事件调查报告
第1篇：事件调查报告
事件调查报告4篇、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。
联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。
经调查，联合调查组还原了事件全过程,查明了有关应对情况,分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。
一、事件发生地基本情况
(一)外滩风景区
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外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。
(二)陈毅广场
陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。
(三)拥挤踩踏事发现场
事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。
(四)外滩风景区周边情况
外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历
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史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。
外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。
二、新年倒计时活动变更和准备情况
(一)新年倒计时活动变更的有关情况
XX年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于XX年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。
XX年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，XX年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大3
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型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。
(二)黄浦区有关准备情况
1.黄浦区政府。XX年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称 黄浦区市政委)等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。” 12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。
2.黄浦公安分局。12月25日，黄浦公安分局制定了新年倒计时活动安全保卫工作方案，主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部，下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中，外滩、南京路沿线秩序维护警力350名(陈毅广场60名，阶梯处7名)，其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。
3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区
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外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。
4.黄浦区旅游局。XX年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时活动方案。12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。
(三)上海市公安局有关工作情况
XX年12月19日、24日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部《关于切实做好XX年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。
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三、事件发生当晚外滩风景区人员流量变化及应对情况
(一)事发当晚外滩风景区人员流量总体情况
事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。
(二)外滩风景区人员流量监测和报告情况
20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民警凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。
20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，————来源网络整理，仅供供参考
询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心;22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。
(三)黄浦公安分局警力调配情况
20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。
21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21时13分，黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知警训队20名警力增援外滩分指挥部，21时44分，警训队20名警力到岗。
21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名警力到达外滩分指挥部增援。
20时27分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名警力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。
此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调7
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整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。
经调查，截至23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情况
20时31分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。
22时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。
22时12分，上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。23时10分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线警戒和人群疏导;23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平
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台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。
23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。
四、事件发生和应急处置及救援情况
(一)事件发生经过
22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。
(二)现场救援情况
23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流9
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挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。
23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。
(三)事发后应急处置与善后情况
事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。
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调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。
1月1日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。
五、原因分析
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对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。
(一)对新年倒计时活动变更风险未作评估
大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。
(二)新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位
新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。
(三)预防准备严重缺失
黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒
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计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。
(四)对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息
12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。
(五)应对处置不当
针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不13
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当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。
六、事件性质
这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。
七、责任分析
按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：
(一)黄浦区政府对事件负有主要管理责任
黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预警机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按
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规定及时向市政府报告。
(二)黄浦公安分局对事件负有直接管理责任
黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫应急预案的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。
(三)黄浦区市政委对事件负有管理责任
黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。
(四)黄浦区旅游局对事件负有管理责任
黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及XX年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。
(五)黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任
黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议15
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提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。
(六)上海市公安局对事件负有指导监督管理责任
上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“ 一点一方案，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。
八、对事件有关责任人员的处理建议
周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。
彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行
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检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和XX年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒17
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计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外
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滩新年倒计时活动和XX年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。
九、整改建议
这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行19
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安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：
(一)切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。
要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。
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(二)切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。
这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保21
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障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。
(三)切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力。
这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预警、谁发布”的预警管理机制，针对不同突发事件，完善预警标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预警信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息沟通。
(四)切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。
这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市
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运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范文市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。
(五)切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。
