引产协议书
第1篇：中期引产协议书
中期引产协议书
姓名 性别 年龄 床号 住院号/门诊号 尊敬的患者，您因
就诊，初步诊断/临床诊断为，需行依沙吖啶羊膜腔注射，此操作可能出现以下情况：
1．注药后，孕妇必须留院观察，注意宫缩、产程进展及阴道流血情况。
2、药物对肝肾功能存在一定的损害； 3、药物过敏，危及生命；
4、药物可能经输卵管进入腹腔引起化学性腹膜炎，注药后不久出现高热、剧烈腹痛、腹水； 5、刺破胎膜；
6、对药物不敏感，需再次用药或采用其他方式终止妊娠； 7、胎盘娩出后，绝大多数均有不同程度的胎盘胎膜残留，需行清宫术；
8、可能出现产时、产后大出血； 9、可能出现宫颈及阴道穹窿的撕伤； 10、其他不可预知的风险。
患者意见及签名 日期
委托代理人意见及签名 日期
医生签字 日期
第2篇：引产协议书有哪些内容
引产协议书有哪些内容
引产协议书有哪些内容
篇1：
中期引产协议书 中期引产协议书 姓名 性别 年龄 床号 住院号门诊号尊敬的患者，您因 就诊，初步诊断临床诊断为，需行依沙吖啶羊膜腔注射，此操作可能出现以下情况：
1．注药后，孕妇必须留院观察，注意宫缩、产程进展及阴道流血情况。
2、药物对肝肾功能存在一定的损害； 3、药物过敏，危及生命；
4、药物可能经输卵管进入腹腔引起化学性腹膜炎，注药后不久出现高热、剧烈腹痛、腹水；
5、刺破胎膜；
6、对药物不敏感，需再次用药或采用其他方式终止妊娠； 7、胎盘娩出后，绝大多数均有不同程度的胎盘胎膜残留，需行清宫术；
8、可能出现产时、产后大出血； 9、可能出现宫颈及阴道穹窿的撕伤； 10、其他不可预知的风险。患者意见及签名委托代理人意见及签名生签字篇2：
妇产科手术协议
日期
日期
日期医
一、引产患者入院是须签一个‘引产病情交代书’ XX，女，X岁，该患以‘GnPn妊娠X周，要求中引’之诊断入院，现已完善相关检查，对术中术后可能发生之情况交代如下，包括但不限于：
1.术中可能之心脑血管意外； 术中穿刺困难，多次穿刺之可能；
3.患者对药物不敏感，引产失败，一周后改用其他引产方法； 4.引产药物对患者肝、肾功能损害；
5.术中羊水栓塞，导致DIC，严重时危及患者生命； 6.术中出血等；
7.分娩是可能出现之羊水栓塞、子宫破裂、会阴裂伤等产时并发症；
8.产后子宫收缩乏力，大出血，导致失血性休克，有输血及子宫切除之可能，丧失生育能力，严重时，危及患者生命；
9.产后胎盘胎膜残留，有清宫之可能； 10.该中期引产术不能引起将来之不孕； 1 1.产褥期晚期大出血、产褥感染等晚期并发症； 1 其他不可预知之情况。病情变化再及时交代，现给予择期引产，对症治疗，向患者及家属详细交代上述内容，并签字。要求患者家属签：
医生已交待清楚，理解病情，要求中引，后果自负。edited b 点点草莓 on 201X-11-29 at 02:37 PM * 不好意思，我今天夜班，发不完了，明天继续* 我们医院有很多类似文书：
宫内节育器放置，宫内节育器取出，药物流产，人工流产，中期引产等．很希望能在你的贴中发现不足．*
二、早产、胎膜早破患者入院时须签‘早产病情交代书’ XX，女，X岁，以‘XX’之诊断入院，现已完善相关检查，对患者、胎儿及新生儿在产前产后可能发生之情况，现交代如下，包括但不限于：
1.已出现宫缩（胎膜已破），早产已不可避免，随时有胎膜早剥及临产之可能；
胎膜已破，有发生脐带脱垂、胎粪吸入综合症、宫内感染、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟缓等并发症之可能，可致胎死宫内或预后不良；
3.早产儿各脏器发育不全，不能保证胎儿之100%存活，不能排除胎儿先天畸形之可能；
4.早产儿分娩过程中不耐受，致新生儿窒息、头颅血肿、骨折、新生儿缺氧缺血性脑病等并发症，近期、远期预后不可预知；
5.孕妇分娩过程中，可能出现难产，有行产钳、胎吸、会阴侧切等助产技术缩短产程之可能，严重时有行剖宫产术终止妊娠之可能；
6.孕妇分娩过程中，可能出现失血、羊水栓塞、会阴裂伤、感染等并发症，严重时有输血，子宫切除之可能；
7.产后晚期大出血、产褥感染，伤口愈合延迟的合并症之可能； 8.其他不可预知之情况。病情变化及时交待，现给予抗炎、促胎儿肺成熟，保胎对症治疗。要求患者家属签：
医生已交待清楚，理解病情，要求保胎治疗，后果自负。edited b 点点草莓 on 201X-11-29 at 02:46 PM * 胎盘早剥，药物肝肾损害* 现在就编辑进去，谢谢啊 这样你看还行吗 edited b 点点草莓 on 201X-11-29 at 01:58 PM * 三.子宫肌瘤患者，须次切或全切的，手
