重症医学科各项规章制度_岗位职责和相关技术规范_操作规程

第1篇：重症医学科各项规章制度和岗位职责

重症医学科各项规章制度

1.重症医学科工作制度 2.重症医学科工作常规 3.重症医学科收住制度

4.重症医学科收住患者病情评估制度 5.重症医学科工作人员入室管理制度 6.重症医学科患者管理制度 7.重症医学科知情同意书制度 8.重症医学科患者转出（院）制度 9.重症医学科交接班制度 10.重症医学科抢救工作制度 11.重症医学科医嘱制度 12.重症医学科探视、陪伴制度 13.重症医学科床位使用汇报制度 14.重症医学科科务会议相关规定 15.重症医学科科室病历管理制度 16.重症医学科医师培训制度

17.重症医学科护理文书记录与保管制度 18.重症医学科卫生管理制度 19.重症医学科感染管理制度

20.重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度 21.重症医学科预防重点部位医院感染的制度 22.重症医学科一次性医用消耗品管理制度 23.重症医学科消毒隔离制度 24.重症医学科参观制度 25.重症医学科药品管理制度 26.重症医学科毒麻药品管理制度

27.重症医学科仪器、设备使用与保养制度 28.重症医学科仪器设备管理制度 29.重症医学科会诊制度

30.重症医学科三级医师查房制度 31.重症医学科死亡病例讨论制度 32.重症医学科医患沟通制度 33.重症医学科医生值班制度 34.重症医学科护理工作制度 35.重症医学科疑难病例讨论制度 36.重症医学科新技术、新项目准入制度 37.重症医学科输血监护制度 38.重症医学科查房制度

39.重症医学科医师岗位人员职责

重症医学科工作制度

1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理

2、重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理

3、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自调动。

4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。 5、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。

6、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。

7、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。

8、工作时间内不准因私事向外打电话。接电话时，应以最简单的话语，以免影响工作。

9、做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。

10、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。

11、严格执行交接班制度。

12、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。

重症医学科工作常规

1、病人到达重症医学科后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施

①所有患者入科时均进行一次APACHEⅡ评分。②病人意识状态评定（参考GCS评分），观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否正常。若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤（如肝、脾、肾、心、肺等）。

③连续生命体征监测（血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率），立即急诊生化及动脉血气检查。必要时要进行床旁ECG和胸片。

④保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道进行机械通气。⑤保持静脉通路通畅，常规行静脉置管进行CVP监测和必要时给予静脉营养。血流动力学不稳定时应有创性动脉置管进行血压监测和CO等监测。

⑥常规留置导尿管，记录单位时间尿量和24小时出入量。⑦尽快向病人家属交代病情及相关重症医学科管理制度。

2、重症医学科医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。

3、所有转入病人由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生除负责日常病人的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。

4、重症医学科医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按《病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》书写。

重症医学科收住制度

为合理使用重症医学科病床，充分发挥重症医学科人员和设备的配置优势，方便管理，特制定本收住制度。（一）手术专科病人的收入

1、术前有严重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先经ICU进行紧急处理者，一律先转入ICU治疗，待病情稳定到可以耐受手术后进行手术，并且术后需继续进入ICU观察和治疗。

2、疑难、复杂性大手术术后需要继续严密监测和及时处理的病人。 3、胸外科、脑外科术后病人放入ICU进行观察和治疗。4、急诊手术后全麻病人和70岁以上中大型手术全麻病人。5、二次或三次大型手术后的全麻病人。

6、PACU停止收入后的术后全麻病人可以转入ICU观察治疗一晚，但是需要ICU医生视病床情况决定是否收治。

7、麻醉手术期间发生严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心率失常、心搏骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外或其它威胁生命的情况。

8、术后不明原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或者呼吸衰竭的病人。

9、新开展或罕见的复杂手术。（二）非手术专科病人的收入

1、需严密的呼吸监测或支持治疗的病人

（1）吸入氧浓度大于50%的病人。

（2）需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立刻进行气管插管和机械通气的病人。（3）需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。2、需要循环支持的病人

（1）需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。（2）任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。（3）心肺复苏后患者。

3、需要神经系统监测和支持的病人

4、需要肾脏支持治疗的病人，包括紧急肾脏替代疗法、血液透析、血液滤过或血液超滤。

5、其它专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血、严重感染、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱等。（三）收住注意事项：

1、收住需请重症医学科总任院医生会诊以决定是否可以收住（如遇紧急情况可由病房医生通知重症医学科的值班医生和护士然后转入）。

2、所有患者入科时均进行一次APACHEⅡ评分。

3、转入前相关科室将患者的病种、病情、可能需要监护的项目，准备采取的诊治措施，通知重症医学科。便于重症医学科做相应准备。4、病情稳定后及时转出重症医学科。5、医保患者收住，参照有关文件规定执行。6、特殊原因需收住者，必须经分管院长批准。

7、有收住指征但无经济承受能力者，必须请示行政总值班或医务部。

重症医学科收住患者病情评估制度

1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者的病情进行评估。

2、评估的方法采用APACHEⅡ评分系统，昏迷的患者家用GCS评分系统。所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24小时内病情最危重时。

3、24小时内死亡患者暂不予以评估。 4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。

5、主管医师负责每位患者APACHEⅡ或GCS评分，最迟应在患者入住我科48小时内完成评分。

6、所有转出我科或出院患者APACHEⅡ或GCS评分表专人统一保管。

重症医学科工作人员入室管理制度

1、为保证重症医学科清洁整齐，达到医院感染要求，必须严格控制入室人员。

2、工作人员按规范洗手、更衣，穿鞋套、戴工作帽，外出时必须穿外出服。

3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。

4、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、治疗、护理前后均应洗手用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。

5、保持重症医学科室内安静，工作人员必须做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。

重症医学科患者管理制度

1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。

2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必须生活用品外，其他物品不得带入室内。

3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。

4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。

5、患者住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。未经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。

6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心理工作，协同促进患者康复。

7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。

8、重症医学科患者一律不允许陪护。

重症医学科知情同意书制度

1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需进行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和实验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

2、重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。

3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

（1）危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能再签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

（2）若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

（3）为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。

4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

重症医学科患者转出（院）制度

1、符合下列病理状态的病人可转出重症医学科： ①急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其它专科进一步诊断治疗。

②病情转入慢性状态。③手术后病人病情稳定。

④病人不能从继续加强监护治疗中获益。

2、患者需要转回临床专科，患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转出（院）事宜。

3、根据专科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接收科室的护士。

4、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

5、检查患者的个人卫生：转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。

6、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁。注明插管、换管日期、时间、伤口敷料干燥清洁。

7、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚。8、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。

9、向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。转出（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交代。

10、根据患者病情危重程度，安排医师护士（本院原则上由病房医生和ICU护士）陪同。

11、转出（院）途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。

12、在转出（院）时，由重症医学科主管医生与该科室（院）的主管医生在进行重症医学科床旁进行床旁交接班（转院时需与接收医院护士进行床旁护理交班），到达原科室后，重症医学科护士应认真与该科室（院）的主管护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

重症医学科交接班制度

1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3、各病房设交接班记录本，将危重Ⅰ级护理、手术当天、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。

4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况，包括24小时出入量、CVP、各引流管情况以及痰液变化等。值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

5、急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入、麻醉科护送术后患者时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。

重症医学科抢救工作制度

1、重症医学科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。

2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。

3、重症医学科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。

4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。

5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。

6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。

7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。 8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。

9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知医务部及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。

重症医学科医嘱制度

1、具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。

2、准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

4、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。

5、医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。 8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限。

重症医学科危重病或急救抢救过程中执行口头医嘱制度

在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。

1、口头医嘱范围标准：

（1）医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。

（2）危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。3、相关措施：

（1）严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。

（2）医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品（包括商品名）、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、㎎，并重复两遍。

（3）医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字执行护士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。

4、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。（1）严格执行“三查七对”制度。

（2）清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。（3）现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。

（4）现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。（5）及时核对认可的口头医嘱。

（6）执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。（7）执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。

（8）认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。（9）建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。重症医学科探视、陪伴制度

1、重症医学科为专医、专护、不留家属陪伴。非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。

2、家属探视：每日10:00—10:30。

3、凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其在给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。

4、特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后给予另行安排。

5、探视患者要按规定时间，学龄前儿童不得进入病房。 6、传染患者一般不得探视和陪伴。

7、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。

8、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。

9、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品应赔偿。

10、入住重症医学科病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得联系。

重症医学科床位使用汇报制度

1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数位医院病床总数的2—8%。

2、床位的使用率少于85%或至少保留一张空床。

3、如果床位使用率大于85%，及时汇报给医务部或行政总值班，便于合理安排。

4、如果重症病房没有空床或呼吸机，应立即报给医务部、行政总值班或分管院领导，由相关领导协调患者的收治工作。

重症医学科科务会议相关规定

1、为了加强学科建设，促进重症医学科医疗质量和服务质量及时有效的持续改进，现对我科的科务会议作如下规定。

2、科务会议内容：院部及职能部的各种指令性任务传达，科室有关行政、医疗、教学、科研相关工作布置，质量、服务相关内容持续改进措施安排等。

3、科务会议召开时间：定于每周一早晨提早15—30分钟再科内集中召开科务例会;每月下旬召开一次全科人员参加的科务会议。

4、科务会议主持：可恶会议由科主任主持。

5、科务会议记录：全科科务会议内容由科主任事先拟定，并记录在“科务会议记录”专用记录本上。

6、遇紧急、重要的事项，各组长及其他人员需对科务例会中缺席的人员及时做好传达，同时利用网络信息平台及时公布科务会议中重要内容。

重症医学科科室病历管理制度

1、严格实施医院病历书写规范。 2、病历质量由科主任总负责质控。3、平时具体病历科室质控员负责管理。4、每科室病历设置质控负责人员。

5、每月举行一次病历书写规范学习（包含上月病历书写所犯的错误和不足之处）。

6、现症病历由科主任、质控员抽查，三天一次（没周二、五）。 7、归档病历必须在出院后2天内完成，并上交质控员负责检查。

重症医学科医师培训制度

1、健全重症医学科医师培训管理体制，实行科主任、各医疗组长、带教干事负责制。

2、科室医师有明确的培训目标、详细的培训计划和实施细则，落实率＞80% 。

3、认真落实卫生厅和医院对各级医师人员继续教育，按规定完成继教学分。

4、住院医师按计划完成规范化培训。

5、每年的培训计划中，必须包含理论和技能培训。 6、必须参加医院组织的含有法律、法规和职业道德的教育。7、鼓励科室医师参加在职硕士、博士学历教育。

重症医学科护理文书记录与保管制度

1、按《病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。

2、护士长负责病区医疗护理文书的管理，办公护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行。

3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐，要求记录及时、据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。

