关于2023年国家基本公共卫生服务项目年终考核问题的整改报告

xx县xx镇卫生院关于2023年国家基本公共卫生服务项目年终考核问题的整改报告

县卫生健康局：

为进一步加强国家基本公共卫生服务项目工作，提升服务管理水平，根据《xx县2023年度基本公共卫生服务项目绩效评价方案的通知》（苍卫发[2023]62号）要求，2023年11月17日，县公卫指导中心在我院开展公卫督导检查，现将整改情况汇报如下：

一、存在的主要问题

（一）居民健康档案管理方面：

1、电话核查5份档案真实性，有2份档案不真实，主要为：手术史、外伤史、外伤史与本人描述不一致。

2、档案信息更新方面：档案中有1311份档案本人未有电话,249人医疗费用支付方式未更新。

3、抽查10份新建档案，有2份不规范，主要为：手术史、外伤史、外伤史错误；家族史、生活环境、残疾史、工作单位、联系人姓名、联系人电话、过敏史等空项。

（二）高血压患者管理方面：

1、共抽查10份档案，其中不规范档案5份。主要问题为：3份档案近一年体重均未变；4份档案两次血压控制不满意未转诊。

2、电话核查5份高血压档案真实性，有3份 不真实，主要问题为：3份档案近一年体重均未变。

3、高血压建档管理率为98.87%（523/529）。

（三）2型糖尿病患者管理方面：

1、糖尿病患者管理任务完成率为87%(154/177)。核查档案规范性共抽查10份档案，抽查档案规范管理率为50%。其中管理不规范档案为5份，主要问题为：3份档案连续两次血糖控制不满意未转诊；3份档案全年随访体重无变化；2份档案随访次数不达标。

2、电话核实档案真实性共抽查5份档案，抽查档案真实率为40%。其中不真实档案3份，主要问题为：3份档案全年随访体重无变化。

3、糖尿病建档管理率为99.35%（154/155）

（四）健康教育服务：

1、健康教育宣传栏更换记录均无远景照片；

2、健康教育咨询活动记录2期无工作简报；

3、健康教育讲座活动记录2期无近景照片。

（五）老年人健康管理方面：

1、个人信息表中疾病史有3份录入与询问不吻合；

2、健康体检表中4份吸烟、口腔齿列、视力录入与询问不吻合，2份症状、口腔齿列、视力、主要用药情况录入不规范；

3、体检结果反馈，其中3份档案由村医解读和村医指导生活方式；

4、中医体质辨识录入方法错误3份。

（六）0-6岁儿童健康管理：

1、电话随访记录欠规范；

2、外地返回当地居住的儿童，首次建档时记录不完善；

3、个别儿童未结合儿童生长发育监测图给予儿童生长发育评价

（七）孕产妇健康管理：

1、表单存在空项：孕周；

2、孕期随访血糖高，后期随访未追踪；

3、高危孕产妇登记册内容未完善。

（八）肺结核患者健康管理：

1、个别村卫生室督导完全流于形式，完全未查出现存问题，村追踪/管理病人与督导记录不吻合，未开展未到位病人的持续反复追踪；

2、老年人结核病症状筛查率708/1026%=69%(指标要求95%），糖尿病患者结核症状筛查率42/106%=39.6%(指标要求95%），所有人群均无可疑结核症状不真实，个别村筛查登记本没有筛查时间/以：“...”表示，人群未分类登记

3、大众结核病防控知识知晓率低，2人结核病防控知识知晓率不达标；

4、未建立：“转诊、追踪和管理”登记本；

5、2份管理病人档案不规范（牟光照未开展入户随访，郭梓清结案至今仍在治疗未继续随访），个别管理病人首次入户照片不能反映患者的居家环境条件和医务人员对患者开展健康教育场景。

6、应追踪4人，到位1人，病人追踪到位率33.33%，

7、志愿者活动均未在工作日开展且均为补录形式。

（九）传染病及突发公共卫生报告和处理方面：

1、门诊日志全年共9789条，随机抽查240条，其中项目填写不完整92条（发病日期、身份证号码、职业、住址、诊断）；不准确136条（发病日期、身份证号码、职业、住址、诊断），登记完整率62%，准确率43%，14岁及以下儿童无监护人姓名及联系电话。

