债权人委托书
第1篇：债权人授权委托书
债权人授权委托书
债权人授权委托书
债权人授权委托书公司：兹委托 b 公司代我公司将所持有b公司的债权直接转让给贵公司,由b公司负责将我公司 201X年X月X日与贵公司发生的 业务所欠款项共计 元（大写：）支付给贵公司,由此产生的一切经济责任和法律后果均由我公司承担,与贵公司无关。特此申明!公司名称: a 公司法人代表:授权日期： 201X年X月X日。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。公司：因 a 公司将其持有的我公司债权转让给贵公司，我公司自愿a公司所欠供公司债务共计 元（大写：）支付给贵公司，由此引起的一切后果与收款方 公司无关。特此申明！公司名称： b公司法人代表:日 期： 201X年X月X日债权人授权委托书 委托人：住址：联系电话：身份号码：受托人：住址：联系电话：身份号码：现全权授权受托人处理 欠款债务人的调查与催款的相关事宜。债务人还款直接汇入我指定银行账户或者收取现金，受托人不接受债务人还款事项。特此委托授权人签字： 201X年X月X日债权人授权委托书 委托人：代理人：（1、律师、法律工作者或所在单位人员代理的，写明执业证书或身份证号码及所在单位全称，并提供单位盖章证明；
2、亲属间代理的，写明代理人姓名、性别、身份证号码、住所，以及亲属关系，并提供证明亲属关系的材料；
3、基层组织代理的，写明代理人姓名、性别、身份证号码、住所，并提供基层组织盖章的函。）现委托上列代理人代为处理 公司破产案件相关事务，有权代为提交申报资料，变更或放弃所申报的债权，回答询问；参加债权人会议并代为行使表决权等权利；代为履行义务；签收法律文书。除委托人书面撤销外，代理期限自本授权书签署之日起至本案破产程序终结时止。委托人（签章）： 201X年X月X日债权人授权委托书 委托人：法定代表人：，职务：代理人：，性别： 201X年X月X日出生，人，现住 身份证号码：联系电话：代理人：，系 律师事务所律师。通讯地址： 电话：现委托上列代理人全权代理我（单位）参加有关宿迁长江热电有限公司破产案的申报事宜。我单位授予委托代理人的代理权限为：提交申报资料，就申报事项回答管理人的询问，出具承诺或说明，签收相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至申报工作完成时止。特此授权委托人： 201X年X月X日债权人授权委托书 委托人：法定代表人：，职务：代理人：，性别： 201X年X月X日出生，人，现住，身份证号码： 联系电话：代理人：，系 律师事务所律师。通讯地址： 电话：现委托上列代理人全权代理我（单位）参加有关宿迁长江热电有限公司破产案的债权人会议。我（单位）授予委托代理人的代理权限为：提交参加债权人会议的代表证，代表委托人对债权人会议表决事项行使用表决权，接受本案审理法院及管理人出具的相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至本案处理完毕时止。特此授权委托人： 201X年X月X日债权人授权委托书 委托人：现委托上列代理人全权代理我参加有关xx-xx有限公司破产案的债权人会议。我授予委托代理人的代理权限为：提交参加债权人会议的代表证，代表
委托人对债权人会议表决事项行使用表决权，接受本案审理法院及管理人出具的相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至本案处理完毕时止。特此授权！委托人： 201X年X月X日现委托上列代理人全权代理我参加xx-x有限公司破产案的债权人会议。
附送：
债权人授权委托书样本
债权人授权委托书样本
