慢性病管理医生年终工作总结

第1篇：慢性病管理工作总结

高血压、糖尿病管理工作总结

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据区有关文件指示，我院紧跟形势，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。经过几个月的工作，现将工作情况做一总结。

1，建立居民健康档案，筛查慢性病。

我院自8月份开始开展全乡29个行政村的居民健康档案创建工作，医院派遣一个体检小组在各个村卫生室为村民开展免费体检，体检内容包括：测量身高、体重、血压;化验血糖、血常规、B超、心电图、胸透；咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的患者，在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，冠心病为黄色，脑卒中为蓝色，糖尿病为绿色。并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。经过健康体检，发现高血压病人1029人，比原来增加了481人，占建档人数的22.1﹪，糖尿病病人204人，比原来增加了73人。这说明我乡高血压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，加强健康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉改变不良生活习惯。

2，登记慢性病患者花名。

根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性病患者人数，高血压人数为548人，糖尿病人数为131人，但从居民健康档案的统计结果来看，高血压人数为1030人，糖尿病人数为204人，这说明我们以前的登记人数有点保守，统计数值偏低，没有做到及时发现，说明我们的工作还存在很多漏洞，各种机制还不完善，需要进一步建设。

3，实施门诊首诊测血压。

根据《高血压患者健康管理服务规范》的要求对全乡35岁及以上的常住居民第一次到乡镇卫生院村卫生室就诊时为其测量血压。对第一次发现血压>140∕90mmHg的居民，在去除可引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次以上血压高于正常，可初步诊断为高血压，并将其纳入慢病管理中。在这项工作中我们根据上级指示，加强了35岁首诊测血压制度建设，门诊测血压人数明显提高。4，对乡村医生进行培训。

我院响应上级号召，对全乡的乡村医生进行公共卫生培训，培训时间长达半月，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者的健康管理，乡村医生和医院全体人员都收看北京阜外心血管病医院的张慧敏教授的视频录像《从指南到实践——高血压药物治疗及发展》通过培训，增强了乡、村两级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病工作的进展。

5，按时随访，并填写随访记录表。

慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖、心率、足背动脉搏动情况，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。6，高血压高危人群的统计

符合下列标准为高血压的高危人群：（1）肥胖（BMI〉28）或超重（BMI〉24）（2）吸烟;（3）长期大量饮酒；（4）高脂血症：（5）高血压病家族遗传史;对于符合上述危险因素的人群进行统计，总统计人数有315人。下一步将逐步增加糖尿病高危人群的筛查。并做好登记工作。7，积极加强慢病健康教育

俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮酒等都会对高血压产生影响，我乡部分居民的还存在“没病就是健康”的观念，对高血压的认识不够，为此，我院全年组织12次健康讲座，调动全体医生巡回到各村去给村民讲慢性病防治知识，老年人保健，以及妇女儿童保健，医院配有手提电脑、投影仪等设备，为健康教育工作开展提供了方便。8，工作心得体会

虽然从我开始工作现在时间不长，但从这几个月的工作中我深切体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远，同时也体会到了农民对于健康的需求，从工作中我了解到农村慢性病发病率高，患者服药和疾病治疗情况却不容乐观，存在问题有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从性差等问题，因此对农村慢性病患者加强有效地健康教育，提高他们对疾病知识的认知和治疗的依从性至关重要，也是控制慢性并发症、降低致残、致死率的关键，目前高血压病的流行特点和防治现状仍是三高（高发病率、高致残率和高致死率）、三低（低知晓率、低治疗率、低控制率）和三不（不愿意服药、不难受时不服药、不按医嘱服药)。因此开展多种形式的健康教育，改变不良生活习惯和行为方式，促使其积极规范的治疗，提高自身健康维护能力，提高治疗的依从性，可有效控制慢性病的发病及进展。在农村，高血压病的药物治疗存在极大的盲目性，通常有这种情况，患者同一类的药物同时吃好几种，有的人复方制剂和其他类降压药同时使用，这无疑增加了不良反应，而导致降压效果不明显或血压波动太大。不少农村病人认为“久病自成医”凭着感觉自行增减降压药的种类和剂量，常常导致血压骤然变化，甚至引起反跳性高血压及心绞痛等严重后果。

