1.经常深入科室调查研究

1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总

结推广先进经验。

1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及

其他有关业务活动等。2 医院领导行政查房

2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要

确定主题，围绕主题展开。

2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会

议，以及不同层次多种形式的工作会议。

二、会议制度

1.院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管

理、科研、教学等工作情况。

4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传

达上级指示，研究和安排本周工作。

5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员

职责的执行情况，总结和布置工作。

6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理

等有关问题，协调各科工作。

8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日

工作。

9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施

三、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品

首次临床应用时；

3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

四、院总值班制度

1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查

夜间各岗位工作人员的工作情况。

2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

五、卫生工作制度

1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少

开会四次。

2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体

健康素质

3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生

运动。

5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6.有计划地植草、种树，美化环境。

7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

六、病历管理制度

1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐

匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4.医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支

持。

5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列

后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。 8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。

七、医疗统计制度

1.医院必须建立和健全登记、统计制度。

2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进

工作。

5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报

卫生行政部门。

6.医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。

八、医学图书管理制度

1.图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。

2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。

离院时，必须办理好还书手续。

3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它

资料，不得拿出室外。

4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定

赔偿。

5.做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院

读者需求的文献保障体系。

6.图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索

引，方便读者供阅。

7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50 勒克习）。图书阅览室的布局应

方便读者阅览书刊和管理。

8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书

刊内容。

9.三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。

九、进修工作制度

1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。 2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检

查，努力完成。

3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意

延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束

自动终止。

5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证

明及诊断报告。

6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。 7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期

召开座谈会，征求意见，改进工作。

8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

十、入、出院工作制度 1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持１—２张

急诊床位。

5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全

6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用

医院的物品。

8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回

或送回。

十一、住院处工作制度

1.出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办

住院手续。

2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病

员，介绍住院规则及病房有关制度。

4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。

十二、探视、陪伴制度

1.探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入

病房。传染病员一般不得探视和陪伴。

2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收

回。4.探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约

水电。

5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

十三、挂号工作制度

1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。

2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。

3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。

4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。

5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。

8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。

9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。

10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。

十四、医院职工培训制度 （一）岗前教育制度（92-4）

1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

（二）在职职工规范化培训制度

1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培

训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和

考核，建立技术档案。

3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外

语水平。

5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖

励。

十五、社会监督制度

1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。 4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

十六、医德教育和医德考核制度

1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

十七、逐级技术指导制度

1.城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须

做到经常化、制度化。

2.医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。

3.根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。

4.支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。

5.医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援

工作，以保证质量。

6.支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援

基层的实绩要作为考核的内容之一。

7.医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。

8.新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。

十八、档案管理制度

1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。 2.二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机

关报送档案工作基本情况统计表。

3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档

案利用工作，提高利用效果。

4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各

种制度。

5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业

务管理机关备案。

6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。

7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。

十九、信息部门管理制度

1.信息部门（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院长／副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维

护和管理。

2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。

3.医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科／器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。

4.在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长／副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。

5.为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资金。

6.信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。

7.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于：

1)信息安全与保密管理 2)信息共享管理 3)机房管理 4)网络管理 5)数据库管理 6)应用系统操作规程 7)信息标准化管理 8)用户管理 9)数据备份管理 10)应急事件处理预案

11)人员培训

1.确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推

动信息管理和服务的规范化。

2.信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务

和审计部门的监督。

3.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信

息服务。

二十、医院应急管理制度

1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。

2.制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。 3.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。 7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。

二十一、卫生技术人力资源管理制度

1 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。3 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。

3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医

师的科室≥90%。

4 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资

质。

7 建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜

间与节假日。

8 有保护医务人员职业安全的规范与措施。

二十二、医院各种标示管理制度

1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。

2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标

示按卫生部统一规定制作。

3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。

4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应

统一规范，不用繁体字。

5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。

6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。

7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应

有区别。

8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。

二十三、消防与安全管理制度

1.全面落实国家公An部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。 2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安

全事故控制在最低水平。

3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工

作，加强培训和演练。

4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。

5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。

6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥

作用。

7.建筑结构符合公An部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。

8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。

二十四、投诉处理管理制度

1.医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应

事先向投诉者告知。

4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6.建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易

懂，增强沟通效果。二十五、医院信息公示制度

1.医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 2.医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重

要信息。

3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费

用、服务绩效等。

4.向社会公开收费项目和标准，在显着位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5.医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

1.医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。

2.医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。 4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

二十七、医院依法维护病人权利的制度

1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理

条件，都有权获得；

1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命

抢救者外，医务人员不得私自进行。

1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及

合并症、预后等。1、有拒绝治疗的权利

2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果

不负任何责任的声明与签字。

2、有要求保密的权利

3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权

利；

3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

5.病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

6.病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。

7.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是

一致的。

8.医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。

二十八、患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是

口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实

施。

7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向

上级医师或科主任报告。

8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。

12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

二十九、医师外出会诊管理制度

1 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2 医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不

得派出医师外出会诊：

2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；

2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

2.4 卫生行政部门规定的其他情形。

3 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书

写医疗文书。

4 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。5 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会

诊。

6 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7 医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室

负责人和医务管理部门。

8 会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得

牟取其他不正当利益。9 建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

三十、医院院务公开制度

1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风

建设等情况，严禁发布虚假信息。

3.建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多

种形式进行公开。

4.向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积

极参与院务公开。

6.二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。

医疗管理 目 录

医疗管理—35 项 一、急诊工作制度 二、抢救室工作制度 三、急诊观察室制度 四、门诊工作制度 五、处方制度 六、病历书写制度 七、查房制度 八、医嘱制度 九、医疗质量管理制度 十、医院感染管理制度 十一、查对制度 十二、会诊制度 十三、转院、转科制度 十四、病例讨论制度 十五、值班、交接班制度 十六、手术室管理工作制度

附、围手术期管理 十七、麻醉科工作制度 附：麻醉恢复室管理

十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度）

十九、医疗技术管理制度 二十、临床检验危急值报告制度 二十一、检验标本采集、运送制度 二十二、患者评估管理制度

二十三、手术（有创操作）分级管理制度 二十四、主诊医师负责制度（试行）二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）

二十六、首诊负责制 二十七、约束具使用制度

二十八、急危重病人抢救及报告制度 二十九、血液净化室工作制度

三十、住院病历环节质量与时限基本要求

三十一、病房小药柜管理制度 三十二、预防保健科工作制度 三十三、中医科工作制度 三十四、针灸室工作制度

三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度

一、急诊工作制度

1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相

对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

3.急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。

4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。 5.急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危

重病员应即请上级医师诊视或急会诊。

6.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9.急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72

小时）。

10.对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师

与护士负责诊治护理，规范管理。

11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。二、抢救室工作制度

1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或

外借。3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

8.每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。

三、急诊观察室制度

1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。

3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记

录。

四、门诊工作制度

1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师

协助科主任领导本科的门诊工作。

2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工

作，不得独立执业。

4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况

设立专科门诊。

5.对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病

员住院治疗。

9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传

染病诊室。做好疫情报告。

10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病

员的负担。

13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。

五、处方制度

1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。 2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药

