快递工作制度与岗位职责（共8篇）

第1篇：医院工作制度与岗位职责

前言

为加强我院专科现代化，科学化，规范化建设，不断提高我院医疗服务质量和科学管理水平，促进我院可持续创新发展，根据国家卫计委，安徽省卫计委，关于社会资本举办医疗机构的政策要求。遵照阜阳市卫生局“医院管理评价指南实施细则”，《中华人民共和**婴保健法》和卫生部颁发的《全国医院工作条例》，《医院工作制度与人员岗位职责》,《医疗机构管理条例》，《中华人民共和国执业医师法》，《护士管理办法》结合我院专科特色实际，并参照“二级妇产医院评审标准”，编写修订了《阜阳玛丽娅妇产医院工作制度与岗位职责》汇编，特别是“妇产科工作制度与岗位责任制”，“新生儿科工作制度及岗位职责”更能适合我院专科特点，供全院员工认真学习并对照本科工作实际自觉遵照执行（如国家，省卫计委有新规定按最新规定执行）。

目录

第一部分、工作制度 行政职能管理

一、院领导深入科室制度

二、人事工作制度

三、请示报告制度

四、院总值班制度

五、院长办公室工作制度

六、院长接待日制度

七、安全保卫制度

八、安全防火制度

九、医院内部治安管理规定

十、岗前教育管理制度 十

一、保密工作制度

医疗管理

一、医务科工作制度

二、医疗质量管理制度

三、病历书写制度

(一)病历书写的一般要求(二)门诊病历书写要求(三)急诊病历书写要求

(四)住院病历（完整病历）书写要求(五)入院记录书写要求

(六)再次入院病历和再次入院记录的书写要求(七)表格式病历的书写要求与格式(八)病历中其它记录的书写要求

四、首诊负责制度

五、医嘱制度

六、查房制度

七、三级医师查房制度

八、会诊制度

九、病例讨论制度

十、重危患者抢救制度 十

一、值班、交接班、听班制度

(一)医师值班交接班制度(二)听班制度

(三)有关科室值班交接班制度

十二、查对制度 十

三、处方制度

十四、差错、事故登记报告处理制度 十

五、出、入院制度 十

六、转院、转科制度 十

七、业务学习制度十

八、各级医疗人员去向报告制度 十

九、物理治疗科工作制度 二

十、麻醉科工作制度 二十

一、疫情报告制度 二十

二、消毒隔离制度 二十

三、病房消毒隔离制度 二十

四、注射、输液室消毒隔离制度 二十

五、治疗室消毒隔离制度 二十

六、手术室消毒隔离制度 二十

七、供应室消毒隔离制度 二十

八、院内感染管理制度 二十

九、医疗器械科工作制度 三

十、仪器设备档案资料管理制度 三十

一、医疗仪器管理规定 三十

二、功能检查科工作制度 三十

三、检验科工作制度 三十

四、放射科工作制度 三十

五、药剂科工作制度 三十

六、煎药室工作制度 三十

七、药品统计报告制度

三十

八、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度 三十

九、西药调剂室工作制度四

十、中药调剂室工作制度 四十

一、手术分级分类管理制度 四十

二、手术前讨论制度 四十

三、医师手术分级管理制度 四十

四、临床用血管理制度 四十

五、死亡病例讨论制度

护理管理 护理部工作制度

一、护理人员会议制度

二、分级护理制度

三、病房管理制度

四、探视陪伴制度

五、病人入、出院管理制度

六、护理查对制度

(一)医嘱查对制度

(二)服药、注射、处置查对制度(三)输血查对制度(四)饮食查对制度(五)供应室查对制度

七、交接班制度

八、事故、差错、缺陷登记和报告制度

九、护理文书管理制度

十、病案管理制度 十

一、治疗室工作制度 十

二、注射、输液室工作制度 十

三、手术室工作制度 十

四、供应室工作制度

后勤管理

一、（后勤）固定资产管理制度

二、仓库物资管理制度

三、领物制度

四、洗衣房工作制度

五、污水处理制度

六、职工食堂管理制度

第二部分、人员岗位职责 行政职能系统

一、院长职责

二、医务科科长职责

三、院办公室主任职责

四、护理部主任职责

五、人事科科长职责

六、门诊部主任职责

七、统计室工作人员职责

八、病案管理员职责

九、总务科科长职责

十、汽车司机职责 十

一、图书管理员职责 十

二、安保科科长职责 十

三、安保人员职责

医疗系统

一、临床主任医师职责

二、临床主治医师职责

三、总住院医师职责

四、麻醉科主任职责

五、麻醉科医师职责

六，放射科主治医师职责

六、放射科技师职责

七、检验科主任职责

八、检验科技师职责

九、药剂科主任职责

十、主管(中、西)药师职责十

一、药剂师(中西药)职责 十

二、药剂士(中西药)职责 十

三、疫情管理人员职责

护理系统

一、护理部主任职责

二、病房护士长职责

三、手术室护士长职责

四、治疗室护士长职责

五、注射、输液室护士长职责

六、病房护士职责

七、手术室护士职责

八、治疗室护士职责

九、注射、输液室护士职责

十、主管护师职责 十

一、护师职责 十

二、供应室护士长职责 十

三、供应室护士职责

财务系统

一、财务科职责

二、会计员职责

三、出纳员的职责

四、药品核算会计职责

五、门诊挂号、收费员职责

六、住院处工作人员职责

七、住院处收费员职责

第三部分、各管理委员会工作职责

一、院务管理委员会职责

二、医疗质量管理委员会职责

三、输血管理委员会职责

四、医院感染管理领导小组职责

五、药事管理委员会职责

六、病案管理委员会职责

七、计划生育领导小组职责

八、安全管理委员会职责

九、医疗废物管理小组工作职责

第一部分 工作制度

行政职能系统

一、院领导深入科室制度

1、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2、深入科室检查、医疗、护理、教学、科研、及后勤保证、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导行政查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

4、院领导要参加业务实践，如参加科晨会，查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

二、人事科工作制度

1、按照 《劳动法》实行双向选择聘任制，并严格执行公司用人机制。注意做好人力资源科学管理工作。

2、建立健全各种规章制度，按客观规律办事，及时向分管领导汇报工作进展情况，科室人员做到互通情报，协调工作。

3、经常深入科室，及时发现和解决问题，合理调配人员，提高工作效率，积极完成各项工作任务。

4、坚持原则，吃苦在前、享受在后，忠诚老实、襟怀坦白、遵守纪律。

5、三、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

1、遇有突发医疗，卫生及安全事件，必须动员全院力量迅速采取应对措施时。

2、凡有重大手术，重要脏器切除、产前检查胎儿严重缺陷，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品种首次临床应用时。

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

4、发生医疗事故或严重差错时。

5、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。

6、发现成批药品失效或变质时。

7、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。

8、重大经济开支。

9、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

10、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

11、十

一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。

12、十

二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。

13、十

三、丢失重要医疗文件时。

14、十

四、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。

四、院总值班制度

1、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。

2、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

3、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况，全院安全情况。

4、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。

5、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。

6、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。

7、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院救护车辆。

8、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。

9、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。

五、院长办公室工作制度

1、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常沟通职能科室的联系。

2、做好来访、参观等上级检查接待工作，做到安排周密、妥当、热情。

3、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。

4、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。

5、搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。

6、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。

7、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。

六、院长接待日制度

1、每周四下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流负责接待。

2、接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行有关医疗法律、法规、卫生政策，分工负责，归口办理，件件有结果。

3、对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决，需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。

4、每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入《院级领导接待日记录》，定期交党支部办公室保管，年终归档。

5、要为来访群众守密，要认真对待群众来访反映的问题。

七、安全保卫制度

1、重要部门及库房要按照公安部门的有关规定安装“防撬锁、防护棂”。无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。

2、财务部门现金要按规定及时存入银行，不得超过规定数额，现金、有价票证一律放入保险柜。

3、住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，门卫要进行检查。发现可疑问题，要及时通知保卫人员协同处理。

4、夜间巡逻人员不得睡觉，对重点科室、库房要经常巡视。发现可疑人员，要盘问检查，对犯罪分子要扭送公安机关。

5、职工自行车要按指定地点存放，病人自行车一律停放看车处。

6、财务人员去银行送款，必须由专职保卫人员负责护送。

八、安全防火制度

1、保卫科负责对全院的安全防火工作进行监督、检查，做好义务消防队的组织建设和业务训练，开展经常性防火宣传。

2、消防器材的更换、维修和配置，由保卫科统一负责，任何单位和个人不得擅自调换。

3、每个科室、班组要有两名义务消防员，负责本部门的日常安全防火检查。如发现隐患要及时向主管领导和保卫科汇报，采取相应措施妥善处理。

4、防火工作人人有责。各级领导有义务对职工定期进行安全防火教育，积极带领广大职工做好防火工作。

5、存放、使用易燃、易爆物品的部门，严禁使用明火、电炉。电器设备的安装和使用必须符合防火规定。

6、物资、药品、医疗设备仓库内，严禁吸烟和使用火种。

7、搬运、使用易燃、易爆物品，要严格执行操作规程。违者所造成的后果，由当事人承担，并视情节轻重给予经济处罚或行政处分。

8、在无火警的情况下，任何人不得擅自动用消防器材，违者予以批评教育。如有损坏要照价赔偿，情节严重的要给予行政处分。

9、各科室要指定一名义务消防员，负责保管好配发给本部门各种消防器材，并保持良好性能。

10、医院消防器材的购置、更换、维修及灭火器的定期换药，由保卫科负责统一安排，各科室给予密切配合。

九、医院内部治安管理规定

1、严禁打架斗欧和辱骂他人，违者按医院有关规定处理。

2、凡酗酒医闹肇事、影响医院正常工作者，由110采取强制措施，保障安全。对所造成的损失全部由当事人承担，并视情节轻重予以批评教育或行政处分。

3、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博、播放淫秽录像、传抄黄色刊物，一经发现，即严加查处，对当事人给予治安罚款。情节严重、屡教不改者送公安机关处理。

4、院内禁止玩火、不听从劝阻、损坏公物者，按有关规定处罚(未成年职工子女由家长承担)。随时驱逐或扣杀非本院豢养的一切动物。

5、严禁在院内任何场所大声喧哗，起哄，打唿哨，扰乱公共秩序。

十、岗前教育制度

1、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2、岗前职业教育主要内容：

(1)政治思想教育。

(2)医疗卫生事业的方针政策教育。(3)医德规范教育。

(4)医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。(5)当地医疗卫生工作概况及本院情况。

(6)现代医院管理和发展的有关内容。

3、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。

4、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

十一、保密工作制度

1、全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。

2、医院有一位院级领导分管保密工作。保密领导小组由院办、党办、医务科、人事科、财务科、护理部、门诊部等部门成员组成，负责进行保密教育，协助有关科室制订保密措施，落实保密责任制，并监督实施。

3、保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、帐号、长途电话号码、疫情、科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。

4、保密工作：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、收发室、科研及其他有关重要资料涉及的主要部门。

5、严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。凡标有“内部资料”的材料，必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。

6、在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。

7、每年的元旦、春节、“五·一”、“十·一”重大节日前夕，对保密工作要检查，并有针对性地解决存在的问题。

8、按上级规定，保密小组成员每季度召开一次例会，半年自查一次，年终进行总结，及时分析全院保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工作不断改进和加强。

医疗管理系统

一、医务科工作制度

1、在院长领导下，树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉

2、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和

3、4、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每月、季分别对临床、医技科室进行工作

5、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、医技科室联席会、6、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。

7、8、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报

二、医疗质量管理制度

1、2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可

4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果

5、6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。

三、病历书写制度(一)病历书写的一般要求：

1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或签字水笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪

2、3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物

4、简化字应按国务院公

5、6、日期和时间按公元年历，时间按2

47、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写

8、根据国家卫计委最新《病历书写规范》要求书写。

(二)门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随

3、重要检查化验结果应记入病历。复诊病历要详细描述经过治疗后的结果及病情变

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊

5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项

6、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，并进行登记

7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初

8、(三)急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、2、3、4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误

(四)住院病历（完整病历）书写要求：

1、住院病历由一线住院医师、试用期住院医师或无处方权的助理医师书写，上级医师

2、对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历

4、5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历

(五)入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但

2、入院记录由住院医师，助理医师或者实习医师书写，一般应在病人入院后24个时

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本

(六)再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

4、因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医

5、因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往

6、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

7、病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

8、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

(七)表格式病历的书写要求与格式：

1、2、实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术

3、表格式病历入院记录的内容同(八)病历中其它记录的书写要求：

1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或

2、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详

3、凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经

4、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务院长批准。

5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡

6、四、首诊负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外。对诊断已明确的病员应积极治疗。对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

五、医嘱制度

1、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚．医

2、3、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询

4、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，5、6、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医

7、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各

8、9、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。

六、查房制度

1、科主任、副主任以上医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

2、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予 以纠正，听取患者对医

3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等

4、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题

5、护理查房：由护理部主任，病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要

6、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，7、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~

28、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。

七、三级医师查房制度

1、科主任、主（副）主任医师每周查房1-2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。

2、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。

3、住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

4、科主任（副，主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（副，主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师参加。

5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

6、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

八、会诊制度

(一)科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

(二)科间会诊

1、门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上．主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。

(三)急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申

(四)院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，填写“会诊申请单”，报医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

(五)院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

(六)外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科（并报院长同意）派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎．杜绝高傲自大；要严肃认真，克

(七)会诊时应注意的问题

1、会诊科应严格掌握会诊指征。

2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，并做好会诊记录，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

九、病例讨论制度

(一)

1、选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。

2、临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，3、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写

4、临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

(二)出院病例讨论

1、科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室

2、出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医

3、出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误，遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；

4、(三)疑难病例讨论

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。(四)术前病例讨论

一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

(五)死亡病例讨论

1、2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），3、4、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

十、重危患者抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单

7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持

8、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤保证工作。

9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电等供应。

10、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。十

一、值班、交接班、听班制度

(一)医师值班交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科

2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。

3、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科

7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往

8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后

9、每日晨，值班医师应提前15分钟书写完成交班报告，将病员病情及处理情况向晨

10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等

11、值班医师负责值班室的清扫。(二)听班制度

1、各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医

2、听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时

3、听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修

4、听班医师要在院内听班室值班，严禁在家中听班。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，(三)有关科室值班交接班制度

1、药房、检验、影像、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗．坚守岗位，2、3、4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。十

二、查对制度

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

(一)手术病人核查制度

1、手术室接病人时，应核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名

2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部

3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。

(二)有关科室查对制度(1)检查科室查对制度

1、2、收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、4、5、(2)

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结

3、4、发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。(3)病理科查对制度

1、收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

2、3、发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

(4)放射线科查对制度

1、2、发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

(5)物理治疗室查对制度

1、各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、2、3、4、(6)特检科室查对制度

1、2、3、发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。

(7)药房查对制度

1、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、2、3、发药时，实行“四查、一交代”：

a)查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； b)查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

c)查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；

d)查对姓名年龄及诊断；

e)

十三、处方制度

1、执业医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。未获得执业医师资格，无处方权。

2、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

3、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。

4、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

5、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。

6、医师不得为自己及直系亲属开处方。

7、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记、处罚。

8、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。

9、处方一般用钢笔、水笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急’”字图章。

10、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。

11、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。

12、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。

13、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。

14、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。

15、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。

十四、差错、事故登记报告处理制度

1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延而影响对原因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保鉴定结果的可靠性和准确性，鉴定标本夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。

7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

十五、出、入院制度

1、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处病房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。

2、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。

3、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。

4、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。

5、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。

6、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

7、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。

十六、转院、转科制度

1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务院长同意。

3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。

4、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。

十七、业务学习制度

1、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据具体情况进行统一安排，院办公室定期检查落实。

2、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务科。

3、全院的业务学习原则上每周进行一次，采取继教，讲座，三基培训方式，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。讲课劳务费根据讲课人的技术职称按有关规定发给，同时技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议，优秀者年给予以适当的奖励。

