儿童常见疾病防
儿童常见疾病的防治 一、维生素Ｄ缺乏性佝偻病 维生素Ｄ缺乏 → 钙磷代谢紊乱→骨骼骺端新生软骨钙化障碍 →新生软骨堆积，骨钙化障碍 → 佝偻病状态。
我国儿童维生素Ｄ和钙缺乏，因而儿童佝偻病发病较高，曾经高达 40.3%。经过多年儿童保健工作者的努力发病率已有所下降，但仍然是儿童多发病。
一、发病因素 好发年龄：婴幼儿，尤以 6 月~1 岁。
好发季节：冬末，春初，日光照射少。
生长发育：发育快，早产，双胎。
维生素Ｄ：未服维生素Ｄ，户外少。
钙 缺 乏：钙摄入少。
疾 病：
较长期的腹泻，呼吸道感染，癫痫, 肝肾 疾病等。
二、诊 诊 断（一）诊断的依据 症状：激惹，夜惊，夜啼，睡眠不宁，汗多。
主要体征：颅骨软化(囟门边软)、乒乓颅、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O 或 X形腿 次要体征 ：枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛等。
病 史 ：（VD 缺乏史）近1～2 个月内缺乏日光接触同时未补充 VD 者，早产儿、低出生体重儿、人工喂养、体弱多病、食欲低下、偏食、生长过快等。
（二）实验室检查 血生化: 碱性磷酸酶 > 400 U/L 骨碱性磷酸酶 > 300 U/L)钙 < 9 mg/dl 磷 < 4 mg/dl 25-羟基维生素 D < 11ng/ml（三）临床分期 根据发病年龄、症状与体征、左腕 X 线片、血生化（25(OH)D3、左腕 X 线片金标准）1．初 期 多自生后 3 个月左右开始发病。早期常有非特异的神经精神症状如夜惊、多汗、烦躁不安、枕秃等。同时可有轻度骨骼改变的体征。X 线片可无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽；血生化改变轻微，血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍高，25(OH)D3 下降。
2．激 期 常见于 3 个月至 2 岁的小儿。有明显的症状。中度的骨骼改变体征。X 线片可见临时钙化带模糊、消失，干骺端增宽，边缘不整呈云絮状、毛刷状或杯口状，骨骺软骨加宽。血钙、血磷降低，碱性磷酸酶增高，25(OH)D3 减少。
3．恢复期 活动期经晒太阳或维生素 D 治疗后，症状消失，体征逐渐减轻或基本恢复。X 线片可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚。血钙、血磷、碱性磷酸酶恢复正常，25(OH)D3 上升。、4．后遗症 多见于 3 岁以后的小儿。经治疗或自然恢复，症状消失，骨骼改变不再进展。X 线及血生化检查正常，仅留有不同程度的骨骼畸形。
例：杨 XX 女 4 月 枕秃 颅软 串珠 前囟 2×2cm 田 XX 女 8 月 佝偻病治疗前 田 XX 女 8 月 佝偻病治疗后 24 天（四）临床分度 佝偻病的主要病理改变是类骨组织增生、骨基质钙化不良等骨骼变化。依据骨骼改变体征的程度可分为：
1． 轻 度 表现有轻度的骨骼改变，如囟门边软，方颅，串珠、肋膈沟，鸡胸等。
2． 中 度 表现有典型而明显的骨骼改变，如方颅，串珠、肋膈沟，鸡胸，漏斗胸，手镯，O 及(或)X形腿等。
3． 重 度 表现有严重的骨骼畸形或功能障碍，有严重的肋膈沟，鸡胸、漏斗胸，O、X 形腿，脊柱畸形，病理性骨折等。
（五）简易诊断判定标准 在无条件做 X 线及血生化检查时，可按简易诊断标准进行诊断。
1．有 2 项主要体征，同时有 VD 缺乏史及明显症状者； 2．有 1 项主要体征及 2 项次要体征，同时有 VD 缺乏史及明显症状者； 3．有 2 项次要体征，同时有明显症状，VD 缺乏史及其它条件者； 4．虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝偻病，列为"可疑"给予预防。