2011年的展望。

明年的慢性病工作要加大高血压规范管理，继续探索实用、可行、有效地高血压规范管理模式。完善各项有关记录，加强管理，以高血压为突破口，积累经验，以此带动其他慢病的管理的开展，真正为群众解决解决病痛。

第2篇：慢性病管理工作总结

2011年慢性病管理工作总结

今年，我院在区卫生局、区疾控大力支持下加强了慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，围绕全国慢病防治工作的重点，结合我街实际情况，在规范了工作运转机制，加强机构网络能力建设的基础上，开展了慢病监测和慢病防治干预工作，保障了辖区居民身体健康和生命安全，圆满完成了年初工作计划，现将我院2011年慢性病防治工作总结如下：

一、高血压病防治管理

实行门诊高血压病登记制度，18岁以上居民首诊测血压率达到95%；今年我院公共卫生科在建立《居民健康档案》的同时将高血压疾病进行专项档案管理。按照国家和武汉市高血压规范管理要求，对高血压患者进行了随访评估、分类干预和健康体检，填写《高血压患者随访服务记录表》和《健康体检表》。2011年高血压患者健康管理677人，规范管理率81%。管理的高血压患者中，最近1次随访血压达标率≥62%

二、糖尿病登记管理

2011年我院公共卫生科在建立《居民健康档案》的同时对糖尿病疾病建立专项档案，按照国家和武汉市糖尿病规范管理要求，管理糖尿病病人201人，并对糖尿病患者进行随访评估、分类干预和健康体检，完成并填写《2型糖尿病患者随访服务记录表》和《健康体检表》管理的糖尿病患者，全年2型糖尿病病人随访752人次，最近1次随访血糖达标139人，血糖达标率63%。

三、其它慢性病管理

2011年，已对脑卒中、慢阻肺、冠心病、冠心病、恶性肿瘤病人建立《居民健康档案》，列入慢性病专项管理，脑卒中管理55人，慢阻肺管理14人，冠心病管理36人，恶性肿瘤管理18人，并按要求定期进行随访。

四、精神疾病登记管理

对精神病病人建立了《居民健康档案》，填写完善《重性精神疾病患者个人信息补充表》。重性精神疾病规范管理97人，按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求》，对重性精神病人进行随访评估、分类干预和健康体检，并填写完成《重性精神疾病患者随访服务记录表》，重性精神疾病最近一次随访时“病情稳定”83人。

走马岭街中心卫生院公共卫生科慢病防治室

2011年12月16日

第3篇：慢性病管理工作总结

响水乡卫计中心 2014年慢性病管理工作总结

根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》规定的《老年人健康管理服务规范》《高血压患者健康管理服务规范》《2型糖尿病患者健康管理服务规范》《重性精神疾病患者管理服务规范》的相关要求；在毕节市双山新区计生卫生局的正确领导下、在响水乡人民政府相关部门的指导配合下，结合本辖区实际情况，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。

在公共卫生科科长的正确带领下，我慢性病管理工作组对本辖区内65岁以上老年人、原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查统计管理工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：

一、认真落实慢病防治指导思想

2014年度，我卫计中心‘公共卫生科’大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病、重型精神疾病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药，详细了解患者的患病情况以及病情的发展情况，做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、建立居民健康档案

按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求，在我辖区内各村村医及村防保人员的积极配合下，我慢性病管理工作组在本年度为辖区内纳入管理的慢性病管理患者及65岁以上老年人进行了居民健康档案的建立工作，规范建立65岁以上老年人档案2276人/份，建档率为83.58%；规范建立高血压患者健康档案1475人/份，建档率为96.53%；规范建立2型糖尿病患者健康档案65人/份，建档率为98.48%，规范建立重性精神疾病患者健康档案69人/份，建档率为100%；档案项目填写基本达到规范化。