债权人授权委托书样本委 托 合 同委托方：受托方：广州南方侦探咨询有限公司经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：授 权 书此授权书有即日，即二零一零 201X年X月X日起生效。现正式委托授权 代表本公司人追收有关以上授权权限为全部谨 此 声 明一切需依合法途径追收所有欠款项，如有任何违反现行的法例及法规所产生的一切刑事责任及未经本人同意之任何费用，一概与本人无关。授权人签署 承托人签署债权人授权委托书样本 委托人：天津市xx-xx有限公司法定代表人：xx-x职务：董事长地址：天津市xx-xx村受托人：姓名：xx-x性别：男工作单位：天津市xx律师事务所职务：律师地址：天津市xx区xx-xx公寓x号楼x室电话：022-xx-xxx-xxx；姓名：xx-x性别：男工作单位：天津市xx-xx有限公司职务：业务经理地址：天津市xx区xx-xx里x号楼x门xx室电话：xx-xx现委托上列代理人全权代理我单位参加有关青岛xx-xx有限公司破产案的债权人会议。我公司授予委托代理人的代理权限为：提交债权申报申请书，提交参加债权人会议的代表证，代表委托人对债权人会议表决事项行使用表决权，接受管理人出具的相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至本案处理完毕时止。特此授权委托人：天津市xx-xx有限公司法定代表人：年月日债权人授权委托书样本 委托人：代理人：（1、律师、法律工作者或所在单位人员代理的，写明执业证书或身份证号码及所在单位全称，并提供单位盖章证明；
2、亲属间代理的，写明代理人姓名、性别、身份证号码、住所，以及亲属关系，并提供证明亲属关系的材料；
3、基层组织代理的，写明代理人姓名、性别、身份证号码、住所，并提供基层组织盖章的函。）现委托上列代理人代为处理 公司破产案件相关事务，有权代为提交申报资料，变更或放弃所申报的债权，回答询问；参加债权人会议并代为行使表决权等权利；代为履行义务；签收法律文书。除委托人书面撤销外，代理期限自本授权书签署之日起至本案破产程序终结时止。委托人（签章）： 201X年X月X日债权人授权委托书样本 委托人：法定代表人：，职务：代理人：，性别：年月日出生，人，现住，身份证号码：联系电话：代理人：，系律师事务所律师。通讯地址：电话：现委托上列代理人全权代理我（单位）参加有关宿迁长江热电有限公司破产案的债权人会议。我（单位）授予委托代理人的代理权限为：提交参加债权人会议的代表证，代表委托人对债权人会议表决事项行使用表决权，接受本案审理法院及管理人出具的相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至本案处理完毕时止。特此授权委托人：年月日债权人授权委托书样本 委托人：法定代表人：，职务：代理人：，性别： 201X年X月X日出生，人，现住，身份证号码： 联系电话：代理
人：，系 律师事务所律师。通讯地址： 电话：现委托上列代理人全权代理我（单位）参加有关宿迁长江热电有限公司破产案的债权人会议。我（单位）授予委托代理人的代理权限为：提交参加债权人会议的代表证，代表委托人对债权人会议表决事项行使用表决权，接受本案审理法院及管理人出具的相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至本案处理完毕时止。特此授权委托人：
年X月X日
201X
第2篇：债权人授权委托书样本
债权人授权委托书样本
债权人授权委托书样本
债权人授权委托书样本委 托 合 同委托方：受托方：广州南方侦探咨询有限公司经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：授 权 书此授权书有即日，即二零一零 201X年X月X日起生效。现正式委托授权 代表本公司人追收有关以上授权权限为全部谨 此 声 明一切需依合法途径追收所有欠款项，如有任何违反现行的法例及法规所产生的一切刑事责任及未经本人同意之任何费用，一概与本人无关。授权人签署 承托人签署债权人授权委托书样本 委托人：天津市xx-xx有限公司法定代表人：xx-x职务：董事长地址：天津市xx-xx村受托人：姓名：xx-x性别：男工作单位：天津市xx律师事务所职务：律师地址：天津市xx区xx-xx公寓x号楼x室电话：022-xx-xxx-xxx；姓名：xx-x性别：男工作单位：天津市xx-xx有限公司职务：业务经理地址：天津市xx区xx-xx里x号楼x门xx室电话：xx-xx现委托上列代理人全权代理我单位参加有关青岛xx-xx有限公司破产案的债权人会议。我公司授予委托代理人的代理权限为：提交债权申报申请书，提交参加债权人会议的代表证，代表委托人对债权人会议表决事项行使用表决权，接受管理人出具的相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至本案处理完毕时止。特此授权委托人：天津市xx-xx有限公司法定代表人：年月日债权人授权委托书样本 委托人：代理人：（1、律师、法律工作者或所在单位人员代理的，写明执业证书或身份证号码及所在单位全称，并提供单位盖章证明；