4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。需要复印病历者，按《医疗事故处理条例》的有关规定执行，经科主任审核签字后报医务部批准，确保病历档案保密性、安全性。

5、护士长和质控员每周检查各种文书的整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件按有关标准进行审核。

6、科主任和质控员每周检查医疗文书的质量，对归档前的黄牌警告医疗文件按有关标准进行审核。

7、患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完整性，及时交由原科室送病案室统一保存。

重症医学科卫生管理制度

1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生，整理好物品方可离开。

2、上班时穿戴工作服，各工作物品保持整齐，不随地丢弃。 3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。4、所有冰箱中不得存放食品等私物。5、每周对本组工作区做一次卫生清扫。6、定时接受全院性的卫生检查。

重症医学科感染管理制度

1、重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重症医学科应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。

2、重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服（更衣）、穿室内鞋（换鞋套）、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换鞋、换外出服装。

3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。

4、严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离，感染者与非感染者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。

5、重症医学科人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊感染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。

6、加强患者的感染管理及检测，特别是对各种置管路、口腔、皮肤、肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的检测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。

7、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管及引流管的放置、呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。

8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及检测。每个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒。

9、加强医院感染检测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学检测，各项检测指标达到重症医学科感染控制标准。

10、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管理科。

11、患者离室后，要进行床单消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学检测，合格后方可收治患者。

重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度

1、加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。

2、建立和晚上多重耐药菌的目标性检测：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、ESBLS（常超广谱β—内酰胺酶的细菌）、PDRAB（泛耐药的鲍曼不动杆菌）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。

3、明确多重耐药菌医院感染的诊断标准与报告程序，及时诊断、报告处理。

4、严格执行手卫生消毒制度，预防和控制多重耐药菌的传播。 5、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发[2009]38号文件）要求，合理选择抗生素。

6、严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。

7、加强医务人员、工人、家属相关知识的培训与教育，以利于医院感染预防与控制。

8加强医疗废物的管理，防止感染的扩散与传播。

重症医学科预防重点部位医院感染的制度

1、呼吸机相关性肺炎：

（1）严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

（2）有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，对相关人员进行培训与授权，使其熟知和严格遵循。

（3）对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

（4）重复使用的呼吸回路管道，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换一次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

（5）连接呼吸机的管道上冷凝水应及时引流、倾去、并有制度保证。

（6）定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。

（7）有完整的操作与观察处置记录。

（8）有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）检测、分析与反馈。

2、血管内导管所致血行感染：

（1）严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

（2）有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与投权、使其能够熟知和严格遵循。

（3）三管道保持清洁，发现污垢和残留血迹时，能及时更换。（4）定期进行重点部位病原体检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。

（5）有完整的操作与观察处置记录。

（6）有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的检测、分析与反馈。

3、留置导尿管所致尿路感染： （1）严格执行留置导尿管的适应症，只要在必须时才能使用，并尽早拔除。

（2）有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

（3）插管时应注意无菌操作、动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

（4）导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，应保持尿流不受阻断的引流。

（5）不适用抗菌药物做连续膀胱冲洗预防感染，集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

（6）保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。

（7）定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致球路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

（8）有完整的操作、观察与处置记录。

（9）有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的检测、分析与反馈。

4、血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染：

（1）严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。（2）有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

（3）血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。（4）严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的检测记录。

（5）有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

（6）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（7）有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的检测、分析与反馈。

重症医学科一次性医用消耗品管理制度

1、科室所用一次性医用品均由医院采购中心或服务中心统一采购，不准私自够用。

2、一次性医用品储存环境应保持整洁、干燥，严格防止污染。物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的地方，距地面20㎝，距墙面5㎝，拆去外包装盒。

3、一次性注射器、针头、头皮针、轮流器、输血器、无菌手套由供应中心负责发放，不得将包装破损、失效、霉变的物品到使用部门，做好发放数量的记录、4、科室领取的一次性医用品后，应按用途专柜合理放置，妥善保管，使用前认真做好查对，凡包装破损、过期货对产品质量有怀疑时，应停止使用，及时与采购部门、院办联系，检测器消毒灭菌效果，不得私自退货、换货。

5、使用一次性医用品若发生热源反应、感染或其它异常情况，必须保留用品，送相关部门检验，做好记录，检测结果未出来前，暂缓使用此生产批号产品，确保安全。

6、使用后的一次性医用品，医院统一回收，集中消毒、销毁，再由卫生行政部门指定机构回收，做无害化处理。严禁私自处理，避免重复使用和流回市场。

7、在收集、暂存使用后的一次性医用品过程中，应防止污染周围环境，及时清理工作场地，物品不得露天存放，回收人员应做好自身保护。

8、严格执行登记制度，发放数、使用数、回收数应基本一致，并做好签名。院感科定期抽查。

9、一次性医用品必须具有三证，采购部门必须严格审查，并做好质量验收。

10、感染管理科对一次性医用品的采购、储存、发放、使用、回收、销毁等各环节实施监督管理，保证产品质量合格，使用安全，废弃规范。

重症医学科消毒隔离制度

一、工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。

二、接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品后，进入和离开重症医学科时，均要用肥皂、流水搓洗双手至少15秒钟。

三、凡施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套，不可用手直接取下污染针头。凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护眼镜。

四、重症医学科采用空气层净化，要定期进行效果监测，并根据监测效果及时更换各级过滤材料，保证空气质量达标。

五、治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒1此，每次消毒1小时。细菌培养每月1次。每季度测试1次紫外线照射强度并登记。

六、重症医学科设感染检测员，每日监测使用中的消毒液浓度，配置各种消毒液均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期监测消毒液的浓度计消毒效果。

七、每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。

八、有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物。

九、治疗盘、车每日用消毒水抹洗1次，运送病人的推车每周清洗消毒1次。

十、治疗台及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次。 十一、每日更换氧气湿化瓶内水及输氧装置、吸痰盘、吸痰装置。十二、碘酒、乙醇瓶、无菌容器及持物钳每周更换并灭菌2次。

十三、血压计袖带、听诊器每周消毒处理2次无污迹，对实施床单隔离的患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。

十四、有专用的卫生工具，房固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒，每日消毒。

十五、接触病人的物品均要按消毒一清洗一消毒或灭菌的程序处理，污染衣应集中放于制定地点，按时送洗不得在病室内清点。

十六、患者入室后，视病情进行卫生管制，更换病员服。特殊感染患者，床旁设明显标记，按规定进行隔离。

十七、患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先进行消毒处理后方可倾倒。 十八、有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志，传染病人的排泄物及用品应进行消毒处理，转科死亡时应进行终末消毒。隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并标明“隔离”字样。

十九、病人转出、死亡后做好终末料理，整理床单。

重症医学科参观制度

一、外来参观人员必须经医务部或护理部同意、批准后方能进入重症医学科。

二、进入重症医学科应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。 三、参观者注意仪表仪容，保持病室的安静整洁不得干扰危重病人的治疗和护理。

四、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。 五、参观人员较多时，应提前预约，分批进入。

六、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观登记本上。

重症医学科药品管理制度

一、根据工作需要，与中心病房共同商量确定重症医学科储备药品种类、数量，制定专人负责药品保管工作。

二、重症医学科内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。

三、重症医学科存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标示按药典规定书写，字迹清楚。

四、不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内存放。

五、定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。

六、对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清点交换，钥匙由值班医生随身携带，使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行医生签名，保留安瓿，及时补充。

七、特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。 八、自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。九、收购药品必须经相关部门审批后方可使用。

重症医学科毒麻药品管理制度

一、病室应设置毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指导专人负责，按需要固定基数，动用后打印二联单，由医师开出处方，向药房领回。

二、领用时应有专用领药登记和专用处方，禁止用批条领取，接交班应认真按数清点。

三、按时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保存。

四、毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。

五、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。

六、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日剂量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。

七、此类药品无瓶或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。

八、此药品处方每日应分类编号，每月合订一本，单独保存三年备查。

九、负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，若有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。

