二甲复审内科自查报告

第1篇：病理科迎二甲复审自查报告

病理科迎二甲复审自查报告

1.病理科的设置满足医院功能任务需要，能够开展常规石蜡切片。因无冰冻切片机及技术力量原因，未开展术中快速冰冻切片（如有需要，标本送上级三甲医院）。所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。2.病理科布局有待改进，现阶段污染区、半污染区和清洁区划分不明确。没有定期进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，无废液回收条件。3.具备石蜡切片机、自动脱水机、组织包埋机等设备，具有排风设备。4.病理诊断人员配置合理，满足工作需要。有各级各类人员岗位职责。病理科医师具备病理学专业技术职务任职资格，并经过病理诊断专业知识进修培训。由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片及石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。5.有规范病理诊断的相关制度与流程，对病理诊断报告内容与格式有明确规定，常规病理报告能在5个工作日内发出，疑难及特殊标本除外，遇有疑难病例能及时到上级医院会诊。因特殊原因迟发报告，能向临床医师说明迟发的原因。6.由科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作，相关人员知晓本岗位相关制度和流程。7.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。有病理申请单书写的相关规定要求，有标本采集、送达及标本交接的相关规定与程序。8.9.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

第2篇：二甲复审

二甲复审

8月31日下午，我院召开迎接医院等级评审工作动员大会。院领导陈肖鸣、刘正炼、褚茂平、余震、黄建永、连萱、潘景业、诸葛启钏、池文瑛出席了会议。全院200余名中层以上干部参加了本次动员大会。会议由刘正炼书记主持。

会上，陈肖鸣院长传达了省卫生厅等级医院评审工作会议精神和我院关于等级医院评审工作实施方案的内容，就迎评工作做了全面动员和部署。他强调，迎接新一轮等级医院评审是医院当前的中心工作，已进入倒计时，医院领导高度重视，反复讨论研究方案，成立了专门的工作领导小组。全院干部职工一定要统一思想，全身心投入，要坚持高标准、严要求，立足“三甲”，争取“三特”，群策群力、确保以优异的成绩通过。要以评促改，以评促建，以评促升，通过等级医院的复评，使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。他希望各科室主任、护士长要认真学习标准，熟悉标准，科主任要担负起第一责任人的责任，抽调精干人员组成科室工作小组，对照标准积极开展自查，进一步完善各项工作制度，认真查漏补缺，抓好工作落实，做好各类工作台帐，绝不能麻痹大意，掉以轻心。部门之间要相互配合，及时沟通，举全院之力，做好工作。他鼓励大家，要相信自己的实力，我院有着90多年的光荣传统，经历过无数次的检查考验，只要全院职工共同努力，我们的目标一定会实现。

会上，潘景业副院长对《浙江省综合医院等级评审标准（2010版）》（征求意见稿Ⅱ）做了详细解读，并对接下来两个月时间做了工作安排。潘院长要求各科室（病区）严格对照评审标准，反复组织科室人员学习、讨论标准，对标准中的要求、检查方法、分数、达标情况，做到心中有数，并及时发现问题，积极加以改进，进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗技术水平。刘正炼书记在讲话中指出，新一轮三甲医院复评事关医院的长远发展，是当前乃至今后一段时间医院工作的头等大事和中心工作。当前，我省多家医院都在紧锣密鼓准备迎评工作，在前有强将、后有追兵的情况下，我们决不能等闲视之，要把迎接等级医院评审工作作为开展创先争优活动的一项具体行动，增强紧迫感、责任感和使命感，动员一切可以动员的力量，做到全院参与，责任到人。刘书记要求各科室认真学习评审标准及医院的实施方案，深入理解评审标准的内涵要求，对照标准，狠抓落实，以充分的思想准备和最佳的工作状态接受评审。

医院各科室、部、办：

根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》（兵卫发电„2012‟6号）文件精神，为了加强对我院等级复审工作的组织领导，确保全面顺利通过复审，经院长办公会研究决定，特制订我院等级评审工作实施方案，请各科室认真遵照执行。

