大病保险讲话稿（共7篇）

作者：携律网 | 发布时间：2020-06-21 06:49:53 收藏本文下载本文

第1篇：大病保险

大病保险，能兜住底吗？

记者王君平

2015年12月18日08:19

来源：人民网-人民日报

原标题：大病保险，能兜住底吗？（聚焦·大病保险新探（上））

朱慧卿绘

随着国办发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，大病保险制度全面启动。所谓大病保险，就是对大病患者发生的高额医疗费用给予制度性保障。如何实现大病保险全覆盖，切实提高百姓医疗保障水平？近日，记者在浙江、重庆等地进行了调研。从今天起，本报推出“大病保险新探”系列报道，敬请关注。

——编者

大病保险重在保大病

大病的概念是按医疗费用界定的，覆盖范围拓展到所有疾病，避免出现病种歧视，维护了政策的公平性

在杭州市富阳区社保中心报销大厅，记者见到了由儿媳陪着来报销医药费的大源镇居民蒋云英。蒋云英被确诊为蛛网膜下腔出血，从患病到今年8月共花医疗费53万元。对于无生活来源、靠儿子赡养的蒋云英来说，无异于天文数字。

截至目前，富阳全区基本医保参保人数达68万人，覆盖全区99％人口，基本实现全民医保。但是，广覆盖政策有一定的局限性，只能保基本，很难保大病。

富阳区人社局局长丁中苏说，城乡居民医保政策规定，一个自然年度内，规定范围内医疗费用达到15万元以上的部分，不能享受城居医保报销待遇，即15万元封顶。重病患者医药费往往远超报销“封顶线”。在如此高额的医疗费面前，15万元的报销费用显得微不足道，因病致贫、返贫的可能性非常大。

幸运的是，大病医保政策出台了。根据规定，蒋云英报销了医药费33万元，其中基本医保报销23万元，大病保险报销10万元。由于蒋云英家属于低保户，人社部门还发放困难人员医疗救助金6万元。蒋云英说：“多亏有了大病保险，真是救了急、救了命。”

2014年，浙江省出台《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》。这份含金量很高的文件，为5069万参保人员撑起抵御大病的保护伞。

浙江省人社厅医保处副处长倪沪平说，以大病保险制度为杠杆，整合各项医疗保障政策，形成了以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为兜底、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系。启动大病保险制度，减轻了大病患者的高额医疗费负担，大病患者医疗费用报销比例在原有基本医保基础上再提高10%—20%，综合报销率达到80%以上。这对于一些贫困家庭的确是雪中送炭，减少了灾难性医疗支出。

浙江省大病保险起付标准，参照各地上年度城乡居民人均收入标准设定。当城乡居民医疗费用负担达到当地城乡居民年人均收入时，应视为灾难性医疗支出，将会导致因病致贫、因病返贫情况发生，需要得到二次补助。

抗肿瘤药格列卫是不少人的救命药，但价格昂贵，一盒2.3万元。富阳区大源镇的小伟被查出白血病，对他最有效的药物就是格列卫，全家毫不犹豫让他选择这个药。过去，格列卫属于自费药。从今年起，格列卫等15种药品纳入浙江大病保险支付范围。像小伟这样的参保人员，在定点医院或定点药店购买上述药品，纳入大病保险支付。预计全省医保基金将拿出10亿元，为这15种大病特殊用药埋单，提高了政策含金量。

浙江省卫计委副主任包保根说，在大病保险政策中，大病的概念是按医疗费用界定的，不仅涵盖了原来新农合重特大疾病救助所规定的22种重特大疾病，也涵盖了各方比较关注的罕见病，覆盖范围拓展到了所有疾病，避免出现病种歧视，维护了政策的公平性。

大病保险会不会“爆仓”

按照收支平衡原则，政府科学测算，合理确定筹资标准、起付线和封顶线，大病保险基金基本能保证正常运行

富阳区万市镇的简凡33岁，患有再生障碍性贫血。从2013年至2015年8月，其医疗费高达254万元。基本医保报销55万元、医疗救助15万元、重大疾病补充保险补助123万元，实际总补偿额达到193万元，补偿率达88.5%。患者的父亲简会松说：“大病保险解决了我们的后顾之忧。”像这样的例子，在富阳已有432例，享受共计2321万元的大病补助。