剂科有权拒绝调配。

4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当

严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

6.处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱

中的药物治疗医嘱。六、病历书写制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾

病和手术分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和

诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初

步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4.住院病历书写的基本要求：

4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写

签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

4.5 再次入院者应写再次入院病历。

4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写

记录并签字。

4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病

程记录内或另附手术记录单。

4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填

入病程记录内。

4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死

亡病历讨论也应做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

七、查房制度

1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所

管病员每日至少查房二次。

2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做

出肯定性的指示。

4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5.查房的内容：

5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行

情况及治疗效果；决定出、转院问题。

5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求

病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

八、医嘱制度

1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人

员不得下达与执行医嘱。

2.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执

行单上。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

8.通过医院HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。

九、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备

专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技

能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警

管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性

指标、过程性指标的监控与评价体系。

十、医院感染管理制度

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院

质量与安全管理工作的重要组织部分；

2.建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。

3.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不

定期进行核查。

4.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 6.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测

工作。

7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

十一、查对制度 1.临床科室

1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使

用。

1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2.手术室

2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据 2.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。

3.药房

3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意

事项。4.血库

4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推

广使用条形码进行核对。

4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血

瓶号、采血日期、血液质量。

5.检验科 5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科别、病房。

6.病理科

6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

6.4 发报告时，查对单位。

7.医学影像科

7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏

7.4 发报告时，查对科别、病房。

8.理疗科及针灸室

8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9.供应室

9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。

9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标

10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3 发报告时查对科别、病房。

11.其他科室

应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

十二、会诊制度

1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般

由申请科主任主持，医务科要有人参加。

6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组

织实施。

十三、转院、转科制度

1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可

转院。

2.病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处

置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

3.较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

十四、病例讨论制度 1.临床病例（临床病理）讨论

1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床

病理）讨论会。

1.2 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2.出院病例讨论

2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作

为出院病历归档的最后审查。

2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

a.记录内容有无错误或遗漏。b.是否按规律顺序排列。c.确定出院诊断和治疗结果。

d.是否存在问题，取得那些经验教训。

3.疑难病例讨论会：

3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4.术前病例讨论会：

4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员

参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

5.死亡病例讨论会：

5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理

报告做出后一周进行。

5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十五、值班、交接班制度 1.医师值班与交接班：

1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独

或联合值班。

1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填

写病历，给予必要的医疗处置。

1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如

有事离开时，必须向值班护士说明去向。

1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重

病员情况及尚待处理的工作。

2.护士值班与交接班：

2.1 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理

工作。

2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并

安排护理工作。

2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事

项。

2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班

人的忙乱。

3.药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。十六、手术管理工作制度

1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2.工作人员管理：

2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手

术室以外的区域穿着。

2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3.环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。4.手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）

统计手术手术部位感染率。附、围手术期管理制度（新增）

（一）术前管理：

1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒

抗体）。

2.手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详

细记录。

3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论

记录单上，并上报医务处备案。

4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

（二）手术当日管理：

1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术

方案和手术安全核对的要求执行。

3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难

问题，必要时须请示上级医师。

4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属

同意并签字后实施。

6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术

规范》。

（三）术后管理：

1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病

历中签字为准。

3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

（四）围手术期医嘱管理：

1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

十七、麻醉科工作制度

1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。 2.担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真

检查麻醉药品、器械是否完备。

4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录 5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保

管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

7.术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理

同择期手术。

9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

附：麻醉恢复室管理制度（新增）。

1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设

置麻醉恢复室。

2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。

3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。 4.待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分，必须达到4 分才能离开

麻醉恢复室。

5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。

6.患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病

情监测与诊治。

十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立

相应报告制度与运行机制。

2.医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。

4.受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。

5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅

通。

6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。 7.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报

告。

8.7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门

调解解决的；

（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

十九、医疗技术管理制度

1.医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能

确保技术应用的安全、有效。

2.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。

3.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行

评估后，符合规定的，方可重新开展。

4.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开

展的医疗技术档案，以备查。5.进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6.医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批

准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

7.新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质

量考评标准，并列入质量考核范围内。二十、临床检验危急值报告制度

1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

3.建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备

注等项目），有关人员都应按此程序办理。

4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。

5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。

6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危

急值报告”的持续改进的具体措施。

7.临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验

医师制。

二十一、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度

1.临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。 2.采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。3.标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。

4.建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发

报送临床，危及救治质量与病人安全。

5.为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

6.具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人

用专门盛具及时送检。

7.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有

紧急处理的程序与措施。

二十二、患者评估管理制度

1.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗

（手术）方案（计划）提供依据和支持。

2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。 3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其

它岗位卫生技术人员。

4.患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件

进入住院病历。

6.医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

二十三、手术（有创操作）分级管理制度

1.省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。

2.分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

3.三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。

4.医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

5.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。7.各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

8.对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门

批准的资格后方可开展。

10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属

同意。

13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向

等项内容。

二十四、主诊医师负责制度

1.必须在进一步认真落实科主任负责制，三级医师（主任医师、主治医师、住院医师）责任制和"病人选择医生"的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。

2.每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。

3.医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院

后复诊整个过程。

4.主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质

量，对各项重要记录的内容须签字认可。

5.主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。

6.主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情

同意谈话。

7.建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。

二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

1.医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

2.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。3.医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室

均应遵照执行。

4.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。5.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应

当取消或降低其进行操作的权力。

5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

5.2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范

围者。

5.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

6.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但

不限于：

7.重点项目：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。

8.可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介

入诊疗等方面。二十六、首诊负责制

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书

面交待。

4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医

师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推

诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医

师、当事人和科室的责任。二十七、约束器具使用制度

1.医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。

2.对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。 3.使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。

4.使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其

解除。

二十八、急危重病人抢救及报告制度 1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领

导协调抢救事宜，4.科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格

纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追

究责任。

二十九、血液净化室工作制度

1.血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。

2.医院应设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。3.透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应配置有符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。

4.必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。

5.血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每3 个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。

6.血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。

7.血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估病人的透析质量。

8.血液透析室由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等及解决临床

疑难问题。

9.教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。 三十、住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

2.入院记录：

2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。

2.2 一般项目填写齐全。

2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3.病程记录：

3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及

鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

3.2 日常病程记录要求：

3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

3.7 要记录更改重要医嘱的原因。3.8 辅助检查结果异常的处理措施。

3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是

否同意出院等意见。

3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5.上级医师日常查房记录要求：

5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房

记录。

6.手术科室相关记录（含介入诊疗）6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录

6.2 术前一天病程记录/术前小结

6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术

后二十四小时内完成6.5 术后首次病程记录要及时完成；

6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7.辅助检查：

7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录

8.医嘱单的基本要求：

8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体

到分钟。

9.知情同意书：

10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10.出院记录：

10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

11.讨论记录

11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经

科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主

任、上级医师签字确认后纳入病历。12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完

12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于

接班后二十四小时内完成；

12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者

转入后二十四小时内完成；

12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录； 12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

三十一、病房小药柜管理制度

1.病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

2.病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

3.定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

4.毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。

5.药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

三十二、预防保健科工作制度

1.协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生技术人员。 2.积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清

洁卫生制度，做好除害灭病工作。

3.指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、统计，家庭病床

及访视工作。

4.指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童

病的普查普治工作。

5.负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断

证明不得超过三天。6.建立并管理好职工病案。

7.保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。

三十三、中医科工作制度

1.各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。

2.医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。

3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本

规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

4.对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。

5.有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期

开展中医学术活动。

6.积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。

7.有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。

三十四、针灸室工作制度

1.严格无菌操作，严密消毒，使用一次性针，防止交叉感染。

2.凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。

3.采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。

4.使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。

治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。

5.经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 6.针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。

