三甲评审办公室岗位职责

作者：jygxb2464 | 发布时间：2020-11-19 00:07:08 收藏本文下载本文

第1篇：三甲评审目录

一、《医院财务相关法律法规汇编》、《医院会计制度及财务制度》（2本）

二、《内蒙古林业总医院财务制度及财务管理体系结构图》（1本）

三、《内蒙古林业总医院财务内部控制制度》

《内蒙古林业总医院经济责任制财务管理办法》（2本）

四、2009年-2011年审计报告（1本）

五、《内蒙古林业总医院财务计划部工作制度、岗位制度》（1本）

六、新会计制度学习培训资料（1本）

七、财务监督与专项检查资料

八、财务工作总结（2009年-2011年）（1本）

九、财务机构人员配置（1本）

十、财务工作人员岗位职责（1本）

十一、财务人员业务培训计划资料（1本）

十二、财务人员岗位轮转制度及岗前培训资料（1本）

十三、医院经济活动决策机制和程序、重大经济事项集体决策制度。十

四、重大经济项目立项论证报告资料

十五、总会计师保障机制、总会计师条例、总会计师岗位职责和权利。十

六、内蒙古林业总医院成本管理办法

十七、内蒙古林业总医院成本定额管理办法、费用审核审批管理制度、控制成本措施、成本核算员岗位职责。（1本）

十八、各项成本核算资料（用友成本软件）、成本分析报告。（1本）十

九、内蒙古林业总医院资产监管机制、分析评价、资产控制措施、资产运营指标（1本）、

第2篇：三甲评审责任状

医院等级评审

目标管理责任状

二0一六年三月

为了更好地做好争创“三级甲等”医院，全面启动全员参与的等级医院评审工作。现根据我院《迎接等级医院评审准备工作方案》特制定本责任状。

第一条、医院等级评审领导小组办公室将等级评审标准层层分解，逐条落实到科室。各部门、科室要组织全体人员认真学习医院等级评审标准，严格对照所分解的任务，逐一加以落实；要按照医院评审工作的要求，结合科室实际，制定本科室的相关工作制度和工作计划，落实相关措施，并认真组织实施；要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。

第二条各科室成立三级甲等医院评审小组，由科主任担任科室评审小组组长，科副主任、护士长担任科室评审小组副组长，科室其他医务人员为科室评审小组成员。科室评审小组每月召开一次科室内部评审工作例会，对照相关要求，组织讨论分析本科室评审工作进度，及时发现问题，提出整改措施，并将会议情况整理后上报到院评审办公室。

第三条、各科室要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。

第四条、各职能科室要建立健全质控组织经常深入临床、医技科室，加强检查和监督，及时发现问题和提出整改意见，及时做好督导反馈工作。各科室要积极配合协助有关职能部门做好《三级综合医院评审实施细则》各项条款目标的落实。牵涉到多个科室（部门）的，要互相密切配合，杜绝推诿扯皮，共同做好各项评审指标达标工作。

第五条、各临床科室务必重视病历质量，按照重点病历归档要求认真梳理，杜绝丙级病历；各临床、医技科室要认真组织“三基”训练，确保“三基”考试达标；全院各部门、科室要督促全体人员熟悉“应知应会”，确保评审过程中“访谈调查”不丢分。

第六条凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

1、科室负责人为医院等级评审的科室第一责任人，对评审工作缺乏认识、消极应付，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署，不能在规定时间内按照要求完成医院等级评审标准和实施细则要求的，不配合职能科室督导、检查及安排工作的，第一次提出警告，对整改不及时者给予科室相应处罚并扣科室负责人三个月奖金；对三次以上督促、整改仍不到位，影响整体工作进度或造成不良后果者，就地免除科室负责人职务。

2、现场评审期间，在各类考试考核(如提问、技能操作、病历检查等)中出现不合格的，因主观原因造成考评项目扣分但不影响等级评审结果的，给予科室处罚并扣除直接责任人三个月奖金。

3、等级评审后，因主观原因导致严重不良后果的科室负责人一律就地免职；在职职工根据《职工奖惩条例》相关条款，进行顶级处罚。第七条责任追究处罚程序：

医院等级评审办公室和各职能小组根据工作情况，对相关部门、科室、个人的责任行为进行调查核实后，提出初步意见，报医院等级评审工作领导小组讨论后作出处理决定。

第八条在等级评审准备期间，工作表现积极，能主动配合医院评审领导小组各项工作，有助医院顺利通过等级评审的科室及科室负责人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。