4、业务学习要实行签到制度。

5、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。

十八、各级医疗人员去向报告制度

1、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经总经理，院长批准，并向科主任、医务科报告同意后再到有关职能部门办理有关手续。

2、门诊主任（妇科门诊，产科门诊主任）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其它门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。

3、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，由院领导会同医务科统一安排，再到院办人事部门办理手续。

4、各科建立科主任、主治医师、医师去向日志，以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。

十九、物理治疗室工作制度

1、物理治疗室是我院的特色科室，实行护士长负责制，在护士长的领导下，全面负责治疗室的管理工作，监督各项医疗技术操作规范的执行。

2、科室工作人员要树立“以人为本”的服务理念，严格遵守各项管理制度，以优良的职业道德风范，严谨的科学态度，全心全意为患者服务。

3、医护人员进入诊疗室，必须穿戴专用工作服、帽、鞋，操作时必须穿戴口罩和无菌手套，严防交叉感染。

4、医护人员要严格遵守各项操作诊疗常规，认真执行查对制度、交接班制度，严防差错事故发生确保医疗安全。

5、医护人员必须热情接待安置每位病员，并按照有关规定做好登记及安排治疗程序，耐心解答患者的咨询和履行告知义务，不得顶撞、推诿病人家属及亲友。

6、工作人员必须熟悉各种治疗仪器的使用功能，并掌握仪器的操作程序、使用方法、保养维修、消毒方法，确保仪器性能的良好状态，违规操作，损坏仪器按价赔偿，并追求当事人责任。

7、每月定期召开由院领导、医务科长、护理部主任参加的座谈会，征求意见，持续改进工作质量，定期对医务人员进行技术培训和业务考核，狠抓医务人员的“三基”、“三严”教育和训练。

8、保持室内整洁、舒适、安静、私密。医护人员要做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻、保持治疗室肃静。

9、患者的贵重物品要求自行妥善保管，遗失物品上交院办，询查后物归原主。

10、厉行节约、减少浪费、节约用水、按时熄灯、适时关闭设备电源、下班随手关灯。

二

十、麻醉科工作制度

1、负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

2、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

3、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真做好麻醉前后访视和风险评估记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

4、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

5、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。

6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

7、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。

二十一、疫情报告制度

1、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。

2、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的梅毒，艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报颍泉区疾控中心；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区疾控中心。

3、各科门诊医师，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报疾控中心，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。

4、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。

5、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。

二十二、消毒隔离制度

1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

2、诊疗换药处置工作后均应规范洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，听诊器，体温计用后要用消毒液浸泡。

4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

6、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

7、有严重感染及脏器切除的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

8、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换．用具应消毒。

9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

11、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

12、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

14、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

15、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

16、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

17、换药室用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

二十三、病房消毒隔离制度

1、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

2、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

3、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、要进行终末消毒，对传染病人用具须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

4、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

6、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。

8、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

二十四、注射、输液室消毒隔离制度

1、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

2、注射时必须一人一针一管（包括皮试），锐器部用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后要进行毁形处理，按要求送医疗废物处，并作好数量登记。

3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。

4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过规定标准。

5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒容器二次。

7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

8、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

二十五、治疗室消毒隔离制度

1、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。

2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

3、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／。

4、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

7、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并有定期更换、消毒制度，并注明日期。

8、特殊感染（HIV，梅毒）、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。

二十六、手术室消毒隔离制度

1、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。

3、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

4、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

5、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

8、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

9、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

10、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

11、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。

二十七、供应室消毒隔离制度

1、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。

2、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

3、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。

4、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。

5、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

二十八、院内感染管理制度

1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院

2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人

3、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员

4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝

5、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%

6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为

7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医

8、9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方

10、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

二十九、医疗器械科工作制度

1、凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由器械科统一负责采购、调配、供应、2、根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长同意，总经理批准执行。

3、一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行考察、汇报、论证采购。

4、5、购入或调入的国内外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上帐立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关

6、器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，7、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器的报废、报损、变价，由科

8、各科需要维修的仪器，应填写维修申请书，送交医疗器械科，由维修人员维修。维修人员平时常深入科室进行检修。

三

十、仪器设备档案资料管理制度

1、归档资料范围：仪器设备图样、说明书、线路图、安装使用记录、检修记录以及与

2、各种资料应及时收集整理、建卡、分类保存，尤其进口仪器资料，绝对不得遗失。

3、大型精密仪器设备的资料应保持完应妥善保管，不得外借。

4、各种资料一律不得外借，需查阅时应事先征得有关领导同意。各科复制的使用资料

三十

一、1、凡有医疗设备的科室，要逐机建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。

2、新进仪器设备在使用前要由器械科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作

3、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器

4、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请医疗设备管理科协助，严禁带故障和超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者，可按规定将修理单逐项填写清楚，轻便仪器送器械科修理；不宜搬动者，将修理单送去，由器械科维修人员签收并注明修复日期，按时交付

5、仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未

6、凡属临床科研的仪器，科室间调剂使用时，一定要经主管科室主任批准，仪器管理

7、仪器用完后，应由管理人员检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务科及器械科，视情节轻重进行赔

(1)一般事故：未按操作规程操作，造成万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，按一般事故处理。

(2)责任事故：未按操作规程操作，造成万元以上仪器损坏而不能修复者，按责任事故处理。

(3)重大事故：因工作责任心不强、玩忽职守造成万元以上仪器损坏而不能修复者，或虽能修复但设备损失费（设备修复费＋停机损失费）在万元以上者，按重大责任事故处理。

(4)无论何种事故发生后，都要立即组织事故分析。一般事故分析会由医疗设备管理科组织使用、维修等有关人员参加；重大事故分析会由院领导主持。

(5)事故分析会的主要内容是对事故原则、事故责任进行分析，总结经验教训以及制订防范措施，要做到：事故原因不明、责任不清不放过；事故责任者不受教育不放过；防范措施不落实不放过。

8、仪器经过验收合格发给使用单位后，要根据仪器的具体情况规定使用率。仪器属公用资产，应专管公用，任何人不准以任何借口作为私有财产有财产垄断使用。对于使用率低

9、各科室所使用的医疗器械发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。

10、贵重仪器原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科

11、各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由器械科建立档案，每年向医院档案室移交归档。各科需用时，应办理借阅手续。器械科和有关科室，如因操作维修需经常

12、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检

三十

二、功能检查科工作制度

1、功能检查包括各种B型超声、四维超声，内窥镜、心电，X线，多普勒脐血流谱，2、需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，3、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。进修人员未经批准不得单独操作仪器

4、建立健全各种卡片索引、资料登记存档工作，外借必须由本院主管医师签字，限期

5、6、各室仪器均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防

7、认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座

8、9、10、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。

三十

三、B超室工作制度

1、树立全心全意为病员服务的思想，对病人热情，关爱，保护病人隐私，不断提高服务态度和服务质量。

2、就诊病人，必须持有我院医生的检查申请单和检查收费单，手续不齐全者，B超室工作人员需督促其办理有关手续，否则不予以检查。

3、检查前应详细阅读病人检查申请单或询问病史，严格掌握需要检查的疾病范围，仔细进行检查，力争明确诊断，并打印好检查报告单及日志登记工作，建立完备档案以备查询。

4、非本室工作人员不得擅自使用和操作室内所有仪器，否则值班工作人员应承担一切后果，并给予1000元处罚。

5、B超室工作人员必须严格执行《人口与计划生育法》的有关规定，严禁胎儿性别鉴定，为14周以上孕妇检查时需双人双检，双人双签字。

6、严格遵守操作规程，对器械按时清理卫生及消毒，定期保养，检测，维修。认真执行医疗器械管理制度，使设备保持良好的工作状态。

7、保持室内清洁卫生，使室内尽量做到无灰尘，上下班时做好清洁工作。

8、下班离岗前切断电源，认真做好防盗，防火等安全工作。

三十

四、检验科工作制度

1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。

2、收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发生报告。急诊检验标本，随时做完随

3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动

4、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应

5、保证检验技师，定期检查试剂和校对仪器

6、7、三十

五、放射科工作制度

1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影

2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱

3、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的4、X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。

5、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

6、7、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排

8、注意用电安全，严防差错事故。X

三十

六、药剂科工作制度

1、2、根据临床

3、药剂科工作人员必须明确树立“药品质量第一”的思想，严格执行处方调配，制剂

4、经常了解、检查、监督各种临床科室药品使用及管理情况，注意抽查分析处方，指

5、积极宣传用药知识，推荐新药，收集临床用药情况，做好药品疗效评价工作。

6、7、密切配合临床，积极开展药学科研工作。

8、药剂科所属各科技术岗位必须由药剂士以上人员承担，并由主管药师以上人员担任

9、药剂科各岗位直接接触药品人员，必须每年进行健康检查。患有传染病或者其他可能污染药品的疾病者，不得从事直接接触药品的工作。

三十

七、煎药室工作制度

1、煎药人员收到药剂，应详细核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、服药时间、剂数及煎法，经核对无误后，在收药本上签收。如有疑问，应及时与医生、调剂人员联系。

2、煎药时应认真执行煎药操作规程，做到一剂一煎，保证煎药质量。对先煎、后下、3、药剂煎好后，必须检查煎药壶和装药瓶签姓名是否相符，无误者可由护士验收签字领取。药渣应保存24

4、煎药用具、容器应清洁干净，每煎完一剂后，应清洗容器。内服、外用药容器应严

5、6、7、煎药室应有收、发药记录、煎药记录及差错事故记录。

三十

八、药品统计报告制度

1、药剂科的统计工作，是保证药材计划供应，及时反映消耗用量和库存情况，做好药

2、药剂科的各部门应根据需要建立健全各项统计制度，并及时、准确地作出符合实际

3、a)b)

c)d)

e)药材损耗报告表。

4、统计范围及要求：

根据中国药典规定的全部中西麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、自费药、进口药及贵重药(就使用价值及经济价值而定)

(1)凡作逐日消耗的药品，必须于月终进行彻底盘点，并做出盘点明细表，作为统计月(2)

(3)年终盘点，核对帐目

(1)药库收、付、存月报：根据上月结存，本月购入和领入药、本月消耗与支出、月终

(2)盈亏报表、损耗报表应每季据实综合上报院领导及有关部门。上述报表均应一式三份，报院领导一份，财务部门一份，一份备查。

三十

九、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度

1、麻醉药品的品种，系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及制剂。毒性药品与

2、麻醉药品、毒性药品号精神药品，必须遵照国家公布的《麻醉药品管理暂行条例》

3、药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，4、药剂科和各医疗科(室)，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品和管理制度，设置加“五专”(即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。具有明显标

5、药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。

6、处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)

7、本科院校毕业有五年以上临床经验或具有主治医师资格，经医务科审核，院长批准，将医师名单送药剂科备查，方可有麻醉药品处方权。

8、麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗性毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由医师另行签字，超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准，外用药不在此限。

9、医师所开写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时，应由医师在处方上注明，并经医务科审查批准，在市卫生局办理麻醉药品应用卡，调剂室方

10、医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，经医务科审查批准，凭医院疾病诊断书办理麻醉药品应用卡。

11、其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药

12、调剂室的麻醉药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行清点交接

13、对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按季汇总列表，说明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科(室)剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。

14、药剂科应定期到各医疗科(室)检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。

15、药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管

16、麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的四

十、西药调剂室工作制度

1、2、调剂人员收方后对处方内容逐项并进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，应与开方医生联系，经医生更正并重新签名后，再进行调配。

3、处方应按照调配技术常规和操作规程进行，调配完毕后，由配方人在处方上签名并

4、发药时应将病人姓名、用药方法、用量及注意事项注明，并向病人交待清楚。急症

5、6、7、调剂室内贮药瓶应符合要求，瓶签应按规定用中文或拉丁文书写清楚，注明药品名

8、9、四十

一、中药调剂室工作制度

1、2、调剂人员收方后应对处方内容逐项进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后，方可调配。调剂人员不

3、调配时应称量、计数准确，对处方中标明“先煎”、“后入”、“包煎”、“烊化”、4、处方调配完毕，调剂人员应再次对照处方进行检查，无误后签名，并经他人复核无误在处方上签名后，方可发药。发药时应将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。

5、6、对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每月清查一次，帐物相符。

7、保持室内整洁，药品、药物放置有序，调剂用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质、8、由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的9、对差错事故，应及时登记并汇报药剂科主任或院长处理。重大差错事故应及时汇报

四十

二、手术分级分类管理制度

1、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。

2、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。

3、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意(急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字)

4、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及

5、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时

6、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及

7、各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行

一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术(重大手术、新开展的手术及科研项目)的术者，并指导总住院医师、主治医

8、(1)

一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员。

40(2)三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。

(3)新开展的手术，由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。

(4)凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记，业务院长审查批准。

9、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等

10、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷)

11、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意

12、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。

13、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级

14、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织

15、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)

16、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方

17、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查(夜间及节假日可待次日上班后送检)。

四十

三、手术前讨论制度

1、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉

2、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及

3、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能

5、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

四十

四、医师手术分级管理制度

1、严格执行手术及有创诊疗分级管理的规定。依据手术类别及技术难度和风险评估，将手术分为甲、乙、丙、丁四类。我院妇产科、普外科具备乙、丙、丁类手术的技术条件。

2、严格执行手术医师分级分类管理的规定，根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级为四级（住院医师、主治医师、副主治医师、主任医师四级），所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并在我院变更注册。

3、手术室承担全院住院及部分门诊手术，凡符合住院标准的应收住院，由病房按照规范要求统一安排，并由科主任及主治医师以上专业技术人员，按照各级医师手术范围安排手术。手术室要严格按照住院部通知单要求，做好术前各项准备工作。接送患者要认真核对病人手术通知单及病历。充分准备调试术中物品、药品及各种仪器设备，积极配合施术医师完成工作。

4、手术审批权限：

(1)妇产科丁类手术及丙类手术（除丙类

1、2项外）由妇产科主任审批。乙类手术及丙类

1、2项手术需报院长审批。乙类以上及特殊手术报院长、执行总经理审批。

(2)外科丁类手术由副主任医师以上技术职称人员批准。丙类以上手术报院长批准。(3)凡病员在我院因设备及技术条件不能满足而必须转院者。报院长或执行总经理批准。

四十

五、临床用血管理制度

1、用血必须按照阜阳市卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站

2、3、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、4、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证

5、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

6、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱内，并随时观察冰箱

7、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，8、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

9、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

10、血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。

四十

六、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例讨论，一般应在一周内召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）及时讨论（原则应在72小时以内）；

2、必须在24小时内填写好死亡病例；

3、死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参加，必要时报请医务科参加。

4、由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，经主治医师审改后记录进入病历。

护理管理系统

一、护理部工作制度

1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经

2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量

3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期

4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

5、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

6、定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

7、8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，9、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

10、本部有健全的各项制度。

二、护理人员会议制度

1、护理部部务会：每周一次，由护理部主任主持，总结本周工作，研究部署下周的工

2、护士长会议：每月召开一次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况

3、全体护士会议：每半年召开一次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参加，进行半年工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在问题、制订改进措施，布置今后的护理工

4、护理晨会：每日早晨上班利用半小时时间召开(星期日除外)由护士长主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护士业务提问及护理教学

5、将查房内容及解决的问题做好记录。

三、分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按安徽省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。

(一)特别护理

1、病情依据：

(1)病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

(3)各种严重外伤、大面积烧伤。

2、护理要求：

(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。

(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

(二)一级护理

1、病情依据：

(1)(2)(3)

2、护理要求：(1)(2)

(3)严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根

(4)(5)

(三)二级护理

1、病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍

(2)

(3)一般手术后或轻型先兆子痫等。

2、护理要求：

44(1)卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活

(3)

(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。

(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

(四)三级护理

1、病情依据：(1)(2)

(3)可以下床活动，生活可以自理。

2、护理要求：(1)(2)

(3)督促病人遵守院规，保证(4)(5)