三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度

1、医学工程/医疗器械部（科、组）是在院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有

执行相关法规和设备器械管理的职能性。

2、必须严格执行《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条例》及《医疗卫生机构

仪器设备管理办法》等相关的法律法规。

3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学工程部（科、组）统一负责计划、购置、供应、管理、维修、计量、安全质量监测和评估、处置等技术保障工作。 4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任

制，并认真落实和执行。

5、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和年度工

作计划，并予以实施。

6、必须牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训和应用质量保证工作，确保在用设备安全有效，保障临床工作的正常运行，抢救用设备完好率达≥90%。 7、加强本专业的学科建设，组织本部门的各级医学工程管理与技术人员参加各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

8、三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学工程部门应逐步建立临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技术的选择和临床效果评估。

护理工作制度

目 录

护理-35项

一．护理部工作制度 二．病房管理制度 1.病房工作人员守则 2.患者入院须知 3.病房管理要求 四．早会制度

附.病房早交班时间要求

五．交接班制度 附：排班原则及要求 六．夜班督导工作制度 七．执行医嘱制度 八．分级护理制度 1.特级护理 2．一级护理 3．二级护理 4．三级护理

附：死亡病员料理事项

九．护理会诊 十．病房药品管理制度 十一.病房消毒隔离制度 十二.皮肤压力伤登记报告制度

十三.导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）

十四.病房安全制度 十五.患者膳食管理制度 十六.健康教育制度 十七.探视、陪伴管理制度 十八.注射室工作制度 十九.治疗室工作制度 二十.换药室工作制度

二十一.患者入院、出院工作制度 二十二.物资、器材管理制度 二十三.病人外出检查制度 二十四.护理查房制度 二十五.护理查对制度

二十六.护理人员技能定期评估制度 二十七.护理新技术准入制度

二十八.护理制度、操作常规变更批准制度

二十九.护理人员继续教育制度 三十.护理应急管理预案

（一）患者紧急状态时的护理应急程序

护理工作制度

1.患者突然发生病情变化时的应急程序 2.患者突然发生猝死时的应急程序

3.患者有自杀倾向时的应急程序 4.患者自杀后的应急程序 5.患者坠床/摔倒时的应急程序 6.患者外出（或不归）时的应急程序 7.患者发生输血反应时的应急程序 8.患者发生输液反应时的应急程序 9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 11.患者发生化疗药外渗时的应急程序 12.患者发生误吸时的应急程序 13.患者发生躁动时的应急程序 14.患者发生精神症状时的应急程序 15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序 16.病房发现传染病患者时的应急程序

17.病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序

1.停水和突然停水的应急程序

2.泛水的应急程序

3.停电和突然停电的应急程序

4.失窃的应急程序 5.遭遇暴徒的应急程序 6.火灾的应急程序 7.地震的应急程序 8.化学药剂泄漏的应急程序 9.有毒气体泄漏的应急程序

三十一.护理差错、事故登记报告制度 三十二.病房医嘱计算机录入管理制度 三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度

三十四.特殊科室管理制度 1.手术室护理管理制度 2.供应室护理管理制度

3.血液净化科（室）护理管理制度

4.急诊科护理管理制度 5.分娩室护理管理制度

6.新生儿室/母婴同室护理管理制度

7.病区监护室护理管理制度 8.介入（导管）室护理管理制度 三十五.手部卫生规范与质量监管制度

护理管理工作制度—35项 一．护理部工作制度

1.护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行

总护士长与护士长二级管理体制。

2.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

6.健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问

题及时解决。

7.全面实施以病人为中心的护理服务。

8.护理质量控制工作：

7.1 由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措

施及奖惩制度。

7.2 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。7.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

7.4 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。7.5 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9.组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

10.组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全

院护士大会等。11.教学工作：

9.1 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临

床教学老师。

9.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动

12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作

二．病房管理制度

1． 病房由护士长负责管理。

2． 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作

轻。

3． 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专

人保管，不得随意变动。

4． 定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5． 保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6． 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7． 患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。

8． 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如

有遗失及时查明原因，按规定处理。

附1：病房工作人员守则

1.主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

2.工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应

耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。

3.注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者

进行解释。

4.尊重患者，注意保护患者隐私。

5.在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。6.条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。

7.对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转

归情况，使其安心休养。

8.保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间10Pm 后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置

可待患者醒后施行。

9.保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。

10.重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解

决，并定时向患者征求意见，改进工作。

附2：患者入院须知 尊敬的患者及家属：

欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请

您协助作好以下各项：

1．请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电

源和电器。

2．住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方

可食用。

3．住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。4．患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。

5．住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。

6．办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。

7．住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。

8．请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者

需开“陪伴证”，持证出入医院。

9．爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因

此发生火险，将追究法律责任。

10． 住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。

11． 医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。

患者本人签字： 家属代表签字：

200 年 月 日

(此线下由工作人员填写)──────────────────────────────────

患者姓名： 拟住病房： 附三：病房管理要求

1.病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。 2.病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。

3.仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持

完好。

4.各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。

5.各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。 6.护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。

7.各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。 8.配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。

9.病房走廊清洁，无多余物品。

10.禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。 11.紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。

12.护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。

13.垃圾筒及时清理，无溢出。

四．早会制度

早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。

1.早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

2.每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。

3.主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

4.护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

5.传达各项会议主要内容。

6.早会时间应于15 至30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工

作。

附：病房早交班时间要求

1.早交班中时间分配：总体以不超过30 分钟为宜，对病情交班15 分钟左右、传达会议及

小讲课15 分钟左右。

2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进

行。

2.1 夜班护士交班前15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重

危患者病情的最新变化。

2.2 按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20 分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30 分钟。

2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用

医学术语，体现患者的动态变化。2.4 护士长不定期就交班内容进行提问。

五．交接班制度

1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。 2.每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

5.交班内容及要求：

5.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。

5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

5.3 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

附：排班原则及要求

1.满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。

2.保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护 理人

员的作用。

3.公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时

间及特殊需要。

4.节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。

六．夜班督导工作制度

1.了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。

2.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。

3.收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。

4.检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。

5.检查病室是否整洁、安静。

6.每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。 7.夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部及科护士长交班。

8.对于床位较多及三级医院，应由护理部领导及科护士长承担夜班督导工作。

七．执行医嘱制度 1．医嘱书写要求：

1.1 必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。

1.2 顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；

c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)；

d.饮食；e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执

行和打印)；f.检查、化验等。

1.3 停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。

2． 整理医嘱：

长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。

3． 执行医嘱：

3.1 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和

时间再执行。

3.2 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行 单上立即打蓝“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“√”。

4．要求：

4.1 常规医嘱一般在上午10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。

4.2 医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。

4.3 开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用

外文缩写。

4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。

4.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。

4.7 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。

八．分级护理制度

1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。

２.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。

（1）特级护理 1.1 病情依据：

a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。

c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者

1.2 护理要求：

a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员

专人护理。

b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。

c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。

e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。g.由监护护士或特护人员专人护理。

（2）一级护理 2.1 病情依据：

a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

2.2 护理要求：

a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

f.每三十分钟巡视一次

（3）二级护理 3.1 病情依据：

a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

3.2 护理要求：

a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；

b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。

d.每一至两小时巡视一次。

（4）三级护理

4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

4.2 护理要求：

a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压； b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；

c.进行健康教育及康复指导。

3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。

附：死亡病员料理事项

1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。

2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。

如家属和单位不在，应交由护士长保存。

4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病

员，即按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。

九．护理会诊制度

1．对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部

提出会诊申请。

2．填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。

3．护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护

理人员进行护理会诊。

4．会诊地点常规设在申请科室。

5．护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6．参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7．所填护理会诊单由护理部留档。

