2023年医务部卓越医疗工作总结

作者：慷阔 | 发布时间：2024-01-10 14:36:24 收藏本文下载本文

一、完善制度建设

出台《医疗文书规范年活动方案》、《专业委员会管理规定》、《医疗投诉管理办法》、《医疗业务查房工作制度》等，根据医院实际修订《三级医师临床查房规范》、《院内会诊规范与管理办法》、《新技术、新项目临床应用管理办法》等制度方案，共计32项制度方案。

二、加强医疗质量安全教育及专业培训

（一）签订《科室质量安全管理责任书2023》。

（二）医务部组织临床医技相关科室参加《手术分级管理办法（2022版）》解读全国网络直播授课培训；组织全院医生进行《医护人员告知缺陷、沟通缺陷风险防控》培训。

（三）建立快速反应小组（由科室副主任及护士长、骨干组成），加强医生能力培训。

（四）完成第一目击者培训4次，合格持证人员1282人，覆盖率达96%。

（五）出台《医药技“三基”理论培训考核工作方案》、《临床医师“体格检查”及“AED操作”培训工作方案》，开展全院三基知识的培训，组织三基考试、全院医生体格检查操作培训、AED操作培训。

三、加大督查力度，促进持续整改

（一）由医务、护理、质评组成专家组，进行晨交班、三级查房督导等核心制度落实情况60余次，发布督导通报6篇，将督查情况反馈给各科室并督促整改，并在5月份组织全院进行晨交班比赛，13个科室获奖。

（二）督查科室各项讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况。发布《质量通讯》3期。

（三）成立了院级疑难危、重症患者专家救治组，每天早上8：30前将各科的危、重症患者上报医务部，专家救治组根据情况在全院的危、重症患者内选择3-5份病历进行讨论分析，对临床诊疗进行指导与评价。组织41次死亡病历讨论与质控工作、疑难病例讨论7次，并将存在的问题向科室及时反馈，撰写2023年上半年死亡病例总结报告。

（四）医务部联合质评办，每月抽查每位临床医生3份会诊记录，将抽查情况汇总上报至医务部，并督查医生及时整改。

（五）加强科室环节质控工作，要求各科室每周定时进行病历环节质控，医务部安排人员对各科环控开展情况进行监督，定期或不定期到临床科室抽查病历质量，严格按照《病历书写基本规范》对病程记录、病例讨论、医嘱、病情告知等方面进行实时监控，汇总各科环节质控中发现的问题，并督查其及时整改。

（六）加强病历质控

1.制定了《湖南医药学院第一附属医院死亡病例讨论与质控管理方案》。

2.每月抽查300余份在架病历进行环节质控，重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、检查结果回报与分析、医疗核心制度落实情况等方面，做到及时发现、及时反馈，已累计督促改正病历约1200多份。

3.每月抽查归档的C、D型病历300余份，重点强调病历书写的质量和完整性，包括对病例特征的归纳、诊断与鉴别诊断的分析、手术的术前讨论、疑难病例讨论和会诊记录的书写质量，出院医属的合理性等。

4.对2022年死亡病历进行了回顾，分析了2022 年度死亡病例情况，撰写2022年死亡病例质控年报。

（七）四个不合理督查

1.药学部每月开展处方点评工作。1季度门诊处方合格率均在95%以上，住院病历不合理用药44份，处罚金额13200元。

2.3月进行麻醉药品使用管理警示教育一次，使用知识培训及考核一次，800余名医务人员参加，考核合格率100%。更新规范麻醉精神药品处方笺，随机对各科护理单元毒麻药品、精神类药品管理督查2次，管理规范到位。

（八）组织进行卓越服务工作督查3次。

四、加强医疗安全管理工作

1.制定并完善《医疗纠纷责任处理管理办法（试行）》、《医疗投诉管理办法（试行）》，按照省、市卫健委要求，主动加强医疗质量及安全管理，积极公平公正处理医患纠纷。2022年共发生医疗纠纷18起，已处理完结16起(含往年纠纷6起，今年纠纷10起)，其中调解11起，院内协议3起，诉讼2起，共赔偿金额：1680960.61元，其中今年的纠纷赔款：1419304.0元，往年的纠纷赔款：261656.61元。2022年共接待投诉38起（含市长热线16起）。

2.加强不良事件申报及分析考核，制定了《湖南医药学院第一附属医院医疗不良事件报告及管理办法》，对已发生的事件进行深入的调查，找出根本从事件中吸取教训，促进科主任重视不良事件的申报、分析，从中吸取教训，减少纠纷投诉发生。

五、推进五大中心建设，加强重点专科管理

（一）组织召开三大中心（创伤中心、卒中中心、胸痛中心）工作推进会，组织开展心胸外科、肿瘤中心、营养科工作推进会，就各中心及专科工作流程及发展中存在的问题进行了梳理，逐项讨论解决，进一步优化了五大中心的运行流程，提升了工作效率。