四、病房管理制度

1、2、3、4、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈

5、病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动

6、保持病房清洁卫生，注意通风，每天至少全面清扫4次(上、下班前)，24小时内地

7、医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要

8、9、护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，10、病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人，在查房、治疗时，病人不得

11、12、13、五、1、探视者按规定时间在门卫处领取探视牌后进入病房，探视病员一次不超过二人，离

2、危重病员的家属持病危探视证可随时探视，如病情不宜探视，医护人员应加以劝阻。

3、住院病员因病情需要陪伴者，经医师或护士长批准签发陪伴证，病情稳定后即收回。

4、查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房。如须了解病情，待查房结束后向医护

5、陪伴和探视人员应遵守病房制度，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不随地

6、陪伴人员不得乱串病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师会诊和私自给病

7、陪伴探视人员应听从医护人员指导，爱护公物，节约水电，损坏公物应按价赔偿。

六、病人入、出院管理制度

(一)入院管理：

1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续。一般病人应在住院处接诊室进行卫生处置、更衣、由接诊室护理人员送入病房。并向病房护士做好交班工作。

2、危重病人或即将分娩者可免浴，大面积烧伤病人以消毒大单包裹，由急诊科直接送

3、传染病人在隔离室按隔离技术进行入院处置后再送入传染病房，传染病人的衣物须

4、病人的衣服可交病人家属带回，或由住院处保管，填写保管清单两份，由接诊室护

5、护送危重病人时应保证安全，注意保暖，输液病人或用氧者要防止途中中断，对外

6、接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的7、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境。主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时

8、(二)出院管理：

1、护理人员根据医嘱整理出院病人病历，药品，注销各种卡片，通知病人或家属办理

2、接到住院处出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院

3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求病人对医院的意见，签发出院证，送病人到住

4、5、病情不宜出院，而病人家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批

七、(一)医嘱查对制度

1、2、3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问

4、抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空

5、6、(二)服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度(即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)

2、备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期

3、4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复

5、(三)输血查对制度

1、2、查输血卡上供血者姓名，血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集。

3、4、输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。

5、输血完毕，应保留血瓶，以备必要时检验。

(四)饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，按饮食单核对病

2、3、开饭时，在病号床前再查对一次。

(五)供应室查对制度

1、2、3、发器械包时，查对数量、质量，清洁处理情况。

八、交接班制度

1、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于

4、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，5、交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。

7、(1)病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。

(2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

(3)查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

(4)常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

(5)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

九、事故、差错、缺陷登记和报告制度

1、各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。

2、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后

3、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在3天内提交书面检查材料。

4、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不

5、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提

6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻

7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表

8、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

十、1、护理文书包括医嘱簿、医嘱单、体温单、治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮

2、文件记录要用钢笔、铅笔、红笔、篮笔按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，3、4、护理文件、表格要按卫生厅统一规定的项目书写。

十一、病案管理制度

1、病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家属

2、病员转科、出院、死亡，值班护理人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转入科室和住院处。

住院期间病案排列：出院后病案排列：体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)

医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)

住院病历(顺序)入院记录(顺序)

入院记录(顺序)住院病历(顺序)

病程记录(顺序)病程记录(顺序)

会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)

手术记录手术记录(顺序)

麻醉记录麻醉记录(顺序)

特殊治疗单(逆序)特殊治疗单

化验粘贴单化验粘贴单(逆序)

X线检查记录 护理病历(顺序)

特殊检查单X线检查记录出院记录单特殊检查记录

住院病案首页(封面)医嘱单(顺序)

门诊病历体温单(顺序)护理病历(顺序)门诊病历十

二、治疗室工作制度

1、2、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗

3、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接

4、5、6、各类器械用具，每周大消毒一次，无菌持物钳浸泡液每周更换二次，接触病人粘膜

7、8、无菌物品须注明灭菌日期，超过

19、10、十三、注射、输液室工作制度

1、严格执行查对制度，做到操作细致，注射部位准确；

2、对病人应讲文明、讲礼貌，态度热情，说话和气，上班坚守工作岗位；

3、各种注射应按处方及医嘱执行，注射前详细询问病人的过敏史，凡需要做过敏试验的药物，必须按规定在注射前做好过敏试验；

4、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时处置，并报告主管医师；

第2篇：护理工作制度与岗位职责

护理工作制度

护理部工作制度

1.负责制定全院护理工作计划、管理目标和管理标准，经院长审批后组织实施。2.护理部实行总护士长与护士长二级管理体制，负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。

3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.护理部要有例会制度，有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。6.健全护士长的考核标准，护理部每月汇总护士长的月报表，发现问题及时解决。

7.建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。8.定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及各级护士。

9.负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。10.定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。

治疗室工作制度

1.保持室内清洁，整齐，有专人负责。室内每天用紫外线照射消毒两次，每次30分钟。定期进行空气和无菌物品采样培养，并有登记签名。2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4.毒、麻、限剧及贵重药应当加锁保管，严格交接班。

5.高浓度电解质液、氯化钾等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。7.干缸无菌持物钳，每4小时更换灭菌1次。

8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。

9.无菌物品应当注明灭菌日期，须在有效期内使用。

10.注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用。

病房管理制度

1.病房护理工作由护士长负责管理。

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪声，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。4.定期征求患者及家属意见，改进病房工作。5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

病房药品管理制度

1.病房药柜的药品，根据病种，保存一定数量基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。

2.根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类放置，或按顺序编号定位存放，每日检查，保证随时应用，应定专人管理，负责领取及保管。3.定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期。药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

4.凡抢救物品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。

5.病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名、单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人经济负担，并减少浪费药品。

防范患者跌倒/坠床管理制度

1．医院后勤管理人员，科室护士长、值班护士每天认真检查病区公共设施及护理单元，发现潜在的危险障碍物应及时清除或设立警示牌，杜绝一切不安全因素及隐患。

2．临床护士须对每位新入院患者进行跌倒、坠床危险因素评估，筛选出高危人群，认真填写住院病人危险因素评估表和告知书，并在床头信息栏内插入相应的警示牌，提醒全科医护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。3．护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒，纳入护理观察巡视重点范畴，必要时协助患者上下床、上卫生间等。

4．护士长及高年资护士，应指导护士做好高危人群的防范措施，如正确使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。

5．医护人员应加强对患者及家属，防坠床、防跌倒知识的宣教，医患共同重视与防范。

6．减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥。如果工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。

7．病人发生跌倒坠床后，护理人员应及时做出相应处理，初步观察，并立即报告医生，涉及生命安全的应立即就地抢救。

8．医生根据病人跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照影响生命安全的顺序处理救治病人，做好相关辅助检查及治疗。

9．病区护士长应及时查找引起病人跌倒或坠床的原因，并进行分析评价、控制危险因素、报告科护士长，并如实填写护理不良事件报告表上报护理部。10．科室针对跌倒或坠床不良事件进行分析整改，护理部定期对跌倒/坠床事件，及系统管理中可能存在的安全问题，进行分析、完善防范措施。

分级护理制度

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务a 4.护士实施的护理工作，包括：

1).密切观察患者的生命体征和病情变化；

2).正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应； 3).根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4).提供康复和健康指导。特级护理

1.具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：

1).病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 2).重症监护患者；

3).使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 2.护理包括以下要点：

1).专人护理，严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；准确测量24小时出入量； 2).根据医嘱，正确实施治疗、用药；

3).认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。一级护理

1.具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：

1).病情趋向稳定的重症患者； 2).治疗期间需要严格卧床的患者； 3).生活完全不能自理的患者；

4).生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理包括以下要点：

1).每半小时巡视患者，观察患者病情变化；

2).根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 3).根据医嘱，正确实施治疗、用药；

4).认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。二级护理

3.具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：

1).病情稳定，仍需卧床的患者； 2).生活部分自理的患者； 3).行动不便的老年患者。4.护理包括以下要点：

2).每2～3小时巡视患者，观察患者病情变化；

3).根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 4).根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5).根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 6).对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。三级护理

1.具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：

1).生活完全自理，病情稳定的患者； 2).生活完全自理，处于康复期的忠者。2.护理包括以下要点：

1).每3～4小时巡视患者，观察患者病情变化； 2).根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 3).根据医嘱，正确实施治疗、用药；

4).对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

护理查房制度

1.采取定期查房制度。每月病区护士长组织护理查房一次；每季度护理部主任组织护理查房一次。

2.抓住工作中心，分清轻、重、缓、急，总结护理经验，找出薄弱环节。3.按查房的内容和方法可分为：常规查房、重点查房、个案查房。

4.护理查房者查房前要认真选择病例，保证查房的科学性、全面性、有效性。5.合理安排查房时间，详细记录查房内容并妥善保管。6.每位护士按计划积极参加护理查房。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行三查七对，保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1.转抄医嘱后，应做到班班查对。2.转抄医嘱者与查对者均须签全名。

3.临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。4.抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍；待医生确认无误后方可执行，保留用过后的空安瓿，经两人核对后再弃去。5.整理医嘱单后，必须经第二人查对。6.护士长和办公室护士每周总查对医嘱一次。

（二）服药、注射、输液查对制度

1.服药、注射和输液前必须严格进行三查七对。

三查:治疗前查、治疗中查、治疗后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2.备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。3.摆药后必须经第二人核对方可执行。

4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒麻、限制药时，要经过反复核对；用后保留安瓿。用多种药物时要注意有无配伍禁忌。5.发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。

（三）饮食查对制度

1.每日查对医嘱后，以饮食单当依据，核对病人饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

2.发饮食前再查对饮食单与饮食种类是否相符。3.开饭时在病床边再查对一次。

医嘱执行制度

1.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明、内容清楚，处理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2.医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。5.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

护理文件管理制度

医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是医疗、科研积累有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计材料，检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的依据。因此必须加强管理。

1.由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按管理要求执行。

2.住院期间的医疗文件要求定点有数，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、或丢失，用后必须归还原处。

3.病人及家属不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。

4.病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐由病案室负责保管。5.病房交班报告本须按要求记录，全部用完后必须要妥善保存一年，以备查阅。6.护士长定期检查体温单，护理记录单等的书写方法是否符合要求。

护理文件书写制度

(一)护理病历书写的基本规则和要求

护理病历是护理程序估计阶段的护理活动。护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人要护理的问题，制订并实施护理计划。

护理病历为表格式，护理病历书写必须遵循以下基本规则和要求： 1.病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，不应抄袭医师的病历内容(实验室及特殊检查项目除外)，但可与医师共同询问病史。

2.病历应在病人入院后24小时内完成，护士长审阅，作必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红笔。

3.护理问题要确切，必须是属于护理范畴、，用护理手段能予解决的健康问题，防止把医疗诊断作为护理诊断。

4.护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。5.表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容者划“/”号。(二)护理记录单

1.护理记录由责任护士书写，另立专页，并在横行适中位置标明“护理记录”。2.护理记录内容包括：

1).病人及家属对护理的要求。2).护理措施的主要理论依据。

3).病程中出现的新的护理问题和修订护理计划的依据。

4).值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待的有关内容。5).护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。6).其他各项记录如交班小结、接班记录等。

7).护士长查房时对病情和护理问题的分析及护理措施的意见，记录时应写明护士长的全名。

8).出院护理小结和出院指导。

3.一般病人每周记录1—2次，但护理问题发生变化应随时记录，重危病人应连续记录。(三)护理计划

护理计划是根据护理问题而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。

1.危重病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。

2.确定护理目标：根据护理问题由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果，护理目标可分为近期目标和远期目标。

3.制订护理措施：严格、认真、准确地执行医嘱；按护理问题订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能干篇1律。4.责任护士的临床护理活动应按照护理措施进行，下班后交由值班护士按照拟定的措施继续进行。

5.责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时作出评价，并停止已完成的措施；对效果不好的护理措施应予修订。

6.病程中出现的新的护理问题，应及时采取相应措施，以满足病人护理上的需求。7.护士长应定期进行阶段评价。(四)特别护理记录单

特别护理记录单常用于病重病人，需要严密观查病情、掌握全面情况及需要记录出入量者。记录内容根据医嘱及病情需要，一般记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、治疗、病人自觉症状、临床表现，病情变化，生理和心理需要等。

1.用蓝笔填写下列各项：(1)姓名，(2)诊断(只写主要诊断)，(3)日期：年、月、日，(4)住院号，(5)科别，(6)病区，(7)床号，(8)时间，当日上午7时至次日上午7时为24小时。白班用蓝笔，夜班用红笔填写各项记录。2.饮食量包括流质(以毫升计)、半流质、固定食物(以克计量)，流质量记入饮食栏内。

3.治疗栏内应将各种口服、注射药品及剂量准矾记录。

4.病情记录栏中记录病人的情况，如病情变化，特殊护理及药物治疗的效果或反应等。

5.24小时出入量由夜班护士在上午7点用红笔结算，出量和入量应测量后记录，填入所划两道红线之中，并记录于体温单上。(五)医嘱和医嘱单

医嘱是医师为病人制订各种诊疗的具体措施，而医嘱单是医师拟订诊疗计划的记录和护士完成诊疗计划核查的依据。医师医嘱必须开写在长期或临时医嘱单上。

1.医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间，护理常规和级别，饮食，体位，各种检查和治疗，药物的名称、剂量和用法，医师签名。2.医嘱的种类：

1).长期医嘱 有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2).临时医嘱 有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。

3.备用医嘱： 根据病情需要分为长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在规定时间内有效过期尚未执行则失效。

4.医嘱的处理：

医嘱须绝对正确。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够书写另起一行时,前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一病人若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，余项不用“ ‥”标记。

1).长期医嘱 由医师开在长期医嘱单上，注明日期和时间；然后由护士转抄，核对后由电脑打出服药单、治疗单、注射单、饮食单等。某些有限期规定的医嘱按长期医嘱处理，但须同时在执行单上注明停止日期和时间，以防遗忘。

2).临时医嘱 由医师开在临时医嘱单上，执行后立即写上执行时间并签名。3).备用医嘱

 长期备用医嘱(prn医嘱)开在长期医嘱单上，并注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后均应在临时医嘱单上记录并注明时间。

 临时备用医嘱(sos医嘱)必要时使用的某种药物或治疗，于执行后开在临时医嘱单上，未用者用红笔在医嘱单上写明“未用”二字。4).停止医嘱 在执行单上注销后，用蓝笔于长期医嘱单上抄写停止日期和时间。

5).医嘱必须经医师签名后方可生效。护士一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行并应及时补记。

6).重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废。“整理医嘱”及日期，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改；如需要更改和撤消，应用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”二字，并由医师签名。(六)体温单

体温单记录体温、脉搏、呼吸曲线，并记录病人的其他情况，如血压、出入量、大小便次数、体重、出入院或死亡等的记录，所以体温单是病历的重要组成部分。

1.单上的姓名、科别、床号、住院号等项目用蓝笔填写。2.填写“日期”栏时应用蓝笔，每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开(如87-2-9)，其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日，或年、月、日。

3.用蓝笔填写“住院天数”，应从入院当天起为第一天，连续写至出院。4.在42℃以下至40℃之间的相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、出院、死亡的时间，如入院十八点十五分等。

5.在34℃～36℃的相应时间栏内，由医师用蓝笔标明重要诊疗措施和特殊用药，并用箭头表示起止。书写既要做到一目了然，又要保持整洁。6.体温曲线的绘制

1).将所测体温绘于体温单上。符号为：口温“O”、腋温“⊕”、肛温“⊙”，均以蓝笔记录，相邻两次温度用蓝线相连。

2).物理降温半小时后所测得的温度，划在擦浴前温度的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与擦浴前温度相连；下一次体温与降温前体温相连。3).如体温和脉搏在体温单的同一线上，则用蓝笔划上体温的符号，再用红笔于其外划上一圆圈。