附：农三师医院等级复审工作实施方案

农三师医院等级复审工作实施方案

根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》，今年将全面启动等级医院评审工作。结合医院实际，特制订方案如下：

一、指导思想

认真按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。通过等级复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。

组长：张力

副组长：杨建新

成员：艾海提杨明善邵新慧王龙书

何艳君陈惠明

（二）领导小组下设办公室，地点设在医务科。由张力任办公室主任，由李新梅、张静任办公室副主任，办公室成员：全院各科室主任。办公室负责等级复审具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。

（三）全院分为管理（张力）、医疗（陈惠明）、护理（杨明善）、院感（王龙书）、医技（艾海提）、文化建设（邵新慧）、监测指标（何艳君）7个督导工作组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。

（四）全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级复审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有

计划、有步骤的完成本科室的复审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1.顺利通过兵团卫生局对我院二级甲等综合医院的复审。

2.通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平位于兵团同级医院前列，3.以复审迎检为契机，进一步把“优质护理服务示范工程”、“三好一满意”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。

四、工作步骤及要求

（一）宣传动员阶段

1.2月22日下午召开全院动员大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与、人人重视的氛围。

2.各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。

3.评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。

（二）自查整改阶段

1.各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各专业都无权放弃任何一个评审项目的分值。

2.各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于4月22日上午11点之前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。

3.领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交自查评分表及相关材料，此项工作于4月25之前完成。

（三）迎检阶段

1.全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接兵团卫生局领导和专家的考核评审。

2.领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。

五、考核落实

（一）评审工作资料完善与准备工作重点，以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》为准。各科室要将规定时间

内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。

（二）各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。

（三）评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。

二○一二年二月二十日

第3篇：有感“二甲”复审

有感“二甲”评审

急诊科 邹丽娟

金秋是个忙碌的季节，但同样也是个收获的季节，对于我们医院同样如此。忙碌的是我院每位同事的身影，收货的是对我们工作的肯定与我院“二级甲等”医院的荣誉。

“十一”长假是每一位医护人员盼望已久的时刻，小长假能让我们暂时放松紧绷的神经，陪陪家人。可就在要放假的前两天，我们接到了院里的通知“二甲检查团将在10月15日来我院复审”。虽然假期难得，但是“二甲”评审是全院医务工作者共同努力和盼望已久的时刻，为了医院的荣誉，我们还是选择放弃自己的休息时间，舍小家顾大家，配合医院迎检。每一位同事都在为此全力的准备着。我作为一名护士，虽然在过去的半年里已认真梳理了“二甲”检查的规章制度，同时也立足本岗结合临床实际情况，在业务技能上有所提高，但还是担心工作上的不足会影响评审。于是我在心底暗下决心，我要用有限的时间，找差距、找不足，加强学习，完善自我，绝不拖医院的后腿，为我院的“二甲”称号贡献自己的力量。

回忆“二甲”评审的一路走来，从年初初审时，我们一边处理日常工作，一边按照检查的要求整改完善各项规章制度，严格各项无菌技术操作规程，重新制定工作方案，认真执行各项工作要求，到获得初审通过，再到全院上下所有人齐心协力，以最大的信心，最饱满的热情，最昂扬的斗志，接受复审评审团的检查，最终拿到“二级甲等医院”的称号，其中充满了太多努力的汗水与收获的喜悦。期间经常能看到很多同志早来晚走，甚至在回家时带一些“家庭作业”。因为我们深知这次评审对我院是挑战，更是机遇，是长久以来发展的需要，而对我而言是压力更是动力。虽然我刚进入急诊科，是个“新兵”，但这几个月的学习和生活已经使我感受到了更多的紧张、感动、坚持、严谨。主任和护士长丰富的理论知识、精湛的临床经验、老护士的谆谆教导，同志们无微不至的关怀和帮助都让我受益匪浅。很荣幸在评审时我接受了“二甲”检查领导的抽检。当检查人员向我提问时，我流利地给出答案，认真地做着演示操作，得到了检查人员的好评。我用汗水换来了成绩。虽然这只是检查过程中的点滴，而我也只是院里众多医务工作者中的一名，还有很多和我一样的同事在默默地工作着，但正是这样无数的点滴与无言的付出为我院打下了坚实的基础，在评审中取得了优异的成绩，证明了我院的综合实力。

