上海市第一人民医院手术室入室权限申请单进修见习实习人员

上海市第一人民医院手术室入室权限申请单（进修/见习/实习人员）如需进入手术室学习，请填写手术室/介入手术室入室权限申请表并提供相关复印件，交由手术室护士长后方可开通手术室门禁系统。

个人信息 姓名：

年龄：

联系方式：

来我院目的（请附相关证明）：□进修 □实习 □见习 □其他 在我院学习情况 学习开始时间：

学习结束时间：

学习科室：

教育处/国合处签章：

原单位工作情况 医院/学校：

科室/专业：

职称：

手术权限：□无 □一级 □二级 □三级 □四级 专项手术资格认证（请附复印件）：

个人健康、培训考核情况 血源性传染病（请附一年内体检报告）乙肝：□是 □否 丙肝：□是 □否 HIV：

□是 □否 梅毒：□是 □否 疫苗接种情况 □乙肝疫苗 □麻疹疫苗 放射工作人员证（请附复印件）：

□有 □无 是否接受入科培训（请使用带教老师工号登录 HIS——其他——院内感染系统——培训资料——下载）□是 □否 是否通过考核（扫描二维码参加考核）□是 □否 科主任签章：

带教老师签章：

个人签名：

日期：