委托书扣款
第1篇：代扣款委托书
附件5：
委 托 书
中国银行青岛市南区第二支行：
本人已获得国家助学贷款代偿资格，根据财政部、教育部印发的《高等高校毕业生学费和国家助学贷款代偿资助暂行办法》（财教 [2009]15号）文件精神，现委托中国海洋大学学生资助工作办公室与贵行办理变更还款协议、重新制定还款计划等事宜。
因代偿金下达时间未定，在每次代偿金未下达期间，本人按照还款计划正常还款。本人偿还的利息在贷款还款结束后，由你处提供利息回补单，协助本人办理国家利息回补。
请予以办理为盼。
委托人（签字按手印）：
年 月 日篇二：扣款授权委托书
扣款授权委托书
编号：_________ 甲方（委托人）：________________ 乙方（受托人）：_____银行_____支行
甲乙双方在共同遵守《__________借记卡章程》的基础上，根据甲方于__________公司签订的《__________合同》，甲方委托乙方办理如下事宜：
1、甲方同意乙方根据__________公司向乙方提供的扣款数据文件定期从甲方指
定的__________储蓄卡账户内扣划相应的款项并及时划转到__________公司的指定账户内。
2、甲方保证在__________储蓄卡用于委托乙方在该账户中扣款。在本委托书的有
效期内，除发生本委托书第6条所列举之情况外，甲方不得将该卡进行销户、更换、冻结、挂失或转让于他人，否则视同本委托书第5条所述之情况，由甲
方承担因乙方无法正常扣划而产生的全部责任。
3、甲方保证所指定的__________储蓄卡账户的真实性和有效性，同时亦保证其对
该卡拥有合法的所有权及使用权。对于因该储蓄卡的所有权或其他原因所引至的所有相关责任均由甲方自行承担。
4、甲方保证自__________公司规定的还款日当日零时之前，在其指定的 __________储蓄卡账户内留有足够的存款余额，直至乙方扣款成功为止，用于
支付各期款项至本息。
5、因甲方__________储蓄卡账户内资金不足造成乙方无法按时成功扣划而产生 的全部责任，由甲方自行承担。
6、当甲方指定的__________储蓄卡发生挂失、更换、销卡等情况，导致乙方无法
正常履行扣划事宜时，甲方应在该等情况发生之日后的24小时之内，并在最
近一期应扣划款项到期日的24小时之前及时通知乙方以及__________公司。
否则视同本委托书第5条所述之情况，由甲方承担因乙方无法正常扣划而产生的全部责任。
如若__________储蓄卡发生挂失、更换、冻结、销卡等情况，导致甲方需要更
换新的__________储蓄卡，甲方本人已知悉作为指定扣款账户的储蓄卡如果发
生换卡业务，本项签约代扣业务的代扣功能将自动转到新换的储蓄卡账户上。
甲方本人同意__________银行对新换账户继续执行本项代扣委托，委托事项不
变。同时，甲方将及时办理其他相关手续。
7、甲方对于乙方根据__________公司提供的扣款数据文件从其指定账户中进行的某期或全部扣划持有异议时，甲方应及时与__________公司进行沟通并与之 协商解决。
8、本委托书自甲方签署之日起生效，有效期至__________公司向乙方书面说明为
准。
9、本委托书生效之日起至本委托书终止之日之间任意时刻，当乙方按照 __________公司提供的扣款数据文件中所列明的适用于甲方的扣款账号、扣款
日期及扣款金额进行扣款时无须再事先通知或征得甲方的同意。
10、甲方指定的__________储蓄卡账户名称为：__________，持卡人身份证件名称
为：______，身份证件号码为：___________________，卡号为： ____________________。
11、甲方知晓并理解乙方依据本《扣款授权委托书》所行为之全部后果均由甲方和 __________限公司承担。
12、甲方同意乙方根据乙方与__________公司签订的《委托代理协议》办理有关具
体扣款事宜。