术协议书一般的单位都有现成的格式，只要要求医生填写术中或术后可能发生之情况：
1.术中心脑血管意外，麻醉意外（详见麻醉同意书）； 术中周围脏器副损伤（如膀胱、直肠、输尿管等），及时修补； 3.术中出血，导致失血性休克，有输血之可能，严重时危及生命；
4.不排除肿物恶性之可能，需二次手术；
5.不排除术后复发、宫颈残端癌之可能；（次切时需要交待的）6.不排除解剖关系复杂，开、关腹、改变术式、请外科会诊之可能；
7.术后呼吸、泌尿系统感染，下肢血栓性静脉炎，栓子脱落，栓塞重要脏器之可能；
8.术后肠粘连、肠梗阻，需二次手术之可能； 9.术后切口感染，脂肪液化，延期愈合之可能；
10.其他不可预知之情况。 当然了，得从患者的实际情况出发，如病情不同、肿物特殊位置、有并发症、有其他疾病史、有特殊要求等，再自己适当加减，如 可疑宫外孕患者——剖腹探察术——不排除开、关腹之可能，不排除术后复发之可能，不排除输卵管切除之可能 贫血患者——一定要特殊交待术中出血的问题 原有糖尿病的患者——原有糖尿病引起之心脑血管意外，术后诱发酮症酸中毒、低糖之昏迷及其他并发症；糖尿病引起之术后切口延期愈合（由于糖利用率低及体内糖原缺乏引起组织修复不良，切口延期愈合）卵巢肿物患者——可以减掉 医生已交待清楚，理解病情，要求手术治疗，后果自负。edited b 点点草莓 on 201X-11-29 at 02:38 PM * 四.剖宫产手术，需要签定的手术协议书：
1..术中心脑血管意外，麻醉意外（详见麻醉同意书）； 术中周围脏器副损伤（如膀胱、直肠、输尿管等），及时修补； 3..术中出血，导致失血性休克，有输血及子宫切除之可能，严重时危及生命；
4.术中羊水栓塞，导致DIC，危及患者生命；
5.不能保证胎儿之100%存活，不能排除胎儿先天畸形之可能； 6.术后呼吸、泌尿系统感染，下肢血栓性静脉 篇3：
协议书 合同协议书 甲 方： 医院 乙 方：
区计生局 计划生育是基本国策，为了配合区计生局做好计生工作，甲方根据区计生局的工作要求，制定本协议。
1、甲方承担区计生局中孕引产工作。
2、甲方认真完成中孕引产工作，确保手术者的安全，并接受乙方的指导、监督和检查。
3、乙方应为甲方提供必要的服务平台，包括工作设施设备、协调组织工作，业务培训和继续教育等。
4、在合同服务期内，乙方应按约定中孕引产每例1800元，及时足额拨付给甲方。
5、甲方在从事中孕引产工作发生工伤事故时，有权要求乙方按《劳动法》的有关规定妥善处理。
6、本合同经甲、乙双方代表签字、盖章后生效。未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。
7、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份。 甲方代表签字（盖章）：
乙方代表签字（盖章）： 201X年 月 日 201X年 月 日
附送：
引体向上广播稿
引体向上广播稿
和伸展，从而获取良好的训练效果。文章非原创 引体向上是背阔肌训练最重要的手段。比赛时，我清楚地意识到，在任何动作造型中，宽大且给人以力感的背阔肌有多么重要。当我把背阔肌伸展开来时，我觉得自己好像是一架“巨无霸”喷气机。我认为，我背阔肌的宽度对我最后一次赢得“奥林匹亚先生”起了很大作用。从肌肉的线条，肌肉所显示的力感，以及巨大的肌肉块来看，我和我的竞争者都差不多。要说不同，则是我练背阔肌所付出的努力和所取得的效果确实非比一般。引体向上会使背阔肌变宽，同时也练了背部肌群，但是你必须了解背部肌群和背阔肌的区别。只靠背阔肌你就可以拥有V字型的体型，即宽肩、细腰的倒 三角形体型。要练出厚实的背部肌肉，你得练划船之类俯身拉动作。虽然总体来说引体向上也能练背部肌群，但它主要是练背阔肌，其次是肱二头肌，然后是前臂肌群和胸肌。引体向上是衡量一个人基本身体素质的重要指标。健美运动员对
宽握颈后引体向上十分熟悉，且许多人只练这种引体向上。其实，引体向上还有许多重要的练习方式。宽握引体向上可以把背阔肌上部练出来。为了最大限度地伸展和收缩背阔肌，每次拉引必须到背触杠为止，向下必须将身体放到底，臂伸直。做宽握引体向上时，一般都喜欢只拉到一半，实际上充分引体对背阔肌的全面发展更有利。为了从各个角度刺激背阔肌，胸前引体向上也是很不错的练习。做胸前引体向上时，为了取得最佳效果，必须上拉到胸部，这样背阔肌才能充分收缩。而许多健美运动员只拉过下颏。要知道，只有拉到胸部，才能最大限度地发达背阔肌，雕刻出肌肉线条来。做引体向上时，双手的握距越近，对背阔肌的刺激越靠下，对前锯肌的刺激越大。无论握距宽窄，每次练习都要充分伸展和收缩背阔肌，向下要放到最低，向上要拉到胸部。你可以做许多组引体向上，开始用宽握，然后每组逐渐缩小握距，最后用窄握结束。
