体检委托书
第1篇：体检委托书
健康检查委托书
甲方为保障甲方员工的身体健康，特委托乙方对甲方员工身体进行体检：
1、首先，甲方授权给乙方，同时提供受检人员与健康检查相关的各项信息和资料。甲方保证所提供资料的真实性并加盖单位公章。
2、乙方按照甲方的合理要求进行检查，并根据检查人数和甲方协商健康检查结果的交付期限，在双方商定的期限内交付甲方。
3、乙方在检查过程中发现严重疾病和异常时，要及时通知甲方及体检者本人。
4、乙方对甲方所提供的资料和检查结果负有保密的义务。
5、乙方只对委托项目的检查结果负责，并保证检查结果的真实性。 甲方体检人员共人，体检时间 年 月 日至 日
其中： 45岁以下男性及未婚女性 人，45岁以上男性 人，己婚女性 人。体检项目如下：
体检公共项目：血常规（17元）、肝功1（40元）、肾功（34元）、血流变（130元）、腹部b 超（51元）、体格检查（20元）、胸透（8元）、心电图（17元）、尿常规（15元）。（备注：抽血费8元）
45岁以下男性及未婚女性：公共项目 45岁以上男性：公共项目+前列腺b超（51元）
己婚女性：公共项目+乳腺彩超（94元）、白带染色（15元）、妇科b超（51元）、妇检（30元）。
预算金额：45岁以下男性及未婚女性： 45岁以上男性： 己婚女性：
合计： 元
（本委托书一式两份，甲方，乙方各执一份）
甲方： 乙方： 医院
年 月 日篇二：职业健康检查委托书2 职业健康检查委托书
委托方（甲方）： 受托方（乙方）： 黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院
签 订 地 点： 签 订 日 期： 年 月 日
有 效 期 限： 年 月 日至 年 月
一、合同和签订
根据《中华人民共和国台同法》韵规定，合同双方就(用人单位)劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同。
二、职业健康检查依据、范围、内容根据《职业健康监护管理办法》(卫生部令第23号，2002年)及其附件《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求，对委托方(客户单位)接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。具体捡查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。
三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间。
合同签字生效后，甲方必须在___天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。
四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间 乙方于__年___月__日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》，并提《职业健康检查报告书》 份,以 ___方式在___________（地点）交付。
五、费用及其支付方式 (一)本项目费用 以《黑龙江省医疗服务价格手册》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为_______元。(三)支付方式
采用分期支付方式。总费用的50％即_______元整，于付清，作为定金。另外50％即____元整，在职业健康检查报告交付时付清。
六、双方责任 (一)甲方责任 1．甲方必须按合同第三条规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的身份确认。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。
甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健康检查报告的时间按本合同第四条规定的交付时间顺延。2．甲方必须按合同规定支付定金。未收到定金，乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告的时间顺延。3.合同签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。4.甲方应确定1名联系人(或小组)配台乙方工作；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
联系人：__________联系电话：
签字人：__________联系电话：(二)乙方责任 l.乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行职业健康检查，按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告[本条第(一)
1、(一)2规定有关交付报告时间顺延的情况除外],并对职业健康裣查结果及其报告的质量负责。 2.合同生效后，乙方要求终止或解除合同，乙方应双倍返还甲方已支付的定金。3.乙方应确定1名联系人(或小组)保持与甲方的联系；确定1名可以代替法
定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
联系人： 联系电话：
签字人： 联系电话：
七、违约责任 (一)甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款承担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。(二)乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议。
(三)任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。
八、合同争议的解决方式
本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。协商调解不成时，任何一方均有权向人民法院起诉。
九、保密条款
甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。
十、其他需说明的条款
(一)甲方要乙方承担本合同以外的工作服务，需另行签订协议并支付费用。(二)由于不可抗力因素导致合同无法履行时，双方应及时协商解决。(三)本合同双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份。(四)双方认可的传真、电报等均可作为合同的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。(五)未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与合同具有同等的效力。(六)只盖有单位合同印章而无单位法定代表人或其委托代理人签字的合同