第九条本责任状一式两份，签字之日起生效。

院领导签字：科室负责人签字：

二○一六年月日二○一六年月日

第3篇：三甲评审责任状

——医院

迎接三级甲等医院复审目标责任书

根据安徽省卫生厅的安排，将于十二月中下旬对我院开展三级甲等医院复审工作，为推动三甲复审工作顺利开展，按照卫生部《医院评审暂行办法》及《安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）》有关要求，结合我院实际，制定本目标责任书。本责任书确定各科室负责人为科室/部门责任人，并在我院三级甲等医院复审中承担以下责任：

1.责任人应高度重视三甲复审工作，将其作为当前工作的头等大事来抓。

2.组织全科力量认真学习相关材料，吃透评审细则，明确自身任务，并把相关任务落实到人。

3.各科室要确保《安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）》54项核心条款达标，严格禁止出现否决项目和重大过错项目。各科室要积极配合协助有关职能部门做好《安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）》其它条款目标的落实。牵涉到各个科室（部门）的，要互相密切配合，共同做好各项复审指标达标工作。

4.各职能科室要深入临床、医技科室，加强检查和督导，及时发现问题和提出整改意见，及时做好反馈工作。

5.对“应知应会”内容尽快展开全科培训，做到人人掌握。

6.在复审过程中，任何科室、个人出现因不履行职责、对“应知应会”内容不知晓或其他主观原因造成不达标的，将给予处分。本责任状一式两份，自签字之日起生效。

院长签字：科长/主任签字：

2012年11月22日2012年11月日

第4篇：三甲评审问题

三甲初评，存在问题，其实还是一些平时工作中落实不到位的常见问题：

1、人员，以目前各科人员配置数量，按科室人员总数计算，基本达标，但，科室有自然减员，有喂奶人员，有无资质人员等原因，责任护士管床数量要超标准；所有事项均有责任护士去做，巡视记录、护理记录、护理计划、宣教、评估等，上监护的的2h记录一次，还有大量的治疗，病人均输液至出院；所以，基础护理项目、宣教不到位。

2、科室条件有限，无储物柜、储藏室，患者自带物品、礼品多，离家远的病人不能及时带回，均放在病床下，病室不够整洁，护士花费很多时间督导、协助整理。

3、病房床间距不达标，无法安装隔帘。

4、床位少，有男女混住现象。

5、护理质量检查，平时科室受条件限制，未能严格落实质量督导内容检查。

6、培训方面，内容多，无法达到真正学习、掌握、应用的目的，科室总带教老师管床，自身工作量大，培训任务落实不到位。

改进：

1、探讨排班模式，合理利用人力。

2、严格落实质量控制标准，使平时工作形成常态化，不是未检查而准备。

3、培训内容再具体，对新分、轮转护士结合工作实际制定具体的专科培训计划，重要的是完成培训计划的考核工作，已达到学以致用。

第5篇：评审办公室职责

评审办公室职责

一、结合医院实际，负责医院评审活动的整体策划和实施。包括评审准备工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。

二、负责制定与医院评审相关的各项文件、规定等。

三、负责组织评审过程中的各种会议（会议通知、签到、会议记录、摄像、录音等）。

四、负责评审准备相关工作任务的分解、下发、指导；督查周计划、月计划的落实，层层推进，做到检查有反馈、落实有措施。

五、负责制定评审准备工作的相关会议制度，如每2周组织一次评审工作协调会，评审领导小组成员及评审办公室成员必须按时参加会议，协调解决评审准备工作中存在的问题。

第6篇：三甲评审核心条款

1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）1．4．3．1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）1．4．3．2编制各类应急预案。（★）

2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）

2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）

2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）2．7．1．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★）

3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）3．6．2．1 严格执行 “危急值”报告制度与流程。（★）

3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）

4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）

4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）4．5．7．5 对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。（★）

4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）

4．6．8．3有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）4．7．5．1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）

4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）

4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）

4．15．5．2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）4．15．5．3 落实各类手术（特别是Ⅰ 类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）

4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）

4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）

4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）4．19．4．3 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）4．19．5．1 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）

4．19．5．2 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）

4．20．3．2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）

4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）

4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）5．3．2．1 优质护理服务落实到位。（★）

5．3．3．1 实施“以病人为中心” 的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）

6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）

6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）6．2．1．2 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）6．8．2．1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）6．8．7．1消防安全管理。（★）

6．9．6．2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）