三、老年人、高血压、2型糖尿病及重症精神病人的管理

1、辖区基本情况，65岁以上老年人及慢性病管理患者概况

我辖区内管辖15个行政村，管辖人口39751人，辖区内村卫生室及诊所22座，村医及村防保人员30人，辖区65岁以上老年人2723人，高血压患者1528人，糖尿病患者66人，重型精神疾病患者69人，本年度在各村的大力配合下，我慢性病管理工作组为辖区内居民进行了免费体格检查，参加体检人数为2911人次，并在统筹管理的慢性病患者中进行了针对性的健康咨询及免费义诊，对其生活习惯、饮食、用药及自我保健方面进行了全面指导。

2、慢性病管理统筹

对我辖区高血压患者、2型糖尿病患者及重性精神疾病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到98%以上。并在饮食、用药、运动、心理等生活习惯方面进行指导；对重症精神病患者建档建卡配合专业机构相关专家给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。

3、65岁以上老年人管理

2014年内我辖区共新增65岁以上老年人262人，死亡老年人140人，现我辖区累计管理老年人2723人，并规范建立档案，规范化管理率达98%以上本年度为老年人免费健康宣传90余次，开展健康专项咨询活动10余次，为辖区内老年人提供免费健康检查（一般体格检查、心电图、血常规、血糖、血生化等），累计体检65岁以上老年人2620余人，健康体检率为98以上。

4、高血压管理

我卫计中心及各村卫生室还开展落实35岁以上首诊测血压制度，2014年内我辖区共发现原发性高血压患者394人，并建立健全高血压患者健康管理登记。2014年内规范化管理高血压病人1528人，规范化管理率达98%以上，本年度对管辖高血压患者进行跟踪随访及用药指导5909次，控制高危人群1021余人。

5、2型糖尿病患者管理

我辖区本年度进行血糖筛查60余次，发现新增2型糖尿病患者33人，并对其进行建档，现累计规范管理2型糖尿病患者66人，死亡糖尿病患者1人，管理率100%，跟踪随访及血糖测试249次，控制预防高血糖反应20余次。

6、重性精神疾病管理

我辖区管理重症精神病69人，全部登记，并建立、建全重性精神疾病患者档案和网络登记，无一例漏登管理病人，精神病排查登记率100%；每年对例精神病病人随访4次以上，我们采取上门随访和电话随访两种形式，全面掌握全乡精神病患者的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，有效地提高了病人的服药依从性，加强了对患者病情的控制，获得了患者及家属的好评。

四、2015年老年人及慢性病健康管理工作安排 在毕节市双山新区计生卫生局的正确引导下，在响水乡人民政府相关工作组的正确带领下，我响水乡卫计中心将认真落实好65岁以上老年人的统计工作，继续开展健康咨询指导及义诊活动；继续落实开展首诊测血压制度，认真做好高血压患者跟踪随访、用药指导及相关生活方式指导；继续落实好2型糖尿病患者筛查登记管理及随访工作；继续规范化筛查、随访、管理重性精神疾病患者；力求做到发现慢性病患者及时建档、建卡，按要求进行随访工作，对慢性病患者进行健康教育，进行生活方式指导，使慢性病管理工作能达到未病先防的根本性目标，我相信，在我们的给他努力下，我辖区内的慢性病患者健康管理工作将迎来一个崭新的明天。

响水乡卫计中心（公共卫生科（慢性病管理室））

2014年12月13日

第4篇：慢性病管理工作总结

2011年慢病管理工作总结

开展社区卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善社区卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好社区内的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足社区居民群众的健康需求。下面将我中心今年以来的 性病管理工作情况总结如下: 今年改变服务理念，改变服务模式，成立由卫生院医务人员和村医，改变过去以坐堂为主的模式，走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派人下社区主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查检查。

今年上半年来通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度健康体检和上门建立健康档案，和下乡体检等方法，新发现高血压733人，糖尿病2人。今年共进行高血压筛查47

3份、糖尿病筛64份，名单如下。目前，共建立慢病健康档案高血压1753份、糖尿病281份，并进行了计算机管理，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理，开展慢性病规范化管理。慢病随访6500余人次。