无效。特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字的合同而无合同印章的合同，只要在合同每页上均有签字，视为有效。
委托方（盖章）： 受托方（盖章）：
法定代表人（签名）： 法定代表人（签名）： 委托代理人（签名）： 委托代理人（签名）：
年 月
年 月 日 日篇三：职业健康检查委托书
大丰市疾病预防控制中心：
根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。现特委托大丰市疾病预防控制中心对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。
委托体检项目清单
作业岗位
接触职业病危害因素 体检人数
备注
委托单位（盖章）
单位法人代表（签字）单位地址： 邮政编码： 联系部门：
联系电话： 联系人： 委托时间：
用人单位信息 1.企业名称： 2.法人代表： 3.经济类型： 4.所属行业： 5.企业规模： 6.组织机构代码： 7.职工总数： 8.生产工人数： 9.接触有毒有害作业人数： 10.详细地址： 11.联系人及电话：
用人单位盖章
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体检人员信息
用人单位盖章
年 月 日篇四：职业健康体检委托书
职业健康体检委托书 ******医院：
根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。现特委******医院对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。
委托体检项目清单
接触职业病危害因素
请安排在 月开展此项工作。
委托单位（盖章）
单位法人代表（签字）单位地址： 邮政编码： 联系部门： 联系电话： 联系人： 委托时间： 体检人数 备注篇五：职业健康体检委托书
职业健康体检委托书 ******医院： 根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。现特委******医院对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。
第2篇：职业体检委托书
职业健康体检委托书
溧阳市疾病预防控制中心：
根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。现特委托溧阳市疾病预防控制中心对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检
委托体检项目清单
接触职业病危害因素
请安排在月开展此项工作。
委托单位（盖章）
单位法人代表（签字）单位地址：
邮政编码： 联系部门：
联系电话： 联系人：
委托时间：
体检人数
备注
第3篇：职业健康体检委托书
职业健康体检委托书
******医院：
根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。现特委******医院对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。
委托体检项目清单
接触职业病危害因素
请安排在月开展此项工作。
委托单位（盖章）
单位法人代表（签字）单位地址：
邮政编码： 联系部门：
联系电话： 联系人：
委托时间：
体检人数
备注
第4篇：公务员体检授权委托书
授权委托书
委托人：
姓名性别年龄身份证编号 受托人：
姓名性别年龄身份证编号
兹委托受托人路正为我的代理人，全权代表我办理以下事项： 1、办理公务员体检确认手续 2、领取《体检通知书》
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。授权期限年月日---年月日。
委托人： 年月日
第5篇：体检报告他人代领取委托书建文
建工
领取体检报告授权委托书
本人（身份证号码）因事不能自行领取体检报告，现委托
（身份证号码）代领取体检报告。
委托人
受委托人 年月
日
第6篇：健康体检中心体检协议书
体检协议书
甲方： 乙方：
经双方协商一致，就甲方为乙方提供年度员工健康体检事宜达成如下协议：
一、甲方的权利与义务：
1、甲方为资质证照齐全的综合性医疗机构，健康体检是甲方经国家相关部门批准认证的专业服务项目，医疗机构执业许可证号：46754372X32060214A5271，甲方参加体检的医、护、技人员具有合法的行医资质。
2、甲方有义务保证向乙方提供高品质的健康体检服务，并对检查结果的准确性与科学性承担相应的质量保证责任。
3、甲方体检使用医疗设备符合国家及南通市医疗机构有关规定通过技量监管部门审核。
4、甲方在体检中按国家规定使用一次性耗材，确保体检质量。 5、经双方商定甲方于
****年**月**日到
****年**月**日，分
天为乙方预计
名员工进行健康体检服务，体检地点为；南通市濠西路299号（奥特莱斯购物中心B区4楼）；体检项目及价格见附件。
6、甲方于体检前将依据乙方提供名单制作的体检指引单送达乙方，以便乙方及时分发给参加体检人员。
7、甲方于体检全部结束后 5个工作日内将个人体检报告密封统一送达乙方指定人员接收。
8、甲方应乙方要求出具团体体检综合报告书，并于体检结束后10个工作日内密封送达乙方指定人员接收。
9、甲方对乙方体检结果负有保密义务，杜绝相关信息泄露给无关人员。
10、甲方在体检报告中注明咨询电话，为乙方参加体检人员提供专业的结果咨询、就医指导和长期健康指导服务。
二、乙方的权利与义务：
1、乙方有义务积极配合甲方进行体检的准备、现场协调及检后报告处理等工作，双方共同努力保证体检工作的顺利进行。
2、乙方须在体检开始前将包含有参加体检人员姓名、性别、出生日期、婚姻状况、身份证号码和参加体检时间等信息的完整名单交予甲方，以便甲方及时制作体检指引单。
3、乙方有义务于体检报告送达后七个工作日内，依据协议价格和双方确认的实际参加体检人数，一次性向甲方结清全部体检费用。最迟不超过40天付款。
三、本协议未尽事宜双方友好协商解决。
四、如有争议与纠纷，双方友好协商不成时可诉诸法律。 五、如遇不可抗力，双方互不承担责任，并友好协商善后事宜。六、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字之日起生效。甲方（签章）：
乙方（签章）： 代表人：
代表人：
签约日期：
年 月 日
签约日期：
年 月 日