4).病人体温突然上升或下降应予复试，复试符合，于体温右上方以红笔打“√”表示。

5).如体温低于35.5℃者，一律划在35.5℃处，并在35℃以下写明“不升”(需低温计测试者除外)。

6).测量时病人临时外出，回病房后一定要补试；如确实需外出进行会诊、检查等特殊诊疗活动缺测体温，在相应时间格内于35℃处用蓝笔纵写“外出”，下次体温与上次相连。

7.脉搏曲线的绘制：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连：脉搏短绌者应在脉率和心率二曲线之间，用红笔画线填满。

8.呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行，或由责任护士决定，绘制呼吸曲线，用蓝笔“．”表示，相邻的呼吸以蓝笔线相连，如呼吸与脉搏相遇，则用红圈“O”包围呼吸之蓝点。9.下栏各项均用蓝笔填写： 入量：按护理常规或医嘱将24小时总入量填入体温单入量栏内。

排出量：按护理常规或医嘱将24小时总出量填入体温单排出量栏内。如为导尿尿量以(m1／c)表示。

大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14：00至当天14：00时的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E”或“0／E”表示(分子记录大便次数)；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“1 3／2E”表示(即灌肠前已解过大便一次，经两次灌肠后又解大便三次)；大便失禁或假肛用※表示。

血压：病人新入院当天由实习医师或住院医师测量，填写于体温单血压栏内。后面由医嘱决定，无医嘱则不测。

体重：病人入院时应测量体重一次，住院期间每周测量一次，如病情需要，可增加测量次数。暂不能被测量者须在体重栏注明“卧床”。

皮试：根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内。阳性标记为红(+)、阴性标记为蓝(一)。三项以上的皮试写其它栏内。其它：根据病情需要记录相关项目，如腹围等。(七)病历排列次序(住院病历排列次序)1.体温单(按页数次序倒排)2.长期医嘱单(按页数次序倒排)3.临时医嘱单(按页数次序倒排)4.入院记录 5.住院病历

6.病程记录(按页数次序倒排)7.特殊治疗记录单(如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排)8.会诊记录单(按日期先后顺排)9.护理病历 10.护理计划单 11.护理记录单 12.特殊护理记录单(按页数次序倒排)13.特殊检查报告单(按日期先后顺排)14.常规化验报告单(按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上，并在顶端扼要抄录日期及项目)15.特殊化验报告单(肝功、肾功、细菌培养，病理活检等)16.病历首页及入院通知单或其它 17.门诊病历 18.以前住院病历

(出院病历排列次序)1.病案首页(入院通知单贴于背面)2.出院通知(或死亡记录)3.入院记录 4.住院病历

5.病程记录(按页数次序顺排)6.特殊治疗记录单(如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排)7.会诊记录单(按日期先后顺排)8.护理病历

9.护理计划单(按页数次序顺排)10.护理记录单(按页数次序顺排)11.特别护理记录单(按页数次序顺排)12.特殊检查报告单(按日期先后顺排)13.常规化验报告单 14.特殊化验报告单

15.医嘱单(按页数次序顺排)16.体温单(按页数次序顺排)17.以前住院病历 18.死亡病人的门诊病历

手卫生与监管制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。1.洗手的指征

1).进入或离开病房前。

2).在病房中由污染区进入清洁区之前。3).处理清洁或无菌物品前。4).无菌技术操作前后。

5).手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。6).接触患者伤口前后。

7).手与任何患者接触（诊察、护理患者之间）前后。

8).在同一患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。9).戴手套之前，脱手套之后。10).11).戴脱口罩前后，穿脱隔离衣前后。使用厕所前后。

2.手消毒指征

1).为患者实施侵入性操作之前。

2).诊查、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。3).接触每一例传染患者或多重耐药株定植或感染者之后。4).接触感染伤口或血液、体液之后。5).接触致病微生物所污染的物品之后。

6).双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

7).接触每一例传染性患者后应当进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应当戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应当进行手消毒。3.手卫生的监督管理

1).严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。2).使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3).确保消毒剂的有效使用浓度。4).定期进行手的细菌学检测。

5).定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。6).值班、交接班制度

1.病房护士实行两班轮流值班。值班人员应当严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行扩理工作。

2.交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。

3.病房应当建立交班簿和点物本。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转院和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4.晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。

5.护士交接班时应当详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士重点巡视患者做床前交班。交班者应当给下一班做好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

护理质量考评制度

1.建立医院护理质量管理委员会，负责全院护理质量的考评。

2.按照医院质量管理考核标准做好护理质量控制工作，包括要素控制、环境控制、终末控制。

3.护理部定期检查全院各护理单元的护理质量，包括服务规范、仪表规范执行情况，消毒隔离制度执行情况，急救器械物品管理，等级护理情况，健康教育制度执行情况等。

4.护士长工作业绩考核中包括每次的护理质量考评成绩，并严格执行奖惩制度。

5.护理部汇总每次的考评结果，并在护士长例会上反馈给每位护士长，以便各单元及时改进。

护理部总结全年的护理质量检查结果，完成全年评比工作。

护理继续教育制度

为进一步贯彻落实人事部《全国专业技术人员继续教育暂行规定》、卫生部《继续医学教育暂行规定》及《临床住院医师规范化培训试行办法》、《继续护理学教育试行办法》、《继续药学教育试行办法》的精神，全面开展卫生技术人员继续教育，建立健全卫生技术人员继续教育制度，南京市卫生局和南京市人事局联合制定《南京市卫生技术人员继续教育暂行办法》，院护理部根据本办法特制定以下规定：

1.护理部负责落实护理专业规范化培训计划，组织阶段或结业考核；负责制定和实施护理继续教育项目的年度计划；负责护士参加继续教育项目的审查和证书登记等工作。

2.继续教育学分分为Ⅰ、Ⅱ两类。初级职称人员每年必须取得Ⅰ类学分6分，Ⅱ类学分9分；中、高级职称人员每年必须取得Ⅰ类学分10分，Ⅱ类学分15分。

3.Ⅰ类学分主要通过参加国家、省、市级培训项目及自学考试途径取得，结束后发Ⅰ类学分证书；Ⅱ类学分取得主要通过参加刊授学习、学术会议交流、专题业务学习、自学考试等途径取得，并记录于相关学分册上。4.护理继续教育对象为所有在职护理人员。

5.每位护士每年度必须参加护理继续教育项目学习，中专毕业后1～5年内、大专毕业后1～3年内护士参加护士规范化培训，培训结束并参加结业考试合格后参加继续教育项目学习。

6.任职期内或审核年度内学分可以累计，跨任职期或审核年度的学分累计无效。

7.每年三月份为前一年度学分登记时间，记录前一年的Ⅰ类、Ⅱ类学分。

护理工作人员职责

护理部总护士长职责

1.在院长的领导下，负责领导全院的护理工作，组织制定全院的各科室护理人员配置方案，批准后组织实施与协调。

2.负责实施医院的质量方针和落实质量目标、实施质量指标，制定护理部分的具体落实措施，履行监控职能。

3.根据医院的计划负责拟定全院的护理工作计划及目标组织实施，定期考核，按期总结汇报。

4.深入科室了解掌握护理人员的思想工作情况，教育护理人员改进工作作风，加强医德医风建设，改善服务态度，督促检查护理制度，常规的执行和完成护理任务的情况，检查护理质量，严防差错事故的发生。

5.组织护理人员“三基三严”培训，学习业务技术，定期进行技术考核。6.指导各科护士长搞好病房和门诊的科学管理、消毒隔离和物资保管工作。7.指导各级护理人员严格要求，做好传、帮、带。

8.确定全院护理人员的工作时间和分配原则，根据具体情况对全院护士做好院内或临时调配。

9.审查各科室提出的有关护理用具使用情况的意见，并与有关部门联系协同解决问题。

10.主持和召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并定期组织全院护士长到科室交叉检查，互相学习，不断提高护理质量。

11.教育全院各级护理人员热爱护理工作，培养良好的作风，关心护理人员的思想，工作，学习和生活，充分调动护理人员的积极性。12.作为医院质量管理组织主要成员，承担相关工作。

护士长职责

1.负责本病室行政管理和护理工作，是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人。

2.根据护理部工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施，认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结。

3.负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。

4.合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案。

5.督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错、事故的发生，对本病区发生的护理差错、事故、及时查明原因并组织整改。6.组织护理查房，护理会诊，积极开展护理科研工作和护理经验总结。7.组织领导护理人员的业务学习和技术训练，实施“三基三严”培训工作。8.定期检查表格用品，护理用具，仪器设备、被服、药品的请领及保管工作。9.检查护理员、配膳员的工作质量，搞好病房的保洁、消毒隔离工作。10.定期召开护理人员会议。

主管护师职责

1.在护士长领导下进行工作。

2.负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。

3.解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施。

4.负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。5.对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。6.制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。

7.协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。

护师职责

1.在护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。

2.参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。

3.参与病房危重、疑难病人的护理工作，承担难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务，新技术的临床实践。

4.协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。

5.协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训，制定学习计划，并承担教学任务，对护士进行技术考核。

6.对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

护士职责

1.在护士长领导下及护师指导下进行工作。

2.认真执行各项规章制度，岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交班制度，消毒隔离制度，防止差错事故的发生。

3.做好基础护理和患者的心理护理工作。

4.认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。5.协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。

6.经常巡视病人，密切观察记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。

7.检查、指导和督促护理员的工作。

8.负责做好患者的入院介绍，在院健康教育，出院指导，经常征求患者意见，做好说服解释工作采取改进措施，在出院前做好健康宣传教育工作。9.办理入院、出院、转院手续，做好有关文件的登记工作。10.认真做好病区物资，器材的使用及保管工作，注意勤俭节约。

主班护士岗位职责

1.参加晨会、听取夜班报告、核对夜间医嘱。

2.负责处理医嘱，及时通知治疗护士及早班护士执行有关医嘱，必要时亲自执行。

3.负责账单的记录工作，整理医疗文件，督促护士正确填写各种护理记录。4.负责准备检验标本容器，并督促夜班及时留送。

5.联系会诊，并做好准备工作。及时办理出入院、转院手续。6.每周重点核对小药柜、抢救车，协助护士长查对医嘱。7.护士长不在时，代为办理护士长临时交办的工作。

治疗护士岗位职责

1.参加早会、听取夜班报告、清点治疗用物、及时更换消毒灭菌物品。2.负责注射、输液等诊疗工作。

3.负责治疗室注射用品的保管、保证用物的消毒灭菌，督促正确处理医疗废物。4.负责药品的领取、保管、定期检查药品的质量，过期药品及时退还药房。5.检查抢救药品、物品、是否定位放置，检查器材的性能是否保持良好。6.为夜班做好准备，对常用药及特殊用品应认真交班。7.做好治疗室内的清洁消毒工作。

早班护士岗位职责

1.参加早会，听取夜班报告和参加危重病人的床边交班。2.巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如发现异常须立即通知医生，做好应急抢救及护理记录。

3.按规定测量并记录病人体温、脉搏、呼吸及血压，记录液体出入量。4.执行有关临床护理的一切医嘱，指导护理员的工作。5.发口服药，负责医嘱、及口服药的校对工作。

6.督促病人遵守作息时间和有关制度，保持病房的整洁、安静。

7.负责接待新入院病人，介绍环境及住院规则，了解病人心理状态，对病人及家属做好健康教育。

8.指导陪护、探视人员遵守陪护、探视制度。9.正确书写护理记录，认真做好床边交接班。

夜班护士岗位职责

1.认真做好交接班工作，巡视病房，危重病人床边交接班，清点用物。2.定时巡视病房。严密观察病情变化，必要时通知医生并做好记录。3.按时测量体温、脉搏、呼吸、血压。按常规做好治疗、注射。4.收集标本，总结24小时液体出入量，记录危重病人病情。5.写交班报告，完成护理记录。6.保持办公室、治疗室的清洁卫生。

第3篇：口腔科岗位职责与工作制度

口腔科医师岗位职责

口腔门诊主任职责

1、负责制定年度计划和近期、远期的各项工作计划，领导、监督 和检查工作计划的落实。

2、领导本科室人员完成医疗任务，定时参加医疗工作，共同研究解决疑难病例诊断和治疗中的问题。

3、制定本科室工作计划并组织实施，经常监督检查，按期总结汇报。

4、重视教学和专业培训工作，根据对进修、实习人员的培训要求，组织全科医技教学力量，制定教学大纲和进度计划，参加教学工作，收集学员意见和建议，总结经验，提高培训效果。

5、组织全科人员运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验，不断提高医疗质量。

6、对本科室人员进行业务培训、医德教育和技术考核，提出升、降、调、奖、惩意见。

7、督促本科室人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

门诊医师工作职责

1.对病人热情接待，认真检查，精心治疗，耐心解释。

2.认真阅读病人填写的病史，及时发现对治疗有关的全身病情、正在接受的治疗和服用的药物。

3.加强与病人的沟通，建立良好而健康的医患关系。

4.全面检查病人的口腔情况，不要受病人主诉的限制。

5.详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人作解释，保证病人充分理解和同意。

6.对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人。

7.认真书写病历、正确诊断。对某些治疗内容，需要病人签署“治疗同意书”。病人如有不同意见，必须记录在病历上。

8.对需要进行治疗后随访的病人，应该在治疗后跟踪随访。

9.必须仔细阅读和熟悉有关设备器材的说明书内容，按说明书使用保养。

10.努力学习新技术，不断提高业务水平。

第4篇：总务科工作制度与岗位职责

总务科工作制度

1、总务科要牢固树立为笫一线服务的思想，坚持下修、下送、下收、上门服务的态度，提高工作质量。

2、及时迅速、保质保量地组织好医院的物质供应、设备维修、房屋修建，院容卫生等工作，保证医、教、研、防工作的顺利进行。

3、制定年度、月度工作计划、检查督促落实情况。

4、每月召开科务会议，讨论工作计划，研究总务科的重大问题。

5、每周下病房一次，及时了解医疗第一线对总务工作的要求。

6、每月进行一次全院安全检查，发现问题及时解决。

总务科行政查房制度

1、每周由科长带领有关人员深入各病区巡视查房。

2、征求病区护士长对总务科工作的意见和要求，并做好计录。

3、通过查记需解决的问题应尽快落实或限期解决，一时难以解决的应向病区说明情况。

4、在查房中经常向病区工作人员宣传加强各类设施的管理，做好节水、节电、爱护公物的宣传教育工作。

总务科技术工人培训复训制度

1、从事技术工作工人均应进行岗位培训，经考试合格后持证上岗。

2、总务科应推荐工作表现较好，符合条件的技术工人进行等级工培训。

3、从事特殊工种的技术人员均须按国家劳动人事部门有关规定持证上岗，并定期复训，具体复训如下：)a、汽车驾驶员每年审核执照一次。

b、电工、电焊工每审核复训一次，高压炉消毒工每四年复训一次。

医院物资采购制度

1、物资采购必须根据部门需求，按申请计划采购。

2、各部门必须按月向医院提出申请物品计划，并根据部门的要求，填写好物品名称、数量、规格、质量、价格等。交仓库保管员统计，由主管院长审批后，交总务科采购员采购。

3、物资采购计划必须是当月必要的用品，不得超数量以免造成挤压和浪费。

4、急需用品由部门领导填写好急需物资申请表，并写明原因，申请数量、规格、大约价格等，交主管领导审批后交总务科解决。

5、所有部门物资需要报废，必须由部门领导提出书面申请，将物资报废的名称、规格、型号、数量、价格等填写好。经有关部门验证后方可报废。

6、报废物资必须填写好医院物资报废单一式三份，经相关部门签名，院领导审批，报废单交财产会计处理。

7、物资报废后联同物资审批单一块交给物资仓库回收医疗厂

8、基建、维修等其它过期不能用的废旧材料和物品，一律回收到医院指定地点，由总务科统一处理，不得自行处理。

9、清理、回收大宗废旧物品，变卖时须报主管领导批准后，方可处理。

10、变卖后收入按财务制度处理交财务科，部分可报主管领导批准发给茶水费。

房屋、集体宿舍管理制度

1、全院房屋由总务科负责管理，业务用房未经总务科同意不得改变其用途、结构、内部设备、水电等设置。

2、凡住本院宿舍的职工，必须职工本人居住，不得外借，违者责令其改过。

3、房屋通道、走廊等公共场地不得堆放杂物，服从总务科管理，严格执行安全防火和卫生制度。

4、集体宿舍入住须经总务科批准，到人事股办理有关手续及备案，按指定房号居住，未经批准不得乱搬。总务科登记入册备查。

5、宿舍人员由医院配给每人一床一桌一椅。不得占用其它空置床位，不得拒绝总务科安排他人入住。

6、集体宿舍不得留宿外来人员，外来人员须在晚上11时前离去。

7、室内禁止使用煤气炉、电磁炉,电炉及乱接电源，违者除没收炉具外，还每次扣罚20元，发生火灾或用电安全事故要追究责任。

8、午休和晚上11时后，音响、电视机要关小音量，不准大声喧哗，以免影响他人休息。

医院基建管理制度

1、全院的基建、维修工程项目由医院办公室、计财科及总务科按国家标准计划和医院年度规划组织实施。

2、年度基建维修计划由总务科负责制定，报请计财股及医院办公室。方案经充分讨论研究确定后，报领导批准实施，无特殊情况应按计划执行。

3、基建工程须严格做好建前规划，按程序进行申报设计，报建等工作后方可施工，不搞违章建筑。同时要按规定收集各种基建档案资料，并于工程竣工验收后三个月内整理好移交医院办公室保存。