报销如此高的医药费，大病保险能不能兜得起？据悉，受经济条件、就医习惯、疾病谱、医疗资源分布等因素影响，各地大病保险赔付发生率也不尽相同。在浙江省，大病医保总筹资标准原则上为人均25元。目前全省城乡居民基本医疗保险筹资，大致是按政府和个人7∶3比例分担。年初一次性从医保基金中整体划拨，避免群众多次缴费。

倪沪平说，按目前浙江省基本医保参保5069万人规模测算，全省用于大病保险待遇支出将达12.7亿元。据统计，全省大病保险赔付发生率为千分之二左右。按照收支平衡原则，政府科学测算，合理确定筹资标准、起付线和封顶线。目前大病保险基金基本能保证正常运行，不会出现“爆仓”。

大病保险按照自然年度进行结算，参保人员在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。大病保险最高补偿限额按起付标准的10—15倍设定，支付比例不低于50%，费用越高，支付比例越高。

倪沪平认为，设定最高报销限额是从卫生经济学的角度考虑的。如果大病保险段报销40万元，该患者的全年医疗总费用需要达到100万元以上，发生概率、生存几率以及治疗价值已很小。

在富阳区，大病保险上不封顶，取消最高报销封顶线，底气从何而来？富阳区人社局副局长方留军介绍，各项医保基金运行平稳，累计结余5亿多元。结余的医保资金，都是精打细算的结果。例如，推行总额预算为主的医保支付制度改革，出台阳光医保监管平台、医保协议医师制度、第三方监管等一系列措施，提高了医保基金使用效率，增强了保障能力，也有了惠民实力。

商业保险为啥来“掺和”

政府通过委托商业保险承办大病保险业务，发挥市场机制作用，增强了公共服务能力，缓解了人手不足和服务压力增大之间的矛盾

富阳区医保经办机构仅7名正式在编人员，却要监管200多家定点医疗机构和定点零售药店。因监管服务力量不足，一定程度上造成医保基金流失。

丁中苏说，区政府选择引入商业保险，在不增加参保人员个人缴费和政府财政投入的基础上，提取部分医保基金为城居医保参保人员投保大病保险，借助保险公司庞大的运作网络和专业的精细化服务，建立更高效、更立体的医疗保障体系。

2012年7月，富阳区在杭州率先引入商业保险参与重大疾病补充医疗保险，与太平洋人寿浙江分公司共同探索并试行“政府主导、专业运作”的政保合作管理新模式。保险公司专门成立第三方服务管理机构——富阳区社保服务中心，组建27名员工开展医疗机构驻点服务、零售药店监控管理和异常及违规案件调查等第三方监管工作。

丁中苏介绍，如一个自然年度的大病保险基金出现亏损，由保险公司全额承担；如发生盈余，盈余在200万元以内的，作为保险公司的运营成本，超过200万元以上的，超出部分由区社保中心与保险公司根据预先设定的比例进行盈余分配。区社保中心将盈余部分用于建立重大疾病补充医疗保险风险基金，以弥补历年重大疾病补充医疗基金赤字。

“政保合作”是大病保险的一个重要特色。该省鼓励委托商业保险公司承办大病保险，委托商业承办的地区要以设区市为单位进行统一招标。今年9月6日，通过台州市政府采购中心公开招投标，中国人民财产保险股份有限公司台州分公司以15元/人年的价格中标台州大病保险服务项目，参与2015—2017年度城乡居民大病保险经办业务，参保人员120万。

台州市人社局局长王如考介绍，通过保险公司的参与，台州实现了把服务窗口延伸至偏远乡镇，提升了服务群众的能力。参保人员可以在椒江、黄岩、路桥三区内跨区提交理赔材料，不必返回本人户籍所在区办理理赔手续。同时，通过保险公司全国性网络优势，建立异地协查机制，异地核查人次及金额比例均不低于20%，加强了对医疗机构的管控，防止基金流失。浙江保监局监管处副处长卢珩说，在保证保险公司保本微利的前提下，商业保险承办大病保险为参保人员带来了更便捷高效的服务。驻点理赔、实时结算等服务方便了群众费用报销，缓解了看病难。