加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5 12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区(乡村)、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区(乡村)组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。23
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要加强以急救知识为核心的应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。
浙江省环保厅拟新规：一般环境突发事件30天内公布调查报告 事件调查报告（2）
浙江省环保厅近日起草了《浙江省突发环境事件调查处理办法(试行)》，正公开向社会征求意见。
意见稿规定，特别重大和重大的环境突发事件调查、环境影响，60天内要向社会发布报告，而较大和必须调查的一般突发环境事件报告要在30天内向社会发布。
按照《国家突发环境事件应急预案》分级标准，因环境污染直接导致100人以上中毒或重伤的、造成设区的市级以上城市集中式饮用水水源地取水中断等7种情况为特别重大突发环境事件;造成跨省级行政区域影响等7种情况为重大突发环境事件;造成跨设区的市级行政区域影响等7种情况的为较大突发环境事件。
对环境造成一定影响，但尚未达到较大突发环境事件级别的，为一般突发环境事件。XX、XX年，浙江一共只发生了53起一般突发环境事件，包括杭州自来水异味事件等。
但追溯到XX年，当年全国发生的11起重大突发环境事件中，浙
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江就有3起，分别是：德清血铅超标事件、建德交通事故致苯酚泄漏事件、杭州苕溪饮用水水源水质异常事件。
意见稿规定，重大和特别重大突发环境事件由环保部介入调查;省环保厅负责较大突发环境事件的调查处理;一般突发环境事件通常由设区市环保局视情处理。
XX年3月，德清县新市工业园区海久电池公司职工及附近村民陆续发现血铅超标情况。对2152名职工和村民进行了血铅检测后，有332人血铅超标，环保部介入调查后确定事件系企业违法违规生产等引起。
当年，环保部对湖州市实施全面区域限批，取消德清县生态示范区资格，德清县副县长陈佐平等8人被处分。
意见稿还规定，一旦省内发生突发环境事件，环保主管部门成立调查组后，有权向当地人民政府提出开展污染损害评估的要求。突发环境事件发生单位的环境违法信息将记入社会诚信档案，并向社会公布，民众可据此进行监督。
此外，省环保厅还发布《企业事业单位突发环境事件应急预案备案管理办法(试行)》(征求意见稿)，拟要求重点企业主动公开与周边可能受影响的居民、单位、区域环境等密切相关的环境应急预案信息，25
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每年演练前7日公示方案。
小知识：什么是突发环境事件
由于污染物排放或自然灾害、生产安全事故等因素，导致污染物或放射性物质等有毒有害物质进入大气、水体、土壤等环境介质，突然造成或可能造成环境质量下降，危及公众身体健康和财产安全，或造成生态环境破坏，或造成重大社会影响，需要采取紧急措施予以应对的事件。
“东方之星”客轮翻沉事件调查报告发布 事件调查报告（3）
12月30日电国务院近日批复了“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告。经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流——带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
XX年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。
事件发生后，党中央、国务院高度重视。xx总书记、xx总理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，xx总理率有关负责同志紧急赶赴现场指挥救援和应急处置工作。经各方全力搜救，事发时船上4
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人中12人生还，442具遇难者遗体全部找到。经国务院批准，成立了由安全监管总局、工业和信息化部、公安部、监察部、交通运输部、中国气象局、全国总工会、湖北省和重庆市等有关方面组成的国务院“东方之星”号客轮翻沉事件调查组，并聘请国内气象、航运安全、船舶设计、水上交通管理和信息化、法律等有关方面院士、专家参加。
事件调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，克服各种异常困难，连续作战，紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素，不断充实加强调查力量，调整完善调查工作方案，深入开展勘查取证和谈话问询，运用科学手段分析论证，先后调阅了船舶、企业和有关单位的大量原始资料，收集汇总各类证据资料1607份、711万;对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行逐一调查取证，形成50余万的询问笔录;组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定;调取船舶自动识别系统(ais)、全球定位系统(gps)数据制作船舶轨迹图，先后多次进行了风洞风载模型试验、水池倒航操纵模型试验、航海模拟器仿真模拟试验，还原了事发时气象、船舶行驶和船员操作过程;委托第三方机构对船舶建造和历次改建以及事发前实载状态的稳性进行了认真复校核算;对事发风灾区附近360平方千米范围内的14个重点区域进27
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行了多轮实地勘查和空中航拍，调取气象卫星、天气雷达、地面气象站等观测资料进行综合分析，先后7次组织北京大学、南京大学、灾害天气国家重点实验室、中国科学院大气物理研究所和中国气象局等上百名国内外专家一起进行专题研究，在综合分析气象卫星、新一代多普勒雷达和地面气象自动站分钟级观测数据，以及现场调查情况、目击者笔录等多种资料的基础上，科学判定了事发时的天气状况。事件调查组先后召开各类会议200余次，对调查情况进行反复研究论证，在此基础上形成了调查报告。
调查组认定，“东方之星”号客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流带来的强风暴雨袭击导致的一起特别重大灾难性事件。“东方之星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统，该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12-13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，船舶处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大，船舶最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。
调查组还查明，“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范
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要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。
调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方党委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。
调查组依据有关法律法规和规定，建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查;鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免于处理。
调查组还建议对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予党纪、政纪处分，包括企业7人，行业管理部门、地方党委政府及有关部门36人，其中，副省级干部1人，厅局级干部8人，县处级干部14人。责成重庆市政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿。
针对事件暴露出的问题，调查组对水上交通管理部门和企业提出了七个方面的防范和整改措施建议，即：进一步严格恶劣天气条件下长江旅游客船禁限航措施;提高船舶检验技术规范要求和完善船舶设计建造改造质量控制体制机制;进一步加强长江航运恶劣天气风险预警能力建设;加强内河航运安全信息化动态监管和救援能力建设;深入29
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开展长江航运安全专项整治;严格落实企业主体责任全面加强长江旅游客运公司安全管理;加大内河船员安全技能培训力度提高安全操作能力和应对突发事件的能力。
东方之星号客轮翻沉事件调查报告 事件调查报告（4）
国务院近日批复了“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告。经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流——带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
调查组认定，“东方之星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统，该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12~13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，船舶处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大，船舶最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。
调查组还查明，“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。
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调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方党委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。
调查组依据有关法律法规和规定，建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查;鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免于处理。
调查组还建议对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予党纪、政纪处分，包括企业7人，行业管理部门、地方党委政府及有关部门36人，其中，副省级干部1人，厅局级干部8人，县处级干部14人。责成重庆市政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿。
XX年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉，事发时船上454人中12人生还，442人遇难。
专家答记者问
参与事件调查的四位专家
闪淳昌 国务院应急管理专家组组长、国家减灾委专家委副主任
徐祥德 中国工程院院士、中国气象科学研究院研究员
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吴有生 中国工程院院士、中国船舶重工业集团船舶力学与水弹性力学专家
宋家慧 中国潜水打捞行业协会理事长、高级船长
(一)事发水域出现的恶劣天气是下击暴流，而不是最初媒体报道的龙卷风
如何认定事发水域出现的恶劣天气是下击暴流，而不是最初媒体报道的龙卷风?
徐祥德：由中国工程院两位院士牵头国内外气象专家组成的气象调查分析团队，在综合分析气象卫星、天气雷达、地面自动气象观测、现场勘查航拍资料和当事人谈话笔录的基础上，认定事发水域出现了下击暴流，客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气(飑线伴有下击暴流)带来的强风暴雨袭击所致。
经气象分析和实地勘察，距离“东方之星”号客轮倾覆位置北侧约8公里的老台深水码头附近，确实出现了龙卷风，此龙卷风为同一飑线天气系统下发生的灾害性天气，发生时间约为当晚21时20~26分。此区域距离江岸约100米，通过对附近水域5艘船调查走访，龙卷风未影响江面，所以此龙卷风不是客轮翻沉的因素。
能否对下击暴流进行预报?
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徐祥德：多普勒天气雷达是探测下击暴流的主要手段，常规气象台站和仪器不能直接观测到。
美国的研究证明：下击暴流的预警时间与其离雷达的距离有关，距离在20~45公里左右，提前预警时间为5.5分钟;在45~80公里范围内提前预警时间基本为0;小于20公里和大于80公里，则无法进行下击暴流预警。而岳阳多普勒天气雷达距事发地点50公里。
目前国内下击暴流识别业务预警算法正在研究当中。
(二)“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气
船长是否弃船逃生?
宋家慧：根据“东方之星”轮ais、gps轨迹资料、现场勘查记录，结合船舶模拟试验，证实船舶在遭遇恶劣天气时没有掉头行驶。
事发后，共有12人生还(船员6人，乘客6人)，其中7人自己游上岸，5人被救上岸。经调查，船长没有在事发前弃船逃生。其逃生经过为：船舶翻沉时，船长和另外两名大副谭健、程林等船员的位置在驾驶室。船舶倾覆后，船长张顺文和谭健、程林等船员一同落水，船长在水里摸到左舷窗户钻出水面，随后顺流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的轮机长杨忠权、大副谭健和程林;随后4人33
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沿岸边寻找其他可能自救人员，后来遇到重庆航道工程局施工作业船舶“鄂黄冈货2177”，张顺文借助施工人员手机向岳阳海事局和重庆东方轮船公司报告了船舶翻沉情况。之后上了海巡艇被带至当地派出所。
事发前，客轮是否赶时间航行?
宋家慧：客轮原定6月2日早上8时抵达荆州，但荆州接载乘客出游的客车因有其他接载任务，推迟到9时30分左右才能前来接载“东方之星”号客轮游客。因此，6月1日中午客轮从赤壁出发后放慢了速度，准备第二天9时30分左右抵达荆州。所以，客轮不存在赶时间问题。
为何该水域其他船舶没有翻沉?
吴有生：XX年6月1日21:00至22:00，上行的“长航江宁”轮、“东方之星”轮与下行的“翔渝9号”航经大马洲水道时，均突遇暴风雨袭击。另外两艘船舶抗风能力远远高于“东方之星”轮，所以没有翻沉。
“长航江宁”轮为汽车滚装船，其受风面为贯穿通透式，实际排水量是“东方之星”轮的3.3倍，吃水比“东方之星”轮深0.49米。“翔渝9号”轮为货轮，重载下行，船速快，且为右舷船尾来风，受
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风面积小，实际排水量为“东方之星”的5.2倍，吃水比“东方之星”轮深1.94米，风压稳性衡准数超过20，抗风能力远远超过“东方之星”轮。
经试验和计算，“东方之星”轮遭遇21.5m/s(9级)以上横风或在32m/s瞬时风(11级以上)，风舷角大于21.1度、小于156.6度时就会倾覆。事发时该轮所处的环境及其态势正在此危险范围内。因此，“东方之星”轮抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。
客轮3次改造是否符合规范?
吴有生：调查组委托专业机构对“东方之星”轮1994年初始建造、1997年改建、XX年改造、XX年6月实船技术状态下的风压稳性衡准数进行验算，结果表明，历经改建、改造和技术变更，其风压稳性衡准数逐次下降，但均符合规范要求。以上设计、建造单位符合资质要求。
(三)此次事件调查历时6个月，紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素展开
调查历时6个月是否时限要求?
闪淳昌：此次事件调查历时6个月，目前国内对于特别重大灾难性事件调查的时限没有规定。事件调查组紧紧围绕“风、船、人”三35
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个关键要素展开。调查组收集汇总各类证据资料1607份、711万;对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行了逐一调查取证，形成50余万的询问笔录;组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定，进行了反复分析论证。
相关企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门是否存在问题?
