医院超声科整改措施
第1篇：医院检验科整改措施
医院检验科整改措施
针对xx年医疗质量业务检查指导存在的问题，检验科逐项做出了以下整改：
一、检验科质量控制方面
存在问题一：血常规没有做室内质控，无法了解每天的检验数据是否准确。最好用静脉血。
整改措施：每天开机后先做质控，检查数据是否准确，然后做样本。
存在问题二：生化室内质控做了一部分，但不是每天都做，无法保证每天的检验数据是否准确。同时对实验室质量控制规则不是很熟悉，了解不全面。
整改措施：根据实际情况来做，血样多的时候每天做，血样少的时候有些检验项目不是每天都有，所以隔几天做一次。质控程序上有质控规则的提示，但是理论上也要牢牢记住。
存在问题三：个别项目的参考值范围不是很合理，如tgh和tcho，应该有最低值。存在问题：尿常规最好用一次性吸管，避免交叉污染。因为我们不用吸管，所以不存在这个问题。
整改措施：已修改。
存在问题四：尿常规最好用一次性吸管，避免交叉污染。因为我们不用吸管，所以不存在这个问题。
整改措施五： 建立设备维护保养记录和仪器操作手册，做到每天记录。
二、院内感染控制方面
医疗废物管理：
1.应有专用废物桶，分别标明感染性废物和损伤性废物，里边套上专用包装袋。
2.有医疗废物收集流程图。
3.窗口位置放利器盒。
4.建立医疗废物登记本。5.建立消毒剂浓度配置表格。
第2篇：等级医院药剂科整改措施
药剂科等级医院整改措施：
1、药物与治疗学委员会组成人员不合理，其中无感染、护理和微生物检验专业的人员。医务科主任不是副主任委员，医务科管理合理用药等相关行政事物的管理工作； 整改计划：由院务会决定
2、（1）药剂科主任无副高以上专业技术，（2）各药房的专业技术人员中没有取得药师资格证的不能调剂麻醉药品和审核发药，也不能单独值班；
整改计划：（1）药剂科主任无副高以上专业技术由院务会决定
（2）调剂麻醉药品和审核发药及单独值班的工作人员已做出合理的调整
3、未建立静脉药物集中配制中心，肿瘤化疗药物调配、保护措施不到位；
整改计划：由院务会支持决定
4、（1）临床药学工作处于起步阶段，（2）未开展血药浓度监测工作； 整改计划：（1）要积极开展临床药学工作，争取2 – 3年内在临床药学领域上个新台阶。（2）由院务会支持决定。
5、（1）临床药师只有1个，还担负着其它工作，所以临床药师的工作未开展。（2）预防使用抗菌药物方面有不妥之处，抽查的25份病例中只有1份没有抗菌药，10份用了限制性抗菌药，12份用法不合理，用药时间符合规定的只有4份；
整改计划：（1）临床药师的人员配置由院务会支持决定
（2）不合理使用抗菌药物方面，通过药物与治疗学委员会和抗菌药物临床合理应用管理组共同审核点评，并执行考核措施。
6、（1）药库的办公室和住院部药房面积不足，办公条件差，存在隐患。（2）要重视药品不良反映的收集报告； 整改计划：（1）由院务会支持决定
（2）药品不良反应报告，需临床、门诊科室积极配合填报，并按医院制定的药品不良反应报告考核办法执行，药剂科定期下科室收取报告单，并及时上报相关部门。
7、药品验收记录无双签字； 整改计划：已经整改
8、中药、中成药调剂室面积未达标； 整改计划：由院务会支持决定
9、处方中用药有一次性服药量超过最高标准的；
整改计划：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。
10、个别处方字迹潦草，无法辨认；
整改计划：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。
11、煎药室用物储存不规范，要定制物料存放柜；（制剂室）
12、中药鉴定与炮制经验传承工作已在做，但无记录；
整改计划：中药鉴定与炮制经验传承工作，正在整理阶段并很快做出完整的记录。
13、病区高危药品没按规定存放，没标识。
整改计划：已在做高危药品标识，一星期内下发到各病区。
麻醉药品管理：
1、（1）西药库麻醉药品的防护设施不安全，应有防盗门和报警措施，（2）西药房和住院药房麻醉药品（贴剂、空安瓿）无回收登记； 整改计划：（1）防护设施由院务会支持决定。
（2）麻醉药品回收登记已执行。
2、急诊用麻醉药品的使用记录不及时，麻醉科现存的麻药无交接班记录；
整改计划：药剂科每月派人去各病区严格检查核对麻醉药品的使用和登记记录。
3、（1）晚期癌症患者使用麻醉药品无门诊病历记录，（2）需专人（护理）或专科（疼痛科）管理麻醉药品门诊病历使用手册，要求晚期癌症患者三个月复诊一次，才能再开具麻醉药品处方；（3）麻醉处方中，有些使用方法不清楚；
整改计划：（1）开具麻醉药品的门诊或临床大夫，必须认真填写麻醉药品门诊病历使用手册。
（2）专人和专科管理麻醉药品门诊病历使用手册，由院务会决定。
（3）麻醉处方中，使用方法不清楚、不合理、无指征的处方，药房不予调配。
8、无主动为临床一线服务的制度和措施。
整改计划：定期下各临床科室征求意见，积极改进，及时下收下送药品，保证用药及时、安全，如延误用药按相关制度进行处罚。
第3篇：医院药剂科行风整改措施
医院药剂科行风整改措施
医院药房窗口是一个比较重要的岗位，是医院药学工作的前沿，它不仅仅是一个将药品发给患者的简单过程，它还承担着医疗诊断后治疗的落实责任，影响着患者取到药品后配合治疗的程度。配方服务是门急诊药房工作的重中之重，也是确保就诊患者用药安全和有效的重要环节。近年来，我院门诊病人量逐年增多，药房窗口服务不足的地方主要体现在：
1、在窗口病人多的情况下，对每个病人不能做到全部唱发药。
2、“四查十对”的工作做得不够细致，有时会出现发药差错的现象。
3、在窗口病人多、声音嘈杂的情况下，对病人提出的疑问解释不够耐心。
4、窗口扩音器声音小，对病人交代用药方法和注意事项听不清楚。 应该来说，药学人员所能够体现给患者的专业素养也在于此。特别是当前社会，随着医疗体制的深入改革，医院及有关管理部门对药房配发工作的要求越来越高。然而，由于窗口药师的语言不当导致的药患纠纷还时有发生，直接影响着药学人员的职业形象和窗口服务质量，还无形地增加了窗口工作的压力。作为一个特殊的工作群体，怎样提高窗口服务的水平和质量，减少和预防药患纠纷的发生，怎样缓解窗口工作的压力，变成了一个不可忽视的问题。
因此，在下半年的工作中我科药学人员在尝试丰富自身药学知识的同时，用心理的视角来分析患者取药时的心理状态以及药物咨询时的心理需求，以此作为窗口工作的出发点，有针对性来修正窗口药师的语言表达方式，提高窗口工作技巧，树立良好的职业形象，达到与患者有效沟通服务的效果。掌握丰富的药学知识，了解患者的常见咨询问题，随着患者自我保护意识的不断增强，患者的安全用药急需药师的指导。所以窗口的药师急需在繁忙的发药调配等日常事务中挤出时间来学习相关专业知识，掌握患者常见的咨询问题，以体现“药师在患者身边”的服务理念，不要以“自己回去看说明书”来推诿患者，更不能用“可能”“大概”等词语模糊地回答患者提出的各种问题。药师负责的回答、精确到位的解释会增加患者用药的信心，减少排队时间，这样可以让他们不需要再去咨询药师，也避免了就医环节中的烦琐。我们药剂科通过创建不同主题品管圈、定期考核、建立奖惩机制，层层逐步提高药师的知识储备和专业素养。
在处理患者因为我们发错药的投诉与抱怨时，窗口药师需保持良好的心态：抱怨就是机会，可以转危为安，如果一个很不满的患者连抱怨都没了，那也就失去了解释处理的机会。我们碰到此种情况可以按以下四步骤化解矛盾：避免陷入负评价；让患者充分发表意见；理解患者的出发点；主动解决问题。在处理的过程中，窗口药师的沟通要多带些情绪语言，如“请、您、麻烦、抱歉”等，消除他们的不满情绪。当然，药房内部首先认真贯彻“四查十对”制度，杜绝或降低发错药事情的发生。
在有效的沟通上，窗口药事应具备过硬的心理素质和职业素养。窗口药师不仅要面对紧张繁忙的窗口发药工作，面对各种有心理状态的患者，而且要尽量减少患者的排队时间。这种特殊的工作环境要求药师具备过硬的心理素质和心理承受能力。在遇到矛盾激化及突发事件时仍能从容镇定，做出合适的语言表达，把药患纠纷消灭在萌芽状态。药师应通过不同的方式来释放压力，开阔胸襟，保持良好的工作状态和旺盛的工作热情。
塑造药师良好的外表形象，设计窗口药师有效沟通的语言交流模式，据调查显示，在给人整体印象的三大影响因素中：视觉.>声音>语言>，这也是心理学在窗口服务中的运用。在视觉因素方面，药师应着装干净整洁，情绪饱满，服务热忱，举止端庄，要给患者留下工作认真仔细，严谨务实的职业形象，使他们产生信任感，同时自然的微笑有助于相互的沟通，使患者情绪放松，有助于身体恢复，对药房工作人员的工作产生认同感。在声音因素方面，做到清新自然，在语言表达方面，首句最好是报一下患者的名字，以示提醒对方：接下来就要调配他的药或有话要对他说。在发药之前，最好在患者的视线下一样一样地把药放入塑料袋中，提高患者对药物准确性的认识。在发药结束后，要再报一下患者的名字，然后说：您的药好了！以提示患者或家属可以放心离开。做到这三步，可以大大地提高患者的信任度和满意度。
第4篇：等级医院药剂科整改措施
药剂科等级医院整改措施：
1、药物与治疗学委员会组成人员不合理，其中无感染、护理和微生物检验专业的人员。医务科主任不是副主任委员，医务科管理合理用药等相关行政事物的管理工作；
整改计划：由院务会决定
2、（1）药剂科主任无副高以上专业技术，（2）各药房的专业技术人员中没有取得药师资格证的不能调剂麻醉药品和审核发药，也不能单独值班；
整改计划：（1）药剂科主任无副高以上专业技术由院务会决定
（2）调剂麻醉药品和审核发药及单独值班的工作人员已做
出合理的调整
3、未建立静脉药物集中配制中心，肿瘤化疗药物调配、保护措施不到位；
整改计划：由院务会支持决定
4、（1）临床药学工作处于起步阶段，（2）未开展血药浓度监测工作； 整改计划：（1）要积极开展临床药学工作，争取2 – 3年内在临床药
学领域上个新台阶。
（2）由院务会支持决定。
5、（1）临床药师只有1个，还担负着其它工作，所以临床药师的工作未开展。（2）预防使用抗菌药物方面有不妥之处，抽查的25份病例中只有1份没有抗菌药，10份用了限制性抗菌药，12份用法不合理，用药时间符合规定的只有4份；
整改计划：（1）临床药师的人员配置由院务会支持决定