倪沪平认为，政府通过委托商业保险承办大病保险业务，利用了市场机制，增强了公共服务能力，缓解了基层医保经办人手不足和经办服务压力增大之间的矛盾。

第2篇：大病保险总结

工作总结

新的一年已经到来，回顾过去一年的工作，自来到大病保险工作以来，在xx医保局及xx保险公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本年度的工作任务，现将主要年工作情况总结如下：

一业务知识和工作能力方面：刚进入大病保险工作以来，不断加强学习并掌握医保政策，向前来药店购药的离休慢性病人员及住院登记等参保人员解释、宣传医保政策。学习，了解公司的发展方向，平时注重对电脑知识及会计电算化知识的深入学习，做好案卷审核及掌握理赔人员进机操作系统。掌握并计算医疗保险职工、居民普通住院及转外、异地就医统筹支付公式的计算并制定xx市职工16种慢性病病种标准的制定，比较熟练操作医保局内网系统。

二工作态度和勤奋敬业方面：热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作任务。在工作中积极主动，能够积极的参加公司组织的理赔培训，认真遵守各项规章制度，服从局及公司领导安排，不迟到早退，接受“治庸问责”考验，不给医保局抹黑。工作中，以饱满的工作热情，耐心的态度接待每一位离休患者、慢性病人员、普通住院登记参保人员。积极参加局及公司组织的医管会工作，并向其汇报定向工作。

三在本职工中，能积极完成医保局及公司安排的各项工作任务：

（一）药店现场管理离休、慢性病人员购药：药店管理，以医保政策为依据，现场办公为主则，严格把握离休、慢性病人员售药剂量关，避免了以药换物，以药换药，及生活日用品，化妆品，及保健品的售出。总体来说，离休人员购药费用每月基本在下降，其他慢性病购药比较规范化，用药比较合理化，基本达到药品目录化，在药店工作取得的成绩得到局领导的一致认可；

（二）后台医保管理科工作：医疗管理工作，主要以接待住院登记、异地就医申请办理、转外就医审批、未办住院登记手续的核查、外伤调查、医院药店巡查、慢性病申办流程宣传及接待和医保局内网系统进行申办及审批的具体操作、参加大型义诊暨孝感医保异地就医及时结算启动仪式、完成好局领导交给我的工作任务、积极参与省领导对我市进行医保检查工作的筹备等等。回局里工作以来，和科室成员共接待住院登记含异地就医人员电话登记1000余人次，异地就医申请办理289余人次，转外就医审批99余人次，未办住院登记手续的核查30余人次，外伤调查44例、医院巡查20家，药店1家、接待慢性病申办人员100余人次并指导所需资料；积极帮助筹办大型义诊暨医保异地就医及时结算启动仪式；积极完成好局领导交给我的各项工作任务。

（三）完成好公司交给我的主要任务：

第一，职工、居民大额审核。审核工作中，严格按照医保政策，认真审核每一笔大额案卷，尽量做到精、细，不给医保局领导钻空子。

第二，学习理赔操作系统，认真录入每一笔大额人员信息，尽量做到公司要求，现已将所有人员审核完毕的案卷录入并扫描进入总公司系统，共133份，现等待总公司审核。

四存在的不足：总结一年的工作，虽然有了一定进步和成绩，但在一些反面也存在着不足。比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作还做得还不是很完善，这有待于以后的工作中加以改进。在新的一年里，我将努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，本着为公司负责，为自己负责的态度，对各项工作认真履行自己的职责，争取今后的工作中取得更大的进步。

第3篇：大病保险总结

工作总结

三在本职工中，能积极完成医保局及公司安排的各项工作任务：（一）药店现场管理离休、慢性病人员购药：药店管理，以医保政策为依据，现场办公为主则，严格把握离休、慢性病人员售药剂量关，避免了以药换物，以药换药，及生活日用品，化妆品，及保健品的售出。总体来说，离休人员购药费用每月基本在下降，其他慢性病购药比较规范化，用药比较合理化，基本达到药品目录化，在药店工作取得的成绩得到局领导的一致认可；

