死亡证明怎么写（共15篇）

第1篇：死亡证明怎么写

死亡证明怎么写

甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。

乙、如属行政或司法相验者?栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。

丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。

盯填写时请注意各栏间之关系。

戊、本证明书之各栏填写方式如下：

(一)、栏填写死亡者之姓名。

(二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。

(三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。

(四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。

(五)、栏填记死亡者出生之年月日并就??两栏计算出满若干岁填于最后()内。

(六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。

(七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加√，余类推。

(八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在后之□内加√，余类推。

(九)、栏填记死亡者之详细工作情形栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地…等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械…等)填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工…等)之详细名称。

(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在后之□内加√，余类推。(十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。

己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。

庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。

死亡证明在医院一般都有现成的表格。但如果说让自己现写，可以把这些内容写进去：

一、死者的姓名;性别;年龄;家庭住址。

二、死亡的原因。

三、死亡的地点。

四、死亡的时间。

五、证明人。

第2篇：死亡证明怎么写

死亡证明怎么写甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。

乙、如属行政或司法相验者?栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。盯填写时请注意各栏间之关系。戊、本证明书之各栏填写方式如下：(一)、栏填写死亡者之姓名。

(二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在 后之□内加√，余类推。(三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。(四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。

(五)、栏填记死亡者出生之年月日并就??两栏计算出满若干岁填于最后()内。(六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。(七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在 后之□内加√，余类推。(八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在 后之□内加√，余类推。

(九)、栏填记死亡者之详细工作情形 栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地 … 等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械 … 等)填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工 … 等)之详细名称。

(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在 后之□内加√，余类推。(十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。

庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。

死亡证明在医院一般都有现成的表格。但如果说让自己现写，可以把这些内容写进去：

一、死者的姓名;性别;年龄;家庭住址。

二、死亡的原因。

三、死亡的地点。

四、死亡的时间。

五、证明人。

第3篇：写死亡证明

篇1：死亡证明 ******医院

死因报告管理制度

1.死亡医学证明书的领用、发放制度

一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。

二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。

三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。

四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。2.死亡医学证明书的使用登记制度

一、在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。

二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。

三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。

四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】

一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。

二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正；临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作；信息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心（防疫站）联系。

三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。

四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评；情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：

1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的；

2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的；

五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。4.死亡证明书的填写基本要求

1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。

2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。

4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。5.基础项目的填写要求

1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。

2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。

3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；

4、性别：填男或女。

5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。

9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

12、实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。

13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。

14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。6.特殊项目的填写要求

1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。

第i部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起； ②)每行只能填写一个疾病；、③(a)行至少要填写一个疾病；

④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。

⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。

第ii部分：是对第ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。

①填写所有促进死亡、但与第i部分死亡原因顺序无关的疾病； ②按照严重程度依次填写，无数目限制

2、发病到死亡的大概时间间隔：指第ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，b超、x光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；

5、住院号：未住院就诊者不填；

6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；

7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；

8、填报日期：指出具证明书的日期；－般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。

7.调查记录的填写要求 如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。

1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：

(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。(2)发病时间；(3)诊断单位；(4)诊断依据；

(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；

3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；

4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：

5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；

6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。

7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。

8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。8.死亡医学证明书的编码

1、根本死亡原因icd编码：指icd—10，采用4位数编码；

2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号（如卫统8表）9.死因登记信息收集 1.报告对象

发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。2.报告单位和报告人

（1）报告单位：各临床科室为死因信息报告的责任单位。（2）报告人：

1）各临床医务人员均为死亡信息的报告人。

2）具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。3.死亡个案的填报

凡在院内发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。10.资料保存与管理

1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。篇2：死亡证明

证 明

兹有本社区居民，女，出生于年月日，户籍地址：号，该员于年月日因心肌梗塞病故；身份证号码：。特此证明

社区居委会

2012-11-1篇3：死亡证明模板 死 亡 证 明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注销户口。特此证明

承办人：

派出所（盖章）年月

------------------（年）公 所户字 号------------------死 亡 证 明

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注销户口。特此证明

年月篇4：死亡证明格式

死亡证明

本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。特此证明

南湖社区

2012年 10 月9日

第4篇：死亡证明怎么开

死亡证明怎么开死亡证明怎么开 死亡证明办理办法是：

(1)正常死亡：人去世后，要取得死亡证明书。在医院故去，由医院出据死亡证明;在家中故去，由街道办事处或派出所出据死亡证明。家属持该证明到附近医院保健科换取正式死亡证明。