（2）不合理使用抗菌药物方面，通过药物与治疗学委员会
和抗菌药物临床合理应用管理组共同审核点评，并执
行考核措施。
6、（1）药库的办公室和住院部药房面积不足，办公条件差，存在隐患。（2）要重视药品不良反映的收集报告；
整改计划：（1）由院务会支持决定
（2）药品不良反应报告，需临床、门诊科室积极配合填报，并按医院制定的药品不良反应报告考核办法执行，药
剂科定期下科室收取报告单，并及时上报相关部门。
7、药品验收记录无双签字；
整改计划：已经整改
8、中药、中成药调剂室面积未达标；
整改计划：由院务会支持决定
9、处方中用药有一次性服药量超过最高标准的；
整改计划：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。
10、个别处方字迹潦草，无法辨认；
整改计划：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。
11、煎药室用物储存不规范，要定制物料存放柜；（制剂室）
12、中药鉴定与炮制经验传承工作已在做，但无记录；
整改计划：中药鉴定与炮制经验传承工作，正在整理阶段并很快做出
完整的记录。
13、病区高危药品没按规定存放，没标识。
整改计划：已在做高危药品标识，一星期内下发到各病区。
麻醉药品管理：
1、（1）西药库麻醉药品的防护设施不安全，应有防盗门和报警措施，（2）西药房和住院药房麻醉药品（贴剂、空安瓿）无回收登记； 整改计划：（1）防护设施由院务会支持决定。
（2）麻醉药品回收登记已执行。
2、急诊用麻醉药品的使用记录不及时，麻醉科现存的麻药无交接班记录；
整改计划：药剂科每月派人去各病区严格检查核对麻醉药品的使用和登记记录。
3、（1）晚期癌症患者使用麻醉药品无门诊病历记录，（2）需专人（护理）或专科（疼痛科）管理麻醉药品门诊病历使用手册，要求晚期癌症患者三个月复诊一次，才能再开具麻醉药品处方；（3）麻醉处方中，有些使用方法不清楚；
整改计划：（1）开具麻醉药品的门诊或临床大夫，必须认真填写麻醉
药品门诊病历使用手册。
（2）专人和专科管理麻醉药品门诊病历使用手册，由院务
会决定。
（3）麻醉处方中，使用方法不清楚、不合理、无指征的处
方，药房不予调配。
8、无主动为临床一线服务的制度和措施。
整改计划：定期下各临床科室征求意见，积极改进，及时下收下送药品，保证用药及时、安全，如延误用药按相关制度进行处罚。
第5篇：医院超声科制度汇总
莆田华侨医院
超声科制度汇编
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
目录
1：超声科工作制度4 2：心电图室工作制度----------------------------6 3：B超室工作制度7 4：超声科值、交接班制度-------------------------8 5：超声科临床病例随访制度-----------------------9 6：超声科疑难病例讨论制度-----------------------9 7：超声科上级医师审核制度----------------------10 8：超声报告单复核、报告签发制度----------------11 9：超声科超声诊断报告单书写规范----------------12 10：超声科超声仪器管理制度----------------------15 11：超声科心电图机维护保养制度-----------------16 12：超声仪器操作流程----------------------------17 13：心电图机操作流程----------------------------18 14：医疗差错事故登记报告制度-------------------19 2 15：医疗差错事故处理程序-----------------------20 16:超声科质量安全管理制度-----------------------22 17:超声科应急管理制度------------------------23 18:超声科会诊制度-----------------------------24 19:超声科首诊负责制度--------------------------25 20:进修人员培训考核制度-------------------------26 21:超声科质量控制评价制度---------------------27 22:超声科质量控制管理制度--------------------28 23:超声科感染控制制度-----------------------29 24:超声科业务学习制度-----------------------30 25:超声科实习生管理制度-----------------------31 26：超声科各级医师岗位职责--------------------32 27：超声科重点病例随访制度--------------------34 28：超声科随访制度--------------------35
29：图像资料保存使用流程制度-37
超声科工作制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1.实行科主任负责制度，健全科室管理，加强医德医风教育，提高超声质量和服务质量，积极学习外地经验，配合临床科研。开展新项目新方法，满足临床与病人的要求，及时和临床沟通，通过临床验证来不断提高自己的业务水平。
2.作检查的病人，由临床医生详细填写申请单，包括症状、体征，并说明检查目的及要求，表明检查部位。急诊及危重病号开通绿色通道，需预约患者提前登记，预约检查日期，预约时应向病人详细说明检查前应注意的事项。心电图急诊检查随叫随到。
4 3.超声及心电图工作人员应按申请单，收费凭证接诊，杜绝私收费、漏收费、乱收费；查对病人姓名、性别、年龄，明确检查目的、检查部位。报告单发出前再次核查病人信息，核查报告单描述及诊断是否无误。
4.诊断报告应及时发出，按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。门诊病人应在检查结束后立即发送报告，住院患者8小时内发出报告，疑难复杂报告24小时内发出。重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。
5.书写报告要求专业术语，超声所见描述详细，重要阳性声像图应附照片和体位标志。心电图报告应详细书写。明确奖惩制度，对于书写规范、准确率搞的报告工作人员作为范例适当奖励，对于错发、漏诊、误诊病例的工作人员实施严厉的惩罚制度。
6.进修、实习医师书写报告应由上级医技人员审核签字。
7.超声及心电图人员工作期间本着认真负责、严谨的工作态度，禁止工作期间聊天、打电话，严禁训斥患者，遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇报，必要时及时和临床医生沟通。
5 8.公共场所要保护病人隐私，尊重病人。
9.工作室内保持清洁、整齐、安静的工作环境，每日清扫一次，每日更换床单一次，如遇特殊情况立即更换，工作人员工作期间应穿戴整洁的工作服。
10.严格遵守操作规程和交接班制度，各种检查记录应妥善管理．建立档案及借阅簿。
11.离开本室前检查门窗、水电，切断仪器电源。 12.严格上下班制度，值班人员应提前15分钟到岗，工作期间不得私自外出，严格遵守医院的各项工作制度。
13.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定。 14.提供24小时服务。
心电图室工作制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1、需要做检查的病人，由临床医生写申请单，在检查前详细的阅读申请单，以保证诊断的准确性。
2、凡急、危重病人，保证做到随叫随到，遇到疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。
3、使用仪器必须按照操作规程进行，发生故障及时汇报，检查完毕切断电源。经常保持仪器清洁，每周擦洗1-2次。
4、心电图室的仪器不准外借，外用，每日下班前将导联线放好。
5、室内应保持安静，清洁，每日下班前打扫室内卫生。
6、坚守工作岗位，做到有事请假。
B超室工作制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1、需做检查病员，应由临床医师详细填写申请单，检查前应详细阅读申请单。
2、患者来我室检查，详细叮嘱病人做好检查前的准备工作。
3、加强工作责任心，遇疑难问题应与临床医师共同协商，不断提高诊断符合率。
4、严格遵守操作规程，防止仪器受潮受震，开机前稳压器电压稳定在220V后方可开机。
5、下班前切断电源，并做好日常清洁工作，每月彻底清洁除尘网。
6、保持室内卫生整洁，操作完毕应擦净探头上的耦合剂，本室贵重仪器非本科人员不得乱动。
7、本室工作者应坚守工作岗位，不得随意离岗、串岗。
8、各种检查记录做好登记工作，建立档案。
超声科值、交接班制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
一、每天（在办公时间之外及节假日期间均设有值班人员）由科室的工作人员进行交接班。
二、由值班人员对前一天的工作进行交接班，内容包括仪器的使用情况，病人的检查情况，科室的各诊室的设备和科内的物品进行交班。
三、当天值班人员和各诊室的工作人员对值班使用的设备进行交接，并记录。
四、工作人员对值班使用的设备进行交接，并记录。
五、在值班期间发现的设备出现的问题，在交接班时应做详细的说明，并向科主任汇报。
六、科主任对值班人员在值班时发现的疑难病例和复杂病例，组织全科的医师进行复查，确认，以保障病人的医疗安全。
超声科临床病例随访制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
一、定期对疑难病例进行随访登记。
二、所有随访病例应有准确、完整的病人信息。
三、随访结果每月一次讨论，并有专人主持。