闪淳昌：在对事件从严、延伸调查中，也检查出相关企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门在日常管理和监督检查中存在以下主要问题：
一是重庆东方轮船公司违规擅自对“东方之星”轮的压载舱、调载舱进行变更，未向万州区船舶检验机构申请检验;安全培训考核工作弄虚作假，对客船船员在恶劣天气情况下应对操作培训缺失;对船舶机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、床铺未固定等问题排查治理不到位;未建立船舶监控管理制度并配备专职监控人员。二是重庆市港口航务管理局、万州区港口航务管理局船舶检验不严格;对公司水路运输许可证初审把关不严;万州区交通委对万州区港口航务管理局工作指导和监督不到位;万州区国资委对公司存在的培训考核工作不实、管理制度不健全等问题督促检查不到位;万州区委、区
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政府对辖区水上交通安全工作指导不力。三是交通运输部长江航务管理局办理水路运输许可证工作制度不健全，审查发放水路运输证照把关不严;长江海事局、重庆海事局、万州海事处对重庆东方轮船公司安全管理体系审核把关不严，日常检查中未发现企业和船舶存在的安全隐患和管理漏洞等问题。岳阳海事局未严格落实交通运输部、长江海事局对客轮跟踪监控要求，对辖区内“东方之星”轮实施跟踪监控不力。
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第2篇：顾客投诉事件调查报告
关于顾客投诉情况说明
**食品药品监督管理局：
我公司自成立以来，严格按照《药品经营质量管理规范》各项要求经营，旨在为顾客提供安全、可靠、质量放心的药品。同时为加强售后服务管理，公司质管部特制定了符合GSP要求的《质量投诉管理制度》，便于及时反馈和处理顾客投诉事件，做好事后追踪，防止并杜绝顾客投诉事件的再次发生。对于2017年10月22日发生的投诉事件，我公司领导予以高度重视，并严令相关部门及责任人立即进行调查再核实，现将具体调查情况汇报如下： 一、事件经过：
时间：2017年10月22日 相关人员：顾客周女士、*营业员
下午四点四十五分，一位顾客周女士进店来买药，其需要一瓶蜜炼川贝枇杷膏（商品名为：京都念慈庵，为甲类OTC），此时货架上的该产品已卖空。今天恰逢公司总部往各门店配送货物，门店例行验收程序，验收合格后方才入库、陈列，但因顾客比较多、工作繁忙，导致部分货物还未来得及陈列，其中就包含周女士所需的蜜炼川贝枇杷膏。为满足顾客需求，值班店员便从暂存货物的抽屉里给周女士拿了一瓶，看到顾客对此情况感到质疑，且情绪激动，于是店员按照药品质量管理操作规范的要求，耐心地为顾客解释并服务，全程使用礼貌用语，最终顾客买了一瓶京都念慈庵，自行离开。
后期，周女士通过12331向***食品药品监督管理局对我公司进行投诉。
二、顾客投诉的主要内容 投诉内容为：1、执业药师未在岗；
2、门店验收单据； 3、人员健康管理；
三、针对顾客投诉内容的情况说明 问题一：执业药师未在岗
情况说明：我公司积极响应《安徽省食品药品监督管理局关于进一步加强处方药销售管理工作的通知》，严格按照GSP 要求配备执业药师，做到执业药师在职在岗，做好处方药销售管理工作。同时，我公司具备完善的执业药师管理体系：
（1）公司质管部根据GSP要求制定了《处方药销售管理制度》，执业药师在岗时，方可销售处方药；
（2）完善的人员管理制度：执业药师考勤管理、培训管理、健康管理；（3）证照齐全：《药品经营许可证》及《执业药师注册证》。（4）顾客购买的药品蜜炼川贝枇杷膏--商品名为：京都念慈庵，为甲类OTC，该药品不需要提供处方。
问题二：门店验收单据
情况说明：我公司为医药连锁企业，各门店执行总部统一配送的管理制度；验收单据具有真实、完整、不可更改性，并由质管部备案存档，其各项内容符合GSP规定。公司要求各部门严格按照GSP中有关药品验收管理的相关规定，进行药品验收程序，门店在验收合格后于随货通行单上签署姓名及日期，方可入库、陈列，同时通过计算机系统形成统一的验收单据；验收不合格的，予以拒收。我公司认真贯彻执行《药品验收管理制度》，从而确保药品的质量安全。
问题三：人员健康管理 情况说明：我公司已建立了《员工健康管理档案》，要求直接接触药品的岗位人员，按时进行年度体检，并由质管部及时更新健康档案，存档备查。健康证需悬挂在门店显著位置，或与上岗证一起随身携带。管理体系：
（1）人员健康证在门店人员一览表内有悬挂；（2）制定了《人员健康管理制度》；
（3）对员工的健康证进行拍照存档，确保该制度执行到位。
四、加强顾客投诉管理的对策建议
为了全面提高公司服务的效率和质量，促进公司树立顾客至上的良好形象，形成不断发展、顾客满意的良好局面，我们就要进一步做好顾客投诉处理工作，其建议如下：
（1）努力与客户沟通，争得客户的理解与支持。我们在加强客户投诉处理工作上，教育员工要经常与顾客联系，对投诉顾客要热情接待，对其提出的正当合理要求，要予以满足，对其提出的不合理要求或过激言论，要耐心解释，说服教育。
（2）建立健全顾客售后服务管理体系，及时登记反馈顾客意见与建议。（3）加强人员管理，将顾客投诉纳入到年度考核内容。
企业负责人签字：
*****有限公司 2017 年10月27日
第3篇：航空事故事件调查报告
航空事故事件调查报告
韩亚航空事故是最引人瞩目的空难之一,此次事故造成了众多的人员伤亡,给人民群众造成了不良的影响。此次事故为韩国亚洲航空公司敲醒了警钟,调查报告告诫公司要吸取教训,防止错误再犯。下面是一篇关于韩亚航空事故事件调查报告。
美国国家运输安全委员会24日发布去年7月6日韩国亚洲航空公司214航班空难调查结果,认为韩亚客机飞行员多次犯错是事故发生的重要原因。国家运输安全委员会当天就调查举行听证会。调查认为,客机飞行员虽然拥有丰富飞行经验,但在降落前的最后14英里(约合22.5公里)飞行中犯下大大小小20至30个错误。
例如,飞行员没按航空公司规定在降落过程中大声喊出客机的实时高度、速度以及他们采取的飞行动作。飞行员也没有密切留意飞机的航速,而是想当然地以为自动油门系统会维持安全降落所需的速度。
驾驶员不熟悉机型
214航班的机长李江国(音译)当时正在从执飞空中客车A320客机向执飞214航班的波音777客机“过渡”,缺乏驾驶这一型号客机的经验。调查人员认为,李江国并不完全清楚自动油门如何运作,不知道这一系统并不会在所有情况下都维持自动航速。
