在建过渡授权申请书
在建过渡授权申请书 申请公司：
申请城市：
申请时间：
说明：
在建期过渡授权场地要求：
位置 距离自己选址最近，距离同城其他奥迪店大于等于 5KM 功能 必须具备销售功能，服务功能可选 场地 必须利用现有建筑改造（不接受新建）建筑要求 建筑面积 展厅吊顶后净高 车间板底净高参考值 ≥ 300平米 ≥ 3 米 4.2 米(若选择服务功能)提报要求：
如贵公司愿意加入一汽-大众奥迪 4S 经销商选建程序，请如实填写此表，并同时提交印刷版本及电子版本申请材料，然后用特快专递寄出。请务必在申请城市的招募截止日前（见招募通知）邮寄到一汽-大众奥迪销售事业部！（一汽-大众奥迪销售事业部收到日期应为招募截止日前，收到申请书后奥迪网络发展部将第一时间给贵公司反馈，如未收到反馈，则证明贵公司的申请书未邮寄到）印刷版本注意如下：
1、所有资料全部采用A4纸张印刷，照片请彩喷，地图请粘贴于A4纸张上后装订。
2、所有资料必须采用左侧装订，胶装成册，封面不能使用硬皮。
3、必须制作规范的封面和书脊，封面及书脊应当注明申请公司名称及申请城市的名称； 4、必须按照《一汽-大众奥迪在建过渡授权申请书》所列问题的顺序编制准确的目录，且每个申请城市单独装订成册。
5、要求的附件材料均提供A4大小的复印件，按顺序与申请书一起进行统一装订。
特快专递邮寄地址：
长春市绿园区普阳街 3333 号-A 座 611 室 一汽-大众销售有限责任公司奥迪销售事业部网络发展部 刘琪 收 邮编：130011 电话：****-******** 填表要求：
1、贵公司在填写此申请表时，请按照本申请书模板进行填报，需要资料请务必填写完整，如未按要求填写或提供附件，则视为该部分资料无效。
2、填写过程中如有疑问，请及时与奥迪网络发展部联系。（联系电话见招募通知）
目 录 一、申报城市 5 二、申请公司现状 5 1、申请公司基本信息 5 三、投资计划 5 1、拟投资规模（单位:万元）5 2、筹资计划 6 3、其他需要说明的事项 6 四、申请土地信息（如提供多块土地，请分别填写）6 1、地理位置 6 2、土地现状及性质 7 3、土地所有权 10 4、土地面积 11 5、城市地图 11 五、附件文件（已提供的填“是”并注明页码，未提供的填“否”）11 声明与保证 13
申请公司填写材料 一、申报城市 1）___省 __ 市 __ 区 2）4S 店选址土地位置：
二、申请公司现状 1、申请公司基本信息 项目 内容 备注 公司名称 需提供申请公司营业执照复印件作为附件（具体请参见附件说明）公司地址 董事长：
法人代表：
总经理：
联系人：
联系电话（手机）E-mail 公司性质 □ 国有企业 □ 上市公司 □ 股份制/有限责任公司 □ 合资公司 □ 民营企业 □ 个体工商业 □ 其他，请说明：
□ 上年度百强汽车经销商集团 三、投资计划
1、拟投资规模（单位:万元）项目 固定资产 流动资金 土地 展厅及车间 设施 2、筹资计划 筹资 计划 资金来源 资金用途 资金准备情况及金额 出资人 出资比例 提供注册资金 提供土地资金 提供流动资金 形式（自有、贷款、借款或其他）金额 3、其他需要说明的事项 申请人可根据实际情况提供一些认为需要进一步说明的其他事项。
四、申请土地信息（如提供多块土地，请分别填写）城市 ：
1、地理位置（1）场地具体位置
所选土地位于：
□ 在建汽车园区（需提供批准建设的文件复印件）□ 规划筹建汽车园区（需提供证明文件）□ 汽车4S店集中区域 □ 其他 属于：地理特性：商业区□ 文化区□ 住宅区 □ 工业区□ 郊区□ 场地具体地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 经度：＿＿＿＿＿＿ 纬度：＿＿＿＿＿＿（百度地图测量）（2）场地交通条件 □ 城市主干道交汇处 □ 单侧临城市主干道 □ 临城市次要道路 □ 其他(请说明：)所邻城市街道名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（3）相邻物业 距4S店选址最短行程距离 km，距最近奥迪经销商最短行车距离 km，其中奥迪经销商特指所有已签约的经销商、搬迁获批经销商以及奥迪CBD销售展厅、奥迪特许服务商。
附近汽车4S店（半径2公里以内）：1、2、3、4、＿＿＿＿ 与所选土地距离：
1、km 2、km 3、km 4、km（4）土地周边2公里内相邻物业示意图及实物照片 请绘制土地周边2公里内相邻物业示意图，若有汽车4S店、商场或购物中心，请务必标明并详细说明具体情况，同时，所有的相邻物业需提供实物照片（彩喷）。同时附百度地图，标明备选土地的具体位置（截取备选土地2-3公里范围即可）