篇3：
引体向上终极秘籍简略打印版引体向上终极秘籍
一、基础理论篇 普通引体向上有不同做法，一般可分为以下几种：
二、常见问题 ? 引体向上可以每天都做吗？不可以。当肌肉大重量训练后需要48-72销售时间对肌肉进行恢复和重建。所以我们需要休息一天才能进行下一次训练。并且在一周的训练后休息两天。? 每天锻炼后都应该感到疼痛吗？初期训练会有肌肉酸疼的情况，注意和受伤的疼痛区分开来，这种情况随着训练会逐渐消退。? 引体向上应该怎么呼吸？拉起的时候呼气，下落的时候稀奇。? 怎样保持健康？用健身手套防止手掌打滑。
三、热身
1.大回环旋转手臂： 前后各转动5圈。背部伸展：
双脚分开与肩同宽，双手十指交叉掌心向上，保持15-30秒，俯身拉筋，保持15-30秒。
3.体侧拉伸：
姿势同上，用力向上伸展，体侧左右各5次。4.旋转拉伸： 综合2和
3，连贯运动旋转拉伸左右各5次。5.扩胸：
中握引体向上和宽握引体向上变换扩胸15次。6.前臂拉伸：
手指与前臂成90度拉伸，左右各10秒，2次。7.肩部拉伸：
右臂左伸，左臂右伸，各坚持10秒，2次。8.胸部拉伸：
十指交叉掌心向上位于体后，抬起10秒，3次。9.颈部拉伸： 前后左右各10秒 四、实战篇 1.基础： 0-6个：
0级 7-13个： 1级 14+ ： 2级 动作要领
（1）斜体引体向上（2）辅助引体向上（3）反向引体向上（4）正握悬垂： 坚持5秒
（5）反握引体向上
第3篇：引产介绍信
篇1：引产证明表格模板
准 予 引 产 证 明
篇2：免费计划生育技术服务介绍信
附件1：
免费计划生育技术服务介绍信
存根
计生服务站（医院、卫生院）no：
兹介绍我村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区）乡（镇、街道办事处）村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院）no： 兹介绍我乡镇（街道办事处）村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区）乡（镇、街道办事处）村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院）no： 兹介绍我乡镇（街道办事处）村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区）乡（镇、街道办事处）村计生办
年 月 日
附件2：
落实长效避孕节育措施奖励花名册
办事处/社区委： 年 月 日
篇3：引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名 年龄 岁 康复室 床号 身份证 本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种
终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术
中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；
软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫
破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学
科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不
良后果，该服务机构的医生就本页背面的共 条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治
疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情
况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：
与受术者关系 年 月 日 时 分
手术医师签名：
时 分
篇4：9人工流引产审批许可证明书
流引产审批许可证明书（存根）
no: 年龄 周岁 身份证号码：
年龄 周岁 现存子女数： 男 女
现住地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）