2、亲属间代理的，写明代理人姓名、性别、身份证号码、住所，以及亲属关系，并提供证明亲属关系的材料；
3、基层组织代理的，写明代理人姓名、性别、身份证号码、住所，并提供基层组织盖章的函。）现委托上列代理人代为处理 公司破产案件相关事务，有权代为提交申报资料，变更或放弃所申报的债权，回答询问；参加债权人会议并代为行使表决权等权利；代为履行义务；签收法律文书。除委托人书面撤销外，代理期限自本授权书签署之日起至本案破产程序终结时止。委托人（签章）： 201X年X月X日债权人授权委托书样本 委托人：法定代表人：，职务：代理人：，性别：年月日出生，人，现住，身份证号码：联系电话：代理人：，系律师事务所律师。通讯地址：电话：现委托上列代理人全权代理我（单位）参加有关宿迁长江热电有限公司破产案的债权人会议。我（单位）授予委托代理人的代理权限为：提交参加债权人会议的代表证，代表委托人对债权人会议表决事项行使用表决权，接受本案审理法院及管理人出具的相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至本案处理完毕时止。特此授权委托人：年月日债权人授权委托书样本 委托人：法定代表人：，职务：代理人：，性别： 201X年X月X日出生，人，现住，身份证号码： 联系电话：代理人：，系 律师事务所律师。通讯地址： 电话：现委托上列代理人全权代理我（单位）参加有关宿迁长江热电有限公司破产案的债权人会议。我（单位）授予委托代理人的代理权限为：提交参加债权人会议的代表证，代表委托人对债权人会议表决事项行使用表决权，接受本案审理法院及管理人出具的相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至本案处理完毕时止。特此授权委托人： 201X年X月X日
附送：
债权债务委托书
债权债务委托书
债权债务委托书杭州市____________人民法院：委托人：，性别，民族：，身份证号码： 工作单位：，住址：。委托人：，性别，民族：，身份证号码： 工作单位：，住址：。受委托人：，职务：，工作单位：，电话：，邮政编码：。受委托人：，职务：，工作单位：电话：。现委托上列受托人在我与 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为： 项。1.代为代为一审诉讼、代为调解。2.特别授权。3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。委托人：201X 201X年X月X日债权债务委托书 委托人 身份号码受托人 身份号码现全权授权受托人处理 欠款债务人的调查与催款的相关事宜。债务人还款直接汇入我指定银行账户或者收取现金，受托人不接受债务人还款事项。特此委托.授权人签字： 201X年X月X日债权债务委托书 因 拖欠委托人债务人民币 元，委托人已多次向债务人催讨，但债务人至今没有偿还。为尽快收回债权，保护委托人合法权益。现委托人委托 全权代表委托人向债务人催讨债务。委托权限：代为向债务人催讨及收取债务本金及利息；代为与债务人协商谈判进行和解调解；代为签署与债务有关的法律文书。委托期限：直至债务人偿还全部债务为止。委托人：（签字或盖章）201X 201X年X月X日债权债务委托书 委托方：受托方：经甲乙双方友好协
商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：
一、甲方委托乙方调查内容：