(2)非正常死亡：包括因意外事故如车祸、工伤、煤气中毒等原因，和非意外事故如凶杀、自杀等原因去世的人。非正常死亡者应由公安部门出据死亡证明。我父亲1987年已去世，现在因办住房继承需出具父亲的死亡证明，父亲原工作单位(湖北轴承厂)已不存在，当时由宜昌地区医院(现中心医院)出具的死亡证明，在注销户口时已交向阳派出所存档。因事隔多年，现到向阳派出所已无法查找到相关档案资料，到中心医院也无记录可找，人民路的宜昌市社保局我也去查询过，无湖北轴承厂的档案。公证处要求提供公安部门或县级以上医院出具的死亡证明，因无记录可查都无法出具，我手中现有由原居住地居委会开具的《知情证明》，还有一本《死亡职工遗属生活困难补助费领取证》，上面有我父亲参加工作时间、死亡时间、宜昌市劳动局保险福利专用章和湖北轴承厂劳动工资科印章，发证时间是96年8月13日。能不能用我手中现有的资料找哪个部门开具死亡证明?如果不能证明，我应该又去找哪个部门?急盼回复，谢谢!您好!来信收悉，关于您所询问的“在哪里开具死亡证明，需要什么资料”，现答复如下：

1.死亡证明的出具：公民死亡于医疗卫生单位的，由该医院出具;公民正常死亡且地点不是医院的，由居(村)委会的卫生站(所)出具;公民非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，由公安司-法-部门出具。根据您的来信，您父亲于1987年在宜昌地区医院(现中心医院)去世，其死亡证明只能由中心医院开具，而其他单位或部门无权开具。

2.死亡证明为一式三份，一份交由医院存档，一份交由派出所注销户口，一份在火化遗体的时候交由市殡葬管理所留存。

根据您的来信，我们无法确认您父亲的遗体是否于1987年经市殡葬管理所火化：如果是，您可联系市殡葬管理所办公室主任，号码为***。市殡葬管理所留存有1987年的相关档案，可以为您查找到当年的死亡证明，供您借用;如果不是，那么民政部门没有能力帮助您解决这个难题，希望您能谅解。给您几个非专业的建议，仅供您参考：1)咨询公证处，根据您手头的居委会《知情证明》、《死亡职工遗属生活困难补助费领取证》，是否能进行“死亡公证”;2)咨询市卫生局医政科(办公电话为6241840)，是否能根据您的资料补开死亡证明;3)咨询律师或相关法律机构，寻求法律帮助。

第5篇：美国死亡证明怎么开？

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美国死亡证明怎么开？

亲友在美国意外或病故死亡，在国内为亲友办理销户手续、财产继承、房产处置等事宜时，国内相关部门会要求家属提供死者在美国的死亡证明，美国的死亡证明怎么开？

无论中国公民还是美国公民在美国死亡的，美国死亡所在地的殡仪馆（Funeral Home）会负责申请一份死亡证明给死者家属，这份死亡证明一般是由州卫生署（Department of Health）签发。如果需要再次申请美国死亡证明，可以直接通过死亡发生州的记录办公室（Department of Health Vital Records）申请。

美国死亡证明系美国政府签发的文书，中国政府不直接承认由外国政府签发的文书，该文书必须办理美国死亡证明认证程序才能被中国政府接受。美国死亡证明认证涉及从县书记官认证、州务卿认证、中国驻美使领馆领事认证等多个步骤。

另外，国内有些城市除了要求提供美国死亡证明认证文件外，还会要求同时提供美国死亡证明的翻译件，那么只需要将领事认证后的美国死亡证明在中国公证处做翻译并公证即可正常使用。美国死亡证明公证认证所需资料：

1、美国死亡证明扫描件

2、公证认证申请表扫描件

3、申请人（一般为家属）护照扫描件

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美国死亡证明公证认证处理时间：

一般情况下加拿大入籍证明认证办理时长为15个工作日，加急服务办理时长10-12个工作日。美国死亡证明公证认证办理步骤：

1）死亡证明由当地公证员（Notary Public）办理公证 2）当地县书记官办公室（Office of County Clerk）认证 3）所在州州务卿（Secretary of the State）认证

4）在中国驻美国领事馆（ChineseConsulate）办理领事认证

本文章源自傲凡使馆认证：http://www.xiexiebang.com/death-us/

第6篇：死亡证明

死亡证明

兹有朱衣镇双碾村3组胡良怀，男，身份证号码***412。于

况属实。

特此证明

2013年12月12日因病死亡，情

朱衣镇双碾村民委员会

2013年12月20日

第7篇：死亡证明

死亡证明

姓名：***公民身份证号码：****年**月**日因*****死亡，特此证明！

**派出所****年**月**日

第8篇：死亡证明

证明

兹有我村XX组村民XXX，身份证号：XXX，此人已于XX年XX月XX日死亡，望知悉!