甲方签字：_________ 出具日期： ____年__月__日篇三：授权委托书-办理电费代扣代缴个人客户 授权委托书
（办理电费代扣代缴个人客户使用）
致 长沙先导农村商业银行雨敞坪支行 ：
因办理 国网湖南省电力公司长沙市供电分公司 电费代扣代缴业务的需要，现授权委托 雷锋供电所 负责此项工作的经办人员
（姓名）（身份证件号码）代本人办理电费代扣代缴 新开卡新开个人结算账户 业务。代理期限自 年 月 日至 年 月 日止。
本人对受权人在办理上述业务时所签署的一切文件和处理与之有关的一切事项的行为承担全部民事责任并自愿承担风险，如因本授权委托书载明的授权事项和权限不明，受权人的所有行为也均由本人承担。
受权人无转授权给他人的权利。
特此授权！
（注：请留存授权人及受权人身份证双面复印件各1份）
授权人（本人签名）： 授权人身份证号：
授权人联系方式：
年月日篇四：委托代扣款授权书
委托代扣款授权书
立授权书人___________(以下简称申购人)兹授权 贵行依本授权书指示,於申购人向富邦证券投资信托股份有限公司(以下简称富邦投信)申购所发行之富邦系列证券投资信托基金(以下简称富邦系列基金)时(并适用买卖投信公司现在及未来经主管机关核准经营之业务商品),得自申购人於 贵行所开立之帐户(不含支票存款户)进行自动扣款转帐付款作业,并将转帐款项拨入富邦投信系列基金於 贵行所开立之各基金专户内,作为申购人向富邦投信申购富邦投信系列基金之申购价金(包含基金价款及手续费),并委托 贵行依下列约定事项办理前述扣款转帐作业: 1, 申购人同意 贵行自动扣款转帐之日即为基金之申购日,如该日为国定例假日者,以次一营业日为申购日,如因贵行电脑转帐系统故障或其他不可抗力事由,致未能适时进行自动扣款转帐作业,申购人同意顺延至电脑修复正常运作或其他不可抗力事由排除之营业日进行扣款转帐作业,并以该日为富邦系列基金之申购日.2, 申购人应给付富邦投信之申购款项,依富邦投信编制之扣款明细表或电子媒体资料所载金额为准,由 贵行於规定付款时间迳自申购人在 贵行开立之帐户(不含支票存款户)转拨富邦系列基金於贵行开立之各基金专户,若申购人指定之帐户馀额不足支付应缴金额时, 贵行得不进行扣款转帐付款作业.3, 富邦投信所编制之扣款明细表或电子媒体资料等内容如有错误,或申购人对应付富邦投信之申购价金(包含申购金额及销售费用)有争议时,均由申购人与富邦投信负责处理,概与贵行无关.4, 申购人同意本授权书经 贵行核对约定帐户之原留印鉴无误,授权书转交富邦投信後通知申购人开始生效.5, 申购人同意与富邦投信约定代扣款帐户以壹个为限,如欲变更帐户需重填本授权书,经贵行核对约定帐户留存印鉴无误,授权书转交富邦投信後通知申购人开始生效,并将原约定代扣款帐户取消,未通知申购人前皆以原约定代扣款帐户进行交易;申购人因故必须撤销委托时,应以书面事先通知贵行.律师365 6, 申购人於填写本授权书前确已详阅并同意申购人与富邦投信间之开户共通条款(详开户约定书),本授权书未规定事项悉依据相关金融法令之规定办理.*注意事项:申请人指定代扣款银行之帐号必须与买回交易帐号一致.申请日期:中华民国 年 月 日
□ 新增扣款行(同意扣款帐号与买回帐号相同)□ 变更扣款行(同意扣款帐号与买回帐号同步变更)开户行:□富邦银行 □世华银行(三选一)□中国国际商银
分行: 帐号: 立授权书人(帐户名称): 身分证或营利事业统一编号: 电话:(日)见证人:富邦证券投资信托股份有限公司 见证人地址:105台北市松山区敦化南路一段108号8楼
本栏由银行核对申购人银行帐户留存印鉴无误後签章
核印
本栏由富邦投信审核签章 89.10.26 经办
基金委托代扣款授权书
立授权书人兹授权 贵行依本授权书指示,於申购人向富邦投信申购富邦系列基金时,迳由申购人於 贵行之下述 约定帐户进行自动扣款转帐作业,用以支付申购人申购富邦系列基金之申购价金(包含申购金额及销售费用),并将
该笔申购价金拨入富邦系列基金於 贵行开立之各基金专户内,并委托贵行依上联各项约定事项办理自动扣款转帐