雁过长空，最美的是那惊鸿乍泄的过程，这次评审正是见证我院一次蛹化蝶的过程，也是我院发展史上的一次转折。“明德至善、护佑民生”这是我坚持的信念，也是我工作的标准。评审虽然结束了，但是我的工作还在继续，我对患者的承诺还在，所以我会更加努力，更加严格的要求自己，一如既往的在这神圣的岗位上奉献自己的青春和热情。

第4篇：二甲复审发言

尊敬的各位领导、各位同事：下午好！

今天，我们紧锣密鼓的在这里召开“天柱县人民医院二甲复审迎评誓师大会”。很荣幸受命院党委的安排，在这里代表医技科室作誓师发言。

今天这次会议的召开，标志着我们医院二甲复审工作已进入冲刺阶段。根据这次大会的目的，是要集全院之力，聚全员之智，高标准，高境界地顺利完成这次二甲复审工作。复审工作它既是一项庞杂的系统工程，也是对我们医院医疗技术水平，医疗服务水平，综合管理水平的一次综合展示，更是我们每一位医务工作者医德医风，精神面貌，工作能力的一次大检查。复审的结果将直接影响到我们医院的社会声誉，社会形象，并直接影响到今后医院的业务建设和发展。由此，在这紧迫、严峻的形势面前，我们全体同仁必须在院党委的正确领导下，全力以赴做好这次复审迎评工作。为了推动二甲复审工作的顺利进行并取得优异成绩，作为我们医技科室更应重点做好以下几点工作：

一、医技科室各相关部门这段时间工作重点必须紧密地以二级甲等医院的标准展开；

二、必须严格按照医疗质量管理标准的要求开拓思路，重点突破，按质按量按时做好各项工作；

三、切实做好迎接二甲复审前的各项准备，完善所有质量管理资料，及时纠正缺陷，达到持续改进的目的，不丢失在评审时应得的每一分。

我坚信全院同仁上下同心，攻坚克难，树立一盘棋思想，干部与职工，部门与个人，临床与职能部门之间相互支持，相互配合，摒弃本位思想，服从、服务当前大局，做到既分工明确，各尽其职，又密切配合，以形成强大的工作合力，心往一处想，劲往一处使，我们一定能顺利通过这次“二甲复审”的大检阅！

我的发言完毕！

誓师发言人：吴声中

2018.05.28

第5篇：二甲复审动员

医院等级评审工作是卫生部为保证医疗质量和医疗安全，提高医院管理和服务水平而举办的一项重要活动。

15年来，该院干部职工以“二甲”为荣，思进取，勇创新，强管理，重服务，开创了医院发展的新局面

我们要以迎接二级医院复审为契机，进一步完善各项工作的科学管理，抓好规章制度及操作规程等的落实，统筹协调推进学科建设，不断提高医院的医疗质量、服务能力和管理水平，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展，推动我院三级综合医院创建工作。

全院上下要把迎接二级医院复评工作作为医院工作的抓手和主线，妥善处理好重新评审工作与医院日常工作的关系，把复评与当前开展的创先争优、“三好一满意”、等活动联系起来，把各项工作同安排、同落实、同督查，使之相互渗透、相互促进、相得益彰，确保通过二级甲等医院复审，并借迎二级甲等医院复审之机，进一步夯实创建三级综合医院的基础，为医院创造新的辉煌作贡献！

二甲复审工作是医院今年的重点工作，更是提升医院品牌、深化医改、促进医院进一步发展的需要，希望各科室把此项工作融入到日常工作中去，规范的做好自己本职工作，认真学习评审标准，对照标准逐条分解落实，把工作做足、做细，确保顺利通过二甲复审