因： __________________________ 采取： 措施避孕 联系电话：
___________ 报告人：_______ 日期： 年 月
人工流引产审批许可证明书
手术单位： no: 年龄 周岁 身份证号码：
联系电话：
现住地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）年
月
日 人工手术单位： 女方姓名： 男方姓名： 乡（镇）村
户口地址： 村
人工流引产主要原人工流引产后建议审批意见：
报告单位（盖章）： 日
女方姓名： 男方姓名： 乡（镇）村
户口地址： 村 取出宫内节育器主要原因： __________________________ 人工流引产后建议采取： 措施避孕。联系电话：
审批意见：
报告单位（盖章）： ___________ 报告人：_______ 日期： 年 月 日 篇5：生育保险操作指南
生育保险操作指南
一、办理《生育保险待遇证》需带材料（怀孕5个月以后）
1 2照片
3印件（上面写明自愿在哪个医院生育）
4证）
5（病历本）
需带资料（女方参保、产后五个月）
1复印件
2件及复印件
3证复印件
4遇证》（原件）
5多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6件）
7收据
8盖章）
助金需带资料（男方配偶无单位，产后三个月）
1复印件
2、本人医保手册、本人一张一寸、本人身份证复、生育证（准生、母婴保健手册二、申请生育津贴、生育证原件及、独生子女证原、夫妻双方身份、《生育保险待、婴儿出生证（含、出院诊断书（原、单位开的往来、申请表（单位三、一次性生育补、生育证原件及、独生子女证原件及复印件
3、夫妻双方身份证复印件
4、女方无工作单位证明（由村、居委会出具证明）
5、婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6、医院出具的费用发票（原件）
7、单位开的往来收据
8、申请表（单位盖章）
四、异地生育报销需带的材料
1、生育保险待遇证
2、住院发票、清单
3、出生证明 4、出院证明 5、身份证复印件或商业银行存折
五、上环、取环的程序
参保女职工持单位介绍信、医保卡直接到定点医院实施手术，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
六、人流、引产手术的程序
参保女职工持单位介绍信、医院病历、结婚证原件、医保手册（引产需医院出具的引产原因证明）到生育保险科转介绍信，然后再持介绍信、医保卡去定点医院，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
七、产前检查的程序
怀孕五个月的参保女职工持相关资料到生育保险科办理《待遇证》、凭《待遇证》和医保卡到定点医院进行产前检查，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
八、产前并发症住院的程序
怀孕五个月以上并办理了《待遇证》的人员，持定点医院开具的住院卡（妊娠并发症12个并重范围内的疾病），到生育保险科开具介绍信，然后再持介绍信、医保手册和医保卡去定点医院住院，费用由医院按医保政策直接减免。九、申领人流、引产津贴程序
由用人单位填写《生育津贴申请表》，并附定点医院开具的人流或引产证明、结婚证复印件、本人身份证复印件，经生育科审核结算后，再由单位开具结算往来收据。
第4篇：催产引产
二、催产、引产的定义
１、引产：孕38～40周时，宫颈评分(Bishop)≤７分(后面介绍)，而尚无临产征象者，或妊娠末期有合并症已经纠正治疗，为了保证母婴安全需终止妊娠者，用药物或其他方法发动临产，使之进入正常产程，完成分娩称引产。
２、催产：产妇已经临产，由于产力弱或宫颈硬韧不成熟，或产程进展缓慢，在头盆相称条件下为促进分娩的进展，必须加强子宫的收缩力及加快其节奏，用药物或其他方法加强宫缩者称为催产。
三、催产、引产的适应症
择期引产的适应症：
㈠、医学的适应症
１、胎儿的高危因素
胎儿－胎盘功能不良，过期妊娠，IUGR，胎儿窘迫，胎死宫内，胎儿畸形，潜在性宫内窒息，Rh因子不合２、孕妇高危因素
孕期有过中毒、缺氧的病史，胎膜早破，重度妊高征，羊水过多，胎盘早剥，肾炎史，心脏病，高血压合并妊娠，异常产史，血液病合并妊娠，恶性肿瘤合并妊娠
㈡、社会因素
计划外妊娠；未婚先孕
四、催产引产的禁忌症
引产的禁忌症：
１、产妇：年龄>40岁，身高n
五、引产、适时分娩的条件
１、估计胎儿在母体外有存活的可能