作业.申请日期:中华民国 年 月 日
□ 新增扣款行(同意扣款帐号与买回帐号相同)□变更扣款行(同意扣款帐号与买回帐号同步变更)开户行(三选一):□富邦银行 □世华银行 □中国国际商银 分行: 帐号: 立授权书人(帐户名称): 身分证或营利事业统一编号: 电话: 见证人:富邦证券投资信托股份有限公司 见证人地址:105台北市松山区敦化南路一段108号8楼
本栏由银行核对申购人银行帐户留存印鉴无误後签章
核印
本栏由富邦投信审核签章
经办(请签盖银行帐户原留印鉴)(请签盖银行帐户原留印鉴)富邦投信留存
银 行 留 存
文档来源：律师365（/）合同栏目，找律师就上律师365篇五：委托划款扣款授权书 委托划款扣款授权书 xxxxx银行
委托划款扣款授权书
（）xx银行委划扣授字（）第 号
委托人：
受托人：
委托人与受托人于 年 月 日签定《个人二手房按揭（抵押）借款合同》，编号为。鉴于受托人同意向委托人提供个人住房贷款服务，委托人现书面委托受托人，授权受托人以委托人名下按下列各事项全权代为处理委托人在其开立的个人结算帐户内的款项。（帐号为）。
如委托人的帐户发生挂失、销户、冻结、止付等情况而造成受托人无法划扣借款合同项下相应款项，由于扣款不成功造成违约罚款等，均由委托人负责。
第一条 委托人授权受托人在 年 月 日之后，将委托人存款帐户内的所有购房款划拨至
（公司）在受托人处开立的帐户内（帐号为）。
第二条 在本授权书的有效期内，授权受托人从委托人存款帐户内扣取款项支付公证费、保险费、抵押登记费等有关费用。
第三条 授权受托人从委托人帐户内每月扣收相应款项偿还贷款本息。（除委托人书面申请提前还款外。
第四条 在本授权书的授权范围内，受托人按上述第一条、第二条、第三条所述事项办理，任何人（包括委托人在内）未属委托人书面同意，不可以从委托人存款帐户内划扣任何款项。
第五条 受托人按授权书第一条、第二条、第三条的规定行使权力，委托人（或）第三人不得为此向受托人索赔。
委托人如未能按期归还受托人的贷款本息，受托人可以根据《个人
二手房按揭（抵押）借款合同》第 条规定发出《贷款催收通知书》之日后，可直接在委托人帐户内扣收所有款项。
第六条 本授权书项下代理期限的终止，须符合下列条件：
1、委托人已清偿《个人二手房按揭（抵押）借款合同》项 下的所有款项；
2、委托人同意终止本授权书的书面意见。
第七条 本委托授权书自双方签章后生效。
第八条 委托人确认并声明此项授权不可撤销。
第九条 本委托授权书一式两份，各方各执一份。委托人： 受托人：（身份证号码：）
签约日期： 年 月 日
签约地点：
特 别 事 项 更 改 认 定
因委托人的个人结算帐户（帐号为：）发生情况，造成受托人无法划扣借款合同项下相应款项。经双方友好协商，对 号《委托划款扣款授权书》中委托人的个人结算帐号作更改，更为。双方签章后认定。
第2篇：扣款委托书范本
扣款委托书范文
编号：
中国工商银行股份有限公司杭州朝晖支行：
依照本人与贵行签定的借款合同（借款合同编号为:年借字第号）规定的还款计划，现授权贵行从下列帐户（以下称扣款帐户）中扣划该合同项下借款本息、复利、罚息、违约金、赔偿金及所有其他应付费用（含律师费）。
帐户户名：牡丹信用卡号：
帐户户名：活期存折帐号：
原帐户户名（变更时填写）：
原帐户帐号（变更时填写）：
本人声明：
1.2.若因扣款帐户余额不足或本人其它原因导致贵行无法按时足额扣款，本人承担由此产生的违约责任。
3.若上述牡丹信用卡、活期存折遗失，或帐户发生冻结，或牡丹信用卡超过有效期等原因需要变更帐户，本人即到贵行办理变更手续。若原扣款帐户已无法足额扣款，本人即到贵行指定网点还款。4.若扣款帐户同时作为贷款划入帐户，帐户变更导致借款延误划入，责任由本人承担。
5.本变更同时作为借款合同及借据的补充或变更。 6.责任。特别声明：本人对本合同项下所有条款，特别是带下划线条款已通读并理解。
授权人：
年月日