重症医学科仪器、设备使用与保养制度

一、监护仪器使用及保养制度

（一）、使用监护仪时，应注意导联线放置平整，勿弯曲、打折，以免断裂。

（二）、导联线与监护仪连接准确，轻插轻拔。

（三）、换能器使用过程中每日校零1次，患者变换体位后及时校零。换能器位置相当于右心房（右腋中线第四肋间）水平，不能过高、过低。

（四）、检测时按不同年龄、病种、设置检测项目的上下范围，并调节适宜心音响度和报警音量。

（五）、使用过程中，如遇停电，立即关机，有问题及时报告当班监护组长，并通知医学工程中心。

（六）、保持监护仪外壳清洁，每周擦灰尘，仪器上不得堆放物品，避免潮湿，避免随意搬动监护仪。

（七）、便携式监护仪及时充电，保持良好状态。 二、呼吸机使用及保养制度

（一）、使用呼吸机时应注意管道连接准确，开通氧气，再开放。（二）、湿化罐内加好蒸馏水后再开机，每班检查湿化瓶内的水量，下班前加好蒸馏水。

（三）、及时清倒积水瓶内液体，防止影响呼吸机正常工作。（四）、呼吸机应固定牢靠，推动应稳准，必要时两人一起推，避免碰、撞、损

坏。（五）、遇有停电情况，需立即脱开呼吸机，关闭呼吸机电源，改用人工呼吸辅助呼吸。

（六）、使用结束后取下主机内呼出部分管、外接管道、湿化器，浸泡消毒后用清水冲净，晾干，备用。

（七）、长期使用时，每周更换消毒1次呼吸机管道和湿化器，如遇细菌培养结果阳性，应立即更换呼吸机管路，以免引起感染。

三、注射泵、输液泵使用及保养制度

（一）、安置微量泵要固定牢靠，轻拿轻放，注意散热。各连接管连接良好，检查无气泡、无漏液，固定好针筒，方可启用。

（二）、有交流电源情况下，勿用蓄电池电源。如为测压用，需按2ml/h速度注入液体（1岁以下小儿1ml/h），以免管道堵塞。

（三）、出现报警时应及时检查处理，故障不能排除时，应及时报告后勤班护士，通知医学工程中心维修。

（四）、使用过程中保持泵身清洁，如沾染液体等应及时用75%乙醇擦除。

（五）、使用结束后，清理电线并盘好，与仪器一起放回原处。 四、经皮氧饱和度测定仪、起搏器的使用及保养制度

（一）、经皮氧饱和度测定仪测试接头与仪器接头连接准确，测试接头与皮肤接触良好，避开外来强光。导线不得打折，以防断裂。使用完毕，整理用物，放回固定位置，轻拿轻放。

（二）、起搏器应用时必须登记，签名。起搏导线连接准确，不得打折，以免断裂。起搏电池应注明开放时间，使用完毕，物归原处，轻拿轻放。

重症医学科仪器设备管理制度

一、科室需要购置或补充更新仪器设备，必须加强计划，写出专门申请报告，一般于每年年度计划交设备科。

二、凡单价在200元以上，耐用期在1年以上的仪器设备，均按固定资产管理办法进行管理。

三、科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查，设备帐卡定期核对、信息反馈及报废工作。

四、科室的仪器设备监理操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题，及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。

五、精、稀、缺仪器必须有人员操作使用，定期检查，未经技术训练之人员不得使用仪器。

六、仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。

七、设备安装完毕后立即投入使用，3个月后必须实行定额。万元以上设备使用率要求大于30小时/周。

八、清理呼吸机管道、监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为100% 。

九、设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导审批后方能借出。

重症医学科会诊制度

1、凡遇到疑难病例，须及时申请会诊。 2、急诊会诊：被邀请人员，必须随请随到。

3、重症医学科科内会诊：值班医生如遇疑难病例问题无法解决，白天可请示主管重症医学科的主任，晚上请示当天的咨询班医生，咨询班医生无法解决，再请示主管重症医学科的主任共同会诊解决。

4、重症医学科科间会诊：如遇相关科室的专科情况无法处理，值班医生在征求重症医学科上级医生同意后，有权电话通知相关科室主管医生或相关医生会诊，被叫医生须及时赶到，不得推诿。主管医生或相关医生无法解决，再通知其二线班医生或主任会诊解决。

5、院内会诊：科室遇到疑难病例，科内讨论认为需院内会诊时，由科主任提出申请，将会诊病人的病情简介在会诊前24小时内送交或通过局域网发给邀请专家，确定会诊时间及目的，经医务部同意，通知被邀专家准时参加会诊。不能按时参加会诊者需及时报告医务部并另派专家参加。

6、院外会诊：本院专家会诊不能解决的疑难病例，由主管重症医学科的主任提出，经医务部同意并与有关外院专家联系，确定会诊时间，会诊由重症医学科主持，将会诊意见记入病历。

7、会诊时，重症医学科主管医生须详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录，病情汇报时需明确提出会诊目的，并记录专家会诊意见和组织实施。

8、重症医学科会诊抢救病人所需药物应设绿色通道，保证随时拿到，如遇障碍，应迅速联系院总值班，院总值班应在第一时间给予协调解决。

重症医学科三级医师查房制度

1、所有查房人员必须作好准备，衣帽整洁，佩戴胸卡，态度严肃认真。

2、查房时，查房人员按行政技术职务进入病房，在病床旁依次排列。

3、查房人员在查房过程中遵守保护性医疗制度，不要再病床旁讨论病人的诊断、治疗、预后、发表了一些意见和有关讨论应在医生办公室进行。

4、坚持三级医师查房制度。科主任每周一次总查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师每周查房1~2次，副主任医师每周查房2~3次，主治医师每日查房1次，住院医师坚持每天上午、下午、晚上和节假日查房。每周至少进行一次疑难病例查房。

5、住院医师报告病历及诊治过程，并提出需要解决的问题，上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并提出具体处理意见。

6、护士长组织护理人员每周进行一次责任护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

重症医学科死亡病例讨论制度

1、凡医院内死亡的患者必须进行死亡病例讨论。 2、死亡病例讨论应于患者死亡后1周内进行。

3、死亡病例讨论应由科主任或具副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员包括全科医师。

4、讨论发言应详细记录，并另立专页。

5、死亡病例讨论内容包括讨论时间、地点、参加人员、姓名、职称、主持人、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见，包括最后诊断、死亡原因和经验教训、记录着签名。

6、死亡讨论记录由住院医师书写、主治医师、科主任应审核、修改并签名。

7、死亡讨论记录应归于病案之中。

重症医学科医患沟通制度

1、来院患者均拥有医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等基本权利，故医护人员均有向病人或家属提供必须的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和保护隐私的义务。

2、所有损伤性诊断、治疗及麻醉、手术和输血等均应事先向病人或直系家属交待病情、转归及可能发生的并发症等相关问题并签字。

3、手术及治疗过程发现与术前讨论有出入，需要调整手术治疗方案，而原谈话又未涉及到的内容时，须及时通知病人或家属，征得其同意并重新签字，并在病志中记录。

4、病重、病危患者应将其病情、治疗抢救情况及可能的预后告知患者家属并在病重病危通知单上签字。

5、重要的检查和治疗及患者病情变化时应告知患者或患者家属，知情同意。

6、门诊病人就诊时，接诊医师对病人的初步诊断及所需做的检查必须有详细的告知，对所开药品的用法、副作用向病人和家属告知。

7、对住院病人告知医院的规章制度和病室的管理制度并签字。 8、严格按照医疗文书所要求的谈话记录执行，不得随意修改。9、严禁未取得执业医师资格、进修、实习人员代理谈话签字记录。

10、医保病人还须严格执行医保谈话签字制度。

重症医学科医生值班制度

1、重症医学科医生值班分白班、夜班。 2、白班：

时间：8Am—5Pm

职责：管理好自己主观病人，负责转出、转入及新收病人的文件书写；及时书写病程记录及与家属谈话，说明病情，并了解病人或家属思想动态。

3、夜班：

时间：5Pm—8Am

职责：负责夜间病人的管理，转入及新收病人的处理。次日交完班、查完房及处理完病人后离开。

4、值班期间需坚守工作岗位，不得离开病房。 5、严格观察病情，根据病情变化及时作出处理。6、认真做好交接班工作。

7、病人进入ICU时，应仔细听取护送医生的交班，了解患者的主要问题、病例特点及治疗情况。

8、ICU内医生之间交班，应将病房的病情详细记录整理清楚交给下一班。

9、随时记录病情变化。

重症医学科护理工作制度

一、重症医学科护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。 二、每班设监护组长1名，负责监护时候的护理管理工作和值班人员的临时调配，下班前检查执行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告。

三、值班护士必须精力集中，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。对入住重症医学科的患者进行24小时连续监护，密切观察病情变化，认真填写监护记录，按时完成各项监护治疗工作，保证护理安全。

四、值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。 五、值班护士应严格服从护士长排班，严格遵守工作时间，不得私自换班、替班。

六、听班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。

重症医学科疑难病例讨论制度

1、凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取早期明确诊断，并提出治疗方案。

2、入科室治疗后未确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

3、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务部组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

4、疑难病例讨论时，总院在科室医疗质量管理记录本上进行记录。

5、住院医师应将疑难病例讨论记录另立专页，夹入病历。

重症医学科新技术、新项目准入制度

1、为了有效、合理利用现代医学技术，使新技术、新项目符合我院及我科的实际情况，避免医疗资源的浪费，保障医疗安全，制定本制度。

2、本制度所称新技术、新项目是指国内外已经发展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目。

3、新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室开展新技术或引进新项目前须通过调研、论证及审批的制度。