十．病房药品管理制度

1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊

时，立即停止使用并报药房处理。

4.中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期

变质现象。

5.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

6.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

7.需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。

8.患者专用的药物，停药后及时退药。

9.病房毒麻药管理要求：

9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点

清，双方用正楷签全名。

9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护

士正楷签名。

9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安

瓿。

10.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标

志，并有使用剂量的限制。

11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。

十一.病房消毒隔离制度

1.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭

菌日期和开启日期及时间。

2.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。3.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小

桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。

6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消

毒溶液中。

7.餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须

使用一次性餐具。

8.便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。

9.治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。

10.体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。

11.门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入

医用拉圾袋中，以免污染环境。

12.婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。

13.床单元隔离： 13.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。

13.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。

13.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。13.5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中

处理。

13.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若

被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干

净,晾干备用。

13.7 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。13.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。

14.凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。

15.口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌

方可使用，做到一人一钻针。

16.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。

17.各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严

格消毒。

18.诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。

19.转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

20.医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

十二.皮肤压力伤登记报告制度

1.发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。

2.24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。

3.填写皮肤压伤观察表。

3.1 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。

3.2 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填

写清楚皮肤状况。

3.3 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。4.积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。5.当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。

6.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 7.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

8.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。 十三.导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（新增）

1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。

2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。 3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。

4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情

况安排家属陪伴。

5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。

7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

十四.病房安全制度

1． 物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2． 病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

3． 加强对陪住和探视人员的管理。4． 贵重物品不要放在病房内。

5． 病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。

6． 加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。

7． 空病房要及时上锁。

8． 按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。9． 消防设施完好、齐全，上无杂物。

十五.患者膳食管理制度

1．患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营

养部和配膳员，并填好饮食牌。

2．开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。3．开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对

制度。

4．注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。

5．要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。6．观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。

7．每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。

8．患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。

9．经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。

十六.健康教育制度

健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落

实，健康教育的方法有以下几种： 1．对住院患者重点是，但不限于：

1.1 入院须知宣教 1.2 传授相关疾病知识 1.3 手术前及手术后护理知识

1.4 出院时康复知识

2．对门诊患者重点是，但不限于：

2.1 门诊诊疗环境 2.2 传授相关疾病知识 2.3 合理用药知识

3．个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。

4．集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

5．文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。

6．卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

7．卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。

十七.探视、陪伴管理制度

1．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。

2．陪伴适用原则：

2.1 各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。

2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。

2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。

2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。

2.5 各种介入治疗、手术后者。2.6 语言沟通障碍、失明及失聪者。

2.7 有自杀倾向者。

2.8 年龄过大（超过75 岁以上），年龄过小（10 岁以下）者。

2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其它患者

3．凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。

4．陪伴者须遵守下列规定：

4.1 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

4.2 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安

静和清洁卫生。

4.3 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。

4.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士

开具证明。

4.5 有事离开患者，必须通知医护人员。4.6 不得私自将患者带离至院外。

5．陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部

门联系处理。十八.注射室工作制度

1.凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射

前的药物过敏试验。

2.严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。

3.密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。 4.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。

5.备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

6.每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。

7.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

十九.治疗室工作制度 1.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

3.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4.毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。

5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流

程规范管理。

6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

7.干缸无菌持物钳，每4 小时更换。

8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处

理，不得返回治疗室。

9.无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。

10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。

11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有

效期不超过8 小时）。二十.换药室工作制度

1.严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

2.除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。 3.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

4.特殊感染用物不得在换药室处理。

5.污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

6.换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。 7.换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。

8.做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。

二十一.患者入院、出院工作制度

1.入院：

1.1 在患者入院之前准备好床单位。

1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。

1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。

1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度

等）。

1.5 完成护理评估。

1.6 根据患者的需要制订护理计划。

2.出院：

2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；

预约等。

2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。

2.6 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。

2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。

3.转院转科：

3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。

3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病

情，途中可能遇到情况等。

3.3 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转

院，保障医疗信息资料连续性。

3.6 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。3.7 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。

二十二.物资、器材管理制度

1.各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。

要求帐物相符，保证物资安全。

2.财务收入与支出要详细登记并有两人签字。 3.设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。

4.定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。

5.各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。

6.科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。

7.各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。

8.任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

二十三.病人外出检查制度

1.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。

2.送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。

3.对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。

4.准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 5.运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

6.送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确

保病历等文件资料的保密性。

7.离院外出检查应遵循医院相关制度。

二十四、护理查房制度

护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。

1.查房目的：

1.1 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

1.2 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。

2.查房要求

2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

2.3 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室

大查房。

2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。

3.查房程序

3.1 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。

3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。

3.3 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

3.4 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列

出重点学习内容，以备考核。

二十五.护理查对制度 1．医嘱查对制度

1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

1.2 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

1.3 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间

1.4 护士长每周总查对医嘱一次。2．服药、注射、输液查对制度

2.1 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。

2.1.2 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。

2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使

用。

2.3 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

2.4 摆药后必须经第二人核对方可执行。

2.5 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复

核对，用后保留安瓿。

2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时

与医生联系。

2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处

理，并在护理记录中有记载。

3．输血查对制度

3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

3.2 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

3.3 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血

报告有无凝集。

3.4 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。

3.5 输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。

第4篇：医院岗位职责

一 院长工作职责

1：在全国领导医院工作、包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务、基建和总务工作。

2：领导制定医院发展规划、改革方案和工作计划

3：负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，不断提高医疗质量。布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。

4：负责组织、检查临床教学、人才培养和业务技术学习。

5：负责领导、检查医院重要科研计划的拟定和开展情况，采取积极措施，支持新技术新项目的引用和应用。

6：教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，加强职工思想政治工作，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。开展优质服务，促进医院精神文明建设。

7：经常督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。

8：负责组织检查门诊、急诊工作，以及重病患者的入院情况。

9：组织检查本院门诊和住院患者的转诊，会诊，疫情报告及医疗预防和卫生宣教工作。

二：业务院长工作职责

1：在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。

2：督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。

3：深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危患者的会诊，抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。

4：领导制定临床教学计划和人才培养计划，组织全院医务人员的业务技术学习，经常检查教学工作的完成情况及挂钩医疗机构的业务指导工作。

5：负责领导全院的医学科学研究工作。

6：领导医疗业务信息及病案统计工作。7：负责组织检查门诊、急诊工作，以及重病患者的入院情况。

8：根据国家人事制度，组织领导对医院工作人员的考核、任免、奖惩、调配及提升等工作。

9：加强对后勤工作的领导，检查督促财物收入开支，审查预决算，对开支较大的物资采购计划要严格审查把关，关心职工生活，创造条件，改善生活和福利设施。

三

行政院长工作职责

1： 在院长领导下，分管全院的行政、基建和总务工作。

2：负责组织拟定医院各项工作制度，并经常督促检查执行情况。

3：负责督促总务部门保证医疗所需物质供应工作。

4：负责督促检查本院治安、保卫工作。

5：负责审查基建、维修工程项目预决算，医院财产物资的管理工作。

6：负责督促、检查医院的基建、维修工程项目的进度、质量及管理工作。

7：负责督促、检查全院人员的生活福利工作。

8：负责督促检查全院的清洁卫生和环境和绿化工作。

四：办公室主任工作职责

1：在院长、副院长的指导下，负责全院的秘书、行政管理工作。

2：安排各种行政会议，做好会议记录，负责综合医院的工作计划、工作总、草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。

