医疗科教管理制度

目 录

第五部分：医疗科教管理制度 1

医疗核心制度 1

一、首诊负责制度 1

二、三级医师查房制度 1

三、疑难病例讨论制度 2

四、会诊制度 2

五、急危重患者抢救制度 3

六、手术分级管理制度 3

七、术前讨论制度 5

八、死亡病例讨论制度 5

九、查对制度 6

一、临床科室查对 6

二、输血查对制度 6

三、手术室查对 6

四、药房查对 6

五、血库（贮血点）查对 7

六、检验科查对 7

七、消毒供应室查对 7

八、特殊检查室（心电图、超声以及各实验室等）查对 7

九、新生儿交接查对制度 7

十、病历书写与管理制度 7

十一、医师值班、交接班制度 8

十二、护理值班、交接班制度 9

十三、其它科室值班、交接班制度 9

十四、

十五、

十六、

十七、

十八、

一般医疗制度 18

二十、

二十一、

二十二、

二十三、

二十四、

二十五、

二十六、

二十七、

二十八、

二十九、

三十、

三十一、急诊手术（急诊绿色通道）管理制度 26

三十二、急诊急救多部门联动机制 27

三十三、门（急）诊留观制度 28

三十四、门（急）诊留观病人分级查房制度 28

三十五、门诊与医技科室的协调机制 28

三十六、门（急）诊危重症患者优先处置制度 29

三十七、重症病房联合查房制度 29

一、联合查房目的 29

二、联合查房适用对象 29

三、参加人员 29

四、联合查房程序 30

三十八、病理与临床沟通制度 30

三十九、产科、儿科医师双查房制度 30

四十、中医药应用管理办法 31

医疗质量管理制度 32

四十一、医疗质量管理制度 32

四十二、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 32

四十三、医疗质量与安全检查实施细则 35

四十四、病历质量管理实施细则（试行） 42

医疗安全管理制度 43

四十五、医疗安全管理制度 43

四十六、医疗安全预警制度 44

四十八、医疗不良事件报告制度 51

四十九、医疗纠纷(事故)处置办法 53

五十、医疗事故核心报告制度 55

五十一、医疗纠纷（事故）档案管理制度 55

医疗准入及技术管理制度 56

五十三、卫生专业技术人员执业管理规定 56

五十四、外来短期工作人员的技术资质管理规定 58

五十五、医疗技术准入和分类管理制度 58

五十六、有创诊疗操作项目管理规定 60

五十七、手术、麻醉、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度 60

五十八、手术分级管理手术医师能力评价与授权制度 62

五十九、麻醉分级管理及麻醉医师能力评价与授权制度 64

六十、医技科室、特殊检查报告权授权管理制度 65

六十一、临床医师输血授权管理制度 65

六十三、禁止使用未经批准（已废止或淘汰）技术管理制度 66

六十四、新技术、新项目管理办法 67

六十五、保护性医疗制度 69

六十六、医疗(技术)风险预警制度 70

六十七、医疗技术损害处置预案 70

六十八、临床科研项目中使用医疗技术管理制度 71

医疗服务及重点部门管理制度 72

六十九、知情告知、医患沟通及患者隐私权保护制度 72

七十、手术知情同意制度 76

七十一、合理检查、合理治疗、合理用药的规定及监控措施 77

七十二、缩短门诊患者等候时间的规定 78

七十三、缩短平均住院日的管理规定 79

七十四、病人入出院制度 79

七十五、急诊病人入院制度 80

七十六、转院转科制度 80

七十七、急诊急救转接制度 81

七十八、门诊流量监测与医疗资源调配办法 82

七十九、住院病人出院指导及随访工作制度与流程 82

八十、特殊传染病特定人群医疗救助制度 83

八十一、床位或医疗设施有限时的处理制度与流程 84

八十二、特需医疗服务规模控制措施及动态管理机制 84

八十三、双向转诊制度及服务流程 85

八十四、重点部门、重要岗位管理制度 86

（一）重症监护病房工作制度 86

（二）产房工作制度 86

（三）急诊科工作制度 86

（四）手术室工作制度 87

（五）新生儿病室工作制度 88

（六）麻醉科工作制度 88

（七）内镜室工作制度 88

（八）消毒供应室工作制度 89

教学、学科建设管理制度 89

八十五、医学重点学科建设管理办法 89

八十六、医学教育临床实践管理规定 92

八十七、临床教学管理办法 93

八十八、进修生管理办法 95

八十九、临床教学管理规定 96

九十、实习生成绩及医德医风评定制度 96

九十一、见习教学质量管理规定 98

九十二、教学质量检查与评估制度 98

九十三、继续医学教育管理规定 99

九十四、公派参加学术会议、短期培训、进修及规培管理规定 99

九十五、住院医师规范化培训管理暂行规定 101

九十六、“三基”培训考核制度 102

九十七、业务学习制度 102

九十八、急诊医护人员技能培训与考核制度 102

九十九、医务科工作制度 103

病案统计管理制度 104

一〇〇、病历管理制度 104

一〇一、病案管理工作制度 104

一〇二、病案保存制度 105

一〇三、病案库房管理制度 105

一〇四、病案借阅管理制度 105

一〇五、病历复制或复印管理制度 106

一〇六、病历的封存与启封 107

一〇七、蓬溪县任隆中心卫生院病历质量考核管理办法 107

一〇八、住院病案院内交接管理制度 108

一〇九、医疗统计制度 108

医务科工作流程 109

第一类医疗技术临床应用管理流程 109

第二类医疗技术临床应用管理流程 110

第三类医疗技术临床应用管理流程 111

医疗安全(不良)事件报告制度 112

非计划再次手术上报及监管流程 114

手术部位识别、标示流程图 115

手术风险评估流程 116

术后患者管理流程

危急值报告流程 117

输血不良反应处理流程图 118

输血流程 119

门、急诊病人住院流程 120

无空床时调配流程 121

转科流程 122

转院流程 123

转院 124

双向转诊流程图 124

院内会诊流程 126

外出会诊流程 127

外请专家会诊流程 128

重大手术上报及监管流程 129

患者病情评估流程 130

急诊科就诊流程 131

急诊绿色通道病人就诊流程 132

院前急救与急诊科交接流程

急诊留观流程 134

心肺脑复苏程序 135

急性呼吸衰竭抢救程序 136

急性心肌梗死抢救程序 137

院前紧急处理 137

急性左心衰竭、肺水肿抢救程序 138

严重心律失常抢救程序 139

休克抢救程序 140

急性中毒抢救程序 141

缺血性脑卒中抢救流程 142

多发性创伤救护流程 143

颅脑损伤救护流程 144

急诊科群体中毒抢救流程 145

第五部分：医疗科教管理制度

医疗核心制度

一、首诊负责制度

一、患者就诊时第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师应严格遵守首诊负责制，不得推诿病人。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊，同时首诊医师做好相应病历记录。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应负责与病房、科室联系，必要时陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者按我院双向转诊工作方案及时填写双向转诊单。首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊科室和医师对需要紧急手术的病员，立即与手术室联系，同时做好必要的术前准备和检查，手术室和各医技科室应予以配合，不得延误时间。涉及多科的紧急手术病员，须邀请相关科室会诊或报请医务科协调处理。

六、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

一、医院实行主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级医师查房制度。

二、主任(副主任)医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师每日至少上下午各查房1次。无主任（副主任）医师的科室，由科主任代行查房。

三、主任(副主任)医师查房，应有科内主治医师、住院医师、实习、进修医师、护士长和有关人员参加；主治医师查房，应有住院医师、实习、进修医师及有关人员参加。

四、新病员入院后住院医师应及时查看病员，危重患者住院医师应立即请示上级医师查看病员；手术病人，主管医师、主刀医师须于术前一天和术后三天连续查看病人，麻醉医师做好术前查看及术后随访；上级医师对病危患者每天查看至少一次，对病重患者至少二天查看一次，对病情稳定患者七天查看一次，病情变化时随时查看。

五、查房前主管医师要做好准备工作，查房时要汇报相关病史、检查和诊疗情况，提出需要解决的问题。上级医师查看病人后根据病情做出分析，提出进一步的诊断、鉴别及治疗措施，主管医师做好记录并认真执行上级医师的查房指示。

六、各级医师查房内容：

（一）主任（副主任）医师查房

主任（副主任）医师查房要审查新入院、重危病人的诊断和治疗计划，解决诊疗中的疑难问题，决定重大手术及特殊检查治疗方案，结合临床指导下级医师开展临床诊疗工作，介绍本专业临床新进展等。

（二）主治医师查房

1.听取住院医师对患者病情的汇报并查看病人，进行病情分析，制定进一步治疗方案。

2.重点对危重、新入院、诊断未明、治疗效果不佳等病人进行查房，明确诊断，提出诊疗意见。

3.查房中要注重对住院医师、进修医师及实习医师书写的医疗文书进行指导和修改。结合病情向下级医师讲解医学理论知识。

4.对疑难、危重等病人提出会诊、讨论及转科转院的建议，确定病人的出院。

（三）住院医师查房内容

1.住院医师通过全面查房了解病人情况，每天重点对危重、新入院、手术后等病人进行查房，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。

2.查房中要对新病人的病史、查体、辅助检查结果进行综合分析，做出初步诊断，提出诊疗计划。

3.负责实习、见习、进修生的查房带教工作。

三、疑难病例讨论制度

一、住院病人在诊断不明、治疗效果不佳或合并多科疾病等情况下，应由科主任（或主治医师以上人员）主持进行疑难病例讨论。

二、全科各级人员均应参加疑难病例讨论并踊跃发言。

三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师应在讨论前做好病历相关资料的准备工作，讨论时主动汇报病史。

四、主管医师及时做好讨论记录的整理，并由科主任审签后记入病历及《疑难病例讨论登记本》中。

五、对涉及多科的疑难病例，应由医务科组织全院性疑难病例讨论。

四、会诊制度

一、凡有下列情况之一者，都必须进行会诊。

（一）患者存在他科疾病的；

（二）疾病诊断不明确的；

（三）治疗效果差的；

（四）患有多系统、多器官疾病，需要多科协助诊断治疗的；

（五）存在医疗风险或隐患，需与他科讨论或共同决定的；

（六）本院条件、技术有限，需院外协助诊断治疗的。

二、普通会诊由该专业具有主治医师及以上职称的医师承担；正班期间急会诊由科主任安排医师承担；非正班期间急会诊由或值班医师承担。

三、医疗会诊分为科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊、外出会诊；根据会诊时间的紧迫性分为紧急会诊和普通会诊：

（一）科内会诊。是指本病区内不同医疗组的医师进行的会诊。科内会诊需由经治医师提出申请，科主任安排相关医师参加。

（二）科间会诊。是指跨病区、跨专业的会诊。科间会诊需由经治医师提出，经上级医师同意后邀请相关科室会诊。

（三）院内会诊。是指病员涉及多系统、多器官的疾病，需多科医师参与的会诊，院内会诊由经治医师向科主任提出申请，报医务科组织相关专业医师参加。

（四）院外会诊。是指本院不能解决的疑难、危重病例或需要邀请上级医院医师来院指导的会诊；经治医师提出，病员或家属同意后，由科主任向医务科申请，医务科审核后邀请院外专家进行会诊。

（五）外出会诊。是指院外医疗机构邀请我院有关专业人员参加的会诊；凡外出会诊，均由医务科安排相关专业人员参加，会诊结束后，会诊医师在24小时内在医务科完善外出会诊手续。

四、凡遇紧急会诊，被邀医师接到邀请后，10分钟内必须赶到现场参加会诊；普通会诊被邀医师接到邀请后，须在24小时之内完成会诊。

五、会诊科室的经治医师必须按要求书写会诊申请单。急会诊时在邀请函右上角注明“急”字。会诊医师应及时书写会诊意见并签名；经治医师及科室要按照会诊意见及时处置不得拖延。

六、会诊相关科室应及时进行会诊登记。

七、任何科室、任何人均不得以任何借口拒绝会诊；未经医务科批准严禁私自外出会诊或邀请院外会诊。

五、急危重患者抢救制度

一、危重病人的抢救，由科主任、主任(副主任或主治医师)医师负责组织。科主任或主任(副主任)医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主任(副主任)医师及本科有关医务人员。特殊病人或需跨科（院）协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告相关部门。

三、对于紧急情况下危重病人的抢救，由参与抢救中最高职称或高年资的医师主持抢救。

四、重危病人的转送必须由医务人员护送，保证病人的安全。

五、严格实行危重病人交接班制度和查对制度。在抢救过程中，用药要详细交代。抢救结束后，所用器具、药品及空安醅等必须保存2小时以上，并经两人核对无误后方可销毁；对可能产生医疗纠纷的，应妥善保存，不得随意销毁。

六、医务人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规及抢救程序。

七、保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，实行专人保管定期检修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。急救药品定期检查，及时补充更换。

八、危重病人要及时书写抢救记录，特殊情况下抢救后6小时内及时补记。

六、 手术分级管理制度

为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强手术管理，规范开展手术的范围,明确各级医师进行手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《医疗保健技术临床应用管理办法》和卫计委手术分级目录（试行），结合我院实际制定本制度。

一、医院手术实行分级授权管理，医院成立手术准入管理工作小组，统一根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，对医师进行临床应用能力技术审核。

二、手术准入程序

手术及麻醉人员定期一年认定一次。操作程序是：本人申请，经科室讨论后，科室主任考核签署意见，交“手术准入管理工作小组”进行技术审核，考核小组签署同意意见后，由医务科核准备案后执行。

三、手术范围的监督管理

手术范围的监督管理由专业组长和所在科室负责。手术准入范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责。二次违反本规定的相关人员暂停6月获准入资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若因监督不力，导致违反本规定的事件发生，麻醉科、专业组长和所在科室责任人员负主要责任，并纳入每月医疗质量管理进行考核。需紧急和急救手术但无相应手术资格医师时，可超越被核准的手术范围，但在准备手术的同时，必须与上级医师取得联系。

四、根据根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

分级目录由卫计委统一制定。我院根据规定以一、二、三级手术为主。

五、遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，实施越级手术时，应做好以下工作：

（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；

（二）请上级医院进行急会诊；

（三）手术结束后24小时内，向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

六、除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。进修医师手术权限管理按照卫计委和省级卫生行政部门相关规定执行。

七、手术医师分级

根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,从事住院医师2年以内者。

2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或本科取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

八、各级手术医师范围

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类规定手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一类规定手术基础上，在上级医师指导下开展目录中的全部一类手术和部分规定二类手术。

(三)低年资主治医师：熟练掌握一类手术，并在上级医师指导下，开展二类规定手术。

(四)高年资主治医师：掌握二类规定手术，并在上级医师指导下，开展目录中二类全部手术和部份规定三类手术。

(五)低年资副主任医师：熟练掌握二类手术，根据医院发展情况和执业许可，逐步开展执业许可的三类规定手术。

(六)高年资副主任医师：根据医院发展和执业许可范围，根据单位执业许可实际情况单独完成部分三类手术、新开展的手术。

九、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1.一级手术：由科主任审批或二线医师审批；

2.二级手术：由科主任审批或二线医师审批；

3.三级手术：单位执业许可的三级手术，由科主任审批，报医务科备案。手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科。

（二）高度风险手术。高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论、科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，科主任负责签发手术通知单。

（三）急诊手术

预期手术的级别在当班的二线值班医师手术权限级别内，由二线医生审批。如果超出预期手术权限级别，应该紧急报告科主任。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，并及时向上级医师和医务科汇报，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响患者安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报告卫生行政主管部门后方可进行。原则上应于术毕两日内补办书面手续。

七、术前讨论制度

一般手术应进行术前小结；中等以上的择期手术、重大手术、疑难危重手术、毁损性手术及新开展的手术必须进行术前讨论。

二、术前讨论重点：术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式，输血及预防应用抗菌药物、术前准备情况评估、术中或术后可能发生的意外情况及对策等。

三、术前分级讨论

（一）一级手术：由科室诊疗小组主持展开讨论；

（二）二级手术：由科主任主持展开科室内讨论；

（三）三级手术：由科主任主持展开科室内讨论，必要时由医务科主持；

（四）其他特殊手术：由分管院长主持术前讨论，必要时由院长主持。

（五）涉及伦理方面的手术需提交伦理委员会（或院委会）讨论。

四、术前讨论除本科室人员参加外，必要时邀请麻醉医师及其他相关专业人员参加。术前讨论意见及结论应及时记入病历。

五、术前讨论应在手术前及时完成。科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成；多科室术前讨论一般应于术前2天进行。

八、死亡病例讨论制度

一、死亡病例讨论须在病人死亡后一周内进行；尸检病例待病理报告作出后一周内完成讨论；特殊（意外）死亡病例根据实际情况及时讨论。

二、死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，必要时由医务科组织，科室全体医师、护士长、责任护士及邀请其他相关人员参加。

三、讨论由经治医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，上级医师和参加讨论的其他医务人员充分发言，主持人进行总结。讨论内容包括：患者死因、评估诊治抢救的过程、存在的缺陷、经验教训等。

四、经治医师做好死亡病例讨论记录，同时将讨论发言意见记入《死亡病例讨论记录本》中，并按规定整理后交主持人审签，再进入病历。

九、查对制度

查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施，因此医务人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持查对制度，保证病人的安全和日常工作正常进行。

一、临床科室查对

（一）医师开具医嘱、处方、治疗单、进行治疗时均应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）及医嘱、处方、治疗单内容。

（二）护理人员在转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名，对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行。

（三）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。

（四）医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

（五）服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”：三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；八对；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、效期；一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

（六）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

（七）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

（八）对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、精、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（九）发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

二、输血查对制度

（1）严格执行三查八对制度。

三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。

八对：姓名、性别、住院号、血袋号、血型、血液的剂量、血液的种类及配血试验结果。

（2）护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血袋标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。

（3）输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完毕，输血记录、交叉配血单应贴在病历中，并将血袋及时送回血库保存一周，统一处理。

三、手术室查对

（一）核对病人：根据手术通知单和病历核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。

（二）接病人前，与病房护士查对；进入手术室前，与巡回护士查对；进入手术室后，与麻醉医师查对；麻醉之前，与手术医师查对.

（三）手术前须按《手术安全核查制度》查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药等。

（四）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫，在手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后均应认真清点数目，做到数目相符，洗手巡回护士应做好准确记录。

（五）手术标本由洗手护士与手术医师核对准确后，随同病理单送检。

四、药房查对

（一）药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对病区、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（二）发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

（三）发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待并指导每种药品的用法、用量和注意事项等。

五、血库（贮血点）查对

（一）受血者配血试验的标本必须是输血前1天内的，必须对患者的标本（姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号）进行严格查对，不清楚或错误时，请申请者改正。本科人员不得涂改

（二）血库要逐项核对输血申请单、受血者与供血者血样，复查受血者与供血者ABO血型（正、反定性），并常规检查病人RH（D）血型（急诊抢救病人紧急输血时，RH（D）检查可除外），正确无误后可进行交叉配血。

（三）凡输全血或成份输血的病人，均应进行血型鉴定和交叉配血试验，配血发血由两人互相核对后实行双签字。单人值班时操作完成后应自行复核，填写配血试验结果并签字。

（四）发血时，须与取血双方作好“三查八对”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，查血袋有无破损渗漏，查血液颜色、质量是否正常；对：姓名、性别、住院号、血袋号、血型、血液的剂量、血液的种类及配血试验结果。

六、检验科查对

（一）采取标本时，查对病区、床号、姓名、检验项目。

（二）收集标本时，查对病区、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（三）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符，所采标本是否符合检验要求。不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。

（四）检验后，查对项目是否有漏项，结果是否准确，对特殊结果，及时复查或与临床联系。

（五）送报告时，查对病区、床号、姓名、送检医师。

七、消毒供应室查对

（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

八、特殊检查室（心电图、超声以及各实验室等）查对

（一）检查时，查对病区、床号、姓名、性别、检查项目。

（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（三）发报告时，查对病区、姓名、性别、年龄。

九、新生儿交接查对制度

新生儿从分娩（入院）到出院各环节中使用腕带和胸牌管理，实行交接查对。

1、产后2小时或手术后由产房或手术室护士护送产妇及新生儿回母婴病房，同病区护士及新生儿监护人（或授权委托人）三方进行交接。

2、回母婴同室病房后，向产妇及家属交代不能擅自将新生儿抱离病房，更不能脱离母亲视线，治疗护理需要时应服从护士的安排和通知，有监护人(或授权委托人)陪同，每天累计时间不能超过一小时。

3、住院期间各班次交接查对：由交班者和接班者共同检查新生儿的胸牌和手腕带是否完好，二者相关信息是否相符，并在新生儿护理记录单上作好记录。

4、沐浴或进行特殊治疗及护理时需有家属陪同，护士应提前通知家属，由监护人(或授权委托人)陪同新生儿到沐浴室或治疗室，并做好相关交接登记。

5、如新生儿需转院治疗的，应由医务人员陪同监护人(或授权委托人)一起护送至转入医院新生儿科。

6、新生儿随母出院时，护士经查对无误后向监护人(或授权委托人)交代出院事宜，取下新生儿手腕带及胸牌标识。

十、病历书写与管理制度

一、病历书写应按照卫计委《病历书写基本规范》执行。

二、病历书写使用蓝黑墨水钢笔（门、急诊病历书写也可使用碳素墨水），应做到客观、真实、准确、及时、完整，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历一律用中文书写(无正式译名的病名，以及药名等例外)。诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。

四、门（急）诊病历的书写内容及要求：

（一） 门（急）诊病历首页各项必须认真填写(不可漏填项目)。

（二） 病历内容简明扼要：主诉、现病史、各种阳性体征和重要的阴性体征、诊断及治疗、处理意见等均需记载，由经治医师签名并注明就诊日期。

（三） 门（急）诊会诊，邀请医师的会诊申请及会诊医师的会诊意见均应清楚记录在门（急）诊病历上。

（四）急诊病历要求一式两份，医院及患者各保留一份，且记录时间应精确到分钟。

（五）门（急）诊需要留诊观察的病人，需由经治医师书写留诊观察病历；留观期间由急诊科医护人员观察病情及书写病程记录，留观治疗结束后注明转归及去向。

五、住院病历的书写内容及要求

（一） 新入院病员须由经治医师在24小时内书写入院记录，包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

（二）入院记录内容应包括一般情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史，体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断，并签名。

（三）第一次病程记录标题须书写为“首次病程记录”，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等,须在患者入院8小时内由经治医师或值班医师书写。日常病程记录应具有经常性、连续性，病危病员应随时记录，每日至少1次，记录时间应具体到分钟；病重病员至少每2天书写一次；病情稳定的病员至少每3天记录一次。

（四）疑难病例讨论记录由经治医师及时书写。

（五）死亡病例讨论应在患者死亡后一周内完成并由经治医师及时书写记录。

（六）抢救记录由主管医师或值班医师在抢救后及时书写，并由上级医师审签。

（七）手术记录由主刀医师术后24小时内书写，或由第一助手书写后主刀医师审签。

（八）医患沟通记录由经治医师书写，值班期间的医患沟通记录由值班医师书写。

（九）需转院的病员，由经治医师提出申请并书写《转院审批单》《双向转诊单》，经科主任签字，报医务科审批。

（十）出院记录和死亡记录应在出院或死亡后24小时内完成，由经治医师书写，上级医师审签。

（十一）交（接）班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、麻醉访视记录、手术安全核查记录等记录均按照卫计委《病历书写基本规范》（2010版）执行。

六、中医、中西医结合病历按有关规定书写。

七、对打印病历的书写要求等同于纸质病历，要求及时打印（满一页打一页）。 打印出来的病历要求及时手写签名（包括医嘱单），上级医师必须及时审鉴、修改下级医师病历。

八、病历质量评审应按照《四川省病历质量评分标准》执行。

九、、门诊病历交由病人自行保管，门诊登记本每年上交病案室统一管理；急诊病历由医院及患者各保留一份；留观病历在留观结束后5天内由急诊科交病案室统一管理；运行病案保管在护士站, 严禁非本科人员翻动。用计算机编写电子病程记录后要及时关机。完成病案要放在指定部位保管好,不要随意乱放置；归档病历出科后3天内交病案室统一管理。

十、病历的借阅及复印按医院相关制度执行。

十一、值班与交接班制度

一、医师值班、交接班制度

（一）医师实行24小时值班制度，值班人员必须是本院执业注册医师，坚守岗位，履行职责，保证诊疗工作不间断地进行，并认真做好值班记录。

（二）临床科室实行一、二线值班医师双岗负责制。一线值班医师负责值班期间全科临时医疗处置、急诊会诊和危重病人的观察、治疗，并书写各种记录，负责新入院病员的收治工作；二线值班医师应随时掌握病区情况，及时参与病区疑难、危重、抢救、手术等病员的诊疗工作。

（三）各级医师下班前应与值班医师进行交接，重点交接危重病人、术后病人、新入病人及需特殊处置的病人等。危重病人须在床旁交接班。

（四）晨交班时值班医师将值班情况向全科进行交班，重点交接危重病人、术后病人、新入病人等的病情及处置情况。

（五）值班期间遇重大、突发事件应及时向院总值班及相关部门报告。

二、护理值班、交接班制度

（一）护理人员值班期间应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班护士应按规定巡视病房，重点观察急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，发现异常立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

（三）做好病房管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

（四）交班报告要求字迹工整、清晰，内容简明扼要。白班交班报告由护士长安排专人书写，夜班交班报告由值班护士书写。

（五）交班的种类分为晨间交接班、各班次交接班（白班、上夜、下夜班）。

（六）交接班内容

1.病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数等。

2.重点病人交接：抢救、危重、手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

3.医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

4.急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻精、限剧药品、高危药品交接清楚并签名。

5.交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

（七）值班者必须在交班前完成本班各项工作，为下一班做好必要的准备工作。接班者提前15分钟到科室，在接班者未到岗、未接清之前，交班者不得离开岗位。

（八）各种交接班均应按规定进行床旁、口头及书面交班。

三、其它科室值班、交接班制度

（一）检验、影像等科室实行24小时应班制，值班人员应在接通知后15分钟内到岗，坚守岗位，不得擅离职守。药房、手术室实行24小时值班制，工作人员应坚守岗位，值班人员应在接通知后15分钟内到岗，不得擅离职守

（二）尽职履责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

（三）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院二线值班或总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

（四）做好值班期间所使用器械和仪器等交接班工作并及时完成交、接班记录。

十二、分级护理制度

一、医护人员应根据患者病情和生活自理能力共同确定护理级别医嘱并动态调整，由护理人员执行。

二、分级护理分为四个级别，护士应及时在病人一览表上作好标记（特级、一级为红三角，二级为黄三角，三级不做标记）。

三、各级护理适用对象：

（一）特级护理：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或大手术后的患者；

4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

要点：

1严密观察患者病情变化，根据医嘱进行监测，每半小时记录一次监测值，特殊情况随时记录，（白天至少每1小时、夜间至少每2小时记录一次病情，）病情变化时立即报告医生并记录；

2.根据医嘱，正确实施治疗方案及护理措施，准确测量出入量；

3.根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，保障护理安全；

4.保持患者的舒适和功能体位，设法与患者交流信息以尽量满足其需要。

5.严格床旁交接班。

（二）一级护理：

1.病情趋于稳定的重症患者；

2.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。病危（重）病员白天至少每2小时、夜间至少每4小时记录一次，病情变化随时报告医生并记录；

2.根据患者病情及医嘱，测量生命体征，正确实施治疗方案及护理措施；

3.正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，保障护理安全；

4.提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理:

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者。

要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情及医嘱，测量生命体征，正确实施治疗方案及护理措施；

3.正确实施基础护理和专科护理，保障护理安全；

4.提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理：

1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

要点：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情及医嘱，测量生命体征，正确实施治疗方案及护理措施；

3.正确实施基础护理和专科护理，保障护理安全；

4.提供护理相关的健康指导。

十三、新技术和新项目准入制度

一、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入管理制度。

二、新医疗保健技术分为以下三类

（一）探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

（二）限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗保健技术。

（三）一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗保健技术。

三、医院鼓励应用新的医疗保健技术，鼓励引进国内外先进医疗保健技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

四、严格规范医疗新技术的临床准入管理制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

（一）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向上级卫生行政部门申报核准。

（二）新医疗保健技术业务的要素：

1、临床上全新的诊疗技术方法或手段；

2、常规诊疗技术的新应用；

3、新的疾病或病型的发现与诊治；

4、新医疗保健技术业务的引进（包括新的医疗设备的使用）；

5、常规诊疗技术核心内容的改进和完善；

6、超出当前诊疗常规规定范围的其它技术业务；

（三）、新医疗保健技术的开展必须经过报告审批程序获准后进行。在医务科领取报批表。报告审批程序如下：

1、科室讨论、科主任签字；

2、医务科初审（一般新医疗保健技术业务）；

3、医院医疗质量安全管理委员会审核；

4、院领导审批（重大新医疗保健技术业务）；

5、报卫生行政部门批准（新的诊疗科目和其它要求报批的新医疗保健技术业务项目）；

（四）需要提供的其它资料：

1、新开展医疗保健技术业务人员的相关培训和学习证明原件及其复印件；

2、所用仪器设备的规范证明材料；

3、国内外开展此新医疗保健技术业务的现况说明及主要参考文献的复印件。

五、医院医务科职责

（一）医院医务科负责组织管理全院医疗保健技术准入工作，制定有关医疗保健技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

（二）按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向上级卫生行政部门申报。

（三）医院医务科负责实施全院医疗保健技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

六、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室对新开展的医疗保健技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程管理和评价，并有相关的文字记录资料，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

七、项目负责人应对新技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦发生意外，应积极采取相应措施，将风险降低到最低限度。

八、申报医疗新技术成果奖

（一）申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

（二）医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院医疗护理质量管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推荐。

（三）医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院医疗护理质量管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗保健技术做出相应结论。

九、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗保健技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十、违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十一、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗保健技术准入管理制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗保健技术准入管理制度执行。

十二、国家行政管理部门另有规定的医疗保健技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

十四、危急值报告制度

为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。

一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

二、各医技科室（医学影像科、检验科、心电图、胎监室等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

四、具体操作程序：

1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、产房、待产区、新生儿病房、蓝光治疗室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

六、“危急值”报告科室包括：检验科、医学影像科（超声科）、心电图室、胎监室等医技科室。

七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结，提出“危急值”报告的持续改进措施。报告科室本身也应重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。（本院危急值目录见附表1）

附表1

目录及参考值

（一）检验“危急值”报告项目及范围 （正常范围参考本院报告单）

1、脐血流比值超过正常值。晚孕S/D＞3.0；

2、胎心＜110次/分或＞160次/分；

3、羊水最大暗区＜2.0，指数＜5，有其中一项；

4、前置胎盘；

5、胎盘早剥；

6、前置血管；

7、黄体破裂并腹腔积液（出血）；

8、孕产妇脂肪肝；

9、瘢痕子宫孕囊与切口距离≦1.50cm（停经50天以内）；

10、异位妊娠；

11、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官或内脏血管破裂出血的病人

（三）胎监室“危急值”报告项目及范围

1、晚减；

2、正弦波；

3、胎心＜110次/分；

（四）心电图室“危急值”报告项目及范围

1、心脏停搏；

2、急性心肌梗死；

3、致命性心律失常：

①心室扑动、颤动；

②室性心动过速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④频发室性早搏并Q-T间期延长；

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；

⑥心室率大于180次/分的心动过速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

⑧心室率小于40次/分的心动过缓；

⑨大于2秒的心室停搏；

（五）放射科

1、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸：尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死；

2、脊柱、脊髓疾病：①脊柱骨折；②脊柱长轴成角畸形；③锥体粉碎性骨折；

3、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；

4、颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折；

十五、抗菌药物分级管理制度

为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，预防和纠正不合理应用抗菌药现象，根据2015年《抗菌药物临床应用指导原则》和我院具体情况将抗生素分三级管理：

一、分级原则

1、非限制使用——处方医师开具。

2、限制使用——5年以上医师或主治医师开具

3、特殊使用——主治医师或副主任医师开具

二、分级管理办法

1、非限制使用的抗菌药物：指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。如青霉素、阿莫西林等；

2、限制性使用的抗菌药物：是相对于非限制抗菌药物来说的。在疗效、安全、对细菌耐药性影响等方面存在一定的局限性，药品价格也相对较高，这类抗菌药物应控制使用。如三代的头孢类抗生素。

3、特殊性使用的抗菌药物：是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；价格昂贵的药品。

特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有中高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

三、分级管理临床应用

临床上轻度或局部感染患者，应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下合并感染者或己明确病原菌，只对限制性或特殊抗菌药品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌药物。

患者若需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意并签名或经医院授权的医师。若需要使用特殊抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意并签名。若科室上述级别的医师不在，则需要科主任签名。紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药品，但仅限于1天的用量，要做好相关的病历记录。

门诊患者若需要抗菌药物治疗，原则上只能选择非限制性药物。若病情需要使用限制性、特殊抗菌药物，分别需具有中级、高级以上专业技术职称任职资格的医师同意并在处方上签名。另外，门诊抗菌药物的使用时间原则上不得超过3-5天，肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。