调查人员在听证会上说,空难当天旧金山机场的降落引导系统出现故障,飞行员在降落时关闭了自动驾驶系统。降落过程中,由于客机高度突然攀升,李江国将油门调整至“空闲模式”,以为自动油门系统会自行恢复航速。调查负责人比尔·英格利希解释,在自动驾驶系统关闭的情况下,处于“空闲模式”的自动油门系统不会控制速度。坐在副驾驶座位上的飞行员教练当时刚刚获得指导飞行的资格,他并没有发现李江国的操作失误。当客机高度过低时,李江国试图拉起客机,但“空闲”的自动油门并没有如他预期那般带来推力。
客机上的另一名飞行员发现飞机高度下降速度过快,但没有立即作出提醒。飞行员们发现降落出现问题时没有立即放弃降落,当他们最终决定复飞时为时已晚。
不能依赖自动
运输安全委员会负责人克里斯托弗·哈特说,事故调查表明,飞行员必须能完全了解并驾驭自动系统,而不是过于依赖它们。“飞行员必须永远掌握控制。”哈特说。调查负责人英格利希说,韩亚航空一直要求飞行员“最大限度地使用自动系统”,包括在距离地面仅有330米的飞行高度使用自动系统。不过,运输安全委员会的报告同时列出多个可能导致空难的原因,包括飞行员疲劳以及时差因素。
救援存在不足
在救援行动方面,运输安全委员会指出,214航班上99%的乘客和机组人员幸存,而且98%的机上人员自行逃生。哈特说,在逃生过程中,机组人员的勇敢行为“令人钦佩”。不过,运输安全委员会说,参与救助客机起火需要专门技能,但空难后赶到现场的旧金山消防员们没有在机场参与救援的经验,也没有经过专门训练。消防和救援人员在90分钟内运送超过300人,包括把192人送到当地医院。运输安全委员会的调查人员在询问目击者后认为,两名遇难的中国学生在客机降落过程中没有系安全带,被甩出机舱遇难。
回应1 韩亚愿整改
新华社电针对24日公布的韩国亚洲航空公司214航班空难调查结果,这家韩国航空运营商说,已经根据美国国家运输安全委员会的部分建议作出整改。在查找事故原因的同时,国家运输安全委员会向涉及空难的各方作出多项建议。韩亚航空在声明中说,“国家运输安全委员会向韩亚航空作出了4项训练建议,韩亚航空方面已经全部落实”。韩国国土、基础设施和交通部官员说,该部可能要求进行额外调查,以确定空难中是否存在人为失误以及违反相关监管规定的行为。
“我们首先要看美国国家运输安全委员会的最终报告。”国土、基础设施和交通部航空政策部门一名官员说。按这名官员的说法,韩方有望于下月获得这份最终报告。
回应2 波音否认存隐患
新华社电美国国家运输安全委员会24日说,在针对去年韩国亚洲航空公司214航班空难的调查中,没有发现这架波音777客机上的操控系统和警告系统出现故障,但是系统过于复杂且波音公司的相关说明不够明确,可能与事故发生有关。对于运输安全委员会的调查结果,波音公司表示“不认同”,认为没有证据支持相关结论。波音公司说,将仔细研究运输安全委员会的建议,但任何潜在调整必须考虑到可能导致预期外结果的可能性。
“我们需要指出,波音777客机有着极其优秀的安全记录,这一记录基于多年的安全飞行。”这家飞机制造商在一份声明中说。
波音777客机是现阶段各国航空公司使用最为普遍的长程宽体客机之一,在韩亚空难前从未发生过致死事故。
第4篇：某事件的调查报告
关于XX事件的调查报告 ****年**月**日**时，接到**单位关于**疫情的电话报告（**中心实验室发现**疫情），**疾控中心于**月**日**时派出专业队伍，包括流病、实验室、消杀等人员前往现场，目的是。。。。现将调查情况报告如下： 一、疫情的发生、发现与报告 ****年**月**日**时，报告单位发现**疫情发生，于**月**日**时报告疾控机构，疾控机构**月**日**时响应预案，派出专业队伍，**月**日**时初步核实事件发生情况，**月**日**时完成网络直报。二、病例定义 1、疑似病例 2、临床病例 3、确诊病例 三、流行病学调查 1、事件发生场所的一般情况介绍 2、病例主动搜索和首例病例调查（指针病例调查）3、病例的三间分布
A、发病曲线 B、地点（班级）分布 C、性别、年龄、职业 D、临床症状与专归 4、流行病学病因调查
四、实验室采样与检测 应尽量详细描述采样时间、样品陈放器皿、保存条件、采样人数、样品总数等，拟送检检测项目，**月**日**中心实验室检测结果。。。五、假设或初步结论（结论分析）1、根据。。，初步判断该事件是呼吸道传播性传染病暴发，波及范围（包括人数、地理范围），罹患人数，死亡人数。2、目前疫情处于发病上升期（高峰期、下降期），拟通过控制传染源（切断传播途径、控制易感人群）为主的防控策略。
六、采取措施 1、事件某单位及时介入干预处置、疫情及时上报
2、根据事件定级，启动X级预案响应
3、该事件共调查了x人，其中y人接受治疗，z人接受医学观察，共处置了(y+z)人 X、y、z三个数字的涵义有别于波及人口数和罹患人数 4、拟对教室、宿舍等地约xx㎡采用过氧乙酸熏蒸等方法消毒 5、宣传教育 七、下一步工作计划或建议/事件评估与经验总结 1、病因：流行病学病因与病原学病因 2、控制效果
3、成本 3、经验总结/局限性
落款：**单位、时间
八、附录； 1、病例一览表：包括序号、姓名、性别、年龄、班级或地址、发病日期、主要临床症状、治疗方案（无治疗、买药、诊所、医院治疗）、专归（痊愈或好转、死亡）、专归时间、备注（如重症病例）2、密切接触者一览表：包括序号、姓名、性别、年龄、班级或地址、落实医学观察时间、结束医学观察时间、是否出现类似症状、出现类似症状时间、落实医学观察单位或负责人 3、现场处置队伍人员组成：流病、实验室、消杀 4、现场物资准备：
XX事件现场调查工作方案 前言：****年**月**日**时，接到**单位关于**疫情的电话报告（**中心实验室发现**疫情），**疾控中心于**月**日**时派出专业队伍，包括流病、实验室、消杀等人员前往现场，拟定调查方案如下：： 一、建立病例定义 1疑似病例： 2临床诊断病例 3确诊病例 二、进行病例搜索，确定首发病例或查找指针病例 1、病例搜索：拟采用病例一览表，电话访谈+直接访谈的方式调查，调查时间从X月X日至X月X日。2、采用个案调查表重点调查首发病例或指针病例。三、资料初步统计分析，形成假设 1、病例三间分布的描述 2、形成假设 四、流行病学病因调查 根据假设开展流行病学病因调查，拟开展流行因素追溯取证调查、病例对照/队列研究等方法，具体再描述一下。五、实验室采样与检测 拟采及XX标本，做XX方面的检测，以真实或排除XX。六、采取措施 根据初步假设或初步结论，拟提出以下处理意见。1、„ 2、„ „
疾控机构绩效考核：暴发疫情规范处置评估量表
权在调查报告中评价指标 评价内容 评价依据 评分原则 重 的体现 暴发疫情规范1.判定准确 5 根据当地提供的初步报告和病符合暴发定义得㈤初步结论部 处置指数 例基本信息进行判定。5分 分和㈥采取措①国家或本级有明确暴发定义其他不得分。施部分 的疾病按有关标准判定；