佝偻病恢复期 活动期佝偻病经晒太阳或 VD 治疗后，症状消失，体征减轻，病期稳定者为恢复期。
三、治 治 疗 目的 ：
在于控制病情活动和防止畸形。
活动期轻度：
维生素 D20—30 万 IU，一次口服或肌注，间隔一个月，可再给 1-2 次。同时给钙剂每次0.5-1.0 克，每日 2-3 次，连服 1-2 月。
活动期中、重度：
维生素 D20-30 万 IU，1 次口服或肌注，间隔一个月，可再给 2-3 次。同时给钙剂每次 0.5-1.0克,每日 2-3 次,连服 2-3 个月.恢复期：
一般可不用维生素 D,多晒太阳,改善营养即可.但在冬春季为防止复发可投给维生素D20-30 万 IU,1 次 口服或肌注.给上述维生素D治疗量,可维持作用2-3个月,因此不必再给维持量口服,以防维生素D中毒 多晒太阳即可.四、治愈标准 佝偻病是慢性营养性疾病，临床经过较长，且冬春易复发。一般轻者恢复时间较短，重者恢复时间较长，尤其骨骼畸形恢复较慢，严重畸形有时难于恢复。
凡活动期佝偻病经过常规治疗后，症状消失，体征减轻或恢复正常，经观察 3-6 个月后无异常变化，即为治愈。
治愈后虽留有不同程度的骨骼畸形而无症状及其它改变者，属于后遗症。
五、预 预 防 胎儿期 孕妇和胎儿对维生素 D、钙、磷的需要日益增加。孕妇应经常到户外活动，多晒太阳，摄取营养丰富的物质。患有低钙血症及骨软化症者应积极治疗。
对孕妇缺少日光照射者、食欲低下者、体弱多病者或妊娠后期在冬季者，应补充维生素 D 和钙剂以预防先天性佝偻病。于妊娠中、晚期补充维生素 D；每天 400-800IU，或者每月 5-10 万 IU 1 次或分次口服；或者只投给 1 次 15-20 万 IU。同时口服钙剂。
婴儿期 婴儿 2 周开始每日 400IU。早产儿，双胎儿，低体重儿每日 800-1000IU，3 月后改为 400IU。
1.每日法 每日口服维生素 D 400-800 IU，至周岁。
2.每月法 每月 1 次或分次口服维生素 D 5-10 万 IU，至周岁。
3.每季法 每季 1 次口服维生素 D20-30 万 IU，至周岁。
有条件者宜采用每日法。每月或每季法可依地区、季节、药源及小儿和孕妇具体情况选用。不能口服时可肌注。
在夏季接触日光充分时可暂时停服。夏季阳光充足，可在上午和傍晚户外活动，晒太阳达1~2 小时，暂停或减量服用维生素 D。如为人工喂养，婴儿每日摄入 500ml 配方奶以上，可摄取维生素 D 约 200 IU，加之 1~2 小时的户外活动可不必另外补充维生素 D，或者减量为隔日口服400IU。
幼儿期 小儿1岁后可采用“夏秋晒太阳，冬春服维生素D”的预防方法。一般于冬季投给维生素D20-30万 IU 一次。其他时间应多晒太阳，增加营养。在高发地区可间隔 2-3 个月再投给维生素 D20-30万 IU 一次。其他时间应多晒太阳，增加营养。
儿童期 5 岁以后至青春期儿童可出现晚发性佝偻病。对于经常易疲劳、乏力、两腿酸软、腿痛、关节痛而无其他原因可解释者应进一步检查并给予防治。维生素 D 防治方法、剂量与幼儿期相同。
在应用维生素 D 预防时，母乳喂养小儿一般可不另给钙剂。但对 6 个月后断乳的婴儿，人工喂养、食欲低下、生长过快、青春期儿童或有急慢性疾病者可补充适量钙剂。
另：综合性预防 • 健康教育 系统管理 中医中药 利用日光 加强护理 科学喂养
附（1 1）中医分型及防治 一、脾虚气弱（初期）治法：健脾益气为主 处方：归脾汤加减、五味子汤加减。
常用药物：黄芪、白术、茯苓、远志、当归、红枣、菟丝子等。
中 成 药：龙牡壮骨颗粒、玉屏风散等。
二、肾精亏损（激期）治法：补肾填精，佐以健脾益气。
处方：补肾地黄丸加减。
常用药物：菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、鹿角、五味子、远志。
