医院感染管理行政查房月分析报告
医院感染管理行政查房月分析报告
四月份感控办对全科医疗科、医技科、基公科、中医馆等科室进行质控，现分析如下：
一、信息科
（一）上月存在问题：手消毒液已过期；2.酒精开启后已过期；3.棉签开启后过期；4.换药室生活垃圾桶内有棉签；5.清创室消毒记录本有空项。
（二)整改情况：存在问题已整改。
（三）本月存在问题：
1：楼道手消液无开封日期及责任者
2：脱防护服污染两处、戴口罩未做闭密性检查（李润霞）
（四）原因分析：科主任及护士长对科室质控小组的工作职责不明确，对感控工作监督不到位；分管护土责任心不强，未按要求及时检查、清洁分管科室。医护人员对消毒隔离制度及无菌原则落实不到位，护士责任心不强，对医疗废物规范处置不重视。
（五）整改措施：以上存在问题要求立即整改，值班护士在治疗过程中在病房产生的医疗废物不能进治疗室处置，科室质控小组认真履行职责，做好科室内的医院感染管理工作：医疗废物桶使用后随时加盖。
二、新冠疫苗接种处
（一）上月存在问题：1.紫外线灯管无启用标识；2.未擦拭紫外线灯管；3.医疗废物登记本记录不规范
（二）整改情况：存在问题已整改。
（三)本月存在问题：
1.1：27号消毒本只登上午、下午未登-1
2:棉签开启后过期-1
3:马金英七步洗手法不规范-1
（四）原因分析：科主任标识管理出现漏洞；工作人员疏忽，出现未擦拭灯管的情况；登记工作疏忽导致不规范。
（五）整改措施：按要求每天监测使用中的含氧消毒液浓度，加强科室人员卫生知识的学习培训，提高手卫生依从性；每天下班前认真填写各登记本。
三、基公科
（一）上月存在问题：1.护士站灰尘多；2.中医理疗师1mL注射器、伊痛舒、骨肽、维生素B12针剂已过期；3.含氯消毒剂浸泡桶未更换；4.手消毒液超期使用；5.护士接触患者后未做手卫生
（二）整改情况：存在问题已及时整改。
（三）本月存在问题：1：楼道手消液开启后过期-1
2：手消液开启日期不符合规定-1
3：医用垃圾与生活垃圾混放-1
4：冷链室冰箱有灰尘-1
5：提问王里英手卫生指针回答不全-1
6：办公室乱、有灰尘-1
7:文雅穿脱防护服不规范-2
8：医疗废物登记本不齐全、有漏项-1
9：办公室桌面不清洁-1
（四）原因分析：医生未及时告知患者核酸结果；住院病床紧缺；值班医护人员未监督到位；医生感控意识不强。
（五）整改措施：加强落实无菌原则及严格执行查对制度，定期对科室物品进行检查，开启的棉签等注明开启日期并签名，具体到分钟，并签全名；组织科室医务人员认真学习消毒隔离制度及医疗废物相关知识，并严格落实。
四、检验科
（一）上月存在问题：1.棉签开启后未写责任人；2.未按医疗废物分类防止锐器盒；3.含氯消毒液毛巾浸泡桶浓度监测不合格；4.手消毒液开启时间与说明不相符；5.提问杨坤手卫生时机回答不全。
（二）整改情况：存在问题已整改。
（三）本月存在问题；
1.1：医院垃圾桶未加盖
2：医院垃圾桶内有生活垃圾
3：手消液开启日期不符合要求
4：棉签开启后未注明日期、时间、责任者
5：缪薇做操作时未手卫生
6：门口生活垃圾桶内有棉签
7：核酸采样点手消液未注明开启日期及责任者
8：核酸采样点、消毒登记表登记不规范
9：核酸采样点医疗废物未日产日清
（四）原因分析：门诊人员填写不认真，感控知识学习不到位；门诊人员未仔细跟换浸泡桶及手消液；科室人员未认真学习感控知识。
（五)整改措施：加强消毒隔离及无菌原则的学习并认
真落实，消毒用品开启后注明开启时间，具体到分钟，并签全名，严格按要求规范处理医疗废物，血红蛋白仪使用后及时清毒处理，加强科室人员手卫生知识的学习培训，提高手卫生依从性。
五、中医科
（一）上月存在问题：1.手消毒液已过期（治疗室、医生办公室、妇检室、走廊；2.生活垃圾桶内混有棉签；3.医用垃圾桶用生活垃圾袋装； 4.王翠、廖成思接触患者后未做手卫生；5.管容宵未戴帽子。
（二）整改情况：存在问题已及时整改。
（三）本月存在问题：1、杨伟穿脱防护污染一处.戴卫罩未做密闭性检查.