蓬溪县任隆中心卫生院抗菌药物分级目录（试行）

注：分级标准依据《四川省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》（川卫办发〔2012〕673号），此为本院规定。

十六、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科、护理部应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十七、临床用血安全管理审批制度

为加强临床用血管理，杜绝不合理用血，根据《医疗机构临床用血管理办法》（卫计委令第85号）的要求，结合我院实际制定本制度。

一、本院血液统一由遂宁市中心血站供应，严禁非法采血。临床用血应先申请后用血，急救用血除外（参照我院急救用血流程）。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

二、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书，完善输血前相关检查。

因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

三、院感科应根据国家有关法律法规和规范临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。

四、建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。

十八、信息安全管理制度

一、计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装或加装计算机硬件系统，若须拆装或加装，则通知信息化建设科技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息化建设科技术人员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，未经许可原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息化建设科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息化建设科技术人员负责处理。信息化建设科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

8、计算机机房由信息化建设科负责管理，未经许可不得入内，进出人员应及时进行登记。

9、院内各种监控资料，由信息化建设科保管，未经医务科和医院安全负责人许可，不得私自使用或复制、查阅和传播。

10、未经医院信息安全负责人许可不得在我院网站发布信息。

二、网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

三、网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。

四、软件及信息安全

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

6、工作人员使用医院信息管理系统后应及时保存资料，并关闭软件，防止医院信息或患者信息泄露。

一般医疗制度

十九、处方制度

一、注册在本院的执业医师须经医务科授权取得处方权。未取得处方权的医师开具处方，须经本院有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书或因其他原因受到取消处方权处分的，其处方权予以取消。

二、执业医师经麻醉药品、第一类精神药品处方培训、考核合格后经医务科授权，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类处方；其他需要特殊授权的另行经专项授权后，方可开具相应处方。

三、医师应按《处方管理办法》使用专科、专用处方笺开具处方。

四、开具处方当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

五、处方书写必须符合下列规则：

（一）每张处方只限于一名患者的用药。

（二）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（三）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（四）每张处方不得超过五种药品。

（五）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

（六）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

（七）医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

（八）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（九）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

六、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

七、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

八、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

九、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。

十、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。

十一、出院带药规定：出院配药范围应当符合基本医疗保险用药范围的规定，且应与出院诊断的用药范围相符合。出院配药量一般为2周用量，肿瘤化疗病人出院配药限量为2周至1个月用量。一般病人限于5个品种以内，患多种疾病或肿瘤病人不得超过6个品种。

十二、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。

十三、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药剂士确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在本院药学部门留样备查。药学专业技术人员停止在本院执业时，其处方调剂权即被取消。

十四、药学专业技术人员审核处方后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

十五、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案，方可销毁。

十六、药剂科、医务科等相关职能部门每月对全院处方进行抽查并做出分析，组织人员点评，对于违反规定，乱开大处方、人情方和滥用药者，应按相关规定给予处理。

二十、输血管理制度

一、医院成立临床用血管理委员会，负责全院的输血管理工作；委员会办公室负责临床用血的技术指导和输血质量评价，开展合理用血、成份输血、科学用血的教育培训；血库负责全院血液管理和输血技术指导。

二、全院用血由血库统一计划和储存管理，并负责检查临床用血的执行情况，定期进行输血量、输血不良反应的统计分析并上报。

三、临床用血科室每月对本科及其医务人员输血质量进行评价。

四、临床用血统一由遂宁市中心血站供给。医院严禁非法自采、自供临床用血。

五、患者病情需要输血时，经治医师应根据规定逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字后（急诊抢救除外）连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。

六、输血前应告知患者和/或家属输血的目的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，征得其同意后，双方共同签署《输血治疗同意书》。无民事行为能力或无意识的患者需紧急输血，亲属未在场不能签署《输血治疗同意书》，应报告医务科（非工作时间报告总值班）备案并记入病历。

七、输血前应进行输血相关指标及经血传播疾病的检查。如患者及家属拒绝检查，经治（值班）医师事前应向患者和/或家属说明拒绝检查的不良后果，并做好相关签字手续和记录。

八、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。(急诊用血除外)。急诊用血事后应及时补办手续。

九、给病人进行交叉配血时应按医嘱严格查对，血样试管上应标明科室、姓名、床号、住院号等后由医护人员送交血库。

十、择期手术应至少提前一天提交《临床输血申请单》及血样，医生应正确估算用血量，以便血库备足所需血液及血液制品。

十一、认真执行血液领发核对制度、输血前后查对制度、双签字制度，并做好输血登记，将输血情况详细记入病历。

十二、输血过程中密切观察，一旦出现输血反应，应立即停止输血，积极处理，及时报告，保留血袋及血液。

二十一、患者病情评估制度

为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的诊疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改诊疗方法，使患者得到科学有效的诊治，根据卫生行政主管部门有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本制度。

一、我院由注册的执业医师（或者经医院授权的其他卫生技术人员）实施患者病情评估工作。

二、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

（一）我院实施病情评估的重点范围包括：急诊患者、危重患者、手术患者、麻醉镇痛患者、抢救室患者、再入院患者等；

（二）评估项目包括：患者年龄、基本情况、营养状况、生命体征、有无基础疾病、并发症、预后等等。

三、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格依据患者的病情制定下一步治疗措施，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。如门诊医生评估需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的医患沟通，详细告知患者可能面临的风险，并要求患者或代理人签字按印，门诊评估应及时完成。

四、对急诊患者实行病情评估，在就诊30分钟内完成。首诊医师应针对病情进行详细问诊查体，及时完善相关辅检，必要时请相关科室进行会诊；病情特别危重的，应请示上级医师（或科主任），重大医疗抢救、突发公共卫生事件等，还应上报医院，由医院组织救治工作；急诊患者病情评估应记录在急诊病历、抢救记录等文书中，同时必须进行医患沟通并记录，患者或代理人签字按印。

五、病人入院后，主管医师应对病人进行全面评估，在入院2小时内完成，并填写《入院病情评估表》，并参照中华医学会编著的《临床诊疗指南》及《临床技术操作规范》，制定出经济、合理、有效的诊疗方案并告知患者或者其代理人；当病情变化时应进行再次评估，并将评估记录入病程记录中。

六、对于危重症患者实行病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，病情变化时及时评估、记录、沟通；根据评估及时调整诊疗方案。

七、对病人在入院后发生的特殊情况（如病情突发加重、意外发生等）的，应及时向上级医生（或科主任）请示，由上级医师（或科主任）再次评估。必要时可申请会诊、讨论，进行集体评估。

八、手术患者由主刀医师、麻醉医师、手术室护士对病人进行手术风险评估，择期手术要求在术前一天进行，急诊手术及时完成并记录在《手术风险评估表》中。

九、麻醉科实行麻醉病情评估，对手术病人进行麻醉镇痛风险评估，并将评估结果记录在麻醉术前术后访视记录中，择期手术在术前一天完成，急诊手术及时完成。

十、临床医生除了对患者的病情进行科学的评估外，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理治疗的患者进行必要的记录，随时请相关学科医生给予必要的心理治疗。

十一、病人在入院经评估后，本院不能诊治或治疗效果不能肯定的，应及时与患者或代理人沟通，共同协商在本院继续治疗或者转院治疗，并做好必要的知情告知及签字。

十二、所有的评估结果均应告知患者或其授权代理人，病人不应知晓或无法知晓的，必须告知病人代理人或直系亲属。

十三、患者病情评估的结果均须记录在相关医疗文书中，如急诊患者记录在急诊病历中，麻醉镇痛评估记录在麻醉访视记录中，手术患者评估记录在术前小结或术前讨论记录中，危重患者评估记录在病程记录（含讨论记录、查房记录、抢救记录等）中，评估用于指导对患者的诊疗活动。

十四、科室应当加强对《患者病情评估制度》的学习及落实，经常性进行科室内部检查、整改。

十五、医院职能部门定期实施督查、考核、评价和监管患者病情评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量，并将结果纳入到日常医疗质量考核及绩效考核中去。

二十二、危重病人管理制度

一、各科室加强对危重病人的管理，各级医师应随时观察危重病人的病情，并及时记录；上级医师按规定进行查房及诊疗指导工作；病危病人入院24小时内必须由副主任医师及以上人员（或科主任）进行查房。

二、主管医师要及时将危重病人情况报告上级医师或科主任；上级医师要掌握本组危重病人的动态，科主任要掌握本科危重病人的动态，危重病人管理要体现科主任负责制及三级医师负责制；如因下级医师未请示或请示后上级医师未及时处置，渎职造成医疗损害，科室及个人须负全部责任。

三、危重病人的科间会诊，须由主治医师及以上人员进行，不具备主治医师以上职称的在班医师不得单独会诊处理，需报上级医师会诊；非值班时间会诊，由当班医师首先到会诊科室参与会诊，不具备主治医师及以上职称的当班医师，同时应报本科上级医师。

四、门、急诊的危重病人，首诊科室必须严格掌握就地抢救和转送原则，在确保病情允许下实施检查或转送，并由医护人员陪同，做好应急救治的准备。

五、危重病人由主管医师及上级医师及时与患者代理人或直系亲属进行医患沟通，告知患者的诊疗情况、预后及是否需要转院等，所有沟通记录应记录在案，并由患者代理人或直系亲属签字按印。

六、各科医师对其主管的危重病人须及时、准确填写病危通知书，一联交代理人或直系亲属，另一联应归入病历中；特殊危重病人应报告医务科及相关领导，由医务科组织诊疗工作。

七、危重病人应及时书写抢救记录，因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；内容包括病情变化情况、抢救时间、措施及抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。

八、医务科工作人员必须经常性深入科室了解危重病人情况，帮助临床科室解决问题，及时组织院内外抢救工作，并将重大情况向上级领导汇报。

九、行政总值班要掌握非正班期间危重病人情况，及时做好协调工作，组织必要的协作诊治；若遇重大抢救必须到现场协调，并报带班院领导同时做好书面记录及交班工作。

十、危重病人管理将纳入对各临床科室的日常考核中；因未按规定对危重病人处置不力造成医疗纠纷的，应按照《蓬溪县任隆中心卫生院医疗纠纷（事故）处置办法》进行处理。

二十三、住院时间超过30天患者管理制度

一、为有效缩短医院住院患者的平均住院日，规范对住院患者的管理，尤其是对住院时间超过30日的住院患者的管理，结合我院实际，制定本制度。

二、住院时间超过30天的患者，主管医师应当按照《病历书写基本规范》每月书写阶段小结，内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

三、对于病情稳定的住院时间超过30天的患者，主管医师除每日须查看病人外，上级医师每周必须进行查房，提出指导意见。

四、对于病情不稳定的住院时间超过30天的患者，除按规定进行查房、科内院内疑难病例讨论、会诊等；必要时由医务科组织院外专家进行会诊、讨论，制定新的诊治方案。

五、科室加强对住院时间超过30天的患者的医患沟通，尤其是病情危重、未稳定者，除主管医师经常性进行沟通外，科室负责人、护士长均应针对诊疗、预后、护理相关等问题进行沟通，必要时采取科室集体沟通方式。

六、住院时间超过30天的患者，科室应当对患者进行病情评估，内容包括患者的基本情况、生命体征、诊断完整情况、治疗疗效、并发症发生情况、预后、家庭社会因素等。

七、科室加强对住院时间超过30天的患者的管理，对于病情复杂、病情未稳定、预后差的患者，除上述分析、讨论、会诊外，还应当进行登记记录，并定期上报医务科。

八、医院应当将住院时间超过30天的患者的管理纳入日常检查、月绩效考核中，与绩效挂钩。

二十四、多科联合门诊会诊管理规定

一、多科联合门诊会诊是由专科诊治科室和影像科、病理科、检验科等多科专家组成，专家根据疾病及患者的情况制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程。多科联合门诊会诊专家组对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责。

二、多科联合门诊会诊专家均为我院的资深高职称、高年资医（技）师，能为患者提供优质的专业指导和咨询服务，原则上须由高年资中级职称及以上人员组成。

三、多科联合门诊会诊由门诊部专人负责接待和管理，日常为广大患者提供疾病咨询、联系组织专家会诊、病情追踪以及回访等服务。

四、多科联合门诊会诊管理人员根据患者病情及需求可邀请多位不同专科、专业的专家联合进行会诊，避免了患者奔波往返于不同专科门诊之间的劳顿和苦恼。

五、服务对象及范围

（一）在同一专科就诊三次以上或在多个专科就诊仍未明确诊断或诊疗效果不佳的患者。

（二）就诊时同时合并多系统疾病，需要多个专科协同会诊的患者。

（三）下级医院诊疗效果不佳而转至我院需会诊的患者。

六、会诊流程

（一）需会诊者提出申请 ，提供相应资料到医务科

（二）签署相应知情同意书

（三）医务科联系专家

（四）多科联合门诊专家会诊

（五）会诊汇总结果，制定诊疗方案

（六）会诊人员及管理人员完善相关登记记录

二十五、围手术期管理制度

围手术期是指手术病人从确认手术诊疗开始到治疗基本结束的一个时间段；是手术医疗服务的核心环节；是手术病人医疗质量与安全管理的关键所在。对此，为提高我院围手术期医疗质量管理质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规及卫生行政主管部门有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本制度。

一、术前管理

（一）凡需手术治疗的病人，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等）。

（二）手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人、家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、预后、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级部门，在病历详细记录。

（三）主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录中，并上报医务科及分管院长审批。

（四）手术医师资格确定应按手术分级管理制度执行。

（五）手术时间安排提前通知手术室，做好术前护理工作及特殊器械准备。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

（六）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

二、手术当日管理

（一）医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

（二）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士及其它相关人员）应提前进入手术室。按《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》进行安全核查及手术风险评估，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案执行。

（三）手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

（四）手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

（五）手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或分管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

（六）核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

（七）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求送病检，在标本容器上注明病区、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由专人及时送病理科。

（八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

三、术后管理

（一）手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

（二）麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后访视、评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接。

（三）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次上级医师查房记录。

（四）对手术患者术后进行风险评估，各手术科室制定手术后常见并发症预防常规与措施（对骨关节等大型手术有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施）。

四、围手术期医嘱管理

（一）手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

（二）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按有关规定执行。

五、医院职能部门督促临床科室对手术病人的管理，按照手术质量管理定期对科室进行考核，并将结果纳入到日常医疗质量考核及目标考核中去。

二十六、手术风险评估制度

为提高医疗质量，保障患者生命安全，使手术患者的手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，结合我院实际特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估，同时完成《手术风险评估表》。

二、医师、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前主管医师、麻醉师应对病人进行评估，评估内容包括患者年龄、基本情况、营养状况、生命体征、有无基础疾病、并发症、预后、手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间等；评估结果应当记录在术前小结（或术前讨论记录中）、麻醉术前访视记录等病历记录中；应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式。

四、各级医师必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字；必要时在科主任的组织下进行科内甚至院内外手术讨论、会诊，按照《蓬溪县任隆中心卫生院手术术前分级讨论及会诊制度》执行。

五、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属或代理人沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好相应的医患沟通记录及签字。

二十七、重大手术报告审批制度

一、为保证医疗质量，降低手术风险，制定本制度。本制度所指重大手术为：三类以上复杂大型手术、疑难手术、致残手术、高风险手术、新技术手术等（具体目录由医院定期发布公示）。

二、依据本院《手术及有创操作分级与分类管理制度》，凡属重大手术病例，必须组织进行术前讨论，讨论的组织及参加人员按照《蓬溪县任隆中心卫生院手术术前分级讨论及会诊制度》要求进行。

三、重大手术术前讨论后，经治医师必须填写《重大手术审批单》，科主任签字后报医务科批准，必要时报业务副院长，甚至院长审批后实施。

四、科主任、医务科审批重大手术批准签字前必须审阅病历，包括：入院记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、医患沟通记录等，对患者病情、诊断、讨论结果全面了解后，方可签字批准。

五、属于新手术的病例，还必须按照《蓬溪县任隆中心卫生院新技术、新项目管理办法》执行。

六、超出我院规定的一类技术项目外的二、三类手术，除需由医院业务副院长（或院长）审批同意后，还必须按照《蓬溪县任隆中心卫生院医疗技术准入和分类管理制度》经相应卫生行政部门审批后方可实施。

七、在实施需紧急抢救生命的重大抢救手术时，在积极处置的同时请示上级医师（或科室负责人）、报告医务科（或总值班），抢救结束后按要求补办相关手续。

八、违反上述规定的，按照《手术及有创操作分级与分类管理制度》给予降低或中止手术者手术资格，造成其他后果的，还应追究其责任。

二十八、非计划再次手术监控管理制度

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行计划外的再次手术，原因分为两类：

（一）医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；

（二）非医源性因素，即由于患者自身原因或病情发展出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、手术科室必须严格执行《手术分级管理制度》及围手术期管理等相关制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应当进行严格的监控与管理，建立专门的非计划再次手术登记本。非计划再次手术，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术中术后情况进行讨论和分析，由主管医师进行记录。

四、非计划再次手术登记本内容应当包括以下几项：

患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院时间、首次手术时间、首次手术术中术后情况、再次手术时间、再次手术原因分析、再次手术术中术后情况、科室及医院处理意见等。

五、出现非计划再次手术指征时，主管医师及科室负责人应及时做好患者及家属的解释沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的医疗纠纷。

六、科室对非计划再次手术的分析监控记录除应及时登记外，还必须附送一份交医务科存档，医务科每定期对出现的非计划再次手术全院情况进行分析、汇总，分析结果将纳入到对科室考核及对手术医师授权管理中。

七、医务科、护理部、院感科等职能科室将非计划再次手术纳入到对相关科室日常管理中；发生医疗纠纷的按医院相关规定处理。

八、医院将非计划再次手术与《手术分级管理制度》相结合。

（一）凡1年发生2次以上非计划再次手术的医师，该医师手术权限将下调一级12个月，12月后视表现由本人申请，科室签定意见，学术委员会讨论同意授权其相应手术级别资格；

（二）凡1年发生2次以上非计划再次手术的医师，该医师授权下级医师手术权限将下调一级12个月，12月后视表现由本人申请，科室签定意见，学术委员会讨论同意授予其相应手术授权资格。

九、对于因主管医师责任心不强引起非计划再次手术，医患沟通不到位而发生医疗纠纷事件，将严格按照医院《医疗纠纷（事故）处置办法》追究责任。

二十九、手术部位识别标示制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度与流程。

一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术安全核查制度》等规定。

三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在拟手术患者身体切口位置或侧别用医院统一记号笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置或侧别是否有“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《手术安全核查制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置或侧别是否有记号笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

三十、手术室病理标本暂存管理规定

为了规范病理标本管理，提高诊断准确率，避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定本规定。

一、手术中取下的标本（不论组织大小），不得随意丢弃。

二、凡有离体组织的手术，主管医师术前须填写《病理申请单》，于手术当天与病历一起送入手术室。手术中切下的标本由巡回护士或手术医师给家属或委托人确认后放入标本袋内，并贴好标码（姓名﹑住院号、科室、主要诊断、取材部位、肿瘤残边标本记录好残边位置及标本件数等）。

三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专人送到病理暂存处，负责送检标本人员须带上《病理标本登记本》，由病理暂存处工作人员核对无误签收后，方能留下标本。

三十一、急诊手术（急诊绿色通道）管理制度

为加强急诊手术管理，确保危急重症手术患者得到及时手术救治，保障患者安全，根据相关管理规定，制定本制度。

一、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、空腔脏器穿空、严重的脾损伤等。

二、急诊手术权限：根据《手术分级及准入管理制度》规定，一般急诊手术须报二线医师，经二线医师查看病员并审批后，方可实施手术。需紧急抢救生命的急诊手术，接诊医生应立即通知手术室做好手术抢救准备，以最快的方式将患者送手术室，同时通知上级医师和相关人员到手术室参与抢救。

四、急诊手术流程

（1）治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示二线医师或科主任。

（2）决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。

（3）尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。

（4）决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报院领导或总值班审批。

（5）由医务人员护送病人进手术室。

（6）急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后迅速将病人送至手术室。

（7）特急手术应立即启动“手术绿色通道”直接送手术室。

五、各部门职责及协调机制

1、临床手术科室：负责评估患者病情、制定手术方案、签署手术同意书、做好相关术前准备、实施手术；

2、麻醉科：负责麻醉前访视、麻醉风险评估、手术间安排、实施麻醉、配合手术；

3、医技科室：为患者提供相关的检查并出具检查报告，保障急诊手术尤其特急手术患者的临床用血；

4、医务科：制定急诊手术相关管理规定，协调监督急诊手管理规定落实情况；

5、护理部：确保急诊手术所需的相关护理要求；

6、设备科、药剂科：负责保障急诊手术所需的设备功能良好、药品充足；

7、后保科：保障急诊手术的后勤需要（如水、电、气的供应及电梯畅通运行等）；

8、总值班：负责非正班期间急诊手术所需的各种协调工作。

六、工作要求

1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。

2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。

3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

4、各相关科室应无条件配合完成相关工作。

三十二、急诊急救多部门联动机制

急诊患者或在院患者意外转化为急危重患者，在紧急情况下，医院各科室，包括职能部门应相互协调支持，以抢救患者生命。各部门和各科室按照各自的工作职责，遵守医院多学科协调机制、急危重症优先处置的原则开展急救诊疗活动。

一、急诊科：急诊患者由首诊医师负责诊疗工作，执行首诊负责制。按照医院诊疗常规和诊疗流程以及医疗核心制度履行工作职责。迅速评估患者病情，立即启动诊疗活动，维持患者呼吸、血液循环，需要会诊的10 分钟内进行，按照急会诊制度执行。

二、临床科室：在院患者病情意外恶化，主管医师快速评估存在的医疗风险，需要进行处理的立即作出决定。根据病情需要及时向上级医师或科主任报告，需要他科协调的应及时与相关人员联系。遇他科需会诊的应及时申请会诊。需要转科或转院及手术的按照相应流程实施医疗救护。

三、辅助检查科室：辅助检查科室提供24小时服务。根据危重患者病情需要，如输血、化验、DR、超声等检查，各科室积极协调配合， 按“绿色通道”办理，在半小时内完成常规检查并报告，实行急查急报。需要床旁检查的在规定时间内到达现场进行检查。应做到随到随检、先检查后交费，发现危急值时及时通知首诊医生，做好记录，并快速给出检查报告。

四、麻醉科：急诊患者经上级医师会诊需要手术的，通知麻醉科作好术前准备，完善相关手续后，由具备麻醉权限的医师施行麻醉。

五、药房、挂号、收费：急诊药房实行24小时服务制度。随时满足患者诊疗用药的需要。对急救患者优先提供准确的供药服务，随用随取，先用药后交费，并做好记录；对特需抢救药品按制度规范满足患者需要。药房急救药品贮存量，保存方法符合规定，并能满足急救工作的需要。挂号、收费优先办理，等候时间不超过10分钟。

六、医务科、护理部、药剂科、设备科：根据自己的职责分工履行工作职责，做好临床医疗服务工作，调配好医护抢救人员，完善医疗抢救设备及药品，必要时到现场指挥协调工作。

七、如遇群体性事件或突发性事件，就近科室力所能及的进行增援处理，并立即报告科主任，同时报告医务科或总值班，启动相应的应急预案。

三十三、门（急）诊留观制度

一、根据病情需留诊观察的门（急）诊患者，可在门（急）诊留观察室进行观察，留观时间不超过72小时，如超过72小时应收入院治疗。

二、急诊值班医师和护士应当根据病情进行严密观察及治疗。凡收入观察室的患者，按格式规定及时书写病历，开具医嘱，随时记录病情变化及处理，必要时及时请相关专业会诊。

三、门（急）诊医师认真落实查房制度，重点病人随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划。

四、门（急）诊值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

五、门（急）诊留观室值班医护人员对留观患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书写记录。

三十四、门（急）诊留观病人分级查房制度

一、急诊科实行医师、主治医师及副主任医师（或科主任）三级查房制度。

二、各级医师必须履行医院三级医师查房制度规定的职责。

三、医师在值班期间对一般留观病人至少查房2次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处置，必要时可请上级医师查看病人。

四、留观时间超过24小时的急诊留观病人应请主治医师查房，留观时间超过48小时的急诊留观病人应请副主任医师（或科主任）查房。

五、原则上急诊留观病人留观时间不超过72小时。

六、三级查房的内容必须及时、准确记录在留观病历上，由各级查房医师及时审阅并签名。

七、对留观时间可能超过72小时的病人，副主任医师（或科主任）及早与相应的住院科室联系安排床位。

三十五、门诊与医技科室的协调机制

为提高门诊诊疗服务质量，体现以病人为中心的服务宗旨，为病人提供又快又好的服务，特制定门诊与医技科室的协调机制。

一、门诊部和辅助检查科室应保持密切联系与沟通，不断完善协作机制，促进工作的改进，更好的满足门诊患者诊疗的需要。

二、门诊患者的普通检查项目一般在上午检查完毕并出具报告，特殊项目不超出24小时。急诊检查按医院规定在半小时出具报告，特殊的检查项目按规定的期限完成。出现特殊意外情况的辅助检查科室应与门诊医师积极联系说明情况。

三、辅助检查科室检查出门诊患者有危急值时，应按医院《危急值制度》的规定向门诊医生及时报告。

四、如患者对诊疗活动不理解或有异议，相关科室应积极配合对患者进行沟通。

五、门诊患者在候诊过程中突发意外需检查的，就近的门诊医师和辅助检查科室应立即协助处理，并根据事件性质向相关职能科室或分管院长报告。

六、辅助检查科室开展的新项目应及时公布检查的方法和临床意义，有利于门诊医生的诊疗需要。

七、在医疗质量与安全管理委员会、科主任例会等会议上，及时解决双方提出的问题。

三十六、门（急）诊危重症患者优先处置制度

为保证门（急）诊病情危重患者能够得到及时、有效的诊治，制定本制度。

一、急诊科建立优先处置“急救通道”，病情需要（如各种休克、昏迷、心脏骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者等）及时启动“急救通道”。

二、“急救通道”的工作要求及诊疗程序

（一）急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。

（二）送入急诊抢救室的病人，是否进入“急救通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“急救通道”的病人，不需办理挂号、缴费、候诊等手续，立即给予抢救，后补办相关手续。

（三）进入“急救通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。

（四）危重患者优先入院抢救，有急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。

（五）各临床科室每日预留1-2张床位，确保急诊危重病人的收治。

三、对批量伤员及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报医务科或行政总值班，必要时上报分管副院长及院长。

三十七、重症病房联合查房制度

为了规范重症疑难患者诊治工作，发挥多学科综合力量，提高重症疑难病人抢救成功率和救治水平，特制定本制度。

一、联合查房目的

从多学科角度研究讨论重症、疑难患者病情及诊疗方案，提出交叉学科间的诊疗建议，解决诊疗过程中的难题，拓展专科人员的整体思路。

二、联合查房适用对象

1、危重症患者；

2、疑难患者：住院患者入院3日内未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者；

3、高龄合并多科基础疾病者；

4、科内难以解决，须多科联合讨论研究的特殊病例；

三、参加人员

1、本科室和涉及患者病情的相关科室，必要时邀请医务科、护理部参与。

2、参加医务人员原则上要求副高以上职称人员，必要时可邀请院外专家参加。

四、联合查房程序

1、由重症医学科主任提出申请；

2、医务科同意并确定查房时间、通知相关科室；

3、主管医生汇报病史，要求资料齐全；

4、分批次床边查看病人；

5、讨论并提出相关意见；

6、主管医生记录并汇总意见；

7、主管医生整理形成书面材料并做好记录。

三十八、病理与临床沟通制度

为加强病理管理，提高病理质量，促进病理与临床的交流、沟通，特制订本制度。

一、临床科室填写病理申请单时应完整、详细，病理科对病理申请单资料不完整、手术局部病变的描述不清，病理科医生必须随时与临床手术医师沟通，详细了解与病理诊断有关的信息，提高病理诊断的准确性。

二、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变、恶性肿瘤出现切缘阳性、送检标本与送检单不符的应与临床医生沟通。

三、对骨肿瘤、脑肿瘤等特殊的病理诊断，必须要与临床、影像医师进行沟通后方可发出病理诊断报告。

四、病理科医师不定时下病房与临床医生沟通，对出具的报告进行临床访视。

五、病理科医师积极参加临床病例讨论，对临床邀请参加病例讨论的医生，要到病房了解患者情况，结合临床从病理的角度提出诊断意见，如疑难病例可提请科内讨论，形成一致意见后参加临床病例讨论。

六、临床医师对病理报告有疑问的，应与病理科进行联系、沟通。

七、病理科应加强与临床科室的沟通，定期（每季度）或不定期召开协调会议。

三十九、产科、儿科医师双查房制度

一、本制度指我院产科、儿科医师对产科住院分娩新生儿进行共同查房的工作制度。

二、产科、儿科应对参加双查房的医师进行排班，参加双查房的医师应提前进行沟通，协商双查房相关工作安排。

三、产科、儿科医师每天上午对产科新生儿进行查房一次，发现新生儿异常时，及时转诊到儿科治疗。

四、双查房时，产科参加查房的医师提前准备好病历资料，及时介绍产妇、新生儿相关情况。

五、查房内容：

（一）对每个出生的新生儿进行全面体检，如发现问题，儿科、产科医生及时协商处理，对需要转科治疗的新生儿及时转诊。

（二）向产妇宣教母乳喂养有关知识，指导产妇进行合理的人工喂养。

（三）向家属简要讲解新生儿生理特点、护理常识和预防保健知识。

（四）向家属提供孩子出院后预防保健、计划免疫、疾病治疗的服务向导。

六、产科负责该病区双查房时间外新生儿观察及护理工作；发现新生儿异常时，及时邀请儿科会诊。

七、双查房后儿科医师需在新生儿观察记录单上作记录并签名（该记录单需进入产妇病历中），对需要转科治疗的新生儿及时书写会诊意见，未转科需要处理的应下达医嘱。

八、参加查房的产科、儿科医师对病情不能判断的，应及时向上级医师汇报。

九、对高危妊娠、病理产科可能需要对新生儿进行抢救的，产科医师应邀请儿科医师进产房、手术室参与对新生儿的抢救。

十、产科、儿科应经常性加强业务学习，促进双方专业技术水平的提高，保障产科母婴安全。

十一、对违反本制度上述规定的，相关管理职能科室将根据情节作出扣罚当月综合绩效考核分0.5-1分/例次的处罚；造成严重后果者，医院将根据相关规定进一步追加处罚。

四十、中医药应用管理办法

为不断提高中医药专业技术水平，充分发挥中医药“简、便、验、廉”的优势和特长，根据《四川省中医医院评审标准（试行）》，结合我院实际情况，特制订《蓬溪县任隆中心卫生院中医药应用管理规定（试行）》。

第一章 总 则

第一条 我院中医科室指中医、针灸、肛肠、等专业科室，中医科室将根据医院科室设置进行调整；纳入中医药管理的包括中医科室及无归属科室的门诊中医类别医师。

第二条 本办法所指纳入考核的中药药品包括中药饮片及院内制剂，不包括中成药制剂。

第三条 本办法中中药饮片使用奖励及处罚分值指《蓬溪县任隆中心卫生院绩效管理及绩效工资分配方案》中的绩效考核计分。

第二章 中医质量管理

第四条 中医科室及中医师根据《中医医院建设与管理指南》、《四川省中医医院评审标准》，严格执行《中医病证诊断疗效标准》、《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》、《中医病历书写基本规范》及《中医护理常规技术操作规程》等技术标准与规范。

第五条 各中医科室必须落实核心医疗制度及其他医疗管理规章制度。定期对医疗管理（病历、处方、输血、院感等）的各项指标进行检查、登记、分析及整改。

第六条 中医科室及中医师必须按照《中医病历书写基本规范》书写中医病历，中医病历书写中应当包括中医病名、证候演变及相关理、法、方、药等内容，实行中西医双重诊断；上级医师查房有中医指导内容、病例讨论记录应当有中医内容。中医病历按照《四川省中医病历评审标准》进行质控及归档评审，评审结果按医院有关病历管理规定执行。

第七条 中医科室必须按规定制定中医单病种诊疗、护理常规。中医单病种及临床路径按照中医重点专科建设及医院临床路径相关管理规定执行。

第八条 中医科室实施辩证施护和专科（专病）中医护理工作。

第九条 凡在我院中医科室住院3天以上（包括3天）的病人，均应至少使用一种中医药技术（包括：中药汤剂、中药外用、中药熏洗、推拿、按摩、针灸等），同时应在病历记录及医嘱上体现相关记录。每发现一例病人未使用，扣科室绩效50元。

第十条 落实老中医查房、会诊制度。我院副主任中医（中西医结合）医师以上职称人员属于老中医，我院中医科室住院病人在住院期间，均应有老中医查房或会诊，并且在病历中应有记录。凡住院时间在3天以上（包括3天）而无中医查房或会诊者，发现1例扣主管医生50元。