（三）完成好公司交给我的主要任务：

第一，职工、居民大额审核。审核工作中，严格按照医保政策，认真审核每一笔大额案卷，尽量做到精、细，不给医保局领导钻空子。

第4篇：大病保险申请书

大病保险申请书

申请人：苏文会，女，汉族，现年40岁，家住篆角乡布标村委会凉水井村小组。

申请事由：因本人于2011年生了一场大病，经浙江省第一人民医院确诊为肾肿瘤，后到浙江省第二人民医院住院开刀动手术，开始住院8天，由于医院没有请到专家医生，病情严重到了晚期，疼痛得忍受不了，再不动手术就会有生命危险，于是，就到第一人医院去请了专家医生，把这个手术做了，把左肾上生肿瘤的肾切除一半，手术费自付。于2011年11月23日住进第一人民医院，2011年12月14日出院。住院期间的总费用为贰万贰仟壹佰贰拾贰元壹角（￥：22122.10元）。现由于本人身体虚弱，医生特别嘱咐，出院后绝对不能做任何体力劳动，现已没有劳动能力，所以特向篆角乡人民政府民政管理部门提出申请，请求给予大病补助为谢！

特此申请

申请人：

2012年4月17日

第5篇：大病医疗保险

大病医疗保险

大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上（4万元）的医疗费用（不含应自付费用）。凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0—4万元以下报销85%，4万元—8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

一、概念：

单位参加大病医疗保险需严格按照《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》（北京市人民政府令1995年第６号）及相关的文件。本规定是保正企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗。

二、参保范围：

本规定适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业（以下简称企业）及其职工和退休人员。

三、缴费标准及缴费时间：

１．单位（不含外商投资企业）以上年度本市职工月平均工资的６％，按单位在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。

２．职工按上年度本市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗保险费，由单位代扣代缴；

３．根据京劳险发[1998]102号文件规定参加大病医疗保险的单位，均要从1998年7月1日起补缴大病医疗保险费，1998年7月1日以后成立的单位,自营业执照下发之月起补缴大病医疗保险费。

４．外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的１％按月缴纳大病医疗统筹费。

５．企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10％以上时，以全市职工月平均工资的90％为基数。

６．单位必须在每月30日前按月足额缴纳大病医疗保险费，不得间断。

四、大病统筹基金的支付标准及报销范围：

职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日内累计超过2000元以上的部分（不苞括自费部分、个人负担部分）属于大病统筹基金支付范围，采取分档计算，累加支付的办法

1.2000元以上5000元以下的部分支付90%；

2.5000元以上1万元以下的部分支付85%；

3.1万元以上3万元以下的部分支付80%；

4.3万元以上5万元以下的部分支付85%；

5.5万元以上的部分支付90% 。

前款各项所称"以上"不含本数，"以下"含本数。

五、哪些医疗费用不属于报销范围：

有下列情形之一发生的医疗费用不属于大病医疗保险范围：

1.未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）；

2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；

3.因交通事故造成伤害的；

4.因本人违法造成伤害的；

5.因责任事故造成食物中毒的；

6.因自杀导致治疗的；

7.因医疗事故造成伤害的；

8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

六、如何报销医疗费用？

1.职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》；

2.大病医疗费统筹基金拨付审批表（三张）(并加盖公章)；

3.出院诊断正明（紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明）、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》（住院报销凭正）；4.特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表；

5.门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据；

6.转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明；

7.大病医疗统筹规定的其它材料。

8.单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日内，逾期不予报销；

9.大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报；

10.凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的，将暂缓支付。

七、职工调动大病医疗如何转移？

为办理了大病医疗保险的职工，社会保险经办机构将按照北京市劳动和社会障局有关规定负责办理转移手续。

八、大病医疗保险的医疗管理：

1.大病医疗实行定点医院制度，单位在社会保险经办机构指定的定点医院范围内可以在经营地就近选择两家由市区劳动局、卫生局指定的定点医院，其中一家市级以上定点医院，一家区级定点医院，职工患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊，职工患病确需转院治疗的应当履行有关转院审批手续。

2.职工患病确需做特种检查、特种治疗（单价在1000元以上的）或使用贵重药品的必须履行有关审批手续。

3.参加大病医疗保险的职工，就诊时需使用大病统筹处方，执行《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及北京市劳动局规定的大病医疗保险、劳保医疗的其他有关规定。凡"注明需个人另部分自负的特殊药品"个人负担其费用的20％，未被列入"报销范围"的药品不予报销。