2.家属未知核酸结果
（四）原因分析：分管护士未及时检查分焕查一次性医学用品，值班医务人员未认真落实查对制度，导致超期使用，医务人员无菌观念差，未认真学习消毒隔离制度，对手卫生重要性认识不足，医疗废物未规范处理。
（五）整改措施：要求分管护土按时检查分管科室，值班医务人员认真落实查对制度，杜绝有过期药品及一次性医疗用品情况发生，出诊护士使用出诊箱后及时处理医疗废物，医疗废物桶使用后及时加盖，督促清洁员规范使用医疗垃圾袋。科室加强手卫生知识的培训，加强手卫生依从性。
六、放射科
（一）上月存在问题：1.手消毒液已过期（治疗室、医生办公室、妇检室、走廊；2.生活垃圾桶内混有棉签；3.医用垃圾桶用生活垃圾袋装； 4.王翠、廖成思接触患者后未做手卫生；5.管容宵未戴帽子。
（二）整改情况：存在问题已及时整改。
（三）本月存在问题：1、医用垃圾桶未加盖 -1
2.周佩紫穿脱防护差一次手卫生.7
3.郭胜龙接触患者后未做手卫生-1
（四）原因分析：分管护士未及时检查分焕查一次性医学用品，值班医务人员未认真落实查对制度，导致超期使用，医务人员无菌观念差，未认真学习消毒隔离制度，对手卫生重要性认识不足，医疗废物未规范处理。
（五）整改措施：要求分管护土按时检查分管科室，值班医务人员认真落实查对制度，杜绝有过期药品及一次性医疗用品情况发生，出诊护士使用出诊箱后及时处理医疗废物，医疗废物桶使用后及时加盖，督促清洁员规范使用医疗垃圾袋。科室加强手卫生知识的培训，加强手卫生依从性。
七、全科
（一）上月存在问题：1.手消毒液已过期（治疗室、医生办公室、妇检室、走廊；2.生活垃圾桶内混有棉签；3.医用垃圾桶用生活垃圾袋装； 4.王翠、廖成思接触患者后未做手卫生；5.管容宵未戴帽子。
（二）整改情况：存在问题已及时整改。
（三）本月存在问题：1.缓冲病房再用垃圾桶袋未使用双层.
2、部分住院病人未戴口罩.
3.办公室有厌业.
4.胡强穿脱防护污染一处.手卫生指征回答不全。
5.病房医用垃圾与生活垃圾混烈
6.患者不知晓核酸结果
7.热玉英穿脱防护污染着衣领.
8.各种登记本记录不规范
（四）原因分析：分管护士未及时检查分焕查一次性医学用品，值班医务人员未认真落实查对制度，导致超期使用，医务人员无菌观念差，未认真学习消毒隔离制度，对手卫生重要性认识不足，医疗废物未规范处理。
（五）整改措施：要求分管护土按时检查分管科室，值班医务人员认真落实查对制度，杜绝有过期药品及一次性医疗用品情况发生，出诊护士使用出诊箱后及时处理医疗废物，医疗废物桶使用后及时加盖，督促清洁员规范使用医疗垃圾袋。科室加强手卫生知识的培训，加强手卫生依从性
八、妇儿科
（一）上月存在问题：1.手消毒液已过期（治疗室、医生办公室、妇检室、走廊；2.生活垃圾桶内混有棉签；3.医用垃圾桶用生活垃圾袋装； 4.王翠、廖成思接触患者后未做手卫生；5.管容宵未戴帽子。
（二）整改情况：存在问题已及时整改。
（三）本月存在问题：1.手消液开启日期不符合要求 -1
2.生活垃圾与连用垃圾混放.-1
3.急救车封条过期.-1
4.安尔碘开启后过期一1
5.患者及家属部分未戴口罩-1
6.杨美兰脱防护服不规范一2
7、杨美兰七部洗手法不正确，一1
8.患者人员不知晓核酸结果-1
9.防护人员未做核酸-1
10.陆俊宇手卫生指征回答不正确-1
（四）原因分析：分管护士未及时检查分焕查一次性医学用品，值班医务人员未认真落实查对制度，导致超期使用，医务人员无菌观念差，未认真学习消毒隔离制度，对手卫生重要性认识不足，医疗废物未规范处理。