第三章 中药药品使用

第十一条 中药药品（中药饮片、院内制剂）使用率制定原则：根据我院近年各中医科室、中医师中药使用情况及专业特点，制定了各科中药药品占本科药品比例（见附件）。

第十二条 中药饮片使用奖惩措施如下：

（一）合理使用中药饮片按每月中药药品费每10元予以1分绩效考核计分奖励。

（二）中药饮片使用未完成规定使用比例者，以科室为核算单位的每少1%予以扣罚50分科室绩效考核计分；以个人为核算单位的每少1%予以扣罚20分科室绩效考核计分。

（三）住院科室中药饮片使用奖惩以科室为单位核算，由各科室进行再次考核分配，门诊以个人为单位核算。

第十三条 如果由于不合理应用中药药品，则当月饮片奖励取消；中药饮片处方不合格的，以科室为单位核算，每份扣科室绩效50元，以个人为单位核算每份扣20元。

第四章 中医药科室管理

第十四条 中医科室应制定发展中医特色五年规划、专科人才培训规划、年度工作计划、每年度工作总结等。

第十五条 加强中医科室中医三基培训，提高医务人员中医水平。

（一）中医科室科内查房时，查房中医师应结合实际病例讲解中医知识与中医技术操作技能。

（二）中医科室应选择病例进行科内（亦可邀请他科中医人员参加）中医病案讨论。

（三）中医“三基”考核。积极参加我院或上级主管部门组织的中医、中西医结合专业人员考核，考试不合格者按医院管理规定执行。

第十六条 中医药临床经验总结及推广。

（一）中医科室每年度完成医院义诊、讲座等任务，向群众广泛宣传中医药治病养生保健知识。

（二）完成中医科研课题，新技术，新发明按照医院《新技术、新项目管理办法》和医院《医学科学研究管理办法》执行。

第五章 附 则

第十七条 相关职能科室加强对中医科室及中医医师的管理、指导及培训工作，提高中医人员理论及中医技能水平。

第十八条 已建成或在建的重点中医专科科室，须按照各级《重点中医专科（专病）建设及验收标准》及《蓬溪县任隆中心卫生院重点专科建设管理办法》进行管理，加强日常资料的收集、整理及归档。

第十九条 各科中药饮片比例由药剂科进行统计后交财务科核算。

医疗质量管理制度

四十一、医疗质量管理制度

一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、医院要建立健全质量保证体系，医院成立全院性医疗质量管理职能部门，负责全院的医疗质量管理与监控工作，各科室成立医疗质量管理小组，承担本科室的医疗质量管理和监控工作。

三、医疗质量管理职能部门要根据卫生管理法律法规，上级卫生行政部门和医院自身医疗工作的管理需要，建立切实可行和行之有效的质量管理方案。

四、医疗质量管理方案主要内容包括：制定质量管理目标、考核标准、考核方法、效果评份、信息反馈、督促整改等。

五、医疗质量监控工作应有文字记录，由质量管理组织形成报告，向有关领导和相关部门通报。

六、医疗质量考评结果与评优、奖惩、科室的奖酬金和职称评聘相结合。

四十二、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量与医疗安全管理是医院管理的重点、难点和关键，应始终放在核心位置。为了进一步规范医疗质量与医疗安全管理，提高诊疗水平和服务能力，探索和建立科学化、标准化、规范化的管理模式，特制定本方案。

一、基本原则

实行全面质量与安全管理和全程控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

二、实施依据

（一）相关卫生法律法规。

（二）以各级卫生计生行政部门发布的医疗质量与安全管理要求、规范为标准。

（三）原卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则（2012年版）》

（四）卫生行业协会（如中华医学会）制定的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等。

三、管理体系

医院质量管理实行院长领导下的院科两级组织管理体系，成立医院质量与安全管理委员会，下设医疗质量与医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会和输血管理委员会、放射诊疗质量管理委员会等，在质量与医疗安全管理工作中履行相应的管理职责（医疗质量与安全管理体系图附后）。医院医务科、护理部、院内感染控制科、药剂科等职能科室负责相应的质量与安全管理工作；医务科为医疗质量与医疗安全管理的责任科室。临床医技科室成立科内医疗质量与安全管理小组。

四、管理职责

（一）院长与业务副院长

院长为医疗质量与医疗安全管理第一责任人，领导本院的全面医疗质量与医疗安全管理和决策；业务副院长负责医疗质量与安全具体管理工作。

（二）医疗质量与医疗安全管理委员会职责及工作制度（已另文下发）。

（三）医务科

1.在医院业务副院长领导下，负责组织、策划、实施全院医疗质量与安全的检查、控制和考核工作。

2.负责拟定医疗质量与安全的控制考核标准和有关文件，并督促实施执行。

3.负责组织每月的医疗质量与安全考核工作，负责整理有关检查结果资料，并将考核结果用书面形式存档，同时反馈到各科室。

4.负责查找问题、分析原因和采取措施纠正，并及时报业务副院长。

5.负责对上报的科室医疗质量与安全问题及时进行调查，并及时解决处理。

6.接待各科室有关医疗质量与安全控制的咨询。

7.参与医院有关管理部门的医疗质量与安全培训工作。

8.为医院管理提供有关医疗质量与安全的统计分析。

9.定期将医院医疗质量存在的问题上报业务副院长，督促整改。

（四）科室医疗质量与安全管理小组

1.全面负责本科室的医疗质量与安全管理与持续改进。

2.根据法律法规和核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理制度、计划、规范、措施、标准等。

3.负责本科室医疗质量与安全的日常检查，自查分析本科工作中存在的问题、隐患，并提出改进措施，对存在问题及时反馈有关人员，限期整改、批评教育及处理，并做好有关记录。

4.在科室医疗质量与安全管理控制会议上向科室人员反馈医疗质量与安全检查情况，并提出医疗质量与安全持续改进的建议和意见。

5.负责制定全科医疗质量与安全教育、培训计划，开展对全科医务人员的质量与安全教育，并检查其落实情况。

五、管理内容及指标

（一）落实核心制度

核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、危重病员抢救制度、会诊制度、查对制度、值班与交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写及管理制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度、危急值报告制度、临床用血安全管理审批制度等。

（二）医疗安全重点管理内容

患者十大安全目标的落实、危急重症患者的管理、高风险诊疗技术、围手术期的管理、非计划再次手术、重返住院、并发症、住院超过30天患者等的管理；查对制度、腕带使用率、口头医嘱的合格率、医嘱的合格率、鼓励患者参与医疗安全等。

（三）“四合理”及抗菌药物使用情况

重点包括抗菌药物使用的比例、抗菌药物使用强度、特殊使用级抗菌药物使用管理、中成药及支持营养对症药物使用等；对合理检查、合理治疗进行管理。

（四）临床用血

对临床用血病例进行登记，检查分析输血适应症、感染性疾病检测、品种选择、输血前后评估、输血记录、知情告知、医疗文书书写完整性等。

（五）指标管理

医院对全院下达各类指标，如住院重点疾病（手术）的总例数、两周与一月内再住院例数、非计划手术例数及科室运营指标统计等。

六、医疗质量与安全考核标准（见附件）

七、考核的实施

（一）医务科根据医疗质量与安全考核标准，对临床科室和医技科室每月考核一次。

（二）各临床、医技科室医疗质量与安全管理小组负责随时对本科医疗质量与安全进行检查。

（三）检查方法：

1.现场检查：某些考核评估项目可采用现场检查方法，如：各类操作、三级医师查房、患者隐私保护等；

2.抽查：如归档病历质量、医嘱质量等；

3.病人访视，如检查三级医生查房制等；

（四）考核结果的应用

1.考核结果在每月规定时间内统计汇总交院办公室，作为每月各科室绩效发放的依据。

2.重大医疗质量问题按医院有关规定处理。

（五）考核结果反馈

职能科室定期根据考核结果将考核情况(包括所得分数，存在问题，整改措施)反馈到各科室，各科室提出整改措施。

八、医疗质量教育培训

（一）根据医院医疗质量与医疗安全管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定对不同层次的医务人员，每年至少举行一次全员性质量培训。

（二）每年对新进医务人员进行有关医疗质量要求的岗前培训。

（三）每年对新进入医院的医务人员进行医疗质量的教育培训。重点岗位轮岗前进行专科培训。

（四）根据各临床科室的管理需要和要求，经常性到临床科室讲解有关医疗质量的规定。

（五）召开科主任例会等，针对医院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，提出改进措施。

九、医疗质量与安全管理持续改进长效机制

（一）医院职能部门将每次考核存在的问题及整改意见反馈到科室，科室内部针对存在的问题提出科内整改意见并积极实施整改；上级考核部门每次考核应针对前次存在问题及整改情况进行考核，并纳入到持续改进中。

（二）医院根据不同时期、不同阶段卫生部行政管理部门的规定和医院内部管理需求，不断建立健全医疗质量管理模式、标准等，同时结合国内外的医疗质量管理方法，使我院医疗质量管理做到制度化、流程化和规范化，并尽可能建立医疗质量的长效机制以达到持续医疗质量改进。

（三）医务科及各临床医技科室充分运用PDCA循环，不断优化管理标准，持续改进医疗质量与安全，达到不断提升医疗质量，保障医疗安全的目的。

十、质量与安全管理与持续改进控制方法

（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。

（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务科在医疗质量与医疗安全管理委员会会上反馈，并提出改进意见。

（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作；各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。

（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。

（六）在院内反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。

（七）结合原卫生部《二级综合医院评审标准》质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。

四十三、医疗质量与安全检查实施细则

第一章 总 则

第一条 本《实施细则》指的医疗质量检查是医院医疗管理相关委员会、职能科室组织对临床、医技科室的医疗法律法规和医疗管理规章制度贯彻落实情况、病历书写质量、手术质量、输血管理、“四合理”、软件记录等方面进行的检查。

第二条 医疗质量检查以指导为主，坚持处罚与指导相结合的原则，持续改进医疗服务质量，规范医疗服务行为，保障患者安全。

第三条 医疗质量检查实行定期与不定期相结合的原则，两种形式的检查结果均纳入医疗质量检查通报和奖惩。

第四条 医务科将检查情况通报到各科。各科室负责人应及时组织科内医务人员认真学习并召开医疗质量与安全管理小组会议，分析存在问题的原因和提出整改意见，并实施有效整改。

第五条 本《实施细则》医疗质量检查对存在问题实施经济处罚，原则上直接落实到个人；对不能够落实到个人的，将落实到责任科室。处罚在各科当月绩效工资扣除，若当月扣罚不够者，依次在下月扣罚。

第六条 对医疗质量检查中存在的问题未按时限改进的将另行加倍处罚。

第七条 经医疗质量管理委员会、科主任例会和其他书面通知作出的规定，均可作为检查和处罚的依据。对管理过程中弄虚作假、流于形式的，医院将严格遵照制度处罚。

第八条 对违反医疗质量、安全管理规定引发医疗纠纷或医疗事故的将按照《蓬溪县任隆中心卫生院医疗纠纷（事故）处置办法》进行处理。

第二章 病历质量管理

第九条 病历书写必须遵守原卫生部《病历书写基本规范》。

第十条 《入院证》填写不全和“患方栏”无信息等，扣开证医师5元/例。

第十一条 未亲自采集病史、查体和相关检查，编造病历内容的扣50元/份，造成后果的按医院相关规定处理。

第十二条 入院24小时未完成入院记录或再入院记录(包括24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)、首次病程记录超过8小时未完成的，以每份超过1小时扣5元处理责任人，再次拖欠病历者以不能履行岗位职责作待岗伦处。

第十三条 入院记录中病员基本情况未填写或漏填、错填的按5元/项扣分；病史陈述未填或错填扣5元/份。

第十四条 病历书写过程中禁止复制出现的不合理现象。

1.上级医师查房记录严禁雷同，违者扣10元/处。

2.错误将他人的入院记录、病程记录等复制粘贴到病历中，违者扣50元/处。

第十五条 主诉描述错误的扣20元/份。

第十六条 现病史

1.病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致，发病原因、诱因记述不清扣10元/份。

2.既往史、个人史、手术外伤史、婚育史、家族史、预防接种史、喂养史和生长发育史、输血史、食物或药物过敏史等记录不全或错误的扣5元/项。

第十七条 体格检查记录不清或错记、漏记的扣5元/项。

第十八条 专科情况未记录或记录不清扣5元/份。

第十九条 辅助检查记录缺项扣5元/份。

第二十条 无入院诊断或入院诊断主次不明，入院诊断与主诉和现病史相矛盾，入院诊断该修正或补充而未修正、补充的各扣5元/份，

第二十一条 病程记录

1.首次病程记录超过8小时未完成的，以每份超过1小时扣5元处理责任人。

2.首次病程记录中缺病史特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划的分别扣5元/份。

3.未按规定时间记录日常病程记录的每次扣5元/次。

4.抢救病人结束后未按规定及时补记抢救记录和医嘱的各扣20元/份。

5.辅检中的重要发现、治疗过程中改变治疗方案或用药调整未进行分析说明扣20元/次。

6.入院48小时无上级医师（主治医师、科主任、医疗组长）查房记录扣5元/份，查房记录不规范的扣2元/处。

7.危重患者无主治医师以上或科主任未按规定查房的，每次扣50元/份。

第二十二条 无特殊检查（治疗）同意书或其它知情同意书(需经本人同意并签字，无民事行为能力人须经近亲属或委托代理人签字同意)的各扣5元/份。

第二十三条 病案首页及附页信息填写不完善或错误的扣2元/每空。

第二十四条 急诊病人无急诊病历、留观病人无留观病历的，扣50元/份；无门诊病历、输液记录及门诊登记的扣20元/份；门诊日志登记漏项或不规范的每项扣5元。

第二十五条 120出诊未登记或登记缺项(包括登记不规范)的扣20元/次。

第二十六条 急诊科急诊病人无院前、院内急救记录的扣20元/例。

第二十七条 医嘱管理

1.病人入院已治疗、检查、但无医嘱的扣10元/次。

2.未按要求执行《医嘱管理制度》、《医嘱执行制度》的扣10元/次。

第二十八条 未按规定及时打印病历的，扣10元/份；病历中凡是应有医师签名而未手签名的，扣20元/处，涉及上级医师不及时审签查房记录或其他记录的扣主管医师和上级医师各20元/处。

第二十九条 他科疾病未按规定请会诊，扣5元/次；医务人员接到急会诊通知后，未能按规定时间（10分钟）到达指定地点的扣50元/次，普通会诊未在24小时内完成的，扣受邀医师20元/次；未完成会诊记录或未执行会诊意见的（没有相应记录），扣20元/次。私自外出会诊的，扣100元/次，外出会诊未将外院邀请函交医务科存档登记的，扣100元/次。

第三十条 电子病历归档按照《蓬溪县任隆中心卫生院医疗质量与安全检查实施细则》执行，未按规定时间将出科病历交病案室的，从出院5天起计算每迟交一天扣5元/份，超过一周罚款100元/份/天。

第三十一条 病历管理按照国家卫计委《医疗机构病历管理规定（2013年版）》执行。

1.因医疗活动或者患者复印,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的本院人员负责携带和保管，私自将病历原件交由患者（或家属）复印的或带离病区的，扣20元/次。

2.主管医师应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历，未执行的，扣5元/次。

3.借阅病历超过5个工作日内归还的，扣5元/次。

4.因科室或主管医生保管不善导致病历丢失或损毁的，扣1000元/份，并限期找回或复制，如造成医保不能报账、患者住院产生的费用由主管医生自行承担，造成其他不良后果的按医院内部管理办法处理，情节严重的按国家法律法规处理。

第三十二条 病员死亡后24小时内应将死亡证明书报送医务科，对可能产生争议的死亡病例应立即上报医务科并做好病案整理工作；死亡病例尸检同意书放入病历中。凡漏报者扣50元/例，迟报者扣20元/例。

第三十三条 无《就医、廉医协议书》，扣主管医师及责任护士20元/例，医患未签名的扣10元/处。

第三十四条 病历中凡是有患方签字处，均应注明与患者关系及按印，未执行扣20元/处（手术、麻醉、输血、医患沟通等已有规定的按相关要求执行）。

第三十五条 上述未涉及的病历质量缺陷按原卫生部《病历书写基本规范》及《四川省病历评审标准》进行评审。

1.运行病历缺陷为丙级病历的扣主管医师50元/份，缺陷为乙级病历的扣20元/份，其他缺陷扣5-10元/份。

2.归档病历缺陷为丙级病历的扣主管医师100元/份，扣科主任50元/份；缺陷为乙级病历参照20元/份由科室实施处罚，医务科将进行督查。

第三章 手术质量管理

第三十六条 手术质量管理按《蓬溪县任隆中心卫生院围手术期安全管理办法》执行。

第三十七条 手术相关质量检查扣分标准按照《蓬溪县任隆中心卫生院医疗质量考核标准》中重要规定执行。

第四章 输血质量管理

第三十八条 输血管理按照原卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《蓬溪县任隆中心卫生院临床输血管理手册》执行。

第三十九条 血库输血严格按照《医疗机构临床用血管理法》、《临床输血技术规范》等技术规范进行；违反操作流程、管理规定的，扣50元/次，相关登记不完善、漏项的，扣20元/次。

第四十条 临床科室严格把握输血指征，无指征输血的，扣50元/次；未执行用血申请审批的，扣50元/次；未对输血不良反应进行报告的，扣50元/次。

第四十一条 输血病例相关记录按照医院《临床用血医学文书管理制度》执行，凡输血病例无输血前评估、输血记录及输血后效果评价的，每项扣50元/次。

第五章 “四合理”管理

第四十二条 按照《2014年“四合理”工作实施方案》中检查标准执行。

第四十三条 不合理检查

1.过度检查：①不加选择无指征地进行全方位检查（包含项目、内容、部位）；②对诊断治疗意义不大的不必要的检查；③与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符；④已经明确诊断，仍进行不必要、重复的检查；⑤违反医学常规，做辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用）顺序进行。

2.重复检查: ①同一检查项目在较短时间内反复进行；②同一检查项目不必要地重复进行。

3.检查缺失: ①诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断造成住院日延长费用增加；②必要的检查因不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加；

第四十四条 不合理治疗

1.服务过度:①提供疾病不必需的治疗手段的；②提供的治疗方案成本较高，有成本较低的方案可替代；③使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替代而不使用；④使用高值耗材未告知患者或患者（家属）未签字的；⑤护理等级高于病情需要的。

2.服务不足: ①应该提供的治疗或护理缺失；②提供的护理等级低于病情需要或服务包规定。

3.服务不当: ①错误地提供服务，如能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需手术治疗的采用非手术治疗；②无故延长术前住院日或出院时间；③过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊，造成医疗费用增加或诊治延误。

第四十五条 不合理用药

1.临床用药不合规：①所用药品适应症与临床诊断不符合或无关；②不必要的联合用药或用药品种过多，不必要的延长用药时间。

2.抗菌药物使用不合理：抗菌药物使用违反原则，不必要的使用、不当的联合使用、不按阶梯使用、术前预防用药档次过高时间过长、下级医生超越权限使用等。

3.出院带药不合规：出院带药品种与病情需要不符、带药量超过规定（普通处方7天量），慢性病、老年病或特殊情况适当延长带药天数理由不充分。

4.药品管理不合规：①未使用通用药品名称；②自费药品、贵重药品使用无指征、无必要、用法用量不合理、未让患者填写知情同意书；③药品总费用占住院费用比例、自费药品费用占药品总费用比例超过规定。

第四十六条 不合理收费

1.超范围收费。收费项目超出卫生行政部门核准的诊疗项目和物价部门核准的收费项目；

2.超标准收费。未按物价部门核定的收费标准收费；

3.重复收费。重复收取缴费项目。

第四十七条 违反不合理用药管理的扣50元/例。

第六章 传染病管理

第四十八条 违反《中华人民共和国传染病防治法》有关规定的按下列情况扣分：

1.漏报传染病的扣100元/例。

2.瞒报传染病的扣100元/例。

3.谎报传染病的扣100元/例。

4.迟报传染病的扣50元/例。

以上情节如经上级主管部门（包括疾病预防控制机构）检查发现仍未改正的将扣罚直接责任人500元/例，造成严重社会危害的移交有关部门处理。

第四十九条 传染病报告卡（包括传染病相关卡片）填写不规范造成传染病报告程序不畅的扣20元/例。

第五十条 传染病网络直报迟报的扣50元/例。

第五十一条 未按规定时间接种新生儿乙肝疫苗的扣50元/例，登记不全扣20元/例；保管、发放不合规定的扣50元/例。

第五十二条 医技科室应将传染病相关异常结果及时反馈给临床科室并作好登记。违规扣50元/例，登记不规范的酌情扣罚。

第五十三条 突发公卫事件、重大灾害事故报告不及时或未报告的扣200元/次，造成严重后果的交有关部门处理。

第七章 其他医疗质量管理

第五十四条 门急诊危重患者首诊医师未尽首诊义务的，扣50元/次。

第五十五条 各级医师未按《三级医师查房制度》进行查房或查房流于形式的，扣10元/次。

第五十六条 医师应对接诊的每位患者都应进行病情评估，未实施病情评估或无记录的，扣10元/次，评估内容不符合要求的，扣5元/次。

第五十七条 病房诊疗小组未按照《蓬溪县任隆中心卫生院病房诊疗小组考核标准》执行的，扣诊疗小组组长50元/次。

第五十八条 未执行《新生儿产科、儿科医师双查房制度》，扣当事人20元/次。

第五十九条 违反卫计委《产科安全管理十项规定》的，扣当事人50元/次。

第六十条 违反卫计委《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》的，扣当事人20元/次。

第六十一条 急诊人员未按规定时间出诊或违反急诊出诊管理规定的，扣50元/次。

第六十二条 危重患者转运未按规定无人陪同、护送、交接的，扣当事人50元/次。

第六十三条 科室安排无执业资格人员（或超范围人员）独立值班（或单独操作）的，扣科主任100元/次；无执业资格人员自行单独操作（或执行超范围执业）的，扣当事人100元/次。

第六十四条 科室或个人私自开展我院未注册（或无开展资格）的诊疗技术的，扣科主任或当事人100元/次。

第六十五条 按规定应当进入临床路径管理而未入径（或不应退出）的，扣20元/例；不按路径完成诊疗工作的，扣5元/处；单病种未按规定进行管理的，扣5元/例。

第六十六条 申报并经医院同意开展的新技术、新项目，按医院《新技术、新项目管理办法》进行管理，项目负责人每半年未向医务科书面汇报新技术项目的实施情况，扣项目负责人50元/次；新技术、新项目验收后，未将技术总结、论文复印件等交医务科存档备案的，扣项目负责人50元/次；因技术原因应当中止而未中止的，扣项目负责人50元/次。

第六十七条 医患沟通

1.未按《蓬溪县任隆中心卫生院知情告知、医患沟通及患者隐私权保护制度》进行医患沟通的，每少一次扣10元。

2.沟通内容不符合要求的，扣10元/处；患方未签署表态性意见、未签字及按印、未注明其与患者的关系的扣5元/处。

3.特殊检查、特殊治疗及使用特殊材料未尽告知义务或未及时申报的扣10元/例。

4.侵犯患者隐私权的，扣100元/次。

第六十八条 违反原卫生部《处方管理办法》的，扣10/次（不合理用药按本细则“四合理”管理执行）。

第六十九条 临床科室各类检查申请单填写不完整的（含基本信息、临床表现、初步诊断、其他检查结果等），扣开单人5元/例。

第七十条 医技检查结果未在规定时间内出报告的、报告不规范的、未按规定进行审核双签名的，各扣5元/次；检查结果报告错误的，扣20元/次。

第七十一条 医技科室对重点病例未进行讨论、会诊、随访的，各扣20元/次。

第七十二条 检验科未按规定进行室内质控、室间质控的，扣50元/次。

第七十三条 各临床、医技科室未按要求上报相关统计指标、数据、自查自纠材料、计划、总结的扣科主任100元/次。

第七十四条 要加强对特殊病人、重点病例、死亡病例及存在风险的其它病例或事件的风险预警，发现上述风险主管医生(或值班医务人员)必须在笫一时间报告科室负责人，科室负责人应立即赶赴科室处置，并根据情况向职能部门报告，否则扣100元/次，并承担由此引发的医疗责任。

第七十五条 医务人员必须牢记自己的职责，不忘规章制度，特别是医疗核心制度。如在医疗质量检查时发现医务人员对岗位职责、核心制度不熟悉，扣50元/次，并限期整改。

第七十六条 对危重患者、特殊患者(包括五保户、“三无”病员及治安、交通事故病员)，坚持“先抢救，后收费”的原则，在保证救治的情况下逐级报告；预计欠费不能追收的治疗对象，各级各类人员要从人道主义出发，本着节俭的原则，保证治疗，严禁违规使用高档药品和耗材，并不得进行过度检查，否则，当事医务人员及所在科室将全部承担因此而发生的一切费用，并扣当事医务人员100元/例。

第七十七条 为确保病人安全，各级各类医务人员要熟练掌握出入重症监护室的指征。按医院管理规定应当转入、转出重症监护室而未执行的，扣50元/例；任何科室和个人不得将无人照料、醉酒等不具备入重症监护室条件的伤病员送入重症监护室，否则，扣责任医务人员50元/例。

第七十八条 重症医学科未实行“危重程度评分”的，扣10元/例；未定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量的，扣科室负责人50元/月。

第七十九条 科主任应按规定落实日查房制度，要把日查房作为科室负责人发现隐患、优化治疗方案、了解患者诉求的重要手段，未执行扣50元/次，记录不规范的酌情扣罚（以病房访视调查为准）。

第八章 软件记录

第八十条 软件记录结合原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》和《关于规范2015年临床医技科室各类医疗管理登记本（表）的通知》执行，完成《医疗质量与安全管理手册》、《临床医技科室科教培训手册》等记录，医院检查科室软件资料原则上责任到科主任。

第八十二条 疑难、死亡病例讨论记录

1.疑难病例讨论应根据情况选定有价值的疑难病例进行讨论，也可根据在院病人情况由主管医生提出讨论，讨论次数不少于医院规定。凡死亡病例均应在患者死亡后一周内进行讨论，并做好相关记录。

2.科室未按规定组织进行疑难、死亡病例讨论的，扣科室负责人50元/次；已进行疑难、死亡病例讨论但无记录（或未按规定记录）的扣当事人20元/次；检查中认定应当进行疑难讨论未向科主任提出需讨论的，扣当事人20元/次。

3.未按要求格式记录或记录不规范的扣20元/次。

4.疑难、死亡病例讨论记录中，参加人员未按规定亲笔签名的扣20元/人。

第八十三条 临床科室未按规定进行危重病人抢救记录登记的扣50元/次，登记不规范的扣20元/例。

第八十四条 临床、医技科室未按规定进行危急值登记的扣50元/例，登记不规范的扣20元/例，有登记，但病程记录未记录处置情况的扣20元/次。

第八十五条 临床科室未按规定进行双向转诊、会诊登记的分别扣50元/例，登记不规范的分扣20元/例。

第八十六条 临床科室未按规定进行医疗并发症登记扣20元/例，登记不规范的分别扣10元/例。

第八十七条 临床科室未按规定进行输血登记扣20元/例，登记不规范的分别扣10元/例。

第八十八条 临床科室未按规定进行不良事件报告登记、医疗投诉登记的，扣20元/例，登记不规范的分别扣10元/例。

第八十九条 临床科室未按规定对住院超过30天患者进行登记、分析扣20元/例，登记不规范的分别扣10元/例。

第九十条 临床科室未按规定进行非计划再次手术登记扣20元/例，登记不规范的分别扣10元/例。

第九十一条 临床科室未按规定进行重返（ICU）住院登记扣20元/例，登记不规范的分别扣10元/例。

第九十二条 临床科室未按规定进行医疗技术项目（二类技术准入、新技术、达标技术项目等）登记扣20元/例，登记不规范的分别扣10元/例。

第九十三条 临床科室未进行交接班或有交接班但无交接班记录的扣50元/次，交接班记录不规范的每处扣20元。

第九十四条 临床医技科室未按规定完成《医疗质量与安全管理手册（2018年版）》中其他登记、考核的扣50元/处，不规范的分别扣20元/例。

第九十五条 科内质控

1.未成立相关质量与安全管理组织（或未对人员进行及时调整）的分别扣科主任100元，并限期成立科室质控管理组织，限期未改正的加倍处罚。

2.相关质控管理组织分工、职责不明确的分别扣50元，并限期整改，限期未改正的加倍处罚。

3.每月未组织进行医疗质量与医疗安全检查的扣科主任100元，内容简单或不规范的扣50元/月；经职能部门通报后未进行整改的，将加倍处罚。

4.临床科室科内质控重点对病历质量、核心制度落实、“四合理”等进行监控，未进行监控及无记录的，扣科主任100元/月。

5.临床、医技科室每月未召开科内质控会议、未对科内诊疗管理进行总结分析的扣科主任100元/月，内容简单或不规范的扣50元/月。

第九十六条 继教学习

按照《临床医技科室科教培训手册》完成相关培训及考核工作。

1.未组织培训学习或已组织培训学习但未记录的扣科主任20元/次。

2.未按要求格式记录或记录不规范的扣10元/次或根据记录情况酌情扣分。

3.培训学习记录中参加人员未按规定亲笔签名的扣10元/人次。

4.培训学习弄虚作假的扣科主任20元/次，并限期补学。

第九十七条 带习带教

1.无带教计划、登记、总结，扣20元。

2.无教学查房记录的扣10元/月。

3.无教学讲座记录的扣10元/月。

第九章 附 则

第九十八条 目标任务、其他质量指标、考核指标仍按相关通知执行；《医疗质量与安全综合考核标准（2017年版）》作为对科室管理督查结果交医院绩效考核办公室纳入绩效考核。

第九十九条 有以下违反医德医风及严重违纪情形，由医院讨论决定处罚意见。

1.医务人员未落实《首诊负责制度》和《转院、转科制度》无故推诿病人，拒绝收治病人住院或诊治病人。

2.急诊科医务人员（包括担负急诊任务的相关科室医务人员）拒绝出诊或无故回车。

3.值班医生脱岗或委派年轻医生(包括轮科医生、试用医生、实习医生等)顶岗的。

4.下级医师拒不执行上级医师或科室、医院管理部门指示指导意见的。

5.上级医师拒不履行职责，拒不参与对下级医师的业务指导的。

6.医务人员拒不执行医院、科室安排的临时性任务的。

7.其他医疗管理违纪违规。

第一百条 科主任作为科室医疗质量、安全管理第一责任人，应加强科室医疗质量安全管理；对科室月累计通报人次5-10人，扣科主任50元，累计通报人次11-15人，扣科主任100元，超过15人次扣除科主任当月全部职务津贴。

第一百零一条 本《实施细则》未涉及的其他医疗质量、安全管理违规行为由医疗质量管理委员会研究决定。

第一百零二条 本《实施细则》自公布之日起执行。

四十四、病历质量管理实施细则（试行）

为提高医疗质量，规范病历管理，根据卫生行政管理部门相关规定，结合我院实际制定《病历质量管理实施细则》。

一、门（急）诊病历管理

凡来我院就诊的门（急）诊病人都必须进行门诊日志登记，未成年人及智障、精神病人等要记录监护人的姓名、住址、联系方式等，并书写门（急）诊病历，普通门诊病历交由病人保管，急诊病历一式两份，医院及患者各保留一份。

二、留观病历管理

门（急）诊病人需要留诊观察的，要书写留诊观察病历；留观病人在非正班期间由急诊科值班医师书写病程记录及其他需要及时书写的有关记录；留诊病历由急诊科定期交病案室统一保管。

三、住院病历管理

（一）凡是收入住院病人均要在规定时限内完成各项医疗文书的书写。

（二）住院三天诊断不明或治疗效果不佳的均要进行疑难病例讨论，涉及多个专科疾病的均要有专科医师会诊及书写会诊记录。

（三）上级医师查房应在规定时限内进行，查房内容要有病史查体补充、诊断及鉴别诊断、病情分析、治疗效果评价、预后预判、有国际国内新观念、新进展等。

（四）重要的辅助检查结果要有分析记录。

（五）重要的治疗方案更改要说明原因。

（六）危重患者抢救要有抢救记录，抢救记录内容及要求同前第一条2（2）款。

（七）医患沟通要及时，内容要真实，患者或近亲属要有表态意见及签字（按印）。

（八）抗菌药物的选择严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》进行，实行抗菌药物分级管理。

（九）实习医师严禁书写入院记录、首次病程记录、抢救记录、死亡记录、手术记录、手术后首次病程记录、查房记录、疑难（死亡）病例讨论记录、医患沟通记录，以上记录均由主管医师（查房记录可由见习医师书写）。实习医师、见习医师书写的其他医疗文书必须由上级医师审查签字。

（十）（1）各类手术实行手术分级管理，按各自权限进行授权，实行择期手术科主任审批、急诊手术二线医师审批制度，且将手术授权审批单放入病历中。（2）手术病员实行手术安全核查及手术风险评估，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成《手术安全核查表》及《手术风险评估表》，且将二表放入病历中。