（二）重点专科管理

1.落实保障措施，出台《重点专科建设三年规划（2023——2025）》、《院重点专科发展规划》。

2.组织耳鼻喉科、影像中心、肾内科、关节外科准备市级重点专科工作汇报材料，准备迎接市卫健委评审验收；组织创伤中心、呼吸与危重症医学科等16个省级重点专科建设项目填写项目建设绩效评估资料；通知科室积极申报国家临床重点专科培育项目。

六、加强医疗技术管理

1.2023年上半年各专科申报拟开展的新技术项目共计22个，经医务部审核、伦理委员会审查，并召开上半年医疗技术管理委员会会议均已审核通过。对2021年上半年开展的限制类技术、2022年上半年开展的所有技术项目进行追踪评价。

2.组织院内新技术新项目评审会，遴选出了10项新技术项目上报省卫健委参加省级新技术项目评奖。

3.组织专家对医院《手术分级目录》进行讨论，确定最终目录，开展全院范围内的手术人员分级授权工作。

4.制订“医药技”人员技术档案模板，开展全院范围内的档案填写收集工作。

七、依法执业工作

修订《湖南医药学院第一附属医院依法执业自查工作制度》，成立依法执业自查管理工作领导小组，相关部门联合开展全面自查、专项自查和日常自查。

八、加强合理用药管理

3月组织召开麻醉精神药品管理使用专项督查动员部署会议一次。4月组织麻醉精神药品使用管理知识培训4次，共800余人参加，临床医师和药师近300人通过考核并授予麻醉精神药品处方权/调剂权。规范更新麻醉精神药品出方笺。组织医务、护理、药学一起下科室进行督查2次，发现问题2个并已整改到位。

九、放射工作管理

迎接怀化市卫监局的放射工作督查一次。整理清查医院所有放射设备，发现放射诊疗许可证未上证设备6台，辐射安全许可证未上证设备3台，目前正在联系环保管家在做上证前预控评工作。办理发射人员工作证16人次。更换放射防护用品铅衣等6套。组织参加放射卫生知识培训一次，59人考核合格。组织参加辐射安全知识培训一次，31人考核合格。

十、母婴安全管理

对孕产妇进行分色管理，每天进行高危孕产妇登记并上报，对红色管理孕产妇进行重点跟踪，产科成功抢救一名心跳呼吸骤停11分钟的高危孕妇。每月按时完成助产医疗机构信息填报，接受区妇幼进行的信息督查一次。组织相关科室参加危重孕产妇评审暨培训一次，参加消除艾梅乙母婴传播培训2次。

十一、临床路径及单病种管理

1.为达到国家要求的50%出院患者按照临床路径管理的工作目标，组织各临床科室增加了临床路径病种数，由原先的149种增加到283个病种，较前明显增加；及时提醒、督促科室将可进入的临床路径管理的患者入径，5月份的出院患者临床路径占比约4.54%。

2.组织了2020年-2022年单病种数据上报工作，下一步继续推进2023年单病种管理及数据网报工作。

十二、医德医风

1、成立医疗行业作风建设专项行动领导小组，出台了医院《医疗安全与行风建设专项行动工作方案》、《关于开展医院从业人员利用职务便利收受红包礼金回扣等违规行为专项清理工作方案》、《纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作方案》、《不合理医疗检查专项治理行动工作方案》、《医务人员医德考评实施办法》等文件。

2、召开专题工作会议，对全院中层干部会议上进行培训，并通过院周会及医疗质量安全会议开展医德医风及《关于印发医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的通知》专项教育。57个业务科室均完成学习传达《湖南医药学院第一附属医院医疗安全与行风建设专项行动工作方案》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗机构及其从业人员廉洁从业行动计划》。

3、全院临床医技科室都签订了《廉洁行医承诺书》，全院在岗医务人员签订了《行风建设责任书》、填写了《利用职务便利收受红包礼金回扣等违规行为个人情况报告表》，877名临床一线人员完成“九项准则”测试，通过率为99.1%。

4、医院通过患者服务体验中心、总值班、医疗安全办、投诉箱、电话、微信网络平台等多种形式畅通访、举报与投诉，印发了《湖南医药学院第一附属医院信访工作管理办法》、《湖南医药学院第一附属医院医疗投诉管理办法》等，对信访、投诉工作职责分工、处理原则、处理流程作了明确规定，规定时限完成，维护患者合法权益。

5、出台《关于进一步落实“巡查、点评、约谈、处罚、通报”五项制度的通知》，重点巡查医疗核心制度、医疗安全防范措施落实情况及违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》、《怀化市推进清廉医院建设加强医德医风专项整治工作方案》等行为，将“五项制度”建设作为改善医疗服务、提高医疗质量、保障患者安全、加强行业监管的重要抓手。

6、完善质量管理体系，健全质量管理机制。结合医院实际对我院《医疗质量安全核心制度》进行第二次修订，补充完善了《首诊负责制度》，合理划分院内突发呼吸心跳骤停患者的抢救分区，做好应急预案。制订医疗质量相关各项制度、优化流程共计30余项。