3：负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。

4：负责协调各职能科室工作，并审核各职能科室以医院名义发出的各种报告文件，力求做到文字通顺，符合公文规格。

5：经常深入科室，了解职工和患者群众对医院的意见和建议，及时向领导反映，以便改进工作。

6：负责本室人员的政治业务学习。领导有关人员做好印鉴、打字、车辆、外勤、通讯联络、群总来信、来访处理、参观及外宾的接待工作。

7：负责院长临时交办的其他工作。

办公室副主任协助主任负责相应的工作。

五：医务科主任工作职责

1：在院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、预防工作。

2：拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查、按时总结汇报。

3：深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊，督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。

4：对重大医疗事故或差错进行调查，及时向院长、副院长提出处理意见，必要时提交技术指导委员会鉴定。

5：负责全院医疗技术人员的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。协助人事科做好技术人员的晋升、奖惩、调配工作。

6：负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。

7：组织科室之间的协作，改进门诊。急诊工作。

8：督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。

副主任协助主任负责相应的工作。

六

门诊部主任工作职责 1：在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。2：组织制定门诊部的工作计划，经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3：负责领导、组织、检查门诊患者的诊治和急诊、危重、疑难患者会诊和抢救工作。接收大批外伤、中毒、传染患者时，要及时上报，并采取相应措施。

4：定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度、医护常规技术操作规程。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化手续，方便患者就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。

5：负责组织门诊工作人员做好卫生宣传、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告工作等，坚持天天清扫、周末大扫除，保持门诊清洁卫生，传染病除及时上报外，还要及时消毒，防止院内感染。

6：领导接待和处理门诊方面群众来访，来信工作。

门诊部副主任协助主任负责相应的工作。

七

护理部主任工作

1． 在院长领导下负责全面护理工作，拟订全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。

2． 负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理工作。

3． 深入科室，对抢救危重患者的工作进行技术指导。

4． 负责拟定护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练，每月组织一次业务学习，每半年进行一次业务技术考核。

5． 掌握全院护理人员工作，思想，学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故，负责组织有关部门和科室进行调查，并提出处理意见。

6． 审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。

7． 提请总务科安排护士生活上的有关问题。

8． 检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、科学化、规范化。督促检查护理人员执行规章制度，提出具体监控办法。

9． 负责贯彻护士教学及实习计划的落实。

10.主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量，一般每月（季）检查、学习和交流经验一次。 11.组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。

护理部副主任协助主任负责相应的工作。

八 信息科主任工作职责

1：在院长领导下，负责微机管理、医院内外有关信息的收集整理及图书馆、病案室、统计室、质控室领导和管理工作。

2：拟订有关业务工作计划，经院长，副院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时汇报总结。

3：负责组织检查落实微机网络正常运行，按时完成各种统计报表，回收、整理、保存、利用病案资料，及时传递图书文献信息。

4：组织全院信息网络，及时收集、传递院内外有关信息，综合上报领导，为领导决策提供依据，为临床、医技科室提供医疗技术的新进展情况。

5：领导所属人员的政治学习，组织好业务学习。

6：制定科室年度工作计划，做好年度工作总结，认真搞好每季综合效益分析。

7：按照国家规定，做好某些信息方面的保密工作。

副主任协助主任负责相应的工作。

九 财务科主任工作职责

1 2 3 4 5 6 7 8 9

十

总务科主任工作职责

1． 在院长的领导下，负责全院的后勤工作，教育职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想，坚持下送，下收，下修，不断改善服务态度提高服务质量。

2． 负责组织领导物资供应，后勤设备维修，水、电、暖供应、房屋修缮、院容整顿工作，保证医疗，教学，科研。预防工作的顺利进行。

3． 经常深入科室了解医疗及有关部门的需要，根据人力、物力和财力的可能、制定工作计划，检查督促执行情况，研究工作中存在的问题改进工作，总结经验。4． 组织后勤人员学习专业知识，提高业务水平、5． 组织本科人员做好进修、实习人员的生活住宿安排。6． 督促检查本科人员做好太平室的管理工作。7． 在院长的领导下。负责医院的基建工作。8． 负责制定医院基建规划。

9． 负责基建项目的可行性论证，及时向领导提供决策依据。

10.严把基建工程质量，督促施工单位按工程进度施工，保证工程质量符合工程建设验收规范。

十一 保卫科主任工作职责

1． 在院长的领导下，负责医院安全保卫工作。

2． 负责教育职工增强法制观念，提高警惕，做好“四防”工作 3． 负责组织各项防范措施，保卫医院要害部门的安全。

4． 协助公安机关对医院发生的破坏、盗窃事故进行调查和侦破。在院长领导下，在省卫生厅计财处的业务指导下，做好本院的财务工作。教育本科人员敬岗爱业，全心全意为人民服务。

负责财务管理，努力使财务工作逐步走上规范化、标准化、科学化管理的轨道。按照《会计法》的有关规定，认真贯彻有关财经政策、法令、制度，维护财经纪律 根据医院事业发展规划，在分管院长领导下，会同有关部门，编好年度和季度的业务收支预算，并认真组织实施。

根据上级规定的统一收费标准，积极合理地组织业务收入，做到不漏收，不多收，对收入中出现的问题，及时研究解决。

正确运用资金，根据医院特点，业务需要和节支的原则，全面掌握和调配资金，认真监督预算的执行，使有限的资金发挥最大的效益。督促按时清理债权债务，防止拖欠，严格控制呆账。

经常向财会人员进行安全教育，并定期或不定期地对库存现金进行检查，防止意外的发生。

加强对财务报表的审查，坐到及时、准确、全面地报送有关部门。5． 负责门卫传达人员的管理工作，加强值班巡逻和门卫守护，搞好职工自行车管理 6． 负责组织检查各科安全情况，发现和清除治安灾害事故隐患，协助行政领导认真执行》中华人民共和国消防条例》和有关易燃、易爆、放射源、菌种病毒等危险物品的管理规定。定期消防安全设备。

7． 分则维护病区及门诊的秩序，及时劝解及处理各种纠纷，必要时，与公安部门联系，共同解决。

副主任协助主任负责相应的工作。

十二 门诊部护士长工作职责

1． 在护理部主任、门诊部主任领导下，负责门诊护理行政管理，督促检查护理人员和卫生员（护工）完成所分工的任务。

2． 制定工作计划，负责护理人员分工排版，经常深入各科检查门诊护理质量，对负责技术应亲自执行或指导护士操作。搞好传、帮、带、不断提高技术水平。

3． 督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，并检查指导各门诊做好诊前准备及卫生宣传工作。

4． 督促教育护理人员改善服务，经常巡视候诊患者的病情变化，对较重的患者应优先诊治或送急诊科处理。

5． 督促卫生员（护工）保持门诊整洁，做好消毒隔离工作，条件许可时组织供应开水和饮食

6． 组织护士、卫生员业务学习，指导实习护士的工作，开展护理科学研究及时总结经验。

副护士长参照或协助护士长负责相应工作。

十三

急诊科主任工作职责

1． 在院长领导下，负责各科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2． 负责制定本科工作计划，并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3． 负责各科室急诊值班人员的行政领导和业务指导、考勤、考核工作，加强与各医疗、医疗科室的联系和协作。