4、科室在开展新技术、新项目前应当按本制度的规定对拟开展的新技术、新项目想医务部进行申报，在取得准入后方可实施。

5、新技术、新项目申报的主要内容是： （一）、新技术、新项目的基本情况；

（二）、新技术、新项目临床应用的意义、范围、适应症、禁忌症；

（三）、对申报开展或应用的新技术、新项目的分析（合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性）与效益预测；

（四）、新技术的技术操作规范、新项目的操作规程；

（五）、新技术、新项目的预见风险，以及预见风险的处理预案。 6、医务部在接到开展新技术、新项目申报书后，对申报书内容进行审核，组织专家进行论证。对于无创技术或项目，医疗风险较小者，经有关专家签署同意意见后，由医务部审批授权。对于有创技术、医疗风险较大者，须提请医学伦理委员会评估，由主管院长审批授权。

重症医学科输血监护制度

一、输血的监护

（一）、严格查对：由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血袋标签上袋内容逐一仔细核对；检查血袋有无凝块、变色等异常情况。

（二）、确认受血者：输血前，医护人员应面对受血者，核对受血者姓名、病床号、住院号等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。

（三）、使用合乎国家标准的一次性输血器。（四）、严格执行输血的无菌操作程序。二、输血中监护：

（一）、除生理盐水以外，输血前和输血过程中，不得向血液中加任何药品。

（二）、严格控制一般输血的速度：输血的前15分钟应缓输（每分钟为2ml，约30滴）；15分钟后若受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。

（三）、输血的全过程中应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密观察，以便一旦出现异常症状能及时发现，对婴幼儿、意识不全、全身麻醉、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤其是注意有无输血不良反应。

（四）、若发现可疑的输血不良反应时，医护人员必须立即报告主管医生及输血科（血库）迅速采取措施，减慢输血速度或停输血液及作出治疗处理。

三、输血后监护：

（一）、输血科对受血者的血型、交叉配血等原始记录必须保存10年以备查。

（二）、若发生输血不良反应，应由临床医护人员向输血科提交“输血反应卡”及留有残余血液的血袋，由输血科调查。如怀疑输血不良反应与采血机构有关，必须书面报告采血机构，严重的输血不良反应则应报告上级卫生行政部门。

四、各临床科室护士长应注意临床监护的培训和考核，认真记录临床输血过程中不良反应的表现和经过，分析发生的原因和检查对不良反应的观察和处理是否及时。

五、医院输血管理委员会（小组）应对每例输血发生不良反应作出及时的调查和责成有关部门迅速作出结论。如遇输血责任事故应及时作出治疗处理，并上报有关领导。

重症医学科查房制度

1、ICU医生坚持每日早查房制度，早查房至少有下列人员参加：夜班医生、夜班护士、当天接班医生以及分管ICU的主任。

2、转入ICU的病人，不论病情轻重，各专科医生至少应每天早上抽时间来ICU查房；查房一是可以全面了解自己病人在ICU的情况，二是可以与ICU医生碰碰面，在治疗处理上与ICU医生相互沟通，达成共识。查房后如有建议可以向ICU当班医生提出，ICU医师应尊重并尽量采纳专科医师的意见。

3、专科医师查房后，对专科出现的特殊情况应及时记录在病程记录上，并将其情况告知ICU值班医生。

4、早查房后病人是否需要转回病房，由ICU医生和病室医生共同商量决定，不得在未征求ICU医生同意的情况下，单方面将病人转回病房。

5、ICU值班医生对入住ICU 的病人，至少每天记一次病程记录，病情变化时随时记录，有特殊处理、检查、重大的治疗也赢记在病程记录上。

6、护士长组织护理人员每周进行一次责任制护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

重症医学科医师岗位人员职责

重症医学科主任岗位职责

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指令性工作。

4、定时查房（每周1—2次），共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。

5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术，新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。协调ICU与各科室的关系。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。

8、参加院内外会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

重症医学科副主任岗位职责

1、在科主任的领导下，负责处理并参加日常医疗工作，协助科主任搞好行政管理工作。

2、负责ICU工作计划的实施，检查督促及总结汇报。安排每天日常工作和排班，合理调配医生的使用。判定ICU内病人的收住及转出。

3、参加疑难病例讨论及会诊。具体安排进修生、实习生的轮换及培训工作。安排组织各种学术活动。

4、监督ICU人员遵守规章制度，严防差错事故。 5、科主任不在时，代理主任负责科室全面工作。

重症医学科主任医师、副主任医师职责

1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房（每周2—3次）并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、知道本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。

4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5、完成院内和院外会诊、出诊任务。

6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8、指导全科结合临床开展科学研究工作。9、参与ICU二线值班。

重症医学科主治医师职责

1、在科主任领导和主任、副主任医师的指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

2、每天查房2次，晨间查房，制定当天的治疗、抢救方案，作出邀请专科会诊及病人转出ICU 的决定。下午与值班医生及下级医生查房，了解检查治疗和抢救情况，及时作出补充意见并同时检查记录情况。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。

5、主持本组的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出（转）院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；经常检查本组的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。

7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，知道进修、实习医师工作。 9、参加ICU一线值班。

第2篇：重症医学科相关技术规范与操作规程

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XXXX 医 院

技 术

重 症 医 学 科

规 范 与 操

作 规程 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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目录

一、气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3

二、气管切开术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4

三、经皮气管切开术„„„„„„„„„„„„„„„„ 6

四、胸腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8

五、胸腔闭式引流术„„„„„„„„„„„„„„„„ 9

六、腹腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 10

七、骨髓穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 11

八、腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 12

九、中心静脉穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„ 14

十、血液净化临时血管通路的建立„„„„„„„„„„ 18 十

一、十

二、十

三、十

四、十

五、十

六、十

七、十

八、十

九、2 肺动脉漂浮导管植入术„„„„„„„„„„„„„ 20 亚低温治疗„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 22 心脏电转复及除颤术„„„„„„„„„„„„„„ 23 心肺复苏术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 26 心包腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„ 29 经皮肺穿刺活检术„„„„„„„„„„„„„„„ 31 体表肿块穿刺取样活检术„„„„„„„„„„„„ 33 关节穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 34 清创术、清创缝合术„„„„„„„„„„„„„„ 35 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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气管插管术

[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。

[禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。[用 品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

[方 法]：

1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

[注意事项]：

1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过15s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过2-3周，预计2-3周内病情不改善，可考虑尽早行气管切开术。

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气管切开术

[适应症]：

1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。

2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。

3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。

5、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。

[术前准备]：

1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。

2、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。

3、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应做好其他急救准备。

4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

5、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。 [术中注意点]：

1、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。

2、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。

3、气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。

4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切2—3mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。

5、止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。

6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。

[术后护理]：

患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。

1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22℃左右，相对湿度约60%。

2、床旁置无菌换药盘（内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必要时用。

3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。

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患儿或有可能发生自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。

4、密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应在注意有无肺部及全身其他原因。

5、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。

6、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。根据病情每隔4—6h放气一次。

7、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。

8、每隔2—4h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管1—2次。外套管一般在手术后7—10d内勿需更换，如因特殊需要，必须在术后48h内更换者，应做好充分准备，切不可轻易拔除外套管，长期带管者，每2-4周更换一次。

9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。

10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。皮肤切口上的缝线，可于术后5-7d拆除。

11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。

12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。

13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。

14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。

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经皮气管切开术

(一)适应症

1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。

2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。

3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。

(二)禁忌症

基本同传统气管切开术，小儿禁用。

1．绝对禁忌证

（1）气管切开部位存在感染。

（2）气管切开部位存在恶性肿瘤。

（3）解剖标志难以辨别。

2．相对禁忌证

（1）甲状腺增生肥大。

（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。

（3）出凝血功能障碍。

(三)操作步骤

1.检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100％纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1~2或第2~3气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。

3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。

4．在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.5~2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。

5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。

6．撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。

7．适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔，长

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度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。

8．经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。

9．合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。

10．重复

8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。

11．经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。

12．将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。

13．吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。

(四)并发症及处理

1.出血 可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。

2.脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。

3.皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。

4.感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。

5．气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。

6.声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症

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胸腔穿刺术

[适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。

[禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。

[用 品]：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）

[方 法]：

1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。

3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。

5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。[注意事项]:

1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。

2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。

4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。

5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。

6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

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胸腔闭式引流术

[适应症]：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。[禁忌症]：结核性脓胸。

[用 品]：清洁盘，胸腔闭式引流包。[方 法]：

１、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。

２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。

[注意事项]: １、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。２、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。

３、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。

４、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况

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腹腔穿刺术

[适应证]：诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。

[禁忌证]：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。

[用 品]：清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。

[方 法]：

1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。

2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。

3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。

4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。

5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。

6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。

[注意点]：

1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。

2、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。

3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。

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骨髓穿刺术

[适应证]：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。

[用 品]：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。

[方 法]： 1．髋前上棘穿刺术

（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。

（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。

（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ml。

（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。2.髂后上棘穿刺术

（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。

（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。3.胸骨柄穿刺术

（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。

（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺术

（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。

（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5.胫骨穿刺术（仅适用2岁以内的患儿）

（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。

（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。

[注意点]：

1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。

2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。

3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。

4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。

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腰椎穿刺术

[适应证]：

1、诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；③做脑或脊液造影检查。

2、治疗方面①腰麻；②鞘内注射药物；③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。

[禁忌证]：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。

[用 品]：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。

[方 法]：

1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。

2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。

3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。

5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0.9-1.7kPa(80—180mmH2O。

6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。

7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。

[注意点]：

1、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。

2、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。

3、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。

4、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针（7号针），使用细的测压管（内径不超过1mm），缓慢放液，并取少量（2-3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。