二、甲乙双方协商的调查时间为：自本协议签订之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期内，乙方负责完成甲方委托的工作，如遇到难度较大，且案情复杂，或甲方提供线索材料不全，有误等多种因素，需延期的，甲乙双方另行协商延期时间。
三、调查费用：合同签定首付款元整;调查终结后付款元整;总计：_______元整。调查结束后，乙方向甲方按合同规定的调查内容提交相关资料。
四、甲方所委托的被调查人乘飞机或其他交通工具到外地，并需要进行调查，乙方向甲方请示同意后，甲方应向乙方增加调查费用，具体数额实报实销。
五、甲方提供被调查方的初步线索有误的情况下，并无法提供新的线索补充，使调查工作无法顺利进行，乙方终结调查工作，乙方所收的预付款为调查费用。
六、甲方责任与权利：
1、甲方须提供真实有效的基本线索，并保证所提供资料的来源合法性; 2、为乙方工作及时提供所需的背景资料和信息，并对本合同具有保密的责任;3、甲方可以随时向乙方咨询调查进度情况，及时向乙方支付报酬;4、甲方需保证提出的委托请求具有合法、有效性、真实性;
5、甲方对乙方提供出的资料只用于维护自己的合法权益，严禁用着其他用途;甲方若将此信息资料用着非法其他用途，由此而产生的一切法律及经济后果由甲方自行承担;6、如果就委托项目内容、期限做出原则性改变的决策，应及时通知乙方，并采取适当措施，便于乙方及时调整工作。
七、乙方责任与权利：
1、乙方需按合同执行信息查证工作，并保证信息取证的合法有效性; 2、乙方随时可以向甲方汇报查证情况;3、保守甲方的机密，未经甲方同意，不得向 方式，此事项不得有异议。违约责任： 侵权赔偿： 201X年X月X日
第3篇：债权人会议授权委托书
债权人会议授权委托书
债权人会议授权委托书
债权人会议授权委托书委托人：法定代表人：，职务：代理人：，性别： 201X年X月X日出生，人，现住 身份证号码： 联系电话：代理人：，系 律师事务所律师。现委托上列代理人全权代理我单位参加有关 有限公司破产（重整）案的债权人会议。我公司授予委托代理人的代理权限为：提交参加债权人会议的代表证，代表委托人对债权人会议表决事项行使用表决权，接受管理人出具的相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至本案处理完毕时止。特此授权委托人： 201X年X月X日债权人会议授权委托书 委托人：法定代表人：，职务：代理人：，性别： 201X年X月X日出生，人，现住，身份证号码： 联系电话：代理人：，系 律师事务所律师。通讯地址： 电话：现委托上列代理人全权代理我（单位）参加有关宿迁长江热电有限公司破产案的债权人会议。我（单位）授予委托代理人的代理权限为：提交参加债权人会议的代表证，代表委托人对债权人会议表决事项行使用表决权，接受本案审理法院及管理人出具的相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至本案处理完毕时止。特此授权委托人： 201X年X月X日债权人会议授权委托书 委托人：法定代表人：，职务：代理人：，性别： 201X年X月X日出生，人，现住，身份证号码： 联系电话：代理人：，系 律师事务所律师。通讯地址： 电话：现委托上列代理人全权代理我（单位）参加有关宿迁长江热电有限公司破产案的债权人会议。我（单位）授予委托代理人的代理权限为：提交参加债权人会议的代表证，代表委托人对债权人会议表决事项行使用表决权，接受本案审理法院及管理人出具的相关法律文书。代理期限自本授权书签发之日起至本案处理完毕时止。特此授权委托人： 201X年X月X日
附送：
债权人委托书范文
债权人委托书范文
债权人委托书范文为妥善解决乙、丙双方的债权债务问题，甲、乙、丙三方经协商，依法达成如下债权转让协议，以资信守：
一、甲乙丙三方一致确认：截至本协议签署之日，乙方拖欠丙方共计 元人民币。
二、甲乙丙三方一致同意，丙方将针对乙方的债权共计 元人民币全部转让给甲方行使，乙方按照本协议直接付款给甲方，由乙方于 年 月日前向甲方支付共计 元人民币。
三、陈述、保证和承诺：
1、丙方承诺并保证：其依法设立并有效存续，有权实施本协议项下的债权转让并能够独立承担民事责任;其转让的债权系合法、有效的债权。