4． 加强对各级医护人员的思想政治工作和医德教育，不断提高医疗服务质量。5． 加强急诊观察室的管理工作，定期查房。解决重、危、疑难患者诊断、治疗上的问题。

6． 组织医护人员进行业务学习，运用国内、外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，并及时总结经验。

7． 负责组织领导危重患者的抢救工作。

8． 检查督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，防止并及时处理差错事故。

9． 负责安排各科急诊医师的轮换、值班工作。并决定患者住院、转院和组织临床病例讨论、会诊等。

10． 领导本科人员的业务训练和技术考核，并提出晋升、奖惩意见。并妥善安排进修、实习人员的培训工作。

十四

急诊科护士长职责

1． 在护理部主任和急诊科主任领导下，负责急诊科护理行政管理及护理业务技术管理工作。

2． 负责急诊科护理人员工作排班，制定工作计划，检查护理质量和服务质量，总结经验。3． 督促护理人员配合医师做好急诊抢救工作及医嘱执行情况，加强急诊观察室的管理，做好各种护理资料的记录和交接班工作。

4． 督促护理人员认真招待各项规章制度和技术操作规程，对成批和重大抢救患者要亲自参加并组织护理人员进行抢救，严防差错事故的发生。

5． 加强对护理人员的业务技术训练，提高急诊抢救的技术水平。

6． 督促检查各种急救药品，器材的准备工作、按定量、定点、定放位置。并经常检查、补充、消毒、更换。

7． 负责抢救器材和被服、用品的计划、请领和报销工作。

8． 督促医、护工做好隔离工作、防止交叉感染、保持诊室内、外清洁、整齐、安静、有秩序的工作环境。

9． 定期向护理部汇报工作。

十五

门诊注射室护士长工作职责 1． 在护理部主任领导下，负责注射室的行政管理，组织安排护理人员按医嘱完成门诊患者的各种注射任务。

2． 督促本室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，坚持三查七对制度，严防差错事故的发生。

3． 负责医疗器械、药品的请领、报销和保管。

4． 严格执行无菌操作规程，定期检查无菌用物和消毒药液的有效浓度。5． 做好急救药品和物品的准备，定点放置，专人管理，及时补充及更换。

6． 组织本室人员的政治和业务学习，加强医德教育，不断提高服务质量和业务技术水平。

十六

科护士长工作职责

1． 在护理部主任领导和科主任业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准、工作计划，结合本科情况顶顶本科护理工作计划，并组织实施。2． 深入病房参加晨会交班，检查危重患者护理。

3． 教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱，规章制度和技术操作规程，严防差错事故。一旦发生差错事故，及时采取补救措施，并逐级及时上报。4． 随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，及时解决，并加强医护联系。5． 组织本科护理人员认真学习护理业务技术，注意护士素质的培养，并每年度要有学习计划，从“三基”、“三严”做起，并负责对本科护理人员的考试考核工作。6． 组织拟定护理科研计划，督促检查计划执行情况，及时总结经验。

7． 了解本科患者的病情、思想及生活情况。督促检查各病房护理工作，提出改进措施和意见。

8． 负责组织安排护士在本科各病房的临床教学实习工作。9． 确定本科护士的轮换和临时调配。10． 接受护理部交办的其他任务，并及时汇报完成情况。

副科护士长协助护士长负责相应的工作。

十七

病房护士长工作职责

1． 在科护士长领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定本病房具体计划，并组织实施。

2． 负责检查了解本病房的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救患者的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故。

3． 随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或开展的手术前，疑难病例。死亡病例的讨论。

4． 负责本病房护理人员的政治思想工作教育护理人员的责任心，改善服务态度，遵守劳动记录。

5． 组织本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。每年开展一项新技术或科研项目。

6． 组织领导护理人员学习业务及技术训练，年度有计划，月，季有检查。

7． 负责管理好病房，包括人员分工、病房环境的整洁、安静、安全，患者和陪住、监视人员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理。

8． 负责指导和管理实习，进修人员，并指定护师或有经验有教学能力的护士担任教学工作。

9． 督促检查卫生员（护工）、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作，预防院内感染。10． 定期召开工作人员、患者及陪护人座谈会，听取对医疗、护理及膳食等方面的意见，每月至少一次，研究改进病房管理工作。

11． 服护士长参照或协助护士长负责相应工作。

十八

手术室护士长工作职责

1． 在护理部主任的领导下，负责本室的行政管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。

2． 根据手术室任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。

3． 督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格地要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。

4． 组织护士、卫生员（护工）的业务学习，每周至少一次，指导进修、实习护士工作。

5． 督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。6． 认真执行查对和交接班制度，严防差错事故发生。7． 负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、限、剧药及卫生器械的管理情况，要帐物相符。

8． 督促手术标本的薄酒和及时送检。9． 负责接待参观事宜。

副护士长参照或协助护士长负责相应的工作。

十九

临床科主任职责

1． 在院长领导下，负责本科的医学、教学、科研、预防及行政管理工作。2． 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，总结汇报。

3． 定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断、会诊，组织病例讨论，决定科内病员的转科转院。

4． 组织全科人员学习、运用国内医学先进经验，开展新技术、新疗法、进行科研工作，完成医疗任务，及时总结经验。

5． 督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作馋鬼，严防并及时处理差错事故。6． 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。7． 知道全科结合临床开展科学研究工作。

二十

主任副主任医师职责

1． 在科主任领导下，知道全科医疗，教育、科研、技术培养与理论提高工作。

2． 定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例讨论会诊。

3． 知道本科主治医师和住院医生做好各项医疗工作，有计划开展基本功训练。4． 定期参加门诊工作。

5． 运用国内外，先进经验知道临床实践，不断开展新技术、新项目，提高医疗质量。6． 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。7． 知道全科结合临床开展科学研究工作。

二十一

麻醉科主任职责

1． 在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作。2． 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3． 根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和危重病员的抢救工作。

4． 领导麻醉师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。

5． 组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升奖惩提出意见。6． 领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。7． 领导并担任教学，安排进修，实习人员的培训。开诊麻醉的研究工作，搞好资料累积，完成科研任务。

8． 确切本科人员轮转、值班、会诊、山诊等事宜。与手术密切配合，共同搞好科室工作。9． 审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。

二十二

药剂科主任职责

1． 在院长领导下，领导药剂科各项工作。制定药剂科工作计划，组织实施，经常督促检查按期总结汇报。

2． 拟定药材预算，采购计划，经院长批准后组织实施。

3． 组织领导药品调配与制剂工作，领导或亲自参加复杂的药剂调配合制剂，保证配发的药品质量合格。

4． 督促和检查毒、麻、限、贵重药品的使用，管理以及药品检验鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。

5． 经常深入科室，了解需要，征求意见，主动供应。得知有危重病人抢救时，组织人员积极参加，主动配合。

6． 领导所属人员进行业务学习，进行技术考核。提出升、奖、惩的意见。7． 督促检查各科室的药品使用，管理情况。8． 组织实施药品登记，统计工作。

二十三、检验科主任职责

1． 在院长的领导下，负责本科的检验，教学、科研，行政管理和血库的管理工作。2． 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3． 督促本科各级人员认真执行各项规章制度和各项操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，审查药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。

4． 参加部分检验工作，并检查科内人员你的检验质量，开展质量控制工作。5． 负责本科人员的业务培训，技术考核，提出升、调、奖、惩意见。6． 确定本科人员轮换和值班