4、总务科负责对维修工程的材料质量、施工质量进行检查，如发现质量不符合要求，坚决制止，确保工程质量和安全。

5、总务科配合院办，计财股做好自供建材、材料的管理，工程量的复核、招标、预算、结算的审核工作。

6、总务科负责施工工地的安全、防火、卫生、教育工作，并督促其文明施工。按公安保卫部门要求做好管理工作。

7、基建、维修工程超过十万元以上，要进行招标或议标取舍工程队（投标要有四个队以上、议标最少二个队以上）。并按投标、招标规定的程序进行，严禁弄虚作假。

8、基建、维修要做出预算，预算经审核确定后，连同合同书一起交一份给财务科，作付款和结算监督。

9、工程竣工后，及时通知有关部门进行质量检查验收，质量符合要求后方可投入使用。大项目基建交监理公司负责。

10、基建管理人员做到廉洁奉公，遵纪守法，不以权谋私，秉公办事。

仓库物资验收保管制度

1、对入库物品要详细检查数量、规格、质量品种，是否与订货合同或采购计划相符。

2、对照发票验收入库，严格把好产品质量关，对低劣质的产品要及时退货，严禁入库。

3、凡购买固定资产设备，由使用科室和有关部门共同验收，财产会计及时建立帐目。

4、物资和设备物品购进，要及时验收入库，做到帐物相符。

5、物资验收入库后分类，妥善保管，落实防火、防霉、防损坏措施，以确保物资安全。

仓库物资发放制度

1、各科室应有专人负责物品保管和领用，其他人不得随意进入仓库领物品。

2、领用物品必须由仓库负责人按部门审批计划物品发放，当面点清物品数量，规格、质量、发现问题立即退换，如一时解决不了的物品暂缓领回，等物品换回后通知部门领用。

3、仓库的一切物品领用时，须按科室分类详细登记，有领物人签名，月终由仓库汇总送财务科核算。

4、仓库物资每季度盘点一次，各类物资盘点由财产会计与仓库人员负责，盘点后将结果书面上报财务科、总务科负责人。

5、盘盈、盘亏、报废、削价等要报批程序报告处理调帐，不得自行处理。

仓库物资报废制度

1、仓库人员要严格执行物资报废手续，手续不完善者，不得办理报废手续。

2、单价在500元以上的后勤设备，由院长办公会议讨论；单价在500元以下的后勤设备，由分管院长审批。固定资产报废，必须由使用部门填写财产物资报废单经管理部门签定后，方能办理报废手续。

3、低值易耗品报废，必须交回报废物品，由仓库人员收回。

4、医院的一切废旧物品，各部门不得自行处理，出售，应将废品物资存放到指定地点，由总务科统一办理。

电工工作制度

1、负责全院供电、照明工作。

2、管好配电间发电房。严格执行供电局劳动局有关高、低压运行的操作规程和医院的各项规章制度。按规定经常巡视配电房运行情况，并做好详细记录。

3、照明线路、医疗线路、动力线路应分路输送，避免互相干扰。

4、备用发电机应经常保持完好待用状态，每周试运行一次。如遇停电，立即进行发电，保证不致因断电而影响工作。对电动机电器设备要定期维修，保证正常运行。

5、建立安全用电管理制度，对工作人员进行用电安全教育，严防发生事故。

6、做好线路、照明设备、动力机电设备的安装、改装、维修以及其他有关电器的维修工作，一般维修任务要做到及时、迅速、牢固、美观并注意节约用料，如遇维修任务较多，要区别轻重缓急合理安排维修工作。

水电工木工工作制度

1、负责全院水，电，电器设备，门窗及木器用品，五金器件的维修、安装工作。

2、各科如有维修项目[不含小维修]，需填写维修通知单，送总务科主管人员安排。如属抢救、抢修急需，应立即通知人员到现场检修。小维修可直接与维修部门联系解决，但要做好维修后的登记验收。

3、定期检查全院水管使用情况，及时维修和更换废旧、破漏水件。

4、严格遵守各种维修技术规程，注意安全，防止意外。

5、加强维修材料、工具的使用管理。工具一般不能外借，确实需要，须经科长批准。各类工具每半年清查一次，并报总务科或财产会计

洗衣房车缝组工作制度

1、负责全院被服洗涤、保管、消毒、浆熨、缝补、折叠、收送工作。

2、按时到病区、科室收送被服、工作服、并做好清点工作，交送被服时要有科室人员签名。

3、职工工作服、病人被服、污衣血衣要分类、分机洗涤，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染

4、被服、工作服等破损时，要缝补后方能送出。

5、要熟悉掌握洗衣机、干衣机、脱水机的性能，严格按照规定程序操作机器设备，坚守岗位，做到人走机停，注意用电安全。

6、要经常保持洗衣机、干衣机、脱水机清洁干净，维修工每周检查机器设备，发现问题，及时处理，认真做好维修保养工作。

7、工作间要保持整齐清洁，每天下班前打扫卫生，每周六大搞一次，烘干机滤尘罩每天打扫一次，保证烘干机顺利运行。

洗衣机保养制度

1、每天用干布抹去灰尘，清除积物。

2、经常检查机器的运转情况，检查各种管道和线路。

3、经常检查注水阀气缸，注意排水阀是否堵塞。

4、每月检查一次洗衣机固定螺丝栓，拧紧加油，防止生锈。

5、每天下班前要将机器电源切断，机内不得存放衣物。

烘干机维修保养制度

1、专人负责烘衣物，每机放衣物量不得超过机器额定重量。

2、每班清洁烘干机的毛尘过滤罩以及机身各部分，保持清洁卫生、干净。

3、经常检查烘干机的各种流量表，防止操作时产生故障。

4、由维修组人员专人负责维修保养。

食堂管理制度

1、严格执行卫生防疫条例，认真执行个人卫生，厨房食具卫生和食堂环境卫生等制度，把好病从口入关。

2、办好职工和病人食堂，提高烹调技术，品种多样化，保持食品的营养和清洁卫生

3、保持食堂内外的环境卫生，切实做好防蝇、防鼠措施，绝不采购和供应霉烂变质的食品，杜绝食物中毒。

4、食堂工作人员上班应戴口罩和帽子，穿工作服，定期检查身体，注意个人卫生。

5、配合临床科室，搞好营养饮食。保障医护工作人员过期用攴，做到饭热菜香。

6、食堂管理人员和工作人员对各种购买食品票据要妥善管理，当日点清，登记入帐备查。保证购买食品新鲜无污染，食用安全。

7、个人一律不准带任何物品进入厨房，无关人员不得随便进入厨房，严防盗窃，工作时间不访客会友。确保食品安全。

8、定期召开会议，广泛听取意见，改善服务质量，接受群众监督和有关部门检查，以便更好地改进工作

120调度室及门卫工作制度

1、调度员是急救医疗服务系统执行救护任务的指挥部门，应始终保持良好的工作秩序和安静、整洁的工作环境，非调节器度室人员不得随便进入调节器度室，更不准在室内闲谈说笑，大声喧哗。

2、调度员必须正确及时调度，接听电话对答时态度要和蔼、礼貌规范用语、动作迅速准确，认真询问伤病人员症状、人数，呼救人姓名、现场详细地址、及附近有无明显标志。电话号码，作好记录。接到呼救电话后应立即通知出车，若无车可调度时，应向病人说明，同时报告分管股长，必须如实做好记录及电话录音。

3、及时掌握各值班救护车及出车班人员的位置和完成任务情况，再次急救出车时间、目的地、送往医院、回到医院时间，急救人员性名均应详细真写。

4、调度员必须坚守岗位，不得擅离岗位，并做好交接班登记和签字。

5、遇突发事件时，调度员必须果断指挥，先派出第一辆车，再及时报告领导，启动相应急救预案，迅速组织其他救护力量出车救护。

6、值班期间若总机，电话机出现故障，及时通知股长和后勤值班人员，尽快妥善解决。调度室电话禁止私事闲聊。

7.调度员和门卫必须做院内视频监控工作，发现问题及时报告主管领导及后勤值班人员，并负责调度室，值班室周边环境卫生清洁。禁仃车辆，保证道路通畅。负责报纸杂志收发工作。

8.二门诊门卫同时要做好广场车辆仃放指挥工作及周边环境卫生清洁工作，负责二门诊安全巡查工作并做好记录。

120调度员交接班制度

1、调度员必须准时交接班，坚守岗位，履行职责，保证各项调度工作及时、准确进行。

2、调度员下班时，对当班期间遇到的情况和问题要做好交接工作，使接班人员了解情况，能准确地进行调度工作。

3、调度员应自觉安排班表上班，如遇特殊情况应事先通知上级，征得同意后放方可调班，不准私自调班。

4、值班调度员应做好调度室清洁卫生工作，交班时应打扫干净后，方可离岗位。

总务科科长职责

1.在院长领导下，负责全院的后勤工作；科主任是本科服务质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。

2.定期讨论本科在为医院贯彻执行责任目标管理方案过程中提供后勤系统支持工作中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.有责任教育职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想，坚持下送、下收、下修，不断改善服务态度，提高服务质量。

4.负责组织落实后勤管理工作、包括后勤物资供应、设备维修、病员膳食、职工食堂、职工用房，司机车辆管理，洗衣被服，清洁工管理。院容院貌及卫生清洁，门卫及120出车等后勤工作。

5.房屋修建、院容整顿、交通、电话和生活等工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。

6.经常深入科室了解医疗及有关部门的需要，根据人力、物力和财力的可能制定工作计划，检查督促执行情况，研究工作中存在的问题，改进工作，总结经验。

7.组织后勤人员学习后勤业务，提高业务水平。8.组织本科人员做好突发事件应急工作。9.副科长协助科长负责相应的工作。

电工电梯空调维修组工作人员职责

1、负责全院供电线路、电源、电气等设备的检查、维修、更换、保养等工作，保证医院的正常供电，并每日下科室查房一次。

2、坚持岗位，执行24小时值班制，严格操作规程，注意安全，保重质量，按时完成任务，节约用料，爱护工具，做到领料有据，用料有去向。

3、负责全院电费的查表登记等工作，并按时统计上报（月报或季报）。

4、电梯维护人员必须认真负责，发现故障及时处理，对事故萌芽性问题，不能及时处理的，但又可以稍缓处理的，要继续进行观察，监视其发展情况，所有发现的问题及其处理经过，做好电梯维保记录。电梯在作定期维护检修和加油时，不得载客和装货。同时在厅门处悬挂检修停用牌示，禁止非工作人员进入检修区域内。维护和检修电梯时，必须设置监护人员。

5、空调维护人员要认真做好巡视、检修记录，接科室报修电话后，及时安排维修人员进行处理。

6、电话线路维修人员要做好医院电话及电话线路的维修工作，认真学习业务知识，掌握医院电话线路分布情况，定期保养检修设备，及时发现和排除隐患，保障通信联络的畅通。保证电话设备的正常运行。根据医院安排，安装、移动电话，对私自挪动电话者加以制止，凡不听从者报有关领导处理。

木杂工维修组工作人员职责

1、负责全院水、及水管、水龙头、洗盆等的检查、维修、更换、保养管理工作，保证医院的正常供水。并每日下科室查房一次。

2、坚守岗位，执行24小时值班制，严格操作规程，注意安全，保证质量，按时完成任务，节约用料，爱护工具，做到领料有据，用料有去向。

3、负责全院水表查表登记等工作，并按时统计上报（月报或

季报）。

4、并做好工作场所的清洁卫生，物品陈放要整齐，落实防火安全措施。

中心供氧工作人员职责

1、持证上岗，坚守岗位，严格执行安全生产和操作规程、注意观察仪表的变化，发现问题及时处理，并报告主管领导。

2、认真做好工作室内各种仪器的日常检修、保养和防护工作、填写记录并制定计划，定期检修。

3、严格交接班制度，交班前应做好一切交班的工作，接班者应认真检查机器运行情况，并做好工作场所的清洁卫生，物品陈放整齐。

4、每次进氧气，负责验收工作并做好批号的核对、填写购置台账。统一交药剂科入帐做册管理。

洗衣车缝组工作人员职责

1、负责全院被服、工作服等的消毒、洗涤、晒干（或烘干）、烫平等工作，并按规格要求折叠，按时下收、下送。

2、严格执行各类被服的消毒、隔离制度，分开存放，保证质量、卫生、整洁。

3、严格执行交收手续，防止差错或丢失，各类被服要分类存放，方便取用，未印字新制品一律不交换。

4、爱护公物，修旧利废，节约用电、水、气、肥皂、洗衣粉及其他材料。

5、加强对洗衣机、烘干机、消毒池等设备的管理，严防烧损被服，做好工作场所的清洁卫生，物品陈放要整齐，做好防火、防盗工作。

污水处理工作人员职责

1、遵守院规，服从安排，尽职尽责。做到安全操作，文明生产。

2、熟悉本院污水的工作流程，掌握本院污水处理设施的操作技术，按照操作规程处理，使污水处理后能达标排放。

3、有事需离开本岗位时，要向有关负责人汇报，经批准并安排人员接班后方可离开。

4、交班前要为下一班做好各项准备工作，交班时要告知接班人设施的运转情况，以保证设施的正常运转。

5、经常检查处理材料（药物）储备情况，并及时向主管部门报告，以便及时安排购买补充。

6、密切注意设备运转情况，发现问题及时处理，如自己不能处理时要马上向主管部门报告。

7、每天进行监测并做好记录，记录时要认真负责，如实填写，严禁弄虚作假。

8、一旦出现污染事故要及时处理，防止事故扩大。保护好现场，并马上向主管部门报告。

司机组工作人员职责

1、实行24小时值班，坚守岗位，保证随叫随到，依时开车按时、准确地完成接送病人任务，医疗抢救用车保证率100%。24小时开通手机，突发事件休息司机要随叫随到。

2、要求全年每人的工作量2万公里以上。

3、严格遵守交通规则，不超载、不超速、不酒后开车，做到安全行驶，防止事故。

4、定期做好车辆的检修、保养和救护车的清洁消毒工作，保持车辆状况良好，节约用油，并详细记录车辆运行情况。

5、爱护公物，每次用车后，要做好车辆清洁、加好油，使车辆处于良好状态。做好司机和车辆交班工作并做好交班记录。管好材料和工具，做好防火、安全工作及工作场所、车库的清洁卫生，物品陈放要整齐。

