大学赴新疆实习支教学生报名审核表

大学赴新疆实习支教学生报名审核表 学号：

学院名称：

姓名 性别 男 民族 出生 日期 政治 面貌 入党 时间 学历 班级 专业 学制 学生干 部职务 是否为“青马工程” 学员、“卓管”学员 籍贯 是否 挂科 是否存在 违纪处分 身体 状况 联系 电话 电子 邮箱 微信 家庭 住址 父母工作单位及联系方式 父 亲 母 亲 是否附有父母本人 签署的父母同意书 本人承诺：

1.对以上所填基本情况的真实性负责。

2.能够保证连续在当地工作和生活，确保不会因为面试、考试等各种可预见性情况，中断实习支教。

本人签字：

年 月 日 个人获奖情况 本人申请理由 申请人签字：

年 月 日 导师意见（硕士研究生填写）

导师签字：

年 月 日 学院审核意见 学院党委书记（签字）：

学院党委（盖章）：

年 月 日 领导小组审核意见 领导小组办公室审核（盖党委章）：

年 月 日 注：此表一式两份，正反面打印。

工业大学学生处 制

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