四、随访结果与超声诊断不符的病例，认真分析造成误诊及漏诊的原因及时纠正。
超声科疑难病例讨论制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1、科室疑难病例讨论由科主任及副主任医师组成，全科所有住院医师参加讨论。
2、讨论病例为临床常见但易误诊及罕见病例。
3、疑难病例讨论每月不得少于一次。
4、具体办法：住院医师发现疑难病例、罕见病例、误诊病例随访后，报告科主任。
5、科主任对发现的病例组织全科工作人员参加讨论，记录在案并进行反馈。
超声科上级医师审核制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2 10
1、科室成立审核小组，由主治医师或以上医师组成，负责全科所有工作人员的审核工作。
2、审核小组根据审核医师的专业特长，对本专业的下级医师的工作进行审核。
3、审核医师对下级医师的审核工作应认真严格。所有的报告应仔细审阅，双签字方可发出。
4、对疑难罕见病例，可以请科主任或上级医师协助诊断，会诊医师应签字后发出报告。
5、所有的报告单，进行双签字，诊断医师和审核医师签字。
超声报告单复核、报告签发制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。
1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。
2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。
3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师等）一一核对，不留缺项。
4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。
5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。
6．复核医师应在报告单上签名。
超声科超声诊断报告单书写规范
制定部门：医务科
12 制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
超声诊断报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、照片等方式记录下来，结合病史体征和其它检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：
1、一般项目包括姓名、年龄、性别、申请科室、申请医师、床号、住院号、超声号等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。
13 ⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。⑵超声检查异常影像结论应包括：
①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；
④其他一些原因。
7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。
8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。
9、在任何情况下不得出具虚假报告。
一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。
超声科超声仪器管理制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1.操作医师必须具有高度责任心和事业心，掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。
2.仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。
15 3.仪器使用前应检查是否完好、功能是否正常，操作中若发现异常或故障应立即向科主任汇报，不能擅自处理，须按照正常渠道进行检修，并做好每天仪器使用、维修记录。
4.进修、实习人员不允许单独使用仪器，必须在指导考师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。
5.做好超声诊断室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经医院或科主任同意方可接待。
6.每周五下午下班前由星期天值班人员负责将诊断仪进行全面清洁并负责清洗防尘网，进行登记。科室质控小组将进行不定期检查，违反者按质控规定扣分。
7.选购仪器由超声科主任会同分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记、入帐。仪器报损也应按医院规定手续办理。
8.信息设备管理员负责对科室所有设备进行登记，设备出现故障时负责与设备科或维修工程师联系维护，并对维护结果进行登记。
超声科心电图机维护保养制度
制定部门：医务科
16 制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1.科室每台医疗仪器设专职负责人，专人管理，专职负责人应熟悉仪器的性能，操作，严禁违规操作。
2.每天开机前应观察仪器的运行是否正常。 3.检查时应捋顺导联线，避免导联线缠绕或折损。4.每次检查完病人后，应将导联线捋顺放在安全的位置。5.结束检查时，应及时按停止键，避免机器损耗。6.每天早上开机前及下午关机后，应用含水较少的湿软布擦拭机器，擦拭时动作应轻柔。
7.对仪器的清洁、运行、维护、保养，专职人员应做详细记录。发现问题及时向科主任及设备科维修人员汇报，并作详细记录。
超声仪器操作流程
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1、每日交接班认真交接所有仪器及配套设备，特别检查探头有无损坏，有无软硬件故障，若有故障及时登记并上报。
2、严格按照仪器操作规章制度先启动稳压器电源、电源稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。
3、遇有突然停电时，应及时关机，来电后待电压稳定后再按顺序开机。
4、按照所检查部位对诊断仪器进行适当调节，在保障使用安全的条件下，力求获得最佳的声像图。
5、检查时必须做到轻拿轻放探头，如遇仪器损坏应及时报告科主任。
6、每次检查完病人后，应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。
7、检查结束后，应及时按冻结键，避免不必要的损耗。
8、结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。
9、每天清洁仪器、每周彻底除尘仪器一次，做好定期保养及维修登记。
心电图机操作流程
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1、开机前，检查电源线、电极连接是否良好。
2、患者平静躺在床上，肢体放松，呼吸平稳。
3、病员仰卧于床上，在两手腕屈侧关节上约3厘米及两内踝上约10厘米处涂抹导电液，再固定电极。
4、按规定按好导联线。
5、按下导联选择键，选择导联，再描记心电图。
6、作完心电图，关闭电源开关，收好导联。
7、如需做床头心电图，在仪器搬运过程中应做到轻拿轻放，避免碰撞。
8、结束一日的工作后，检查心电图机及电极是否完好，并做好交接班。
9、每天清洁仪器、每周彻底除尘仪器一次，做好定期保养及维修登记。
医疗差错事故登记报告制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
一、在当日把差错事故登记。
二、一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同志吸取教训，引以为戒。
三、严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报医务科，并及时做好处理工作，对当事人应填写书面材料、汇报事实经过，表明本人的态度及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。
四、所有的医疗纠纷，差错、事故均应认真登记，讨论，不做到借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小、小事化了的做法。
五、差错事故的定性，处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。
医疗差错事故处理程序
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
执行部门：科室或医务科
1、凡可能引起医疗事故的医疗过失行为或医患双方发生争议时应立即向科主任报告。若可能发生医疗事故或事态严重，科主任应及时向医务部(处)等相关科室报告，必要时向主管副院长、院长报告。
2．科主任应立即调查核实，并指派专人妥善保管有关原始材料，严禁涂改、伪造、隐瞒、销毁。
3、科主任在查清事实的基础上，24小时内组织科室病例讨论并记录，内容包括：
（1）讨论时间、人员、主持者。（2）病例摘要。
（3）医疗行为经过及处理过程。
（4）医疗过失应认真吸取的教训和应承担的责任。（5）医疗过失定性结论。
21（6）科室对纠纷及责任人的初步处理意见，重大医疗过失或事故讨论结果应在48小时内上报医务部等相关科室及主管院长。
4．如患者死亡，医患双方对死因有异议的，应该征得家属同意并签字后，在死亡48小时内进行尸检，如患方拒绝，需签字存档。
5．对一般性差错引发的医疗纠纷，科主任及相关医务人员有责任向患者做必要的解释和安抚工作，立足于在科内解决。
6．采集证据、证人证言用于证明医疗行为是否得当、有无过失、责任。
7.对隐瞒不报，造成后果或补救不力造成严重后果的科室负责人，责任人提出加重处罚意见，提交院务委员会讨论。