7． 制定本科的科研规划，检查进度，总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进检验方法。

8． 经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

二十四 放射科主任职责

1． 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、预防、行政管理工作。

2． 制定本科工作和发展计划，组织全科人员实施，督促、检查、按期总结汇报。

3． 根据本科的业务工作和人员情况，进行合理分工，保证及时对病原进行的检查和治疗。4． 定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难疾病的诊断治疗，经常检查放射诊断，治疗和投照质量。

5． 经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

6． 组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究，督促科内人员做好资料累积与登记、统计工作。7． 担任教学，搞好进修，学习人员的培训。

8． 组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。

二十五、B超室主任职责

1． 在院长指导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。2． 制定本科工作计划，组织实施，按期总结汇报。

3． 督促本科室人员执行各项规章制度，操作规程，检查超声诊疗质量。确保医疗质量严防差错事故。

4． 审签药品、器材、家具、被服等物品请教与报损，经常检查机器使用与保养情况。5． 督促全科人员执行岗位责任制，提出升、调、奖惩意见。6． 组织本科室人员的政治学习。

二十六 感染管理科主任职责

1． 在院长领导下和院感染管理委员会指导下做好院内感染监控和本科室业务行政管理工作。

2． 负责制订全院感染控制方案、措施、评价标准等，并定期组织检查。3． 执行各项监测制度、定期监测、分析、报告监测情况。4． 协调全院院内感染监控工作，提供业务指导与咨询。

5． 观测执行院内感染在职教育制度，定期组织各类人员进行业务技术培训。6． 经常检查、督促全院隔离消毒措施的落实，并提出改进措施。7． 负责各种资料的收集、汇总、统计、上报，不断总结经验、教训。

二十七

传达门卫人员职责

1． 在保卫科领导下，坚守工作岗位，切实做好安全保卫，维护秩序，如遇紧急事情要立即报告有关部门处理。

2． 对来访者、诊病及探视病院者，要态度和蔼，热情接待，耐心解释，文明礼貌。3． 严格执行探视制度，掌握原则，非探视时间有权组织探视者进入病房，如遇无理取闹者，可转保卫科处理。

4． 检查出院病员出院许可证，陪伴待舞外出要有病房通告证方可放行。

第二章 医疗质量保证职责

一．医疗质量保证职责

1． 医疗质量保证的组织领导 ①．目标

（1）主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标。（2）建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标。（3）以临床医疗质量为重点的质量标准等。

②．要求与措施

（1）建立质量管理体系的组织措施；（2）制定医疗质量保证实施计划；（3）协调、监督措施；

（4）质量教育和质控标准培训措施；（5）质量评价和信息管理措施等。

二、临床医疗质量保证职责

①．目标

（1）坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；

（2）临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；

（3）诊断做到正确、及时、全面。治疗力求有效、合理、彻底。

②．要求与措施

（1）执行病案书写规范，加强病案管理；

（2）施行住院医师24小时负责制或12小时留院制；（3）坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度；（4）定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。.三 护理质量保证职责

①．目标

（1）树立良好的护士形象；（2）全面落实临床基础护理；

（3）落实整体护理模式病房达标指标。②．要求与措施

（1）健全护理组织管理指挥系统；（2）树立高尚护理信念；

（3）严格执行基础护理标准和护理操作规程；（4）规范病区管理；

（5）监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达90%以上。

四 急诊医疗质量保证职责

①．目标

（1）建立稳定的急诊医疗机构改革和医疗技术队伍；（2）制定专业范围、规章制度和操作常规；（3）制定急救医疗指标。②．要求与措施

（1）充实急诊科技术力量；

（2）执行各级医师急诊轮转制度；（3）完善急诊科设备；

（4）制定和实施应急救护方案（5）坚持昼夜急诊运行（6）加强急救医学技术培训（7）发挥院前急救作用等

五、医院感染控制

①．目标

（1）加强感染管理委员会组织建设；

（2）落实规章制度，进行院内感染率监测；（3）普及预防感染只是，有效控制感染发生。

②．要求与措施

（1）设立感染管理职能机构（2）执行监督评价报告制度

（3）抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理（4）保证无院内感染引起的疾病爆发流行（5）漏报率不超过20%等

第5篇：医院岗位职责

一 院长工作职责

1：在全国领导医院工作、包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务、基建和总务工作。

2：领导制定医院发展规划、改革方案和工作计划

3：负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，不断提高

医疗质量。布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。

4：负责组织、检查临床教学、人才培养和业务技术学习。

5：负责领导、检查医院重要科研计划的拟定和开展情况，采取积极措施，支持新技术新项

目的引用和应用。

6：教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，加强职工思想政治工作，改进

医疗作风和工作作风，改善服务态度。开展优质服务，促进医院精神文明建设。

7：经常督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。

8：负责组织检查门诊、急诊工作，以及重病患者的入院情况。

9：组织检查本院门诊和住院患者的转诊，会诊，疫情报告及医疗预防和卫生宣教工作。

二：业务院长工作职责

1：在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。

2：督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。

3：深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危患者的会诊，抢救工

作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。

4：领导制定临床教学计划和人才培养计划，组织全院医务人员的业务技术学习，经常检

查教学工作的完成情况及挂钩医疗机构的业务指导工作。

5：负责领导全院的医学科学研究工作。

--学资学习网-提供考研资料-3：负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。

：负责协调各职能科室工作，并审核各职能科室以医院名义发出的各种报告文件，力求做4． 到文字通顺，符合公文规格。

5：经常深入科室，了解职工和患者群众对医院的意见和建议，及时向领导反映，以便改进

工作。

6：负责本室人员的政治业务学习。领导有关人员做好印鉴、打字、车辆、外勤、通讯联络、群总来信、来访处理、参观及外宾的接待工作。

7：负责院长临时交办的其他工作。

办公室副主任协助主任负责相应的工作。

五：医务科主任工作职责

1：在院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、预防工作。

2：拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查、按时总结汇报。

3：深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊，督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。

4：对重大医疗事故或差错进行调查，及时向院长、副院长提出处理意见，必要时提交技术

指导委员会鉴定。

5：负责全院医疗技术人员的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。协助人事科做

好技术人员的晋升、奖惩、调配工作。

6：负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。

7：组织科室之间的协作，改进门诊。急诊工作。

8：督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。

副主任协助主任负责相应的工作。． 六 门诊部主任工作职责

--学资学习网-提供考研资料-

7． 提请总务科安排护士生活上的有关问题。

8． 检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、科学化、规范化。督促检查护理人员执行规章制度，提出具体监控办法。