（十一）病员死亡后24小时内应将死亡证明书报送医务科，对可能产生争议的死亡病例应立即上报医务科并做好病案整理工作；死亡讨论记录须在1周内完成，死亡病例动员率须达到100%，并将尸检同意书放入病历中。

（十二）法定传染病均应按规定报告，并在病程中说明。

（十三）病人出院、转院三日内（死亡病历1周内），经各级医师和护士审核、签字、整理完毕，并由科主任签字后，按时上交病案室归档。

（十四）本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅复印病历，填好借阅复印卡，按规定办理，借阅病历须在一周内归还。

（十五）各级医务人员及病历质控人员严格按照卫生部《病历书写规范(2010)》标准进行书写及审核。

四、奖惩

（一）具体奖惩按照绩效管理制度执行。

（二）病历质量缺陷参照《医疗质量与安全检查实施细则》执行。

医疗安全管理制度

四十五、医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求，及时书写和妥善保管病历资料。

三、严格执行各项医疗核心制度，如首诊负责制、查对制度、交接班制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例（疑难、死亡）讨论制度、手术分级管理制度、分级护理制度以及消毒隔离制度、值班制度、请示报告制度等有关制度。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生行政主管部门关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。同时执行患者隐私权保护制度。

六、如遇医疗纠纷需要时须按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按照相关规定复印病历资料。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好死亡患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检（有冰冻条件的延长至一周内），并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、对发现可能引起医疗事故的医疗过错（过失）行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人积极进行有效沟通及科内处置并同时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向分管院长报告，并按规定上报。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释工作，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

四十六、医疗安全预警制度

一、总则

（一）目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度。

（二）范围

全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“行为不规范”或“行为不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗行为，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。

（三）原则

医疗安全要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警世责任人从而确保医疗安全为目的。

（四）要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。

二、医院安全预警分级

根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

（一）一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，尚未造成患者不良后果及投诉的行为。

1.医疗文书

（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

（2）未在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史等。

（3）未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。

（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。

（5）意外死亡病历未当天及时上报医务科或总值班。

（6）手术未进行术前小结、讨论。

（7）未及时签定医院规定的各种医患协议类文书。

（8）造成病历等部分资料损失或丢失。

2.纪律

（1）工作人员擅自离岗未造成后果者。

（2）对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

（3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。

（4）出现医德医风问题。

（5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院批准而擅自实施。

（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

（7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

（8）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。

（9）违反医疗保险的有关规定。

3.诊疗规范

（1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊。

（2）危重病人到达急诊科后，未及时抢救。

（3）会诊医师未按规定书写会诊记录。

（4）门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。

（5）门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。

（6）三级医师查房不及时或记录签字不及时。

（7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师指导及会诊。

（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。

（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

（10）对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班记录。

（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转院等未造成严重后果者。

（12）择期手术未在术前按规定审批。

（13）麻醉师术前及术后未及时访视，手术病人返回病房24小时内未诊查病人。

（14）手术医师在术后未及时诊查手术病人。

（15）错发、漏发药物。

（16）医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。

（17）供应过期灭菌器械或不合格材料。

（18）护士未正确执行医嘱。

（19）采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。

（20）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

（21）重大工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

（22）术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。

（23）因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室，转出、转入科室无正当理由拖延转科。

4.医疗保障

（1）抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或出现过期药品及材料。

（2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响正常使用。

（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

（4）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。

（5）血、尿、粪等检查遗失标本。

（6）特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。

（7）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

（8）药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。

（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。

（10）调配中草药不是用计量器具而估计取药。

（11）造成患者投诉的医疗收费错误。

（12）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

（二）二级医疗安全预警项目

1.因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。

2.同一工作人员一年内累计两次一级医疗安全预警。

3.由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额低于2000元人民币。

4.严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

（三）三级医疗安全预警项目

1.经鉴定为医疗过错（事故）负主要责任的。

2.由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额≥2000元人民币。

3.由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害。

4.同一工作人员一年内累计两次二级医疗安全预警。

三、医疗安全预警程序

（一）立案

1.自查立案：医务科、护理部、临床科室、门诊等科室、部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交相关部门处理。

2.接受投诉立案：院办、党办、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。

（二）处置

1.自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

2.接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达《医疗争议投诉通知单》和《医疗缺陷限期整改通知书》。

3.可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理程序办理。

4.被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示的部门接受谈话，根据谈话后本人的悔错表现，10个工作日内给予处罚。

5.经鉴定的纠纷参照医院相关文件进行处理。

四、奖惩。按相关制度执行。

四十七、医疗安全防范措施

第一章 总 则

第一条 为保证患者的生命健康权不因医疗过错而受到侵害，另一方面避免因发生医疗事故争议而对医院安全医疗秩序和当事医务人员的人身安全受到影响。为加强对全院职工及各科室的监督，使每科室及全体职工增强责任感，切实采取措施加强内部规范化管理，努力提高医疗质量，有效防范医疗事故的发生，根据国务院《医疗事故处理条例》及卫生行政部门的有关规定，结合本院实际，特制订本措施。

第二条 医院要设立医疗安全管理部门。负责医院医疗安全各项制度的制订及监督实施，召集医院专家组协助医疗事故争议定性，处理各种医疗事故争议，确定对医疗争议当事科室和人员经济、行政处罚和上报卫生行政部门事项，以及其它重大医疗安全事宜。

第三条 各科室要成立医疗安全监督小组，负责监督和核查本科医疗制度的执行情况，对本科室出现的医疗事故争议或差错要进行讨论，初步提出处理意见和整改措施。

第四条 医疗安全应坚持以“预防为主”原则，切实采取有效措施防止医疗事故的发生。

第五条 建立医疗安全目标责任制。各个科室(部门)均要与医院签订医疗安全目标责任书，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。责任制要达到有责任目标，有保障措施，有检查考核办法，有奖惩激励制度等。

第六条 定期召开医疗安全会议。

医院每半年召开一次医院医疗安全会议，科室每季度召开一次医疗安全小组会议，确定各种医疗事故处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施，要有书面记录。

第七条 定期进行医疗安全检查。

职能科室每月一次检查各科室医疗安全制度落实情况，并汇总反馈给科室，科室每季度要进行一次医疗不安全因素自我评估及总结。

第八条 加强重危病人、重点科室、突发性事件的管理。

对于重危病人、医疗高风险度的重点科室以及突发性事件要进行医疗安全防范的特别部署。

第九条 建立登记报告制度

（一）医疗争议、纠纷（事故）登记制度

各科要有专用登记记录，并有签名和时间(实行登记人和科室负责人双签名)，内容完整。

（二）医疗安全报告制度

1.科室每月向医务科报告医疗安全情况。

2.医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人必须及时向医务科报告，医院(由医务科负责)必须在12小时内(重大医疗事故争议6小时内)上报行政主管部门。

3.医务科每半年汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。

4.医院每年向上级主管部门汇总报告一次医疗安全情况。

第二章 强化医疗安全教育培训

第十条 医院每年定期组织全体医务人员进行医疗卫生管理法律法规、规章的培训，增强医务人员的法制观念，提高法律意识，严格依法执业，防范于未然。医疗安全教育包括安全意识教育、医疗质量教育、法律和职业道德教育。全院性医疗安全意识教育由医务科负责组织，每年一次，卫技人员培训率达到100%。

第十一条 医务科、护理部，各临床科室、医技科室、门诊部等要定期结合专业、专科特点，定期组织人员，进行诊疗操作和“三基”知识培训，夯实医务人员基本功，医务人员自身也要通过持续的专业培训和继续教育，不断充实、提高自己的医疗技术水平和业务能力。

第十二条 抓好医务人员职业道德教育，把医务人员的职业道德作为医院加强精神文明建设的重要工作，通过职业道德教育，使全院人员牢固树立“全心全意为人民服务”的思想和“以人为本”的服务理念，树立崇高的道德品质和良好的医德医风。

第三章 实施临床准入

第十三条 人员资格准入要求：

（一）进入临床工作的医务人员必须是依据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《执业药师资格认定办法》和《卫生技术人员职务试行条例》取得执业资格和执业注册的医、护、药、技人员。

（二）在法律允许时间范围内，未取得执业资格和执业注册的新上岗人员，必须经过岗前培训、考核，合格者方能进入临床工作。

（三）对患者实施的各类手术（含有创检查、治疗，下同）操作人员资格准入要求按照《蓬溪县任隆中心卫生院有创操作及手术分级管理办法》执行。

第十四条 新技术、新项目准入要按照《蓬溪县任隆中心卫生院新技术、新项目管理办法》执行。

第十五条 药品、制剂、试剂要求：

医院采购、生产药品、制剂、试剂时，主管部门必须根据《中华人民共和国药品管理法》等发布的医疗器械管理法律、法规，严格审核、把关，确保证照齐全、质量可靠，杜绝未经国家主管部门批准注册使用的医疗器械、医用耗材进入临床。

第四章 重点部门、重点环节医疗安全防范措施

第十六条 医务人员实施各种诊疗项目时，必须严格掌握适应症与禁忌症。

第十七条 医务人员须将患者的病情、医疗措施、医疗风险等内容如实告知患者或家属，并及时解答其咨询，具体按照《蓬溪县任隆中心卫生院知情告知、医患沟通和患者隐私权保护制度》执行。

第十八条 临床工作安全防范措施

（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号；

（二）执行医嘱要进行“三查七对”；

（三）清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求或有疑点，不得使用；

（四）用药前询问有无过敏史，使用毒麻、限制药品时，要经过反复核对，静脉给药注意有无过期、变质，瓶口有无松动、裂缝，瓶体、瓶底有无裂缝，联用多种药物时，注意配伍禁忌；

（五）上级医师查房后主管医师必须认真及时记录，查房的上级医师必须认真审阅、修改主管医师的查房记录并由查房医师本人签名认可（严禁代签名）；

（六）及时、规范完善各类医疗文书。

第十九条 医疗护理技术操作安全防范措施

（一）对患者进行的各种诊疗操作必须严格掌握适应症，按照《临床技术操作规范》要求实施，对操作过程中可能发生的并发症等问题要做到心中有数，并要有相应的处理措施；

（二）实施有创操作时，必须向患者或亲属告知实施操作的目的、意义、可能发生的并发症等情况，认真履行知情同意手续；

（三）操作前必须核对患者床号、姓名及诊疗部位，手术按照《手术安全核查制度》执行；

（四）操作中严格执行无菌技术，动作要规范、操作要熟练，防止粗心大意；

（五）根据不同部位的解剖特点，操作中避免发生并发症，如刺破胸膜、损伤脏器、损伤神经、穿破血管或致肠穿孔等；

（六）操作后，必须及时认真记录操作过程，严密观察病情，防止发生并发症或其他意外情况。

（七）对新上岗人员进行的各种操作，带教人员要做到“放手不放眼”。

第二十条 手术安全防范措施

（一）手术必须坚持术前讨论制度，经治医师及手术者应当亲自参加术前讨论会，对患者做到诊断明确，适应症选择恰当，无绝对手术禁忌症；

（二）对不能明确手术适应症的患者，不下达手术通知；

（三）必须坚持手术审批制度，须按照《手术分级管理办法》进行审批；

（四）必须坚持术前与患者或亲属、代理人等进行沟通，认真落实《蓬溪县任隆中心卫生院知情告知、医患沟通和患者隐私权保护制度》；

1.在不违背保护性医疗制度的前提下，术者应当亲自与患者或亲属、代理人等进行沟通；

2.沟通时应当讲清楚患者诊断、病情现状、手术的必要性，简介手术方法及术中、术后可能发生的情况及其预防、处理措施；

3.沟通后患者或亲属、代理人等是否同意手术，均应签署手续。

（五）做好术前准备工作；

1.填写《手术审批及通知单》，正确书写患者床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、手术名称、麻醉方式及手术者等；

2.准确下达术前医嘱，包括可能发生的情况的预防性医嘱。

（六）手术过程中应当注意以下注意事项；

1.手术者在为患者实施手术前、后，必须执行《手术安全核查制度》；

2.术中要严格无菌操作，动作要轻巧熟练，手术临结束前，必须仔细检查、核对，确实无异物遗留腔内，方可缝合创面；

3.术后按常规下达医嘱外，术者必须认真书写手术记录，严密观察病情，一旦并发症发生或意外情况发生应及时处理。

（七）对新上岗人员及进行的相应手术，带教人员做到“放手不放眼”；

（八）手术过程中，由在手术台上技术职务最高者对整个手术负总责，手术过程中，出现技术分歧时，术者应当及时向科室负责人或医务科汇报，由科室负责人或医务科负责人立即组织讨论，决定手术方案；

（九）因各种原因需要临时更改手术方案时，术者必须向科室负责人或医务科负责人汇报，并向患者、家属或代理人通报情况，告知更改手术方案的原因，征得其同意，并重新履行相关告知沟通签字手续。

第二十一条 麻醉安全防范措施

（一）根据不同患者的麻醉需要，做好麻醉前的准备工作；

1.麻醉者必须术前亲自访视手术患者，并及时完成访视记录；

2.必须准确了解和掌握患者的诊断和病情，明确手术部位、手术方式及要求，确定麻醉方式，特殊情况由麻醉科主任组织本科人员讨论后决定；

3.充分估计手术者可能发生的意外情况，并做好预防抢救准备；

4.必须坚持麻醉前与患者、家属或代理人进行沟通，沟通时应当告知患方患者的诊断、病情情况，简介麻醉方式、麻醉过程、麻醉复苏可能发生的问题及其预防措施，沟通后患方同意与否均应签署意见，履行手续。

（二）严格执行各种麻醉方法的操作常规，操作中必须做到准确无误，动作轻巧、敏捷、熟练；

（三）慎用麻醉药，麻醉前严格“三查七对”，严格按规范控制用药量；

（四）麻醉者必须坚守岗位，密切观察、记录病情变化，要及时与术者沟通；

（五）麻醉者遇到技术困难时，应及时请示上级医师或科室负责人，切忌不懂装懂、草率从事。

第二十二条 检验检查安全防范措施

（一）做好四查：查姓名、床号、试剂质量、仪器准确性；

（二）做好四对：对操作规程、对试剂、对检验项目、对标本；

（三）做好四准：配试剂准、遵守操作规程准、判断结果准、送报告单准；

（四）检验后查对结果与临床资料符合情况；

（五）发报告时查对科室、病室等；

（六）血型鉴定：鉴定血型前应查对检验单、病人姓名、性别、年龄、病区、床号及住院号，确认无误后可定血型。

第二十三条 输血安全防范措施

（一）认真填写输血申请单：对输血申请单的相关项目，必须按要求认真填写，不得空、缺项，科主任（含副主任医师以上人员）、主治医师审签栏，必须由审签者亲自填写，严禁他人代签名；

（二）审定输血申请单：输血科（血库）收到输血申请单应查对病人姓名、性别、年龄、病区、床号及住院号、血型、配血单联号与血样管号；

（三）交叉配血试验：配血时应查对配血单联号、患者姓名、病区、住院号、床号、血样管号是否相符；

（四）发血时要与取血人共同查对输血申请单与血袋、病人姓名、性别、年龄、病区、床号及住院号、血型、血号、供血者姓名及交叉配血结果、血袋有无破损、血液有无异常及采血日期完全无误，并经双方签字方可发血；

（五）输血前，经治医师必须对患者或代理人进行输血前风险沟通，履行《输血同意书》签字，输血前由两人查对，并在交叉凝集试验报告单上双签名，无误后方可用符合标准的输血器输血；

（六）输血时，注意观察输血者反应情况，如果出现异常情况应立即向护士长、科主任汇报并及时处理，严格做好输血患者的交接工作。

第二十四条 病理检查安全防范措施

（一）认真填写病理检查申请单：对病理检查申请单的相关栏目，必须按要求认真填写，不得空、缺项，必须注明标本的取材部位、名称、数量，检查病理申请单联号与粘贴在标本容器上的标识号必须完全一致；

（二）收集标本时，必须检查病理检查申请单，查对科室、姓名、性别、门诊号或住院号、病理申请单联号与粘贴在标本容器上的标识号、标本名称、取材部位、数量和固定液，无误后方可接收标本；

（三）制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量；

（四）诊断时要查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断，查对无误后，签字以示负责；

（五）发报告时，做好登记、查对单位，由取报告人签字。

第二十五条 医学影像检查安全防范措施

（一）做各种医学影像检查治疗时，必须认真审查申请单，查对病人姓名、年龄、片号、部位、目的，做特殊（有创）放射检查或造影时，还要审查术前准备情况，是否履行知情告知签字手续等，造影剂过敏试验及必须的各项准备是否齐全；

（二）阅片及书写报告时，要查对病区、病室、姓名、性别、年龄、片号、部位、住院号，并将上述项目写在报告单上；

（三）发报告时，再次查对病区、姓名、检查结果等。

第二十六条 放射性检查、治疗安全防范措施

（一）申请放射性检查治疗，医师必须严格掌握适应症和禁忌症，与患者履行知情同意签字手续；

（二）放射性检查、治疗操作前，必须坚持仪器、防护设施处于正常工作状态，严禁带故障工作，操作者必须认真审核病人姓名、放射性检查、治疗部位，认真核对拟使用的放射性物品的种类、剂量；

（三）检查、治疗结束后，须向患者交代清楚做好个人防护的注意事项；

（四）严禁未经医院批准私自使用放射源、同位素，对放射源、同位素的进货、消耗等，必须做好使用登记手续，对放射性废弃物，必须按相关规定的处理方法处理，严禁乱扔乱放。

第二十七条 发药安全防范措施

（一）药剂人员为患者配药时，必须凭有处方权的医师的正确处方；

（二）药剂人员接到处方时，配方必须做到六查：查姓名、年龄、剂量、用法、药品质量、配伍禁忌；

（三）发药时做到六对：对姓名、药名、规格、剂量、用法、标签；

（四）做到“一注意”：注意说明用法和有关注意事项；

（五）复核者双签字，一人调配时（注：非正班）应自行核对两次并签字，以示负责；

（六）处方书写内容或字迹不清楚，不能配药；

（七）对书写错误或有疑问的处方，严禁配药，须及时与医生联系；

（八）已知是伪劣、过期、变质药品或属规定禁用的药品不能配药；（九）严格执行贵重、麻醉、毒剧药品的配方规定，并严格控制发药量。

第五章 加强医患沟通 规范服务行为

第二十八条 医疗活动中，医务人员要主动与患者及其家属等相关责任人进行沟通，医患双方交换意见时，要做到“热情、耐心”、认真倾听患者陈述，解答患者及其家属等提出的咨询，特别是患者对医疗工作存在意见时，更要注意沟通的方式方法，切忌对患者及其家属等的询问不耐烦，待答不理，或态度蛮横，切忌“生、冷、硬、顶”。

第二十九条 医务人员在医疗过程中，应随时注意自己的一言一行，以防诱发纠纷，切忌当着患者及其家属等议论诊治过失或不足（包括患者在手术台上手术过程中），切忌对同行的医疗工作说三道四，或无根据地发表议论，切忌将医疗过程中不同意见、学术分歧或内部矛盾暴露给患者及其家属等。

第三十条 要严格按制度办事，不乱开诊断证明书，不开人情假条、人情处方，对工伤事故、伤害案件的伤情证明（鉴定），要客观实事求是反映病情情况。

第三十一条 对医疗活动中遇到个别不讲道理、不尊重医务人员的病员或家属等，尤其对于来自患者的指责、挑剔刁难、训斥或辱骂，要保持冷静的头脑，冷静处理，不与其发生言语冲突，更不要发生行为冲突，避免矛盾激化。

第六章 附 则

第三十二条 认真落实医疗安全防范措施，是法律对医院和医务人员的具体要求，是贯彻依法治院的具体措施，全院工作人员在医疗活动中要认真落实各项诊疗规章制度，严格规范医疗行为，并以此作为降低医疗风险、确保医疗安全、提高医疗质量的重要保障。

第三十三条 医务科、护理部等职能科室在各临床科室、医技科室等的协助下，负责定期不定期对全院落实本规范进行监督检查，本规范也将纳入医院质量考核中去。

第三十四条 奖惩规定。对发生医疗事故或未构成医疗事故但在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在医疗过错的责任科室和责任人，依据本院的奖惩规定进行经济、行政处罚。

第三十五条 本规范由医务科负责解释，如遇有不同意见，敬请各科以书面形式报医务科以便讨论。

第三十六条 本规范自发布之日起实施。

四十八、医疗不良事件报告制度

为发现医疗不良因素，防范医疗事故，促进医学发展和保护患者利益，根据《医疗事故处理条例》及卫生行政部门的要求，结合我院实际，特制定我院医疗不良事件报告制度。

一、建立医疗不良事件报告制度的目的

（一）通过报告不良事件，可有效避免缺陷；

（二）医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提；

（三）医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。

二、建立医疗不良事件报告制度的原则

建立不良事件报告制度坚持行业性、保密性、非处罚性和公开性的特性。

（一）行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、药械、服务、后勤保障等相关部门。

（二）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医患关系办公室等受理部门和管理人员将严格保密。

（三）非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。

（四）公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质

（一）是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

（二）是独立的、保密的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

（三）它是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

（四）是对《医师定期考核办法》等的奖惩补充。

四、医疗不良事件报告范围

（一）可能导致病人残疾或死亡的事件。

（二）各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。

（三）不符合临床诊疗规范的操作。

（四）有助于预防严重医疗差错的发生的事件。

（五）其他可能导致不良后果的隐患。

五、接收报告部门

（一）医疗不良事件上报医务科。

（二）护理不良事件上报护理部。

（三）感染相关不良事件上报院感科。

（四）药品不良事件上报药械科。

（五）器械不良事件上报设备科。

（六）设施不良事件上报总务科。

（七）服务及违纪不良事件上报党办。

（八）安全不良事件上报总务科。

六、报告形式

（一）书面报告。

（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。

七、报告内容

（一）不良事件受累患者的身份资料；

（二）不良事件发生时段；

（三）报告事件类型（药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意外、治安、其它意外事件）；

八、医疗不良事件报告的处理程序

九、奖励机制

每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。

（一）定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。

（二）对提供不良报告较多的科室给予奖励。

（三）对个人报告者保密的前提下给予奖励，在评优晋升时给予优先。

（四）定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。

四十九、医疗纠纷(事故)处置办法

第一章 总 则

第一条 为了正确及时处理医疗纠纷及事故，保护医务人员及患者合法权益，维护正常医疗秩序，加强医务人员工作责任心，提高医疗质量，保障医疗安全，促进我院医疗卫生事业稳步向前发展，根据《中华人民共和国执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《四川省医疗纠纷预防与处置暂行办法》及《遂宁市医疗纠纷预防及处理暂行办法》，特制定本办法。

第二条 医疗纠纷是指医患双方当事人因医疗行为引发的争议。事故是指本医疗机构的医务人员，在医疗活动中违反医疗卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成人身损害，经过医学会鉴定为医疗事故、司法鉴定机构鉴定医院承担过错或医院医疗纠纷事故鉴定委员会鉴定存在过错的医疗行为。

第三条 医疗纠纷(事故)必须坚持实事求是的原则。

第四条 发现医疗纠纷隐患后，科主任、护士长及当事人应作出紧急处理，尽快消除隐患。发生医疗纠纷后科主任、护士长必须亲临现场采取紧急措施，进行疏导，解释调查处置的同时报告医患关系办公室。

第五条 医患关系办公室接到报案通知后，立即组织人员深入现场调查处置。科主任、护士长及主管医师等当事人，必须积极配合调查，提供依据，参与解决。必要时由后勤保卫科报请公安机关参与。

第二章 医疗纠纷(事故)的预防与处置

第六条 医务人员在医疗活动中，必须增强工作责任心，严格遵守医疗卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，做到预防为主。

第七条 各科室、部门要加强卫生法律法规、部门规章和诊疗护理常规、规范培训和医疗服务职业道德教育。

第八条 医务科、护理部、医院感染管理科、公共卫生科、药剂科、设备科等相关职能部门，必须经常性地深入各科室、部门督促检查医务人员执业情况，发现问题及时纠正。

第九条 医务人员必须严格执行十八项医疗核心制度，及时规范书写各种医疗文书，并妥善保管。因抢救危重患者未能及时完成者，应在抢救结束后6小时内补记相关医疗文书，并注明时间。严禁涂改、仿造、隐匿、销毁病历资料。

第十条 患者或委托代理人、保险机构、司法部门有关工作人员持合法有效证件，医院可提供患者在法律规定范围内的病历资料，经医务科审批后，给予复印服务。住院患者的病历资料在规定时间内完成必须交病案室统一复印签章；其他任何人员不得私自对外复印或对病历照相摄像。

第十一条 医疗纠纷(事故)发生后如有争议时，医疗机构与患者双方在场情况下，可以封存和启封病历资料，封存的资料为复印件，由医院妥善保管。因患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

第十二条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

第十三条 患者死亡，医患双方不能确定死因或者对死因有争议的，由双方写出书面申请有资质的尸检机构进行尸体检验，医院应派人参加。尸检应在患者死亡后48小时内进行，若有冰冻存放条件的可延长至7日，并由死者直系亲属签字同意。

第十四条 患者死亡后应及时移殡仪馆存放，存放经费由主张方暂时垫付。存放在其它地方破坏医院医疗秩序及社会环境的，报请公安机构妥善处理。尸体存放时间不得超过2周，逾期者报请卫生行政部门批准，报当地公安部门备案，按规定处理。

第十五条 医患关系办公室接到医疗投诉，应做好记录，针对患者疑问进行解答。对不能解答的问题，可通过调查及院内专家和相关人员讨论之后，确定时间给予答复。

第十六条 不能给予满意答复的，医患双方协商解决，签定书面协议书，医患双方签字存档。

第十七条 不能达成协议的，医患双方共同申请进行医疗事故鉴定（或医疗过错鉴定）后，再行协商解决，也可申请医患纠纷调解中心调解。

第十八条 经医患纠纷调解中心调解不成功，可依法向人民法院起诉，依法解决。

第三章 医院成立纠纷事故鉴定委员会

第十九条 医疗纠纷发生后，经过科室调查、沟通处理，双方无法达成一致意见的，医患关系办公室进行调查核实，报请医院医疗事故鉴定委员会讨论决定处理。（医院医疗事故鉴定委员会组成人员附后）。

第二十条 医疗纠纷(事故)鉴定委员会负责调查、讨论，明确性质、分清责任、作出处理决定，会议由鉴定委员会主任或副主任主持。

第四章 医疗纠纷(事故)赔偿

第二十一条 医务人员在本院实施医疗护理活动中产生的医疗纠纷，经医院医疗事故鉴定委员会进行充分讨论认定，或经专业机构鉴定，确因存在过错或过失的， 补偿金额依据人民法院判决、调解机构调解或经医患双方协商，完善相关手续，给予补偿。

第二十三条 处理结果上报卫计局，并存入个人技术档案，通报全院（新项目、新技术的开展，已按相关程序报批，但由于当时条件、技术不成熟而造成的纠纷不在本办法之列）。情节严重者，构成刑事案件的，由司法机关处理。

第五章 附 则

第二十五条 有关其他考核（如晋职晋称、年度考核、评先评优、医师定期考核等）按医院相关规定执行。

第二十六条 未尽事宜，参照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》及《遂宁市医疗纠纷预防及处置暂行办法》等执行。

第二十七条 科室管理规范，医务人员严格按照规章制度执行，全年未发生医疗纠纷(事故)者，给予科室医疗安全奖。

第二十八条 本办法自2015年1月1日起执行。

第二十九条 本办法由医患关系办公室解释。

五十、医疗事故核心报告制度

根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、原卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》和医院管理的要求，发生医疗事故后，为了便于医疗机构负责人和卫生行政主管部门及时掌握情况，启动医疗纠纷处置预案；有利于及时采取积极有效治疗措施，防止对患者损害后果的扩大，减少给患者造成的损失；同时也有利于医疗事故的及时、妥善处理，制定我院的医疗事故核心报告制度：

一、内部报告制度：

发生或者发现医疗事故苗头、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议时，医务人员，包括直接相关的医务人员和无直接相关的每一位知情的医务人员应立即向所在科室负责人报告。接到报告后，科室负责人及时进行应对处理并立即向医务科报告。由医务科立即向分管业务的副院长报告，直至上报院长。

二、发生医疗事故后，由院长或分管业务的副院长向卫生行政主管部门报告。报告的内容包括：报告单位、报告时间；事故发生的时间、地点、经过、后果（死亡、残废、器官损伤、功能障碍以及其他人身损害后果等）；医患双方当事人的情况；死亡患者是否尸检、尸检结果；初步处理意见等。

三、出现下列情形之一的重大医疗过失行为时，医疗机构要在过失行为发生后12小时（重大医疗事故争议6小时内）内向卫生行政主管部门报告：

（一）医疗过失行为导致患者死亡或可能为二级以上医疗事故的。

（二）医疗过失行为导致3名以上（含3人）患者人身损害后果的。

（三）国家卫计委或省卫计委规定的其他情形。

五十一、医疗纠纷（事故）档案管理制度

一、纠纷档案的管理必须符合《中华人民共和国档案法》及《中华人民共和国保守国家秘密法》相关规定。

二、档案专管制度。要明确档案管理人员，由医务科负责医疗安全及纠纷处理人员实行专人负责保管。

三、医疗纠纷档案不得用着与纠纷无关或用于对本院不利于的其他用途。

四、一事一卷制度。每一案例包括协调、调解、判决文书、病历复印资料、原始记录、各类申请书、调查笔录、调解笔录、以及其他材料等。归档时，要求一事一卷，装订成册，并按档案管理规定整理归档。各类档案要放置有序，对重要案卷和一般案卷应实行分别管理。

五、封面管理制度。归档后的文书要使用统一的卷宗封面，注明相关信息，并根据具体情况，确定保管期限。

六、归档制度。对简易、随调随结的纠纷，应在来访的《医疗纠纷投诉登记本》内，注明纠纷基本情况、请求事项、调解结果、医院、科室处理结果等，并附各类笔录、复印资料、协议等，予以存档。

七、调阅制度。档案管理工作人员对所存档的资料要做到心中有数，调阅档案时能及时、准确；未经管理人员同意，任何人不得调阅、查看、复印纠纷档案，管理员对纠纷档案实行保密。

八、安全管理制度。认真做好安全防范工作，做到防火、防盗、防潮、防蛀、防鼠咬，确保档案资料完好无损。

五十二、医务人员履行鼓励患者主动参与医疗安全活动责任义务的规定

医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素，可有效的避免医疗缺陷，保障医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，特制定以下规定。

一、医务人员应鼓励患者积极参与医疗安全活动的责任和义务。

二、实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认，其中特殊检查/治疗、有创检查/治疗活动前需知情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。

三、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

四、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

五、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、有创操作、输血、输液、用药等诊疗前告知其目的和风险，并请患者参与确认。

六、需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和耗材的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性。

七、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

八、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。

九、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。

十、医院举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。

医疗准入及技术管理制度

五十三、卫生专业技术人员执业管理规定

卫生专业技术人员执业管理，只指对医院卫生专业技术人员依法执业进行管理的制度。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》及《医师执业注册暂行办法》等法律、法规，特制定本规定。

一、执业管理的基本原则

（一）依法注册原则

所谓依法注册原则，是指我国卫生专业技术人员执业的法律法规，都将注册作为医师、护士等执业的法律根据和从业条件；只取得资格但不注册或者没有取得资格而执业的，都属于非法执业的范畴。

（二）依法执业原则

所谓依法执业原则，是指经依法注册的卫生专业技术人员应当严格依照法律规定的执业规则执业，不得违法。

（三）奖惩分明原则

所谓奖惩分明原则，是指对于卫生专业技术人员的执业管理，应当作出积极合法合理的评价，惩处违法违规行为。

二、执业资格考试

（一）执业医师考试及执业护士考试按照《执业医师法》、《护士条例》执行。

（二）母婴保健技术资格考试。从事母婴保健技术的妇幼人员参加由卫生行政部门组织的母婴保健技术人员资格考试，考核合格取得《母婴保健技术资格证》。

（三）其他卫生技术人员。按照国家相关规定参加相应资格后方可进行执业。

（四）经资格考试合格的卫生专业技术人员，可以参加执业注册。

三、执业注册管理

（一）凡取得执业资格者，均可申请执业注册，医院将根据注册管理规定及医院发展需要进行注册，只有注册完成后才能够进行执业。

（二）凡从其他单位调入我院的卫生专业技术人员，须将执业地点按照相关规定变更到我院后方可执业；外聘、退休返聘在我院执业的，须将执业地点变更或保留在我院。

（三）由我院调离、辞职及达到规定退休年龄的卫生专业技术人员，按照医院规定办理完善相关离院手续后，由院长在《医师变更执业注册申请审核表》、《护士变更执业注册申请审核表》或其他专业技术人员注册变更申请表上签字同意后变更。