等级医院评审是卫生主管部门及行业协会对医院行政管理、医疗质量等九个部分整体实力的综合评判。迎接等级医院复审是我院今年工作任务的重中之重。保持二级甲等医院称号和水平关系到医院的长远发展，关乎全院职工的切身利益...最后，我相信，为了医院的荣誉，为了事业的发展，为了我们更加美好的家园，全院职工将以高度的责任感，饱满的工作热情，全身心投入到医院等级复审阶段的各项工作中去，变压力为动力，以顽强的斗志和必胜的信心，在这场关乎医院长远发展的攻坚战中取得最后的胜利 ……

二级甲等综合医院的“复审”是省卫生厅对已通过二级甲等综合医院评审的医院进行复核评审科学、客观、准确地评价医院的管理、质量和服务促进医院持续提高医疗管理、医疗质量提升医疗服务。我院自7月10日接到XX市卫生局《关于对二级甲等综合医院进行复审的通知》后立即成立了以院长为组长副院长为副组长各科室主任、护士长为成员的“二甲”复审工作领导小组全力以赴迎接复审工作。会议总结了2012年前半年的工作医院自去年成功通过省卫生厅二级甲等综合医院评审以来医院各项管理制度得到完善管理水平和医疗服务质量稳步提高医疗设备得到更新就医环境明显改善各项工作取得了显著的成效。会议强调了二级甲等综合医院的复审具有其重要的意义。要求全院干部职工要步调一致上下齐心通力合作全力迎接复审工作。全院各科室、各部门要认真学习新的评审标准和实施细则结合各科室职能有计划、有条理地组织自查在巩固二级甲等医院的基础上不断查漏补缺做到每分必争。二级甲等综合医院的复审工作将是我院2012年下半年的中心工作由于工作量大时间紧任务重各科室要紧紧围绕这一中心工作统一思想统一认识统一行动严格按照新的评审标准和实施细则认真分解落实以饱满的热情、认真的态度用实际行动完成好各项工作确保二级甲等综合医院复审工作顺利成功

精诚团结、全力以赴、确保“二甲”——在“二甲”复审动员大会上的讲话 院总支书记、院长*** 同志们 今天在这里召开“二甲”复审动员大会我认为非常及时也很有必要。迎接“二甲”复审工作将作为我院近期的首要任务来抓重中之重全院干部职工要齐心协力、众志成城、全身心地投入到复审工作中来。下面我就“二甲”复审工作提以下三点意见

一、充分认识复审工作的紧迫性、重要性和必要性营造全院参与的良好氛围。

1、迫在眉睫时不我待。今年的“二甲”复审广德县医院和宿松县医院直接由省厅复审接到通知后我院立即成立复审工作领导组8月初此项工作在我院全面启动随后院领导责成7人小组成员紧锣密鼓地进行资料统计工作10月底将进行评审验收时间非常紧全体职工必须增加紧迫感利用1个多月的时间进行准备容不得丝毫懈怠。

2、担当重任完成使命。医院评审是强化医院管理的一个有效途径它能促进医疗工作规范化运作促进医疗服务质量不断提高促进医疗资源合理配置促进医德医风不断好转最终使人民群众得到满意的医疗服务为构建和谐的医患关系提供保证。

二、理清重点难点坚决打好复审攻坚仗。针对目前的现状我觉得用“快、准、狠、细、活”五个字来描述比较准确。“快”就是要以最快的速度迅速投入到复审准备工作中来。“准”就是对照标准找准差距制定措施。“狠”就是对待评审工作要下狠功夫对待检查考核结果要奖惩分明。“细”就是要从细节做起将复审工作做细、做实、做严、分分必争。“活”就是熟记标准与实际工作有机结合灵活运用、想方设法在难得分的项目上争取得分。

三、统一思想加强领导落实责任全力以赴确保复审工作取得好效果。

1、统一思想激发热情在全院掀起备战“二甲”复审的热潮。要充分利用科室早会、交接班、宣传栏、宣传标语等多种形式大力宣传“二甲”复审的宗旨、活动内容、目标和成效使全院职工充分认识开展这项活动的重大意义增强责任感和紧迫感努力营造“人人参与、高效务实、勇于奉献”的氛围激发职工备战热情克服麻痹应付思想树立良好的工作作风扎实推进活动的开展。