特此证明

XX村民委员会

2013年11月18日

证明

兹有我村XX组村民XXX，身份证号：XXXX，此人已于XXX年XX月XX日死亡，望知悉!

特此证明

XX村民委员会

2013年11月18日

第9篇：死亡证明

死亡证明

Xxx，女.现年xx岁。身份证号码：居住在xxxxxxxx三楼302，因病于2213年5月29日，晚11:26死亡。

特此证明

呼市xxxxxxx居委会

2013年5月30日

第10篇：死亡证明

******医院

死因报告管理制度

1.死亡医学证明书的领用、发放制度

一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。

二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。

三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。

四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。

2.死亡医学证明书的使用登记制度

一、在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。

二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。

三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。

四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。

3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】

一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。

二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正；临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作；信息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心（防疫站）联系。

三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。

四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评；情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：

1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的；

2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的；

五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

4.死亡证明书的填写基本要求

1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。

2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。

4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

5.基础项目的填写要求

1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。

2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。

3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；

4、性别：填男或女。

5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写

职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。

9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

12、实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。

13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。

14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

6.特殊项目的填写要求

1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。

第I部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；

②)每行只能填写一个疾病；、③(a)行至少要填写一个疾病；

④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。

⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全

身衰”等。

第II部分：是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。

①填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病； ②按照严重程度依次填写，无数目限制

2、发病到死亡的大概时间间隔：指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；

5、住院号：未住院就诊者不填；

6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；

7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；

8、填报日期：指出具证明书的日期；－般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。

7.调查记录的填写要求

如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。

1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：

(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。

(2)发病时间；

(3)诊断单位；

(4)诊断依据；

(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；

3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；

4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：

5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；

6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。

7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。

8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

8.死亡医学证明书的编码

1、根本死亡原因ICD编码：指ICD—10，采用4位数编码；

2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号（如卫统8表）

9.死因登记信息收集

1.报告对象

发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。

2.报告单位和报告人

（1）报告单位：各临床科室为死因信息报告的责任单位。

（2）报告人：

1）各临床医务人员均为死亡信息的报告人。

2）具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。

3.死亡个案的填报

凡在院内发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。

10.资料保存与管理

1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。

2.医院疾病预防控制机构应定期下载个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的长期备份。

3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。

4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。

11.网络报告

1.死因信息报告方式

《死亡医学证明书》及副卡通过《中国疾病预防控制信息系统》平台上的《全国死因登记报告信息系统》进行网络直报。

2.报告程序、时限

我院收到医生填写的《死亡医学证明书》后，应在5个工作日内完成网络报告。

第11篇：死亡证明

通知

接上级通知，原《居民死亡医学证明书》从6月1日开始不在使用，更改为2014年新版死亡证明，为方便临床和患者，现已发到信息平台——医务部——学习交流下载2014居民死亡死亡医学证明书并保存、打印，共4联2张。无需再让患者领取表格。

患者直系家属需拿死者和本人的身份证复印件去公共卫生科盖章。

医务部2014-05-30

第12篇：死亡证明

死亡证明

兹有高县文江镇周家湾51号附30号黄志明陈映斌，女，汉族，身份证号码：***027，该居民于2005年2月18日死亡。特此证明

2013年3月19日

第13篇：死亡证明

死亡注销户口证明

坪№：号 坪山派出所：

兹有我镇村（居委）组村（居）民，性别：，于年月日，因故死亡，请你所给予注销户口为荷。

特此证明

村（居）委会年月日

第14篇：死亡证明

五保户死亡证明

县殡仪錧：

兹有我院院民同志，性别，年龄岁，身份证号是，于年月日因病死亡。现前去火化，请给予办理遗体火化手续为荷。

镇敬老院（章）

年月日

第15篇：死亡证明

五保户死亡证明

县殡仪錧：

兹有我院院民 同志，性别，年龄 岁，身份证号是，于 年 月 日因病死亡。现前去火化，请给予办理遗体火化手续为荷。

镇敬老院（章）

年 月 日

死亡证明

开死亡证明（共3篇）

死亡医学证明（共3篇）

死亡注销证明

医院死亡证明样本（共5篇）