大病医疗救助

大病医疗救助是指依托城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，资金投入稳定、服务平台共用、信息资源共享、结算支付同步、管理运行规范、救助效果明显、能够为困难群众提供快捷服务、覆盖城乡科学规范的一种新型医疗救助制度。大病医疗救助对象：

（一）农村五保对象；

（二）城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡（抚）扶养人的人员（简称城镇“三无人员”）；

（三）城乡居民最低生活保障对象；

（四）享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工；

（五）享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象；

（六）总工会核定的特困职工；

（七）城乡低收入家庭成员。

大病医疗救助形式：以“资助参合参保、基本诊疗费用减免、特殊门诊定额救助、住院医疗救助、重病慈善救助”五位一体作为大病医疗救助方式，救助对象无需再实行个人申请、审核、审批，可直接纳入城乡医疗保险和医疗救助数据库，全面实行基本诊疗费减免、医疗保险补偿、医疗救助、个人自负“一单清”的同步结算服务。

大病救助申请

个人申请提供以下材料：（1）医疗救助申请书；（2）户口簿、申请救助人身份证；

（3）农村（城镇）低保证复印件；（4）申请救助人住院的出院证明、转院证明；（5）住院医疗费用发票原件；（6）医疗诊断书、病历复印件。村（居）委会应当：（1）调查核实；（2）组织村（居）民代表评议；（3）符合条件的村（居）公示；（4）对不符合条件的返回申请人。镇社会救助办

第6篇：大病医疗保险

《临沧市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》已经2011年6月13日临沧市人民政府第24次常务会议讨论通过，现予公告，自2011年9月1日起施行。

二○一一年七月二十二日

临沧市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为了建立多层次的医疗保障体系，进一步完善医疗保险制度，更好地解决城镇居民患大病时医疗费用支付困难的问题，保障城镇居民大病基本医疗需求，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《云南省医药卫生体制改革三年实施方案（2009—2011年）》（云政发〔2009〕199号）、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》（云政发〔2007〕130号）、《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号）和《临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（临沧市人民政府公告2009年第2号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条凡参加临沧市城镇居民基本医疗保险的人员，应同时参加临沧市城镇居民大病补充医疗保险。

第三条前款所称城镇居民大病补充医疗保险，是指在一个自然年度内，对参保人员超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，给予一定经济补偿的医疗保障制度。

第四条城镇居民大病补充医疗保险遵循以下原则：

（一）医疗保障水平和筹资水平与本市经济发展水平和参保人员承受能力相适应，逐步提高保障水平；

（二）实行市级统筹，属地管理；

（三）权利与义务相结合的原则；

（四）与城镇居民基本医疗保险政策和城市医疗救助政策紧密衔接。

第五条在确保基金安全和参保人员按政策规定享受保险待遇的前提下，承保我市城镇职工大病补充医疗保险的商业保险公司应当承保我市城镇居民大病补充医疗保险。

第二章大病补充医疗保险基金的筹集和管理

第六条城镇居民大病补充医疗保险筹资方式、标准：普通居民（包括新生儿、学生儿童、大学生、成年人）每人每年的筹资标准为50元，由参保人员个人缴纳；特殊人群（包括低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人）每人每年的筹资标准为30元，参保人员个人不缴费，由同级财政配套的城市医疗救助资金代缴。

前款所称低收入家庭60周岁以上的老年人，是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上老年人。

第七条城镇居民大病补充医疗保险缴费时间与城镇居民基本医疗保险缴费时间一致，为每年的9月1日至12月10日，参保居民应按年度同时缴纳基本医疗保险费和大病补充医疗保险费。城镇居民在申报缴费期办理参保或者续保手续，一次性缴纳下一年度大病补充医疗保险费，从申报缴费的次年1月1日起至12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。

年度缴费截止日后出现的符合参保条件的城镇居民，缴纳当年保险费的，自缴费次月1日起至当年12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。

2011年作为城镇居民大病补充医疗保险启动实施之年，缴费时间为本文施行之日起至2011年10月31日止，在此期间内登记参保并缴纳大病补充保险缴费的人员，从2011年1月1日起至2011年12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。