②无明确标准的参照国家突发事件相关信息报告标准进行。
5 以达到暴发数量标准的病例报判定及时得52.判定及时 ㈠疫情的发 告时间为起点，确定暴发的时分，不及时不得生、发现与报间为止点，间隔24小时以内判分。告 定为及时。主要针对疫情网络直报情况判定。
10 有调查方案并具备如下要素： 每个要素各2㈧附录：调查3.调查方案 ①方案格式规范、合理； 分，缺少一个或方案 ②调查内容符合该病的初步假者不规范不得设； 分。③病例定义符合该病的特点； ④有个案调查表或一览表； ⑤实验室标本采集、检测方法 正确。5 ①组成包括相关专业现场和检每项各1分，缺4.人员、物资㈧附录
验人员工作队； 少一个或者不规准备 ②标本采集所需器材完备（询范不得分。问相关人员和查阅有关资料）；
③实验室具备相应检验能力(考虑分级检验能力标准)； ④现场所需的消杀药品、器械 等完备（询问相关人员和查阅 有关资料）； ⑤现场调查的相关表格、资料等齐全（查看资料）。
30 ①按病例定义逐个核实和调查每个项目各5㈢流行病学调 已报告的病例，对目标区域和分，根据调查报查的病例搜索 人群、相关医疗机构进行病例告进行评估。对 搜索； 每个项目中的要 ②“三间分布”描述清晰，指素有一项不符合㈢流行病学调标、表格和图表使用规范； 减1分，单项得查的三间分布 ③开展流行因素调查，包括追分减完为止。㈢流行病学调踪传染源和密切接触者，调查查的流行病学传播途径、确定易感人群、疫病因调查 点、疫区等； 5.现场调查
④标本采集、送检规范，检验㈣实验室标本方法符合要求，检验结果报告采集与检测 及时；
⑤分析方法正确，数据逻辑关㈢流行病学调系合理，统计指标使用规范； 查的三间分布⑥阶段性调查结论或建议有相中率的计算 应数据支持，并对进一步调查㈤初步结论与和处置具有指导意义。假设
权在调查报告中评价依据 评价指标 评价内容 评分原则
重 的体现
10 ①根据流行特征制定传染源管①和②项各4㈧附录：病例 理措施； 分，③项2分。一览表和密接6.传染源管②对已知传染源实施医学观察单项不完整缺少一览表 理 或采取预防控制措施； 一个要素减1③传染源管理相关数据收集、分，单项得分减记录完整。完为止。
20 ①根据流行特征制定控制措第①、②项各5㈥采取措施和 施； 分，③～⑥项各㈦下一步工作②疫点处理及时、方法正确； 2.5分。单项要计划/建议/事③健康教育措施针对性强，落素不完整缺少一件评估 实到位； 项减1分，单项7.控制措施 ④适时开展应急接种或预防性得分减完为止。服药； ⑤及时向有关部门通报疫情和处理情况； ⑥评价控制效果，适时调整控制措施。5 ①从组织管理、暴发疫情的起第①项4分，第要有结案调查 因、调查处理的过程及结果、②项1分。单项报告 主要做法、经验和有待解决的要素不完整缺少8.总结报告 问题进行系统的工作总结，总一项减1分，单结报告格式规范，内容齐全； 项得分减完为②有关调查表格、数据、资料止。完整，分类整理、及时归档； 10 ①初步分析与最终结论逻辑关每个要素占2㈦结案调查报 系正确； 分。单项要素不告的事件评估 ②病原学病因或流行病学病因完整或缺少一项明确； 减1分，单项得③在确定暴发后1个平均潜伏分减完为止。期内落实控制措施、所需资源9.评估 满足工作需要； ④控制效果明显，在暴发区域内采取控制措施后，在1个最长潜伏期后病例明显减少，2个潜伏期内流行终止； ⑤有成本效益分析，经验教训总结。规范处置指数＝各项得分之和/100（1）基本数据 医其规监监报处治学消中资范测测年告处置调查置疗观杀监参料处样项度 起起数 人数
人人察面测数 质置品目数 数 数 人积 人量 指数 数 数 数 数 数据在“㈥采取措施”部分体现
第5篇：暑假社会事件调查报告
暑假的快乐与艰辛
暑假，对于学生来说是快乐的，也是忙禄的假期。这是我作为大学生的第一个是假，对于我们这些大学生来说暑假期间最热门的就是打暑期工了。而我早早的就计划着我的假期要怎么过，可计划赶不上变化，那里不需要人员了，于是我的奔波开始了。
暑假我去深圳找工作，这是我第三次去外地找工作。看着那些招聘书上的启示，让我最有感触的就是：“有经念者优先”，试问，一直在学校的我们哪有多少工作经验，所以四处碰壁。冒着火红的太阳到处奔波。暑期大学生打工族供过于求，许多大学生无功而返，失望而归。也有许多大学生上当受骗的事。
我很庆幸自己进入了一家玩具厂，虽然不大，却比那些无功而返的同学幸运多了。起初，我们都想用自己的第一份工资买一些计划要买的东西，可是当第一份工资领到后却不舍得花。想想这一个月来的艰辛，挣钱可真不容易。有时学到知识与做事的能力并不是成正比的，实践能力很重要。
虽然自己所学的专业知识理论没有用到自己暑期的工作中，到我觉得自己也学到了其他方面的一些东西，这些工作需要耐心、细心。因为环境的不同，接触的人际也不同，自然学到的也就不一样了。要学会从实践中学习，从人际交流中学会为人处事。大学也是一个小型的社会，学会与人交流是必须的。
同时，对那些领导的工作也深表同情与理解，有人会说，那些领导态度不好，总是骂人。其实从他们的角度考虑，我觉得应该理解他们，因为他们也是替别人管理员工，从另一角度而言，如果你做的好了，也就不会被批评了。
我的专业是数学教育，所以我以后很有可能是老师，要为人师表。对待成绩不好的学生就更需要那份耐心去辅导他们，也要时常去关心他们的心理变化就需要细心。
在这份工作中，我学会了坚持不懈、耐心、细心，更让我体会到了挣钱真不容易，同时也让我感觉到了自己的差距与不足。父母每日早出晚归只是为了让自己的子女过的更好，他们却不求回报，看着一天天憔悴的父母，我们都会感到心酸。所以我们更要体贴父母，养成勤劳节约习惯。生活要学会独立、自强。
大学现在返校回来进入了大二的生活，课程比以前更紧了，学的也更难了。但我不怕，因为我相信自己能行，大学的最低要求是只要不挂科就行，但我不认为及格就行。既然你有能力学的更好，为什么就不向上更进一步呢。竞争中往往是名列前茅的人胜，竞争就是这么残酷的。
随着社会的发展，竞争也越来越激烈，形势很严峻。所以我们大学生更要学好知识，丰富自己的文化内涵，掌握更好的技能，提高各方面的素质。
10数本1
小雪
第6篇：产品质量事件调查报告
产品质量事件调查报告
产品质量事件调查报告1
一、事故概述
xx年6月26日，墨西哥客户委托专业检验人员对我司所生产的产品进行抽样检验，现对客户抽检过程中发现的质量问题综述如下：
1、RA1990批状态，*914*2438型号铝板产品，长度尺寸边最大可达12mm，报废量大;