日杂仓库工作人员职责

1、负责全院办公室用品、医疗表格、劳动、生活、取暖，电器、基建维修材料等物资的保管发放工作。

2、对库存物资要定期盘点，建立账本，做到账物相符。入库物资要验收入账，细心保管，防止积压浪费、霉烂、损坏、变质、盗窃。

3、做到防火、防鼠、防爆炸工作，在库内禁止吸烟，做好日常自查登记。

4、经常深入科室，了解需求、使用情况，实行送货上门，并做到计划供应，满足需要。

5、勤俭节约，推行领新缴旧工作，修旧利废，物尽其用。

6、物品陈放要整齐，搞好室内外环境清洁卫生。

物资供应保管员职责

1、在主任领导下，负责全院办公用品、医疗表格、劳动、生活、水暖、电气、基建维修材料等物资的保管工作。

2、对库存物资要定期盘点，做到账物卡相符。人库物资要验收入账，细心保管，防止积压浪费、霉烂、损坏、变质、被窃。

3、做好防火、防爆炸工作，库内严禁吸烟。

4、经常深入科室，了解物资需求及使用情况，实行送货上门，并做到计划供应，满足需要。

5、勤俭节约，修旧利废，物尽其用。

6、各种物品存放合理、整齐美观、便于记数、发放、盘点。实行分区分类、四号定位、立牌立卡、五五摆放管理方法。

7、对入库物资的数量和质量，做好认真准确的验收和记录，对不符合质量要求的物品，提出退换意见。

厨房工作人员职责

1、负责供应住院病员、陪人及职工、进修、实习人员的膳食、夜餐、过时餐，虚心听取群众意见，不断提高烹调技术水平和服务质量。

2、根据食谱和临床治疗需要，按质、按量制备膳食，保证按时供应，积极配合医疗。

3、精打细算，饭菜价格合理。节约用粮、油、水、电、气，爱护公物，管好物资。

4、严格执行卫生“五四”制度，做好个人卫生、环境卫生及饮食卫生，生、熟、刀及砧板要分开，接触食物和分发饭菜时要洗手，上班时要穿工作服，戴工作帽及口罩。每次饮食后一定要及时搞好餐厅及环境卫生清洁。

5、当班时要坚守岗位，做好职工值班夜餐、病员夜餐及新入院病人的饮食，完成值班应做的工作，做好防火、防盗、防毒、防腐等工作。点心及熟食品要有防蝇罩，变质食物不准出售。

清洁工人职责

1、负责院内道路、公共区域的清扫工作，保持院内清洁卫生，做到无垃圾。

2、主道大门每天清扫二次。

3、负责公共厕所的冲洗、垃圾箱的清理工作，每天清理1～2次。

4、宿舍区道路每天清扫一次，垃圾等杂物要及时处理。

5、垃圾一日一清，医疗废物要及时转移，放置不超过二天。

120调度员职责

1、在院前急诊科科长领导下工作。

2、负责接收记录急救电话，调度车辆和随车医务人员。

3、接收呼救电话必须动作迅速、准确，应简要询问病人症状、详细地址、呼救人姓名或电话号码，并做好记录，填写出车通知单。

4、负责填写出诊车辆回站时间、送往目的地、往返千米数等有关情况。

5、负责急救电话及本室电脑的管理与使用，严禁它用。

6、接收呼救电话时必须使用礼貌用语，态度要温和热情，不准与呼救者争吵。坚守岗位，不得擅离职守。

7、回车必须如实记录，注明回车原因。

8、负责主持每日早会交接班工作，填写调度日报表。

9、遇有突发性灾害事故或重大工伤、车祸等意外事故，调度员必须果断指挥，先派第一辆车，再及时报告站领导迅速组织其他救护力量。

10、随时用电台与值班医生与驾驶人员保持联络，了解各值班车的位置和完成情况，以便特殊情况下应急调度指挥，确保急救任务完成。

120调度员受理业务须知

1、严格使用礼貌用语。

2、问清伤病员的详细地址以及附近有无明显标志。如遇重大灾害事故应问清出事的详细地点，并立即派出附近医院的第一辆救护车。

3、问清呼救者姓名，患者姓名及联系电话。

4、问清伤病员的主要病情，如遇重大灾害事故应问清伤病员的病情及人数并向上报告，以便救护人员有所准备，及时投入抢救。

5、问清伤病员的详细地址以及附近有无明显标志。

绿化养护人员职责

1、在总务科主任领导下，负责全院环境绿化工作。

2、根据医院的整体规划，合理布置绿化区域，科学种植花草树木，定期修剪、浇水、灭虫、施肥及清理杂草。

3、做好贵重花木和盆景的栽培管理，保证有关场所花卉的定期摆放和回收。

4、及时完成总务科主任交办的其他任务任务。

第5篇：测报岗位职责及工作制度

一、岗 位 职 责

（一）测报组长职责

1．拥护党的基本路线，遵守国家政纪法纪。负责对全组人员进行职业责任、职业道德和职业纪律教育，组织和领导全组人员保质保量地完成各项测报任务。2．团结全组人员，合理组织分工和安排班次，充分调动全组人员的工作热情和积极性。

3．督促检查全组人员严格执行自动气象站观测规范及各项规章制度。5．负责考核测报业务质量和测报人员的工作。4．组织业务学习和基本功训练，不断提高全组人员的技术水平和业务能力。6．保护好观测环境和场地，组织好仪器设备的安装和维护。7．负责台站档案和气象测报业务技术档案的填写和核实。8．以身作则，起模范带头作用。坚持参加测报值班（一般不少于全组值班平均数的三分之二），遇重要任务或复杂天气时要做好组织、指导工作。

(二)观测员职责

１．严格执行自动气象站观测规范和各项技术规定，及时准确地完成本班各项任务，按时取准取全第一性气象资料并按规定提供气象情报，做好气象情报服务工作。

２．服从领导，积极完成分配的各项任务。

３．关心集体，团结协作，作风正派，实事求是，不弄虚作假。

４．努力学习政治、文化和专业知识，做一个有理想、有道德、有文化、守纪律的气象观测员。

（三）仪器维修保管员职责

1．建立器材出入库登记制度，帐物清楚。2．保管好器材，防止丢失、质变和浪费。

3．负责仪器的维护保养，发现故障及时排除，做到小修不出站。保证使用仪器合格，运转正常。

4．负责按时撤换和送检仪器，不使用超检仪器。5．对备份仪器定期检查，使之处于良好状态。

6．当仪器维修保管员工作变动时，全部仪器设备要当面移交清楚，双方签字，以示负责。

二、工 作 制 度

（一）值班制度

１．严格执行自动气象站规范和各项技术规定，及时准确完成本班各项任务。

２．值班时严守岗位，不擅离职守，集中精力监视天气变化，不做与值班无关的事；不私自代班、调班；保持值班室整洁、肃静，不让无关人员进入值班室、观测场。

３．按规定巡视仪器。每正点前检查采集器、主机的运行状况；遇有疑难问题及时报告，采取措施。对于配备辐射传感器的气象站，每天巡视时要检查辐射仪器的水平、方位、纬度、线路联结等安置状况，清除传感器玻璃罩或薄膜上的灰尘等附着物。辐射观测传感器出现问题要及时换用备份仪器，或用毫伏表进行人工观测、计算，不得缺测，保证记录完整。

4．配备辐射传感器的气象站遇有大风沙、降水等影响记录准确的天气现象，应及时采取措施保护仪器；遇有雾、露、霜、雨、雪、风沙、浮尘等附着仪器，应及时予以清除。

5．注意云、能、天的变化；进行人工观测时必须携带观测簿，观测一项，记录一项，不得追记。严禁伪造、涂改，防止缺、漏、早、迟测和缺、漏报等现象发生。人工观测记录字迹要工整、清楚，严禁字上改字和用橡皮擦、小刀刮。

6．认真校对上一班全部观测记录、数据和气象电报编码，认真填写值班日记。

7．每天必须定点对时，保证时钟走时误差在允许的范围之内，且采集器与数据处理微机的时钟一致。

8．严禁在数据处理微机上进行非业务操作。

9．注意观测和积累本地天气变化的一些特征现象，为做好天气预报提供线索。

(二)交接班制度

1．值班员要为下一班工作创造条件，提前做好交班的准备；接班员在班前要注意休息，严禁酗酒，认真做好值班前的一切准备工作，按时到达值班室。

２．交接班必须严肃认真，当面做好四交接：

现用的仪器、设备、工具；

值班用规范、技术规定、表簿等；

本班的天气变化及其特点；

下一班要继续完成的工作和其他注意事项。

３．交接班过程中发生的天气（如有危险天气需编发）和临时任务（指交接班完毕，双方签字以前需要处理的事项，如自动气象站故障等），由交班员处理，接班员主动协助。

４．接班员未到，值班员不得离开岗位和中断工作。

５．交接完毕，双方签名，以示负责。

(三)场地、仪器设备维护制度

1．严格执行《各类气象探测环境的技术规定（试行）》，保护好观测环境。

2．经常检查百叶箱、风向杆、围栏是否牢固并保持洁白，一般1~3年油漆一次，大风和降雨（雪）等天气之后要及时检查、清洁仪器。

3．严格执行仪器的操作规程，保证仪器状态良好、运转正常。现用仪器发生故障应及时查明原因，不能排除的立即更换，并在1小时之内报告上级维修部门，严禁私自拆卸自动气象站主要部件。超检仪器应及时撤换。

4．仪器损坏要及时查明原因，填写“损坏仪器情况报告表”，报告上级业务和装备主管部门。

5．保持观测场内整洁，浅草平铺，草高超过二十厘米时，应及时剪割；地温场要保持裸地及土质疏松，雨后及时耙松；观测场四周在规定距离内不能种高杆作物，在围栏上不得爬蔓生植物和晾晒衣物等；沙漠地区要及时清除围栏周围的堆沙。

6．现用仪器设备由白班每天小清洁一次，每月按自动气象站规范规定全面检查清洁一次。配备辐射传感器的气象站，每天清扫一次辐射传感器感应部分外部（遇到恶劣天气时应增加维护次数），由组（站）长组织每月全面检查、维护仪器一次。定时、及时更换干燥剂、薄膜罩等。

7．安装、维护仪器一定要严密组织，保证安全。8．数据处理微机要专机专用，并按规定操作维护。

（四）报表编制和报送制度

1．有关原始记录及月报表、数据磁盘应妥善保管、归档，不得毁坏、丢失。

2．台站应在按规定时间形成月报表文件，经预审后按规定的方式于次月10日前报出。

3．台站应形成年报表文件，经预审后按规定的方式于次年1月20日前报出。

（五）业务学习制度

1．业务学习采取集体学习与自学相结合的方式，学习时间每周不少于4小时。

2．学习内容要密切联系业务工作。按照干什么学什么，缺什么补什么的原则，达到“四懂得”、“一熟记”、“一熟练”，不断提高技术水平和工作效率。

懂得自动气象站的基本工作原理、操作、维护和日常维修方法，能正确安装、操作和一般维修。

懂得各种云的定义、生成原理和大气变化的关系，能够正确地识别云状，判别云码。

懂得各种天气现象的成因与特点，能够准确判断出现的天气现象。懂得各种要素计算公式，订正图表的制作原理和方法，能够熟练运用。熟记各种气象电码型式和编报规定，能够在自动气象站不能工作时迅速正确地人工编报。

熟练操作微机。3．坚持基础理论知识的学习，不断提高实际业务工作能力。

4．业务学习要定期考核，并作为对测报人员考核的内容之一（具体考核办法由各省、自治区、直辖市气象局制定）。

（六）检查制度

1．台站应按照《地面气象观测规范》、《地面气象观测质量综合评定办法》以及自动气象站的技术规定每年进行一次自检。

2．台站自检由站领导主持，自检情况记入台站档案的记事栏内，并报上级业务管理部门。

3．自检中发现的问题要积极采取措施改进，并将改进情况报上级业务管理部门。

（七）报告制度

1．每年定期向上级业务管理部门上报全年测报工作总结、安排。2．每月的测报质量考核月报表应按时上报业务管理部门。3．台站档案变动情况表（格式另发），于次年1月31日前填写一式三份，报上级业务管理部门。

4．不定期专题报告

（1）典型经验，先进事迹，好人好事。（2）发明创造、技术革新成果。

（3）台站发生重大问题。如伪造涂改记录、损坏自动气象站仪器、丢损原始记录资料、缺测、缺报，安全事故以及场地、环境发生重大变化等。

第6篇：药房岗位职责及工作制度

药剂士（师）岗位职责

一、在上级领导下进行工作。

二、认真执行规章制度和技术操作规程，严格区别分类药品的存入，预防差错事故。

三、根据每日门诊工作的统计数字，及时了解用药需求，拟定药材的领单，做好配方、统计、整理上架工作。

四、做好处方调剂、核对、发药等工作。

五、定期检查毒、麻、限剧、重药品及所有药品、器械有效期，严防积压和过期消费。

六、严格执行药房工作制度、处方制度、医嘱制度，对不合格处方有权拒配，杜绝差错事故。

七、按规定做好药品、器材的登记、统计工作。做好进、销、存帐。

八、参加值班，积极配合门诊医师的治疗工作。做好药房清洁卫生工作。

九、服从调配，完成领导安排的各项工作。

西药房工作制度

一、严格执行《医务人员行为道德规范》全心全意为病人服务，做到热心接待、耐心解释、细心调配、努力改善服务条件，缩短调配时间，方便病人，优质服务。

二、严格遵守医院的规章制度，执行岗位职责，按时上、下班，不脱岗，不串岗，工作时衣帽整齐，态度和蔼，语言文明，操作规范。

三、调配处方时认真执行“四查”、“十对”，即查处方内容、药品质量、配伍禁忌，核对病人姓名、年龄、科别、药品、剂量、用法、用量，无误后方可发药，不合格、不规范的处方，尚有疑问的处方应暂停发药，积极与医师联系，问题解决后方可发药。

四、发药时应详细向病员说明用法，片剂应将服法标于药盒或药瓶签上，乳剂、混悬剂以及其它外用应注明“用前摇匀”，“不可内服”等字样。

五、急诊病人、重症病人，老年或孕妇患者优先调配处方。

六、做好贵重、毒、麻、限剧药品的保管和交接班工作，每日统计消耗量，每月清点盘存一次，做到“药与账相符、入与出相符”。

七、室内保持清洁，药品分类定点放置，非工作人员不得入内。

中药房工作制度

1.药学人员应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、称量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能进行调配。

2.配方时应严格执行“四查” “十对”和“处方制度”的规定执行。3.若医生处方有药品用量用法不妥或有禁忌时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

4.药学人员在配方时应细心谨慎、遵守调配技术常规，认准药名，称准剂量，不得估计取药。

5.调配含有毒、限、剧及麻醉药品处方时，要严格按照“毒、麻、药品管理办法”和“殊药品管理办法”的规定执行。

6.调配中成药时，要仔细检查药品标签、效期，对过期变质或标签模糊不清的药品不得发出。

7.处方中需先煎后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明，以保证中药汤剂的剂量。

8.严格执行国家物价政策，准确划价。

9.为了保证药品安全，其他非工作人员不得进入中药房。

第7篇：ICU 工作制度及岗位职责

ICU 工作制度及岗位职责

二、ICU 病房医师与护士配备： 2.1 医师配备：

2.1.1 根据工作量与工作性质而定，综合ICU 床位与人员之比为1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。

2.1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。

2.1.3 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2 护士配备：

2.2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU 床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。

2.2.2 应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。

2.2.3 制定与实施ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2.4 对ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。2.3 医院有重症医学医护人员应急调配的预案

2.3.1 医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU 医护人员应急调配的预案”

2.3.2 医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU 培训/ ICU 临床轮转。

（注释：ICU 常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位ICU 患者的安全。）

三、医院ICU 管理制度（试行）1.入住ICU 病房的病人选择：

1.1 严格执行收治标准（见《ICU 的收治范围》）。

1.2 各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）

呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

1.4 不适宜ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2.建立健全规章制度并严格执行。

2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3.质量目标与指标：

定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.加强医疗质量关键环节的管理： 4.1 诊疗方案的讨论与制定 4.2 院内感染监控

