行政赔偿申请书（共6篇）

第1篇：行 政 赔 偿 申 请 书

行 政 赔 偿 申 请 书

请求人：吴奇峰 男35岁 蒙古族 现住海拉尔开发区晶品国际公馆

二单元2004号手机号：***

被请求人：呼伦贝尔市海拉尔区卫生局法定代表人：孙卫东职务：局长地址：呼伦贝尔市海拉尔区数码大厦 请求事项：

1、请求被请求人行政赔偿请求人16.44万元。 事实与理由：2013年8月14日，请求人投资与海拉尔铁鑫房地产开发公司签订了合同，租用原蒙医医院门诊部的旧址拟建立海拉尔奇峰综合门诊部。然后，一方面装修房间，一方面将可行性报告以及医护人员资格证书等相关材料上报给了被请求人。其中包括：

一、请求人根据《卫生机构管理条例》中有关综合门诊部面积不得低于300平方米的规定，拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部的面积达到了450平方米。

二、请求人根据《卫生机构管理条例》中有关综合门诊部的卫生人员配置规定，拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部已有副主任医师1名、主治医师5名、执业药剂师1名、主管护师及护士5名。 请求人认为：拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部完全符合法定条件及执业资质并申请卫生行政机关颁发《医疗机构执业许可证》。此间，呼伦贝尔市蒙医医院却以请求人拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部“欺侮蒙古人”与蒙医医院“相距太近”为由，向呼伦贝尔市卫生局副局长相林扎布“打小报告”。相林扎布副局长遂行政干预。在未经市卫生局领导集体研究并决定特别是未经主要领导同意的情 1

况下，相林扎布超越职权且违反规定并以权代法，擅自打电话告诫海拉尔区卫生局：“不能给海拉尔奇峰综合门诊部发证！”致使海拉尔区卫生局至今尚未颁发给请求人《医疗机构执业许可证》。

根据《行政许可法》第37条之规定：“行政机关对行政许可申请进行审查后，除当场作出行政许可的外，应当在法定期限内按照规定程序作出行政许可决定。”又根据《行政许可法》第38条之规定：“请求人的申请符合法定条件、标准的，行政机关应当依法作出准予行政许可的书面决定。”再根据《行政许可法》第42条之规定：“除当场作出行政许可的外，行政机关应当自受理行政许可申请之日起二十日内作出行政许可决定。二十日内不能作出行政许可决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长十日，并应当将延长期限的理由告知请求人。”因此，被请求人最长30日内就应该作出行政许可决定。

可是，请求人提出申请已达150日之久，却因被请求人行政不作为以及超越职权、滥用职权、违反法定程序所作出的“答复”而遭受了财产权的损害，直接经济损失达16.44万元（其中租房费用13万元、招聘医护人员工资费用2万元、供热等费用1.44万元）。根据《国家赔偿法》第36条

（八）款之规定：“对财产权造成其他损害的，按照直接损失给予赔偿。”此致 呼伦贝尔市海拉尔区卫生局

请求人：

2013年11月 7 日

第2篇：行政赔偿申请书

行政赔偿申请书模板

申请人：李_______，男，_____岁，汉族，______省_____市人，住_____省_____市______镇。

委托代理人：宁_____(李_____之妻)，52岁，汉族，无业，______省______市人，住址同李_______。

委托代理人：李_______(李_____之子)，29岁，汉族，_____省_______市人，现在中国人民解放军_______部队后勤服役。

被请求赔偿义务机关：_____市公安局______分局。

法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局长。

委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。

委托代理人：张______，_______市公安局______分局干部。

赔偿请求人李______因________市公安局______分局违法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申请国家赔偿。

申请事项：

请求宣武分局赔偿：

1． 已发生的医药费8633.50元、今后治疗费10万元；

2． 护理费每日1125元及用于治疗、诉讼所花费的车船费12825元；

3． 误工损失费128700元；

4． 残疾赔偿金57600元；

5． 精神损失费10万元。

申请理由：

______年______月_____日凌晨2时许，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时，误将申请人当成犯罪嫌疑人，用枪托击打申请人的头部，致申请人当场晕倒。申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查，经过CT检查、脑电图检查，诊断为神经症、癫痫病，需要住院治疗。申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起，故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。