2、对照标准逐步分解确保复审工作扎实有效。复审工作小组成员要对照评审标准认真梳理、查找不足以问题为着力点逐一细化分解明确工作内容、责任领导、责任科室、责任人员及完成时限。医院管理人员和医疗技术人员要严格按照复审小组的安排对照标准找差距、抓整改有序推进一级保一级形成职工保科室、科室保医院的格局全员全方位地备战复审。

3、建立机制强化执行顺利推进复审工作。各科室针对查找出的问题登记汇总集中研究解决对工作中困难和难点问题要及时与相关部门沟通复审工作小组成员要定期召开专题会议对相关问题进行研究和布置做到“四有”即有问题、有登记、有措施、有落实。备战复审工作实行科主任负责制具体负责本科室内部迎评工作的组织和落实全院建立联动机制职能部门要拿出前所未有的工作热情深入一线适时检查科室人员对评审活动有哪些疑惑有哪些精神把握不准及时跟进指导各科室要定期向复审工作小组汇报工作开展情况和进度做到事事有落实件件有回音认真执行考核制度对在活动中开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门建立责任追究制与奖惩挂钩。

4、通力协作倡导配合求得复审工作整体功效。评审工作是一个庞大的系统工程涉及到医院的方方面面不是哪一个部门、哪几个人的事全院上下要牢固树立“一盘棋”的思想讲团结讲奉献顾大局各司其职各尽其责。群策群力。形成强大的工作合力。同时要在准确理解和把握评审标准的基础上分类完善确保在管理制度、行为规范、硬件建设等方面做到不漏、不缺遇到困难不回避、不退让要抓典型强化医务人员重点加强对各项医疗核心制度的学习和落实做到人人知晓、人人达标。

5、统筹兼顾妥善处理好复审工作和日常医疗服务工作的关系。要做到两不误、两促进广大党员干部要充分发挥好先锋模范作用不仅要把大家的思想统一到一个口令、一个口号上来心往一处想、劲往一处使使大家始终保持昂扬向上、拼搏进取、奋发有为的精神状态攻坚克难促进复审目标的胜利实现。同志们“二甲”复审工作是我院当前工作的重中之重事关医院的长远利益、事关职工的切实利益、事关群众的健康福祉复审工作将进一步加强我院的内涵建设、进一步提升服务能力、进一步增强医院的综合竞争实力复审工作将使医院在管理与服务、医疗质量与安全等方面能更上一个新的台阶能为老百姓带来更优质的医疗服务。在接下来的工作中我们一定要全身心地投入到这项工作中在总体要求上做到全院动员人人参与在具体工作上做到集全体之智慧举全院之能力使医院各方面工作能够达到一个新境界跃上一个新台阶。

第6篇：二甲复审责任书

Xxx人民医院

二甲复审目标责任书

根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》要求及我院工作安排，医院二甲等级复审（以下简称复审）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必须将此项工作列为重点提上工作日程。为确保医院顺利通过复审验收，特制订本目标责任书，具体内容如下：

一、目标任务

2014年度内完成二甲复审准备工作。

二、工作要求

1、各临床科室成立复审工作小组，科室主任和护士长分别是医疗和护理的第一负责人，尽全力保证本科室顺利通过复审工作。 医院其他科室（如职能、医技、门诊等）负责人为本科室复审工作小组组长，保证本科室顺利通过复审工作。

2、各科室要认真组织学习河北省《二级综合医院评审标准实施细则》，逐条对比，凡涉及本科室的条款，应按《评审标准》相应类别要求做好自查整改及资料的收集，做好评审支撑材料准备工作。

3、科室要认真执行、落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度。

4、针对医务管理涉及考核内容比重较大的问题，我们要做到全面梳理完善各项规章制度、应急预案、工作流程。

5、抓好单病种、临床路径、抗菌药物、围手术期、医疗投诉、不良事件、病案质量管理等重点工作。

6、理顺好急诊绿色通道；急危重症患者管理；检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；影像检查中患者安全和隐私的防护管理；患者安全目标的管理；入、出院（转科）管理等重点环节。