超声科质量安全管理制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1.全科的工作人员必须按照操作规程进行操作，机器 必须预热，机器运行正常时，方可进行检查。
22 2.科室成立安全小组，由科主任、安全员、消防员组成，安全员、消防员每月对各室的电源、电路和仪器进行例行检查，发现隐患及时向全科人员通报，并报知消防办及保卫科、器械科尽早解决。
3.下班前各室的工作人员应仔细检查水源、电源、门窗和仪器是否关机，切断总电源开头。
4.科室内不准使用电炉子、电饭锅等易燃易爆的电器和物品。
5.安全员和消防员每月对灭火装置和物品进行检查，并将灭火器摆放在醒目的位置。
6.全科人员必须学会使用灭火器，了解灭火的应急措施。
7.科主任、安全员、消防员对全科的各检查室每周检查一次，并做记录，安全小组每月召开一次安全检查会议，记录并向全科通报。
超声科应急管理制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1、科室成立应急管理小组，在组长及副组长领导下，各室由专人负责。
2、组织人员进行抢救知识培训，并进行演练。
3、遇到患者病情突变或病情突发加重时，及时了解病情变化，由主治医师以上职称者做出初步诊断（单独值班时可以自行判断）。
4、立即报告应急管理组并通知急诊科或相关临床科室，同时就地给予必要的急救处理。
5、必要时联系ICU。
6、及时做好危急值报告登记。
7、待患者病情稳定后再进行预约检查。
超声科会诊制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1、凡遇疑难病例或病员有其他情况时，应及时申请会诊，应邀会诊医师，一般由主治医师以上医师承担。
2、科间会诊：由检查医师提出，上级医师同意后会诊，应邀检查医师一般要在一小时内完成。
3、急诊会诊：被邀请的医师接到急诊会诊通知后，必须10分钟内赶到会诊地点，会诊后30分钟内做出诊断。
4、科内会诊：由检查医师提出，科主任召集，主治医师或以上职称者参加。
5、院内会诊：由检查医师提出，由科主任召集院内相关科室专家进行共同会诊，1—2小时内做出会诊结果并由专人记录。
6、院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，请上级医院的专家会诊或利用院内的远程会诊系统会诊。
超声科首诊负责制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、抢救等工作负责。
25 2.导诊台在接待患者登记、询问时要热情、认真，不得带有情绪。
3.检查医师在接待及检查患者过程中要耐心询问、精心检查。
4.对接待的平诊患者检查结束5-10分钟内发出报告，急诊患者提前安排检查，检查结束5-10分钟内发出报告，做到及时检查及时诊断。
5.遇有危重症患者，要全力配合抢救，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。
进修人员培训考核制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1、在带教老师的指导下进行工作。
2、由带教老师讲解仪器操作、使用和保养方法。
3、带教老师负责帮助进修人员对各种检查作出分析、诊断，并及时准确的发出检查报告。
4、各带教老师负责教学，每周择期给进修人员系统的讲解各专业的业务知识一 到两次。
5、督促进修人员多与临床科室联系，尽量提高诊断符合率。
6、进修人员必须遵守本科室的各项规章制度及操作规程。
7、进修人员在进修期满前一定要考试考核，要求学习结束后回单位能独立工作。
超声科质量控制评价制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1、科室成立质量管理小组，科主任任组长，核心小组成员任组员。
2、科室质量管理小组，对全科的医疗质量，科研教学，诊断，新技术新项目的开展进行全面管理。
3、每月科室质量管理小组对全科工作人员的各项工作质量进行质量控制评价，并记录在案。
4、每月科室质量控制评价向全科公布，评价结果做为年终考核的主要参考标准。
5、考核小组所做的质量控制评价应一视同仁，公正，公开，并接受全科工作人员的监督。
6、质控评价内容包括，科教，出勤率，工作质量，有无投诉，劳动纪律，服务质量，报告单书写，仪器保养。
超声科质量控制管理制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
科主任负责、重视，根据自治区超声质量控制要求统一规定，结合本单位业务特点制定具体项目及要求，严格自查，超声质控中心或卫生领导部门抽查、评比。
1、使用文明礼貌用语接待需要进行超声检查者。
2、检查前认真阅读超声检查申请单，核对患者相关信息；进行必要的病史询问。
3、向候诊者介绍将要进行的超声诊疗过程及注意事项，耐心回答候诊者的提问。
4、留存阳性及必要的阴性声像图作为诊断依据。
5、按照规范要求进行检查及书写诊断报告。
6、对急、危、重患者要及时进行检查，记录接诊时间，密切观察患者生命体征的变化。
7、遇有突发事件时，应及时与相关临床医师联系并进行紧急救治。
8、认真核对超声检查报告单的内容，确认无误后签字，在规定时间内发出报告单。
超声科感染控制制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1.限制人员进出，室内环境卫生达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气
2.各诊室每日进行空气紫外线灯消毒一次，每次≥30分钟，地面每日消毒液消毒一次，并进行登记。
3.检查床单每日更换一次，特殊情况随时更换，并进行登记。
29 4.医务人员严格按标准防护原则，凡接触病人血液、体液、排泄物、分泌物时，采取必要的防护措施如戴手套、口罩、帽子等。
5.严格按照感染控制要求实行医用和生活废弃物分装，封闭运送；感染性垃圾装入黄色专业塑料袋内，进行专门处置。
6.发现有医院感染危险因素或环境有严重病院感染时要及时上报院感科。如发现院内感染暴发流行的情况，应立即向院感科报告，以便采取紧急措施。
超声科业务学习制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
为顺应医学发展，提高科室人员整体素质，贯彻继续教育制度及终身学习精神，营造良好学习氛围，特制定以下学习制度：
一、每年初制定学习计划，包括课程设置、人员安排等，相关内容登记、记录并存档（见“业务学习安排”），专人负责落实；
二、每月定期或不定期组织业务学习1次；
三、全体科室人员参加，无故不得请假；
四、全体听课人员，认真做好笔记，定期抽查笔记
五、每季度考核一次，考核内容为本季度学习课程
六、科室三基培训采用以自学为主，科室培训为辅的方式，要求科室人员利用一切时间学习基础医学知识和本专业技术及理论知识，每季度考核一次
七、希科室全体人员遵照执行，未尽事宜有待进一步完善。
超声科实习生管理制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
1、实习生必须严格遵守《实习生守则》，做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋，虚心好学，遵纪守法，服从医院管理及安排。
2、实习生进入科室，必须仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴首饰及耳环，不化浓妆。
3、树立全心全意为人民服务的医学职业道德，以患者为中心，对病人有爱心、耐心、责任心、细心。
4、正确处理好患者，医务人员的关系，严禁接受病人财物，违反职业道德规定或有违纪行为，按医院规定处理，并停止实习。
5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严肃认真，注意力集中，杜绝差错事故发生。
6、加强组织纪律性，学生请假必须以书面请假，病假必须持有医院疾病证明书，经校方及科主任同意方可，擅自不上班者，按旷工处理。
7、实习期间不准喝酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，防止意外事故发生。
8、实习结束，由各科带教老师对其进行出科考试，由带教老师对实习表现写出鉴定。
超声科各级医师岗位职责
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
32 超声科主任职责
(一)在主管院长领导下，负责领导本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。
(二)根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病人进行及时检查。
(三)制定本科工作计划，组织实施并经常督促检查，按期总结汇报。(四)领导本科人员认真执行各项规章制度和操作技术规程，严防差错事故。
(五)参加诊疗工作，解决诊疗上的疑难问题。
(六)深入临床科室，跟踪检查结果，与临床科室交流经验。
(七)组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、罚意见。学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新疗法，制定科研规划，做到资料积累与登记、统计工作，完成科研任务。(八)担任教学，搞好进修、实习人员的培训。(九)确定本科人员的轮换、值班、出诊、会诊。
(十)审签本科仪器的请领和报销，并检查使用与保管登记。
超声科主治医师职责
(一)在科主任的直接管理下，从事本科的日常工作。(二)能熟练掌握本专业疑难或危重病例的诊治。
(三)学习新技术，开展新项目，学习与本专业相关的外语知识。(四)承担科内教学工作，辅助本院及下级医院医师的培训工作，每年本专业讲课二次。
(五)一年写学术论文或业务总结一篇，上交医教科。(六)深入科室，跟踪检查结果，与临床交流。