２、产妇具备分娩条件(宫颈成熟)，Bishop评分≥７分３、产妇耐受产痛
４、宫缩时胎儿能耐受短暂缺氧
５、产妇与家属同意
６、头位，孕≥38周，无IUGR
７、欲行试产的病例≥41孕周，尚未临产者
Bishop氏评分指数
──────────────────────────── 评 分
────────────────────
0123
──────────────────────────── 宫颈消失(％)0～30 40～50 60～70 80～
宫颈软硬度(软硬)韧中软软
宫颈扩张(cm)01～23～45～6
宫颈位置(前后)后中前
先露高低(坐棘)-3-2-1→0 +1-+2
──────────────────────────── 总 分0 5 10 13
────────────────────────────Bishop评分9分，100％引产成功，4小时内完成分娩Bishop评分n
Bishop评分6～7分，为宫颈成熟，才能引产
一般孕36周宫颈逐渐成熟增分，为分娩准备条件
六、引产、催产方法：要求简单、安全、有效
１、药物：
①催产素：促宫颈成熟或引产、催产
②促宫颈成熟药：
Mylis(日本进口)
蒂洛安(国产)、普拉酮钠(脱氢表雄酮硫酸盐)每日100mg 静脉推注 连用三天
前列腺素栓：普比迪 Pupidil凝胶每个PGE20.5mg
安定(松弛素)：10mg 静脉推注 产程中用
③前列腺素栓、片：普洛舒定ProstinE2 阴道凝胶(PGE2)1mg开始，6小时后再用1mg或2mg
国产－米索PGE
1、米非司酮、卡孕栓
④中药：蓖麻油＋炒鸡蛋
促熟灵(促宫颈成熟)、安产宁(引产、催产)天津王淑霞２、手术：剥膜、破膜、水囊、海藻棒、气囊、针灸３、引产注意事项
①循环系统：催产素有抗利尿、升血压的作用，慎用②呼吸系统：气管炎、支气管炎、哮喘者禁用PGs
③消化系统：PGs可引起呕吐
④内分泌代谢系统：高血压、糖尿病、头盆不称禁用Pitocin⑤肾病：肾功能低下，过强宫缩可使肾衰
⑥精神病：能否耐受阴道分娩
⑦其他：眼压高禁用PGs
第5篇：引产介绍信
篇一：引产证明表格模板
准 予 引 产 证 明
篇二：免费计划生育技术服务介绍信
附件1：
免费计划生育技术服务介绍信
存根
计生服务站（医院、卫生院）no：
兹介绍我村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区）乡（镇、街道办事处）村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院）no： 兹介绍我乡镇（街道办事处）村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区）乡（镇、街道办事处）村计生办
年 月 日
免计服字
第 号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院）no： 兹介绍我乡镇（街道办事处）村 同志于 年 月 日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区）乡（镇、街道办事处）村计生办
年 月 日
附件2：
落实长效避孕节育措施奖励花名册
办事处/社区委： 年 月 日
篇三：引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名 年龄 岁 康复室 床号 身份证 本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种
终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术
中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；
软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫
破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学
科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不
良后果，该服务机构的医生就本页背面的共 条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治
疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情