三、肾虚骨弱（恢复期及后遗症）药物为辅，可用中成药缓调。
处方：龙骨壮骨颗粒、左归丸、金匮肾气丸等。
附（2 2）新生儿佝偻病诊断标准 发病年龄：新生儿（出生后 28 天内）； 病史：母亲因素有孕母亲体弱多病、孕期明显低钙者（四肢麻木、手足抽搐、腓肠肌痉挛）或冬春季缺少日光照射或户外活动者，以及多胎、早产儿、低出生体重儿、冬春季节出生儿少见日光者； 症状：夜惊、多汗、烦躁不安、表现轻重不一，有的可不明显； 体征：头部：颅骨软化（囟门边软，乒乓颅）、颅缝增宽、囟门增大、前后囟相同、侧囟未闭（排除脑积水、脑畸形等）；四肢：上下肢明显弯曲变形； 实验室：血钙、血磷降低，碱性磷酸酵增高、25（OH）D3 减少 X 线片：腕关节及桡骨佝偻病样改变。
附（3 3）晚发性佝偻病诊断标准 发病年龄：5 岁以后起病（含青春期）； 病史：冬春季节，生长发育快，明显厌食、挑食、偏食； 症状：易疲劳、乏力、下肢疼痛、麻、胀等； 体征：5 岁以后出现鸡胸、漏斗胸、脊柱前后突或侧弯、两下肢弯曲（O 或 X 形腿或前后弯）； 实验室：血钙、血磷降低，碱性磷酸酵增高、25（OH）D3 减少 X 线片：腕关节及桡骨佝偻病样改变。
附（4 4）关于维生素 D D、钙剂使用说明 一、维生素D
中国营养学会推荐维生素D(VD)每日供给量，0～6岁儿童为400IU，7岁以上为100IU，妊 娠期与哺乳期妇女为400IU。
使用VD应结合地区、季节、小儿和孕妇及药源具体情况，切忌长期连续大量服用VD，不 可盲目滥用VD，以防中毒发生。
鱼肝油中含有大量维生素A(VA)，每日补给VD时，应选用VA与VD比例适宜(3～4：1)的剂型，或选用单纯VD制剂，以防VA中毒。
使用VD治疗佝偻病之前或者同时应口服钙剂。
误服、滥用、超量、过敏、医源性或长期服用各种VD累积作用，可导致VD中毒。
充分利用自然条件，开展户外活动和日光浴，同时提倡母乳喂养，合理添加辅食。
二、钙 剂 中国营养学会推荐每日膳食中钙的供给量为：0～6个月400mg，7个月～3岁600mg，3岁以上800mg，妊娠及哺乳期妇女1000～1200mg。上述供给量系指元素钙而言，已包括钙的吸收利用较差因素在内。
使用钙剂的目的是补充从食物中摄取不足或体内缺失部分。对有钙缺乏史或在治疗时应给适量钙剂。方案中提出的补钙量约为供给量的1/3~1／2左右，其余应从食物中摄取。
在给钙剂同时应补给适量VD，以增加钙的吸收和利用。
切忌长期大量使用钙剂，以防止高钙血症发生及影响其它元素的吸收。
二、缺铁性贫血 缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是由于铁摄入量不足、吸收量少、需要量增加、利用障碍或丢失过多等原因，引起人体贮存铁缺乏导致血红蛋白合成量减少而发生的一种贫血。缺铁性贫血是儿童，特别是 6 个月以上的婴幼儿最常见的一种疾病。
一、儿童 铁代谢特点 胎儿铁代谢 胎儿通过胎盘从母体获取铁，孕后期 3 个月最多。孕母中、重度缺铁时，可影 响胎儿获取铁量。
婴儿和儿童铁代谢 婴儿从母体获取的铁一般能满足生后 4 个月的需要；早产儿从母体所获得铁较少，可较早发生缺铁。4 个月以后的婴儿，从母体所获得铁逐渐消耗，贮存铁耗竭后即可发生缺铁。
二、病因与发病机制 先天储铁不足：胎儿期的后 3 个月储铁最多，故早产、低体重、双胎或多胎等均可使 胎儿储铁减少。
生长发育因素：生长越快，对铁的需求越大。
铁摄入不足：
是导致贫血的主要原因。
铁丢失或消耗过多：各种原因造成的：少量失血，胃肠炎、肠息肉、梅克尔憩室和钩虫感染也可导致铁缺乏。
铁吸收障碍：
急、慢性感染，长期腹泻和呕吐、肠炎、脂肪痢等均可影响铁的吸收。
缺铁可使血红素生成不足，血红蛋白合成减少，从而出现小细胞低色素贫血。
各种食物铁的吸收率：
动物性（血红素铁）：