2、出入院全年共有1511条，随机抽查240条，其中项目填写不完整133条（职业、住址），不准确224条（职业、住址），项目填写完整率45%，准确率6.7%。

3、新冠疫情资料未拷贝至县疾控中心传防科备份保存。

4、传染病疫情自查未落实奖惩措施，个别记录表记录人或者防保科科长未签字，病例信息未填写。

5、传染病相关培训内容未更新。

6、检验科/放射科阳性反馈登记本项目设置不齐。

（十）预防接种：

1.0-6岁儿童国家免疫规划疫苗接种率脊灰疫苗、乙脑疫苗接种率<90%;

2.犬伤系统录入时不认真，录入时间错误，导致狂犬疫苗未及时扫码录入;

3.未留存疫苗定期检查记录;

4.免疫规划疫苗脊灰、麻腮风疫苗报废率较高;

5.狂犬疫苗接种未按照接种流程规范进行扫码接种录入系统;

6.狂犬疫苗未放置于冷链室，未在接种室进行接种;

7.狂犬疫苗出入库登记本与接种日志不相符，且出入库登记

本有涂改;

8.冷链设备温度记录填写不规范，温度记录不全且有涂改;

9.狂犬疫苗追溯码与实物追溯码不相符

（十一）严重精神障碍患者管理：

1.信息交换未与司法签订、1份无诊断；

2.个别档案纸质与系统录入不一致，存在漏项、错项；

3.个别档案随访形式不准确、用药情况不准确、自知力、目前症状评估不准确。

（十二）组织管理：1、上级督导未建立整改台账，未明确整改责任人，无整改措施、整改时限。

2、无向社会公布项目实施机构文件。

（十三）卫生计生监督协管：学校、供水站、加油站的档案资料未更新。

（十四）村卫生室：学龙村：健康教育宣健康知识讲座中缺2期中医药内容，无中国公民健康素养内容，个体化健康教育次数不够；门诊筛查血压高值者无后续管理；重精工作例会次数不够；对患者居家指导照片次数不够，行为异常线索调查未开展；肺结核患者健康管理无转诊单，治疗卡填写不完整；传染病报告和突发公共卫生事件处理门诊日志填写准确率为0%。

二、分析问题出现的原因

（一）居民健康档案方面

电话核查5份档案有2份档案不真实，主要为：手术史、外伤史、外伤史与本人描述不一致；档案中有1311份档案本人未有电话,249人医疗费用支付方式未更新；抽查10份新建档案，有2份不规范，主要为：手术史、外伤史、外伤史错误；家族史、生活环境、残疾史、工作单位、联系人姓名、联系人电话、过敏史等空项。存在问题的主要原因是：乡村医生工作不细致，在核对个人基本信息时，凭自己主观直觉导致手术史、外伤史等与本人描述不一致；工作责任心不强，未及时更新医疗支付方式，对新建档案存在漏项、空项。

（二）高血压者管理方面：

1、抽查10份档案，其中不规范档案5份。主要问题为：3份档案近一年体重均未变；主要原因为乡村医生在随访中未真实测量体重，凭直觉填写。在培训中4份档案两次血压控制不满意未转诊，主要原因为：乡村医生工作责任心不强，导致漏录转诊单。

2、电话核查5份高血压档案真实性，有3份不真实，主要问题为：3份档案近一年体重均未变。主要原因为乡村医生在随访中未真实测量体重，凭直觉填写。

3、高血压建档管理率为98.87%（523/529）。存在问题的主要原因为：乡村医生未及时将长期外出的高血压患者剔除。

（三）2型糖尿病患者管理方面：

1、糖尿病患者管理任务完成率为87%(154/177)。存在问题的主要原因为：院村两级在日常诊疗工作中，未全面筛查、发现、管理糖尿病患者。核查档案规范性共抽查10份档案，抽查档案规范管理率为50%。其中管理不规范档案为5份，主要问题为：3份档案连续两次血糖控制不满意未转诊；存在问题的主要原因：乡村医生工作责任心不强，导致漏录转诊单。3份档案全年随访体重无变化；主要原因为乡村医生在随访中未真实测量体重，凭直觉填写。2份档案随访次数不达标，主要原因为：乡村医生责任心不强，对在管患者外出期间，未进行电话随访和系统录入。