33(七)严格执行医疗各项规章制度，技术操作常规，严防差错事故。(八)负责医疗仪器的保管维修，保证机器正常运转。
超声科医师及医士职责
(一)在科主任、主治医师指导下开展工作。(二)掌握本专业操作常规及一般疾病的诊断工作。(三)掌握本科检查的适应症及检查结果的分析。(四)在本科从事专业人员必须经过专业培训或专科毕业。(五)参加科室或院内的学术活动。(六)参加由院内医务处组织的业务考试。(七)每年必须上交一篇业务总结或病案报道。(八)协助上级医师搞好跟踪随访工作。
超声科重点病例随访制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
疑难病例随访是超声科质量控制的重要组成部分，也是提高超声诊断水平的重要途径。随访工作在科主任领导下进行，科室科室质量与安全管理小组负责组织、监督。如果证实超声诊断与最终结果相符合，回顾分析该病变的超声表现特征，总结诊断经验，进一步加深印象，增强诊断信心。如果证实超声诊断与最终结果不符合，一方面学习、了解该病变应该具有的超声表现特征，提高认识；另一方面，回顾分析误诊原因，总结教训，提高鉴别诊断水平。
一、由科主任或高年资医师筛选出疑难、少见等有价值的病例，留取图文报告，保存临床信息及联系方式，以便查询随访。
二、疑难、少见等有价值的病例要拷贝图像，存储在电脑或移动硬盘中，并分类保存，以便今后进行病例分析、讨论。
三、每月由科主任安排专人，通过电话或亲临相关科室、病案室查询相关病例的手术、病理及临床诊治情况，疑难、少见病例要有临床资料记录。
四、随访后要求记录全面，包括影像学诊断、诊疗情况、最后诊断等内容。并组织疑难病例讨论，分析误诊、漏诊原因，提出整改措施，不断提高超声诊断质量。
五、做好随访记录和统计工作。
超声科随访制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
超声诊断不是临床最终诊断，其诊断质量需要通过随访病理、临床最终诊断来检验，因此，超声随访是超声科室质控工作的重要组成部分，也是提高超声技术水平的重要途径。通过随访，进行回顾分析，总结经验教训，可以提高超声诊断与鉴别诊断能力。
一、组织架构
随访工作在科室质量与安全管理小组的领导下进行，科主任负责组织、监督随访工作。
二、实施办法
1、每年年初制定随访工作安排，每月指定专人负责随访工作。
2、随访对象：以住院手术病理对照或其他方法（如内窥镜、CT、MRI等）确诊的病例为主，门诊病例以电话随访为主。
3、随访方法：
1)病区抽查 每月由科室质量与安全管理小组指定随访医生抽查至少一个病区的住院病人的出院记录，检查超声诊断与手术病理诊断、其他诊断及临床最终诊断的符合情况，统计超声诊断符合率。
2))专题随访：根据工作情况，安排专科专病的随访，如乳腺癌等专题超声随访，统计符合率。
3)）个案随访：超声诊断医师将日常工作中所遇到的疑难或不典型病例进行标注、登记，并进行追踪随访。可以要求每位医生每月至少随访2例以上疑难病例。
4、反馈与改进
1）每月在科室业务学习讨论会上，由随访医生制作PPT，汇报当月或/和专题及个案随访的情况，重点汇报误诊、漏诊病例及符合率情况，进行超声图像的解读。
2）科内医生展开讨论，分析误诊、漏诊的原因，提出改进的措施，不断提高诊断质量。
36 3）随访医生做好资料的整理归档和随访小结。
图像资料保存使用流程制度
制定部门：医务科
制定日期：2014.5.20
修订日期：2016.1.10
修订次数：2
一、每台超声仪器配备工作站，可以及时进行资料的保存。
二、定期将资料导出存入U盘及备用微机，将存入资料的光盘 存放在干燥的空间，以防受潮。
三、将上述光盘按照时间及编号顺序有顺序存放并做好登记，便于查询。
四、对即将到期的U盘再次复制以便资料的长期保存。
第6篇：医院超声科工作制度
医院超声科工作制度汇编
一、超声诊断科工作制度
二、超声诊断科仪器设备安全制度
三、超声诊断科病例随访制度
四、超声诊断科报告登记制度
五、超声诊断科报告单书写制度
六、超声诊断科查对制度
七、急诊病人超声检查制度
八、超声诊断科大型仪器管理制度
九、超声诊断科防止医疗差错事故制度
十、心电图工作制度 十
一、病理科工作制度
一、超声诊断科工作制度
1、在医院的统一安排和领导下，实行计划管理，目标管理，逐步完善管理体系。建立健全各项规章制度和岗位职责，按质量完成每年工作任务。
2、加强医德医风建设，严格遵循《医务人员行为、道德规范》，树立全心全意为病人服务的思想，关心病员，文明服务，廉洁行医。
3、加强质量教育，强化质量意识，各级人员严格履行岗位责任制，规范操作，努力提高我院的超声诊断水平。
4、科室工作人员应遵守医院的各项规章制度，增强劳动纪律观念，严格考勤。工作中必须按照操作规程，认真负责，精益求精。注意医疗安全和保护性医疗制度，杜绝差错、事故，做好消毒、隔离，防止交叉感染。工作完毕做好清洁、保养工作。
5、在完成临床诊断工作的同时，积极开展科研工作，不断开展新方法、新项目，鼓励年轻医师撰写学术论文，参加全国的学术交流会议和学术讲座。
6、加强各级人员的继续教育和培养，坚持以自学为主，院内培训为主，外出进修、脱产学习为辅，服从医院的统一安排，注意科研能力和外语能力的培养和提高。
7、禁止非医学需要鉴定胎儿性别。
二、超声诊断科仪器设备安全制度
1、按仪器基本操作流程正确使用，不得违规操作。
2、下班前关闭仪器电源及照明电源。
3、定期检查电源线，传感器电缆，插头和插座。
4、下班前关好门窗。
5、当班者负责当天所在诊室的各项安全工作。
6、发现安全隐患及时上报保卫科。
7、仪器设备出现故障及时上报器械科。
三、超声诊断科病例随访制度
1、凡在我科进行超声检查的所有病人均应进行必要的随访，随访的重点是疑难病人、诊断不明病人、手术病人。
2、随访工作应从报告登记开始做起。以每一例检查病人均应详细登记检查日期、姓名、床号、住院号（或辩论号）、检查部位及检查结果，某些图象可摄片或画出示意图存档，其诊断资料一般保留3－5年。
3、对复查随访病例在检查前应调出前次检查资料，进行对比分析，根据其动态变化作出准确诊断。
4、疑难病人、诊断不清和手术病人由检查人员与临床医师主动联系，了解病情的发展，变化及手术后的结果，必要时于短期内进行重复检查。
5、建立随访病例登记本，随访资料和结果定期公布，对误诊病例、漏诊病例及时组织讨论，以提高诊断准确率。
四、超声诊断科报告登记制度
1、所有超声波室进行超声检查的病人，其检查结果的报告均应进行登记。
2、科室设立专用登记本，按检查顺序进行登记，登记内容包括：检查日期、床号、住院号、病人姓名、年龄、性别、临床诊断、简病史、超声检查结果、超声诊断等。
3、孕14周以上的病人检查时应登记家庭住址。
4、报告登记由检查医师进行，在病人检查结束后，报告发出之前登记完毕。
5、每日需检查有无漏登记、错登记者。登记本妥善保管，以备病人复查，随访之用。
五、超声诊断科报告单书写制度
为保证我室诊断报告单的书写合格率达到或超过三级甲等医院的要求(≥98%)，特制定本科室的报告单书写制度。
1、填齐所有眉栏，不得缺项。
2、详细填写超声检查的所见内容，阳性发现或图像，可绘出示意图或体位标志。
3、按照申请单的要求，结合检查的情况，提出影像诊断意见。
4、在填写报告单时，应字迹清楚，书写规范，不得潦草、涂改和粘贴，不能使用不规范的汉字及符号，描述病变的大小、范围和性质时应使用医学术语，做到条理清楚、层次分明、重点突出。
5、诊断报告的书写应由检查者正确填写，一般病例于检查的当时写出报告，疑难病例可同上级医师或科主任共同讨论后发出报告。
6、进修人员、新分配医师所书写的报告应由上级医师审核签字后才能发出。
7、孕14周以上的病人，超声波检查有异常者，其超声报告单需由两名医师签字后发出。
8、科主任应定期检查报告单的书写情况，总结经验，指出不足，补缺拾遗，确保报告单的书写达到标准。
六、超声诊断科查对制度 超声检查前，做到七对：
对姓名、性别、年龄、检查类别、临床资料、临床诊断、检查部位。
超声检查后，做到三查：
查超声报告内容及超声诊断结果、查超声图像质量、查超声报告单诊断医生签名。
七、急诊病人超声检查制度
急诊病人具有发病急、病情变化快，常较严重等特点，因此及时给急诊病人进行检查、诊断是提高诊断质量和防止医疗差错事故的重要措施，为满足我院急诊病人及时进行超声诊断检查的需要，结合本科室的工作特点，特制定本制度。
1、在每日的常规检查工作中，危重、急诊病人优先检查。凡在申请单上注有“急诊”字样，或电话联系需急诊检查者，随到随查，任何人不得推诿病人。
2、急诊病例检查的范围：
（1）妇产科：宫外孕、前置胎盘、胎盘早剥、卵巢囊肿扭转、胎儿窘迫等；
（2）外科急腹症如化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、胆绞痛、胆道及消化道穿孔等；
（3）泌尿内、外科：各种肾绞痛、急性肾功能不全；
（4）外伤所致各脏器的损伤或出血。
3、急诊病人检查的申请单上需上级医师（任住院总以上医师）签名，病情危重者应由经治医师陪同、护送。必要时携带有关急救药品和急救用品，以便及时进行抢救。
4、在进行急诊病人的检查时，检查人员要从速进行，本着认真负责、细致准确、迅速快捷的原则，及时发出报告。遇有疑难、复杂情况应及时请示上级医师共同检查。
八、超声诊断科大型仪器管理制度
1、非本科室专业人员不得使用。
2、每台仪器有专人负责，遇特殊情况应及时记录。
3、操作者严格按照操作常规正确使用仪器。
4、仪器使用完毕，进行常规清洁探头及台面。
5、下班前切断电源及关好门窗。
6、出现故障及时向器械科及上级部门汇报，妥善保管好各种探头。
7、定期请有关部门进行仪器保养。
九、超声诊断科防止医疗差错事故制度
1、加强医疗安全教育，树立全心全意为病人服务的观点，学习白求恩对病人满腔热忱，对工作极端负责的精神，培养良好的医疗道德和严谨的工作作风。
2、建立医疗差错、事故登记本，学习卫生部、省卫生厅《医疗事故处理办法》、《医疗事故处理实施细则》、《关于加强医疗安全管理，防范医疗差错、事故的措施》等有关文件，拟订本科室防止医疗差错、事故的措施。