（四）因病退休、退职者，医院暂缓其变更执业注册手续，待其达到国家规定正式退休年龄时，方可办理执业变更注册。

（五）因调离、退休或其他原因我院未聘任但需注册在我院的专业技术人员，需院长审批同意方可注册（或保留）在我院；此类人员须按规定参加培训、定期考核等活动，未参加导致执业注册失效、注销等由个人自行负责。

（六）死亡、失踪、被开出等卫生专业技术人员，我院将向卫生行政部门报备，注销执业资格或变更执业地点。

四、执业档案管理

（一）管理范畴

专业技术人员执业档案由人事科负责管理。

（二）管理程序

各类卫生专业技术人员执业管理档案变动时由个人填报申请变更注册表，职能管理部门登记，须由院长同意方可变更。

（三）档案动态管理

卫生专业技术人员的执业档案实行动态管理，人事部门应建立各类卫生专业技术人员执业档案登记册，当执业变更时进行登记。

（四）证件保管

各类卫生专业技术人员相应执业资格证书原件由本人保管，执业证书原件由人事科保管，复印件保留到主管职能部门。

（五）证件遗失

资格证书、执业证书一旦丢失，应立即向卫生行政部门上报备案，并及时按照有关规定进行补办。

（六）进修人员执业档案管理

在我院的进修人员，原则上不授予相应执业资格，均须在我院具有合法执业资格者的带教下进行一切医疗活动，进修人员须将执业资格证书复印件交由职能主管部门备案。

五、执业行为管理

（一）医院相关职能部门定期不定期对执业情况进行督查。医务科、护理部等相关职能部门要将执业检查纳入到绩效考核中去，对一线医疗医技科室经常性进行排班、操作、执业范围等进行督查。

（二）对发现未按照规定无证独立执业、超范围执业者，医院将对科室及个人作出严肃处理。

1.无证独立执业者，应立即停止其一切执业活动，作待岗15天处理，扣发当月绩效绩效，同时根据损害后果追究其他责任；对科室按照绩效考核标准扣除当月相应考核分。

2.超范围执业者，应立即纠正其执业行为，作待岗7天处理，扣发当月绩效，同时根据损害后果追究其他责任；对科室按照绩效考核标准扣除当月相应考核分。

五十四、外来短期工作人员的技术资质管理规定

为推进我院医疗技术的发展、优化医疗资源配置，促进卫生人力资源合理流动和交流。根据有关规定制订本规定。

一、医务科负责外来短期卫生专业技术人员的资质管理及认证工作。外来卫生专业技术人员经本人申请，由医务科进行资质审核、按照规定程序办理准入手续，安排到相应科室开展医疗、科研、教学活动。

二、外来卫生技术人员具备执业资格，从事医疗临床诊疗工作至少一年以上，根据规定可以从事医疗活动的，准入进行医疗活动。没有取得执业资格的只能在医院具备执业资格人员带领下从事医疗活动。

三、短期医疗技术人员是执行政府指令性任务的，有政府活动方案文件要求，如卫生支农、对口支援等，由医院医务科向卫生行政主管部门备案后按规定授权，开展相应医疗活动。

四、上下医院通过资源整合，以方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，签订合作协议书，按照《遂宁市医师多点执业管理办法》进行多点执业申请备案后由授权开展医疗活动。

五、医院应为外来卫生技术人员提供必要的工作平台和建立需要的工作伙伴关系，提供必要的医疗设备。医院相应的职能部门按照制度、规范、标准对外来卫生技术人员的医疗活动进行监管，确保医疗安全。必要时可以取消医疗活动资格。

六、短期医疗技术人员发生医疗损害行为，或其它事宜参照医院其他员工执行。

七、短期医疗技术人员工作期限结束，按照医院规定程序办理离院手续，对自己所主管的工作有总结说明或后期安排，完善人事交接后可以离开。

五十五、医疗技术准入和分类管理制度

按照原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，为切实落实文件精神，做好医疗技术临床应用准入和分类管理的组织实施工作，结合我院实际，特制定本制度。

一、医疗技术分为三类：

（一）第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，各科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第一类医疗技术临床应用由医院根据各科室功能、任务、技术能力实施严格管理。

（二）第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需向卫生行政主管部门申报的医疗技术。第二类医疗技术目录由省卫计委制定并公布。

（三）第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

1.涉及重大伦理问题；

2.高风险；

3.安全性、有效性尚需规范的临床试验研究进一步验证；

4.需要使用稀缺资源；

5. 省级以上卫生行政部门规定的其它需要特殊管理的医疗技术。

国家卫计委负责制定公布第三类医疗技术目录；省卫计委负责制定公布第二类医疗技术目录并报国家卫计委备案；第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

二、医院技术项目申报流程

（一）医院学术委员会负责医疗技术临床应用的院内审核工作，医务科负责医疗技术临床应用的组织实施和管理。并根据医院实际进行授权管理。

（二）第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前均需报医务科，医务科进行组织并报卫生行政主管部门进行医疗技术临床应用能力技术审核。

（三）科室应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起，每年向医务科书面汇报临床应用情况，包括诊疗病例数、适应征掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。

（四）医务科建立医疗技术档案，定期对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，医务科定期向卫生行政主管部门报告二类以上技术开展情况。

（五）医院制定一类医疗技术目录并授权，凡是需开展我院尚未开展的一类医疗技术，须按照《蓬溪县任隆中心卫生院新技术、新项目管理办法》中规定程序进行办理。

三、医疗技术的管理流程

（一）各临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告：

1.该项医疗技术被卫生行政部门废除或者禁止使用；

2.从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

3.发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

4.该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

5.该项医疗技术存在伦理缺陷；

6.该项医疗技术临床应用效果不确切；

7.省级以上卫生行政部门规定的其它情形。

（二）各临床科室在出现下列情形之一的，应当报请医务科批准是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：

1.与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；

2.该项医疗技术非关键环节发生改变的；

3.准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；

4.该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。

注：

（1）除省级以上卫生行政部门规定的二、三类技术项目外均归为第一类技术项目。

（2）凡属“三基三严”要求的各项诊疗操作均属一类诊疗操作项目如：

①注射术：皮内注射法、皮下注射法、肌内注射法、静脉注射法；

②穿刺术：股静脉穿刺术、颈内静脉穿刺术、锁骨下静脉穿刺术、动脉穿刺术、静脉压测定、胸膜腔穿刺术、胸膜腔闭式引流术、腹膜腔穿刺术、肝穿刺抽脓术及活体组织检查术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、四肢关节腔穿刺术、心包穿刺术、耻骨上膀胱穿刺术、中心静脉压（CVP）测定术、环甲膜穿刺术、体表肿块穿刺取样活检术；

③插管技术：胃插管术及胃肠减压术、导尿术、鼻塞、鼻导管吸氧法、雾化吸入疗法、气管插管术；

④无菌技术：手术人员洗手法、穿无菌手术衣、戴无菌手套、穿脱隔离衣；

⑤切开技术：气管切开术、静脉切开术、脓肿切开引流术；

⑥清创、换药术：清创缝合术、换药术、外科手术后插线法；

⑦急救技术：心肺复苏术、气管插管术、呼吸机应用、洗胃术等。

五十六、有创诊疗操作项目管理规定

为进一步确保有创诊疗操作质量，根据原卫生部制定的《医疗技术临床应用管理办法》及《蓬溪县任隆中心卫生院医疗技术准入和分类管理制度》的要求，对有创诊疗操作项目实行资格准入，以降低诊疗操作的风险，保障病人安全。有创诊疗操作准入项目指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗。常规情况下，未获得独立进行有创诊疗操作项目资格的医师不得单独从事该项操作；紧急情况下，为防止病人死亡或出现严重并发症，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。有创诊疗项目准入适用于通过医师执业资格考试，获得医师执业证书的本院医师。

一、有创诊疗操作准入项目范围

我院有创诊疗操作项目依据医院下发技术项目授权中属于有创操作的医疗技术项目，目录将根据医院工作需要定期更新，医务科将更新目录及操作人员授权下发各相关科室。

二、资格准入程序

医师通过执业医师考试，获得医师资格并在我院注册，由医务科授权后，方可进行相关有创诊疗操作。医务科定期（每两年）根据医师的相关表现及能力评估进行再授权。若属于二、三类技术项目的有创操作，将按照原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》及《蓬溪县任隆中心卫生院医疗技术准入和分类管理制度》向上级卫生行政部门进行审批后方可开展。

三、罚则

1.诊疗操作的资格准入实行动态管理，当出现下列情况时，则取消其进行操作的权限：（1）严重违反或屡次违反操作规范者；（2）并发症发生率异常。

2.医师未经批准进行操作，医院将停止医师处方资格，按《医疗质量考核标准》对所在科室进行考核，造成后果者按《中华人民共和国执业医师法》相关条款处罚，造成纠纷（或事故）的还应按照《蓬溪县任隆中心卫生院医疗纠纷（事故）处置办法》追究当事者责任。

四、附则

1.手术按照《手术分级及准入管理制度》执行；

2.本办法自文件下发之日起实施。

五十七、手术、麻醉、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度

为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际情况，制定本制度。

一、组织机构

由医院学术委员会负责高风险诊疗技术评估职责，负责全院高风险诊疗技术项目的资质准人审批与管理，医务科负责具体工作的落实与执行。各临床科室医疗质量与安全管理管理小组负责本科高风险诊疗技术管理相关事宜。

二、高风险诊疗技术目录的制定

1、二类技术均纳入高风险诊疗技术目录管理；

2、根据各专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，经医院学术委员会确认后纳入高风险诊疗技术目录管理；

3、医院临床诊疗新技术项目纳入高风险诊疗技术目录管理；

4、科室根据学科发展和技术变化，及时提出对目录进行更新的建议或意见；

5、医院根据卫生主管部门相关规定及医院实际情况，定期更新高风险诊疗技术目录。

三、资质审批流程

1、二类医疗技术

按《医疗技术准入和临床应用管理办法》规定，经卫生主管部门评审通过开展相关技术的人员后，由医院进行统一授权。

2、手术、麻醉和内镜诊疗技术

手术、麻醉分别实行分级管理，根据医院《手术分级管理手术医师能力评价与授权制度》及《麻醉分级管理及麻醉医师能力评价与授权制度》对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权；介入、内镜诊疗技术按医院相关规定执行。

3、临床诊疗新技术项目

临床诊疗新技术项目按医院《新技术、新项目管理办法》进行申请、审核并准入。

四、资格授权程序

1、由各临床科室经科内讨论并通过后向医务科推荐相关高风险诊疗技术操作资格人员。

2、医务科对临床科室提交的资格授权申请进行审查，学术委员会办公室组织考核。

3、医务科将拟授权人员名单提交医院学术委员会讨论、评审后报院长办公会审批确定。

4、医院下发授权文件给予授权。

5、未经授权的人员不得开展相应的操作，有正当理由的紧急情况除外。

五、高风险诊疗技术人员资质管理

高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权。当出现下列情况，取消其相应资格。

1、再授权考核不合格者。

2、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

3、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

4、在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

六、授权诊疗项目考评与复评标准

（一）手术人员考评、复评、取消和降低标准：

1、近两年工作量5分。

2、手术适应证10分：诊疗原则正确5分；诊断明确 2 分；治疗方案充分3分。

3、术前讨论10分：诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。

4、术前准备5分：医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规2分。

5、手术操作20分：动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。

6、无菌观念10分：洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。

7、无瘤观念5分：无瘤原则1分；无癌残留1分；淋巴清扫1分；减少医源性传播1分；冲洗1分。

8、注意事项5分：手术体位2分；术野暴露2分；器械选择1分。

9、预期目标10分：手术顺利完成5分；解决预期问题5分。

10、术后处理10分：术后医嘱规范5分；术后记录完整5分。

11、抗菌素使用10分：严格掌握抗菌素应用原则5分；抗菌素使用、时机、剂量合理3分；抗菌素选择合理2分。

考评总分满分：100分，75分合格，65分至75分接受考评组织的复评，60分至65分降低相应的操作权利，低于60分取消相应的操作权利。

（二）麻醉科各级麻醉医师考评、复评、取消和降低标准：

1、助理麻醉医师：能在上级医师指导下完成工作，并能熟悉各种麻醉方法；在上级医师指导下进行麻醉操作；能及时发现围麻醉期的各种病情变化，并向上级医师汇报，能掌握一般麻醉中病情变化的处理方法， 麻醉分级操作成功率在 80%以上。

2、低年资麻醉住院医师：能独立一般麻醉的的操作和管理工作，掌握围麻醉期监测技术和病人管理，对危重病人的处理能够提供正确的方案， 初步掌握心、肺复苏术。麻醉分级操作成功率在 85%以上，并能根据病情制定麻醉方案，与主治医师以上级别医师符合率在 90%以上。

3、高年资麻醉住院医师：能独立完成各类普通手术麻醉，并在上级医师指导下完成特殊病人的麻醉，熟悉各种监测技术和麻醉方法，对麻醉期间出现的各种情况能正确处理，正确率在 90%以上，参加各种危重病人的诊治，并能够提出正确的方案。麻醉分级操作成功率在 95%以上， 并能根据病情制定麻醉方案，与主治医师以上级别医师符合率在 95%以上。

4、麻醉主治医师：日常麻醉的中坚力量，能完成麻醉日常工作，并指导下级医师工作。对危重病人能够提出诊断、治疗方案，检查执行情况，对下级医师不能完成的操作成功率在 90%以上。制定麻醉方案，修改下级医师的麻醉方案，解决麻醉 过程中出现的各种情况。

5、麻醉主任（副主任）医师：指导各级医师完成麻醉工作，对各种困难操作或操作失败的病人熟练掌握处理流程，并能减少或避免相关并发症，对疑难病例的处置有独到之处，并根据情况开展新方法、新技术的应用。指导各下级医师麻醉方案的制定和实施，完成危重病例、特殊病人的麻醉；参与病例讨论时能将国内外的发展现状进行讲解，制定和选择优良的处理方案。对各种麻醉出现的情况进行正确的处理，正确率在 100%。

各级麻醉医师的麻醉分级操作成功率应达到以上相关标准，如达不到标准给予降级或取消相应的麻醉操作权利。各级麻醉医师应严格按照《麻醉医师分级授权制度》所规定的范围进行操作，如有违规、越级操作者给予降级或取消相应的麻醉操作权利的处罚。

（三）腔镜诊疗技术人员考评、复评、取消和降低标准：

1.对本级别腔镜种类完成80%者，视为相关能力评价合格，可授予同级别腔镜诊疗技术权限；

2.拟申请高一级别腔镜权限的医师，除达到本级别腔镜种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，腔镜者必须是已获得相应专项腔镜的准入资格者；

（2）在参与高一级别腔镜中，依次从辅助到主助做起；各类腔镜手术一助累积达到50例以上；专项病例腔镜手术一助累积20例以上，在上级医师指导下主刀专项病例达到10例以上；特殊腔镜手术（如病种极少）准入需提交医务科及学术委员会特批；

（3）承担本级别腔镜时间满两年度；

（4）承担本级别腔镜期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3.当出现下列情况之一者，取消或降低其腔镜操作权限：

（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

五十八、手术分级管理手术医师能力评价与授权制度

实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的目标之一，根据《手术分级及准入管理制度》的要求，对手术能力评价及授权实行动态管理，具体实施措施及流程如下。

一、各级手术医师明确我院手术分级标准

（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术；

（二）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；

（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；

各级手术具体目录见《蓬溪县任隆中心卫生院手术及有创操作分级与分类管理制度》

二、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）在无副主任医师以上职称的科室，授予科主任手术级别权限。

（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

（十）手术授权实行职称与实际工作能力相结合的原则，对工作能力突出、经过上级进修培训能够胜任的，经讨论可放宽手术权限。

三、手术医师定期能力评价

医院对手术医师手术能力进行动态管理，并定期评价，原则上每年进行一次，评价内容包括以下方面。

（一）正面评价指标

1.取得医师资格并作为助手实施一定数量的手术；

2.经过上级医院的专科医师培训并结业；

3.评价周期内晋升上一级职称；

4.新引进人才完成一定数量手术；

5.评价周期内无投诉、医疗纠纷（事故）发生；

6.评价周期内深受患者及同行的好评。

（二）负面评价指标

1.评价中期内发生投诉、医疗纠纷（事故），手术医师承担一定责任；

2.评价周期内发生医源性重返手术室再次手术（非计划再次手术）；

3.评价周期内手术患者发生医源性相关并发症；

4.评价周期内有违反手术分级管理制度情形发生；

5.评价周期内手术患者围手术期管理不到位；

6.评价周期内手术其他相关制度执行不到位（术前讨论制度、重大手术审批报告制度等）。

四、手术医师再授权

我院实行每两年定期手术医师授权制度，特殊情形可临时讨论决定。手术授权根据上述第三条手术医师定期能力评价结果进行，按照《手术、麻醉、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序》中考评、复评、取消和降低标准执行，最终授权由医院学术委员会讨论决定，医务科将决定以通知形式下发到相关科室。

五、手术授权管理程序

凡在我院取得合法执业资格的医师，经过一定阶段临床实践后，由医师提出申请：手术资格及授权资格的级别，所在科室讨论，签署同意意见，医院学术委员会对医师进行手术能力评价并授权，医院以正式通知形式下发到医院相关部门科室，手术医师方可进行相应手术及授权。

五十九、麻醉分级管理及麻醉医师能力评价与授权制度

实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的目标之一，医院决定对麻醉能力评价及授权实行动态管理，具体实施措施及流程如下。

一、麻醉分级标准

（一）一级麻醉：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术的麻醉或ASAⅠ级病人的麻醉。

（二）二级麻醉：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术的麻醉或ASAⅡ级病人的麻醉。

（三）三级麻醉：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术的麻醉或ASAⅢ级病人的麻醉。

（四）四级麻醉：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术的麻醉或ASAⅣ级病人的麻醉。

二、各级麻醉医师麻醉权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级麻醉。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级麻醉的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级麻醉。

（三）低年资主治医师：可主持二级麻醉，在上级医师临场指导下，逐步开展三级麻醉。

（四）高年资主治医师：可主持三级麻醉。

（五）低年资副主任医师：可主持三级麻醉，在上级医师临场指导下，逐步开展四级麻醉。

（六）高年资副主任医师：可主持四级麻醉，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目麻醉及科研项目麻醉。

（七）主任医师：可主持四级麻醉以及一般新技术、新项目麻醉或经主管部门批准的高风险科研项目麻醉。

（八）医院根据工作需要，职称相对较低，但经过上级医院进修培训并取得结业证的，可破格授予麻醉医师高级别麻醉权限。

三、麻醉医师定期能力评价

医院对麻醉医师麻醉能力进行动态管理，并定期评价，原则上每年进行一次，评价内容包括以下方面。

（一）正面评价指标

1.取得医师资格并作为助手实施一定数量的麻醉；

2.经过上级医院的专科医师培训并结业；

3.评价周期内晋升上一级职称；

4.新引进人才完成一定数量麻醉；

5.评价周期内无严重麻醉并发症发生；

6.评价周期内深受患者及同行的好评。

（二）负面评价指标

1.评价中期内发生麻醉并发症，麻醉医师承担一定责任；

2.评价周期内有违反麻醉分级管理制度情形发生；

3.评价周期内麻醉其他相关制度执行不到位（术前、术后访视制度、讨论制度、审批报告制度等）。

四、麻醉医师再授权

我院实行每两年定期麻醉医师授权制度，特殊情形可临时讨论决定。麻醉授权根据上述第三条麻醉医师定期能力评价结果进行，按照《手术、麻醉、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序》中考评、复评、取消和降低标准执行，经学术委员会讨论，医院以通知形式下发到相关科室。

六十、医技科室、特殊检查报告权授权管理制度

一、本制度适用于医学影像、检验、血库、内镜检查、肺功能、脑电图、TCD检查、心电图检查等医技科室、特殊检查技术人员。

二、医技科室诊疗技术人员分级授权项目和要求

（一）医技科室诊疗技术人员授权项目：检查、诊断、报告。

（二）医技科室诊疗技术人员授权要求：按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格的人员，专业技师应有专业资格证书。

三、医技科室诊疗技术人员授权程序

（一）各相关科室负责本科室技术人员的权限管理，科主任为本科室技术权限管理的第一责任人。

（二）各科定期对本科室的技术人员进行操作和诊断权限评估工作，结合每位技术人员的实际工作水平与能力明确其具体的权限。

（三）医院学术委员会负责全院医技科室、特殊检查报告权的讨论及审核，通过后由医院下发相应名单。

四、医技科室诊疗技术人员权限的动态管理

（一）根据医技科室诊疗技术人员级别变动及实际工作能力的提高，科室将适时组织检查诊断报告权限的再评估工作。

（二）一般情况下特殊诊疗技术人员不得超权限实施操作，否则给予通报批评或降低、暂停操作权限等处罚。

（三）对业务能力较强的技术人员，经科室申请、学术委员会讨论同意后，可适当放宽操作范围，但应在上级技术人员指导下进行，防止发生意外。

（四）发生医疗纠纷及医疗事故的技术人员将按照有关规定予以处罚。

五、医技科室诊疗技术人员权限的再授权机制

（一）医院学术委员会定期对全院医技科室、特殊检查人员进行评估，决定增加、降低人员检查诊断报告权限。

（二）受到降低、限制医技科室诊疗权限或暂停执业的技术人员，期满后根据科室评估结果，可以再申请或恢复相应权限。经学术委员会讨论同意后方可对该技术人员的权限进行再授权。

六十一、临床医师输血授权管理制度

根据原卫生部《临床输血管理办法》规定，为了有效开展临床输血治疗工作，做到科学、合理、安全地使用有限血液，加强对我院临床医师输血技术进行授权管理，特制定本制度。

一、授权原则

临床用血管理委员会每年对我院具备条件的临床医师进行输血治疗技术授权（急诊抢救输血除外）。

二、授权条件

（一）具备主治医师及以上资质的临床医师。

（二）参加临床输血知识培训并考试合格的临床医师。

（三）一年内无不合理输血记录的临床医师（经医务科、临床输血管理委员会认定）。

（四）未造成重大输血医疗事故的临床医师。

三、授权程序

（一）由临床用血管理委员会办公室每年组织输血培训，培训结束后进行考试。

（二）考试合格人员提请临床用血管理委员会进行讨论。

（三）讨论通过人员将由医院下发文件进行授权。

四、动态管理

（一）医院对临床用血管理进行检查考核，对存在缺陷的提出整改意见并持续改进。

（二）临床用血管理委员会将对授权实施动态管理，对存在重大输血事故的，将停止其输血资格，根据个人表现，经考核后再次授权。

六十二、重症医学科医师独立上岗授权管理制度及程序

为了加强重症医学科管理与持续改进，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《重症医学科建设与管理指南》，落实重症医学科医师资格、技术能力授权管理，特制定本制度及流程。

一、人员要求

1、掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。

2、除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。

二、医师授权管理

进入重症医学科医师经过科室轮转及上级进修掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，达到能够应对常见危重症病人的处理能力。了解与危重病医学相关的医疗法规，学会与病人及其家属沟通，具备良好的从医所需的人文综合素质。经考核合格后方可由医务科授权独立从事重症医学科临床医疗工作。独立工作期间继续接受科室及医院的再培训及考核。

三、授权程序

需进入重症医学科的人员填写重症医学科医师独立上岗资格授权申请表→经科室讨论后上报医务科→医务科组织初审→后交学术委员会讨论合格者→予以授权。独立工作期间继续接受科室及医院再培训，定期进行考核及再授权。

六十三、禁止使用未经批准（已废止或淘汰）技术管理制度

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际情况，制定本制度。

一、医院在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术临床应用。

（一）医疗技术被卫生行政部门废除或者禁止使用的；

（二）医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用的；

（三）发生与医疗技术直接相关的严重不良后果的；

（四）医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的；

（五）医疗技术存在伦理缺陷的；

（六）医疗技术临床应用效果不确切的；

（七）卫生行政部门规定的其他情形。

二、任何科室和个人不得擅自开展未经批准或已经废止和淘汰的医疗技术，不得对已开展但存在安全隐患的医疗技术项目情况谎报、瞒报、漏报。如因违反规定造成后果自行承担相关责任。

三、管理程序

（一）被卫生行政部门废除或者禁止使用的医疗技术，由医务科通知相关科室主任停止该项技术应用，科主任执行禁用技术。

（二）技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常开展临床应用的医疗技术，科主任上报医务科，医务科报请院学术委员会审核、评估、批准后医务科通知科主任。

（三）发生与医疗技术直接相关的严重不良后果的医疗技术，医务科报请院学术委员会审核评估，须禁止应用的医务科通知科主任执行禁用技术。

（四）存在伦理缺陷或临床应用效果不确切的医疗技术，科室评估后科主任上报医务科，医务科报请院学术委员会审核、评估、批准后医务科通知科主任执行禁用。

六十四、新技术、新项目管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强新技术、新项目的管理，规范新技术、新项目准入，引导和鼓励医务人员有效、合理利用现代医疗设备及医学技术，使新技术、新项目符合我院的实际情况，避免医疗资源的浪费，并保障医疗安全，特制定本办法。

第二条 新技术、新项目指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的技术项目（即通过新手段取得的新成果），且在本院尚未开展的医疗、护理等新手段。

新技术：指具有较高技术难度和技术含量，较高医疗风险，通过进修短训等手段学习引进、或自主创新的，我院以前未开展现能独立开展实施的技术，或属于医院等级达标要求的操作技术。

新项目：指部分诊疗操作技术改进或通过购置设备，具有较低的技术难度和医疗风险，很容易掌握学习的，医院以前未开展的项目。

新技术、新项目的认定由医院学术委员会会议讨论认定。

第二章 新技术、新项目分级

第三条 对开展的新技术新项目实行分级管理，按技术项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市（地）级、区级、院级。

第四条 国家级指具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理等新技术新项目。

第五条 省级指具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新技术项目和尚未使用的医疗、护理等新技术项目。

第六条 市（地）级指具有省内先进水平的新成果，在本市（地）内尚未开展的新技术项目和尚未使用的医疗、护理等新技术项目。

第七条 区级指具有市内先进水平的新成果，在本区内尚未开展的新技术项目和尚未使用的医疗、护理等新技术项目。

第八条 院级指具有区内先进水平的新成果，在本院尚未开展的新技术项目和尚未使用的医疗、护理等新技术项目。

第三章 新技术、新项目准入条件

第九条 拟开展的新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

第十条 拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

第十一条 拟开展的新技术项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。进口设备及材料必须证件及资料齐全，资质证件不齐的医疗仪器开展的新技术项目，一律拒绝进入医院。

第十二条 拟开展的新技术项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。资质证件不齐的药品所开展的新技术项目，一律不准进入医院。

第四章 新技术、新项目准入程序

第十三条 准备程序

（1）新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，项目负责人应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告（附相关资料），制定各种意外情况应急预案，并进行充分讨论。

（2）可行性论证的主要内容包括新技术项目的来源，国内外开展本技术项目的现状，本院开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件、期限及经费、预期效果与效益等。

(3)科内进行论证。参与人员应包括科内各级医师（必要时可邀请院内外专家参加），充分发表意见，进行认真讨论，讨论内容应有详细书面记录，其结果由技术项目负责人写出书面报告。

第十四条 申报程序

（1）申报者应具有专科及以上学历的本院临床、药剂、医技、护理等人员。

（2）应详细填写《新技术新项目申报表》，并附科内集体讨论的书面报告及相关资料，提交医务科。

第十五条 审核程序

医务科对《新技术新项目申报表》进行初步审核合格后，报请医院学术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报分管院长及院长审批，必要时报卫生行政主管部门审批。

第十六条 审批程序

拟开展的新技术、新项目报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向物价部门申报收费标准。

第五章 新技术、新项目检查与验收

第十七条 新技术项目经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销技术项目需经学术委员会审核同意。

第十八条 新技术项目开展实施的期限内，医务科定期对新技术项目进行检查指导，项目负责人每半年向医务科书面汇报新技术项目的实施情况。

第十九条 对不能按期完成的新技术项目，项目负责人须向学术委员会详细汇报原因并写出书面报告。学术委员会有权根据具体情况，对技术项目申请人提出质疑批评或处罚意见。

第二十条 新技术项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新技术项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。

第六章 新技术、新项目的中止

第二十一条 临床各科室引进的新技术、新项目，必须按照第四章规定程序审批，批准后方可开展。

第二十二条 经各项报批手续完成并应用于临床后，科室及学术委员会应严密对新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行监测和评估，并做好记录，定时反馈到分管领导。

第二十三条 当该新医疗技术项目应用后，病员身体受到影响或损害时，当事人须立即报告科主任，科主任组织救治的同时暂时中止此项技术，并向医务科、学术委员会、伦理委员会报告，医务科、学术委员会、伦理委员会根据损害程度向院长汇报。医务科在接到医疗损害汇报后应同时启动医院《医疗损害处置预案》进行紧急处置，采取有效补救措施，使损害程度降到最小。

第二十四条 当医疗技术力量、设备、设施发生改变时，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应立即终止此项目，并向医务科、学术委员会、伦理委员会报告，作出预警。医务科、学术委员会、伦理委员会接到预警后立即介入调查，写出调查报告，确定此新技术项目是否继续开展或终止。

第七章 新技术、新项目的管理及奖惩

第二十五条 新技术、新项目的管理除学术委员会、伦理委员会参与全程监管外，同时还应接受医院医疗质量管理委员会的监管。

第二十六条 当某项新技术、新项目已影响到医疗质量及医疗安全时，相关负责人未按规定中止此项技术而造成后果者，则应按照相关医疗法规对责任人进行相应处罚。

第二十七条 医院鼓励各科室开展新技术及新项目，每年度医院对成功开展５例及以上的新技术、新项目将根据新技术、新项目开展的例数、技术难点与创新点、对该学科发展的带动作用、发表论文、社会及经济效应、科室管理、项目记录、并无关于此项目的事故和投诉等情况进行综合考评，给予一定的奖励。

第八章 附 则

第二十八条 本办法在执行过程中，如遇需要补充、修改的未尽事宜，须经医院学术委员会讨论决定。

第二十九条 本办法由学术委员会负责解释，如与本办法不相符者，除国家法律法规外，以本办法为准。

第三十条 本办法自2017年起实施。

六十五、保护性医疗制度

一、医务人员应具备良好的医德医风，本着救死扶伤的人道主义精神和高度责任感，尊重、关心、爱护病人，实行保护性医疗制度。

二、医务人员在实施诊疗过程中凡遇涉及病人的语言，均应做到清楚简明，分寸得当，避免其产生误解、疑虑、悲观等不良情绪或造成其他不必要的伤害。对有可能对病人造成不利影响或伤害的病情分析、病例讨论等不得直面病人时进行。

三、对于可造成病人精神伤害的疾病、生理上的缺陷、侵害病人隐私、有损个人名誉的疾病等，医务人员在履行告知义务时，在不违背保护性医疗制度前提下，不得歧视病人，在向病人和家属告知病情时，应使用规范性语言，特别要讲究语言的艺术和效果。

四、医务人员在进行各项诊疗操作时应做到衣着整洁端庄，态度热情温和，耐心细致，动作娴熟准确，成功率高，尽可能减轻病人的紧张、焦虑和痛苦。

五、为教学工作需要进行现场示教时，或在病人清醒状态下进行手术时，医务人员不得泄露病人不应了解的、不利于其病情恢复的情况。

六、由于医疗活动的特点，医务人员在疾病诊疗活动中所处的特殊地位，主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、家族史以及个人的习惯、嗜好等隐私、私密。病人具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护病人隐私是医务人员应尽的责任和义务。

七、病人的隐私仅在诊疗过程中向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医务人员必须严格为其保守秘密，未经病人本人同意，不得以任何方式向任何人泄露。

八、本院其他工作人员不得利用工作便利私自查阅或复印病历、检验报告等医疗资料。必要时必须与具体经治医师协商后按照医院相关规章制度办理。

九、在未得到病人或其委托人同意的情况下，医院无权向除司法机关、疾病控制中心、省市医保中心以外的其他单位提供病史资料。

十、遇到实行保护性医疗措施而不宜让病人知情的情况时，由病人授权委托其近亲属代行知情权。如病人因故无法行使知情权，由其法定继承人代行知情权。

六十六、医疗(技术)风险预警制度

一、建立院长负责制，由主要负责人主抓医疗(技术)风险工作。

二、医院从人力、财力、物力上加大投入，从工作环境、技术力量、设备购置、资金投入、分配形式上，给高风险，高技术的科室政策倾斜和支持。

三、设立医疗(技术)风险保险基金，为临床各科医护人员投保。

四、对高风险的外科、妇产科、骨伤科等科室医师实行医疗(技术)准入制度，不经准入的人员不允许从事高风险的医疗技术工作。

五、建立“绿色通道”，对抢救、入院、会诊等实行规范化管理，注重患者抢救的工作流程和工作程序，医疗急救网人员24小时处于临阵状态。

六、对急危症实行科主任负责制，需要院内外大会诊者，立即通知医务科，由医务科集中院内外权威专家会诊救治，不得贻误患者病情。

七、与上级医院建立技术协作关系，对超过本院诊治范围的患者，及时送至该协作医院或相关上级医院救治。

六十七、医疗技术损害处置预案

为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案。

一、立即消除致害因素。 技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。

三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。

四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或或现场高职称、高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或主管院长主持）。