蛋黄 3％，肝、鸡鸭血 25％ 瘦肉、内脏 22％，鱼 11％ 植物性（非血红素铁）：均低于 5 ％ 小麦 5％，大米 1％，玉米 3％，莴苣 4％ 混合膳食铁吸收率仅 10%, 因此供应量应是需要量的 10 倍 铁每日需要量：
新生儿～4 岁 10～15mg 4～7 岁 10 mg 10 岁 14 mg 13 岁～成人 18 mg 三、临床表现 由于起病缓慢，症状无特殊性，常被家长忽视。
一般表现 ：皮肤、黏膜逐渐苍白，口唇、口腔黏膜、眼结膜和甲床较明显；年长儿可诉头晕、眼花、耳鸣等。
造血系统 ：由于髓外早造血反应，可使肝、脾及淋巴结轻度肿大，贫血越重，肝脾肿大越明显。
非造血系统症状 消化系统：食欲减退，有异食癖；常有呕吐、腹泻，口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩。
神经系统：缺铁可导致智力和行为异常，表现为精神萎靡不振、对外反应差、易激惹、注意力不集中，认知能力和记忆力下降，长期或严重贫血可影响智力。
心血管系统：重度贫血可出现心率增快、气促、心尖区有收缩期杂音，心脏扩大甚至心力衰竭。
其他：
四、实 验室检查 血象：
红细胞和血红蛋白均降低，但以血红蛋白减少为主，呈小细胞低色素贫血。
按 Hb 浓度分类：轻度 90~109g/L 中度 60~ g/L 重度 30~ g/L 极重度 ∠30 g/L（∠6 个月 Hb∠100g/L；7~12 岁∠120g/L 为贫血）红细胞平均体积（MCV）＜80fl，红细胞平均血红蛋白（MCH）＜26pg，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）＜31%。网织红细胞数正常或轻度升高。白细胞、血小板正常。
骨髓象：
红细胞系增生明显活跃。
铁代谢的生化检查 血清铁蛋白（SF）：SF 是诊断体内储存铁缺乏早期最敏感的指标。
红细胞游离原卟啉（FEP）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）五、治疗 原则：补充铁剂与去处病因相结合。寻找病因、积极治疗 清除治病因素，加强护理，避免感染，注意休息，保护心脏功能。
铁剂治疗 2 价铁盐较 3 价铁盐易吸收，口服铁剂：常用的铁剂有以下几种：
① 硫酸亚铁（含元素铁 20%）：
② 富马酸亚铁（含元素铁 33%）：
③ 葡萄糖酸亚铁（含元素铁 12%）④ 右旋糖酐铁口服液（10 毫升含元素铁 50 毫克，为有机高价铁络合物，利用率与硫酸亚铁相近，胃肠道反应小，）为减少胃肠的副作用，可从小剂量开始，1-2 日内加至足量；最好于两餐之间服药，同时服用维生素 C,可增加铁的吸收。牛奶、茶、咖啡同服影响铁的吸收。
注射铁剂：易发生不良反应，仅在特殊情况下使用。
治疗的有效标准：
①铁剂治疗后 3-4 天网织红细胞开始上升，7-10 天时可增高达高峰，2-3周下降至正常；②治疗约两周后血红蛋白逐渐增加，临床症状也随之好转，通常 3-4 周达到正常。
治疗的过程：对于治疗效果满意者，宜在血红蛋白正常后再继续服用铁剂 1-2 月，以补充体内铁的贮存；重症者宜服用 2-3 月；如口服 3 周仍无效，应注意寻找原因。
输血治疗 当贫血严重影响到心肺功能或伴有明显感染者可输血。
六、预防 1.加强母亲孕期营养保健 妊娠期间应注意营养及合理膳食。
2.合理喂养 ①鼓励母乳喂养，适当增加哺乳期母亲铁的摄入；②6 个月后的婴儿，应适当添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食，如肉类、肝类、蛋黄、鱼类等辅食，合理搭配膳食；③鲜牛乳必须经过加热处理；④推广和使用铁强化食品；⑤纠正不良的饮食习惯和食物组成。
3.对早产儿、低出生体重儿应及早（约 2 个月左右）给予铁剂预防。
4.积极预防并及时治疗各种感染性疾病。