2、电话核实档案真实性共抽查5份档案，抽查档案真实率为40%。其中不真实档案3份，主要问题为：3份档案全年随访体重无变化。存在问题的主要原因为乡村医生在随访中未真实测量体重，凭直觉填写。

3、糖尿病建档管理率为99.35%（154/155）。存在问题的主要原因为：乡村医生未及时将长期外出的糖尿病患者剔除。

（四）健康教育服务：

1、健康教育宣传栏更换记录均无远景照片；

2、健康教育咨询活动记录2期无工作简报；

3、健康教育讲座活动记录2期无近景照片。

出现上述问题的主要原因为：项目负责人对相关工作要求理解不到位，工作不细致。

（五）老年人管理方面：

1、个人信息表中疾病史有3份录入与询问不吻合/2、健康体检表中4份吸烟、口腔齿列、视力录入与询问不吻合，2份症状、口腔齿列、视力、主要用药情况录入不规范；出现上述问题的主要原因是：乡村医生工作责任心不强，对个人基本信息询问不细，凭直觉录入。

3、体检结果反馈，其中3份档案由村医解读和村医指导生活方式；主要原因是：卫生院组织家庭医生入户开展体检结果反馈时，人员不在家，转由乡村医生代为解读和指导。

4、中医体质辨识录入方法错误3份。主要原因是：家庭医生中个别医师为西医，不太懂得中医体质辨识。

（六）0-6岁儿童：

1、电话随访记录欠规范；

2、外地返回当地居住的儿童，首次建档时记录不完善；

3、个别儿童未结合儿童生长发育监测图给予儿童生长发育评价。

存在以上问题的主要原因是：该项目工作人员工作不仔细，工作责任心不强，业务不熟悉。

（八）孕产妇健康管理：

1、表单存在空项：孕周；

2、孕期随访血糖高，后期随访未追踪；

3、高危孕产妇登记册内容未完善。

存在以上问题的主要原因是：该项目工作人员工作不仔细，填写表单存在马虎的现象；工作责任心不强，导致登记册内容未完善；业务不熟悉，没有掌握相关业务要求，致孕期随访血糖高，后期随访未追踪。

（九）肺结核患者健康管理：

1、个别村卫生室督导完全流于形式，完全未查出现存问题，村追踪/管理病人与督导记录不吻合，未开展未到位病人的持续反复追踪；主要原因是：该项目工作人员责任心不强，没有认真开展督导工作。

2、老年人结核病症状筛查率708/1026%=69%(指标要求95%），糖尿病患者结核症状筛查率42/106%=39.6%(指标要求95%），所有人群均无可疑结核症状不真实，个别村筛查登记本没有筛查时间/以：“...”表示，人群未分类登记；主要原因为：该项目工作人员未认真对乡村医生开展业务指导，对结核病管理工作业务不熟悉。

3、大众结核病防控知识知晓率低，2人结核病防控知识知晓率不达标；主要原因为：该项目工作人员责任心不强，未扎实开展结核病防控知识宣传。

4、未建立：“转诊、追踪和管理”登记本；主要原因为：该项目工作人员对结核病管理业务不熟悉。

5、2份管理病人档案不规范（牟光照未开展入户随访，郭梓清结案至今仍在治疗未继续随访），个别管理病人首次入户照片不能反映患者的居家环境条件和医务人员对患者开展健康教育场景；应追踪4人，到位1人，病人追踪到位率33.33%。存在上述问题的主要原因是：该项目工作人员责任心不强，未规范开展入户及管理工作。

6、志愿者活动均未在工作日开展且均为补录形式。主要原因是：该项目工作人员业务不熟悉，未规范开展志愿者活动。

（十）传染病及突发公共卫生报告和处理方面：

1、门诊日志全年共9789条，随机抽查240条，其中项目填写不完整92条（发病日期、身份证号码、职业、住址、诊断）；不准确136条（发病日期、身份证号码、职业、住址、诊断），登记完整率62%，准确率43%，14岁及以下儿童无监护人姓名及联系电话。主要原因是：门诊医生工作不仔细，填写门诊日志不规范。