五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。

六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。

七、如患者已经死亡，应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面准确答复并签字按印。

八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。

九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。

十、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

十一、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。

十二、未造成医疗事故或未进行医疗事故鉴定但已作过错鉴定认定医院存在过错者，按照《侵权责任法》规定，相关科室及医务人员须据实保护好病历资料、实物证据及影像等有利于举证的法律证据。

十三、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。

六十八、临床科研项目中使用医疗技术管理制度

为保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，确保临床科研参与者最大程度受益和尽可能避免伤害，根据医院《医学科学研究工作管理办法》和《新技术、新项目管理办法》规定，特制定本制度。

一、对于从事以人为对象的医学研究必须是为了促进疾病的诊断、治疗、预防，了解疾病的病因学及发病机理。

二、医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，引进国内外先进医疗技术，并鼓励开展针对与保障公民健康相关的新诊疗技术的安全性、技术性及有效性的科研项目。

三、开展医疗技术科研项目的申请者，试验前应先向医院医务科提出申请，经医院学术委员会和伦理委员会审查批准后，方可开展。同时申请进行试验需提交以下材料：

1、科研项目负责人、组成人员资质证明材料；

2、科研项目的类别以及国内外开展情况的相关资料；

4、科研项目开展的必要性和可行性；

5、开展过程中风险预案；

6、以及需要提供的其他相关资料。

四、开展必须取得参加科研技术的人员知情同意，并签署书面意见。书面知情同意应应包括：是否自愿、保密承诺、目的、可能产生的风险、持续的时间等。

五、在科研试验期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停，由医务科组织专家进行调查，并把调查情况报批准院学术委员会和伦理委员会讨论，以决定是否继续进行试验。

1、发生重大医疗意外事件；

2、可能引起严重不良后果的；

3、技术支撑条件发生变化或者消失的。

六、开展医疗技术科研项目的科室和人员不得将获准的科研成果的新技术在其他医疗机构应用。

医疗服务及重点部门管理制度

六十九、知情告知、医患沟通及患者隐私权保护制度

第一章 总 则

第一条 为了贯彻落实《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》及《病历书写基本规范》，维护患者的知情同意权及隐私权，规范医疗行为，减少医患矛盾，确保医疗安全与稳定，制订本制度。

第二条 告知人为本院有关职能部门和科室负责人、主诊医生、主治医师、责任护士及有关人员。

第三条 告知沟通方式有门急诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、沟通记录及口头告知等形式。

第四条 告知人在履行告知义务时，应注意采取合适的方式，避免对患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。

第五条 告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门急诊就诊和住院的病人及其相关人员(监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人）。

第六条 患者本人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《授权委托书》。

第七条 告知内容为患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险、规章制度和诊疗秩序等相关医疗情况，对一些风险较大的医疗措施必须告知其可能产生的不良结果及其防范措施、可能的预后、若采用此措施可能对诊疗结果的影响等。

第八条 在执行本制度的书面告知规定时，如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，不得实施相关医疗措施(抢救情况除外）。

第九条 住院病人所有的知情同意书保存在病历中。门急诊病人的知情同意书一式一份，由执行科室保存。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。

第十条 如果患方拒绝在病危(重）、尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方(上级卫生行政部门、公安部门、律师等）有关人员在场或三名以上的医护人员共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，并由医护人员联合签名；必要时可保存相关音像资料。

第二章 病情告知

第十一条 门急诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知，必要时应书面告知，并由双方签字。

第十二条 新入院病人的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况，由主诊医生或主治医生书面告知。急诊入院的病人要及时告知，门诊入院的病人在入院时告知。

第十三条 患者住院或留观过程中有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需修改诊疗计划，由主诊医生或主治医师在执行新的诊疗计划前告知。

第十四条 病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主诊医生或主治医师及时告知，并由被告知对象在病历相关记录处签字按印。

第十五条 危重病人因检查、治疗需要搬动时，须在搬动前告知搬动可能产生的病情变化等相关风险，并由被告知对象在病历相关记录处签字按印。

第三章 有创诊疗措施告知

第十六条 有创诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗和手术等医疗措施，包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。

第十七条 有创诊治措施告知内容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。

第十八条 病人住院期间，需反复进行腰穿、胸穿等诊疗时，每次诊疗前须告知相关风险。

第十九条 操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或术中需要切除未告知组织器官等新的情况时，医务人员必须将相关新情况告知被告知对象，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。

第二十条 当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性有创治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。

第四章 无创诊疗措施告知

第二十一条 无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。

第二十二条 基本医疗保险和工伤保险病人使用乙类、自费药物；农村合作医疗保险病人使用自费药物；自费和部分自费的各种检查、治疗（含耗材），主诊医师应在实施前告知。

第二十三条 使用有明显毒副作用、过敏反应，可能造成组织器官损伤的药物时必须事先告知。

（一）告知可能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤，并在门急诊病历或住院沟通记录中作记载。

（二）对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。

（三）其它可能引起不良后果的情况。

第二十四条 施行输血等血制品治疗，须在使用前告知。

第二十五条 施行各种物理诊治措施，须告知可能引起的不良后果。

（一）各种物理牵引措施；

（二）各种物理手法推拿按摩措施;

（三）其它各种物理诊治措施。

第二十六条 相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时内告知。

第五章 特殊情况的告知

第二十七条 18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。

第二十八条 神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知患者书面授权委托的告知对象。

第二十九条 患恶性肿瘤、HIV抗体阳性（有权威机构确认的）等患者的病情，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知患者书面授权委托的告知对象，并注意患者隐私权的保护。

第三十条 因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者，应当告知患者的监护人或近亲属，并将患者无法正确表达自己意愿的有关情况作好书面记录。

第三十一条 明显影响外形和生理功能的手术或治疗必须告知患者本人同意签字并写出申请进行报批，如头面部、五官整容整形手术、乳房摘除术、四肢截肢术、睾丸、卵巢等重要组织器官的摘除术等。

第三十二条 为抢救患者采取的紧急抢救措施，在被告知对象无法及时签字的情况下，可由医院相关领导（工作时间）或院总值班员签字（非工作时间）。

第三十三条 新技术、新疗法、新药临床实验等，须在使用前告知并按相关规定审批。

第三十四条 患者死亡，死因不清，需做尸检时，须在患者死亡后及时告知，告知内容为：尸检的必要性、不做尸检对死亡原因判断的影响、对医疗责任判断的影响等；患方同意与否均须签定意见。

第三十五条 发现患者有精神异常、自杀倾向等特殊情况时，应及时告知家属监护责任等情况。

第六章 医患沟通的时间

第三十六条 院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。

第三十七条 入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通，急危患者及时沟通。

第三十八条 入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

第三十九条 住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通；手术病人术前、术后手术疗效、预后沟通等。

第四十条 出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

第七章 医患沟通的内容

第四十一条 诊疗方案的沟通内容包括：（1）现病史、既往史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

第四十二条 诊疗过程的沟通内容包括：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

第四十三条 机体状态综合评估内容包括：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

第八章 沟通方式及地点

第四十四条 患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在医患沟通记录、护理记录上。

第四十五条 床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在医患沟通记录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。

第四十六条 分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。对有发生纠纷苗头的或纠纷已经发生的，要重点沟通。

（一）对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；

（二）对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；

（三）对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，组织会诊，由多层次医务人员共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务科，请求组织有关人员会诊后与患者或家属进行沟通，签定医疗协议书。

第四十七条 集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。

第四十八条 出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。

第九章 医患沟通的方法技巧

第四十九条 沟通方法包括：

（一）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。

（二）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

（三）书面沟通：是有效沟通的最重要方法，尤其对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，必须采用书面形式进行沟通。

（四）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

（五）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。

（六）实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。

第五十条 沟通技巧包括：

（一）一个技巧：多虚心听取患者或家属的倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

（二）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

（三）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

（四）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

第五十一条 沟通记录格式及要求。每次沟通都应在病历中有详细的记录（或记录在专用知情告知书上），内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名按印，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有2次以上有实质内容的沟通记录。

第十章 患者隐私权的保护

第五十二条 患者隐私权主要涉及内容包括：

（一）患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等；

（二）患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历：患者的性生活秘密，包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等；

（三）患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系。

第五十三条 医务人员由于自已职业的特点而获悉患者的病历和其他隐私负有不得泄露和公开的义务。医务人员注重涉及有关患者隐私的各类医疗文书的保护（如病历资料、辅检报告、知情告知、医患沟通等）；同时注重言语上对患者隐私的保护，医务人员要做到语言文明、仪表文明、举止文明，保护患者的隐私权；严禁医护人员对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬、威胁。

第五十四条 医务人员由于职业的原因获知的患者隐私在法律上不得泄露和不当使用。

第五十五条 与医疗不具有直接的联系，但需经过患者或其家属明示同意后，医院的其他医师或其他人员（如医院的实习生等）也可以了解与患者疾病有关的隐私。

第五十六条 医生给妇女身体作检查时，按隐私保护制度执行，除了检查医生外，其他人员回避；医院做人流手术，妇科检查治疗等，医生在未事先征得患者同意的情况下，严禁实习医生介入，否则视为严重侵犯患者隐私权的行为。

第五十七条 单位集体体检涉及个人隐私相关材料一人一袋封存，直接交给本人，体检总表交给体检单位领导。

第十一章 罚 则

第五十八条 凡因医务人员未尽到告知义务，医患沟通不到位，违规外泄患者的隐私而导致医疗纠纷（事故）的，按照医院《医疗纠纷（事故）处置办法》及其他相关规定给予处罚。

第十二章 附 则

第五十九条 鉴于医学科学的不断发展，对新出现的医疗情况参照相关条款执行告知。

第六十条 本制度由医务科负责解释。

第六十一条 本制度于2014年8月1日起实施。

七十、手术知情同意制度

为加强手术管理，保障患者权益，根据医院《知情告知、医患沟通及患者隐私权保护制度》，制定本制度。

一、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序，签署《手术知情同意书》。

二、手术知情同意包括两方面内容

（一）知情：患者对病情、手术方案、备用手术方案、替代医疗方案、手术适应证、手术并发症，高值耗材的使用等情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。

（二）同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。

三、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表等方法，一般应告知患者如下信息：

（一）手术的目的、方法、成功率、预期效果，术中可能出现的问题、潜在风险及防范措施、直接实施该手术的人员等。

（二）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。需要根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的，术前需向患者或授权委托人充分说明，征得患者或授权委托人同意并签署知情同意书。

（三）术前应向患者或授权委托人充分说明使用血与血液制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

（四）术后康复过程中可能发生的问题及并发症。

（五）预计需要支付的费用。

四、对患方履行知情同意人员的要求

（一）由患者本人或授权委托人行使患者知情同意权。

（二）患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。

（三）对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的授权委托人代为行使知情同意权。

（四）在下列情况下，可由患者的授权委托人代为行使知情同意权：

1.患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由授权委托人代为行使知情同意；

2.患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由授权委托人代为行使知情同意权；

3.授权委托人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；

4.患者以授权的方式指定授权委托人，并由双方（患者和授权委托人）按医院规定在授权书（入院证）上签名。该授权委托人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。

五、对术前履行知情同意的时限要求

患者、近亲属、授权委托人需在术前24小时内签订患者授权委托书、手术知情同意书，并在术前小结（或术前讨论）中体现；急诊手术应在术前及时完成。

六、履行手术知情同意的要求

在手术前，由术者或主要助手与患者及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险等情况，知情同意书由手术医师先签署，然后经本人或其家属知情同意，患者或授权委托人签署同意书，并将知情同意结果记录于病历之中，方可实施手术。

七、对临床科室手术医师的要求

临床科室定期组织手术医师进行相关教育与培训，确立严格的手术规范，建立培训制度。

七十一、合理检查、合理治疗、合理用药的规定及监控措施

为了加强医院的规范化管理，促进医疗卫生事业的健康发展，切实解决老百姓看病贵、看病难的问题，根据《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》、《临床诊疗指南》以及相关卫生法律法规的有关规定，结合医院实际，特制定本规定及措施。

一、基本原则

1.遵循优质、高效、安全、便捷、经济的服务原则，严禁诱导病人过度医疗。

2.严格执行首诊负责制和因病施治的原则，做到检查、治疗、用药与疾病相符。

3.接诊医师必须将所开药品及所做检查治疗情况，如实填写在门诊病历或住院医嘱上。

4.遵循医疗消费透明化原则。在诊疗过程中，涉及到的检查治疗与用药，主管医师必须向病人详细讲明，特别是自费诊疗项目，要征得病人同意，并履行相关的签字手续，从而避免医疗纠纷的发生。

5.不按医疗原则办事，导致病人拒付医疗费用以及发生医疗纠纷，由主管医师承担，科室领导负管理责任。

二、合理检查规定

1.严格掌握各种检查的指征，遵循先常规后特殊的检查原则，能用常规检查达到目的的，尽量不用特殊检查。

2.住院病人检查三大常规，其他各项专科检查均应有针对性进行，手术病人加心电图、胸片、肝肾功、超声、流凝血试验及输血相关项目等。

3.遵循医疗资源共享原则。医生要尽可能利用院外检查结果，避免不必要的重复检查，以减轻病人的经济负担。

4.确实需要做特殊检查时，应当做好医患沟通，并由患方同意并签字，同时应严格执行审批程序，下级医生开出的检查单，须由上级医师或科主任签字认可。

三、合理治疗规定

1.严格执行各种医疗制度，治疗方案的确定应遵循科学、经济、合理的原则，确保医疗安全。

2.特殊治疗方案的制定，必须在广泛讨论的基础上，由副主任医师及其以上人员或科主任确认；重大情形须由科室主任提出申请，报医务科、分管院长审批。

四、合理用药规定

1.使用药品严格遵循安全、有效、价廉、适当的原则。能用国产药的不使用进口药，对疗效相似的一律用低价的、国内生产的药品。不开与疾病无关的药，更不能用非治疗药充当治疗药。

2.一次处方量：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由；每张处方不得超过五种药品；慢性病出院带药不得超过1周量。

3.药品构成比不得超过医院规定，超过医院规定者将按照相关规定处理。

4.尽可能使用《四川省基本医疗保险药品目录》中的药品，切实减轻病人的经济负担。

五、监控措施

1.实行院科两级管理，科室负责日常监督和控制。职能科室组织相关人员，定期或不定期进行查房，调阅归档病历和运行病历，严格考核。

2.药事管理委员会按相关制度，定期对各科室用药进行考核，以及对用药的合理性进行督查。

3.医疗质量管理委员会和病案质量管理委员会按医院质量考核标准的相关规定，定期对各科室进行督查考核。

4.对不合理检查、不合理治疗、不合理用药的情况将进行通报批评，并纳入科室目标考核，造成严重后果的按相关规定处理。

七十二、缩短门诊患者等候时间的规定

为方便患者就医，缩短门诊患者等候时间，制定本规定。

一、加强预约诊疗服务的宣传，提高社会知晓率，让患者选择预约就诊，缩短等候时间。

二、优化门诊就诊流程。门诊设立导医服务，门诊各楼层标识醒目，减少患者因寻找而浪费时间。

三、诊断室可挂号，减少因挂号处人员多的等待时间；门诊高峰时段增加窗口部门人员

四、影像检查、超声检查、化验检查等实行24小时服务制度，通过全天候提供检查保证患者随到随做，防止积压患者。辅助检查科室必须保证在规定时限内发出报告；门诊前厅设有自助化验单查询打印机，以方便病人。

五、采用检查结果互认制度，为减轻病人重复检查带来的负担及节省时间，我院对同级或上级医院所出具的检查结果在病情未发生变化的情况下不再重复检查，不得以非本院检查为理由进行重复检查。

六、双休日、节假日普通门诊正常开放，鼓励开展夜间门诊，为患者提供方便。

七、通过信息化手段有效缩短病人等待检查结果时间。通过LIS、HIS、PACS与电子病历系统的有效整合，方便医师及时掌握患者检查结果，缩短病人等待检查结果的时间。

八、体检病人的常规检查尽量安排在体检中心完成，通过有效分流，减少医技科室就诊患者数量，缩短患者等候时间。

七十三、缩短平均住院日的管理规定

为提高医疗质量，保障医疗安全，减轻患者经济负担，有效缩平均住院日，根据原卫生部《医院管理评价指南》，特制订本管理规定。

一、目标

全院平均住院日≤10天；择期手术术前平均住院日≤3天。

二、具体措施

（一）规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。

（二）在住院诊疗过程中实施不同阶段的病情评估制度，落实三级医师负责制，保证诊疗的及时性。

（三）严格落实会诊制度，提高会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检查代替会诊的现象。

（四）提高床位有效使用率。出院前复查有计划进行，避免盲目性。

（五）加强门急诊管理，提高门急诊专科专治收治的准确性。

（六）积极推行分级诊疗及双向转诊，当本次住院的主要疾病得到控制后积极转诊到基层医院进行后期治疗。

（七）辅助检查项目实施全年无节假日制度及检查检验互认制度。

（八）进一步完善信息系统功能，提高信息处理技术水平，在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确。

（九）缩短择期手术术前等待日措施

1.有计划地开展节假日择期手术，避免了因节假日而推迟患者手术的现象。

2.认真落实术前相关管理制度，及时完善相关检查及安排手术，充分进行评估，做好手术准备工作。

3.积极开展微创手术。

4.积极开展术前门诊检查。

三、监督与考核

平均住院日将作为科室一项重要的监测及考核指标，将纳入到医院绩效考核中去，由财务科实施考核。

七十四、病人入出院制度

一、入院制度

（一）入院标准

1、符合本专业收治范围；

2、需要进一步住院明确和完善诊疗；

3、其他情况。

（二）病人住院须持本院医师签发的住院证办理入院手续，急诊重危病人由医护人员送入病房，并向病房医护人员做好交接工作。

（三）护送危重病人入院时应保证途中安全。注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。

（四）病房护士应做好新病人入院的准备工作，对急诊或重危病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

（五）危重病人入院后，科室立即组织抢救。

（六）医护人员应主动热情接待入院病人，向病人介绍住院须知和有关事项，协助病人熟悉环境，及时了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，并测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

（七）病人入院后接诊护士应及时通知医师诊查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理计划。

病人进入病房后，责任医师应及时诊查病人，及时开具医嘱并按要求完成医疗文书。

二、出院制度

（一）出院标准

1、达到临床治愈者；

2、临床症状消失或改善，病情稳定者；

3、其他情况。

（二）病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，并由经治医师做好相关沟通工作。

（三）病员出院，经治医师应于出院前一日开具出院医嘱，护士办好出院手续，提前送交住院处。

（四）病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院。

（五）因病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应进一步加强沟通予以劝阻，做好医患沟通记录，如劝阻无效应由病员或其家属签署《自动出院责任书》，方能办理出院。

（六）对符合出院条件，无须继续住院治疗的病员，应及时动员其出院；在住院期间，无故离院超过3天，经通知仍不返院治疗的病员，按自动出院处理。

（七）护士对病员住院期间用过的物品要进行终末处理。

七十五、急诊病人入院制度

一、急诊科为急、危重病人入院设立绿色通道。全体人员必须有急诊服务的窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章和技术操作常规，坚守岗位。

二、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须积极主动，态度和蔼，用语文明。

三、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必要的检查，对须做手术的病人在抢救的同时做好术前一切准备，必要时直接送入手术室，危重病人电话告知病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。

四、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。

五、急诊危重患者应先行抢救，需住院的优先办理入院手续。

六、各临床科室每日预留1-2张床位，确保急诊危重病人的收治。

七、我院无条件救治的病人，应立即转院治疗。

七十六、转院转科制度

一、转院制度

（一）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由主管医师提出，经科内讨论及科主任同意，报请医务科审批。特殊情况须由主管业务副院长批准；急诊病人转院时应与接收医院取得联系。

（二）危重病员转院时，应告知家属及病员转院途中可能出现的病情加重或死亡等风险并做好记录，原则应待病情稳定后，再行转院。转院时应出具转院证明书。

（三）急诊值班医师根据病情需要，有权决定病人是否转诊转院，并及时向医务科或者行政值班人员及相关科室医师通报，同时开出《转诊转院证明》。

二、转科制度

（一）患者住院期间出现其他科室的病情或确诊为他科疾病需治疗、经会诊须转他科的，应与相关科室取得联系，及时转入专科治疗。

（二）决定转科后，转出科住院医师应通知病人或家属并做好转科相关工作。

（三）转出科医师要写好转科记录，并开转科医嘱，办理转科手续并与转入科病房联系安排妥当后，由医护人员携带病历资料护送病人到转入科病房并做好交接工作。

（四）转入科医护人员应在病人转入后应及时接诊，详细询问病史、检查病人，完善诊疗计划，完成好相关医疗文书的书写。

（五）转出科室相关疾病尚未治愈，而必须转入他科治疗时，转出科室应在转科记录中提出对原有疾病的治疗意见并进行随访。

三、病情和病历等资料交接程序

（一）转院交接程序

1.与转入医院联系，确认接收医院有满足诊疗的条件和技术并征得患方同意后，主管医生准备好出院记录和转诊、转院证明书，方可转院。

2.转诊、转院证明内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治等，转诊、转院证明一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。

3.到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。

（二）转科交接程序

1.转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成转科记录及其他本科病历记录并打印。

2.转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接。接诊医生在病人转入后半小时内，开出转科医嘱。并按要求写好转入记录。

3.转科时药物处理。转科有药物需要交接时，转出科室与转入科室负责病人交接的医务人员，应将病人在转出科室尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量记录并做好药品交接。

七十七、急诊急救转接制度

根据上级部门的有关规定，我院已与船山区及区外基层医院建立了双向转诊服务，为加强急诊急救患者的安全转运和快速对接，特制订本制度。

一、转接范围

（一）各种损伤（交通事故、房屋倒塌、烧烫伤等）、急性中毒（毒物、毒气、毒品等）伤势严重或较重者；

（二）各种原因致大出血、咯血者；

（三）急慢性疾病，病情较危重者或基层医疗服务机构难以实施有较救治的病例；

（四）诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难杂症病例；

（五）疾病诊治超出该基层医疗机构核准诊疗登记病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。

（六）病人要求转院的。

二、转接程序

（一）接到转诊电话后，详细询问病情，带足足够的抢救药品及物品，前往出诊。遇专科性强的危重病人，应请示医务科或分管院领导，请专科医生出诊。

（二）接诊病人后应仔细评估病情，病情危重，生命体征不稳定时暂时不予转诊，给予基层医院技术指导及支持，待病情稳定后再行转运。

（三）送来的病人，急诊医师应严格执行首诊负责制，病人送至医院后，“绿色通道”应畅通无阻，实行优先就诊、检查、缴费，取药，需住院者优先安排，专人送至病区，疑难危重病人组织会诊。

（四）做好《转诊登记》。

三、加强沟通协调

全院各部门互相配合、沟通协调，做好转接衔接工作，确保转入方及被转入者满意。

四、开展督促检查

采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强转接工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况汇报全院。

七十八、门诊流量监测与医疗资源调配办法

为了保证我院门诊医疗质量，缩短病人就诊、检查、治疗、取药的等候时间，提高病人对门诊诊疗工作的满意度，特制定本办法。

一、门诊流量监测

（一）门诊流量监测应包括以下信息：每个科室的出诊医生人数、科室总挂号人次、医生已接诊人次和尚未接诊人次；还应包括功能科、门诊药房、检验科等医技科室的相关数据（如窗口数、总检查取药人数、已完成人数、等候人数）；

（二）我院对门诊流量实行实时监测，由门诊部护理组负责，上午10:30及下午4:00各监测一次；

（三）门诊部应定时巡查门诊各楼层，对门诊流量实行实地监测。

二、医疗资源调调配

（一）门诊部有权对全院医疗资源进行调剂，以满足门诊工作的需要；

（二）各临床科室、各医技科室应积极配合门诊部的医疗资源调剂工作，15 分钟内按要求派遣医生或其他工作人员支援门诊工作；

（三）门诊部根据门诊流量监测获得的等候诊疗的病人数量、实际提供服务的医生数或窗口数、每个医生或窗口接待病人的平均速度，判断为尚未诊疗的病人提供服务需要的时间，决定是否需要增加工作人员或服务窗口；

（四）对于偶发的大量病人等候诊疗的事件，门诊部上报医务科并通知相关科室主任增派医生或增加窗口支援门诊工作；

（五）如果某个科室经常出现大量病人等候诊疗的事件，门诊部应协同该科室通过流程重建等措施解决问题。

（六）如遇单位体检等特殊情况，辅助科室应及时根据门诊部安排调配人员。

七十九、住院病人出院指导及随访工作制度与流程

一、住院病人出院指导制度与流程

1、主管医师提出，经上级医师或科主任同意病人出院即开始对病人进行出院指导。出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

2、认真做好出院病人的健康教育工作，发放健康教育资料。

3、针对不同疾病做好相应的诊疗常识，康复知识进行指导宣传。针对慢性疾病发作期的就医治疗方法，稳定期巩固治疗进行技术指导。

4、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。

5、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。

6、上级医师、科主任、责任护士针对促进病人康复，减少复发等相关的重大问题进行指导和强调。

7、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院。

8、科室建立出院登记本，记录出院情况，以便进行随访和指导，同时将科里的随访电话留给患者，便于联系。

二、出院随访制度与流程

1、出院随访分科室跟踪随访和院级抽查随访。患者出院即建立随访档案, 由科室责任护士或主管医师在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在1月内进行随机抽查随访。

2、电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病人的列为失访,即停止随访工作。

3、入院时应详细填写病人姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，病人出院一周内，由责任护士或主管医师主动对每位出院病人进行跟踪随访，确保患者对医院服务质量满意。护士长作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。每月护理部督查（回访率＞70%合格）与护理绩效考核挂钩。

4、医院安排职能科室负责院级随访工作，在病人出院1月内进行，对随访的情况进行详细登记，并热情的回答病人提出的疑问。相关人员每月向分管院长提交随访汇总分析材料。

5、出院病人随访主要内容：

①、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。

②、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。

③、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。

八十、特殊传染病特定人群医疗救助制度

根据《传染病防治法》及其他相关法律规定，结合我院实际，制定本制度。

一、特定传染病指突发公共卫生事件出现重大传染病疫情时的传染病和各级卫生行政部门特别规定的传染病。特定传染病的特定人群指突发公共卫生事件出现重大传染病疫情时的传染病病人的群体和各级卫生行政部门特别规定的传染病病人的群体。

二、医院应对特定传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。

三、医院实行对特定传染病预检分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

四、医院医务人员要主动为前来就诊的患者提供HIV检测咨询，遵循“知情不拒绝”的原则，尽多尽早地发现感染者。

五、医务人员必须明确HIV阳性者的告知和咨询，任何人员不得随意泄露患者HIV感染隐私。

六、对HIV感染者提供咨询、关怀及转介服务，积极向患者宣传国家实行对农民和城市中经济困难的艾滋病免除部分检查及治疗费用，对孕产妇实行母婴筛查和阻断，对经济困难的艾滋病病人给予经济救助的“四免一关怀”政策。

七、对在我院就诊的疑似或确诊肺结核病例，及时开具到船山区结防所（或遂宁市传染病医院）就诊的转诊单，并告之部分项目实行免费政策。

八、出现重大传染病疫情时，要严格执行先救治、后结算费用的规定，及时开展救治工作；须转诊的应及时转诊至遂宁市传染病医院诊治，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。

九、出现重大传染病疫情时，启动相关工作预案，调动全院医疗资源，满足对特定传染病的医疗救治，所需经费和物资耗材由公共卫生科提出申请，医院研究同意后由财务、后勤保障、设备等科室共同落实。

十、在发生突发公共卫生事件及特定传染病时，要严格按照上级部门要求执行相关救治及救助措施。

八十一、床位或医疗设施有限时的处理制度与流程

为了在科室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗问题，特制定本制度。

一、做到提前告知，避免产生医患矛盾

门诊医生收入患者时，所收的科室无病床，所收科室主任及护士长应立即启动加床方案，对于加床患者，要详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。

二、合理加床

根据临床科室医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施等情况，依据科室自身加床潜力，由科室酌情处理，护理部、医务科指导。各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊疗质量，尽量保证加床数量在安全范围内。

三、妥善安排好加床患者需要的各种物品

各科室对于加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备设施，对于无法达到此要求的科室，应向相关职能部门报告，严禁在无法达到诊疗基本要求的情况下，盲目加床。

四、保证加床患者的医生及护士配备

要求各科室负责人安排好医护人员负责床位患者的临床诊治，及时安排接诊处置；必要时向医务科、护理部申请人员配备。

五、加快周转

做好患者周转工作，及时进行床位调整，保护好患者的医疗就诊权利。

六、严格规范诊疗行为

科室应严格执行医院核心制度，遵守三级医生负责制，执行好查对制度，有特殊情况应立即进行医疗安全预警上报，杜绝医疗差错及事故的发生。

七、由于我院医疗施设有限无法满足患者辅助检查需要时，相关科室立即报告医务科，由医务科协调，联系求助外院以完成检查。

八十二、特需医疗服务规模控制措施及动态管理机制

为规范特需医疗服务行为，维护患者合法权益，满足人民群众不同层次的医疗卫生保健需求，据《关于改革医疗服务价格管理的意见》等有关文件的精神，结合我院实际情况，制定本制度。

一、特需医疗服务是指医疗机构在保证医疗基本服务的前提下，在服务措施、服务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。

二、全面实行价格公示和住院费用清单制度，设立公示栏、公示牌等，将服务项目名称、计价单位、最高限价、实际执行价格、收费依据、监督投诉电话等内容向社会进行公示，无偿向患者提供服务价格、医疗费用的查询服务和费用清单。

三、向患者收取医疗费用时，应使用统一印制的医疗单位收费专用收据。

（一）由财务科实行医疗服务价格的内部管理，医院管理委员会制定专人、专组完善内部监督约束机制，规范自身价格行为，主动接受价格、卫生、财政、审计部门的检查及社会的监督。

（二）有下列行为之一的，由价格主管部门依法进行查处。

1.实际执行价格超过政府最高限价、特殊材料不按规定加价率加价以及不执行价格备案规定的；

2.自立项目收费、分解项目收费以及未提供服务而收取费用的；

3.不按规定公示其主要服务项目实际执行价格的；

4.其他违反价格法律、法规、政策的。

（三）任何部门和个人有权向财务科、党办举报乱收费行为。相关部门接到举报后，应依照相关规定及时办理。

四、特需门诊量占总门诊量≤5%，住院特需床位数量占开放床位数≤5%。

八十三、双向转诊制度及服务流程

为提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，我院根据各级卫生行政部门要求与市内多家基层卫生机构建立了双向转诊机制，形成一个有序的双向转诊网络，现结合医院实际，制定本制度。

一、双向转诊条件

（一）上转条件：

1、基层医疗机构难以实施有效的救治病例。

2、不能确诊的疑难复杂病例。

3、重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。

4、疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。

5、需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。

6、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。

（二）下转条件：

1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。

2、诊断明确，不需要特殊治疗的病例。

3、需要长期治疗的慢性病病例。

4、老年护理病例。

5、一般常见病、多发病病例。

二、双向转诊程序

1、转诊前应与我院双向转诊管理人员或接诊科室负责人（或接诊医师）进行联系。

2、按转诊原则将病人转至我院急诊科或相关科室。

3、转诊病人持“双向转诊单”到医院就诊。

4、医院各科室应及时填写《双向转诊登记本》。

5、我院需向上级医院转诊的，应与上级医院进行联系后方可转诊。

三、双向转诊中我院工作职责：

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2、负责接诊转诊的患者，使患者得到及时、有效的诊治。

3、如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推诿病人。

4、根据病情，医院认定上转医疗机构的病人，转出科室把关，科室应安排主治医师以上的负责这项工作，以确保医疗质量和医疗安全。

5、定期召开双向转诊工作联系会议，及时总结双向转诊工作中的问题和经验，随时完善双向转诊工作。

6、结合转诊中的常见问题组织讲座。

五、加强管理与监督

1、宣传：加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。

2、加强沟通协调：全院各部门互相配合、沟通协调，作好转诊衔接工作，确保转出方、转入方及被转者三方满意。

3、定期开展督促检查，加强双向转诊工作的督促指导，发现和解决问题，并将检查考核情况通报。

八十四、重点部门、重要岗位管理制度

（一）重症监护病房工作制度

1.重症监护病房工作人员必须在科主任领导下，履行各自的职责，严格遵守重症监护的各项规章制度，坚守工作岗位。

2.重症监护病房医师实行24小时值班制，护理人员实行轮班制。所有医护人员必须保持通讯畅通，做到随叫随到。

3.病员出科、入科应按相应的标准执行。

4.严格执行消毒隔离制度、医疗废物管理制度、院内感染控制制度、无菌技术操作规范及查对制度，确保医疗安全。

5.重症监护病房内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。

6.应定期检查保养仪器，保障所有仪器的正常使用，重要仪器未经医师许可不得擅自调整，如病情需要，应由医师确定后再行调整，向责任护士交班并记录。

7.重症监护病房内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。

8.工作时间内不准因私事占用科室电话，病区不能接打手机。因工作接听电话时，应使用最简洁的话语，缩短接听时间，以免影响工作。

9.严格执行各项医疗核心制度。

10.对转出重症监护病房的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。

11.科内质量随时监控。由科主任、业务骨干组成科室质量管理小组每月活动一次，讨论相关质量问题，拟定持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。