扣款委托书范文[篇2] 委托扣款协议书借款人（甲方）：_________ 受托银行（乙方）：_________ 贷款人（丙方）：_________ 为了保障丙方能按时足额收回贷款本息，经甲，乙，丙三方协商，特订本协议：
（1）甲方应在签订借据时，在乙方开设个人活期存款帐户（或办理相应卡），帐号（或卡号）为_________，若甲方帐号有变更，丙方将直接从变更帐号中扣收。
（2）甲方每月20日前，帐户内余额不得少于应还贷款本息金额，丙方委托乙方从贷款次月起，按月定期从以上帐户内扣收贷款本息_________元，扣款日定为每月_________日至月底。
（3）扣款行为直至贷款本息全部还清为止。
（4）本协议一式四份，甲方二份，乙方，丙方各执一份。
甲方（签字）：_________ 乙方（公章）：_________ 代表人（签字）：_________ _________年____月____日 _________年____月____日
丙方（公章）：_________ 代表人（签字）：_________ _________年____月____日
第3篇：授权扣款委托书
授权扣款委托书范文
委托人：
受托人：农村信用合作联社
委托人与受委托人于年月日签订《借款合同》，编号为。鉴于受托人同意向委托人提供（抵押、信用）贷款服务，委托人现书面委托受托人，授权受托人以委托人名下按下列各事项全权代为处理委托人在其开立的还款账户内的款项（账号为、户名为）。
第一条委托人按还款计划书每月将相应款项存入约定还款账户内。
第二条授权受托人从委托人账户内每期扣收相应款项偿还贷款本息。（除委托人书面申请提前还款外）。
第三条如委托人未能按期到放款社营业网点办理还款手续，同意受托人直接到委托人所在单位财会部门扣收贷款本息。
第四条在本授权书的授权范围内，受托人按上述第一条、第二条、第三条所述事项办理。任何人（包括受托人在内）未经委托人书面同意，不可以从委托人存款账户内扣划任何款项。
第五条受托人按授权书上述第一条、第二天、第三条的规定行使权利，委托人及（或）第三人不得为此向委托人索赔。委托人如未能按期还受托人的贷款本．息受托人可以根据《借款合同》规定，可直接在委托人账户内扣收所有款项。
第六条本授权书项下代理期限的终止，须符合下列条件：1、委托人已清偿《借款合同》项下的所有款项。2、受托人同意终止本授权书的书面意见。第七条本委托授权书自双方签章后生效。
第八条委托人确认并声明此项授权不可撤销。
第九条本委托授权书一式两份，双方各执一份。
委托人：受托人：农村信用合作联社
身份证号码：
签约地点：耿马县农村信用社城区信贷中心签约日期：年月日
授权扣款委托书[篇2] xx银行委划扣授字第号 委托人：
受托人：
委托人与受托人于年月日签定《个人二手房按揭（抵押）借款合同》，编号为。鉴于受托人同意向委托人提供个人住房贷款服务，委托人现书面委托受托人，授权受托人以委托人名下按下列各事项全权代为处理委托人在其开立的个人结算帐户内的款项。（帐号为）。
如委托人的帐户发生挂失、销户、冻结、止付等情况而造成受托人无法划扣借款合同项下相应款项，由于扣款不成功造成违约罚款等，均由委托人负责。
第一条委托人授权受托人在年月日之后，将委托人存款帐户内的所有购房款划拨至（公司）在受托人处开立的帐户内（帐号为）。
第二条在本授权书的有效期内，授权受托人从委托人存款帐户内扣取款项支付公证费、保险费、抵押登记费等有关费用。第三条授权受托人从委托人帐户内每月扣收相应款项偿还贷款本息。（除委托人书面申请提前还款外。
第四条在本授权书的授权范围内，受托人按上述第一条、第二条、第三条所述事项办理，任何人（包括委托人在内）未属委托人书面同意，不可以从委托人存款帐户内划扣任何款项。
第五条受托人按授权书第一条、第二条、第三条的规定行使权力，委托人（或）第三人不得为此向受托人索赔。委托人如未能按期归还受托人的贷款本息，受托人可以根据《个人二手房按揭（抵押）借款合同》第条规定发出《贷款催收通知书》之日后，可直接在委托人帐户内扣收所有款项。