7、采取列清单、个案追踪法模拟检查，注重医疗质量持续改进工作。

8、要针对医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，花大力气、下大决心，坚决整改到位。

9、各职能科室要对自己管理的科室进行检查、督查，提出反馈意见，限期整改，以达到持续改进的目的。

10、全员迎检，全员参与。坚决服从复审办公室工作安排，及时如期、按质按量完成复审办公室布置的各项具体工作任务。

三、问责

1、每次督察出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实施劝离等措施。

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，对科室负责人诫勉谈话。

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先。

4、对复审工作持相反态度的科室或个人，工作不力，重视不够，时间观念不强造成影响全院此项工作进度及严重后果者，给予全院通报批评，科主任、护士长实行一票否决并追究责任。

5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中取消一切评优、评先资格。

四、奖励政策

在此项工作成绩突出的科室和个人，给予一定的物质奖励及政策奖励。

院

长：

目标责任科室科主任：

目标责任人护士：

日期：

日期：

第7篇：二甲复审汇报

蒙山县中医医院“二甲”复评审工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

您们好!今天，我们非常荣幸地迎来了自治区等级中医医院评审组的领导及专家们对我院进行 “二甲”医院复评验收！这既是对我们工作的一次检阅，也是各级领导对我院发展的关心与支持，更是我们学习知识的一次好机会。在此，我代表蒙山县中医医院全体职工向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！

根据自治区中医药管理局对医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版），认真进行了自查自纠，自评得分928分，符合复审条件，现就医院近年来的工作做一简要汇报。

一、医院情况简介 （一）基本情况

蒙山县中医医院始建于1985年6月，医院位于321国道旁边，蒙山县城中心地带；医院占地面积5,417.94m2，建筑面积9,781m2，业务用房建筑面积8,201平方米，固定资产2,663万元。编制床位100张,实际可开放床位128张。现有职工总人数176人：其中在编职工105人，聘用71人。有卫生专技人员138 人，副高级职称2人、中级职称70人。荣获“广西中（壮）医优秀临床人才”称号2人。临床执业医师38人，中医类别执业医师24人，占执业医师总数63%。药剂人员12人，中药专业8人，占药剂人员总数67%。建院近30年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、康复、教学、科研、预防于一体，具有较强实力的县级中医医院。承担着蒙山县及毗邻金秀、藤县、平南、昭平、荔浦等县约30万人的医疗、急救和中医药服务。医院于1998年12月被评为自治区“文明单位”； 2000年8月被评为国家“爱婴医院”；2000年12月被评为国家二级甲等中医医院； 2012年9月被评为自治区“和谐单位”。

（二）管理机构与科室设置

医院设院长1人、党支部书记1人（院长兼）、副院长2人、工会主席1人（副院长兼）、副书记1人、院长助理1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。

医院共设臵职能部门12个、临床科室7个、医技科室6个。职能科室设院办公室、党办、人事科、医务科、质控科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、信息管理科、总务后勤科、设备科。

医技科室有药剂科、手术麻醉科、放射科、检验科、功能科、消毒供应室。门诊部设内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、针灸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、推拿科。

住院部设内科、外科、妇产科、康复科、眼耳鼻咽喉科五个临床科室；其中妇科为自治区第一批基层中医重点专科，今年骨伤科、康复科也获得第二批自治区基层中医（民族医）重点专科建设项目。

（三）设备配套

拥有GE全身CT、DR，500mAX线机、奥林巴斯电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、西门子及日立彩色多普勒B超诊断仪、B超定位水囊式体外冲击波碎石机、牙科综合治疗机、急救器材、中医药设备等大中型医疗设备 50多台，中医特色诊疗设备9类20种近100件。设备总值近1000万元。

目前我院医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等中医医院标准要求。

（四）业务指标

1.2013年全年医疗门诊107，198人次（其中急诊8，061人次），较2012年增加10.9%。住院4，841人次，较2012增加3.5%。开展手术925例，较上年增加9.7%。床位病床使用率为76%。业务总收入3，435万元，较2012增加8.56%；药品比例占35％，较2012年下降了4.3%。