第八条城镇居民大病补充医疗保险费纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用。

第九条各县（区）收取的城镇居民大病补充医疗保险基金，须于收缴保险费的当年12月25日前由县级社会保险基金财政专户上解到市级社会保险基金财政专户。

第十条各级财政部门将城镇居民大病补充医疗保险城市医疗救助资金列入同级财政预算，并保证在保险年度当年的3月底前按时足额划拨、上解到市级社会保险基金财政专户。

第三章大病补充医疗保险待遇和申赔程序

第十一条参加城镇居民大病补充医疗保险的人员，必须按时、足额缴纳大病补充医疗保险费后，才能享受相应保险年度的大病补充医疗保险待遇。

第十二条城镇居民大病补充医疗保险基金的支付范围和就医管理按照《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知》（临政办发〔2009〕125号）及相关政策规定执行。

第十三条国家、省、市有关城镇居民基本医疗保险的配套政策，适用于城镇居民大病补充医疗保险。

第十四条在一个自然年度内，缴纳大病补充医疗保险费的参保人员，发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（含特殊慢性疾病门诊医疗费用）：

（一）累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，大病补充医疗保险基金支付70%，个人自付30%；

（二）进入城镇居民大病补充医疗保险基金的最高报销限额为6万元[含在政策范围内个人按比例（30%）承担部分和大病补充医疗保险基金在政策范围内按比例（70%）承担部分]。超过城镇居民大病补充医疗保险基金最高报销限额以上的部分，大病补充医疗保险基金不再承担，由个人自行负担或争取医疗救助等渠道解决。

第十五条参保人员在治疗期间死亡的，其医疗费用中属于个人负担的部分，由其法定继承人或指定受益人承担。

第十六条参保人员住院医疗费（含特殊慢性疾病门诊医疗费用）超过基本医疗保险基金最高支付限额后，发生的医疗费先由本人垫付。医疗终结后，由负责为参保人员办理医疗费用报销手续的人员持参保人员中华人民共和国社会保障卡（以下简称“医疗保障卡”）复印件或者身份证复印件、住院医疗费用收据、出院证明、费用明细清单等相关资料向同级医保中心申报，同级医保中心在收到参保人员申报资料20个工作日内完成初审后，报大病补充医疗保险承保方办理赔付。大病补充医疗保险承保方应在收到医保中心申报材料后15个工作日内给予赔付（有争议的除外）。

第十七条参保人员因病住院，医疗费用超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，参保人员可根据本人医疗费用垫付能力等情况，向医疗机构申请分阶段结算后到同级医保中心申请报销。

参保人员在办理分阶段结算报销时应提供以下材料：参保人员医疗保障卡复印件或本人身份证复印件、住院疾病诊断证明书、所住医院出具的分阶段结算证明、住院医疗费用收据及住院费用明细清单。

第十八条各级医保中心为参保人员向大病补充医疗保险承保方申报赔付大病补充医疗保险费用时，应提供下列材料：

（一）由医保中心填写的赔付申请书；

（二）参保人员医疗保障卡复印件或本人身份证复印件；

（三）医疗单位提供的出院证明（特殊慢性疾病提供医保中心的审批批复）；

（四）医疗费用收据（超过基本医疗保险最高支付限额部分需提供发票原件或发票复印件，提供发票复印件的需加盖原件留存单位的公章）及医疗费用明细清单（含检查、治疗、药品及医疗服务项目清单）；

（五）医保中心出具的参保人员基本医疗保险基金达到最高支付限额的报销结算表；

（六）医保中心出具的参加大病补充医疗保险的证明；

（七）大病保险承保方认为有必要提供的其它资料。

第十九条年度缴费截止日后出现的符合参保条件的城镇居民，缴纳当年保险费的，由医保中心以书面形式通知大病保险承保方后，按规定享受大病补充医疗保险待遇。

第四章监督管理

第二十条市人力资源和社会保障局、市财政局可根据本市经济社会发展和城镇居民大病补充医疗保险基金的运行情况，对城镇居民大病补充医疗保险筹资标准、政府补助办法和待遇标准提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第二十一条各级人力资源和社会保障、财政、审计等行政部门负责对城镇居民大病补充医疗保险基金的监督、管理。