5、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水10—20ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。

6、腰穿后，尤对颅内压增高者，术后12—24h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。

7、术后去枕平卧4—6h，严重颅内压增高者需卧床1—2h。

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8、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。 [并发症]：

1、头痛 脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静滴生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。

2、腰背痛及神经根痛 因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。

3、脑疝形成 颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。

4、感染 未经严格无菌技术操作引起。

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中心静脉穿刺术

（—）适应证

1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。

2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。

3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。

4．需要血流动力学监测的危重患者。

5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。

（二）禁忌证

一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。

[操作方法及程序]

目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。

一、锁骨下静脉穿刺技术

穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。

1．锁骨下路

(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°~25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。

(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。

(3)操作步骤

①术野常规消毒、铺巾。

②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。

③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻

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推进0.1~0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引人中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过l5cm，右侧一般不宜超过l2cm，以能进人上腔静脉为宜。

④取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。

2.锁骨上路

(1)体位：同锁骨下路。

(2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。

(3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节；缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平飞，以使穿刺针与静脉的走向一致。

(4)基本操作：同锁骨下路。

二、颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。

1．前路

(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。

(2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和申指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。

2．中路

(1)体位：同前路。

(2)穿刺点与迸针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

3．后路

(1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。

(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针

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干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。

三、股静脉穿刺术

1．体位

病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。

2．穿刺点选择

穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2~3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5~1.0cm。

3.进针方法

右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°~45。

角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度2~5cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄10°~20°，以确保导丝顺利进入。

4．基本操作

同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。

[注意事项]

1．穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置人导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。

2．掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。

3．预防和及时发现申心静脉置管的并发症。

(1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前1~2s内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特别小心。

(2)气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压。

(3)血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。

(4)感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。

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(5)心包压塞：极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应：①立即中断静脉输注；②降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；③如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。

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血液净化临时血管通路的建立

（—）适应证

需进行血液净化治疗患者。

（二）禁忌证

1．凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。

2．胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿患者，肺尖部位过高易发生气胸者，以及躁动不安无法约束者，不能取肩高头低位的呼吸急促患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。

3．做过颈部手术、解剖点发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。[操作方法及程序]

1．颈内静脉穿刺置管术

(1)患者平卧，头低20°~30°或肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。

(2)找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。

(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30。向下后及稍向外指向胸锁关节下后方，采用SeIdinger技术进行穿刺置管。

(4)妥善固定并用肝素生理盐水封管。

2．股静脉穿刺置管术

(1)患者取仰卧位，臀部稍垫高，大腿外展、外旋，膝关节稍屈曲。

(2)取腹股沟韧带下方2~3cm，股动脉内侧0.5~1.0cm为穿刺点。

(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，针尖与皮肤呈30°~40°角，边迸针边抽吸即可见暗红色回血。

(4)采用Seldinger技术进行留置导管。

(5)妥善固定导管并用肝素生理盐水封管。[注意事项]

1．操作应严格按照操作规程，严格无菌技术，防止感染。在连接管路时注意防止进气发生气栓。固定好导管防止脱落。

2．一旦误穿动脉，应立即拔出，并准确可靠压迫l0min，如无血肿，可继续在该部位穿刺。

3．送人导丝和导管时，动作应轻柔，勿用暴力，以免引起血管内膜损伤，甚至上腔静脉和右心房穿孔。

4．对留置静脉导管进行操作时应严格按无菌技术进行。

5．保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素生理盐水冲洗。

6．不应在导管中进行输血、抽血及作其他用途。

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7．导管的各连接点必须妥善固定，防止漏气或脱落。

8．导管穿刺点要每天用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料。

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肺动脉漂浮导管置入术

[插管前准备]

1．向病人或家属充分解释相关问题。

2．病人应适当镇痛镇静。

3．准备急救设备及药品，如除颤器、利多卡因、多巴胺、肾上腺素等。

4．检查插管所需的器械是否齐全、配套。

5．预先用5Ing/dl的肝素生理盐水冲洗导管并排除导管内空气，检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接口。

6．如果插管将在压力波形引导下进行，则应当将压力传感器与导管的远端接

口相连接，并检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良好。[插管途径的选择]

插入Swan-Ganz导管途径的选择应注意到达右心房的距离、导管是否容易通 过、是否容易调整导管位置、操作者的熟练程度、病人的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下几种。·

1．颈内静脉。

2．锁骨下静脉。

3．颈外静脉。

4．贵要静脉。

5．股静脉。[导管的插入步骤]

1．需要接受血流动力学监测的病人往往都是危重病人，不宜被搬动。插入Swan-Ganz导管的操作多是在床旁进行。所以，根据压力波形插入Swan-Ganz导管是最常用的方法。

(1)应用Seldinger方法将外套管插人静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。

(2)确认监测仪上显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。

(3)逐渐送人导管，当导管顶端进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度为0~8mmHg。

(4)将气囊充气1ml，继续向前送入导管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。

(5)如出现压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，可达0~5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。

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(6)这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。

(7)进人肺动脉后，压力波形的收缩压基本保持不变，舒张压明显升高，平均压升高，压力曲线的下降支出现顿挫。压力波动范围大约在25/l2mmHg。

(8)继续向前缓慢送人导管，则可以发现压力波形再次发生改变，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压朋显减小。压力波动范围为6~8mmHg，平均压力低于肺动脉平均压；如果无干扰波形，可分辨出a、c、v波形。这种波形为典型的肺动脉嵌顿压力波形。

(9)停止继续移动导管，立即放开气囊。放开气囊后压力波形会马上变为肺动脉压力波形。再次将气囊充气lml之后排空气囊，压力波形重复出现由肺动脉嵌

顿压力波形到肺动脉压力波形的转换，提示导管位置良好。

(10)如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6m1即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。可据此对导管的位置做适当调整。

(11)固定导管，进行胸部X线检查。

2.在为一些插管困难的病人置管或条件允许的情况下，也可以选择在X线透视引导下置人Swan-Ganz导管。

(1)病人仰卧在X线诊台上，应用Seldinger方法将外套管置人深静脉。

(2)用肝素生理盐水封闭Swan-Ganz导管的接口后，将Swan-Ganz导管由外套管送入中心静脉。

(3)根据X线监视屏幕指导送人将导管顶端送至右心房的入口处。

(4)将气囊充气1m1，继续将导管送人右心房并通过三尖瓣。

(5)借助血流对气囊的漂浮作用，将导管顶端送入右心室流出道，并继续向前移动导管，跨过肺动脉瓣，进入肺动脉。在此过程中应尽可能减少导管对心室壁的碰撞。

(6)继续送人导管，可见导管的顶端被突然推向肺动脉的远端，并固定不动，提示导管已经被嵌顿。

(7)立即放开气囊，导管的顶端应马上回到肺动脉主干。监视屏幕上可显示导管的顶端在纵隔右缘随心脏的搏动而前后运动。

(8)固定导管。

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亚低温治疗

一般将轻、中度低温（28～35 ℃)称为亚低温，研究表明，脑细胞损伤后早期实施亚低温治疗可以通过多种机制减轻神经元的损伤、降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿，改善预后。【适应证】

1、颅脑创伤。

2、脑缺血、脑出血。

3、蛛网膜下隙出血。

4、心肺复苏后。

5、中枢性高热、惊厥。 【禁忌证】

亚低温治疗并不适合所有患者，应注意禁忌证：如高龄、严重心律失常、休克、颅内大出血、凝血功能异常等。【操作方法及程序】

1、亚低温治疗越早开始效果越好，一般要求数小时至十几小时内实施，疗程一般为1～3d ，也可根据病情决定疗程，但一般不超过1 周，否则易发生心肺等并发症，尤其老年人应慎用。

2、降温方法。临床可采用冰帽、冰袋、降温毯、药物等方法。也有采用输注低温液体、体外血液冷却法、血管内冷却装置、血液撼过、脑选择性亚低温法等。目前临床常用的方法为物理降温加药物降温：在呼吸机辅助呼吸条件下，利用降温毯和冰帽降温，同时给予镇静药；必要时可加用肌松药。

3、亚低温的适宜温度目前多采用32～34℃。脑温监测分为直接测量法和间接测量法。临床多采用间接测量法，如监测直肠、颞肌、口腔、膀胱、鼓膜温度等。

4、复温不宜过快，可采用自然复温或控制性缓慢复温。自然复温一般要求每4～6h 体温上升l ℃，控制性缓慢复温要求每天复温0.5～1 ℃、在复温过程中适当使用镇静药和肌松药，以防止肌肉震颤导致颅内压升高。

5、实施亚低温过程中，应该密切监测颅内压力、生命体征和血气分析。 【注意事项】

1、亚低温治疗过程中可能出现多种并发症：① 低血压、休克；② 心律失常、心率减慢；③ 凝血功能障碍，血液黏滞度增加，血流缓慢；④ 免疫功能抑制，感染机会增加；⑤内分泌异常；⑥低钾血症；⑦复温过程中颅内压反跳；⑧ 血淀粉酶、脂肪酶增高等。

2、注意镇静药、肌松药的合理使用，注意患者呼吸情况和肺部情况。

3、亚低温过程中，必须保持患者无寒战、无躁动。

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心脏电转复及除颤术

心脏电转复包括心脏电除颤，是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，治疗多种，快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。分同步和非同步电击两种。所用的仪器称为电复律器和电除颤器。