2、RA1989批1100F *914*2438型号铝板产品，板面极脏且有明道压坑；
3、型号铝板产品板面很多泪痕印、亮辊印（支撑辊印痕）；
4、型号铝板产品板面汽油印痕矫直辊印痕、麻面明显；
5、型号铝板产品垛板不齐，边部出折印。
二、原因分析
1、综述以上产品质量问题，全部是明显已见的低级质量问题，尽管在质量管理规定上已经三令五申，要求有自检、复检、专检、包装前必捡，但由于质量管理松懈，没有按照规定进行生产，是发生此次产品质量事故的主要原因。
2、部分主操或班长、质检人员没有经过必要严格的质量管理体系培训是发生以上事故的次要原因。
三、应对措施
为了避免再次发生类似的错误，生产部在xx年6月27日下午召开了中层干部及车间管理人员质量分析报告会，大家都发表了意见，汇总如下：
1、强化在制品过程检验，不接受不良、不制造不良、不传递不良，严把成品终检关。各生产工序严格按照首料必检，中间抽检，尾料必检的原则；以各工序主操、班长自检为主，为本工序的第一责任人；下道工序主操或班长复
检为主，为本工序的第一责任人；各车间质检员及车间主任抽检为辅，为第二责任人；成品包装前质检员必须进行专检的产品质量管理体系。
2、经检验合格后由质检员加盖产品合格章后，方可入库；凡不盖章入库者，本班班长或组长为产品质量事故的第一责任人，仓库管理人员为第二责任人；凡盖章入库质量不合格者，质检员为不合格产品的第一责任人，班长或组长为不合格产品的第二责任人；属批量事故的，车间主任负连带责任；属重大质量事故的，生产部负连带责任。
3、生产部要求各车间、各部门重新审核本车间、本部门的生产质量管理检验规程，对职工加强培训，对需要注意的事项定期进行培训（每月一次），争取做到人人懂工艺，人人懂检验，人人懂规矩，只有这样全员参与，才是最终减少质量问题的最好办法。
四、事故总结
此次产品质量事故对公司造成的损失是远远不能弥补的，同时也反映了我公司各级管理人员及车间管理人员、主操、班长、质检人员质量意识淡薄、麻痹大意、质量检验经验不足等因素给公司造成了名誉上和经济上不可挽回的的损失，在以后的质量管理工作中，我们一定要吸取本次产品质量事故的沉痛教训，引以为戒，增强责任心，提高产品质量意识，争取将公司的质量管理再上一个新台阶，杜绝类似产品质量事故的再次发生。
河南鑫泰铝业有限公司
生产部
产品质量事件调查报告2 问题描述：
%月%日检验员通过对%线上生产的%100台成品表进行拆开检查，发现有4台红色电池线在同一处（23 ㎝处）有破损现象。
随后在库存成品表中抽出48台，发现有4台不合格。
原因分析：
1、直接分析：最右边的红色电池引出线可以在表内有一定范围的晃动。当电池线被夹到与视窗连接的右侧卡槽里时，经过多次实验频繁的开盖关盖后电池线外表会被拉损，并最终导致电池线被拉断。
2、具体分析：任何产品质量问题都会由以下几方面造成：
（因果图不能上传）:（针对此不合格现象，我们分析如下：
人：根据线长描述，从盖视窗到最后制成成品，总共还需固定主板螺钉、机电转换、点胶、盖上盒、固定上盒、上堵头、贴标志、成品检验、包装共10到11人（点胶位置加人），并在整个生产过程中均有采取了一系列措施，但没有取得应有的效果。
机：从盖视窗到最后做成成品只有在上螺钉这个工位使用电批。其余均为人为操作。料：此电池引出线为线槽电线中最右侧，且引出朝向为正右方引出。材质为普通电线，用手将其弯曲180度12次后，就会形成白色的老化痕迹。说明%采用的电池引出线老化比较严重。
法：整条生产线没有工位卡。其工艺要求均为口头描述，并通过实际操作掌握。
环：生产任务从11月6日开始增加，造成人员的疲劳度增加。并此不合格不受任何自然环境影响。
测：在电线断裂情况下，通过插卡可以检出。在电线压损情况下，无法检出。必须通过拆上盒才能检出。
综合上所述：如果不对电池线进行固定，电池线被压断的隐患还是始终存在。纠正措施：
1、要防止电池线向右滑动卡入活动轴内，在翻盖的过程中被压伤、压断的这种情况发生，我们必须限制在下盒中电源线的长度，并防止线向右弯曲。
因此，我们通过3次实验确定补救工艺：在合盖的情况下，将电池线从电池盒的引线孔处斜向左拉直，并错齿固定在透视窗锯齿槽中部，用502固定，其余工艺全部不变。
2、对准备出库的%台表和库存的表按照补救工艺进行全部返工处理。
预防措施：
1、要求供应商%提供电池盒引出线朝左引出，并要求供应商提供该电池线的技
术要求，并依此来判断该电池线是否存在质量问题。检验员在以后的检验过程中增添对电线的检验。
2、在没有新电池盒的时间里，采用补救工艺生产。
3、新电池盒到后，在工艺里增添“点502胶固定电池线”的工艺。下一道工艺要求对压线的情况进行交接检。
4、要求%生产线制订详细的工位卡并积极培训，确保工艺要求的有据可循。
5、设立巡检人员，制订巡检规范，以检查生产过程中的生产工艺以及工艺纪律的执行情况。
6、通过对成品表的返修，我们发现成品表的不合格率为：%。因此，我们可以最终判定已发出的%台产品不合格率为%。其不合格品数总计应为%台。已发出的37520台成品均为%项目，发往地区如下：
序号 客户 数量 预计不合格品数 占整个分布的百分率 1 % % % %
2 % % % %
3 % % % %
4 % % % %
5 % % % %
6 % % % %
汇总 % % 100%
通过上表，我们可以看出必须对前四个地区采取措施：
1、积极回款。
2、要求技支人员掌握补救工艺，并准备好材料，随时准备就地服务。
3、查看%项目合同，是否与质量协议，如果有，查看要求的AQL值或质量水平，当客户发现的不合格率一旦接近，则立即采取召回措施。如果没有要求可以采取两种措施：
a、在客户不知情的情况下，要求装表前开关盖20次，强行确认不合格产品并立即更换。
b、让不合格自然发生。在等待不合格品暴露的同时，加强技支人员与客户的联系和回访，保证对客户掌握的我方产品质量信息的及时预知，以及及时处理暴露的不合格品。
c、在技术培训的过程中要求翻盖的动作轻缓，不野蛮翻盖。
总结：
此次事件为产品质量事故。对我公司的影响尽管暂时无法准确估计，但可以肯定是后果非常严重。我们总结其中教训，有以下几条：
1、预警慢：此次事故最早是在11月1日发现，一台成品插卡无反应后在拆盖后发现电池引出线被压坏。而在随后15天生产过程中没有发现一台电池线被压断的不合格品。尽管此事故不能够由检验员依据检验标准查出，但为达到对产品质量的控制，我们希望今后采取如下措施：成品检验须对每天开线后的前100台成品进行全检。一旦发现同样的不合格品达到4台，立即报告品保部经理，由品保部经理在得到总工批准的情况下行使停线权。
2、供应商的质量保证能力的证据不足，将造成我们缺乏对产品质量隐患的识别。因此希望所有基表供应商提供使用电池线的技术要求，并且与所有供应商都签署质量协议并要求其提供质量保证证据。