本辖区共有常住人口24000人，按今年的指标，本辖区共有高血压4500人，糖尿病1200人，今年共要建档（包含历年的）高血压1750份，糖尿病560份，即要有高血压1750人、糖尿病560人参与慢性病管理，实共建慢病健康档案高血压1753份、糖尿病281份。经统计：高血压患者健康管理率为=1753/4500=39％，高血压规范管理数有1500份，高血压规范管理率为=1500/1753=86％，高血压最近一次随访达标人数为1367份，即管理人群血压控制率=1367/1753=78％；糖尿病患者健康管理率为=281/1200=23％（没完成任务），糖尿病规范管理数有260份，糖尿病规范管理率为=260/281=93％，糖尿病最近一次随访达标人数为220份，即管理人群血糖控制率=220/281=78％。

通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得当地百姓的初步认可。

附：

高血压考核指标

（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。

（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 糖尿病考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。

辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。

（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

***卫生院

2011年12月31日

第5篇：慢性病管理工作总结

2011年慢性病管理工作总结

2011年慢性病管理工作，在县卫生局正确领导下、县疾控中心正确指导下、在饶峰镇府及全院职工大力支持下，我院各科室密切配合，扎实做好高血压、糖尿病、精神病等病的管理工作，较好地完成了全年工作任务，现将工作总结如下：

一、加强领导、统筹安排。

我院高度重视慢性病管理工作，将此项工作纳入议事议程，并与日常工作有机结合，于年初下发工作安排、工作规范，将工作内容细化，层层落实责任。

二、督导、培训工作。

为切实做好慢性病管理工作，全年共组织乡村医生参加专项培训2次：利用培训及时传达上级文件精神，并组织学习慢性病的管理方法，坚持每月对村卫生室督导一次，发现问题立即下发督导意见书限期整改，做到有检查，有记录。

三、工作开展情况。

1、加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防病意识。利用宣传栏、宣传材料大力宣传慢性病防治知识，共制作宣传资料5种，2000余份，板报5期。并积极利用高血压、糖尿病宣传日开展宣传活动进行面对面宣传，受益约3000余人，发放宣传材料2000余份.2、加强慢性病患者的管理。

（1）、我院门诊及各村卫生室实行了35岁以上人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压，查一次血糖，切实提高了病人的发现率。

（2）、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行至少两至三次复诊，确诊后积极出具诊断证明书，并为其建立健康档案，纳入慢性病管理。

（3）、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，共随访4次，全年共管理449人（高血压380人，糖尿病50人，精神病19人），共随访1600余人次。对患者提供了药物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。

（4）、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈至患者。共体检440人。

（5）、按要求将精神病患者信息录入国家精神病信息系统。

（6）、工作中，将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找，每次随访工作都有登记，有记录。

3、65岁以上老年人管理工作。将65岁以上老年人信息进行专项登记，通知每个老年人在村卫生室进行了体检，逐村进行，全年共体检600余人。体检完毕，及时将结果反馈至村卫生室，由村卫生室发到每个人手中，这样有利于老年人能及时了解自己健康状况。

四、存在问题及整改措施。

存在问题：

1、个别村医工作责任心不强，工作能力不强；

2、部分村医年龄偏大，不能完成病人的随访工作，只能由卫生院承担工作；

3、部分较远的村山大人稀，老年人腿脚不便，给随访、体检工作带来极大困难；

4、由于宣传工作不够深入，部分老年人、患者不配合此项工作。

整改措施：

1、将进一步加大对村医的培训力度；

2、建议由工作能力较强的邻村卫生室承担不能完成工作村的任务；

3、将在以后的工作中，提供更多的上门服务，以方便年老腿脚不方便的老年人；

4、将一步做好健康教育宣教工作，使群众对此项工作有更深入地了解，以便于配合；

5、加强学习，提高工作人员自身能力。

2011年11月25日

第6篇：慢性病管理工作总结

2012年高血压、糖尿病管理工作总结

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，我院紧跟形势，调整组织机构，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作；现将具体工作总结如下：