9． 负责贯彻护士教学及实习计划的落实。

10.主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量，一般每月（季）检查、学习和交流经验一次。

11.组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。

护理部副主任协助主任负责相应的工作。

八 信息科主任工作职责

1：在院长领导下，负责微机管理、医院内外有关信息的收集整理及图书馆、病案室、统计

室、质控室领导和管理工作。

2：拟订有关业务工作计划，经院长，副院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时汇报

总结。

3：负责组织检查落实微机网络正常运行，按时完成各种统计报表，回收、整理、保存、利

用病案资料，及时传递图书文献信息。

4：组织全院信息网络，及时收集、传递院内外有关信息，综合上报领导，为领导决策提供

依据，为临床、医技科室提供医疗技术的新进展情况。

5：领导所属人员的政治学习，组织好业务学习。

6：制定科室年度工作计划，做好年度工作总结，认真搞好每季综合效益分析。

7：按照国家规定，做好某些信息方面的保密工作。

副主任协助主任负责相应的工作。． 九 财务科主任工作职责

--学资学习网-提供考研资料-4． 协助公安机关对医院发生的破坏、盗窃事故进行调查和侦破。

5． 负责门卫传达人员的管理工作，加强值班巡逻和门卫守护，搞好职工自行车管理

6． 负责组织检查各科安全情况，发现和清除治安灾害事故隐患，协助行政领导认真执

行》中华人民共和国消防条例》和有关易燃、易爆、放射源、菌种病毒等危险物品的管理规定。定期消防安全设备。

7． 分则维护病区及门诊的秩序，及时劝解及处理各种纠纷，必要时，与公安部门联系，共同解决。

副主任协助主任负责相应的工作。

十二 门诊部护士长工作职责

1． 在护理部主任、门诊部主任领导下，负责门诊护理行政管理，督促检查护理

人员和卫生员（护工）完成所分工的任务。

制定工作计划，负责护理人员分工排版，经常深入各科检查门诊护理质量，2．

对负责技术应亲自执行或指导护士操作。搞好传、帮、带、不断提高技术水

平。

督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，并检 3．

查指导各门诊做好诊前准备及卫生宣传工作。4督促教育护理人员改善服务，经常巡视候诊患者的病情变化，对较重的患者 ．

应优先诊治或送急诊科处理。5督促卫生员（护工）保持门诊整洁，做好消毒隔离工作，条件许可时组织供 ．

应开水和饮食

．6组织护士、卫生员业务学习，指导实习护士的工作，开展护理科学研究及时 总结经验。

副护士长参照或协助护士长负责相应工作。

十三急诊科主任工作职责

1在院长领导下，负责各科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。．

2．负责制定本科工作计划，并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。．3 负责各科室急诊值班人员的行政领导和业务指导、考勤、考核工作，加强与各医 疗、医疗科室的联系和协作。加强对各级医护人员的思想政治工作和医德教育，不断提高医疗服务质量。．4． 5． 加强急诊观察室的管理工作，定期查房。解决重、危、疑难患者诊断、治疗上的问题。

6． 组织医护人员进行业务学习，运用国内、外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，并及时总结经验。

--学资学习网-提供考研资料-4． 严格执行无菌操作规程，定期检查无菌用物和消毒药液的有效浓度。

5． 做好急救药品和物品的准备，定点放置，专人管理，及时补充及更换。

6． 组织本室人员的政治和业务学习，加强医德教育，不断提高服务质量和业务技术水平。

科护士长工作职责 十六

1． 在护理部主任领导和科主任业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准、工作

计划，结合本科情况顶顶本科护理工作计划，并组织实施。

2． 深入病房参加晨会交班，检查危重患者护理。

3． 教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱，规章制度和技术

操作规程，严防差错事故。一旦发生差错事故，及时采取补救措施，并逐级及时上报。

4． 随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，及时解决，并加强医护联系。

5． 组织本科护理人员认真学习护理业务技术，注意护士素质的培养，并每年度要有学习

计划，从“三基”、“三严”做起，并负责对本科护理人员的考试考核工作。

6． 组织拟定护理科研计划，督促检查计划执行情况，及时总结经验。

7． 了解本科患者的病情、思想及生活情况。督促检查各病房护理工作，提出改进措施和

意见。

8． 负责组织安排护士在本科各病房的临床教学实习工作。

9． 确定本科护士的轮换和临时调配。

10． 接受护理部交办的其他任务，并及时汇报完成情况。

副科护士长协助护士长负责相应的工作。．

十七 病房护士长工作职责

1． 在科护士长领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定本病房具

体计划，并组织实施。

2． 负责检查了解本病房的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救患者的护理。督促

护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加

强医护配合，严防差错事故。

3． 随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或开展的手术前，疑难病例。死

亡病例的讨论。

4． 负责本病房护理人员的政治思想工作教育护理人员的责任心，改善服务态度，遵守劳

动记录。

5． 组织本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。每年开展

一项新技术或科研项目。

--学资学习网-提供考研资料-5． 督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作馋鬼，严防并及时处理差错事故。

6． 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

7． 知道全科结合临床开展科学研究工作。

主任副主任医师职责二十

1． 在科主任领导下，知道全科医疗，教育、科研、技术培养与理论提高工作。

2． 定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例讨论

会诊。

3． 知道本科主治医师和住院医生做好各项医疗工作，有计划开展基本功训练。

4． 定期参加门诊工作。

5． 运用国内外，先进经验知道临床实践，不断开展新技术、新项目，提高医疗质量。

6． 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

7． 知道全科结合临床开展科学研究工作。

麻醉科主任职责二十一．

1． 在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作。

2． 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3． 根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和危重病员的抢救工作。

4． 领导麻醉师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。

5． 组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升奖惩提出意见。

6． 领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

7． 领导并担任教学，安排进修，实习人员的培训。开诊麻醉的研究工作，搞好资料累积，完成科研任务。

8． 确切本科人员轮转、值班、会诊、山诊等事宜。与手术密切配合，共同搞好科室工作。

9． 审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。

--学资学习网-提供考研资料-4． 定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难疾病的诊断

治疗，经常检查放射诊断，治疗和投照质量。

5． 经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

6． 组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究，督促科内人员做好资料累积与登记、统计工作。

7． 担任教学，搞好进修，学习人员的培训。

8． 组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。

二十五、B 超室主任职责

1． 在院长指导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。

2． 制定本科工作计划，组织实施，按期总结汇报。

3． 督促本科室人员执行各项规章制度，操作规程，检查超声诊疗质量。确保医疗质量严

防差错事故。

4． 审签药品、器材、家具、被服等物品请教与报损，经常检查机器使用与保养情况。

5． 督促全科人员执行岗位责任制，提出升、调、奖惩意见。

6． 组织本科室人员的政治学习。

二十六 感染管理科主任职责

在院长领导下和院感染管理委员会指导下做好院内感染监控和本科室业务行政管理工 ．1． 作。

2． 负责制订全院感染控制方案、措施、评价标准等，并定期组织检查。

3． 执行各项监测制度、定期监测、分析、报告监测情况。

4． 协调全院院内感染监控工作，提供业务指导与咨询。

5． 观测执行院内感染在职教育制度，定期组织各类人员进行业务技术培训。

6． 经常检查、督促全院隔离消毒措施的落实，并提出改进措施。

7． 负责各种资料的收集、汇总、统计、上报，不断总结经验、教训。

传达门卫人员职责二十七

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二、临床医疗质量保证职责

①．目标

（1）坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；

（2）临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；

（3）诊断做到正确、及时、全面。治疗力求有效、合理、彻底。

②．要求与措施

执行病案书写规范，加强病案管理； 1）（施行住院医师 24 小时负责制或 12 2小时留院制；

坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度；）（3 定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。）

（4.三 护理质量保证职责

①．目标

（1）树立良好的护士形象；

（2）全面落实临床基础护理；

（3）落实整体护理模式病房达标指标。

②．要求与措施

（1）健全护理组织管理指挥系统；

树立高尚护理信念；）2（．

（3）严格执行基础护理标准和护理操作规程；

（4）规范病区管理；

（5）监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达 90%

以上。

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卫生部医院工作人员岗位职责

卫生部演讲稿

卫生部工作总结工作总结

卫生部策划书

卫生部工作总结