徐州海骅船舶工程有限公司“1·22”物体打击死亡事故调查报告
徐州海骅船舶工程有限公司“1 1 · 22 ”物体打击死亡事故调查报告 2015 年 1 月 22 日 9 时 50 分左右，在上海外高桥造船有限公司平直中心 B 线区域，徐州海骅船舶工程有限公司在承揽作业过程中，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12 号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局浦东分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况（一）事故相关单位基本情况 1.徐州海骅船舶工程有限公司（以下简称海骅公司），住所：睢宁现代农业示范区环宇西路 32号，经营范围包括船舶机电设备安装及维修；船舶涂装工程施工；钢结构制作、安装及分段加工等。
2.上海外高桥造船有限公司（以下简称外高桥公司），住所：浦东新区外高桥洲海路 3001 号，经营范围包括船舶、港口机械、起重运输机械、压力容器、冶金矿山设备、水利电力设备、石油化工设备、钢结构的设计制造修理等。
（二）合同签署情况 2014 年 12 月 17 日，外高桥公司和海骅公司签订《船舶工程制造承揽合同》（2014 年度分段建造），约定由海骅公司承揽外高桥公司 2014 年期间部分分段建造承揽工程。合同履行期限自 2014年 11 月 1 日至 2015 年 2 月 28 日。
二、事故发生经过和救援情况 2015 年 1 月 22 日 8 时许，海骅公司张红敏安排组员装配肋板，张红敏、王海兵、刘勇超为 1 组进行初定位作业，其中张红敏担任起重指挥及司索、王海兵负责定位焊、刘勇超辅助作业。其基本程序是：作业人员由行车配合，将肋板移至指定位置；不解除夹钳的状态下，装配工进行肋板结构面筋板与分段主体定位焊以及光面斜撑焊接；在完成前述作业并检查合格后，解除夹钳。
（现场监控视频显示）9 时 48 分，H1375-206 分段 FR148C 肋板到位。9 时 50 分左右，张红敏从肋板结构面爬到肋板上部，解除夹钳。此时，王海兵仍在进行斜撑焊接。在解除第二个夹钳时，肋板倾覆，砸压到王海兵。
事故发生后，附近作业人员立即联系厂内救护车辆，同时指挥行车吊起肋板。9 时 51 分，王海兵被救出,并送至上海市第七人民医院，经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况
死者，王海兵，男，22 岁，江苏阜宁人，与海骅公司签订劳动合同。
（二）直接经济损失 事故造成直接经济损失 89.9 万元。
四、现场勘查情况和鉴定情况（一）事故发生于外高桥公司（浦东新区洲海路 3001 号）平直中心 B 线。
（二）事故肋板编号为 H1375-206 分段 FR148C（长×宽=3984mm×2600mm，重约1.2t），斜置于分段上，光面朝下结构面朝上，底部 4 个 R 孔分别贯穿于分段 4 组 T 排。
（三）肋板结构面有 4 组筋板，中部 1 组底部以及相应 T 排有焊接痕迹；肋板光面未见焊接痕迹；光面侧 1 组 T 排上有一处焊接痕迹及血迹；现场散落焊枪、面罩、撬棒、斜撑等工具。
（四）起吊使用的 2 只夹钳具有自锁功能，自锁块转动灵活，夹钳无变形，夹钳口及夹齿无缺损、重度磨损等缺陷。
（五）根据上海市第七人民医院出具的《居民死亡医学证明书》（No.1154033）,王海兵死亡的原因为：脑干伤；特重型颅脑外伤；重物击中头部。
（六）根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具《鉴定意见书》（司鉴中心〔2015〕病鉴字第 39 号）：“王海兵系遭钝性物体（肋板）砸压致头、胸部损伤死亡。” 五、事故发生原因和事故性质（一）直接原因 作业人员违反《分段制作过程中斜撑加强管理规定》,在肋板尚未完成与分段主体进行适当定位焊,即爬上肋板解除夹钳，致使肋板失稳倾覆，砸压到仍在进行定位焊的作业人员。
（二）间接原因 1.海骅公司现场安全管理人员履职不力，日常检查中曾发现作业人员违反《分段制作过程中斜撑加强管理规定》，在肋板尚未与分段主体进行适当定位焊即解除夹钳的行为，但未有效制止和纠正，也未对问题进行上报。
2.海骅公司安全生产责任制落实不力，未有效督促从业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程，对现场作业人员违反《分段制作过程中斜撑加强管理规定》的情况失察。
（三）事故性质 经调查认定，海骅公司“1·22”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）事故责任人员的责任认定及处理建议 1.张红敏，海骅公司张启臣班的副班长，1 月 22 日施工作业实际带班人。对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。
2.毛永亮，海骅公司组立部区域安全员。对事故发生负有管理责任。
3.凌海广，海骅公司组立部平直中心 B 线主管。对事故发生负有管理责任。
4.邱宏琪，海骅公司外高桥公司项目实际负责人。对事故发生负有领导责任。
建议司法机关对张红敏依法追究刑事责任。
责成海骅公司对上述有关人员及其他责任人员按照企业规定予以处理，处理结果报市安全生产监督管理部门备案。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议 海骅公司，对事故发生负有责任。建议市安全生产监督管理部门对海骅公司予以行政处罚。
责成外高桥公司对海骅公司进行警示谈话，并报市安全生产监督管理部门备案。
七、事故防范和整改措施（一）加大执行力度，切实履行职责 海骅公司管理人员要督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止和纠正作业过程中的各类违章违规行为；外高桥公司要加强对分包单位落实安全生产责任制以及安全管理有效性的监督，督促其切实、有效地履行安全管理职责。
（二）强化教育培训，提升管理有效性 海骅公司要加强对员工的安全教育，尤其要强化对各级管理人员的培训教育，提高其安全责任意识，确保安全管理人员及时发现安全隐患，并按照规章制度的要求，采取严厉的惩戒措施，消除生产安全事故隐患。
（三）运用技术手段，强化现场管控 外高桥公司要加强对区域内作业场所的动态管理，有效利用监控视频等设备，强化对作业过程的管控，及时发现区域内违章作业等事故隐患。
徐州海骅船舶工程有限公司 “1·22”物体打击死亡事故调查组 2015 年 3 月 10 日
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