3、需要高度重视工艺人员和检验人员的作用：此次事故如果有工艺人员确认工艺以及检验员的巡视检查（检查生产人员是否按照工艺要求生产，以及是否遵守生产纪律），将更早的发现此事故的隐患。
4、产品的价值=产品的利润—不合格品的损失。因此在利润一定的情况下，提高公
司的产品价值必须减少不合格品的损失。此次事故就给公司全体员工敲了一次警钟：必须提高质量意识。
最后，在此次事故处理过程中，我们也表现出了公司的潜力。%***生产线员工以及公司其他所有部门人员更是利用周末加班加点进行返修，则更加表明领导层的凝聚力和全体员工对企业的忠诚。望我们客观的接受此次教训并从中吸取经验，使公司在今后的市场竞争中具有更强的优势和综合实力。
第7篇：大学生犯罪事件调查报告
大学生犯罪事件调查报告
在近几年的犯罪案件中，出现了一个本不该出现的犯罪群体：大学生。这些生活在象牙塔中、备受社会关注的天之骄子们为何走上犯罪的道路，承办人在办理案件过程中应注意什么问题？带着这些问号，我对本市检察院受理的大学生犯罪案件进行了调查分析。
一、大学生犯罪特点
（一）犯罪类型：大学生犯罪涉及的罪名十分单一，从目前统计情况看，仅涉及盗窃和故意伤害这两种罪名，笔者在调查前主观认为应存在的高智商犯罪没有一例；涉案大学生男女比例为7：1，男大学生主要涉嫌故意伤害罪，女大学生无一例外全部是涉嫌盗窃罪；
（二）涉案金额（后果）：涉嫌盗窃罪的大学生们下手的目标都是移动性强的个人物品，如移动电话、信用卡、随身听等，且涉案金额都比较小，多数都在千元左右，仅有一例涉案金额为七千元（审查结果为不起诉）；而故意伤害罪的犯罪情节最高是“轻伤偏重”，绝大多数为轻伤；
（三）侵害客体：大学生犯罪侵害的客体多是同学，越熟悉的人越容易成为被侵害对象，如同宿舍同学。不认识的人被侵害权益的仅有两例（故意伤害罪一例、盗窃罪一例）；
（四）强制措施：大学生犯罪以取保候审为主要强制措施，且被
取保人一般能遵守法律，仅有一例因传唤不到而改变强制措施的；
（五）处理结果：处罚一般都较轻。不起诉案件占15％，其余均判处有期徒刑三年以下刑罚；在审理程序上一般适用简易程序。
（六）年龄结构：以本科
一、二年级和专科一年级的学生为主。本科
三、四年级学生犯罪的情况没有出现一例。
（七）犯罪主观故意：这些大学生主观恶性比较小，没有顽抗情绪，全部都能如实供述自己所犯罪行，且口供十分稳定，从侦查阶段到庭审阶段，均未出现翻供现象。
二、大学生犯罪原因分析
1、大学生法律意识普遍淡漠。
就我国目前的教育体系来看，重心仍然在于学历教育，而非素质教育。虽然几经呼吁这种“重学历、轻素质”的情况有所改观，但还远远没有达到理想状况。在中小学的课本当中没有关于普法教育的内容，就算是在大学，也仅仅是在大学一年级时开一门必修课“法律基础理论”。在这种教育制度下，从学生到家长都只注重分数，而忽略素质教育，守法的概念也就十分淡漠了。
2、社会环境的影响。
大学生们虽然已经属于法律意义上的成年人，但由于绝大多数属于自幼上学、很少接触社会，其心理状态还没有达到成年人的成熟度，周围的环境对他们影响不容忽视。
从社会大环境来看，学生们从小接触最多的就是电视和书报杂志。一些港台不良影视作品和杂志从视觉和心灵上冲击着学生们的人生观、道德观，潜移默化地影响着学生们的一言一行。某些长期浸淫其中的学生在脱离中学的“高压管理”进入较为自由的大学后，思想放松，有可能会走上歧途。虽然绝大多数犯罪的大学生案发后都后悔不已，但已无济于事。
3、犯罪大学生心理原因分析
（1）侥幸心理、冲动心理作祟。大学生犯罪当中，蓄谋犯罪的几乎没有，多是冲动型犯罪，即临时起意。犯盗窃罪的大学生多存在贪慕虚荣，贪图享乐思想。在侥幸心理的驱使下，鬼使神差般地将他人物品“顺手牵羊”，仅有一例是出于好奇、刺激的心理去偷窃；犯故意伤害罪的大学生多是头脑发热、一时冲动，待到把人打伤后又追悔不已。
（2）受心理失衡感、失落感的影响。在收集的案例中，犯罪主体全部是大学
一、二年级（包括大专）的学生，尤以外地学生居多。外地大学生初来我市求学，远离家乡和亲人，周围环境变动很大，心理处于学生向成人过渡的转型期；再加上自己囊中羞涩，心理易产生失衡或彷徨，孤独感也油然而生。自制能力差或是思想一贯懒散的学生这时如果没有人从旁开导，容易走上歧途。
4、诱使大学生犯罪的“导火索”分析
诱使大学生犯罪的直接原因，也就是诱使犯罪的导火索是被害人自身防范意识不强，给思想不良大学生以可乘之机。在盗窃案例
中，被盗物品多是由被害人随手放置在暴露于公共视线之内的地方，引发了思想不良的大学生顺手牵羊；故意伤害案例中，被害人对有暴力倾向（或醉酒）的大学生缺乏防范意识，不懂得适时避让，以退为进，结果造成自身不必要的伤害。
三、承办人在办理大学生案件中应注意的问题：
1、承办人在办理大学生犯罪案件中，应以挽救为主，以攻心为上，针对个案制定案件审查方案，对不同性质的大学生犯罪要采取不同策略。对一贯表现良好仅是一时糊涂的大学生，要给予其适当安慰，鼓励其继续学业（或是继续学习）；对于确属主观恶性较大、劣迹斑斑的个别“害群之马”，承办人员也应注意将其与一般刑事犯罪分子区分，仔细审查后作出适当的结论。
2、承办人员应及时与学校、家庭沟通，深挖犯罪大学生的思想根源，不能草草结案了之。大学时代是一个学生心理从幼稚走向成熟的转折期，很容易受到外界因素的影响。如果在办案中忽略了对犯罪大学生身边环境的了解，就不可能做好大学生犯罪预防工作。承办人员应以检察建议的形式督促学校健全规章制度，树立良好的校风，尤其做好新生入校后的入学引导工作，加强大学生日常法律基础教育，加大对大学生的管理力度，使学校在教育产业化的基础上，最大限度完成经济效益和社会效果相统一。
3、承办人特别应注意办案后的回访工作。犯罪的大学生主观恶性不大，多是轻型犯罪，一般在一年左右的时间就会刑满回归社会，还有不少被判处缓刑的大学生回归社会时间更短。在很短的时间里，这些大学生经历了自己人生最惨痛的一次教训，凭自身的努力很难做到“哪里摔倒哪里站起来”，更多的是需要周围的亲人朋友的帮助。然而一些学生家长“恨铁不成钢”，又是断绝家庭关系，又是对刑满归来的孩子冷嘲热讽，进一步打击了犯罪大学生的生活信心，很有可能会促使这些大学生破罐破摔，再次滑向犯罪的深渊。承办人员应该关注自己经办的大学生犯罪案件，通过写信、通电话等方法了解其近况，鼓励其改过自新，及时帮助犯罪大学生打消消极的念头，重新扬起生活的风帆。
4、承办人员应针对大学生犯罪个案或同类案件及时调研，找出相似之处，及时与案发大学联系，以讲座、宣传材料等各种形式强化大学生的防范意识和法律意识，要求大学生们平时注意保管好钱财，遇事要冷静沉着，不能意气行事等等，均能起到很好的犯罪预防作用。