一、建立居民健康档案，筛查慢性病

我院已为高血压、糖尿病等慢性病患者建立居民健康档案，并在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，糖尿病为黄色；免费为35岁以上居民测量血压、血糖，并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。每年面对面随访4次，每次随访都询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。我院专门派两位临床医师管理慢病，并且自制了一套慢病管理本，实行星级管理（红五角星为一级管理、黄五角星为二级管理、绿五角星为三级管理）；根据慢病患者高危因素进行干预、指导、评估。

今年共为1177名高血压患者建立健康档案，规范管理率97.86%；血压控制率88.28%。糖尿病患者为238人，规范管理率97.90%；血压控制率92.02%。

二、对下级医生进行培训

我院响应上级号召，对下级医生进行公共卫生培训，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者的健康管理，增强下级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病工作的进展。

三、按时随访，并填写随访记录表

慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖、心率、足背动脉搏动情况，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。

四、高血压、糖尿病高危人群的统计

符合下列标准为高血压、糖尿病的高危人群：（1）肥胖或超重；（2）吸烟；（3）长期大量饮酒；（4）高脂血症；（5）高血压、糖尿病家族遗传史。

对于符合上述危险因素的人群进行统计。

五、积极加强慢病健康教育

俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮酒等都会对高血压产生影响，对高血压的认识不够，为此，我院全年组织14次健康讲座，配有电脑、投影仪、电子屏等设备，为健康教育工作开展提供了方便。

六、存在不足

1、居民健康档案的准确率、完整率要加大审核力度；

2、居民健康档案的查重工作要不断的进行；

3、居民知晓率有待进一步提高；

4、随着重点人群随访表和体检表的逐年增加，需要一个实用的大档案袋。

七、下一步工作安排

1、继续发现慢病患者，建立健康档案；

2、同时审核档案，达到准确、规范、真实标准；

3、建档100%后，应该拿出对慢性病人更有规律、更系统的慢病管理办法，使档案活起来。

4、与临床大夫配合好，使档案得到更好地利用。既能增加大夫对患者既往情况的了解，又能使档案内容完善，使慢病患者得到及时的干预指导。

5、为了更方便入户随访工作，我们明年准备在重点人群家庭门口上做明显颜色标记。

虽然取得了小小的成绩，但更深切体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远，存在问题有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从性差等问题，因此我们要加强健康教育，提高他们对疾病知识的认知，也是控制慢性病的关键。我院将继续探索实用、可行、有效地慢性病规范管理模式，完善各项有关记录，加强管理，以高血压、糖尿病为突破口，积累经验，以此带动其他慢病的管理的开展，真正为慢性病管理工作做出贡献。

克一河中心卫生院

第7篇：慢性病管理工作总结

2015年南白塔卫生院慢病管理年终工作总结

根据《基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病、重症精神病）患者管理服务项目实施方案》的精神，结合辖区实际，我院制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。

在慢性病防治工作领导小组的带领下，卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：

一、认真落实慢病防治指导思想

2015年辖区大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理。

对辖区高血压患者和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到98%。并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。对重症精神病患者建档配合专 业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。辖区已建立高血压病患者管理 【

】人，管理率【%】。年内规范化管理高血压【

】人，规范化管理率达【%】.第四季度随访工作结束，汇总显示规范化管理高血压病 【

人】。血压达标人数【

】对辖区成年人进行血糖筛查年内共有2型糖尿病患者【

】人，已建立糖尿病患者专档【人】，规范管理率【%】第四季度随访工作结束，汇总显示，规范化管理糖尿病人血糖控制达标【人】，血糖达标率为【 】。

辖区重症精神病81人，全部登记，并建立、建全重性精神疾病患者档案和网络登记，无一例漏登管理病人，精神病排查登记率100%每年对例精神病病人随访4次以上，我们采取上门随访和电话随访两种形式，全面掌握全镇精神病患者的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，有效地提高了病人的服药依从性，加强了对患者病情的控制，获得了患者及家属的好评。

六、来年慢病工作打算

继续落实开展首诊测血压制度，做到发现慢性病患者及时建档、建卡，按要求进行随访工作，对慢性病患者进行健康教育，进行生活方式指导，促使其血压、血糖达标。

2015年12月

慢性病医生个人工作总结

年度慢性病管理工作总结范文

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