第六条本授权书项下代理期限的终止，须符合下列条件： 1、委托人已清偿《个人二手房按揭（抵押）借款合同》项下的所有款项；
2、委托人同意终止本授权书的书面意见。
第七条本委托授权书自双方签章后生效。
第八条委托人确认并声明此项授权不可撤销。
第九条本委托授权书一式两份，各方各执一份。
委托人：受托人：
（身份证号码：）
签约日期：年月日
签约地点：
授权扣款委托书[篇3] 立授权书人___________（以下简称申购人）兹授权贵行依本授权书指示，於申购人向______证券投资信托股份有限公司（以下简称______投信）申购所发行之______系列证券投资信托基金（以下简称______系列基金）时（并适用买卖投信公司现在及未来经主管机关核准经营之业务商品），得自申购人於贵行所开立之帐户（不含支票存款户）进行自动扣款转帐付款作业，并将转帐款项拨入______投信系列基金於贵行所开立之各基金专户内，作为申购人向______投信申购______投信系列基金之申购价金（包含基金价款及手续费），并委托贵行依下列约定事项办理前述扣款转帐作业：
1、申购人同意贵行自动扣款转帐之日即为基金之申购日，如该日为国定例假日者，以次一营业日为申购日，如因贵行电脑转帐系统故障或其他不可抗力事由，致未能适时进行自动扣款转帐作业，申购人同意顺延至电脑修复正常运作或其他不可抗力事由排除之营业日进行扣款转帐作业，并以该日为______系列基金之申购日。 2、申购人应给付______投信之申购款项，依______投信编制之扣款明细表或电子媒体资料所载金额为准，由贵行於规定付款时间迳自申购人在贵行开立之帐户（不含支票存款户）转拨______系列基金於贵行开立之各基金专户，若申购人指定之帐户馀额不足支付应缴金额时，贵行得不进行扣款转帐付款作业。
3、______投信所编制之扣款明细表或电子媒体资料等内容如有错误，或申购人对应付______投信之申购价金（包含申购金额及销售费用）有争议时，均由申购人与______投信负责处理，概与贵行无关。 4、申购人同意本授权书经贵行核对约定帐户之原留印鉴无误，授权书转交______投信後通知申购人开始生效。
5、申购人同意与______投信约定代扣款帐户以壹个为限，如欲变更帐户需重填本授权书，经贵行核对约定帐户留存印鉴无误，授权书转交______投信後通知申购人开始生效，并将原约定代扣款帐户取消，未通知申购人前皆以原约定代扣款帐户进行交易；申购人因故必须撤销委托时，应以书面事先通知贵行。
6、申购人於填写本授权书前确已详阅并同意申购人与______投信间之开户共通条款（详开户约定书），本授权书未规定事项悉依据相关金融法令之规定办理。
*注意事项：申请人指定代扣款银行之帐号必须与买回交易帐号一致。
申请日期：中-华-民-国 年 月 日
新增扣款行（同意扣款帐号与买回帐号相同）
变更扣款行（同意扣款帐号与买回帐号同步变更）
开户行：______银行世华银行
（三选一）中国国际商银
分行：
帐号：
立授权书人（帐户名称）：
身分证或营利事业统一编号：
电话： 见证人：______证券投资信托股份有限公司
见证人地址：
本栏由银行核对申购人银行帐户留存印鉴无误后签章 核印
本栏由______投信审核签章 经办
授权扣款委托书[篇4] 委托人（借款人）
受托人（贷款行）中国光大银行唐山分行
为保证按揭贷款资金的及时划转以及借款人按合同约定按时归还贷款,根据委托人与受托人签订的号《贷款合同》的约定,现借款人就委托贷款行直接从借款人在贷款行开立的阳光卡/基本账户/一般账户中划款、扣款一事授权如下: 1、授权贷款行在按揭贷款发放后，将贷款金额直接从本借款人阳光卡/基本账户/一般账户中划转至公司（账号：，开户行：中国光大银行分行支行）。