此致

_____市公安局____分局

申请人：李 ____________ ______年______月_____日

附：1.______医科大学_______医院门诊病历手册、CT检查报告单；

2．______医院脑电图报告单；

3．____省____市中心医院医疗手册；

第3篇：行政赔偿申请书

申请人：（基本情况）

申请事项：

申请事由：

此致被申请的行政机关名称申请人：年

月

日附：

1、书证

份

2、物证

份

3、证人证言

份

4、证人姓名、工作单位、住址注：基本情况中需写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等。

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第4篇：行政赔偿申请书

行政赔偿申请书

申请人：姓名、性别等基本情况。

申请事项：

申请事由：

此致

被申请的行政机关名称

附：

1、书证份

2、物证份

3、证人证言份

4、证人姓名、工作单位、住址申请人：年月日

第5篇：行政赔偿申请书

行政赔偿申请书

赔偿请求人：姓名（单位名称）地址

法定代表人：姓名性别职务工作单位住所

赔偿义务机关名称：委托人姓名：工作单位：

申请赔偿的事实经过：

赔偿请求的具体内容：

申请赔偿的理由和根据：

附件：

赔偿请求人签名盖章年月日

填写说明

一、首部

文书首部写明文书名称，即“赔偿申请书”。

二、正文

（一）当事人

1．在“赔偿请求人：”之后，写明赔偿请求人的姓名、住址等基本情况，如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或者其他组织负责人姓名、职务。如赔偿请求人委托有代理人的，写明委托代理人的姓名、单位等情况。

2．在“赔偿义务机关：”之后，写明赔偿义务机关的名称，如向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称。关于赔偿义务机关的确定应符合《中华人民共和国国家赔偿法》第七条和第八条的规定。

（二）申请赔偿的事实经过

本部分填写税务机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。

（三）赔偿请求的具体内容

写明谁因什么理由请求谁干什么。在“赔偿请求人：”之后写明赔偿请求人的姓名或名称；“因”之后写明申请赔

偿的案由，案由应依据最高人民法院关于确定案由的有关规定列写，不能随意乱写；“请求”之后写明赔偿义务机关的名称以及申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币元，请求返还（财产内容及数目等）。

（四）申请赔偿的理由和根据

本部分简明扼要地叙述国家侵权行为发生的时间、地点及事实经过，并说明权利受损害的状况及相关证明，说明提出请求事项的主要理由。

三、尾部

（一）附件

列明有关法律文书及证明材料名称，连同申请书一同递交。

（二）赔偿请求人签名或者盖章。

（三）日期写明年月日。

第6篇：行政赔偿申请书

行政赔偿申请书

申请人：刘XX，男，满族，19XX年X月X日出生，住北京市朝阳区远洋一方X号院X号楼X单元X号。

被申请人：北京市顺义区马坡镇人民政府，住所地：北京市顺义区顺成大街15号。

法定代表人董敬红，镇长。请求事项：

请求被申请人对申请人赔偿财产损失 元。事实与理由：

2003年1月3日，北京市顺义区马坡镇衙门村经济合作社将位于本村西北位置的14亩土地承包给石XX，作为种植养殖使用，承包期限为30年。2006年3月3日，因石XX无能力经营，将上述承包地中9亩土地转包给王XX，并经过衙门村村民委员会的同意。2008年9月26日，经与衙门村村委会协商同意后，王XX又将上述承包地转包给申请人刘XX，转让费50万元，并于当日申请人与衙门村村委会签订《补充协议》，约定将原承租人王XX承租的九亩养殖用地承包权转让给申请人，合同权利义务和原合同一致，申请人与村委会直接形成承包关系。

签订合同之后，申请人按照承包合同约定投入大量资金建设养殖设施，在2008年底开始修建牛舍、挤奶厅、办公室、员工临时宿舍、库房等设施，并于2009年7月经村委会同意申请注册了北京XX科技有限公司。2010年3月左右，养殖的基础设施刚刚建设完毕，被申请人在没有任何通知的情况下，以申请人建设的房屋属于违法建设为由强制拆除了全部建筑。申请人认为被申请人的强拆行为严重违法，侵犯了申请人的合法权益，故向北京市顺义区人民法院提起行政诉讼，北京市顺义区人民法院于2012年3月20日作出编号为（2012）顺行初字第11号《行政判决书》，确认被申请人于2010年3月25日作出的《违法建设拆除通知书》违法。

为此，申请人根据《国家赔偿法》第四条和第九条等相关法律规定，特提起行政赔偿申请，请依法支持申请人的申请。

此致

北京市顺义区马坡镇人民政府

附件：

1、身份证复印件一份；

2、判决书复印件一份；

3、赔偿清单复印件一份。

刘XX

年 月 日申请人：

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