二、工作举措

（一）领导重视，组织落实

梧州市卫生局、县委、县人民政府以及县卫生行政部门高度重视蒙山中医药事业发展与我院等级医院复评审工作，各级领导多次亲临我院指导工作，同时将我院“二甲”医院复评审工作纳入了全县“创建全国基层中医药先进单位”的重要工作来抓。为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神及加快推进我院“二甲”医院复评审工作，县卫生局开设培训班2期，专门安排我院中医技术骨干为乡镇卫生院及村卫生所培训中医药人员。我院更是高度重视，成立了“二甲”复评审工作

领导小组及“二甲”办公室。分为管理组、医疗组、护理院感组、医技设备组、药剂组五个工作组。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与工作格局。

（二）宣传发动，全员参与

召开了全院“二甲”复评审动员大会，定期召开工作专题会，研究解决工作中存在的问题和困难。自启动以来，职工热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了“二甲”复评审工作的有序开展。

（三）制定方案，把握标准

按照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版）要求，制定了《蒙山县中医医院“二甲”复评审工作实施方案》，由“二甲”复评审工作领导小组进行具体布臵，层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

（四）立足实际，齐抓并举

结合医院实际，与开展“三好一满意”和“优质护理服务”活动相结合，在抓好医疗质量的同时，狠抓“医德医风”和“行风建设”。注重齐抓并举、促进发展。

（五）全程跟踪，限期整改

院领导班子将日常督导和持续改进作为“二甲”复评审工作的重要手段并贯穿于始终。对专科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设以及资料收集整理等进行全程跟踪督导。不定期召开工作会议，认真剖析存在的问题，提出具体措施与要求，限期整改，重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。保证我院“二甲”复评审工作达到预期效果。

三、重点任务

（一）积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用

1、医院中长期发展规划中，确定了医院发展战略，明确发展目标，体现中医药特色发展方向。年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，将中医药参与治疗率、处方书写合格率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室医疗质量考核范畴。并体现在科室综合考核目标中，同时与绩效工资挂钩。

2、开展的中医诊疗技术项目53项。

3、以创新“创先争优”活动为载体，多次组织名老中医、技术骨干、专科医师等

医务人员共30余人，深入乡镇、对口支援单位、社区、村屯等开展义诊服务，三年来共义诊约5000余人次，发放中医药宣传资料20000余份，免费发放药品价值约3万多元。

4、积极开展对口支援和基层中医药适宜技术推广应用。三年来，培训乡村医生60多人次，讲课10多次，推广适宜技术4项。

（二）加强医疗质量管理，持续改进各项工作

1、以开展“医院管理年”活动为契机，把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责，认真落实。发挥院、科、二级质控作用，落实医疗质量定期检查考评制度，采取定期检查与随机抽查方式进行检查考评，针对查出的问题及时反馈、限期整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度的落实。实行月考核制度。

3、强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。

4、加强对病历质量管理，严格执行《中医病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。

5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控工作。加强临床用血管理，严格执行临床输血各项制度。

6、开展优质护理服务，实行护士长值日班制，对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，对查出的问题及时提出并加以整改。

7、严格执行院感各项规章制度，加强重点科室、部门的监测工作，对各科医疗废物终末消毒、毁形、回收工作设专人负责。定期组织院内感染知识讲座，对全体医务人员进行院内感染知识培训及新入人员进行岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

8、规范药事管理，确保临床合理用药。成立了药事管理与药物治疗学委员会，指导临床合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，将临床科室用药情况纳入医疗质量管理指标进行考核。

9、有计划进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与绩效工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座等；积极参加区、市有关部门组织的学术活动及培训班，强化素质，提高业务能力。

（三）加强临床科室和重点专科建设

1、按照国家中管局《关于中医医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。

2、加强重点专科建设，根据实际确定了妇科、骨伤科、康复科为我院重点专科。这些科室除了得到上级专项建设资金外，医院在人员、设备等方面也给予了大力支持，以促使、保证这些专科在原有基础上取得更大的发展，特别是康复科主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合牵引、康复训练等，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，充分体现了中药“简、便、验、廉、效”的优势，受到患者的普遍赞誉。