2、甲方承诺并保证：其依法设立并有效存续，有权受让本协议项下的债权并能独立承担民事责任;其受让本协议项下的债权已经获得其内部相关权力机构的授权或批准。
四、本协议生效后，丙方不得再向乙方主张债权，如果乙方履行义务后，甲方应向乙方出具抬头为乙方全称的发票
五、如本协议无效或被撤销，则乙方仍继续按原合同及其他法律文件履行义务。
六、各方同意，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证、承诺或任何其他义务，致使其他方遭受或发生损害、损失、索赔等责任，违约方须向另一方作出全面赔偿。
七、本协议经甲、乙、丙三方加盖公章并由三方法定代表人或由法定代表人授权的代理人签字后生效。
八、本协议未尽事宜，遵照国家有关法律、法规和规章办理。 九、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
十、本合同附件甲方贷款证复印件甲方经工商行政管理局年检的营业执照复印件甲方授权代理人委托书借款合同新债权人： 法定代表人：债务人：法定代表人：原债权人： 法定代表人：签订年月日债权人委托书范文 甲公司： 有限公司地 址：法定代表人：乙公司： 有限公司地 址：法定代表人：债务人基本情况名称：地 址：法定代表人：为妥善解决乙方与x公司的债权债务问题，甲、乙双方经协商，依法达成如下债权转让协议，以资信守：债权形成x公司于200n年n月至200n年n月向 银行借款n笔，贷款总额0000.00万元人民币，该借款截至200n年n月n日，尚余本金利息共计0000.00万元人民币未偿还。乙公司作为x公司借款的担保人为上述贷款提供了担保，对该贷款负连带责任保证，x公司为该贷款向乙公司提供反担保详见《反担保主合同及合同内清单》，甲公司以自有资产 房产)向乙公司提供了反担保。现x公司无力向 银行偿还上述债务出现逾期还款，乙公司已向 银行进行了代偿，乙公司决定于200n年n月n日之前将该贷款还清，依法取得向x公司追偿权。债权转让情况乙公司清偿贷款后，将对x公司的债权本息共计0000.00万元人民币全部转让给甲公司，甲公司按照本协议于200n年n月n日前向乙方支付债权转让款共计0000.00 万元人民币，甲公司成为新的债权人，取代乙公司债权人地位行使债权。陈述、保证和承诺：
1、乙公司承诺并保证：乙公司保证依法设立并有效存续，有权实施本协议项下的债权转让并能够独立承担民事责任;乙公司保证所转让的债权及其从权利是真实有效的;保证转移法律文书及条款真实、准确、完整。乙公司以公告送达的方式将债权转让行为通知债务人。乙公司保证在收取转让款的n日内，配合甲公司去国土部门办理注消与甲公司签订的抵押合同及对的抵押登记，并在注销后的n日内将房产证交还给甲公司。乙公司保证其转让本协议项下的债权已经获得其内部相关权力机构的授权或批准;乙公司保证在债权转让后，不得再向x公司主张债权，向甲公司主张抵押权;乙公司保证在收取转让款的n日内应当向甲公司提供实现上述债权有关的资料，包括但不限于乙公司同意配合甲公司行使上述债权，包括但不限于提供支持诉讼文件，出庭作证等行为。
2、甲公司承诺并保证：甲公司保证其依法设立并有效存续，有权受让本协议项下的债权并能独立承担民事责任;甲公司保证其受让本协议项下的债权已经获得其内部相关权力机构的授权或批准;甲公司保证支付转让款的来源合法有效。甲公司充分理解受让债权可能存在的有效性、合法性等缺陷，并对受让债权存在的或可能存在的瑕疵予以认可，并自愿承担所有的风险。违约责任如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证、承诺，致使其他方遭受或发生损失、索赔、处罚、诉讼、仲裁、公证、律师费用或间接损失责任，违约方须向另一方作