第8篇：环境污染事件调查报告
西华师范大学
环境健康学概论
环境污染事件调查报告
环境工程201410540638罗鑫 2016/11/15
2016太湖垃圾污染事件调查报告
一,调查时间: 时间2016/11/15 二,调查方法: 1,网上查询资料
2,翻阅旧报纸和新闻的跟踪报道 三,调查背景
在环境污染如此严重的时代下,关注我国的环境是我们每个环保人的责任,七月的太湖垃圾清倾倒事件，是商家为了盈利，用我们的环境和健康为代价的行为。必须予以重要关注！此时即有关于环境健康，有关于我们的日常健康，所以决定以此调查！
引言:改革开放以来我国经济大力发展,尤其以沿海地区为代表.但是伴随经济的迅猛发展环境问题也成为了我们需要关注的问题,原来越多的人生一些奇怪的病却不明原因.我国继大污染源成为了人们生活与健康的最大威胁,其中我们最离不开的水污染,大气污染为代表.我们就以水污染---2016太湖流域垃圾污染事件作一个调查报告
太湖位于长江三角洲的南缘，古称震泽、具区，又名五湖、笠泽，是中国五大淡水湖之一，界北纬30°55'40"~31°32'58"和东经119°52'32"~120°36'10"之间，横跨江、浙两省，北临无锡，南濒湖州，西依宜兴，东近苏州。太湖湖泊面积2427.8平方公里，水域面积为2338.1平方公里，湖岸线全长393.2公里。其西和西南侧为丘陵山地，东侧以平原及水网为主。太湖地处亚热带，气候温和湿润，属季风气候。太湖河港纵横，河口众多，有主要进出河流50余条 四，事件描述
7月1日，8艘装载垃圾的船只从上海行驶至江苏省太湖强制隔离戒毒所码头停靠，欲将垃圾倾倒至戒毒所内废弃宕口堤岸。据调查，这些垃圾来自上海市嘉定区、长宁区，主要为建筑垃圾和少部分生活垃圾，由昆山市锦鹿建筑工程有限公司负责转运。6月15日以来，该公司已陆续倾倒垃圾约2万余吨。目前，江苏省已完成倾倒垃圾清运处置工作。
8月24日，最高检、公安部、环保部联合下发通知，要求对包括“上海垃圾非法倾倒苏州太湖西山岛案”在内的两起环境污染案件挂牌督办。
9月5日，苏州市检察院依法以涉嫌滥用职权罪、受贿罪，对江苏省太湖强制隔离戒毒所基建科科长张某决定逮捕。
9月9日，依法以涉嫌滥用职权罪对太湖强制隔离戒毒所副所长韩某某决定逮捕。
据悉，该案涉案的上海6家码头法定代表人、负责人及工作人员中，有4人被苏州警方以涉嫌污染环境罪刑事拘留，有6人被采取取保候审强制措施。五，产生的原因 1，灰色产业链
新京报记者调查得知，大城市垃圾处理的难题，在一些人眼里却成了“商机”。有人专门做起了“垃圾生意”，并因之形成了一条灰色的产业链。从垃圾收集开始，转运、装卸、受纳等，几乎每个环节都有人受益。城市垃圾经过各种渠道进入到惠宾码头，惠宾码头会通过中间人寻找上海周边的接纳地，依附码头的船老大负责运输，接纳人负责当地卸货处理。
一位知情者介绍，上海一些负责垃圾处理的机构，对此是睁一只眼闭一只眼，因为它们自身消纳垃圾的能力有限，有人帮助将垃圾运出，“何乐而不为呢？” 2，悬殊的价格差
上海垃圾跨省偷运的背后，是两地处理垃圾的悬殊成本差。
上海市绿化市容局总工程师唐家富曾算了一笔账：如黄浦区运送一吨垃圾到老港，需要先将这些垃圾进行收集后运送至中转站，这笔费用为132元/吨；经中转站压缩后运至码头，费用为65元/吨；水运的费用为210元/吨；再加上50元/吨的环境补偿费用，总共高达400多元。
将垃圾从上海运出所需费用则低很多。一位知情者告诉记者，如果只是运到上海周边的苏、锡、常等地区，每吨花费200元都不到。
这位曾经参与过上海垃圾生意的知情者介绍，上海的建筑垃圾较为吃香，一来外地修路、填坑时也需要；而上海本地因处理能力饱和，急切希望将垃圾出手，中间人可以“两头吃”，其间有利可图。
六，对人体健康的影响
太湖垃圾主要为城市垃圾，城市垃圾是城市中固体废物的混合体，包括工业垃圾，建筑垃圾和生活垃圾。工业废渣的数量，性质及其对环境污染的程度差异很大，应统一管理，根据不同情况由各工厂直接或经过处理达到排放标准后，放置于划定的地区。建筑垃圾一般为无污染固体，可用填埋法处理。生活垃圾是人们在生活中产生的固体废渣，种类繁多，包括有机物与无机物，应进行分类，收集，清运和处理。城市垃圾处理不当会带来以下危害；
（1）垃圾露天堆放大量氨、硫化物等有害气体释放，严重污染了大气和城市的生活环境。
（2）严重污染水体。垃圾不但含有病原微生物，在堆放腐败过程中还会产生大量的酸性和碱性有机污染物，并会将垃圾中的重金属溶解出来，形成有机物质，重金属和病原微生物三为一体的污染源，雨水淋入产生的渗滤液必然会造成地表水和地下水的严重污染。
（3）生物性污染。垃圾中有许多致病微生物，同时垃圾往往是蚊、蝇、蟑螂和老鼠的孳生地，这些必然危害着广大市民的身体健康。
（4）侵占大量土地。据初步调查，2003年全国668座城市中已有2/3被垃圾带所包围全国垃圾存占地累计80万亩。
（5）垃圾爆炸事故不断发生。随着城市中有机物含量的提高和由露天分散堆放变为集中堆存，只采用简单覆盖易造成产生甲烷气体的厌氧环境，易燃易爆。城市垃圾如不妥善处理不仅会影响当地的环境和卫生，不但会给人们的生活带来不便，还会危害人们的身体健康，并且还让有效资源得不到充分利用。七，治理与建议
对于太湖垃圾的治理：
1，52艘船云集太湖西山戒毒所宕口码头，经过3天4夜的紧急抢运，将上海偷倒太湖西山岛的1.2万吨垃圾已全部清空。搬走了污浊的垃圾山，垃圾的臭味荡然无存，太湖畔天青云轻，风吹过宕口，带来湖水清凉的气息。此次过程中苏州紧急调运清拖垃圾的52艘船只、9台挖掘机、11辆大型自卸车，完成垃圾清运任务后全部撤离太湖西山岛。
2，覆绿施工队伍,紧急进场，对其进行覆土。其次，最重要的事情还是当地的生态恢复。江苏省省地调院土地污染防治中心，19日将派遣工作组赴太湖西山岛监测水土污染情况，给当地生态恢复提供技术支持。那么，如何治理污染？
据专家介绍，一是把污染物固定在土壤中，通过添加钝化材料将重金属固定住，阻止污染转移。二是将污染物提取走。通过种植超富集植物，大量吸收有害物质。如栽种柳树可使原来受污染耕地土壤中的镉含量显著降低。三是淋洗，将被污染的土挖出后，通过淋洗液去除污染物，但该方法容易造成二次污染。当然，目前还有一些其他修复技术，需要根据实际污染场地情况，综合选择修复技术。国外不少企业跨国投资建厂要对场地进行评估，走的时候说“我把干净场地交还给你们了”，这是因为国外有严格的环境保护法律。事实上，我国政府对环境保护力度空前，近期出台的《土十条》等相关政策，都明确了“谁污染、谁治理”的责任主体。目前，民众参与监督环境污染的意识越来越强，也将倒逼企业对环境负责。对城市垃圾的处理方法：