第二十二条城镇居民大病补充医疗保险业务的经办管理和服务工作由市、县（区）医疗保险基金管理中心（以下简称“医保中心”）负责。

市医保中心代表全市城镇居民大病补充医疗保险参保人员与承保方签订书面服务协议，明确双方的权利和义务；并负责全市城镇居民大病补充医疗保险基金的管理、结算和拨付工作。

各县（区）医保中心负责本辖区范围内参保人员大病补充医疗保险保费的核定、征缴和上解工作，并负责为参保人员医疗终结后的医疗费用进行初审及向大病补充医疗保险承保方申请赔付。

第二十三条城镇居民大病补充医疗保险实行市场运作，承保城镇居民大病补充医疗保险的商业保险公司应当承担经营风险，应当制定和完善服务措施，简化赔付手续，提供快捷、优质的服务。

第二十四条保险人（指承保城镇居民大病补充医疗保险的商业保险公司）、被保险人（指参加城镇居民大病补充医疗保险的人员）之间发生有关城镇居民大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可向人民法院提起诉讼。

第二十五条参保人员弄虚作假，骗取城镇居民大病补充医疗保险待遇的，一经查实，根据《社会保险法》第八十八条的规定，由人力资源和劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对协助参保人员弄虚作假的定点机构及其工作人员，按《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》（临沧市人民政府公告2009年第1号）、《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知》（临政办发〔2009〕125号）等文件的相关规定处理。

第五章附则

第二十六条

市、县（区）人民政府应根据实际工作需要，解决医疗保险经办机构必需的人员编制和业务工作经费补助。补助经费列入当地财政预算。

第二十七条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第二十八条本办法自2011年9月1日起施行。

第7篇：吉林省大病保险办法

吉林省人民政府办公厅关于转发

省发展改革委等部门吉林省城乡居民

大病保险实施办法（试行）的通知吉政办发〔２０１２〕７９号

各市（州）人民政府，长白山管委会，各县（市）人民政府，省政府各厅委办、各直属机构：

省发展改革委、省卫生厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省民政厅、吉林保监局制定的《吉林省城乡居民大病保险实施办法（试行）》已经省政府同意，现转发给你们，请认真按照执行。

吉林省人民政府办公厅２０１２年１２月３１日

吉林省城乡居民大病保险实施办法（试行）

省发展改革委省卫生厅省财政厅省人力资源社会保障厅省民政厅吉林保监局

根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》（发改社会〔２０１２〕２６０５号）要求，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次的医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，特制定本办法。

一、总体目标

为全面确立城乡居民医疗保障体系，在基本医疗保险和新农合基础上开展城乡居民大病保险，力争用三年左右时间，基本建立起覆盖全省城乡居民的大病保险制度，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

二、基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的协同互补作用，加强制度之间的衔接，切实提高城乡居民大病救治保障水平。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务质量和水平。

（三）坚持统筹规划，全面推进。根据我省经济发展水平和保障能力，制定统一的城乡居民大病保险实施办法，统筹规划，整体布局，建立长期稳健的大病保险机制。

（四）坚持责权明晰，风险共担。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、保险机构和个人共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构准入、退出和监管制度，保障资金安全，实现大病保险可持续发展。

三、筹资机制

（一）筹资标准。经测算，２０１３年城乡居民大病保险筹资标准确定为城镇居民每人６０元，农村居民每人５０元。随着保障水平的提高，筹资标准可适当提高。

（二）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金结余部分划出一定额度作为大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。２０１３年的大病保险资金，先从２０１３年新增的城镇居民和农村居民补助资金中人均分别提取４０元，再从结余中提取城镇居民人均２０元和农村居民人均１０元，统一用于购买大病保险。

（三）统筹层次。城乡居民大病保险统筹层次确定为省级统筹，城镇居民和农村居民大病保险分别运行。

四、保障内容

（一）保障对象。城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新农合参保（合）人员均可享受大病保险，初期首先启动城镇居民、新农合大病保险。

（二）保障标准。参保（合）人发生高额医疗费用时，大病保险在城镇居民医保、新农合报销后，对需个人负担的合规医疗费用给予再补偿。补偿比例逐步达到个人实际负担的住院合规医疗费用５０％以上。

（三）保障水平。城镇居民参保人员住院合规医疗费用，自付部分年累计超过８０００元的，新农合年累计超过５０００元的，以个人自付总额超过８０００元和５０００元为补偿基数（年度内多次住院的补偿基数累计计算）。报销比例分段递增，补偿基数以上０－１万元（含１万元）报销５０％；１－５万元（含５万元）区间每增加１万元，报销比例提高１％；５－１０万元（含１０万元）报销６５％；１０万元以上报销８０％。报销额度不封顶。保障水平将逐年调整，并向社会公布。