2、出入院全年共有1511条，随机抽查240条，其中项目填写不完整133条（职业、住址），不准确224条（职业、住址），项目填写完整率45%，准确率6.7%。主要原因是：未开展相关工作培训，住院部医务人员不熟悉该项工作。

3、新冠疫情资料未拷贝至县疾控中心传防科备份保存。主要原因是：该项目工作人员不知情。

4、传染病疫情自查未落实奖惩措施，个别记录表记录人或者防保科科长未签字，病例信息未填写。主要原因是：该项目工作人员责任心不强，医院未完善相关制度。

5、传染病相关培训内容未更新。主要原因是：该项目工作人员对培训的相关工作要求不熟悉。

6、检验科/放射科阳性反馈登记本项目设置不齐。主要原因是：检验科/放射科工作人员未及时更新阳性反馈登记本。

（十）预防接种：

1.0-6岁儿童国家免疫规划疫苗接种率脊灰疫苗、乙脑疫苗接种率<90%;免疫规划疫苗脊灰、麻腮风疫苗报废率较高;主要原因是：0-6岁儿童外出较多，后期不能及时接种，疾控人员未及时清查、上报库存疫苗。

2.犬伤系统录入时不认真，录入时间错误，导致狂犬疫苗未及时扫码录入;狂犬疫苗接种未按照接种流程规范进行扫码接种录入系统;狂犬疫苗出入库登记本与接种日志不相符，且出入库登记本有涂改;存在以上问题的主要原因是：工作人员无责任心，工作敷衍了事。

3、未留存疫苗定期检查记录;主要原因是;工作人员对业务不熟悉。

4、狂犬疫苗未放置于冷链室，未在接种室进行接种;主要原因是：因药品和疫苗为同一人管理，为工作方便，未规范设置和管理疫苗。

5、冷链设备温度记录填写不规范，温度记录不全且有涂改;

狂犬疫苗追溯码与实物追溯码不相符。主要原因是：工作人员业务不熟悉，工作不认真。

（十一）严重精神障碍患者管理：

1.信息交换未与司法签订、1份无诊断；主要原因是：工作人员工作不认真。

2.个别档案纸质与系统录入不一致，存在漏项、错项；主要原因是：工作人员责任心不强，导致纸质表未及时更新。

3.个别档案随访形式不准确、用药情况不准确、自知力、目前症状评估不准确。主要原因是：工作人员业务不熟悉，随访评估不准确。

（十二）组织管理：1、上级督导未建立整改台账，未明确整改责任人，无整改措施、整改时限。2、无向社会公布项目实施机构文件。出现上述问题的主要原因是：工作人员业务不熟悉，工作责任心不强。

（十三）卫生计生监督协管：学校、供水站、加油站的档案资料未更新。主要原因是：工作人员业务不熟悉，责任心不强。

（十四）村卫生室：学龙村：健康教育宣健康知识讲座中缺2期中医药内容，无中国公民健康素养内容，个体化健康教育次数不够；门诊筛查血压高值者无后续管理；重精工作例会次数不够；对患者居家指导照片次数不够，行为异常线索调查未开展；肺结核患者健康管理无转诊单，治疗卡填写不完整；传染病报告和突发公共卫生事件处理门诊日志填写准确率为0%。主要原因是：乡村医生工作责任心不强，卫生院公卫科人员指导不力，督导督查不到位。

三、整改措施

1、针对出现的问题，立即成立整改工作领导小组。

2、由相关工作负责人对照问题清单，建立问题台账，明确整改责任人和整改时限，严格按照项目管理及服务规范要求全面落实问题整改。

3、卫生院公卫人员和全镇乡村医生从11月20日至11月30日集中在卫生院会议室进行公共卫生督导集中整改。整改工作完成后由卫生院公卫科成立督导组对各村及相关项目工作进行随机抽查和复核，并出具书面整改报告，汇总。