2、授权贷款行从贷款发生的次日起，每月20日从本借款人在贷款行开立的阳光卡/基本账户/一般账户中直接扣收本借款人该月应归还的贷款本息，直至所有贷款本息清偿为止。（阳光卡号：或基本账户/一般账户账号：）。本借款人保证每月本息偿还日前在前述账户中存入足够的还款金额。若本借款人未按期偿还贷款本息,贷款行可按照《贷款合同》的约定计收罚息、违约金，直至所有贷款本息、罚息、违约金全部清偿为止。3、授权贷款行在第三方因回购条件成立而代本借款人偿还拖欠的到期贷款本息后，从本借款人在贷款行开立的阳光卡/基本账户/一般账户中直接扣划相应的款项归还第三方。
4、贷款行从本借款人前述账户中划转、扣款,贷款行不需提供划转及扣款凭证。本借款人对扣划款项持有疑义时可向贷款行查询。5、本授权为不可撤销授权,自本借款人签字之日起生效,直至本借款人在贷款行的贷款本息（含罚息、违约金）全部清偿后终止。6、如本借款人未按期足额向贷款行支付贷款本息或罚息，本借款人授权贷款行可以对《贷款合同》项下相应工程机械实施断油、断电或停机等措施。借款人(签章): 年月日
第4篇：授权扣款委托书
委托扣款授权书
鉴于授权人与一——公司（被授权人）
年——月—__日签署的／——》（以下“合同”），现授权人郑 《，，——／
重声明已仔细阅知、理 解下述各项规定并同意遵守：，、授权人同意被授权人在合同约定的限期内，委托银行或第三方支付机构从本授权书指定的账户内
以约定的资费标准划付应付的费用。
二、授权人在指定账户中必须留有足够余额，否则因账户余额不足或不可归责于被授权人委托方的任
何事由，导致无法及时扣款或扣款错误、失败'责任由授权人自行承担。
三、合同效力中止或终止后，本授权书效力同时中止或终止，被授权人暂停或终止委托划付款项，合同效力恢复后，本授权书效力随即恢复。
四、本授权书自授权人签字或盖章之日起生效，至授权人通知终止授权、或授权账户终止、或合同效
办终止时终止。
五、授权人同意终止授权或变更账户、通讯地址时，在当期款项交付日3 0个工作日前向被授权人递
交书面通知，否则自行承担所造成的风险损失。
六、授权人保证本授权书的真实性、合法性、有效性，被授权人依据本授权书进行的委托扣款操作弓＼
起的—切法律纠纷或风险，由授权人独立承担或解决。
七、协议有效期：—一年——月——日至——午——月——日。 八、授权人资料：
银行卡开户姓名：
银行卡开户银行名称：
银行卡卡号：
第5篇：银行工资扣款委托书
委托书
中国邮政储畜银行XXX向阳大街支行：
兹委托贵行办理我单位代发工资及工资扣款一切相关业务，保证所提供资料的真实有效性，由此所产生的一切经济纠纷有本公司承担。工资扣款请汇到以下账户：
户 名：XXXXX
账 号：0000000000
开户行：山西省农业银行XXXX支行
行 号：XXXX
法定代表人：
XXXXXXX2013年7月4日
第6篇：扣款证明
中国一拖集团有限公司：
今从贵公司购进轴承钢一批，金额：壹佰零叁万叁仟柒佰壹拾陆元貳角貳分（1033716.22元），同意从我公司的应收货款里扣除。特此说明！
甘肃海林中科科技股份有限公司
2012-11-15
第7篇：扣款证明
划款扣款证明书
委托方：（以下简称甲方）
受托方：乾县农村信用合作联社 信用社（以下简称乙方）
此授权书予乙方，授权乙方以甲方名义全权代为办理以下业务：
一、在甲方办妥借款合同约定的担保手续后 天内，乙方按照合同约定的方式将贷款全额拨入售房人
开立的存款账号内（账号：）。
二、甲方在乙方开立个人银行结算账户（凭证号： ）
账号：，应于每月20日前在该账户内存入足额存款，并委托乙方于每月20日（遇节假日顺延）从该账户中扣收个人住房按揭贷款当月偿还额和贷款利息。
三、乙方每月应向甲方提供对账单。
四、本授权书代理期限的终止为甲方已清偿贷款合同项下的所有款项后，乙方书面终止本授权书书。
五、本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。 甲方确认并声明此授权书是无条件的和不可撤销的。
甲方签名（盖章）： 乙方签名（盖章：）
法定代表人：
通讯地址： 授权委托人： 邮政编码： 电 话： 年 月 日