4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 4.4 患者（或家属）知情同意等。5.诊疗管理：

5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，5.2 ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

5.3 对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。6.高风险操作实行许可授权制： 对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7.优先原则

严格执行危重病人出、入ICU 病房优先原则。8.入住与出ICU 病房的病人需进行APACHE II 评分，医务处定期对各ICU 病房及进行分析总结。9.建立ICU 病房医疗质量月报制度：

各ICU 病房按时上报《ICU 病房医疗质量月报表》。10.ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好： 保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。11.各ICU 病房之间应加强合作：

相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。

12.医院临床实验室可随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在ICU 内或紧邻ICU 处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；

13.医学影像与药学部门（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务：随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务，要有可落实的具体保障措施。

四、ICU 病人实施危重程度评分制度（试行）

1.对入住与出ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。

2.入住与出ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法 3.1 APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统 3.2 或MODS 多脏器功能障碍评分 3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分 3.4 或ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分 3.5 或TISS-28 治疗干预评分

3.6 或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。3.7 或根据自身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法

4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的ICU 可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5.评分工作在医务处领导下实施，综合ICU 与专科ICU 都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。

五、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。3.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。

3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。3.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

4.2 经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。4.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。5.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger 法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院

规定需要授权的其它项目等。

六、ICU 的收治范围

1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU 的收治范围。

5.优先获得ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。

6.各医院可根据上达要求，结合本院ICU 资源情况制定具体实施细则。

七、为病人提供非医疗技术方面的服务制度 1.收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。2.病人的诊疗知情同意权得到保障。

3.出ICU 的病人能够优先得到连贯的医疗服务。

4.ICU 患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。7.非清醒患者的隐私得到尊重。8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。

10.及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。

八、ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

（一）病历书写制度

病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。1.新入院患者

1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

1.3 客观如实反映病情。

1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。

1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2.转入ICU 的记录要求

2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。2.3.3 病人现实情况（生命体征等）。2.3.4 需要继续观察的项目。

2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2.5 病程记录

2.5.1 病程记录的书写每天至少1－2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单

分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

3.转科记录要求与医院统一要求相同。4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

（二）ICU 会诊制度

1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。4.院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

5.院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

6.远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。

7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

8.ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

（三）ICU 医师值班制度 1 ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。1.1 一线值班医师：必须具有执业医师资格。

1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意 见和治疗方案。

1.1.2 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。1.2 二线值班医师：

1.2.1 值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。1.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。

1.2.3 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU 患者的收治。1.3 三线值班医师：

1.3.1 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

1.3.2 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU 值班医师资格许可与授权制度。ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

（四）ICU 医嘱制度

1.具有执业资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。

2.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

4.如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。

5.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

8.必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围 的医嘱，应有提示功能。

（五）知情同意书制度在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。ICU 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。

2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。

2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告 知对象。

2.3 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。

2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。3 紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：

3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。3.3 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。(六)手术病人转入ICU 后的交接制度

ICU 医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括： 1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2.麻醉前状态：

2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。

2.3 病人对术前药反应及监护导管置入情况。3 麻醉情况：

3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

3.2 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。

3.3 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。

3.4 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

3.5 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4.手术情况：

4.1 所施手术及术中遇到的问题。4.2 术后应特别注意观察的问题。

4.3 预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。(七)对进入ICU 病人的初始评估制度

应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。1 一般观察：

1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。1.3 确认ICU 所有的监护仪已校对并正确连接。2 呼吸系统：

2.1 确认呼吸机已连接和调整。2.2 检查气管插管的位置和气囊容量。

2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。2.4 确认胸引管开放并引流。

2.5 如在ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。3 循环系统： 3.1 检查心率和心律：

ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。

3.2 评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。

测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。

热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。4 检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6 肾脏系统： 6.1 日尿量与单位时间尿量。

6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。8 皮肤：受压部位有无皮肤损害。9 体温：

9.1 测定中心体温和外周体温。

9.2 如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。9.3 注意有无寒战并给予治疗。完成APACHE II 评分和/或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。

（八）ICU 患者转出制度

1.总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。

2.ICU 患者应经ICU 上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。3.患者转入ICU 的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。

4.对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

5.因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在ICU 住院的患者，也应转出ICU。

（九）ICU 患者检查和治疗转运制度

为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：

转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。转运前评估及知情同意

1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准； 1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可 2 转运前协调与沟通

2.1 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。3 转运时人员要求

3.1 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握ICU 技能的医生、护士。4 转运设备及药物准备 4.1 设备需要：

4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器

4.3 便携式监测仪，至少具有SPO2 及心率监测功能。4.4 药物需要：

4.4.1 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。4.4.2 常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。5.1 评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。5.2 患者生命体征维持相对稳定。

5.3 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。

5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6 转运时注意事项

6.1 密切监测ICU 患者各项生命指征。

6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4 防止患者发生意外损伤。

（十）ICU 患者入住接待基本流程 入住ICU 患者

生命体征不平稳者 生命体征评估生命体征平稳者 即刻报告上级医师 询问病史 迅速予以相应处理 体格检查 了解于普通病房的 病情变化及诊疗经过 开出急查化验单 和临时医嘱

向家属交代病情，签署重病 通知及有创治疗签字单

向上级医师汇报病例，确定治疗方案 开长期医嘱及进一步检查项目

（十一）ICU 患者转出医师交接流程 与普通病房的护士/医师 床边交接，ICU 患者

经上级医师综合评估可转出者 联系普通病房 通知患者家属 患者目前病情适宜转 通知主班/值班护士整理 患者相关物品及影像学片子 主管/值班医师书写转出志 护士/医师护送 患者转至相关普通病区

九、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度—5 项

（一）ICU 护理质量与安全管理组织

1.护理部应加强对ICU 护理质量的控制及管理，成立ICU 护理质量管理组织。其组成由护理部和ICU 护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。2.主要职责与权限是：对ICU 护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的ICU 护理问题负责提出鉴定和处理意见。2.1 职责：

2.1.1 研究全院ICU 护理质量管理情况，审定ICU 护理质量管理的规章制度。

2.1.2 建立会议制度，定期研究、解决ICU 护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。2.1.3 组织ICU 护理的会诊及病例讨论 2.1.4ICU 护理问题鉴定：

a.对本院ICU 发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。b.对于ICU 发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。2.2 权限：

2.2.1 实施ICU 护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院ICU 护理水平的不断提高。

2.2.2 对各ICU 制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。

（二）ICU 护士准入制度 1.ICU 护士准入条件（新上岗）1.1 具有护士执业资格

1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训 1.4 经考核合格方可从事ICU 临床护理。2.ICU 护士独立工作准入资格

2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。

2.3 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU 临床技能考核。

2.4 带教期结束后，能熟练掌握ICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。

（三）ICU 病房护理管理制度

1.ICU 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。2.ICU 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。

3.ICU 护士对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。

4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。

5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

7.ICU 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。9.ICU 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。

10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。

（四）ICU 护理工作制度 1.ICU 护理工作基本要求

1.1 严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。

1.2 有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。1.3 重症患者的生活护理均由护理人员完成。1.4 随时做好各种应急准备工作。2.ICU 护理交接班基本要求

2.1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。2.2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。2.3 交班内容及要求：

2.3.1 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。2.3.2 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。

2.3.3 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15 分钟。

3.ICU 护理查对制度

3.1 对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带” 填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。3.2 对用药严格执行三查七对制度。

3.3 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）

3.4 医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。

3.6 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。

4.ICU 患者转科（院）制度 4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。

4.2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士 4.2.1 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

4.2.2 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。4.2.3 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明 插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。

4.2.4 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。4.2.5 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。

4.2.6 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。4.2 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。

4.3 转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。4.4 到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

5.ICU 病人外出检查制度

5.1 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。5.2 检查全程须有医护人员陪同。

5.3 根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。5.4 在离开ICU 前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。

5.5 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。

5.6 如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。5.7 检查完毕返回ICU 后，护士妥善安置病人并做好详细记录。6.仪器设备管理制度 6.1 所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。

6.2 保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。6.3 保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。6.4 仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。

6.5 科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。

6.6 医院设备科对ICU 抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。7.ICU 抢救物品管理制度

7.1 抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。

7.2 抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。7.3 抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后 放回固定存放处。

7.4 抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。7.5 在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。

7.6 严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。8.ICU 护理记录书写规范

8.1 护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

8.2 文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8.3 楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。8.4 护理记录单均用蓝黑签字笔书写。8.5 记录内容：

8.5.1 患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。8.5.2 手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。8.5.3 详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。8.6 生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。8.7 记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。8.8 抢救后六小时内完成护理记录。8.9 专科观察记录按科内统一规定记录。9.告知制度

9.1 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。

9.2 特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。

9.3 有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。

9.4 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。10.ICU 护士紧急替代制度

10.1 科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。

10.2 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。10.3 如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。10.4 护理部及科内应有紧急人员替代预案。11.患者意外拔除气管插管应急预案 11.1 保持患者呼吸道通畅，给氧。11.2 立即通知医生。11.3 做好抢救准备。

11.4 密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。11.5 做好护理记录。11.6 填写意外拔管记录。12.呼吸机突然断电应急预案

12.1 迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。

12.2 通知医生，护士与医师合作进行必要处置。12.3 并观察患者病情变化。

12.4 重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。12.5 重新启动或更换呼吸机。12.6 做好护理记录。

十、ICU 医院感染控制

（一）医院感染管理制度

由于ICU 病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而ICU 病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。1.工作区域划分规范：

明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。2.人员要求：

ICU 医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。

2.1 医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。

2.2 在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。

2.3 在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。3.空气净化及环境消毒

3.1 ICU 监护病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准。

3.2 喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。4.设备用物消毒

4.1 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。4.2 呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。

4.3 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。

4.4 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。4.5 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。

4.6 体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。

5.床上用品终末消毒

5.1 病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。

5.2 ICU 病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。6.微生物监测

6.1 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。

6.2 ICU 病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。

6.3 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。

7.对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到： 7.1 实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态 7.2 穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。7.3 戴双层橡胶手套。

7.4 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。

7.5 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L 溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚

烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。8.医院感染监控有重点部位医院感染指标： 8.1 呼吸机相关性肺炎。8.2 血管内导管所致血行感染。8.3 留置导尿管所致尿路感染。

8.4 血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染。

（二）预防重点部位医院感染的制度 1.呼吸机相关性肺炎

1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。

1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。1.7 有完整的操作与观察处置记录。

1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2.血管内导管所致血行感染

2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。2.6 有完整的操作与观察处置记录。

2.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3.留置导尿管所致尿路感染

3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。

3.8 有完整的操作、观察与处置记录。

3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4.血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染

4.1 严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。

4.2 有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

4.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

4.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录

4.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

4.6 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。4.7 有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。ICU 人员岗位职责—5 项 十

一、ICU 医师岗位职责

（一）ICU 科主任岗位职责

1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是ICU 诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保ICU 为病人提供优质、安全及合理的治疗。

2.ICU 科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。3.本岗位基本要求与能力

3.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员；

3.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。

3.3 在病房从事ICU 临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。3.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用ICU 医疗资源的情况。

（二）ICU 病房主诊（管）医师岗位职责

1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。

3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。

4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。

6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。

7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。

8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。

9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。

10.检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。

11.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。12.指导进修医师工作。13.本岗位基本要求与能力

13.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事ICU专业五年以上的高年主治医师）及以上人员；

13.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。

13.3 能够负责分管病人的医疗全过程，每天24 小时、每周７天能够随时可在病房从事ICU 临床及管理工作。

13.4 具有组织指导下级医师开展ICU 病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。

（三）ICU 住院医师岗位职责

1.在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。

2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。

3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。

4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24 小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。7.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。

8.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。

9.不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。10.本岗位由经过ICU 专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。十

二、ICU 护理人员岗位职责

（一）ICU 护士长职责

1.在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下，是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。

2.督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。3.主持晨会交班及床头交接班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。4.随同科主任、主治医师查房，参加科内会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。5.组织并参与危重症患者的抢救。

6.定期检查仪器、急救物品、贵重药品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。7.定期检查各项表格记录，保证其完整性与准确性。8.定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。

9.负责护士继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。10.组织本科护理科研工作，积极参加学术交流。11.积极听取医师及患者的意见，不断改进病房管理工作。12.负责科室临床教学工作的管理和实施。13.ICU 护士长资质基本要求与能力 13.1 由主管护师及以上人员任护士长

13.2 经过ICU 专业培训，并在ICU 临床工作五年以上，具有较丰富的ICU专业护理知识，有一定的管理和教学能力，并经过护士长岗位培训。

13.3 每天24 小时、每周７天能够随时可在病房从事ICU 临床护理及管理工作，或是授权一名具有同样资格的主管护师承担上述工作

13.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价ICU 护理质量管理的情况。13.5 对设置床位较多工作量较大的ICU 护理单元（如心脏大血管外科术后ICU 等）可设科护士长进行管理，根据工作性质及数量分设日班与夜班护士长制，或是设副护士长，以确保医疗质量与病人安全。

（二）ICU 护士岗位职责

1.在科主任、护士长的领导下进行护理工作。

2.自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行各项护理制度和技术操作规程，准确及时地完成各项治疗、护理措施，严防护理差错和事故的发生。

3.具备良好的职业道德和护士素质，贯彻“以病人为本”的服务理念，做好患者的基础护理和心理护理。

4．护理工作中有预见性，积极采取各种措施，减少护理并发症的发生。5.参加主管患者的ICU 医生查房，及时了解患者的治疗护理重点。

6.掌握常规监测手段，熟练使用各种仪器设备，密切观察病情变化并及时通知医生采取相应措施，护理记录详实、准确。

7.抢救技术熟练，能够配合医生完成各项抢救。8.严格执行消毒隔离制度，防控医院感染的发生及扩散。9.做好病房仪器、设备、药品、医用材料的保管工作。

10.及时了解患者的需求，经常征求患者的意见，不断改进护理工作。11.参与本科室护理教学和科研工作。12.ICU 护士资质基本要求与技能： 12.1 符合ICU 护士准入条件的注册护士。12.2 符合ICU 护士技能条件的注册护士。

第8篇：避孕药具岗位职责、工作制度

避孕药具、技术服务

药具管理人员岗位职责

一、负责对本县避孕药具的管理、发放及服务工作进行指导检查和评估。

二、负责避孕药具需求计划的编制及各类业务报表的审核分析、统计汇总、上报工作。

三、负责本县药具的调拨、供应及仓储管理工作。各类帐、表齐全，健全药具分户发放帐、分类明细帐、保管帐，严格实行批号管理，做到渠道畅通、满足需求、保障供应、减少积压浪费。