四、整改结果

1、居民健康档案管理方面：医疗支付方式已经全部更新，对个人信息表与本人描述不符的让村医面对面询问后更新个人信息表，本人联系电话与村上干部对接已完成更新。

2、高血压患者管理方面：对两次血压值高的进行转诊单填写，对长期居住辖区的人员全部纳入两病管理，提高两病任务完成率；组织各村医对纳入管理的两病人员开展入户核实个人信息表和服药情况。

3、2型糖尿病患者管理方面：对两次血糖控制不满意的进行转诊单填写，随访次数不达标进行加强随访。组织各村医对纳入管理的两病人员开展入户核实个人信息表和服药情况。

4、健康教育方面：已将通知单张贴在医院门口，宣传栏已更新远近景照片。

5、老年人健康管理方面：组织各村医对在管理的老年人档案全面修正，已于11月28日全面完成。

6、0-6岁儿童健康管理：对在管儿童进行家庭医生团队入户开展健康服务活动全面完善档案，督促适龄儿童及时来我院体检。

7、孕产妇健康管理：通过上级反馈、村级提供、政府信息交换等多渠道收集核实孕产妇信息，对新纳入管理的孕妇认真填写高危筛查表，提高高危筛查率，严格按照孕产妇管理要求开展孕产期保健。

8、肺结核患者健康管理：严格按照基本公共卫生服务规范，加强肺结核患者管理随并规范填写结核病三联转诊表单;及时上传志愿者活动资料；加强培训结核病报告、转诊单、追踪、管理等内容培训；严格执行对2022年11-12月份村卫生室结核病督导；严格执行学校结核病督导；立即完善糖尿病患者和65岁以上老年人结核病筛查登记本填写。

9、传染病及突发公共卫生报告和处理方面：门诊、出入院登记中儿童未登记监护人信息，学生未登记学校和班级，职业登记不准确。未登记完成的目前已经完成登记和上报。

10、预防接种方面：入托入学查验预防接种工作中国家免疫规划疫苗接种率未达到95%。

11、严重精神障碍患者管理方面：加强村医培训，安排村医入户开展服药情况核实，已于11月26日对全镇51份严重精神障碍患者档案全面整改。

12、组织管理方面：督导记录现已建立好台账明确责任人，医院公式已发正式文件并张贴医院门口宣传栏

13、卫生计生监督协管：对学校供水站和加油站的档案资料进行了调查更新。

14、村卫生室管理方面：加强村卫生室指导培训，严格按照村卫生室管理制度落实。组织村医开展台账培训，已于11月26日完成台账中各项内容。

五、今后的工作方向

1.加强公卫相关人员主体责任意识， 实行主要领导重点抓，分管领导具体抓 ，项目负责人落实的管理体制，形成主体责任明确、相互配合、齐抓共进的工作格局。

2 .制定日常工作清单，将总体工作具体分解到每月每周，按照公共卫生服务项目工作进度，与各项目负责人签定详细的工作清单，有计划的调整工作目标和方法，力争按时按质完成上级赋予的各项任务。

3.实行绩效考核与工作挂钩按照文件精神将各项工作落实到人，对通过考核后不能按要求完成工作的要停发或缓发绩效工资，直至完成后再补发。从而发挥绩效考核的调节作用，最大限度调动工作的积极性和主动性。

4.加强公卫人员的培训和学习，全年应有目的和计划的对卫生院公卫人员和从事公卫工作的乡村医生进行必要的业务培训，可采取集中学习公共卫生服务规范（第三版）或临近工作较好的单位取长补短的方法进行。不断提高本单位公卫人员工作的理论水平和服务质量。

5.协调各科室和镇村之间的配合 一是卫生院公卫科与院部各科室之间和公卫科内部人员之间加强相互沟通与交流，在分工协作的基础上，积极工作，主动思维，努力为他人排忧解难，达成共识，共同进步。二是公卫科的人员要加强与村医的沟通联系，强化指导和培训，增进友谊和团结，形成合力有序推进服务工作。

附件：1.各项整改图片

xx县xx镇卫生院

2023年11月30日

基本公共卫生服务项目工作存在问题整改情况汇报

公共卫生服务项目绩效考核存在问题整改报告

201X年基本公共卫生服务项目工作总结

基本公共卫生服务项目实施方案

基本公共卫生服务项目工作计划