在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转复为窦性，当电复律用于心室颤动以外的快速心律时，为了避开T 波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R 波降支或R 波起始后30ms 左右处，称为同步电复律。非同步电复律不用同步触发装置，可随时在任何时间放电。电复律后能否立即转复为窦性心律，有赖于复律脉冲足够的能量、窦房结有形成起搏冲动的能力、异位起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。

【适应证】

1、心室颤动与心室扑动：为非同步电除颤的绝对适应证。常用电除颤的能量为成人首次300J，若不成功，可重复电击。小儿病人以10～1OOJ 为宜。

2、室性心动过速：采用同步直流电击复律。所需能量为100～200J。

3、阵发性室上性心动过速：经药物治疗无效，且心功能和血流动力学障碍者，可考虑同步直流电击复律。所需能量为100～200J。

4、心房扑动：药物治疗无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化的患者，宜同步直流电复律。所需能最为50～100J。

5、心房颤动：可采用同步直流电复律。适应证应符合下列条件：① 心室率快，药物治疗无效；② 适当的洋地黄治疗下仍有严重心力衰竭存在；③ 房颤持续时间不超过1 年；④左心室扩大不明显或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上；⑤ 甲状腺功能亢进患者已用药物控制；⑥ 预激综合征合并快室率房颤。【禁忌证】

1、绝对禁忌证：① 室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。② 伴有病态窦房结综合征。③ 复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤；④ 阵发性异位性心动过速反复频繁发作者。

2、相对禁忌证：洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击复律疗效不佳，且可导致心室纤颤和死亡。 【操作方法及程序】

1、非同步电除颤

(1）胸外心脏电除颤

① 首先通过心电图确认存在室颤。

② 打开除颤器电源开关，并检查选择按钮应置于“非同步”位置。③ 电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的纱布垫。然后将电极板插头与除颤器插孔连接。

④ 按下“充电”按钮，将除颤器充电到300J。

⑤ 将电极分别置于胸骨右缘第2 肋间及左腋前线第5 肋间。⑥ 按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。

⑦ 放电后立即观察患者心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。

⑧ 电除颤前后的心电图除示波观察外，应加以记录备日后参考。

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⑨ 除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦于净，收存备用。

(2）胸内心脏电除颤：用于开胸手术中的室扑和室颤，消毒的电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，能量为60 J。

2、同步直流电除颤

(1）心房颤动伴心力衰竭者，先用强心、利尿药控制心力衰竭，使心室率控制在休息状态下70～80 / min，复律前2d 停用强心、利尿药，复律后视病情需要可再用。

(2）复律的2d 服奎尼丁0.1g，观察有无过敏反应。如无反应，则于复律的前ld 6am、2pm、10pm 至复律当日6am 共服4 次奎尼丁，每次0.2g，服药前、后均应认真观察病情，监测心率、血压、心电图。(3）术前1d 测血清钾，必要时补钾。

(4）手术当日晨禁食，术前l～2h 服少量镇静药，术前半小时高流量吸氧。(5）术前建立静脉通路，准备好复苏设备。(6）患者置于硬板床上，不与周围金属接触。(7）术前记录12 导联心电图供对照。

(8）选择R 波较高的导联进行观察，测试同步性能，将按钮放在“同步”，位置，则放电同步信号应在R 波降支的1/3 处。(9）电极板放置位置和方法同非同步电复律。

(10)缓慢静脉注射地西泮(安定）15～30mg，同时嘱患者数数“1，2 ,3，„„”, 直至患者嗜睡，睫毛反射消失为止。

(11)按压充电按钮，根据不同心律失常类型选择不同的能量充电。

(12）放电方法同非同步电复律，但应持续按压放电按钮，待放完电后再松手。如不成功，可增加电能量，再次电击。

(13）复律成功后，仍应观察患者血压、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清醒后让患者四肢活动，观察有无栓塞现象。【并发症及处理】

1、低血压：复律后约3.1%的患者可发生暂时性轻度低血压，多见于电复律能量较大者，如患者情况好，可不必处理，多数能自行恢复。

2、心律失常：电复律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出现，偶有频繁室性早搏、短阵室速发生。一般静注利多卡因能在短时间内使之消失。极少数患者出现严重的室性心律失常如持续性室速、室扑、室颤。一旦出现室颤，应立即给予非同步电除颤治疗。

3、急性肺水肿：房颤复律为窦性心律后，左右心功能并不一定同时恢复，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病患者，左心机械功能的恢复明显迟于右心室，因而出现左心功能衰竭，可发生肺水肿。多发生在复律后1～3h，约3%，应立即给予强心、利尿、扩血管治疗。

4、检塞：发生率为1.2%～5% ，多发生于房颤持续时间较长，左心房显著增大的患者，尤以术前未接受抗凝治疗者为多。多发生在复律后24～48h，但由于电复律后心房的机械收缩功能可延迟恢复，故栓塞也可在电复律后2 周内发生。

5、心肌损害：临床表现为局部性ST 段暂时抬高，血清AST、LDH、CK轻度升高。心肌损害的程度与复律能量、电极面积及两电极安置的距离有关。因此，应避免使用不必要的高能量，宜用适当大的电极，并避免两电极距离过近。

6、皮肤灼伤：几乎所有患者在电复律后电极接触皮肤部位均有灼伤，可见局部

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皮肤红斑，尤其是操作时按压不紧，导电糊不足时更为明显。通常无需特殊处理。

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心肺复苏术

重要生命体征的观察

当人们遇到严重疾病、外伤等，生命体征会发生变化，通常可以通过对脉搏、呼吸、瞳孔等观察，作出初步判断。1.脉搏

正常人在安静状态下脉搏约60次/分～100次/分。在现场急救中，脉搏最便于检测。只要挠动脉测到搏动，表示心跳存在。但测不到挠动脉的搏动时，并不能肯定心跳已停，而要测颈动脉、股动脉的搏动，只有这些大动脉的搏动已消失时，才能作出心跳停止的判断。在检测脉搏时，可用中指及无名指，避免用拇指，以免将自己拇指的动脉搏动误认为被测者的搏动。2.呼吸

检查呼吸是否存在，首先观察病人胸、腹部，当有起伏时，则可肯定呼吸的存在。然而在呼吸微弱时，就是从裸露的胸部也难肯定，此时需用耳及面部侧贴于病人口及鼻孔前感知有无气体呼出，确定无气体呼出时，表示呼吸已停止。当被检查者呼吸已停止或微弱时，就需要进行人工呼吸。3.瞳孔

眼球近似圆形，中央圆孔称为瞳孔（pupil）。其外层为一透明膜，称为角膜，光线可以透入眼内。正常两侧瞳孔等大、等圆，大小可随外界光线的强弱而变化，并且双侧瞳孔同步变化。若两侧瞳孔不对称，缩小或放大，不整，对光反应迟钝等，表示有病态。如果对光反应消失，角膜反射消失(用头发触其角膜无任何反应)，是死亡的表现。若瞳孔放大，在排除由于药物引起，也是临床死亡的重要指征之一。在现场急救中，瞳孔也是必查的项目之一，是判别生命体征存在与否和抢救效果的重要指征。

现场心肺复苏

1.脱离伤害源

对触电者迅速脱离电源；对溺水者迅速进行打捞；对自缢者的绳索应尽快剪断，剪断前要抱住病人，以免摔伤；对一氧化碳中毒抢救要迅速打开门窗、关闭煤炉或煤气阀门，将病人搬至户外通风，但要注意保温等。2.判断

判断意识：可通过轻轻摇动病人肩部，大声呼叫“喂”，对认识的人可大声呼其名，若均无反应，可用手指甲掐人中穴约5秒钟，再无反应时，表示病人意识丧失。若病人意识存在不必进行心肺复苏。

判断呼吸：判断有无自主呼吸，在保持气道开放的情况下，当观察到胸部没有起伏，将耳部及面部侧贴近患者的口和鼻处，聆听或感不到气流时，可以判定患者呼吸已停止，这是进行人工呼吸的指征，而这一检查过程只应用几秒钟的时间完成，以免耽误抢救。在决定实施人工呼吸的同时，必须观察有无其他严重的损伤，如有颈椎、肋骨、胸椎骨折时，应根据伤情及体位选择人工呼吸的方法(如口对口等)。

判断循环：判断患者有无心脏停搏，不能以小动脉(如挠动脉)无搏动为准，应以颈动脉、股动脉无搏动，方可确认为心脏停搏。由于颈动脉易触及，故而急救时，以检测颈动脉为准。由于有些病人，心搏较慢，故而检查颈动脉搏动是否存

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在需5秒～10秒。对尚有心搏者，不需进行胸外心脏按压。凡有胸部外伤、脊椎骨折者，均不能做胸外的心脏按压。3.呼救

一旦伤病员心跳或呼吸停止或很微弱，应在立即抢救的同时紧急呼救他人来协助抢救，或向医院和医疗急救部门打电话寻求援助，但这项工作应有他人去做，决不能停止抢救去打电话。4.病人体位的正确放置

在抢救的同时立即摆好病人的体位，为人工呼吸及心脏按压做好准备。放置要就近、迅速。如果病人倒俯在地面上，没有禁忌病症时应将病员整体翻转仰卧在坚实的平面上(地面、木板面均可)。复苏的标准体位应使患者呈正仰卧位，头、颈、躯干平直，双臂应放于举过头的部位，解开上衣，暴露胸部。单人复苏时，抢救者应跪在病人胸部一侧，双人复苏可在患者同侧或两侧。现场心肺复苏的步骤