（二）产房工作制度

1.严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。

2.工作人员进入产房前应更换拖鞋，进入分娩室前应更换手术衣裤，带好口罩、帽子，严禁非产房工作人员进入产房。

3.产妇进入产房后应有工作人员护理，做好产程监护，给予心理支持及指导，以防发生意外。

4.工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀，注意保护性医疗制度。

5.产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温、湿度符合要求。

6.保证分娩室使用的无菌物品合格，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。

7.每日检查抢救物品、药品，保证完好齐备。

8.产房内一切物品不能随意带出。

9.产后30分钟内应进行新生儿早开奶及母婴皮肤接触30分钟。

10.接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。

11. 产后立即予新生儿佩戴腕带，观察母婴2小时，若无异常护送母婴返回母婴同室区休养。

（三）急诊科工作制度

1.急诊科实行24小时工作制，工作人员不得擅离岗位。

2.接受市紧急医疗救援中心“120”统一调度指挥，做好院前、院内急救工作。

3.严格执行首诊负责制、交接班制度、危重病人抢救等核心制度。

4.各类抢救药品、设备、器材由专人管理，经常检 查，及时补充、维护和消毒，保证抢救需要。

5.危、急、重症患者应在急诊科组织抢救，待病情稳定后再护送至病房。

6.需急诊手术抢救治疗的患者，应立即开通绿色通道，及时送手术室进行抢救。

7.遇重大抢救、突发事件应立即组织抢救同时报告医务科、护理部（非正班时间报告院总值班），涉及法律纠纷的，应向有关部门报告。

8.急诊、留观患者由接诊医师书写病历，留观期间由急诊医护人员负责观察、处置并做好记录。留观时间不超过72小时。

9.急诊科医务人员相对固定，原则上安排高年资医护人员从事急诊工作。

10.急诊工作人员必须接受急诊急救专业知识、技能培训并考核合格。

（四）手术室工作制度

1.手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区）标识醒目。

2.凡进入手术室必要按要求更衣，贴身衣领及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻孔，头发不得露出帽子，有事外出时应更换外出衣及外出鞋，非手术室的工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术室的参观人员。

3.患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不得进入手术室。若必须进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。

4.凡进入手术室人员，应严格遵守手术室规章制度，严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，防止交叉感染。

5.严格按一类、二类、三类手术顺序实施手术，每一手术间限设一张手术台，血源性感染手术安排在负压手术间或安排在最后一台。特殊感染及传染病手术按特殊感染手术处理。

6.严格执行查对制度，严防差错事故，确保病人安全。

7.手术室洗手护士和巡回护士术前按手术要求做好手术器械、物品、设备的准备工作。

8.手术病人进入手术间后，要有专人看护，做好安全防护工作，防止意外发生，急诊手术病人应立即进行准备，及时手术。

9.护理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，与临床科室和麻醉科保持良好的沟通，密切配合。

10.坚持手术病人的术前、术后访视。

11.手术结束后，医护人员按要求将病人送回病房，做好交接工作。

12.严格执行《医院感染管理办法》规定，手术器械及物品一用一灭菌。定期做环境卫生学检测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。加强一次性物品的管理。严防切口感染和医院感染，做好资料统计工作。

13.定期检查维护手术仪器设备，贵重仪器专人保管，保证正常使用。加强手术室急救器材、药品管理，做到“四定、三无、二及时、一专”。严格交接班。器械、物品原则上不外借，需外借时应由有关负责人批准。

14.按《四川省护理文件书写规范（试行）》书写手术清点单、手术安全核查单和危重病人护理记录单；置入器材合格证及器械敷料的监测合格标志粘贴于手术清点单背面。

15.手术室保持安静，术中严禁谈论与手术无关的话题。

16.坚持手术室清洁消毒制度，每周日彻底清洁消毒，每日每台手术后清洁消毒，清洁工作应在洁净空调系统运行下进行，清洁工作结束后洁净空调系统继续运行30分钟后再关闭。

17.手术标本固定后及时送病理科，手术废弃物按《医疗废物管理条例》处理。

18.手术结束后，器械交消毒供应中心统一处理，布类交洗涤中心统一处理。有特殊感染物品做好标识双层密封包装后由相关科室进行处理。

（五）新生儿病室工作制度

1.新生儿病室在科主任的领导下，科室业务、行政均由科室主任统一管理。

2.新生儿病室的医务人员是由经过专业培训的具有良好的业务素质和职业道德、高度责任感的医务人员担任。

3.新生儿病室医师实行24小时值班制，护士实行轮班制。

4.新生儿病室实行全封闭式管理，一律不留陪伴，疾病及生活全由医务人员护理。

5.新生儿病室长期保持清洁卫生，通风透气，明亮宽敞，舒适温馨。温湿度控制在规定范围内。每日动态消毒三次。

6.新生儿每日沐浴一次，常规消毒脐带及眼部用药预防感染。

7.患儿入室时立即给予腕带及脚印标识并作好登记，医患双方签字认可。

8.当班护士应向患儿家属详细介绍住院须知及注意事项，并留下详细家庭住址、联系电话。做好家属接待、解释及沟通等工作。所介绍内容及注意事项等均由家属签字按指印。当班医师应积极主动及时了解病情作出诊断处理。并在规定的时间内完成入院记录、首次病程记录。危重患儿及时向上级医师汇报，邀请查看病情，共同拟定诊疗方案。医护人员密切观察病情做好记录。

9.医护人员在诊治过程中，严格实行首诊负责制度、三级医师责任制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、查对制度及交接班等制度。不断提高医疗质量，保障医疗安全。

10.新生儿室内的急救仪器设备、物资应专人负责，每日清点，做好交接班记录，保证各种抢救仪器100%正常使用，所有药品及物资及时补充。

11.新生儿病室严格实行消毒隔离制度。

12.需隔离治疗的患儿均应隔离治疗，做好隔离防范措施。

13.全科医务人员均应做好卫生宣传教育工作。

14.每年对全科医务人员体检一次。

（六）麻醉科工作制度

1.麻醉医师在术前一天到科室访视手术病员，熟悉病情，掌握各项检查结果，与术者进行沟通，评估手术麻醉风险，提出手术前应补充完善的相关准备，确定麻醉方式，开好术前麻醉医嘱，告知患者并签署麻醉知情同意书。重大手术与手术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。

2.实施麻醉前，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行,与术者和手术巡回护士共同核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称、麻醉方式等。

3.实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作技术。

4.术中根据病情与麻醉方法实施相应指标监测，随时注意监测仪是否正常运行。

5.麻醉期间不得擅离手术间，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确判断，妥善处理。

6.认真及时填写麻醉记录单及术中记录血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等。术中应详细记录麻醉期间用药、输血、输液量、体液丢失量及麻醉并发症等。

7.严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉医师护送病人回重症监护病房，认真做好病人交接。

8.麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。

9.术毕及时完成麻醉后医嘱及相应记录。

10.术后24小时内必须进行麻醉术后访视。

（七）内镜室工作制度

1.严格执行各项规章制度及检查操作规程。

2.热情接待病人，预约检查时间，履行告知义务，详细向患者告知需注意的事项，并签具知情同意书。

3.工作人员熟练掌握内镜操作技术，操作过程中认真细致，内镜的清洗消毒严格按照内镜清洗消毒规范执行。

4.检查完毕及时出具检查报告，书写报告时务必客观、准确、详细。

5.内镜室工作人员爱护仪器设备，精心保管，专人负责，定期进行仪器保养维修，建立仪器档案，非本室人员不得动用各种仪器设备，发生仪器设备损坏时，及时报告科主任。

6.认真做好病员登记、资料管理工作，原始资料不得外借。

7.检查室的抢救药品，器械、氧气必须随时可用，及时补充，适时更换。

8.内镜室工作人员认真学习专业知识，提高业务水平，加强与各科室联系，不断提高诊断水平并定期开展科内业务学习。

（八）消毒供应室工作制度

1.工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋。

2.工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

3.工作区严格按去污区、检查包装区、无菌物品存放区进行划分管理，采用由“污”到“洁”的流水作业方式布局。做到工作区与辅助区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。清洁与污染采取单线行走，不可逆行。

4.回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有脓血的器械物品须由科室初步清洁后交换。凡特殊感染患者用过的物品必须按相关规定单独处理。

5.每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。

6.严格执行工作人员手卫生制度。

7.定期对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养及高压灭菌生物监测，结果存档。

8.做好消毒供应中心各环节质量控制，确保供应物品质量。

9.每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。

10.定期检查各种仪器设备，定期维护，确保正常安全使用。做好仪器设备运行记录。

11.消毒供应中心使用的压力容器，要定期申请质检部门进行检测，确保安全。

12.做好下收下送工作，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作

教学、学科建设管理制度

八十五、医学重点学科建设管理办法

第一章 总 则

第一条 医院重点学科建设是推进医疗、科研、教学全面发展的重要举措，是医院多出人才、多出成果，提高医疗技术水平的有效途径。为进一步加强医院内涵建设，促进我院重点学科建设规范化和制度化，充分调动学科带头人的积极性，突出学科优势，增强科研实力，使更多的临床学科尽快达到省、市级重点学科水平，制定本办法。

第二条 重点学科建设创建期一般为三年，复评每三年为一个周期。医院将按照四川省卫生厅、四川省中医药管理局、遂宁市卫生局对重点学科建设的考核指标和要求对各级重点学科进行年度考核评估。

第三条 本办法适用于我院所有临床、医技、护理科室。国家、省、厅（局）、医院各级行政管理部门授予的重点学科创建单位和授牌单位均纳入《蓬溪县任隆中心卫生院医学重点学科建设管理办法》进行管理。

第二章 指导思想、目标和任务

第四条 指导思想：为适应医疗市场的竞争需要和满足新形势下人民群众对医疗卫生多层次的需求，引入重点学科建设的竞争机制，以重点专科为依托促进医院总体发展。

第五条 目标：把我院建设成院有重点、科有特色、人有专长的高水平的医院。

第六条 重点学科建设的任务

1.医院将按照医院、市级、省级重点学科建设申报的要求，结合医学发展的需求，根据学科自身优势，逐渐建设成为有自身特色和优势的、达到院级、市级、省级乃至更高层次重点学科水平的学科。

2.以人为本，培养人才，锻炼队伍。通过重点学科建设，培养一批高素质、高水平的学科带头人及学术骨干。

3.提高科研水平和创新能力，优化科研平台，明确方向，重点突破，力争取得高层次科研成果。

4.通过重点学科建设，使科研与临床、教学更加紧密结合，推动医院各项工作全面发展。

5.重点建设学科应以突出医疗特色，开展临床特色诊疗技术，兼顾科研为建设目标和任务。

第三章 重点学科设置、申报与评定

第七条 医院成立重点学科建设领导小组，负责组织论证学术带头人的确定，定期研究解决学科建设中的资金、人员、设备、课题研究等存在的问题，指导、监督学科建设规划的落实，协调各科室、部门在学科建设规划落实过程中的关系。

第八条 重点学科建设领导小组下设办公室，办公室设在医务科，由医务科根据医院总体规划，制订医院重点学科发展规划，组织申报、评审、考核和奖惩等具体工作。

第九条 巩固和发展医院已有重点学科优势，有计划地培养一批在市、省内有影响、有优势的学科。

第十条 各临床、医技、护理专业均应根据自身条件积极努力创建省、市重点学科。

第十一条 申报和评审：遵照“自愿申报、客观公正、专家评审、择优遴选、统筹兼顾、协调发展”的原则，各学科按规定填写省、市、医院《重点学科申报表》，交由医务科初审，并经医院重点学科建设领导小组评审（必要时答辩论证）后，医院根据学科现有的基本情况，医疗、科研、教学水平，发展潜力及其建设能力，结合医院总体发展规划择优向上级主管部门推荐，由上级主管部门评审认定。

第十二条 重点（建设）学科的申报条件

1.所申报学科已经初步形成一至三项特色较为明显，优势较为突出的专业技术。

2.学科人才梯队合理，学科带头人的专业技术水平已经在省、市、区产生一定社会影响，年龄、学历、学位、职称结构适应本学科发展的要求。

3.本学科在本辖区有一定社会影响，近年在国家医学核心期刊发表过有一定水平的学术论文。

4.科室管理和服务到位，两年内未发生过严重的医疗差错。

5.能够被其他科室专家和职工认可。

6.较好地完成所承担的临床教学任务。

7.有较为完善的学科发展规划，发展目标明确，措施切实可行。

8.结合省、市重点学科申报条件要求。

第四章 运行与管理

第十三条 重点学科建设实行目标管理制，院科二级管理相结合。医务科负责对各重点学科的日常管理、督促检查和沟通协调，以达到学科建设目标的实现。

第十四条 各学科要成立本学科建设领导小组，确立学科带头人，后备学科带头人和学科骨干，设立学科秘书，制定具体的运行管理制度，并做到职责明确，分工到人，确保学科在规定时间内完成建设任务。

第十五条 学科带头人要严格按照合同书规定的主攻方向和建设目标组织实施学科发展规划和年度建设计划，计划合同书内容原则上不作变更，确需调整建设内容的，由学科提出申请，经医院和主管部门同意批准后方可调整。

第十六条 学科建设实行年度执行情况报告制度。学科负责人应在每年12月底前提交当年建设计划执行情况总结和下一年度具体工作计划。并根据四川省卫生厅、遂宁市卫生局《医学重点学科建设管理办法》，填写《重点学科年度建设情况报告书》，经医务科审核后交上级主管部门。对学科建设产生重大影响的情况应及时报告。对不按规定填报年度报表的学科，医务科将提请医院停止下拨下一年度学科建设经费及中止其他相应扶持政策。

第五章 经费管理与保障措施

第十七条 重点学科建设经费建立单独帐户、实行专款专用。对列入重点建设的学科，创建期内，医院每年给予一定比例建设资金，经费按每年度下拨。

第十八条 对已经取得的省级重点学科的每年给予5-10万元，市级重点学科每年给予3-5万元；院级优势学科的每年给予1-3万元的资助，并设立专项基金有针对性组织学科攻关小组赴上级医院进行短期学习与交流。

第十九条 学科带头人应在每年年底提出下一年度经费预算计划和本年度经费决算情况，经医务科审核，报分管院长审批，院长同意后使用。

第二十条 重点学科建设经费使用范围、使用程序和方法按《四川省重点学科建设经费管理办法》执行，经费的使用必须符合有关财务法规，医务科、财务科负责经费使用情况的监督和管理。

第二十一条 重点学科优先安排和装备医疗设备，保证重点学科重点投入。优先进行人才培养和引进。

第二十二条 省级重点学科完成年度计划，学科带头人可享受5000元奖励，学科组可享受5000元的团体奖。市级重点学科完成年度计划，学科带头人可享受3000元奖励，学科组可享受3000元的团体奖；院级重点学科完成年度计划，学科带头人可享受1600元奖励，学科组可享受1600元的团体奖。以上奖励每年按50％发放，余额待验收合格后补齐。

第二十三条 评审通过的重点学科给予一次性奖励，省级3万元；市级1万元；院级6000元。

第二十四条 评审通过的重点学科发表的论文版面费医院给予全额报销。

第六章 考核与验收

第二十五条 列入医学重点学科建设计划的学科接受主管部门和医院的双重管理考核。建设期内，按合同要求实行全程管理，到期验收；验收通过后按医学重点学科回头看的要求，接受管理和考核。

第二十六条 考核和验收的主要内容为：

一、建设计划合同书的任务、目标的执行情况和各项指标完成情况。

二、学科建设质量、整体实力和知名度提升情况；医疗卫生关键技术突破、取得的成果和效益情况。

三、推动医学科技发展和提高医疗技术水平的引领、辐射和示范带动情况。

四、学科带头人、后备学科带头人和技术骨干形成以及学科人才培养情况。

五、基础设施条件建设情况。

六、学科制度执行和承担单位支持措施的落实情况。

七、经费配套和财务审查情况等。

第二十七条 医院每年按验收内容，对重点学科的合同指标执行和年度计划实施情况进行考核评估。对考核评估不达标的重点学科提出警告，并限期整改，连续二年考核评估不合格的，将对学科带头人进行调整。对建设期内不能通过验收者，取消重点学科和学科带头人资格。

1.省级以上重点学科：依据四川省卫生厅四川省中医药管理局医学重点学科建设及验收标准进行考核。

2.市级、医院重点学科：依据遂宁市医学重点学科建设及验收标准进行考核。

重点学科及建设的科室，年度考核各项指标必须达标，缺项者及年内发生过严重的医疗差错无奖励。

年度考核完成分值省级90分及以上，市级90分及以上的学科实行奖励，学科连续两年不达标，停止其学科经费使用资格。

第七章 附 则

第二十八条 凡涉及省、市重点学科建设工作方案、管理办法及评估指标发生变更，医院将按省、市卫生主管部门有关规定进行修订。

第二十九条 本管理办法由医院医务科负责解释。未尽事宜提交医院办公会议讨论决定。

第三十条 本管理办法自发布之日起执行。

八十六、医学教育临床实践管理规定

第一条 为规范医学教育临床实践活动的管理，保护患者、教师和学生的合法权益，保证医学教育教学质量，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国高等教育法》制定本规定。

第二条 本规定适用于经教育行政主管部门批准设置的各级各类院校的医学生和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生（以下简称试用期医学毕业生）的医学教育临床实践活动。

第三条 本规定所称医学教育临床实践包括医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动。

医学生是指具有注册学籍的在校医学类专业学生。医学生的临床教学实践活动在临床进行，在临床医师指导下参与临床诊疗活动，实现学习目的。

试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。试用期医学毕业生的临床实践活动在相关医疗机构进行，在指导医师指导下从事临床诊疗活动，在实践中提高临床服务能力。

第四条 临床教学的设置必须有足够数量的具有执业医师资格的临床带教医师。

第五条 相关医疗机构是指承担试用期医学毕业生临床实践任务的医疗机构。相关医疗机构负责安排试用期医学毕业生的临床实践活动，确定执业医师作为指导医师，对试用期医学毕业生进行指导。

第七条 相关医疗机构应采取有效措施保护医学教育临床教学实践活动中患者的知情同意权、隐私权和其他相关权益。

相关医疗机构有责任保证医学教育临床实践过程中患者的医疗安全及医疗质量，并通过多种形式告知相关患者以配合临床实践活动。

第八条 相关医疗机构应加强对医学生和试用期医学毕业生的医德医风及职业素质教育。

第九条 指导医师是指经相关医疗机构核准，承担试用期医学毕业生指导任务的执业医师。

第十条 指导医师负责指导医学生和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签医学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。

第十一条 指导医师应牢固确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意。在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益。

第十二条 医学生在临床指导医师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。

第十三条 试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。

第十四条 医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

第十五条 医学生和试用期医学毕业生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益。

第十六条 在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床相关医疗机构承担责任。

因临床指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。

第十七条 医学生和试用期医学毕业生在临床指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。

医学生和试用期医学毕业生未经临床指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

第十八条 护理、药学及其他医学相关类专业的医学教育临床实践活动参照本规定执行。

第十九条 本规定自2017年1月1日起实行。

八十七、临床教学管理办法

第一章 总则

第一条 为适应高等医学教育改革与发展的需要，建设一支适合我院教学工作特点，有利于医院学科发展、专业建设、科技创新、人才培养的师资队伍，确保正常的医疗、预防、保健、教育、教学工作秩序，提升医师队伍整体素质，提高教学质量，规范教学管理，特制定本办法。

第二条 本办法适用于本院承担教学任务的在职在岗临床医技专业医务人员。教学对象：来我院见习、实习的医学生和进修的医务人员。

第三条 组织机构

一、医院成立教学领导小组，由医院院长担任组长，分管院长为副组长，院办公室、医务科、护理部、后勤科、保卫科、药械科、财务科负责人为成员，领导和主持全院教学工作，贯彻执行国家教育方针，完成教学任务。教学领导小组下设教学办公室，办公室设在医务科，由医务科科长兼任办公室主任，护理部主任，任办公室副主任并负责日常教学管理工作。

二、医院成立教学评审委员会，负责审查、考核，确定全院教学老师，请示院校授予临床教学资格聘书。

三、成立内科、外科、妇产科、中医针灸康复科、护理教研室，任命一名教研室主任。教研室主任选聘一名教学秘书，报教学办公室备案。各教研室主任负责本教研室的教学任务，出科考核，日常教学管理工作。

第二章 教师管理办法

第四条 教学师资条件要求

一、政治素质，师德要求

（一）坚持四项基本原则，拥护党的路线、方针、政策，贯彻党的教育方针，忠诚党的教育事业，履行教书育人职责，具有良好职业道德及爱岗敬业精神。

（二）能遵循教育教学规律，系统掌握本科的基本理论、基础知识、基本技能，努力学习和掌握现代科学知识及社会伦理科学知识，不断积累和总结教学经验，不断创新，努力提高教学水平和教学质量。

（三）严于律已，遵纪守法，为人师表，帅先垂范，言传身教，严谨求实。

二、学历资历要求

（一）具有中专学历，取得中级职称以上的医务人员。

（二）具有本科学历，工作2年以上的医务人员。

（三）具有大学专科以上学历，参加本专业工作3年以上的初级职称医务人员。

三、继续教育要求

任现职以来，按照《四川省卫生厅、卫生技术人员继续教育学分管理办法》，完成规定继教任务，取得规定学分。年度考核合格。

四、医疗技术水平，工作业绩

（一）刻苦钻研本学科技术，达到相应医疗技术水平。任职以来从未发生过严重医疗纠纷或事故，受到当地病人高度赞誉。

（二）除了出色完成医疗工作外，还有足够的时间和精力开展临床教学工作。

五、教学业绩要求

（一）在教学过程中，能根据本学科发展前沿和现代科学技术的发展，不断改革、更新，充实教学内容，掌握现代化的教学手段，教学认真严谨，经验丰富，教学观点正确，方法得当。注意对学生能力的培养，在开发学生智力方面成绩显著。

（二）完成学校规定的教学任务，独立熟练完成本学科理论及见习课程的讲授，教学业绩综合考核在优良以上。

六、科研业绩

在省级医学卫生刊物上第一作者发表学术论文一篇以上。

第五条 评选办法

一、按照教学师资条件和限额相结合的办法确定人数。

二、由教研室按照条件及比例，推荐人员提供有关评审材料。

三、由医院教学评审委员会根据条件要求、工作业绩、教学能力，结合比例确定人员。

第六条 教学医师职责与权力

一、获得教学医师资格的，有参加医院、学校组织的师资培训及相关教学研讨活动的权力，有参与教学并享受相应的教学津贴。并可优先享受进修学习、专业技术职称晋升、聘任续聘、人才培养选拔等资格。

二、教学医师应严格要求、严格训练、严谨作风、严格管理，引导学生勤奋好学，培养学生科学的思维方法和良好的医德医风，注重学生临床思维能力及实践技能的培训，不断改进教学方法，提高学习效果。

三、要加强学习，完善知识结构，不断充实自我，更好地适应新形势教学要求。

第七条 教学方法及要求

一、实习生进入病房，应由教研室主任进行分组，在教学老师指导下分管病床，参加基本医疗操作，包括：病史询问、体格检查、参与诊断和治疗方案的制定及医疗文书的书写。培养学生严谨的工作作风。

二、每月要进行一次教学查房，典型病例、疑难病例讨论。

三、教学办公室每月要组织一次教学大纲规定内容的专题讲座，教师要做好授课的充分准备，学生要做好笔记。

第八条 出科前实习生必须进行临床基本操作技能考核，基础理论知识考试，并将资料保存备查。

第九条 考核办法

每年毕业实习结束时，教学评审委员会要对各教研室的工作进行全面考核，包括教学工作计划、教学师资名单、理论知识讲座、教学查房记录、个案分析记录、临床基本技术操作指导、出科考核资料及医疗技术水平、医疗质量等。

第三章 实习生管理规定

第十一条 来院实习各种手续办理程序

一、医务科（护理部）报到，自行联系实习学生住宿、生活一律自理。

二、领取实习生上岗证。

三、检查实习生自带物品(工作服、工作帽、口罩、笔记本、听诊器)。

第十二条 实习生岗前培训

一、临床实习上岗前应由医务科（护理部）组织岗前培训。

二、院长或分管院长参加会议并作重要讲话。

三、医务科（护理部）组织实习生进行卫生法律法规及医院管理制度的学习。

四、对实习生进行医疗质量、安全意识的教育。

第十三条 实习生纪律规定

一、严格遵守劳动纪律，按规定时间上下班，不迟到早退，不溜岗、窜岗，不擅自换岗。

二、请假必须履行相关手续

(一)病假需有实习医院开具的病情证明，经带教老师、实习队长、教研室主任同意后，并交教学办公室存查。

(二)事假必须写明请假原因，并有家长电话与医务科（护理部）联系。

(三)请假时间及审批，2天内由临床科室及教研室审批，3天以上5天以内由教学办公室审批，5天以上由学生所在学校教务处审批，并将手续复印件交教学办公室存查。

(四)假完归院后，24小时内向教学办公室消假。

(五)事假累计两周以上者，按规定必须补足实习时间，医院方可签定实习意见。

三、实习生转院实习或提前离院，都必须由本人提出申请，附家长身份证复印件和签字及相关证明材料。报学校审批后交教学办公室存查。

四、严格遵守医院各项规章制度和技术操作规程，服从管理，如有违纪行为者，将按医院及学校相关规定进行处理。

五、毕业实习未按计划完成实习任务，必须重补实习，毕业实习成绩不合格的学生，不予毕业。

第十四条 实习生考核办法

一、实习生在每科实习结束时，要进行出科操作技能考核和理论考试。

二、考核内容，以医疗文书、体格检查、临床操作为主要内容，理论考试以基本知识及教学大纲为主要内容，考试考核时各教研室要有专人负责，客观公正，反映实习情况。各科做好考试考核成绩登记上报教学办公室。

三、实习结束时，应进行实践技能考核及基础理论考试各一次，由教学办公室统一出题，专人负责，成绩不合格者，对其进行补考，否则不予毕业实习鉴定。

第四章 附则

第十五条 本管理办法，从二O一七年实施，由医务科（护理部）负责解释。

八十八、进修生管理办法

为了规范进修生的管理，提高进修的质量，保障医疗安全，结合我院实际，特制定进修生管理办法：

一、凡来我院进修须符合以下条件：

（一）取得医学专业大中专以上学历毕业生。

（二）取得执业助理医师以上及其他专业执业资格。

（三）注册在合法的医疗机构。

二、来院进修人员应提交下列证件：

（一）单位介绍信。

（二）学历证书。

（三）执业资格证书。

（四）身份证明。

须验证以上证明的原件，并保存复印件。

三、带教医师资格

具有中级以上技术职称。

四、进修时间

自定。

五、凡来我院进修，须到医务科办理相关手续，填写《进修申请表》，医务科审核、分管院长审批，签定进修协议书，缴纳相关费用。

六、进修生在进修期间内，必须服从医院统一安排，服从科室管理，遵纪守法，在带教老师指导下按规范进行一切诊疗活动。违反相关规定经教育不改，将终止进修退回原单位并，造成严重后果者还将追究相应责任。

七、进修结束时，必须进行进修结业考试，考试合格者，发给结业证书。进修生在离院时，须完善离院手续方可离院。

八、凡在我院进修者，食宿自理。

八十九、临床教学管理规定

一、各科室应成立教学小组，明确人员组成及职责。医学院校实习计划下达后，医务科根据教学大纲要求，及时向有关科室布置、落实。

二、凡接受实习任务的科室，必须指定人员(一般应为中高级职称)负责具体管理，制定带教计划，安排实习带教、考核工作及实习医生的考勤、纪律。

三、实习学员须严格执行轮转计划，对无医务科下发的轮转计划或不按计划轮转的学员应拒绝接收并及时通知医务科。实习生应当遵守医院考勤制度。

四、科室根据《临床实习大纲》和实际情况，要有计划定期不定期安排不同形式的讲座、教学查房和示教手术等；医务科负责安排全院活动。

五、实习生不得独立进行医疗护理活动；严禁安排实习学员单独值班、手术、开处方或与病人家属谈话交待病情等，实习学员无处方权及签发报告权，书写病例须由带教医师修改并签字。

六、科室实习结束前一周要组织出科考核，考核试卷和成绩留科室存档备查。教学办公室定期检查实习学员的《实习手册》填写和科室组织出科考核情况，作为科室、个人教学工作年终考核的重要指标之一。

七、实习生轮转表、教学计划、各种学术讲座及小讲课教案、病案讨论、实习结束轮转前考试考核情况等均应分年度保存，做到有据可查。

九十、实习生成绩及医德医风评定制度

为规范实习生的管理，加强实习生的医德医风及专业实践技能及理论学习，为社会培养优秀的医疗卫生人才，对实习生在实习过程中的表现作出客观的判定，特制定《蓬溪县任隆中心卫生院实习成绩及医德医风评定制度》如下：

一、实习成绩的评定标准

（一）实习生必须全部完成实习内容，方可参加考核工作。

（二）实习成绩可根据实习手册、调查报告、实习总结、出科考试、实习表现、医德医风等方面进行综合评定；科采取笔试或者口试等有效方式对实习生进修实习情况的考核。

（三）实习成绩由带教科室负责评定，教学办公室负责审核。

（四）成绩评定采用A、B、C、D、E五个等级

A优秀：认真完成实习大纲的要求。实习过程中积极主动，虚心好学，严格要求自己，服从医院及科室的领导和安排，遵守实习的各项规章制度，专业技能及出科考试成绩≥90分，实习手册填写详细、完整、重点突出，实习总结认真，条理清楚，有深度；医德医风考核为及格；

B良好：完成实习大纲的要求，学习态度认真，遵守实习的规章制度，专业技能和考核成绩较好≥80分；实习手册填写比较详细、完整，实习总结比较认真，条理清楚；医德医风考核为及格；

C中等：达到实习大纲的要求，实习态度较认真，专业技能和成绩≥70分；实习手册填写比较完整，实习总结比较认真，文字表达一般；医德医风考核为及格；

D及格：达到实习大纲的基本要求，实习期间表现一般，专业技能和成绩≥60分；能够填写实习手册，有实习总结，医德医风考核为及格；

E不及格：凡有下列情形之一者以不及格论： 1.未达到及格要求者； 2.缺勤累计达三分之一及以上；3.实习中有严重违纪违规者；4.医德医风考核不及格者。

（五）优秀实习生的评定

1.优秀实习生的人数应控制在实习总人数的10%以内；

2.严格遵守实习生守则及有关规定，表现出良好的精神面貌及职业道德风格，能较好地维护医院的声誉；

3.勤奋好学，前面完成实习计划规定的各项任务，专业技能突出，实习成绩优秀；

4.成绩评定为“A”级；

5.医德考核为及格。

二、医德医风评定标准

（一）评定标准分为及格和不及格2级，具体规定如下：

1.及格：

（1）医德良好，救死扶伤

①树立爱伤观念、体现人民医生为人民的宗旨。切忌有损于病人身心健康的言行。严禁因学习而加重病人痛苦与病情的一切行为；

②了解病人身心状况，促进病人心理健康，帮助病人增强战胜疾病的信心；

③体贴病人，对病人一视同仁，不以职谋私，不接受馈赠。

（2）医风严谨，工作勤奋

①树立一丝不苟的工作作风，严密观察病人，掌握病情，及时向上级医师反映病人病情变化；

②在上级医师指导下，严格执行各种技术操作规程，积极参加各种规定的医疗活动；

③及时、准确、如实地完成病历、病情记录等各种医疗文件书写，不弄虚作假。

（3）礼貌尊师，虚心好学

①尊重教师，虚心好学，乐于听取意见，不断改进工作；

②服装整洁，举止庄重，作风正派，礼貌待人，团结互助。

（4）遵纪守法，按章办事

①遵守国家法令、医院规章制度和作息时间，严格执行实习纪律；

②严格按上级医师吩咐，解答病人的病情，保守病人嘱托的一切秘密和隐衷，执行必要的保密制度；

③爱护医院的设备和公共设施，维护病区的整齐、清洁和安静。

2.不及格：

（1）未经带教医师允许，对危重病人私自做不适当或不必要的检查，造成严重后果者；

（2）对病人服务态度恶劣者；

（3）利用病人名义为自己或其亲友开药或检查申请单者；

（4）向病人及其家属暗示或索要钱物者(不计次数，不计多少)