3、各临床科室确定了本专科中医优势病种2-3个，并分别制定了相应的中医诊疗（护理）方案，共开展中医诊疗服务项目53项。

4、积极开展中医“治未病”工作。以康复理疗科为龙头，对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理的建议；结合专科优势，推行“冬病夏治”理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。

四、管理措施

1、依法执业，根据《医疗机构执业许》登记范围开展诊疗活动，医师、护士没有无证执业和超专业范围执业现象。严格执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2、积极推进行风建设，开展多种形式的医德医风、反腐倡廉教育及行风评议活动。近年来医院无违法乱纪行为现象出现。

3、实行院务公开制度，认真落实“三重一大”执行制度，医院重大项目投资、重大决策、人事任免和大额资金使用等交由职代会讨论决定。

4、积极开展“三好一满意”及“优质护理服务”活动，严格落实医疗核心制度，加强医患沟通，有效防范医疗纠纷发生。医疗质量、服务质量得到较大提高，患者满意度调查满意率大于90%。

5、加强医院信息化建设和财务管理，依法规范医院经济活动。成立了信息科和信

息化建设领导小组，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，执行信息公开制度，增强医疗费用和服务透明度，自觉接受患者及社会公众监督。

6、加强急诊、急救管理，完善急诊科各项工作制度，保持应急通道通畅和急救、生命支持系统仪器设备处在待用状态。

7、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术 。采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年连续每年投入3—5万元专项人才培养经费，先后派出10余名技术骨干赴区内外上级医院等进修学习和请上级专家到院进行指导。各科专业技术得到了明显提高，同时开展了多项新技术和新业务。

8、弘扬和传播中医药文化，积极倡导“中医为本、质量至优、精诚服务、惠予民众”的医院宗旨和“厚德、奉献、传承、创新”的医院院训。对主要就诊场所进行了精心装饰，悬挂体现中医药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵，提升医院整体形象。创作了“悬壶济世，我们是中医人”的院歌，正在酝酿“院徽”。

9、组织职工开展游园活动、气排球比赛、中医护理技能及中医药知识竞赛等活动，丰富了职工文化生活，增强了医院集体凝聚力。

各位领导、各位专家，以上就是我们的工作汇报，经过这些年的努力，我们取得了一些成绩，这与上级主管部门的大力支持和各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多。我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。

谢谢大家！

蒙山县中医医院

二〇一四年五月二十一日

第8篇：三甲医院复审心得心内科

三甲复审心得

——不积硅步无以致千里，不积小流无以成江海

2012年10月，我院即将迎接总部对我院的三甲复审工作。在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我科作为重点学科是本次的必检科室之一，虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位临床医生都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。通过这次检查我具有颇深的感触。

首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到 “不积硅步，无以致千里”。其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面。但能否保证落实到位关键取决于细节是否落实。心内科急症病人多，其中部分是急性心肌梗死患者，因此处理速度是关键。我经常是小跑干活，每一个患者所作的第一件事就是测生命体征，随之立即行心电图检查了解是否存在心梗及梗死部位，用最短的时间问病史，然后即刻下达医嘱，向家属交代病情，下达病危通知单。如果需要急诊PCI，又要即刻完成术前准备。在忙碌中容易忽视或遗漏相关制度的落实。而心内科是风险较大的科室，严格落实相关制度，规范各项工作流程对提高医疗质量，防范医疗风险都非常重要。

在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足，比如PCI围手术期的用药，输血制度，与家属谈话制度和医疗文书记录制度等等。心内科医生往往像外科医生，工作中一般都带有急脾气。所以，我必须戒骄戒躁，充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯。只有把这些细节工作做好后，我才能在一个和谐、有序的医疗环境中不断提升我个人的临床水平。

其次，“不积小流，无以成江海”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保我院健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查准备过程中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。全科医护人员以科主任、护士长带头，从医疗、护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎检。

通过数月的努力，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了。我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。

以上是本人经历这次三甲复审的一点心得！

二甲复审自查报告

二甲复审工作总结

二甲复审心得体会

二甲复审工作计划

二甲复审表态发言稿