3、坚持查对制度，对每个检查的病人均仔细核对姓名、床号、诊断、检查部位和检查目的，每份报告单均应认真审阅，核实并进行登记，进修医师和低年资住院医师填写的报告单应交上级医师检查、签字。
4、坚持急诊病人检查制度。凡申请单上注明“急”的字的病员优先安排，随到随查，逢节、假日、星期日等非工作日如有急诊须进行超声检查者可电话联系，随即检查。
5、注意危重病人的检查。所有危重病人均优先安排检查，必要时需请经管医师护送，陪同检查，以利随时进行抢救治疗。
6、对疑难病人的检查要仔细分析，结合病史，必要时请科主任组织讨论，并进行随访。
7、做好水、电的安全管理和消毒隔离，防止交叉感染。
十、心电图工作制度
1.需做检查的病员，由医师填写检查申请单，需做床边检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。 2.常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇到疑难病例，应集体讨论或与外院专家请教，或与临床医师共同研究后书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形认真分析，剪贴规范。
3.遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇到特殊病例须增加导联检查。
4.做好机器的维护、维修记录。
5.心电图室应保持整洁，定期清扫，每周更换床单及枕套一次。
十一、病理科工作制度
1.病理科工作制度按卫生部最新（2004版）《临床技术操作规范 · 病理学分册》及2009年《病理科建设与管理指南》的要求，本着合法行医、规范执业、服务病人、服务临床的原则，并结合我院具体情况而制定。
2.病理科内人员按工作性质及职责分工，分为诊断组、技术组；诊断组承担出具病理诊断报告的及相关工作，由本专业执业医师组成；技术组由病理技师组成，承担病理学技术工作。同时科室应积极开展教学、培训及科学研究工作。3.病理科的工作目的是确保病理诊断的准确性、完整性、及时性，其核心价值体现为准确、效率、服务，工作人员应注意病理诊断的各个环节，严把质量关，不断提高服务水平。4.病理科工作责任非常重大，每位工作人员均应认真负责，必须熟悉并严格遵循操作规程、部门规章和行业规范，严防差错事故。各级人员必须遵守医院各项规章制度，严格执行各级人员岗位职责。
5.病理医师应及时对标本进行检查和发出病理诊断报告，认真对待临床医师就病理诊断提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的常规染色片、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
6.病理诊断报告是关于疾病诊断的重要医学文书。当涉及医、患间医疗争议时，相关的病理诊断报告具有法律意义。病理诊断报告应由具有执业资格的高年资注册住院医师以上的病理医师签发。低年资病理科住院医师、病理科进修医师和非病理学专业的医师不得独立签署病理诊断报告。7.病理检查收费应严格按照省市物价局审批的项目和标准收取。
8.科室应经常对工作人员进行医德医风教育，纠正行业不正之风，培养良好的职业道德和工作作风。
9.科室内发生任何重大问题必须及时向科主任汇报，以便尽快处理。
第7篇：超声科等级医院评审
超声室人员编制
主
任： 副主任： 工作人员 副主任医师： 主治医师：
医
师 ： 实习医师 ： 合同制护士： 临时护士：
超声科主任（副）职责
一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理。 二、制定本科年度计划，组织实施并经常督促实施过程中存在的问题，按时向院长汇报。
三、根据本科现有人员情况和工作任务，做的合理分工，以保证对病人进行及时检查。
四、经常与临床科室联系随访以及改进工作。
五、向院长提出外出进修计划，督促科内人员加强业务学习，做好资料积累与统计工作，鼓励大家总结经验写文章。 六、参加教学，组织好对进修实习人员的培训。
七、组织本科人员认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。
八、根据本科现有人员情况，尽力做到对各类人员合理轮转、日常班、值班和休假。
九、审签本科耗材和报销，经常检查消耗品、机器使用和 保管维修情况。
十、副主任协助科主任做好相应工作。
超声科主任医师（副）职责
一、在医务处、门诊部及科主任的领导下，负做好相应工作。 二、指导下级医师进行检查、诊断及特检工作。
三、参加值班，负责超声、疑难检查、诊断、会诊工作。 四、积极开展科研，引进国内外新技术，提高本科室专业理论水平，诊断水平，严防差错事故，保障医疗安全。五、担任教学、带教工作。
超声科主治医师职责
一、在科主任领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。
二、帮助、指导医师进行检查、诊断及特殊操作。 三、参加值班、会诊、出诊工作。
四、认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。
五、积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 六、担任教学工作，指导进修、实习医师工作。
超声科医师职责
一.在科主任和主治医师领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。
二.对病员进进行检查、诊断，并书写超声报告，要求在30分钟内完成。检查并改正进修医师和实习医生的报告记录。三.向主治医师报告诊断上的困难，提出相应意见。
四认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。
五积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。六.指导进修、实习医师工作。
超声科主管护师、护士职责
一.在科主任领导下负责本科接诊及超声报告的书写，服装整齐，仪表端庄大方。
二.热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询等服务，保持各诊室清洁整齐，就诊次序良好，分诊、咨询服务便捷、周到，经常进行卫生及健康教育宣传。
三.组织好患者的候诊与就诊，对病员进行合理分诊，开具收费单；书写超声报告，要求在30分钟内完成，保护患者隐私，对患者态度和蔼，耐心解答，做到：“不推、不硬、不冷、不顶”。四.认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。
五.预防医院感染，严格执行消毒灭菌。
六..维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。没有检查单的病人及闲杂人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。
七.搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作，更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。
八.主管护师负责本科室医疗用品、日常消耗品的领取、发放，并记录好。
超声科工作流程要求
1.每日交接班，认真交接所有仪器及配套设备。
2.开机前先启动稳压器电源，电压稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。
3需行超声检查的患者，由临床医师开具申请单并注明检查部位。患者带着申请单到我科接诊台按顺序开具收费单，交费后返回到接诊台，预约超声检查，出具超声检查号，并交代注意事项。4.患者按顺序进行检查，当天的病人当天完成，极少一部分病人，因已进食或其他原因，无法完成检查，预约到第二天检查。6.开通绿色通道，急、危、重病人优先。
7.病人检查时，轻拿轻放探头，减少病人痛苦。检查时仔细，认真，规范化操作，保护病人隐私。
8.每次检查结束，及时按冻结键，避免不必要的损耗。之后应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁，30分钟之内出具报告，并由患者自己带着检查报告返回临床医生那里续诊。一项检查，从开始检查至报告完成，95%以上不会超过半个小时，特殊情况例外。易感染部位应用无菌手套包扎探头（如：皮肤溃烂处，外伤伤口处等）。
9.结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。
10.每周五下午彻底清洁仪器及除尘网一次，做定期保养并登记。
超声科工作制度
一、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，牢记全心全意为人民服务的根本宗旨，一切以病人为中心。
二、工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴工作牌。
三、各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。
四、急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后随到检查，急、危、重患者应有临床医师陪同，离休干部及70岁以上患者应尽量照顾，提前检查。
五、超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。
六、诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应有图像保留，并提出超声诊断意见供临床参考。
七、对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊病例应进行讨论分析，总结经验。
超声科报告审核制度
一、超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。
二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有