第一步（C）循环支持(circulation support)当判定心跳已停止，应立即进行人工循环(胸外心脏按压)。在人工呼吸的同时进行心脏按压病人(以成人为例)仰卧在硬木板上或平的地面，头略低，操作者跪在患者右侧，以右手掌根部放在胸骨中1/3与下1/3的交界处，左手掌交叉重叠在右手背上，伸直肘关节，借术者自身体重，向下有节律地压迫胸骨，使之下陷4厘米～5厘米，按压后即放松，使胸骨复位，但双手不要离开胸壁，按压和放松时间应该相等，各占50%，如此反复进行。按压频率每分钟80次～100次，按压与人工呼吸比例，为30:2。心脏按压部位要正确，如部位过高，则胸骨不能下陷，起不到效果。如果过低，则可能将胃内容物挤出，甚至使呕吐物误吸入肺。如向两侧胸部错位易致肋骨骨折，造成气胸、血胸等。若向下错位严重者还可引起剑突骨折，致肝破裂等。抢救者按压胸骨时双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中垂直向下用力，活动时用髋关节为支点，以肩、臂部重力向下按压。

第二步（A）控制气道(airway control)心肺复苏首要的一环是立即开放气道，可采取仰头抬颏法，也可用仰头抬颈法和托颌法，同时还应清除口腔及气道内异物，如用手伸进口内挖去异物、呕吐物等，若为液体(如溺水者)可采用倒水方法排出。有些仅因异物窒息而呼吸停止者，当畅通呼吸道后自主呼吸常可恢复。当病人有自主呼吸后，仍应采取有利于气道开放、仰头抬颏的体位，并松解病人的颈部衣物。若发现内、外衣裹住胸部(包括胸罩)，应迅速解开或剪开、撕开。

第三步（B）呼吸支持(breathing support)当畅通气道后，病人仍无自主呼吸，应立即进行人工呼吸。口对口法此法进行人工呼吸是为患者肺部供应氧的首选快速有效的方法。病人仰卧，有条件时可在其口上盖一层薄纱布(亦可直接口对口接触)，术者一手托起病人的下颏，另一手捏住病人的鼻孔并用该手顺势将病人头部向后仰；术者吸足一口气，以自己的口包住病人的口用力吹气，此时应见病人胸部抬高。吹气毕即刻与病人的口唇脱离，放开捏鼻孔的手，使患者胸部自行恢复。术者换气后，再重复上述过程。吹气的频率，抢救开始后首先吹气两次，每分钟约16次。每次吹气量为800毫升～1200毫升，吹气时随时观察病人胸部有无起伏，有起伏者说明人工呼吸有效，无起伏者说明气道通畅不够或吹气不足。心肺复苏时，每按心脏30次后，吹气2次，即30:2。口对鼻法如果病人口腔紧闭或者口腔有严重的损伤，难以做到口对口封闭时，可采用口对鼻吹气。方法及频率等同口对口法。

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心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征：

(1)观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。

(3)复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。(4)当有下列情况可考虑终止复苏：

① 心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；

② 脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏； ③ 当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪爆发)以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。

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心包腔穿刺术

心包腔穿刺术(pericardiocentesis)用空心针穿入心包腔,抽取心包腔内液体,判断积液的性质和查找病原、解除压迫症状、排脓、进行药物治疗。

[适应证] 1．大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。

2．抽取心包积液协助诊断，确定病因。3．心包腔内给药治疗。

[禁忌症] 1．出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者。

2．拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。

3．不能很好配合手术操作的患者。

[术前准备]

1．药品，2%利多卡因及各种抢救药品。

2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。

3．心电监护仪、除颤器。

4．术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。

5．开放静脉通路。

6．向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。

7．签署手术知情同意书。

[操作要点]

1．患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸及上腹部，用清洁布巾盖住面部后，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选积液量最多的部位，但应尽可能使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可采用心脏超声定位，以决定穿刺点、进针方向和进针的距离。穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。

2．术者及助手戴帽子口罩，常规消毒局部皮肤后，穿无菌手套，铺好无菌洞巾。根据穿刺点和穿刺方向，用2％利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉。3．术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺，具体方法：①剑突下穿刺：剑突与左肋弓夹角处进针，针体与腹壁成30°～40°角，向后、向上并稍向左侧，刺入心包腔下后部。②心尖部穿刺：如果选择心尖部进针，在左侧第5肋间心浊音界内2.0cm左右进针，穿刺针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入心包腔。③超声定位穿刺：沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针。穿刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失，提示穿刺针已穿过心包壁层，如果针尖同时感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏和血管，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。

4．术者确定穿刺针进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。

5.若需行心包积液持续引流，术者确定穿刺针进入心包腔后，由助手沿穿刺针送入导丝，术者退出穿刺针，尖刀稍微切开穿刺点皮肤。然后，沿导丝置入扩张管，捻转前进，以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，再退出扩张管。最后，沿导丝置入心包引流管后撤出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整引流管深度及

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位置，保证引流通畅。固定引流管后接引流袋，缓慢引流并记录引流的液体量，同时取一定量的标本送检。引流管的保持时间根据病情需要决定。病情稳定后，可拔出引流管，盖消毒纱布并压迫数分钟，用胶布固定。

[并发症及处理]

1．肺损伤、肝损伤：术前采用超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，谨慎操作，缓慢进针，避免损伤周围脏器。

2．心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时谨慎操作，缓慢进针。

3．心律失常：穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。操作过程中注意心电、血压监测。

4．感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者必要时可酌情使用抗生素。

[注意事项]

1．严格掌握心包穿刺术的适应证。由于心包腔穿刺术有一定的危险性，应由有经验医师操作或指导，并在心电、血压监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征变化。

2．心包穿刺术前须进行心脏超声检查，以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位。如果能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液，则更为准确、安全。

3．术前向患者作好解释工作，消除其顾虑，嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。

4．局部麻醉要充分，以免因穿刺时疼痛引起神经源性休克。

5．穿刺过程中若出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针，观察生命体征。

6．抽液速度要慢，首次抽液量不宜超过100～200m1，重复抽液可增到300～500m1。如果抽液速度过快、过多，短期内使大量血液回流入心脏有可能导致肺水肿。

7．如果穿刺时抽出血性液体，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。

8．取下引流管前必须夹闭引流管，以防空气进入。

9．心包穿刺术的术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。

10.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。

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经皮肺穿刺活检术

【适应证】

1.外围肺肿块鉴别困难者。 2.原因不明的局限性病灶。

3.不能手术或患者拒绝手术的肺癌，为明确组织类型便于选择治疗者。 【禁忌证】

1.患有出血性疾病或近期严重咯血者。

2.严重肺气肿，心肺功能不全或肺动脉高压者。

3.肺部病变可能是血管性疾患，如血管瘤或动静脉瘘等。 4.剧烈咳嗽不能控制不合作者。

5.严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者。 【准备】 1.术前准备

(1)测定凝血酶原时间和血小板计数，确定患者是否适合手术；(2)摄胸部CT扫描，以确定进针的部位和角度；

(3)术前45min 给予可待因30mg 口服，地西泮10mg 口服或肌注；(4)做好解释工作，争取患者合作。

2.用品准备 清洁盘，特制细穿刺活检针或活检枪，50ml 注射器，2%利多卡因，玻璃片，无水乙醇固定液及10%福马林。【方法】

1.根据胸部CT片明确病灶的位置及与邻近结构的关系，确定患者体位及进针部位。

2.将体表定位器置于初步确定的进针部位，胸部CT扫描，选取无肋骨或肩胛骨阻挡，离病灶距离最近，能避开大血管、明显的支气管、肺大疱、叶间裂及病灶坏死区的体表位置为进针点，测量好由此进针的角度和深度。

3.常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。选取合适活检针，根据定位角度和深度进针，在进入胸膜腔之前行胸部CT扫描确认进针方向和深度，并酌情调整。在针尖接近胸膜时嘱患者屏气，按既定方向和深度迅速进针，然后再行CT扫描明确针尖位置，如位置不对，则根据扫描所见，判断拟改变的角度和深度加以调整，直至针尖位于病灶边缘内侧。

4.当活检针的针尖位于病灶边缘内侧时即可行活检。活检方法则根据活检针不同而异。

(1）抽吸针：采用细针抽吸法。取出针芯接上50ml针筒并提插抽吸，提插幅度为0.5-1.0cm。注意拔针前应去除负压，也不能加正压，以免抽吸物吸入针筒内或将抽吸物推出针尖。获取的标本立即涂片，用无水乙醇固定送细胞学检查，组织块则放入10%福尔马林溶液中固定送组织学检查。必要时，可就近另选穿刺点再次穿刺抽吸活检。

(2）切割针：采用活检枪活检法。活检前活检枪深度切割长度、加载动力，当活检针芯抵达病灶边缘内侧，将针芯固定到活检枪上，打开保险，启动扳机，活检后迅速拔针。取得条形标本立即放入10%福尔马林溶液固定送细胞学检查。必要时就近另选穿刺点重复穿刺活检。

5.活检后注意观察患者有无胸闷、气急、咳嗽、咯血、呼吸困难、神志改变等表现，常规胸部CT扫描，观察有无气胸、肺出血等并发症。如有气胸和肺出血，31 ICU 版 次：JSGF/01

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一般在活检后数分钟内即可被发现；如正常返回病房后卧床休息，1-2小时内常规胸透检查，并酌情处理。

6.在实时超声引导下进行的肺活检，体位及进针点均由超声检查后确定。局部皮肤消毒铺巾，用消毒乳胶手套包裹超声探头，穿刺方法同上，活检针在实时超声引导下插入深部，一旦针尖到达病变内，即可撤除探头，进行活检。【注意事项】