2、土地现状及性质（1）土地现状 有无下表所示影响因素？ 影响因素 是否为不利因素,如果“是”,请解释 地上有无建筑物、是否需要拆迁？ 如需要拆迁的，多久能完成？ 土地是否已抵押？ 土地是否有争议？ 地上有无高压线／塔？ 地下有无石油/燃气管道、通信线缆？ 周边是否有视线障碍物（如高大建筑物、山坡）？ 周边有无河流或湖泊？距离多远？
周边是否有严重污染源？（如腐蚀性气体、油污、粉尘）周边是否有明显噪音？ 周边是否有明显异味？ 周边是否有异常震动？ 周边是否脏乱？
（2）土地位置、状态照片 1)请附具体位置照片，显示土地规划红线图及周边地区情况(以米为单位)土地正面照（提交申请书时，应将示例删除）土地临街左侧照片（45度斜侧面）土地临街右侧照片（45度斜侧面）（3）土地使用性质 示例 示例 示例
□ 综合 □ 商用 □ 工用 □ 农用 □ 军队 □ 村集体用地 □ 其他（请说明：）3、土地所有权 □ 自有 □ 合作方土地 □ 已租赁（已签署协议）□ 意向购买 □ 意向租赁 □ 拟招拍挂 □ 其他（请说明：）若为已租赁，租期为 年，从 年 月起至 年 月止。
出租方名称：
联系人电话：
必须提供土地所有权手续：
(1)自有土地，根据土地手续办理情况提供以下选项中的一项：
1)申请公司名下的自有土地土地证； 2)申请公司与政府签署的《国有土地使用权出让合同》及按照合同支付的土地款付款凭证； 3)申请公司与政府签署的《国有土地拍卖成交确认书》及首付款凭证； 4)申请公司与土地出让方签署的正式土地购买合同、出让方土地所有权证明、及按照合同支付的土地款付款凭证； 5)如申请公司使用其控股投资人旗下相关公司土地（相关公司包括申请公司母公司、控股投资人控股子公司、控股投资人控股的兄弟公司），需提供土地使用权所有方公司与申请公司属于同一投资人控股的证明及土地使用权所有方出具的该土地可以给申请公司用于奥迪项目建设的书面说明。
(2)租赁土地：
提供出租方土地所有权证明、正式土地租赁合同以及租金付款凭证；如果土地为转租且原租赁合同中明确不得转租的，则还需要提供原地主同意该土地转租的书面说明。
(3)合作方土地：
需要提供合作方土地所有权证明及合作协议。
(4)意向租赁土地：
提供出租方土地所有权证明、意向租赁合同；如果土地为转租且原租赁合同中明确不得转租的，则还需要提供原地主同意该土地转租的书面说明。
(6)意向购买土地：
与土地出让方签署的意向土地购买合同、出让方土地所有权证明。
(7)招拍挂的土地：
提供拟使用土地的招拍挂政府公示。
4、土地面积 申请现有建筑物/4S改造：用地场地红线面积：，现有建筑物建筑面积：，用于展厅部分的结构板底净高（地板到结构梁距离）：
用于车间部分的结构板底净高（地板到结构顶的距离）：
。(需要提供现有建筑物的平面图、立面图、剖面图及建筑总图作为附件)（2）场地形状 □ 正方形 □ 长方形 □ 其它形状 请绘出土地形状草图并注明尺寸，标出所临街道名称。
示例如下：
用地红线（用地范围线）建筑红线（建筑物外立面不能突破的界线）5、城市地图 请提供申请城市地图，并在图上标明申请场地具体位置，同时在图上标明同城所有奥迪经销商的位置及与相应的最短行车距离。
五、附件文件（已提供的填“是”并注明页码，未提供的填“否”）材料类型 相关材料内容 是否提供 材料页码 申请公司基本资料 营业执照（正、副本）公司章程 法人身份证复印件 备选土地资料 奥迪备选土地使用权手续 现有建筑物的平面图、立面图、剖面图及建筑总图
申请城市地图（需标注备选土地位置）
声明与保证 我公司知悉并清楚本申请书中所提供的资料及相关信息是一汽-大众奥迪销售事业部对申请人进行综合评分的依据，其真实性、有效性、信息的全面性对我单位及一汽-大众奥迪销售事业部均至关重要。为此，我单位特做如下声明与保证：
1、我公司已经反复审核本申请书中提供的资料及信息，并确信本申请书中所提供的全部资料及信息都是真实的、完整的，不再进行补充或更换。
2、如一汽-大众需要对我公司提供的资料及信息进行核实或调查，我公司同意并予以积极配合，且不视为是对我公司商业秘密的侵犯。
3、我公司同意本申请书及附随的全部资料由一汽-大众存档，并按照一汽-大众的相关档案管理规定进行处理。
4、我公司确信本申请书中不存在有意或无意的虚假信息，无论何时本申请书中的资料或信息被发现不真实，一汽-大众均可以做出如下决定：（1）不再考虑我公司的申请，或（2）立即终止我公司与一汽-大众签署的意向书或授权经销商协议，我公司保证不向一汽-大众提出任何赔偿请求。
申请公司(盖章)法人代表签名：
年 月 日