（五）整改措施：要求分管护土按时检查分管科室，值班医务人员认真落实查对制度，杜绝有过期药品及一次性医疗用品情况发生，出诊护士使用出诊箱后及时处理医疗废物，医疗废物桶使用后及时加盖，督促清洁员规范使用医疗垃圾袋。科室加强手卫生知识的培训，加强手卫生依从性
九、预检分诊点
（一）上月存在问题：1.手消毒液已过期（治疗室、医生办公室、妇检室、走廊；2.生活垃圾桶内混有棉签；3.医用垃圾桶用生活垃圾袋装； 4.王翠、廖成思接触患者后未做手卫生；5.管容宵未戴帽子。
（二）整改情况：存在问题已及时整改。
（三）本月存在问题：.桌面混乱.杂物多-1
2.各种登记本记录不规范-1
3、医疗废物未日产日清-1
（四）原因分析：分管护士未及时检查分焕查一次性医学用品，值班医务人员未认真落实查对制度，导致超期使用，医务人员无菌观念差，未认真学习消毒隔离制度，对手卫生重要性认识不足，医疗废物未规范处理。
（五）整改措施：要求分管护土按时检查分管科室，值班医务人员认真落实查对制度，杜绝有过期药品及一次性医疗用品情况发生，出诊护士使用出诊箱后及时处理医疗废物，医疗废物桶使用后及时加盖，督促清洁员规范使用医疗垃圾袋。科室加强手卫生知识的培训，加强手卫生依从性
十、发热哨点
（一）上月存在问题：1.手消毒液已过期（治疗室、医生办公室、妇检室、走廊；2.生活垃圾桶内混有棉签；3.医用垃圾桶用生活垃圾袋装； 4.王翠、廖成思接触患者后未做手卫生；5.管容宵未戴帽子。
（二）整改情况：存在问题已及时整改。
（三）本月存在问题：1.手消毒液(核酸集样)已过期-1
2.医生穿防护服不规范、未戴面屏及帽子杨家芬-2
3.安尔碘开启的未注明日期及责任者一1
4.防疫物资清单与实际不相符-1
（四）原因分析：分管护士未及时检查分焕查一次性医学用品，值班医务人员未认真落实查对制度，导致超期使用，医务人员无菌观念差，未认真学习消毒隔离制度，对手卫生重要性认识不足，医疗废物未规范处理。
（五）整改措施：要求分管护土按时检查分管科室，值班医务人员认真落实查对制度，杜绝有过期药品及一次性医疗用品情况发生，出诊护士使用出诊箱后及时处理医疗废物，医疗废物桶使用后及时加盖，督促清洁员规范使用医疗垃圾袋。科室加强手卫生知识的培训，加强手卫生依从性
十一、综合门诊
（一）上月存在问题：1.手消毒液已过期（治疗室、医生办公室、妇检室、走廊；2.生活垃圾桶内混有棉签；3.医用垃圾桶用生活垃圾袋装； 4.王翠、廖成思接触患者后未做手卫生；5.管容宵未戴帽子。
（二）整改情况：存在问题已及时整改。
（三）本月存在问题：1.全海娇接触者后未做手卫生.一1
2、消毒包已过期-1
3.部分病人未戴1罩一1
（四）原因分析：分管护士未及时检查分焕查一次性医学用品，值班医务人员未认真落实查对制度，导致超期使用，医务人员无菌观念差，未认真学习消毒隔离制度，对手卫生重要性认识不足，医疗废物未规范处理。
（五）整改措施：要求分管护土按时检查分管科室，值班医务人员认真落实查对制度，杜绝有过期药品及一次性医疗用品情况发生，出诊护士使用出诊箱后及时处理医疗废物，医疗废物桶使用后及时加盖，督促清洁员规范使用医疗垃圾袋。科室加强手卫生知识的培训，加强手卫生依从性
感控办
2022年02月26日
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