况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：
与受术者关系 年 月 日 时 分
手术医师签名：
时 分
篇四：9人工流引产审批许可证明书
流引产审批许可证明书（存根）
no: 年龄 周岁 身份证号码：
年龄 周岁 现存子女数： 男 女
现住地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）
因： __________________________ 采取： 措施避孕 联系电话：
___________ 报告人：_______ 日期： 年 月
人工流引产审批许可证明书
手术单位： no: 年龄 周岁 身份证号码：
联系电话：
现住地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）年
月
日 人工手术单位： 女方姓名： 男方姓名： 乡（镇）村
户口地址： 村
人工流引产主要原人工流引产后建议审批意见：
报告单位（盖章）： 日
女方姓名： 男方姓名： 乡（镇）村
户口地址： 村 取出宫内节育器主要原因： __________________________ 人工流引产后建议采取： 措施避孕。联系电话：
审批意见：
报告单位（盖章）： ___________ 报告人：_______ 日期： 年 月 日 篇五：生育保险操作指南
生育保险操作指南
一、办理《生育保险待遇证》需带材料（怀孕5个月以后）
1 2照片
3印件（上面写明自愿在哪个医院生育）
4证）
5（病历本）
需带资料（女方参保、产后五个月）
1复印件
2件及复印件
3证复印件
4遇证》（原件）
5多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6件）
7收据
8盖章）
助金需带资料（男方配偶无单位，产后三个月）
1复印件
2、本人医保手册 、本人一张一寸、本人身份证复、生育证（准生、母婴保健手册
二、申请生育津贴、生育证原件及、独生子女证原、夫妻双方身份、《生育保险待、婴儿出生证（含、出院诊断书（原、单位开的往来、申请表（单位
三、一次性生育补、生育证原件及、独生子女证原件及复印件
3、夫妻双方身份证复印件
4、女方无工作单位证明（由村、居委会出具证明）
5、婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证明原件及复印件
6、医院出具的费用发票（原件）
7、单位开的往来收据
8、申请表（单位盖章）
四、异地生育报销需带的材料
1、生育保险待遇证
2、住院发票、清单
3、出生证明
4、出院证明
5、身份证复印件或商业银行存折
五、上环、取环的程序
参保女职工持单位介绍信、医保卡直接到定点医院实施手术，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
六、人流、引产手术的程序
参保女职工持单位介绍信、医院病历、结婚证原件、医保手册（引产需医院出具的引产原因证明）到生育保险科转介绍信，然后再持介绍信、医保卡去定点医院，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
七、产前检查的程序
怀孕五个月的参保女职工持相关资料到生育保险科办理《待遇证》、凭《待遇证》和医保卡到定点医院进行产前检查，费用由医院按生育保险规定的标准直接减免。
八、产前并发症住院的程序
怀孕五个月以上并办理了《待遇证》的人员，持定点医院开具的住院卡（妊娠并发症12个并重范围内的疾病），到生育保险科开具介绍信，然后再持介绍信、医保手册和医保卡去定点医院住院，费用由医院按医保政策直接减免。
九、申领人流、引产津贴程序
由用人单位填写《生育津贴申请表》，并附定点医院开具的人流或引产证明、结婚证复印件、本人身份证复印件，经生育科审核结算后，再由单位开具结算往来收据。
第6篇：自愿引产申请书
自愿引产申请书
白露街道计生办：
我叫，家住鹰潭高新区白露街道村
（居）委会村小组，生于年月日，身
份证号码为，丈夫叫，生于年月日，身份证为，我们于年月日结婚，婚后在年月日生育第一胎，性别，我现在计划怀孕周。
我们申请自愿在医院做引产手术，恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重
承诺：
1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由
自己承担；
2、引产的一切费用自理。
申请人（夫妻双方签字、手印）：
联系电话：
年月日