价值部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。
三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。
四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： 1.由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 2.暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
3.需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； 4.其他一些原因。
五、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。 六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。
超声科工作管理规章制度
第二部分 业务部分
一、根据院部的考核细则指示和要求，超声科结合科室工作特点、超声科严格执行医务人员准入制度，切实贯彻（中
华人民共和国职业医师法），医师持有（医师资格证），护士持有（护士执业证书），持有大型医疗设备上岗证，做到依法执业，规范执业，保护患者基本权益。二、科室旨在培养一批专业技术水平高、热爱专业、热爱医院、热爱本职工作、与时俱进，科学观念强的优秀人才。根据各检查室设备特点、性能、制订相应的规章制度及职责，并要求严格遵守。
三、超声科根据现有条件、设置、环境及工作的需求，重点设置六个检查室：彩超1、6主要以腹部、小器官、血管检查为主。彩超2、3主要以心脏、血管、浅表小器官检查为主。B超室主要以门诊B超及床旁检查为主，心电图室及活动平板室；全科实行医院无节假医院，应对急诊做超声检查的患者，随到随检。开机前做好一切准备工作，并仔细检查一遍设备情况，了解是否存在故障隐患，杜绝人为造成的设备损坏，如发生故障或损坏，应在两小时内写好发生故障的原因及过程的详细报告，并写出设备运转过程的详细资料，由科主任上报院部、设备科。
四、为了严把医疗质量关，严防错漏及不准确检查信息的出现，减少医疗差错，医疗事故，医疗纠纷。加强管理，科室调骨干人才把关，以更好的为病人服务，具体措施：心血管及小器官（彩超2、3）一人，腹部（1、6）一
人，抽调人员一定要业务能力强，在病人、院内、院外、社会公认其能力，有一定社会影响力，有能力带动大家学习，培养后继人员，带培养进修、学习人员的科学人才，热爱本职工作，尽职尽责，具备无私奉献精神，有一定服务技巧和能力，与大家、与病人和谐相处的人员，以把我科的业务管理推向一个新的更高水平。五、超声科工作人员要严格按照科室规章制度工作，认真做好工作人员履行岗位职责考核登记工作，严格履行工作职责，全心全意为临床服务，随叫随到，绝不能出现顶班、换班，更不能出现迟到、早退现象，不得为难临床科室，拖延检查时间，耽误病人。科室要形成工作大家干，互相监督，互相学习，互相约束的管理机制，以点带面，遇事举一反三，自查自纠，工作人员要团结一心、互相关心、互相照顾、互相尊重，这是科室每个工作人员必须具备的最基本的个人素养，要与社会、医院各科室和谐发展，达到全面发展，共同进步。为了更好的落实科室的规章制度，考核每个人的工作效率、工作能力，需建立严格的奖惩制度，并严格执行。
六、严把医疗质量关，绝不能出现一例医疗责任事故，报告发送时，要严格检查，报告单由检查者、记录人员共同签发，在登记本登记存档。发现严重影响医疗质量的报告单，要严肃处理。检查者负主要责任，其它人员负连
带这儿，标准按（超声医学）评定，出现医疗质量问题及误诊病例时，检查者要组织全科人员宣讲，说明检查的标准、依据、诊断、鉴别诊断、病例、临床结果等内容。必要时上报医务办公室、主管院长及院长。七、科室人员要不断的加强业务学习，每月组织一次全科人员的业务学习，或组织科室人员进行网络学习；部分工作人员省内外进修学习、提高业务水平，不断的开展新的业务、新技术，并制定进行学习的登记制度，制定病人随访登记制度、疑难病例分析讨论制度。
八、超声科业务专一，比较特殊，需要检查医师其具有丰富的临床经验，在检查患者前要认真阅读检查申请单，超声诊断的标准需要：1.结合临床；2.化验、X线、CT、核磁；3.超声图像具备这三项，综合分析才是一个准确的超声诊断。为了科室人员充分发挥自己的才能，提高诊断准确率，与；临床医师及时沟通，互相学习，做好与临床科室沟通登记工作。及时反馈临床提出的各种要求，科室不能解决者及时上报院部，以促进超声工作的不断提高，更进一步开拓创新业务。
九、科室要以“三甲”标准要求自己，规范化管理。 十、严抓劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗、不脱岗，如有发现者，按院办的规定细则执行，按院办的请假制度执行，病假、事假（累计）、带薪休息（服从科室安排的时间）等各种请假超过三天以上，在院部办理请假手续，不享有当月奖金，临时请假：2小时者按半天计算，4小时者按1天计算。并按院部的规定扣发工资（病、事假），科室安排的节假日带薪休息者，如不休，科室不再安排，期间按休息对待，由于工作需要不能休带薪休假者，按院部规定处理。
十一、工作人员要积极服从院部及科主任的安排，在抽调人员下乡、医疗质量万里行相关科室的配合、协调，社会的重大应急事件的处理等，要周到前沿。
十二、对服务态度恶劣，服务上存在生、冷、硬、顶、推的象的工作人员，科室安排待岗，待岗期间正常上班，扣发绩效工资及当月奖金，情节严重恶劣者，取消年终奖，除完成自己的本职工作外，认真学习服务的概念及服务意识，学习的结果向科室工作人员宣讲，促进大家的学习，待岗期间，取消绩效工资、本月及全年奖金。对于屡教不改，无理取闹者，科室不在留用，自找科室调离。
十三、聘用人员三证齐全，严格执行科室的规章制度，达不到本科要求者随时辞退，科室组织聘用人员培训学习，尽快胜任自己的本职工作。聘用人员带培老师要认真负责，在医疗质量上负完全的连带责任。
十四、要认真做好实习、进修人员的接待工作，安排专业人
带培、讲课、考核、严禁实习、进修人员私自上机、顶班等。
十五、科室工作人员要爱护检查设备及公共设施，定期保养、除尘。学习期间出现医疗设备等方面的问题由带培人员负完全责任，各检查室的进修、学习人员要在院部的统一安排下进行，带教人员根据学习计划，技术熟练程度安排学习，并保证进修人员完成学习任务和质量。十六、科室要严格按国家规定物价收费标准执行，做到合理收费，决不乱收费、私自收费。任何人没有减免费用、走后门权利，发现可按私自开机处理，按国家收费标准，以全腹部价格的10倍处罚，处罚费用交门诊收费处，开具发票，对于特别困难及其它原因需要减免者，一定要取得科主任、院领导批准，处于人道主义给予减免。十七、全科人员认真学习（非医学需要胎儿性别鉴定及性别选择终止妊娠规定）文件精神及法律法规，禁止非医学需要鉴定胎儿性别，如有违反将依法惩处。严禁出示虚假医学证明报告。
十八、为强化值班人员的职责和范围，制定以下制度：1.值班人员值班时间必须在岗，保持电话、手机的畅通，脱岗者，凡是科主任和院部接到举报电话无论任何理由决不姑息。2.值班人员要认真记录好急诊工作的登记情况；3.值班期间严禁闲杂人员在科室逗留，不准干私活，不准
串岗，为了科室设备安全，超声科所有房间钥匙，只由值班人员交接保管，其它任何人不得随意配置。4.科室工作人员如遇医院、临床科室需要会诊检查时，通知后必须及时赶到，不得推诿。
十九、为增强工作人员服务意识，完善科室服务质量，制定接诊台工作人员职责：1.热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询、发送超声检查报告单及患者预约，让患者了解本科室的部分规章制度和要求及相关服务工作。并做好技术疏导病人，向各检查室分诊病人。2.维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。无关人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。3.搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作，更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。4.根据科室工作需要，随时调整工作岗位。二十、全科工作人员要认真学习（三级综合医院评审标准）具体内容，科室管理与院部管理相配套，考核与扣分办法严格按照院部的具体规定执。
超声科报告审核制度
一.超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。
二检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值
部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。
三超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。
四通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： 1.由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 2.暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
3.需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； 4.其他一些原因。
五.进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。六.要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。
超声检查报告单发放管理制度