（5）擅自开诊断证明书者；

（6）弄虚作假，为自己骗取荣誉者；

（7）不严密观察病人，不按要求书写病历及病程记录，不严格执行各种技术操作规程，工作不负责任，造成医疗事故者；

（8）篡改或伪造病历者；

（9）实习期间旷课累计15学时以上(含15学时)者；

（10）不听老师指导，不尊重老师人格，与老师无理取闹者；

（11）实习医生借口单独给异性病人体检者；

（12）破坏公共财物，有盗窃行为者；

（13）实习期间因生活作风造成恶劣影响者；

（14）违反实习医院有关规章制度，情节较重者。

（二）评定办法：

1.由各专业、各科室带教老师对实习生的医德医风成绩作出如实、公正的评价。医院主管教学的院长、医务科及学校学生主管部门负责对评定结果进行监督。

2.实习成绩册实习结束后由医务科将成绩转交学校教务处。

三、对评定为不及格实习生的处理规定：

（一）凡成绩或医德医风考核为不及格者按上报学校处理。

（二）实习中出现重大违纪违规或者严重违反医德医风者将对实习生作退回学校的处理。

（三）在某一阶段、某一科室实习评定为不及格者，但在后续实习期间表现特别突出，可予以实习合格的评定。

九十一、见习教学质量管理规定

一、各临床科室每月进行一次小讲课，讲课内容主要围绕低年资医师在日常工作中出现的不足和职业医师考试范围的知识点展开。

二、见习医师跟随带教医师值班。一方面，见习医师可以协助值班医师的工作，从中学习业务技术；另一方面，在空闲时间进行“夜自修”，学习专业理论，为职业医师考试做准备。

三、进行常规性的见习医师出科考核，帮助见习医师及时、客观了解自身理论知识水平。

四、院级以上学术讲座的考勤制度。制度规定见习期医师对院级以上的学术讲座出勤率必须达到100%。

五、由人事科、医务科、医务科等相关科室对见习期医师的各项管理制度进行综合考核，如抽查出勤率、监督轮转执行情况、检查学术讲座出勤率等。考核结果分为四类：优秀、良好、合格、不合格。不合格者，医院将延长见习期，并与年度考核挂钩；优秀者，在今后择科方面具有优先权。本考核制度以督促见习期医师严格要求自身行为，保证各项制度的有力执行。

九十二、教学质量检查与评估制度

一、教学质量检查与评估是衡量教学效果的质量指标，各教研室和任课老师要严肃认真对待。

二、各教研室在教学办公室的统一领导和组织下定期组织教学座谈、检查性听课、教学观摩和课程评估，在每年结束时进行教学总结并为各任课教师进行个人鉴定，并将总结、评比结果和鉴定上报教学办公室备案。

三、严格命题、考试、考核工作，各教研室要根据教学大纲要求，做好对学生考试、考核的命题工作，教研室主任要把好命题关，注意试题保密，任课教师不得以任何方式向学生透露考试范围与试题内容。

四、各教研室应协同主管部门积极进行考试改革，努力探索科学化考试、考核和命题途径，逐步建立专业题库。

九十三、继续医学教育管理规定

为加强和规范我院继续医学教育管理，根据国家、省、市继续医学教育有关规定，特制定本规定。

一、医院继续医学教育委员会办公室具体组织实施医院继续医学教育活动，并负责本单位医疗卫生专业技术人员继续医学教育的学分登记、考核、管理等工作。

二、继续医学教育实行学分制。

三、本规定中继续医学教育的对象，是指我院各级各类从事医疗卫生专业技术工作的人员。

四、按照国家《继续医学教育规定》，继续医学教育学分分为Ⅰ类学分和Ⅱ类学分两类。

五、全院各级各类医务人员，每年应获得医学继续教育学分25分，其中中级以上（含中级）应获得Ⅰ类学分10分；初级人员应获得Ⅰ类学分5学分。

六、继续医学教育办公室每月组织一次院内医学继续教育专题讲座，各科室于每年11月15日之前将继续教育计划上报医院继续医学教育办公室，办公室将继续教育计划报县卫计局继续教育委员会审批。

七、医疗卫生技术人员在每年1月将上一年所获得的学分证明原件及复印件（或获得相关证书）交医院继续医学教育委员会办公室登记上册。

八、学分登记的内容不得随意涂改、伪造；学分登记的证件如有损坏、丢失，应及时向发证单位报告，申请补发。

九、医院每年底对卫生专业技术人员完成年度继续医学教育学习任务的情况进行考核，并将考核结果向卫生主管部门报告。

十、凡未达到规定学分的，不予晋升高一级职称、聘任及再注册。

十一、在继续医学教育登记和申报的材料中弄虚作假的，取消申报、晋升专业技术职称和执业注册的资格。

十二、新聘入或调离我院的卫生专业技术人员，应及时到医院主管部门按规定办理继续医学教育手续。

九十四、公派参加学术会议、短期培训、进修及规培管理规定

为加快医院学科建设发展，提高全院专业技术人员业务水平，加强对公派参加学术会议、短期培训、进修及规培的管理，结合医院实际，特制订本规定。

一、参加学术会议的规定

（一）参加学术会议原则上不超过7天。

（二）参加学术会议人员资质要求。1、各级专业学术机构委员，可参加相同级别该专业学术会议（交流）；2、科室专业技术骨干；3、科室管理人员。

（三）参会内容的规定。1、医学会、医师协会等各专委会年会；2、根据医院发展及学科建设需要参会的专科学术会议；3、其他卫生行政部门或医院要求参加的会议。

（四）原则上在省内(或重庆)参加会议，但有论文在全国或区域会议上交流，影响较大，需要去省外参加学术交流的特殊情况除外。

（五）外出参加学术会议凭会议通知由个人申请，科室同意，职能科室审核，市内会议由分管院长审批，市外会议由院长审批，医务科备案。

（六）学术机构副主委及以上人员和医院、科室主要管理人员每年参加市级以上（不含市级）学术会议（交流）的次数不超过2次（特殊会议除外）；其他人员每年不超过1次（特殊会议除外）。

（七）参加学术会议产生的相关费用按规定报销。

（八）参加学术会议工资福利待遇、绩效绩效与在岗人员同等对待，由科室负责。

二、参加短期培训的规定

（一）参加短期培训原则上指＞7天≤3月。

（二）参加短期培训人员资质要求。1、医院或科室管理人员;2、学科带头人；3、高年资医护(或医技)人员；4、因技术需要的特殊岗位；5、医院或上级部门工作安排需参加的。

（三）原则上在省内(或重庆)参加短期培训，特殊情况除外。

（四）审批及办理程序。由科室申请，职能科室审核，市内由分管院长审批，市外由院长审批，医务科办理相关短期培训手续、签订协议书。

（五）参加短期培训产生的相关费用按规定报销。培训费用按实际报销，住宿费用参照进修住宿费用标准报销。

（六）未按规定完成短期培训任务的，所产生的培训费、住宿费、差旅费、绩效及补助等均由个人承担。

（七）培训学习结束后必须服从单位统一安排，不服从安排将按违约处理，五年内不得调离医院（组织安排除外），如未达规定时间离开医院违约者，按培训期间相关费用支付医院五倍违约金（包括培训学习费、住宿费、差旅费、工资、绩效及各类福利待遇等），培训返院为医院每工作1年，违约金递减20%。

（八）参加短期培训工资福利待遇与在岗人员同等对待；绩效按院人平均60%发放给个人。

三、参加进修的规定

（一）参加进修培训原则上指＞3月。

（二）进修人员应具备的资质要求。1、政治思想素质好，医德医风高尚，工作认真负责，积极进取，学习能力较强；2、取得相应的执业资格；3、工作年限要求：临床医师工作4年以上（研究生学历工资1年以上），具有本科学历护理人员工作2年以上，其他人员工作3年以上；4、医院发展需要的专业技术人员。

（三）进修单位原则上为市内外以上的三级甲等医院。

（四）审批及办理程序。1、个人申请；2、科室讨论同意；3、医院研究决定；4、进修人员与医院签订《进修协议》、《进修目标任务书》；5、医务科负责联系或委托个人进行联系。

（五）进修期间管理。进修人员必须服从我院及接收医院安排、管理。进修期间，应与医院职能管理部门及原科室保持联系，定期（每月）汇报进修学习情况；未经批准，进修人员不得擅自终止或延长进修期限，不得改变进修专业。

（六）进修学习结束后必须服从单位统一安排，不服从安排将按违约处理。进修学习后需对所进修专业发展做出贡献，十年内不得调离医院（组织安排除外）。如未达规定时间离开医院违约者，按进修期间相关费用支付医院五倍违约金（包括进修学习费、住宿费、差旅费、工资、绩效绩效及各类福利待遇等），进修返院为医院每工作1年，违约金递减20%。

（七）必须按规定圆满完成进修，并取得相应结业（资格）证书；进修未取得相应结业（资格）证书或进修期间无故辍学的，所产生的进修费、住宿费、差旅费、绩效绩效及补助等均由个人承担，并取消5年内再次进修资格。

（八）费用报销规定。进修学费按实际费用报销，每年按规定报销返往旅差费、车费一次，工资福利待遇按《蓬溪县任隆中心卫生院关于调整公派进修学习和住院医师规范化培训人员学习期间待遇的通知》执行。

（九）按规定完成进修并取得相应结业（资格）证书的，返院后发放进修期间规定绩效绩效50%；进修返院按照与医院签订的《进修目标任务书》，医院与进修人员所在科室共同对其返院后开展工作进行考核，考核合格后发放进修期间规定绩效绩效的50%。

四、参加规范化培训的规定

（一）符合参培条件的专业技术人员按照各级卫生行政部门规定积极参加住院医师规范化培训。

（二）住院医师规范化培训管理按照《蓬溪县任隆中心卫生院住院医师规范化培训管理暂行规定》执行。

（三）工资福利待遇按《蓬溪县任隆中心卫生院关于调整公派进修学习和住院医师规范化培训人员学习期间待遇的通知》执行。

（四）其他费用报销参照上一款进修人员费用报销标准执行。

五、附则

（一）学习、培训及进修等超过1周者，须与医院签订协议。

（二）上述所有参加学术会议、短期培训、进修及规培等均应纳入对专业技术人员的培训计划中，进入个人培训档案。

（三）护理人员参加规范化培训参照上述管理规定执行。

（四）本规定由医院人事、财务、医务、护理等部门负责解释，遇特殊情况，由医院党政会议研究决定。

（五）本规定自发文之日起施行。

九十五、住院医师规范化培训管理暂行规定

第一条 为加强住院医师规范化培训管理,使住院医师规范化培训学习取得实效，以达到提高规培人员整体素质的目的，特制定本规定。

第二条 本规定所称“规培人员”系指根据（川卫办发[2011]431号）《四川省卫生厅关于进一步加强住院医师规范化培训工作的通知》文件精神，由医院统筹安排送培的临床本科毕业生。

第三条 医院成立住院医师规范化培训领导小组，下设办公室在医务科，具体工作由医务科管理。

第四条 符合规培条件的人员必须按要求参加规培，具体规培人员由医务科和相关科室确定后送培，医务科、人事科备案。

第五条 医院协助规培人员联系省内规培基地医院，向规培基地医院缴纳应由医院缴纳的各种培训费用，并每月支付规培人员基本工资及相关福利待遇。

第六条 规培人员在送培前，须到人事科签订《规培人员协议书》，复印件交医务科备案。

第七条 规培人员必须遵守规培基地医院的各项规章制度；若违反所在规培基地医院的规章制度，受到劝退处分，或触犯国家法律受到制裁，除应受到制裁与处分外，还必须赔偿医院送培期间所支付的费用（包括基本工资、保险和其它各种补贴等），医院根据情况可辞退。

第八条 规培人员因特殊原因需请假时，除向规培基地医院有关部门办理请假手续外，还必须向医院医务科、人事科报备，对于培训期间没有办理请假手续擅离规培医院者以旷工论处。

第九条 规培人员应按“协议”完成规培计划，不得以任何原因终止或提前结束培训，违者医院根据情况可辞退。

第十条 规培人员除完成规培任务外，在规定时间内还应考取执业医师资格证。

第十一条 规培人员必须每年写一份培训学习汇报总结材料，交医务科存档。

第十二条 规培人员培训期满未获得合格证书者，可延长规培时间一年，期间只领取70%基本工资；仍未获得合格证书者，医院根据情况可辞退。

第十三条 医务科、人事科应主动与规培基地医院联系，了解规培人员的情况。

第十四条 规培人员专业技术人员年度考核由所在规培基地医院进行，考核结果交人事科备案。

第十五条 规培人员培训期满后一周内必须到人事科报到，报到时将取得的合格证书复印件交医务科、人事科存档；不按时回医院报到上班者，按旷工处理。

第十六条 工资福利待遇按《蓬溪县任隆中心卫生院关于调整公派进修学习和住院医师规范化培训人员学习期间待遇的通知》

第十七条 规培人员培训期满回院报销程序：首先由医务科、人事科在发票上签字注明相关情况；再由分管领导审批签字；最后由院长签字到财务科报销。

第十八条 规培人员培训期满后要对所在专业有所贡献，必须服从医院统一安排，不得以专业技术为资本，向医院讨价还价，十年内不得调动或以其它方式离开医院，违者承担医院送培期间所支付的费用（包括基本工资、保险和其它各种补贴等）五倍的违约金。

第十九条 本规定由医院负责解释。

第二十条 本规定自发布之日起施行。

九十六、“三基”培训考核制度

一、基础理论、基本知识、基本技能的培训是提高医务人员整体素质，提高医疗质量、保障医疗安全的重要保证。

二、医院成立“三基”考核领导小组，负责全院“三基三严”管理工作；各专业组成员制定本专业“三基”训练计划、内容和考核标准。

三、医务科是负责组织全院各级各类医务人员“三基三严”培训考核的职能部门，负责制定全院的“三基三严”培训考核方案，并与相关部门共同组织对各级各类医务人员的培训及考核。

四、“三基”培训为全员培训，各级各类医务人员均应参加，“三基”考核必须人人达标。

五、培训以自学、集中教学、专题讲座等形式进行。

六、培训考核内容包括：临床诊疗指南、操作规范、急救知识、应急预案、院感及传染病防治知识等临床基本知识、专业基础理论及基本技能。

七、考核以笔试、实际操作、提问等形式进行。

八、考核结果分为：优、良、合格、不合格。对考核不合格者，要进行重新培训，直至考核合格。

九、医务科对每次培训及考核成绩进行记录，考核结果纳入《医师定期考核管理办法》、《护士条例》等各类卫生专业技术人员定期考核管理范畴，进入个人专业技术档案，并与科室、个人绩效绩效及年度考核挂钩。

九十七、业务学习制度

一、临床、医技等科室的业务学习，每月2次，学习内容包含：各科专业知识、“三基三严”和专题讲座等。具体时间根据各科室具体情况进行安排，医务科定期检查落实。

二、各科每年制定的业务学习计划报医务科，医务科定期督促检查科室业务学习落实情况并抽查个人学习记录。

三、全院的业务学习每月进行1次，由医务科统一安排，主讲人必须按安排的时间做好课件准备并按时授课，因故不能授课，必须提前通知医务科。

四、参加全院业务学习的各级人员实行签到制，由本人签名不得由他人代签。

五、医务科每年不定期组织对全院医务人员业务学习进行考试（考核），考试成绩进入技术档案，作为晋级、晋升和评选先进的重要条件。

九十八、急诊医护人员技能培训与考核制度

为加强急诊急救管理，提高急诊医护人员理论及技能水平，根据《急诊科建设与管理指南》，制定本制度。

一、日常急救培训等工作

⒈熟悉环境

科主任带领新员工利用工作之余熟悉本片区各村社名称（包括別名）。

⒉业务培训

⑴医务科组织高年资的医生或专业人员对主治医师以下的员工及新员工进行徒手心肺复苏的培训。

⑵科室安排本科室医生必须掌握的急诊项目培训。

⒊急救意识培训：医务科不定期组织全体医务人员进行急症及意外伤害的讨论，以增强急救意识。

⒋急救设备保养：科室由专人负责对各种急救设备每周进行充电和检查，对急救箱内药品有效期定时检查更换，保持急救设备处于完好备用状态。

二、院前急救考核：重点考核主治医师以下及刚入职的员工

⒈环境熟悉程度：医务科在新员工试用期、见习期满后，对医院及周边环境的熟悉程度进行考核。

⒉急救意识考核：医务科拨打急救电话进行模拟急救现场，重点考核医护人员急救意识、应答质量等。

⒊反应速度考核：对医生（护士〉受理呼救至赶往患者所在地的时间进行量化考核。

⒋携带药品及器械：对医务人员外出携带的急救药品和器械与病情关联性进行考核。

⒌急救质量考核：依据上级120指挥中心下发的质量考核标准进行急救质量考核。

三、院内急救考核

⒈必考项目：徒手心肺复苏。

⒉其他考核内容：《急诊科建设与管理指南》中要求掌握的其他操作技能。

四、考核方法

⒈院前急救考核

侧重考核急救意识、反应速度、急救措施等方而，具体内容有：考核人员在院外拨打求救电话，考察医务人员是否询问地址、主要病情、是否留下打电话人的联系方式，是否进行简单指导；从接到电话到医务人员到达现场所用时间，医生到达以后对其釆取的急救措施是否恰当，携带的急救药品和器械是否得当等。

⒉院内急救考核

（1）核内容：依据《医院常见急症诊治规范》进行考核。

（2）考核人：科室组织进行培训考核，医务科监督。

五、技能评价与再培训

医院与科室对急诊科人员进行急诊技能评价，评价合格者方可在急诊岗位进行上岗，新上岗及原在岗人员进行每年一次再次培训及考核，考核成绩将作为职称和岗级评定的参考；考核成绩不合格者，三个月内须经重新培训、考核，直至合格。

九十九、医务科工作制度

一、在院长和分管院长的领导下，实施对全院医政、医疗、教学工作进行管理。

二、年初根据医院工作计划制定医疗质量和医疗安全管理、教学的各项计划和实施方案。

三、医务科每周制定工作计划，深入临床医技科室了解和掌握各科运行状态；组织和协调好门急诊、医技与临床科室、临床与临床科室之间的各种关系。

四、定期（每月、每季度）检查、督促医疗管理制度、方案、教学管理制度执行情况及医疗质量与安全，提出整改意见并督促整改，下发各种检查通报。

五、每季度根据医疗质量与安全督查及整改情况，编制《医疗质量与安全简报》；定期对专项制度进行总结，评价。

六、定期组织、实施、督查全院医、技人员的业务培训和技术考核，不断提高医疗技术水平。

七、做好医疗管理突发事件的预案及演练，组织重大抢救，院内外大型会诊。

八、负责医疗投诉的处理，对医疗纠纷进行汇总、分析，向院领导提请召开每年两次医疗纠纷总结，落实责任追究制度。

九、年底对医（技）师学分进行登记、分析，并对全院学分达标情况进行统计。

十、每月组织全院性卫生专业技术人员学习，并进行考勤。

十一、做好实习生岗前培训、日常管理、实习鉴定等工作。

十二、根据上级卫生行政部门要求安排外出对口支援人员、支援期间管理、信息报送等；做好对我院对口支援专家的工作安排。

十三、年底对全院医疗质量、医疗安全、教学及其他相关工作进行总结。

病案统计管理制度

1.严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管

3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。

7. 病历安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

一〇一、病案管理工作制度

一、各级各类医务人员必须依据《病历书写规范》，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文件。

二、各临床科室应及时对出院病人的病历进行系统地整理、登记，并在五天内由病历回收人员及时地收回病案室。

三、病案管理人员应每天到各临床科室收集病历，及时进行整理、装订、登记，并将病历首页按要求准确无误地输入计算机，按时打印各种报表、登记。

四、在整理过程中发现的各种缺陷和各种病案质量检查中发现的缺陷，应由病案室人员及时通知各相应科室责任人，相应科室责任人接到通知后三天内到病案室修改缺陷。逾期未补齐相关资料者，将按医院相关规定进行考核。

五、病案库房做到病案存放有序，整洁美观。加强安全消防管理，严禁烟火。病案库房的防护措施中要求做好以下工作：防火，防水与防潮，防尘、防虫、防光、防不适宜的温湿度、防有害微生物等。未经工作人员同意，任何人不得进入病案库房。病案阅览室内需保持整洁、安静。

六、严格执行和遵守病案借阅制度和保密制度。

七、根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

一〇二、病案保存制度

病案是医院管理不可缺少的一部分，具有重要的法律作用，是公、检、法、医疗保险的重要依据，是医、教、研的重要信息，所以病案保存至关重要。

一、住院病案以原始形态保存。

二、病案完整性保留。

三、病案保留30年。

四、病案在病案室上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。

五、注意病案保存的安全性，不得丢失。

六、注意病案保护，不得毁坏。

一〇三、病案库房管理制度

维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的"寿命"，是整个病案工作中必须遵循的基本原则。病案库房应严格管理。

一、病案库房由病案管理人员专人管理，非专管人员不得擅自进入库房。

二、库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。

三、必须做好库房防火、防盗、防尘、防虫、防高温等工作，及时更换防虫、防霉药物。

（一） 防火

病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品:严禁吸烟、明火;电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源;库房内外配备消防器材，处于良好状态;库房内安装火警报警装置，及时发现火情。

（二） 防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）

（三）防尘

经常清扫，保持卫生清洁。

（四） 防虫

1、改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。

2、控制库房温、湿度，不适于害虫生长 (湿度<60%)。

3、保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。

4、库房内放置防虫剂。

四、严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。

五、库房内应经常进行清扫，保持库房内清洁。

六、经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患。库房管理人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保库房安全。

七、库房内档案资料应分类存放，排列整齐，编号有序。

八、对库房内病案应进行定期检查，发现问题，及时汇报及时解决。

一〇四、病案借阅管理制度

一、住院病历回收之后，原则上不得外借或修改，仅限于在病案阅览室阅览。本院医生由于病人再次入院以及疑难（死亡）病例讨论或科研、教学需要借阅相应科室病案，必须由科主任签字并说明情况，办理规定的借阅登记或修改手续，三日内必须归还。

二、借阅病案人员必须是本院专业技术人员，本院医生或护士非规定用途借阅病案或跨科查阅、借阅病案以及本院非相关人员查阅或借阅病案，需经病案科科主任审核批准后方可查阅或借阅。

三、在院病历一般不得由非本科或非相关人员参阅。经管医生及其上级医生应根据患者诊疗活动的需要，按有关规定对在院病历进行管理。

四、院外各单位及个人查阅病案，须持介绍信和有效证件，到病案室就地查阅、摘录，如需复印，必须履行相关手续。

五、借出的病案必须妥善保管并及时归还，不得毁坏、拆散、涂改或转借他人。

六、凡遗失病案者，每份罚款1000元，并由其承担由此带来的一切后果。借出病案转借他人使用者，视其情节轻重，予以严肃处理；逾期未还者，需到病案室说明原因，视情况办理续借手续；无故未还者，由病案室发出通知，自通知之日起三日内仍未还者，按100元／天／份罚款，并停止借阅其它病案。毁坏、拆散、涂改者，每份罚款300元，情节严重者，追究其法律责任。

七、凡需借阅病案者，须按要求认真填写借阅申请表。科室主任一栏应由主任亲笔签名，如科主任不在应由其他负责人签名，不得代签。发现代签者，将取消其病案借阅资格。归档病案只限本院医生借阅，实习、进修医生不得借阅。

八、纠纷病历在处理期间不得擅自召回修改，如有特殊情况确需修改，须提出书面申请经医务科同意，注明同意修改内容，方可办理召回修改；临床医师需保管好自己的工号和密码，防止病历被篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露；对造成不良后果，由申请医师负全部责任。

九、对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。归还病历时病案室人员应认真检查病历，确保无误后归档。借阅病历归还率必须达100%。

一〇五、病历复制或复印管理制度

病历复制或复印必须根据2002年9月1日实施的《中华人民共和国医疗事故处理条例》和2013年版《医疗机构病历管理规定》严格执行。

一、、医疗机构应当受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

1、患者或其委托代理人；

2、死亡患者法定继承人或其代理人；

二、病案室受理申请时，应当要求申请人按照要求提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的(病历上有签字者)，应当提供患者及其代理人的有效身份证明原件、授权委托书；若申请人为患者其他亲属，应当提供患者以及其亲属的有效身份证明原件、与患者代理关系的法定证明材料（户口本或结婚证等）、授权委托书；

3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料和授权委托书。

三、医院可以为申请人复印或复制病历资料包括：住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（即入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

四、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

1、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

2、经办人本人有效身份证明；

3、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

五、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。申请人需按规定到病案室办理申请复印手续，经医务科审签后，由病区工作人员将病历送到病案室进行复印，复印结束后，由病区工作人员将病历带回病区。

六、医院受理复制病历资料申请后，由病案室将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或复制；复制的病历资料经申请人核对无误后，医院病案室加盖证明印记。

七、复印住院病历资料需待医疗活动结束后（结账后）方可复印。复印病历资料原则上只提供一次，患者若有多用，请自行复印备份。

一〇六、病历的封存与启封

一、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

二、医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

三、医疗机构负责封存病历复制件的保管。

四、封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

五、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

为进一步加强病历质量管理，杜绝和减少医疗事故、纠纷发生，根据卫生部最新《病历书写基本规范》和中华医院管理学会2004年《病历质量评估实施办法》的有关规定，经研究决定，从7月1日起对全院所有出院病历实行份份审查，逗硬奖惩，希科室主任、护士长和质量控制领导小组严格把好病历质量书写关。

一、病历书写标准：

卫生部卫医政发（2010）11号《病历书写基本规范》。

二、病历考核标准：

中国医院管理学会《病历质量评估实施办法》、《四川省病历质量评分标准》。

三、考核程序：

1、日常工作检查：

不定期到科室抽查，每发现一份单项否决病历，扣主管医师奖金10.00元。病案统计室未及时到科室收取病历，发现一份扣病案室工作人员２.00元。

2、出科病历审查：

（1）、全院所有出科病历由各科室主任（包括护理组）负责审查，实行双百分制。

Ａ：每发现一份单项否决病历，单否乙级病历扣主管医师10.00元/份，单否丙级病历扣主管医师50.00元/份。

Ｂ：科室每月完成甲级病历超过90%者，按照超过比例份数计奖，每份20.00元，其中医疗组15.00元，护理组5.00元。

Ｃ：科室每月完成甲级病历低于90%者，按照低于比例份数扣奖，每份20.00元，扣除费用由存在问题组承担。

Ｄ：医疗组发现一份丙级病历扣50.00元，护理组发现一份丙级病历扣20.00元。

E: 凡办理住院手续病人，科室必须建有完整病历。否则，每少一份病历，扣责任人扣1000元/份，并限期找回或复制，如造成医保不能报账、患者住院产生的费用由主管医生自行承担，造成其他不良后果的按医院内部管理办法处理，情节严重的按国家法律法规处理。

F: 凡患者已办理出院手续未完成的病历,从出院五天起计算每份每拖欠一天扣5.00元，超过一周罚款100元/份/天。

G：麻醉科、手术室病历发现单项否决项目扣20.00元。

（2）、医疗质量管理委员会可随时对出科病历和科内病历进行抽查。

一、凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。

二、病案室每日将出院病案登记审修归档。

三、特别情况较急出院者，医生不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。

四、送(转)交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送(转)交病案单位负责；已签了的，由签字单位负责。

五、凡丢失1份病案者，当事人扣罚人民币1000元,导致医保局抱不了账，病人所产生的费用由丢失者全部扣除，引起医疗争议的按相关规定处理。

六、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。

一、必须建立和健全登记、统计制度。

二、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

1、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

2、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

3、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

三、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

四、根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

五、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

六、逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。

医务科工作流程

第一类医疗技术临床应用管理流程

第二类医疗技术临床应用管理流程

第三类医疗技术临床应用管理流程

医疗安全(不良)事件报告制度

非计划再次手术上报及监管流程

手术部位识别、标示流程图

手术风险评估流程

病情评估

术前医师按照手术风险评估表对病人评估

心理评估

评估结束后拟定手术方案

告知患者评估结果及手术方案，嘱患者及委托人签名

NNIS分级2级科室主任或专业组长重新评估

3级科室讨论，必要时上报医务科

术后患者管理流程

危急值报告流程

输血不良反应处理流程图

输血流程

门、急诊病人住院流程

否

1、病人的初步诊断

2、大约住院时间及大概费用

3、

住院总体方案及预期效果

4、手术麻醉的大概方案

无

有

无空床时调配流程

转科流程

经治医师提出申请会诊

相应科室医生会诊

同意转科

经治医师写转科记录

转出科室护士电话与转入科室联系

转入科室做好接收准备

病人由转出科室专人护送

科室做好患者及病历资料交接

转院流程

经治医师提出申请

（或由病人家属提出）

科主任同意或科内讨论

必要时报请医务科（或分管副院长）

尽可能提前与转入医院联系

告知必要性及途中危险并家属签字同意

住院部办理出院

转院

双向转诊流程图

实线表示上转过程；虚线表示下转过程

院内会诊流程

外出会诊流程

外请专家会诊流程

重大手术上报及监管流程

患者病情评估流程

急诊科就诊流程

急诊绿色通道病人就诊流程

院前急救与急诊科交接流程

急诊留观流程

心肺脑复苏程序

发现患者突然意识丧失（或伴惊厥）

迅速判断是不明心脏骤停（目睹者）

置患者于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失

↓

复苏成功或终止抢救

↓

急性呼吸衰竭抢救程序

↓ ↓

↓

↓

↓

↓

↓

↓

↓

↓

急性心肌梗死抢救程序

院前紧急处理

↓

↓

↓

↓

↓

↓

↓

急性左心衰竭、肺水肿抢救程序

↓

↓

↓

↓

严重心律失常抢救程序

↓

↓

↓

↓

休克抢救程序

↓

↓

↓

↓

↓

急性中毒抢救程序

↓

↓

↓

↓

↓

↓

↓

缺血性脑卒中抢救流程

否

多发性创伤救护流程

凡具备下列两项以上定为多发性创伤：①头部伤（意识障碍、颅骨骨折、 脑挫伤、颅内血肿）；②胸部伤（多发性肋骨骨折、血气胸，心肺挫

病理判断 伤，纵隔伤，心脏 、心包、大血管伤，气管伤）；③腹部伤（腹内出

血、脏器伤、腹膜后大血肿）；④长骨骨折（股骨或多发性长骨骨干

骨折）；⑤复杂骨盆骨折（或拌休克）；⑥脊髓伤（伴高位截瘫）

注意呼吸、血压、

脉搏、意识水平、

初步检查 判断有无致命伤 瞳孔大小和反应、

四肢活动和胸腹

呼吸情况

紧急处理 窒息、大出血、心包填塞、开放性

气胸、张力性气胸、颅内压过高

保持呼吸道畅通 解除呼吸道梗阻、吸氧，必要时给予气管插管、 气管切开，机械通气

多

发 补充有效循环血量 建立两路以上大口径有效静脉通路

性 急救措施

创 及早控制出血

伤

全身情况的检查 进行各种实验室检查和影像诊断

手术治疗

严密观察生命体征及病情变化；观察神志、瞳孔、

肢体活动情况及尿量变化，及时发现并发症及大出

血、休克等致命现象

救护要点 保持呼吸道畅通，纠正和改善呼吸功能

抗休克，补充有效循环血量，维持有效静脉通路

术前准备：青霉素或头孢类抗生素皮试、配血及备血

留置导尿，记尿量

并发症的防治

颅脑损伤救护流程

生命体征：颅内压升高时，生命体征变化是两慢两高

头部体征：颅前窝骨折 酷似“熊猫眼”或称“眼睛征”

脑脊液鼻漏

病情判断 颅中窝骨折 脑脊液耳漏

口角斜和听力障碍；

颅后窝骨折 主要表现为耳后乳突区皮下瘀斑

神经体征 ：瞳孔变化，运动反射改变，脑膜刺激征

头痛与呕吐：频繁的呕吐，头痛进行性加重

辅助检查：送上级医院CT扫描、MRI检查等

开放气道 吸氧，气管切开，机械通气

颅 建立静脉通道 5%～10%葡萄糖注射液

脑 20%甘露醇、地塞米松、呋塞米

损 急救措施 控制脑水肿，

伤 降低颅内压

冰帽物理降温

控制出血 清创缝合，应用止血药

手术 术前准备：备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿

预防感染 TAT、抗生素

辅助检查 送上级医院头颅CT

抗休克治疗 输血、升压药

体位：头部抬高15º，身体自然倾斜，避免颈部扭曲

保持呼吸道通畅，吸氧，做好呼吸机管理，气道护理

救护要点 监测生命体征、颅内压变化、监测神志、瞳孔变化30min/次

留置导尿

并发症的观察与护理

急诊科群体中毒抢救流程

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医院人员手卫生操作流程

医疗废弃物管理制度

手外科医疗管理制度综合

医疗设备岗位职责管理制度

医院医疗核心管理制度

医院十八项医疗核心管理制度