出全面赔偿。乙公司对债权金额等相关内容仅做一般性描述，如存在误差，不属于违约行为。税费负担本次债权转让所发生的税赋均由甲公司承担。生效时间及法律适用本协议在甲公司全额支付债权转让款后发生法律效力。双方如发生纠纷，由乙公司住所地法院行使管辖权。其他本协议一式肆份，甲、乙双方各执两份。签订200n年n月n日签订地点：甲公司:法定代表人:乙公司:法定代表人:附件：1相关合同、协议、债权、担保文件凭证 件共 页 份;2甲公司营业执照等证照复印件、授权代理人委托书;4乙公司的营业执照等证照复印件、授权代理人委托书;5x公司及反担保方或物的详细信息资料。以上就是对“债权委托书格式范文”的简单介绍。债权人委托书范文 委托人：代理人：（1、律师、法律工作者或所在单位人员代理的，写明执业证书或身份证号码及所在单位全称，并提供单位盖章证明；
2、亲属间代理的，写明代理人姓名、性别、身份证号码、住所，以及亲属关系，并提供证明亲属关系的材料；
3、基层组织代理的，写明代理人姓名、性别、身份证号码、住所，并提供基层组织盖章的函。）现委托上列代理人代为处理 公司破产案件相关事务，有权代为提交申报资料，变更或放弃所申报的债权，回答询问；参加债权人会议并代为行使表决权等权利；代为履行义务；签收法律文书。除委托人书面撤销外，代理期限自本授权书签署之日起至本案破产程序终结时止。委托人（签章）： 201X年X月X日债权人委托书范文 委托方：________________身份证号：____________________受托方：四川邦融理财信息咨询有限公司委员
会代表委托方（债权人）志愿加入四川邦融理财债权人大会，经大会选举产生债权人委员会。甲方就本案委托乙方代为行使以下权利：
一、就四川邦融理财案办理及执行过程中与公安部门、检-察-院、法院进行沟通，并依法提出权利主张。
二、统计其债权所占份额，依法向公安部门、检-察-院、法院提供。
三、在债权清偿前就有关债权事宜与有关各方谈判。
四、为实现债权清偿而开展的其它维权工作。委托自签字之日起至债权清偿止。委托费用：按债委会规定交纳。债权人委托书范文 委托人 身份号码受托人 身份号码现全权授权受托人处理 欠款债务人的调查与催款的相关事宜。债务人还款直接汇入我指定银行账户或者收取现金，受托人不接受债务人还款事项。特此委托授权人签字：债权人委托书范文 委托人： 性别： 身份证号： 电话： 被委托人（受托人）： 姓别： 身份证号： 电话：因委托人不能亲自办理与债务人 的相关债务 作为我的委托合法代理人（受托人）代表我办理与债务人 债务大写 元整，人民币小写： 元的相关事宜，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予认同并承担相应的法律责任，被委托人（受托人）所欠债务归还的所有现金，应督促欠款人与委托人（受托人）联系，采取联系后，现金或银行转账方式，受托人不予接收还账方式，此事项不得有异议。违约责任： 侵权赔偿： 201X年X月X日
第4篇：授权委托书机构债权人
附件五
授权委托书
（机构债权人）
委托人（单位名称）：
法定代表人： 职务： 联系电话： 受托人姓名： 联系电话： 工作单位： 职务： 身份证号码：
受托人姓名： 联系电话： 工作单位： 职务： 身份证号码：
现委托上列受委托人作为河北丰达钢铁有限公司破产清算一案中我单位的代理人。
代理人 的代理权限为：
代为申报债权，签收相关法律文书；
代为申报债权，签收与相关法律文书，参加债权人会议，行使表决权，参与破产财产的分配等破产程序。
代理人 的代理权限为：
代为申报债权，签收相关法律文书；
代为申报债权，签收与相关法律文书，参加债权人会议，行使表决权，参与破产财产的分配等破产程序。
委托人（盖章或签名）： 受委托人：
年 月 日 年 月 日
注：1.请在相应代理权限前的内打“√”确认；
2.代理人应同时提交身份证复印件（加盖公章）或律师执业证复印件及律师事务所指派函。
第5篇：破产案件债权人授权委托书样本（材料）
授权委托书
委托人：
受托人：
委托事项：现委托上述受托人在开封百货有限公司破产清算案件中，作为我方代理人，代为办理相关法律事宜。
代理权限：有权代为申报债权，提交申报资料，变更或放弃所申报的债权，代为对相关事项发表意见、回答询问；参加债权人会议或其他会议，代为审查有关债权的证明材料，并代为行使表决权等权利；代为履行义务；代为提交或者签收与本案相关法律文书，代领债权款项。
除委托人书面撤销外，代理期限自本授权书签署之日起至本案破产程序终结时止。
委托人（签章）：
年 月 日