一、对需要做超声检查的病人，由接诊或经管理医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否安要求做好准备，急、危、重病人检查时应有医护人
员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严格消毒仪器探头和用具。
二、及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。
三、报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格察看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。
四、报告要亲手交到病人及家属中，必要时由患者及家属签名方可发出。
五、各种检查纪录应保管好，建立档案，经过医务科批准和 /或办理登记手续后才能借出。
超声科危机值报告制度
为进一步强化病人为中心的服务理念和安全医疗服务意识，促进医疗服务质量再上新的台阶，特制定超声检查危机值报告管理制度。
一、“危机值”慨念：是指超声及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会及时危及病人生命的结果。 二、诊断人员发现“危机值”时，在排除伪差的情况下，第一时间将“危机值”通知相关临床科室及本科室负责人，发出临床诊断报告：必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。
三、送检查临床科室在接到“危机值”报告时，应立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确定患者无误后立即对病人进行处置，必要时应复查确认。 四、如“危机值”与病人病情不相符，诊断人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查，以确保诊断结果的真实性。五、心电图、B超室及临床科室应建立“临床危机值结果登记本”，对报告情况作详细纪录。
六、临床医师如对诊断结果有疑问，应及时与相关部门沟通。
超声科感染控制制度
一、室内环境卫生要达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。
二、各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2－3次，消毒时间＞或＝30分钟。
三、检查传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。 四、普通病人每周定期更换床单2－3次，特殊情况下随时更换。
五、严格按照感染控制要求实行医疗与生活废弃物分装，封闭运送，感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内，进行专门处置并登记。
六、引导介入诊断及时治疗的器具应严格执行无菌操作规程，使用2%的戊二醛消毒浸泡60分钟后方能使用，使用的耦合剂应保持密闭，开启后使用时间不得超过24小时。
七、发现有医院感染科危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。
超声科与临床科室联系管理制度
一、各科指定一人负责医技联系工作、二、每月25－30日下科室收集临床意见。
三、对收集意见与建议分类予以整理，上报科主任。 四、对临床提出问题，应积极整改，属本科问题应及时整改落实，因条件限制无法落实的应及时上报分管院长，争
取领导支持
五、对所有临床提出意见，应在下月中旬前向相关科室反馈，对不能落实的应说明理由。
六、每极度对收集意见与落实，反馈情况作一次总结。对不能按时落实的问题说明及下一步打算。
疑难病例讨论制度
一、对疑难病例应及时组织讨论，由科主任或副主任医师以上职称主持，有关人员参加，必要时请医务科参加。 二、住院病人一周未能明确诊断，应组织科内讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好纪录。
三、经科内讨论，仍然不能明确诊断，而且治疗效果不佳，应组织全院讨论。由主治医师提出，科主任同意，报医
务科批准，并组织有关科室专家参与讨论。
四、凡参加全院性会诊的医师必须是科主任或副主任医师以上人员，主管医师应详细纪录会诊意见了，并将会诊结果及下一步处理意见向患者或家属交待，并取得患者及家属同意。
五、病人住院二周以上，已组织科内及全院性讨论，仍不能明确诊断者，可以请上级医院教授会诊或转上级医院治疗。但必须报医务科备案，并经分管院长批准。
超声科紧急意外处理预案
为规范超声科遇到紧急突发事件时，医疗抢救能快速，有序、高效、严格的组织措施，制定超声科紧急意外处理预案。
1严格把握检查及治疗的适应症，与病人或病人家属做好检查或治疗的危险性的解释工作。
2一切抢救药品、物品、器械、敷料均需放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3及时核对一次性物品、检查药品有效期、氧气瓶及氧气量，无菌物品需注明灭菌时间，超过一周时重新灭菌。4如在检查或治疗时发现并发症，如：晕厥、休克或突然呼吸心脏骤停等并发症，应立即终止检查。
5.立即给病人以紧急处理抢救措施，如让病人平卧、吸氧、吸痰，建立静脉通道，人工呼吸，心外按压。 6.立即通知上级医生、科主任、医务处或主管院长，请急诊科或专科医生到现场抢救。
7.当病情稳定时，将患者转入急诊科或相关科室继续治疗。
附：突然发生猝死应急预案及程序
[预案] a.值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，发现急危病症，尽快采取抢救措施。
b.急救物品做到固定安放，同时检查急救物品性能，完好率达到100%，急用时可随时投入使用。c.医护人员应熟练掌握心肺复苏流程。
d.发现患者猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压，人工呼吸等急救措施，同时请有关人员呼叫其它医务人员。
e.增援人员到达后，立即根据患者情况，依据心肺复苏抢
救程序配合医生采取各项抢救措施。
f.在抢救过程中，应注意随时清理环境，为120急救的进入腾出空间，利于抢救。
g参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项纪录。并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。
h.抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向上级汇报抢救过程结果；在抢救过程中；要注意对患者家属或陪同人员进行解释及安慰。[程序] 防范措施到位－发生猝死，立即抢救－通知医生－继续抢救－告知家属－纪录抢救过程
急救电话：急诊科
ICU
总值班
医务处
麻醉科 抢救应急演练
以下相关人员必须迅速到位，操作熟练，配合默契，有序顺畅
科主任或指定负责人：现场指挥调度，下达电话呼叫临床科室指令。
护士：推抢救车、测生命体征、接氧气、开通静脉通路，按医嘱用药。
主抢医生甲：按心肺复苏标准程序抢救，必要时除颤。
主抢医生乙：使用呼吸囊抢救，必要时下达口头医嘱。
医生丙：维持现场次序；查漏补缺，纠正失误；记录口头医嘱。
医生丁：设备故障或网络故障，电话向设备科保修；电力故障，使用应急灯。
接诊台人员：接指令后，电话通知相关科室；电话通知电梯间相关人员待命；疏通病人，维持就诊次序，解释沟通。
注意：一个循环后，必须轮换；口述响亮、清晰；口头医嘱2遍，确认2遍；安瓿保存好。
严禁：做逃兵！
超声科设备管理制度
一、实行仪器使用管理责任制度，每次使用时看仪器情况及使用登记本，仪器使用登记本必须如实登记，如发现弄虚作假，后果自负。
二、非科室人员严禁开机操作，出现故障时要承担一切责任。 三、上机操作人员未经允许不能转达其他非检查操作开关等，不得随意拆开设备，否则后果自负。
四、所有设备未经科主任同意一律禁止外借，特殊情况，报医院批准后，送换前后要检查仪器使用情况，登记清楚，分清责任。 五、使用人员要了解各项仪器设备的构造、性能、使用方法、检查项目后方可单独使用，未熟悉机器者不得擅自操作。六、使用人员要严格按照配套说明书操作，使用前判断其运行状态，使用完毕后切实切断电源，填写使用登记本，并清洁探头，放回原位后方可离开。
七、不准随意挪动机器，通电运行过程中，操作人员不得擅自离开，发现异常后，切断电源并报科主任和维修科室，严禁带故障超负荷运行。
八、仪器设备主机及附件探头，说明书等保管完善，不得丢失。 九、相关特殊检查的贵重设备的使用，要经科主任同意和安排，无特殊原因或请示，禁止私自使用或进行非相关的检查。
超声科行为道德守则
一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。
二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。
三、严谨求实，一丝不苟。在工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发放虚假报告。
四、严格遵守操作规程和规章制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以使及时纠正。五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。
六、努力学习，不断掌握行理论，新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。
七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者及自身保护。 八、工作时着装工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。九、尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。