1.手术后无气胸早期征象者可将患者送返病房，绝对卧床休息3h。

2.经皮针吸肺活检，适用于肺周围型局限性病变的检查，中心型病变成功率低且并发症多，应严格掌握检查适应证。 3.注意并发症。

（1）气胸，为常见并发症，发生率约为2.2%～10.6%。少量气胸无需处理，卧床休息2～3d气胸可自行吸收，当肺体积压缩大于30%或出现呼吸困难时需要排气治疗。穿刺后，用病人自身血堵塞针道可防止气胸发生。

（2）出血，比较少见，如发生应让病人安静休息，避免咳嗽。少量咯血无需治疗即可自愈。咯血量大时，嘱患者卧床休息，对症治疗，预防窒息，可用止血药物。（3）空气栓塞。极少见，如发生则后果严重。操作时应注意防止穿刺入肺静脉。每次抽吸后应立即用针芯堵住套管针，以免空气进入。（4）感染。

（5）癌细胞针道种植等。

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体表肿块穿刺取样活检术

[适应证]

体表可扪及的任何异常肿块，都可穿刺活检，例如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。[禁忌证]

1.凝血机制障碍；

2.非炎性肿块局部有感染； 3.穿刺有可能损伤重要结构。[准备工作]

1.穿刺部位皮肤准备，如剃毛。

2.器械准备：消毒的穿刺针及20～30mL注射器、碘酒、乙醇、局部麻醉药及标本处理器皿等。穿刺针分为粗针和细针两类。粗针有Vim-Silverman针，Trucut针，Jamshidi针。细针有22～23号Chiba针，20～23号腰穿针，7～8号普通注射针。[操作方法]

1.粗针穿刺：

（1）碘酒；乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指，检查穿刺针。

（2）穿刺点用2%普鲁卡因做局部浸润麻醉。

（3）术者左手拇指和示指固定肿块，右手持尖刀作皮肤戳孔。

（4）穿刺针从戳孔刺人达肿块表面，将切割针心刺人肿决1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。2.细针穿刺：

（1）碘酒、乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指。检查穿刺针。

（2）术者左手拇指与示指固定肿块，将穿刺针刺人达肿块表面。

（3）连接20～30mL注射器，用力持续抽吸形成负压后刺入肿块，并快速进退（约lcm范围）数次，直至见到有吸出物为止。

（4）负压下拔针，将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95%乙醇固定5～10分钟，送细胞病理学检查。囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。

（5）术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。

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关节穿刺术

1、目的及用物准备

（1）目的：①检查关节腔内积液,以明确诊断。②抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压。③关节腔内注入某些药物进行治疗。

（2）用物准备：①常规消毒治疗盘1套。②无菌关节穿刺包：内有穿刺针头、5ml和20ml注射器、洞巾、纱布。③其它用物。无菌手套、1%利多卡因，按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。

2、操作要点与各关节穿刺点 （1）操作要点：

①向病人做好解释，消除顾虑，取得合作。

②按穿刺部位选择卧位，铺好橡皮巾和治疗巾，避免污染床单。

③协助术者进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺好洞巾，穿刺点进行浸润麻醉。④施行关节腔穿刺，抽出积液或注入药物。

⑤穿刺完毕，拔出针头，再次消毒穿刺部位，覆盖纱布，穿刺减压者局部需用加压包扎并适当固定。

⑥取积液做细菌培养和常规化检。

⑦整理用物，安置病人，及时将标本送检。（2）各关节穿刺。

①肩关节穿刺。从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。②肘关节穿刺：

A、后侧穿刺。屈肘90°,在尺骨鹰嘴和肱骨外髁之间刺入;或屈肘45°,自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌腱刺入鹰嘴窝。

B、外侧穿刺。前臂被动旋转，触到桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。

③腕关节穿刺；

A、背侧穿刺。在伸拇指长肌肌腱的尺侧，桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。B、尺侧穿刺。在尺骨茎突下尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌之间刺入。

④髋关节穿刺：

A、前侧穿刺。取仰卧位，双下肢尽量伸直，在腹股沟韧带稍下方，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退即可抽出关节液。B、后侧穿刺。自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处刺入。⑤膝关节穿刺。取仰卧位，膝略弯曲，自髌骨上缘内外侧或髌骨下缘内外侧刺入。

⑥踝关节穿刺：

A、前外侧穿刺。在伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，刺向下内后方向可达关节腔。

B、前内侧穿刺。在内踝前刺向下外后方向。

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清创术、清创缝合术

清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。

【适应证】

8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

【术前准备】

1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。

2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。

3.应用止痛和术前镇痛药物。

4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。

5.注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用3000U.【麻醉】

上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。

【手术步骤】

1、清洗去污，分清洗皮肤和清洗伤口两步。

（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。

（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。

（3）生理盐水冲洗伤口

2.清理伤口 施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。

（1）对浅层伤口：可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。

（2）对深层伤口：应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，35 ICU 版 次：JSGF/01

生效日期：2016/*/* 修改日期：

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直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

（4）粉碎性骨折伤口：如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切除处清理伤道。伤口如有活动性

出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血

（5）切除创口边缘

（6）切除失去活力的筋膜

3.修复伤口

清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。

（1）切除失去活力的肌肉

（2）止血后缝合、引流缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管条。

【术中注意事项】

1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后 麻醉。

2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。

3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

【术后处理】

1.根据全身情况输液或输血。

2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。

3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。

4.抬高伤肢，促使血液回流。

5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。

6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时内拔除。

7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。

第3篇：成人重症医学科相关技术设计规范方案及操作规程参考

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气管插管术

[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。

[禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。

[用 品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

[方 法]：

1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物

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或血液流入气管。

[注意事项]：

1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。

气管切开术

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[适应症]：

1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。

2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。

3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。

5、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。

[术前准备]：

1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。

2、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。 3、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应做好其他急救准备。

4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

5、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。

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[术中注意点]：

1、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。

2、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。

3、气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。 4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切2—3mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。

5、止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。 6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。

[术后护理]：

患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。

1、室要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22℃左右，相对湿度约60%。

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2、床旁置无菌换药盘（放气管扩器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必要时用。

3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能发生自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。

4、密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应在注意有无肺部及全身其他原因。

5、注意创口及套管有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。

6、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。根据病情每隔4—6h放气一次。

7、要随时吸痰，经常注意清除套管的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。

8、每隔2—4h清洗套管一次，每日煮沸灭菌套管1—2次。外套管一般在手术后7—10d勿需更换，如因特殊需要，必须在术后48h更换者，应做好充分准备，切不可轻易拔除外套管，长期带管者，每2-4周更换一次。

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9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管滴入抗生素或作雾化吸入。

10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。皮肤切口上的缝线，可于术后5-7d拆除。

11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。

12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。

13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。

14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。

胸腔穿刺术

[适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔注入药物者。

[禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位

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有炎症病灶，对麻醉药过敏。

[用 品]：胸腔穿刺包一件，有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）

[方 法]：

1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以大肋间。

2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。

3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。

5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。

[注意事项]:

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1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。

2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。

4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。

5、需要向胸腔注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。

6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

胸腔闭式引流术

[适应症]：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤力性）。

[禁忌症]：结核性脓胸。

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[用 品]：清洁盘，胸腔闭式引流包。

[方 法]：１、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮

肤上，末端连接无菌水封瓶。[注意事项]: １、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。

２、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。 ３、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。

４、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况

腹腔穿刺术

[适应证]：诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔注射药物及腹水浓缩回输术。

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[禁忌证]：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔广泛粘连及肝昏迷前期。[用 品]：清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。

[方 法]：

1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。

2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。

3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。

4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。

5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。

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6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。

[注意点]：

1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。

2、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。 3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。

骨髓穿刺术

[适应证]：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。

[用 品]：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8，推片1，细菌培养盘（按需要准备）。

[方 法]： 1．髋前上棘穿刺术

（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。

（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。

（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干

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燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ml。

（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。

2.髂后上棘穿刺术

（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。

（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。3.胸骨柄穿刺术

（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。

（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。

4.脊椎棘突穿刺术

（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。

5.胫骨穿刺术（仅适用2岁以的患儿）

（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前侧面胫骨为穿刺点。

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（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。

[注意点]：

1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。 2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。

3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。

4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。

腰椎穿刺术

[适应证]：

1、诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；③做脑或脊液造影检查。

2、治疗方面①腰麻；②鞘注射药物；③颅压过低患者椎管注射生理盐水。

[禁忌证]：颅压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、专业知识编辑整理

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衰弱、病危者。

[用 品]：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。

[方 法]：

1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。

2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。

3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。

5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0.9-1.7kPa(80—180mmH2O。

6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。

7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。

[注意点]：

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1、疑有颅压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。

2、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧患者应妥为扶持。

3、颅压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅压，然后再穿刺。

4、颅压增高疑为颅占位病变者，腰穿应用细针（7号针），使用细的测压管（径不超过1mm），缓慢放液，并取少量（2-3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。

5、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管注入空气或生理盐水10—20ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。

6、腰穿后，尤对颅压增高者，术后12—24h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。

7、术后去枕平卧4—6h，严重颅压增高者需卧床1—2h。 8、如行椎管注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。

[并发症]：

1、头痛 脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅压降低。可静滴生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。

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2、腰背痛及神经根痛 因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。

3、脑疝形成 颅压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。

4、感染 未经严格无菌技术操作引起。

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重症医学科护士岗位职责

重症医学科副主任岗位职责

重症医学科工作计划

重症医学科自我鉴定

重症医学科管理制度与岗位职责