承装（修、试）电力设施许可年度自查报告书

承装（修、试）电力设施许可年度自查报告书 承装（修、试）电力设施许可 年度自查报告书 单位名称：

填报时间：

年 月 日 法定代表人声明 本人（法定代表人姓名）郑重声明：本单位此次填报的年度自查报告书内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与自查报告书是严重的违法行为，此次提供的自查报告书如有虚假，本单位愿接受电力监管机构依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。

法定代表人（签字）：

（公 章）年 月 日

承装（修、试）电力设施许可 年度自查报告书 AA 电监办：

年 月 日，我公司经国家电力监管委员会华中监管局 AA 监管办公室许可并颁发“承装（修、试）电力设施 XX 类 X 级许可证”，许可证编号为：X-X-XXXXX-XXXX，许可证有效期为：

年 月 日起至 年 月 日止。按照《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》（国家电监会第 28 号令）的要求，现将本企业 20XX 年度自查情况报告如下(资产、设备和工程业绩按自然会计年度为计算基准日，技术力量变化情况等按本自查报告书提交之日计算)：

一、企业基本情况：

单位名称：

住所：

法定代表人：

营业执照编号：

组织机构代码：

公司电话：

传真：

通信地址：

邮政编码：

电子邮箱：

经办人：

联系电话：

二、资产变化情况：

单位：万元 上年度 本年度 备注 注册资本 净资产

固定资产 工程结算收入 三、技术力量变化情况 类别 上次申报 本次申报 备注 技术负责人（姓名）（姓名）需附简历表 安全负责人（姓名）（姓名）需附简历表 技术及经济 管理人员(人数)(人数)见明细表 安全监督人员(人数)(人数)见明细表 电力相关专业 注册建造师(人数)(人数)见明细表（承装类一、二、三级填写）电工进网作业许 可证在册人员(人数)(人数)见明细表 预算员、质检员、安装工长(人数)(人数)见明细表 技术负责人简历表 姓名 性别 出生年月 相片 学历 毕业 院校 专业 参加工作时间 年 月 日

从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 年 月 日 工作年限 年 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 安全负责人简历表 姓名 性别 出生年月 相片 学历 毕业 院校 专业 参加工作时间 年 月 日 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 年 月 日 工作年限 年 专业技术职务、职称

职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 安全学习和培训经历 学习、培训起止时间 学习、培训内容 培训证书等证明材料的名称、发证单位 技术及经济管理人员明细表 技术及经济管理人员总人数：

其中：电力相关专业工程技术人员总数：

中级以上职称人数 初级职称人数 技术及经济管理人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号

安全监督人员表 安全监督人员总数：

专职人数 兼职人数 安全监督人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否 专职 电力相关专业注册建造师明细表 注册建造师总数：

其中：一级注册建造师人数：

二级注册建造师人数：

电力相关专业注册建造师明细 序号 姓名 级别 证书编号 发证机关 注册单位 电工进网作业许可证在册人员明细表 持电工进网作业许可证人员总数：

其中 高压类电工人数：

特种类电工人数：

高压试验专业电工人数 继电保护专业电工人数

电力电缆专业电工人数 持电工进网作业许可证人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关（按照高压类电工、特种类高压试验专业电工、继电保护专业电工、电力电缆专业电工、低压类电工的次序填写)。

预算员、质检员、安装工长明细表 预算人员总数 质检人员总数 安装工长总数 预算、质检人员和安装工长明细 姓名 性别 出生年月 岗位类别 证书名称 证书编号 发证机关 岗位证明文件 四、机具设备变化情况 单位：台（辆、· · · ·）上次申报 本次申报 备注（一）承装类

自有设备 见明细表 租赁设备 见明细表（二）承修类 自有设备 见明细表 租赁设备 见明细表（三）承试类 自有设备 见明细表 租赁设备 见明细表 合 计 自有机具设备明细表 设备名称 设备型号/出厂时间 数量 原值(万元)购置时间价格(万元)净值(万元)租赁机具设备明细表

设备 名称 设备型号/出厂时间 数量 出租单位 租赁 价格 租赁起止时间 五、工程业绩 电压 等级 项目 名称 合同额(万元)竣工 情况 质量 评价 结算额(万元)xxkV · · · 小计---xxkV · · · 小计---

总计---工程获奖情况 六、安全生产情况（一）安全组织机构和规章制度的建立（二）安全培训开展情况（三）安全施工情况（四）存在的安全隐患（五）整改措施

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