城乡医疗救助在大病保险后进行，城乡医疗救助的用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

五、承办方式

（一）承办方式。根据城乡居民医保和新农合的实际情况，现阶段参保的城乡居民大病保险和参合农民大病保险分别采取医保机构承办和向商业保险机构购买服务的方式，积极探索科学规范的承办方式，不断提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（二）招标方式。采取向商业保险机构购买服务方式的，要通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。省医改领导小组委托招标代理机构，进行商业保险公司承办机构的遴选工作。

（三）合同签署。经遴选确定商业保险承办机构后，按照全省大病保险基本政策，由各市（州）政府、长白山管委会、各县（市）政府委托省级新农合经办机构与中标的商业保险机构签订合同。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（四）调节机制。按照收支平衡、保本微利的原则，建立政府和商业保险机构风险共担的调节机制。

六、报销程序

（一）定点医院。城镇居民基本医疗保险和新农合定点医院同时作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。参保（合）患者住院时在定点医院享受大病保险即时结算服务。

（二）结算方式。参保（合）患者住院费用进入大病保险报销范围时，承办机构的信息系统自动显示，并告知病人或家属。患者出院时大病保险费用即时结算。大病保险报销费用承办机构先行预付给定点医院。

（三）异地就医。参保（合）患者需省内异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，未按基本医疗转诊规定转诊的患者，不享受大病保险。同时，要告之参保地大病保险经办机构，所需费用由个人先行垫付，经当地大病保险经办机构审核后报销。

七、监督管理

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。各级医改办要做好统筹协调和监督管理工作。各级卫生管理部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式对商业保险进行监督检查；要掌控合同终止和解除合作的主动权，对违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，可以做到提前终止或解除合作，并依法追究责任。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生部门和人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，防控不合理医疗行为发生，保障医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承办大病保险的医保经办机构和商业保险机构要建立大病信息通报制度，及时公开大病患者医保支付情况，人力资源社会保障、卫生、保险监管部门要强化政策联动，及时将协议的签订和执行情况以及大病保险筹资、待遇支付、结算效率和全面收支等情况向省医改领导小组汇报，同时向社会公开，接受社会监督。

八、工作要求

（一）加强领导，精心组织。各地、各部门要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，全面推开。各市（州）政府、长白山管委会医改领导小组要依据《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省城乡居民大病救治体系建设实施方案的通知》（吉政办发〔２０１２〕７６号），制定具体的实施细则，报省医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅和人力资源社会保障厅、吉林保监局备案。

（二）稳妥推进，及时总结。各地每年都要对大病保险工作的进展和运行情况进行一次评估，要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，总结经验，及时发现问题。各市（州）政府、长白山管委会医改领导小组要将年度评估报告报送省医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅和人力资源社会保障厅、民政厅、吉林保监局。

（三）统筹协调，密切协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，在省医改领导小组领导下，建立由省医改办（省发展改革委）、卫生厅、人力资源社会保障厅、财政厅、民政厅等部门参与的大病保险工作协调推进机制。卫生、人力资源社会保障和财政等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。各市（州）政府、长白山管委会也要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革（医改领导小组办公室）、卫生、人力资源社会保障、财政、民政等部门参与的大病保险工作协调推进机制。各市（州）政府、长白山管委会医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。

（四）注重宣传，加强引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪并及时分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使大病保险政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

九、执行时间

本办法于２０１３年１月１日起施行，２０１３年７月１日起即时结算。２０１３年７月１日前参保（合）患者就医中发生的大病保险费用先由个人垫付，７月１日后到指定经办机构进行报销。

附件：有关名词解释

附件

有关名词解释

合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用。在吉林省城乡居民大病保险管理范畴内，合规医疗费用是指除规定不予支付的事项以外的所有实际发生的医疗费用。下列情形之一所发生的自负医疗费用，不列入大病保险补偿范围：

一、门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目等）、急诊；

二、未经医保、新农合经办部门批准，在非定点医疗机构住院；

三、生育、计划生育及因工（公）负伤类的医疗；

四、在零售药店购药；

五、使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品；