三、营养不良 一、定义 营养不良是因热能和（或）蛋白质缺乏所致，可为摄入不足、缺乏或消耗过多，蛋白质-能量营养不良（PEM），又称营养不良。PEM 多见于 3 岁以下婴幼儿，是全球 5 岁以下儿童死亡的最重要原因。
二、病因：
长期喂养不当 反复感染 消化道畸形 先天不足 饮食习惯、居住环境、家庭经济状况等 三、营养不良的分类：
(1)低体重：体重低于同年龄、同性别儿童参照标准值的均值减 2SD 以下为体重低下。（年龄别体重评价∠中位数—2SD），如介于同年龄、同性别参照值的均值减 2SD-3SD 为中度，在均值减 3SD 以下为重度。
该项主要反映慢性或急性营养不良(2)消瘦：体重低于同性别、同身高儿童参照标准值的均值减 2SD 为消瘦。
（身高别体重∠中位数-2SD，年龄别身高≥中位数-2SD）。
如低于同性别、同身高参照人群值的均值减 2SD～3SD 为中度；低于均值减 3SD 为重度。
此项指标主要反映近期、急性营养不良。
(3)发育迟缓：又称生长迟缓，身长低于同年龄、同性别儿童参照标准值的均值减 2SD 为生长
迟缓。
（年龄别身高∠中位数-2SD 身高别体重正常≥中位数-2SD）。
如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减 2SD～3SD 为中度；低于均值减 3SD 以下为重度。
此指标主要反映慢性长期营养不良。
(4)严重慢性营养不良：身长低于同年龄、同性别儿童参照标准值的均值减 2SD，体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减 2SD。（年龄别身高∠中位数-2SD，身高别体重∠中位数-2 SD）。
患严重慢性营养不良的小儿存在消瘦和发育迟缓，表明过去和目前均有营养不良。
4、营养不良的症状和体征（1）最早出现的表现是体重不增，随后体重减轻；（2）消瘦，肌肉松驰，皮下脂肪减少或消失，皮肤毛发干枯失去 弹性；（3）患病较久，病情较重者身高增长迟缓，并可出现营养不良性 水肿，反应迟缓，智力落后等；（4）营养不良的患儿易患各种传染病或感染性疾病。
5 5、营 养不良的治疗（1）查找原因。
（2）积极治疗原发疾病。
（3）进行喂养指导。
强调母乳喂养，根据小儿年龄特点，指导合理的调整饮食、补充营养，及时添加辅助食品。饮食调整的量和内容应根据患儿实际的消化能力和病情逐步完成。纠正不良的饮食习惯。
增加饮食次数或增加热量的摄入。
（4）药物及其他治疗：
助消化药：胃蛋白酶合剂、胰酶、多酶片 多种维生素 维生素 B1、B2、B6、C。
锌元素每日 0.5-1mg/kg，分 2-3 次口服。
中医中药 ①推拿、捏脊、针灸、抚触 ②开胃健脾中药如参苓白术散、复方太子参等。
(5)保证充足的睡眠和适当的户外活动。
6.预防 本病的预防应采取综合措施。
（1）合理喂养 提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养着应及时给予指导，及时添加辅助食品；纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯。
(2)合理安排生活作息制度 户外活动，充足睡眠，纠正不良的卫生习惯。
(3)防治传染病和先天畸形 按时预防接种；对患有唇裂、腭裂及幽门狭窄等先天畸形者应及时手术治疗。
(4)推广应用生长发育监测图 定期测量体重，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。
7、治疗标准（1）同性别、同年龄体重的评价应达到均值减一个标准差及以上，且症状、体征消失，并维持两个月。
（2）经指导治疗后症状消失，但仍未达到同性别、同年龄体重的评价均值减一个标准差及以上者，可采用按身高的体重评价，按身高的体重应达到均植减一个标准差及以上，维持两个月。