四、负责本县的避孕药具的质量监测工作，做到按照药具质量检测标准进行检查，对不合格的药具严禁入库。

五、负责业务培训工作，全面提高各级药具管理人员的业务水平。

六、负责避孕药具科普知识的宣传及推广新型避孕药具工作。做到宣传内容丰富，宣传设施齐备，宣传效果显著，群众知晓率大幅度提高。

七、负责药具应用的随访工作，及时掌握随访情况，收集避孕药具使用效果的信息，及时处置副反应，及时向上级主管部门反馈相关信息。

药具计划统计人员岗位职责

一、努力学习统计和计划编报等专业知识以及计算机网络知识，熟悉掌握统计和计划编报业务以及计算机网络使用操作方法。

二、对工作认真负责，统计数字和编报计划时，不受行政等人为因素的干扰，维护其真实性，及时准确汇总、编报统计报表和需求计划，为领导决策提供可靠数据。

三、严格遵守《统计法》、《保密法》以及计划编报规定等规章制度，统计、编报计划资料保存完整，随时可查。

四、合理编制避孕药具各种计划、准确掌握避孕药具计划调拨的各种信息，保证计划调拨的严肃性。

五、维护好计算器、计算机等统计工具，使其经常处于良好的工作状况。药具库房管理人员岗位职责

一、坚守岗位，遵纪守法，廉洁办事，热爱本职工作。

二、严格药具出入库手续，做到日清月结，季度盘点，季度结帐，帐物相符。

三、维护库房各种设备，药具摆放有序，保证经常处于良好工作状况，保证药具质量，按时记录好库房的温湿度情况。

四、保持库房内外清洁卫生，药具摆放有序，挂牌示意，做到无虫蛀、无鼠害、无蜘蛛网、无杂物。

五、做好防火、防盗等安全保卫工作，杜绝各类责任事故的发生。

药具计划调拨制度

一、避孕药具计划必须按照“避孕节育为主，因人制宜，综合措施，国家计划指导，保证供应，方便群众，减少浪费”等方针政策和工作要求进行编制。

二、编制需求计划和分配计划必须坚持实事求是、群众路线的工作方法，自下而上、自上而下编制避孕药具需求计划和分配计划。

三、编制计划要全面掌握各种信息资料。如药具使用人数、经费指标、生产动态、品种、规格、型号、价格的变化、群众使用习惯等等。全面分析，做到计划编报合理。

四、计划编制要做到字迹清楚、数字准确、内容完整、无涂改，并附有文字说明，按规定的时间上报。

五、按规定程序上报计划。计划编制好后，要经单位负责人和分管领导审核后上报，待上级审批后下发执行。

六、凡破损、潮解、变质、失效等不合格药具不得向下和向外调拨。

八、调拨手续必须完备，一律凭调拨单调拨，会计、保管、收货单位各一联。

药具质量检查制度

一、加强质量检测，帮助生产部门进行质量把关，堵塞运输、储存过程中出现的新的质量漏洞，对使用对象的健康负责，减少失效率，提高使用有效率。

二、严格执行国家颁布的《药品生产质量管理规范》和《不合格避孕药具处理的规定》等有关避孕药具质量管理的规章制度，做好避孕药具质量检查工作。

三、做好避孕药具收货入库的质量监测，确保药具质量。

四、对使用单位和个人反映的质量问题，及时进行调查处理，并向供货单位和上级主管部门报告。药具仓储管理制度

一、仓储管理的基本要求是：科学养护，安全储存，保证质量，降低损耗，收发迅速，避免事故。

二、必须具备合格的仓储设施和条件。库容能储存当地药具最大库存量，厍房符合药具储存的必备条件。

三、有防火、防盗、防冻、防鼠等设施，通风、避光条件良好。严格把好药具验收、验发关。药具出入库时，保管员应按凭证核对品名、规格、批号、数量，以及出厂时间，对货单不符、质量异常的药品不办理出入库手续，并及时汇报处理。

四、本着按“先产先出”“近期失效先出”“上轻下重”等原则，按品种、规格、有效期远近、过期报废等分库、分区存放，堆码整齐，陈列有序，垛距、垫高、码高符合国标，挂牌示意，标志明显。

五、库房内外清洁卫生，做到“四无”“两防”，即无虫害、无鼠害、无蛛网、无杂物，防火、防盗。

六、定期清仓查库，做到帐、卡、物三相符。

七、避孕药具的报废、报损，必须严格按照国家、自治区有关规定执行。

药具批号管理制度

一、避孕药具实行严格的批号管理制度，药具的入库验收、在库养护、出库调拨及发放环节均应严格按批号进行登记管理。

二、避孕药具应按照要求登记批号，具体要求是：①避孕套按照包装上的批号（七位数）进行管理。②其余药具的批号全部取六位数进行管理，按照出厂日期（即批号）的年两位、月两位、日两位的方法提取相应的批号。③个别批号不符合以上方法的避孕药具另行规定。

三、要严格避孕药具的批号管理，做到不重复登记、不遗漏登记、不错误登记。在避孕药具免费调拨过程中，州、县、乡、村均应层层把关，仔细核对批号登记是否与药具实物相符，对不相符的有权拒绝入库或领取。

四、对违反有关规定，导致免费避孕药具流入市场的，将依据药具批号仔细追究，严肃查处。

药具报废上报制度

一、报废避孕药具即过期、变质、失效、被污染的避孕药具和国家规定不得使用的药具。报废避孕药具要单独存放，挂牌示意，及时填写《避孕药具报废报告单》（一式两份上报，待审批同意退回后留存），逐级审批处理。

二、对报废避孕药具实行审批制度。县级每年的4月和10月集中报废两次，列出县、乡报损药具汇总表，和《避孕药具报废报告单》一起上报，《避孕药具报废报告单》审批后，药具管理人员方可开具出库单，药具管理人员和保管员方可记账，并将报废药具及时送达上级管理部门。报废的数量、金额以及时间、原因等应和报表、明细帐相吻合。不得期前报废、提前报废。

三、报废的药具一律由州级审批后报废，县乡级无权审批报废。

四、县级报废避孕药具必须上缴州计划生育药具站统一销毁处理。

药具宣传培训制度

一、积极宣传国家有关避孕药具的方针政策及有关规定。宣传避孕药具在计划生育工作中的地位和作用，宣传避孕药具的避孕原理、使用方法、以及副反应处理等科学知识。

二、负责制作各种避孕药具知识宣传品，充分利用电视、广播、幻灯、电影、报刊、杂志、板报等大众传媒进行生动形象的避孕药具知识宣传教育。

三、定期组织同级和下级药具管理人员进行业务培训，不断的提高药具管理人员的业务素质。

四、每年至少上报药具工作信息八条，及时反映工作动态。

药具检查评比制度

一、各级避孕药具管理人员要经常深入基层，调查研究，检查指导基层避孕药具管理工作。

二、定期对药具规范管理的实施情况进行检查、考核和评估，对先进单位和个人给予适当奖励；对后进单位给予适当经济或行政的处罚，并提出改进措施。

三、药具规范管理做到年初工作有安排，半年工作有分析，年终工作有总结。

四、认真总结推广避孕药具管理的先进经验。

避孕药具失败回访制度

一、监督指导乡级药管员、村宣传员对避孕失败造成怀孕的育龄妇女及时采取补救措施并及时回访，分析失败原因后填写《使用药具失败人员回访表》，该表一式三份，县、乡、村三级分别存档。

二、县级每年应对使用药具失败原因进行汇总，填写《避孕药具失败原因汇总表》，做出分析，提出对策，并形成书面意见，不断提高药具使用有效率。

三、真实统计上报药具失败人数，一经核实瞒报、漏报现象，根据有关规定给予严肃处理。

避孕药具不良反应报告制度

一、计划生育药具不良反应主要是指合格药具在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。

二、各级计划生育药具管理部门必须严格监测本单位调入、调出、库存药具的不良反应发生情况。一经发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按附表要求填写并按规定报告。

三、乡级计划生育药具管理部门应随时收集本单位调入、调出、库存的药具发生的不良反应情况，每季度向所在县计划生育管理部门上报，并由县及时向自治州药具管理站集中报告。

四、各级计划生育药具管理部门发现严重、罕见或新的不良反应病例以及在外地使用药具发生不良反应后来本地就诊的病例，应先经医护人员就诊和处理，并在15个工作日内向县、地州计划生育药具管理部门报告。

五、计划生育药具不良反应的报告必须由县市计生药具管理部门指定专人负责，主要负责不良反应信息的收集、上报和反馈等工作。负责人必须恪守职责，及时、准确地收集上报有关信息，对玩忽职守者要追究责任。

药具管理人员岗位职责

一、负责本乡（镇）药具的管理、宣传、发放工作，做到管理制度、目标分解、宣传发放、职责任务等落实到人，各种原始记录、档案保存完整。

二、负责本乡（镇）药具计划的编制及各类报表的统计、汇总、上报，做到各种基础数据来源依据充分，数字对应关系准确，帐、卡、表、册齐全，按时上报。

三、负责本乡（镇）所辖村（居）专（兼）职药管员的业务培训工作，做到对村药管员的集中专业培训每年进行2次；能有计划、有目的地开展以会代训，例会时应对药具需求情况、使用效果、使用人员变动情况等进行总结反馈，提出指导性意见，并能适应形势要求进行咨询服务方法、避孕药具知识的相关培训，培训记录完整。

四、负责登记、上报避孕药具使用失败及出现副反应情况，并进行相应核查，做到能指导村级药管员查找出现问题原因，进行一般副反应的处理并做好详细记录，如实汇总上报。

五、负责辖区内使用药具重点人员（主要包括：当年有使用药具失败情况、有明显副反应、有精神异常和重大残疾等）的随访，必须做到每月对重点人员随访一次，认真做好随访记录。

六、负责收集并登记群众对避孕药具服务的需求信息，做到能根据群众需求制定措施，提供优质服务。

七、负责对育龄群众进行药具咨询服务，做到能利用避孕热线电话等方式，为群众提供避孕节育及紧急避孕药具咨询服务，态度热情，语言通俗易懂并认真记录。

药具计划统计调拨制度

一、避孕药具计划必须按照“避孕节育为主，因人制宜，综合措施，国家计划指导，保证供应，方便群众，减少浪费”等方针政策和工作要求进行编制。

二、统计报表、需求计划和分配计划编报必须坚持实事求是，群众路线的工作方法，自下而上、自上而下药具报表、需求计划和分配计划。

三、编制计划要全面掌握各种信息资料。如药具使用人数、品种、规格、型号、价格的变化，群众使用习惯等等。全面分析，做到计划编报合理。

四、统计报表和计划编报要做到字迹清楚、数字准确、内容完整、无涂改，各项关系吻合，不得虚报、瞒报和漏报，报表应附加文字分析说明，按规定的时间上报。

五、避孕药具报表必须按照《统计法》及上级有关规定和要求编制和填报，为领导决策提供可靠数据。

八、按程序上报计划以及各类统计报表。计划统计人员做好计划和报表后，由单位负责人和分管领导审阅并签字，加盖公章后上报。

药具发放管理制度

一、乡级药具发放登记管理必须坚持专人管理，有计划发放，坚持保证供应、方便群众、减少浪费、精心指导的原则，提高避孕效果和社会效益的方针。

二、乡级按规定按时领取避孕药具，保证库存合理，妥善保管避孕药具并及时发放到村级单位，并由村宣传员每月定时、定量领取和发放到育龄夫妇手中。

三、认真及时地维护避孕药具专柜，做到分类存放，挂牌管理，整齐清洁，无杂物。

四、认真做好避孕药具的发放和登记，如实填写台帐和报表，要做到帐物相符、帐表相符。药具仓储管理制度

一、仓储管理的基本要求是：科学养护，安全储存，保证质量，降低损耗，收发迅速，避免事故。

二、必须具备合格的仓储设施和条件，办公室符合药具储存的必备条件。

三、严格把好药具验收、验发关。药具出入库时，保管员应按凭证核对品名、规格、批号、数量，以及出厂时间，对货单不符、质量异常的药品不办理入库手续，并及时汇报处理。

四、本着“先产先出”、“上轻下重”等原则，按品种、规格、有效期远近、过期报废等分类存放，挂牌示意，标志明显，做到帐、卡、物三相符。

五、药具柜内外清洁卫生，做到四无：即无虫害、无鼠害、无蛛网、无杂物，并按时记录好温湿度情况。药具报表台帐管理制度

一、避孕药具报表和台帐必须坚持实事求是的原原则，应做到报表台帐的真实性、准确性。

二、报表、台帐要数字准确，无涂改，无遗漏、保证做到帐帐相符、帐票相符、帐表相符、帐物相符。

三、药具统计报表和台帐必须按照《统计法》、《财会法》即上级有关规定和要求按时编报和记账。

四、报表编制完后，应有单位负责人审阅签字后，加盖公章方可上报。

五、各类台帐做到日清月结，每月认真做好定期核对工作。

药具报废上报制度

一、报废避孕药具即过期、变质、失效、被污染的避孕药具和国家规定不得使用的药具。报废避孕药具要单独存放，挂牌示意，及时填写《避孕药具报废报告单》（一式两份上报，待审批同意退回后留存），逐级审批处理。

二、对报废避孕药具实行审批制度。乡级每年的4月和10月集中报废两次上报，《避孕药具报损报告单》审批后，药具管理人员方可开具出库单，药具管理人员和保管员方可记账，并报损药具及时送达上级管理部门。报损的数量、金额以及时间、原因等应和报表、明细帐相吻合。不得期前报损、提前报损。

三、乡级报损避孕药具必须上缴州计划生育药具站统一销毁处理。避孕药具失败回访制度

一、避孕失败造成怀孕的育龄妇女应及时采取补救措施，由乡镇药管员会同村宣传员及时回访，分析失败原因填写《使用药具失败人员回访表》，该表一式三份，县、乡、村分别存档。

二、乡（镇）级每年应对使用药具失败原因进行汇总，填写《避孕药具失败原因汇总表》，做出分析，提出对策，并在统计分析中说明，不断提高药具使用有效率。

三、真实统计上报药具失败人数，一经核实瞒报、漏报现象，根据有关规定给予严肃处理。

四、《使用药具失败人员回访表》和《避孕药具失败原因汇总表》内容要填写完整，每月与月报表同时上报。

药具管理人员岗位责任制

一、负责对育龄人群进行避孕药具知识宣传、培训，做到已婚育龄妇女能了解5种以上的避孕方法；使用药具的妇女知道常用的3种以上避孕药具的适应证、禁忌证、副反应及处理方法。

二、负责帮助育龄群众选择适宜的避孕药具，因人而宜，开展个性化服务，进行科学化指导，做到认真介绍可供选择的避孕药具种类，协助服务对象做出自主选择，并对自主选择的药具性能进行详细说明，告知服务对象随访等事宜。

三、负责村级使用避孕药具情况变更表的统计、上报及为育龄群众提供多种可供选择的避孕药具，做到上报数据真实、准确，药具及时足量发放。

四、负责对使用药具人员进行随访服务，掌握使用药具失败及产生不良反应情况，做到按照群众的意愿开展预约、电话、书信、上门等形式的随访服务，随访有记录；对使用药具产生的不良反应，要及时登记、处理、上报。

五、负责按时组织使用药具的育龄妇女特别是使用口服避孕药和注射避孕针的妇女进行一年一次（到乡镇或县计划生育服务站）的健康查体，做到了解个体差异，发现问题及时变更药具种类。

六、负责村（居）紧急避孕药具的管理发放，做到让群众了解和掌握紧急避孕药的服用方法，避免非意愿妊娠发生。

避孕药具入库发放登记管理制度

一、村级药具发放登记管理必须坚持专人管理，计划发放，保证供应，方便群众，减少浪费，精心指导，提高避孕效果和社会效益的方针。

二、村向乡每月领一次避孕药具，妥善保管避孕药具并及时发放，每月定时、定量发放到育龄夫妇手中，并要宣传避孕药具的知识和了解避孕药具的使用效果以及及时做好避孕药具副反应处理。

三、有避孕药具柜，做到分类存放，挂牌示意，整齐清洁，无杂物，无鼠害。

四、认真做好避孕药具的发放和登记，如实填写随访表，要表物相符。

五、根据随访表的纪录，每月按时上报月报表，要做到数字真实准确，无瞒报、漏报和虚报现象发生。

宣传培训随访制度

一、积极宣传国家有关避孕药具的方针政策及有关规定：宣传避孕药在计划生育工作中的地位和作用，宣传避孕药具的避孕原理，使用方法，以及副反应处理等科学知识。

二、对使用药具的妇女定期组织学习避孕节育知识，举办各种形式的培训班，以不断提高育龄群众避孕节育知识的知晓率。

三、对使用药具避孕的妇女，由村药管员每月送药具上门，普遍进行随访并登记，并由领药妇女亲自签字认可。为便于工作，随访表每页下方必须注明本页用药人数。

四、对在使用药具的过程中出现的副作用应及时处理，并在随访结果栏中说明。

五、对避孕失败造成怀孕的应及时采取扑救措施，上报乡级药管员，通乡级药管员及时回访，分析失败原因填写《使用药具失败人员回访表》，并上报县级。

村委会工作制度与岗位职责（共6篇）

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